TEMA 21 Infecciones del torrente sanguneo. Anlisis microbiolgico de la sangre.

Tema 21. Infecciones del torrente sanguneo. Anlisis microbiolgico de la sangre. 1. Microorganismos que pueden encontrarse en la sangre 2. Infecciones del torrente sanguneo 2.1. Intravasculares 2.2. Extravasculares 3. Toma de muestras 3.1. Pautas para la extraccin correcta de sangre 3.2. Volumen de la muestra, nmero de hemocultivos y ritmo de recoleccin 3.3. Anticoagulantes, dilucin, medios de cultivo y aditivos 4. Tcnicas de cultivo 4.1. Hemocultivos convencionales 4.2. Sistema de subcultivo autnomo 4.3. Sistemas instrumentales 4.4. Manejo de los hemocultivos positivos

1. Microorganismos que pueden encontrarse en la sangre Bacterias Staphylococcus aureus Staphylococcus sp. Enterococcus Klebsiella Enterobacter Bacteroides Streptococcus pneumoniae Streptococcus sp. Escherichia Pseudomonas Proteus Clostridium

Bacteriemia: presencia de bacterias en sangre de forma pasiva (rotura del endotelio capilar) (cepillado de dientes, masticacin violenta) Permanecen en sangre hasta eliminacin por sistemas de defensa primaria Septicemia o sepsis: las bacterias o sus productos causan dao en el hospedador (se multiplican en la sangre)

Hongos Fungemia: presencia de hongos en sangre representa cuadro grave (pacientes inmunodeprimidos, enfermedades graves o terminales) Candida albicans (especie ms frecuente) Malassezia furfur Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum

Llegan a la sangre por prdida integridad mucosa gstrica o de otro rgano, lesiones cutneas, en forma secundaria a la invasin del pulmn o de otro rgano, a travs de catteres intravasculares Pueden ser llevados por la sangre a cualquier rgano del cuerpo donde pueden crecer, invadir tejidos normales y elaborar productos txicos No invaden clulas sanguneas, pero su presencia indica foco infeccioso en alguna parte del organismo Su gran tamao y contenido en esteroles les hacen resistentes a anticuerpos y clulas fagocticas

Parsitos Parasitemia: presencia de parsitos en sangre Se encuentran en sangre cuando emigran a otros tejidos u rganos, pero su presencia siempre indica un cuadro patolgico Toxoplasma gondii Trypanosoma Plasmodium (invade eritrocitos) Virus Viremia: presencia de virus en sangre Deteccin de virus circulantes utilizada en diagnstico de pocas enfermedades Muchos virus invaden clulas sanguneas: virus de Epstein-Barr (linfocitos), citomegalovirus (monocitos, polimorfonucleados y linfocitos), HIV (linfocitos T)

2. Infecciones del torrente sanguneo Intravasculares: originadas dentro del sistema cardiovascular Extravasculares: debidas a entrada de bacterias en la circulacin a travs del sistema linftico, provenientes de otro sitio de infeccin La mayora son causadas por bacterias Factores contribuyentes Agentes inmunosupresores Uso prolongado de antibiticos de amplio espectro Procedimientos invasivos Procedimientos quirrgicos extensos Supervivencia prolongada de pacientes debilitados y con enfermedades graves

2.1. Infecciones intravasculares Endocarditis infecciosa Streptococcus anginosus, S. sanguis, S. mutans, S. bovis Staphylococcus epidermidis (ms frecuente en endocarditis de vlvulas protsicas) S. aureus Pseudomonas Enterobacterias Haemophilus Cardiobacterium Eikenella Levaduras Aneurisma mictico: debilitamiento de la pared arterial y abombamiento (aneurisma) que puede romperse. Tromboflebitis supurativa: inflamacin de la pared venosa con formacin de cogulo, se instalan microorganismos y se establece sitio primario de infeccin. Bacteriemia intravenosa (asociada con catteres): desplazamiento de los microorganismos desde el sitio de entrada en la piel por el exterior del catter hasta la punta, o migracin por el interior del catter hasta la punta.

2.1. Infecciones intravasculares

2.2. Infecciones extravasculares Puertas de entrada ms frecuentes para bacteriemia: Aparato genitourinario (25%) Vas respiratorias (20%) Abscesos (10%) Infecciones de heridas quirrgicas (5%) Tracto biliar (5%) Sitios varios (10%) y no determinados (25%) Casi todas las bacterias y muchos hongos pueden estar implicadas en infecciones extravasculares Ms frecuentes: Salmonella typhi (intestino delgado), Streptococcus pneumoniae (meninges, a veces pulmn), Neisseria meningitidis (meninges), Haemophilus influenzae tipo b (meninges, epiglotis), Brucella (sistema reticuloendotelial), S. aureus, enterobacterias, cocos anaerobios, Bacteroides, Clostridium, estreptococos -hemolticos, Pseudomonas

3. Toma de muestras 3.1. Pautas para la extraccin correcta de sangre Los medios para hemocultivo promueven la multiplicacin de incluso una sola bacteria, importante evitar contaminacin Utilizar siempre guantes No obtener nunca a travs de catteres o vas (posible contaminacin) Si existe va, extraer sangre por debajo (por encima estar diluida) Elegir la vena palpando la piel antes de utilizar antisptico Limpiar la piel alrededor del punto de puncin, en un crculo de 5 cm de dimetro, con alcohol 70% Aplicar antisptico en crculos crecientes comenzando por el centro hasta completar los 5 cm durante al menos 1 minuto Insertar la aguja en la vena y extraer la sangre Limpiar con alcohol 70% una vez extrada la aguja

3.1. Pautas para la extraccin correcta de sangre

3.2. Volumen de la muestra, nmero de hemocultivos y ritmo de recoleccin Volumen de muestra: la mayora de bacteriemias presentan nmero bajo de microorganismos A mayor cantidad de sangre cultivada mayor probabilidad de aislar el microorganismo (rendimiento aumenta 3,2% por cada mL de sangre cultivado) Adultos: 10 20 mL sangre (mnimo 10 mL) Lactantes y nios pequeos: 1 5 mL Nmero de hemocultivos: con volumen de sangre adecuado, 2 3 hemocultivos suelen ser suficientes Ritmo de recoleccin: 2 3 hemocultivos separados por una hora entre s Pacientes graves (tratamiento inmediato): 40 mL en dos tomas simultneas de 20 mL de dos sitios de puncin venosa diferentes, con dos agujas y dos jeringas Evaluacin inicial de fiebre de origen desconocido: 4 hemocultivos separados, 2 por da en 2 das diferentes detectan la mayora de los agentes causales

3.3. Anticoagulantes, dilucin, medios de cultivo y aditivos Anticoagulantes No debe permitirse coagulacin de la sangre (microorganismos atrapados en interior de cogulos pasan desapercibidos) Heparina, citrato y EDTA no se recomiendan porque inhiben muchos microorganismos Mejor anticoagulante: polianetol sulfonato de sodio (SPS) 0,025 0,05% (anticomplementario, antifagocitario, interfiere con algunos antimicrobianos) Inconvenientes: puede inhibir especies de Neisseria, Gardnerella vaginalis, Streptobacillus moniliformis y todas las cepas de Peptostreptococcus anaerobius Dilucin En hemocultivos convencionales relacin 1:5 de sangre y medio es la adecuada (todos los sistemas de hemocultivo comerciales especifican la dilucin apropiada)

3.3. Anticoagulantes, dilucin, medios de cultivo y aditivos Medios de cultivo Medio para hemocultivo bsico contiene: caldo nutritivo y anticoagulante Caldo base: caldo de tripticasa y soja, caldo de infusin de cerebro y corazn, caldo complementado, caldo tioglicolato Caldos ms especializados: caldo Columbia, caldo Brucella Aditivos Estabilizadores osmticos: (sacarosa, manitol, sorbosa), crean medios hipertnicos (aislamiento de Mycoplasma pneumoniae o bacterias deficientes en pared por accin de antibiticos) Slo deben utilizarse en casos especficos (hemocultivo difcil de inspeccionar por lisis de eritrocitos, inhiben muchas especies bacterianas) Resinas: inactivan de forma no selectiva (adsorcin) la mayora de antibiticos

4. Tcnicas de cultivo 4.1. Hemocultivos convencionales Condiciones de incubacin La atmsfera de las botellas para hemocultivo suelen tener un potencial de oxidorreduccin bajo Permite desarrollo de mayora de anaerobios facultativos y algunos anaerobios Para favorecer desarrollo de aerobios estrictos (levaduras, Pseudomonas): establecer sistema de ventilacin con aguja estril tapada con algodn mantener agitacin constante durante primeras 24 horas Se recomiendan dos botellas: aireacin forzada y anaerobiosis

4.1. Hemocultivos convencionales Deteccin del desarrollo Hemlisis de eritrocitos Burbujas de gas en el medio Turbidez Presencia de colonias pequeas sobre capa de eritrocitos o paredes Adems de examen visual diario, realizar subcultivos ciegos tras primeras 6-12 horas de incubacin: Extraer aspticamente unas gotas del caldo Sembrar en agar chocolate Incubar a 35C, 48 horas, en atmsfera con 5-10% CO2 A las 48 horas de incubacin puede realizarse un segundo subcultivo ciego o una tincin con naranja de acridina

Deteccin del desarrollo Los frascos de cultivo negativo se incuban de 5 a 7 das ms El desarrollo de bacterias anaerobias puede ser detectado eficazmente por inspeccin visual (no se recomiendan subcultivos ciegos) Cuando se detecta desarrollo en los frascos anaerobios se hacen subcultivos y se incuban en aerobiosis y anaerobiosis

4.2. Sistema de subcultivo autnomo Sistema Septi-Chek (Benton Dickinson Microbiology Systems) Permite realizar subcultivo invirtiendo el frasco Acorta tiempo de deteccin Favorece recuperacin de S. pneumoniae, pero no de anaerobios

4.3. Sistemas instrumentales Tcnicas convencionales requieren mucho tiempo, son laboriosas y costosas Los sistemas instrumentales detectan microorganismos con rapidez y precisin y suponen un abaratamiento de los costes Sistema BACTEC (Benton Dickinson) Completamente automatizado Mide produccin de CO2 procedente de microorganismos metablicamente activos por mtodos espectrofotomtricos o fluorescencia (los ms recientes) Cada frasco es controlado en forma continua y la deteccin es externa Al no abrirse los frascos se elimina la posibilidad de contaminacin cruzada

Sistema BacT/Alert (Organon Teknika) Mide cambios de pH producidos por el CO2 mediante sensor colorimtrico colocado en el fondo de cada frasco Sensor est separado del medio lquido por membrana slo permeable al CO2 A medida que los microorganismos se multiplican liberan CO2 que difunde a travs de la membrana y se disuelve en el agua presente en la matriz del sensor Al disolverse el CO2 se generan iones hidrgeno libres que causan un cambio de color en el sensor (de azul a verde claro y amarillo) a medida que disminuye el pH y este cambio es ledo por el instrumento

Sistema BacT/Alert (Organon Teknika)

4.4. Manejo de los hemocultivos positivos Realizar tincin de Gram cuando el desarrollo resulta evidente Secar al aire Fijar con metanol (preserva morfologa bacteriana y celular y mejora la deteccin de Gram negativas entre los detritos de glbulos rojos) Comunicar al mdico toda la informacin disponible tan pronto como se pueda realizar la descripcin morfolgica de un microorganismo detectado en sangre Debe realizarse subcultivo aunque no se observen microorganismos en el examen microscpico Los subcultivos de hemocultivos sospechosos deben hacerse en varios medios que favorezcan el desarrollo de la mayora de las bacterias, incluso las anaerobias

4.4. Manejo de los hemocultivos positivos El subcultivo inicial puede incluir: Agar chocolate Agar sangre de oveja 5% Agar de MacConckey (si se observan bacterias Gram negativas) Agar sangre con suplementos para anaerobios

Agar chocolate

Agar sangre

Agar de MacConkey