TRASTORNOS FUNCIONALES DEL COLON

Integrantes:
Carmen Frisancho Berros. Marycarmen Flores Dueas. Karen Flores Gilmayo. Vernica Flores Ormeo. Rodrigo Guilln Llosa. Marco Herrera. Nohelany Huanca. Diego Huanqui. Alexander Jove Vildoso.

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INDICE
Introduccin 1.- Trastornos de la motilidad del colon 1.1-Motilidad del intestino delgado 1.2.- Clasificacin de los trastornos motores del intestino delgado 1.3.- Clnica 2.- Ileo adinmico 2.1.- Etiologa 2.2.- Fisiopatologa 2.3.- Cuadro clnico 2.4.- Exmenes complementarios 2.5.- Tratamiento 3.- Estreimiento 3.1.- Definicin 3.2.- Etiologa 3.3.- Fisiopatologa 3.4.- Cuadro clnico 3.5.- Diagnstico clnico 3.6.- Pruebas diagnsticas 3.7.- Criterios diagnstico del estreimiento crnico (roma III) 3.8.- Tratamiento 4.- Sndrome de intestino irritable 4.1.-Definicin 4.2.- Epidemiologa 4.3.- Etiologa 4.4.- Cuadro clnico 4.5.- Diagnstico 4.6.- Exmenes complementarios 4.7.- Diagnstico diferencial del SCI o SII 4.8.- Tratamiento del sndrome del intestino irritable Bibliografa 2 4 4 8 9 11 11 12 13 13 14 19 19 19 20 22 22 23 25 26 28 28 28 29 30 31 31 32 33 36

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INTRODUCCIN
Los trastornos gastrointestinales funcionales figuran entre los motivos ms frecuentes de consulta en gastroenterologa. Se describen como las manifestaciones gastrointestinales crnicas y recurrentes que no pueden ser explicadas por una causa orgnica. Las manifestaciones digestivas son una causa frecuente de consulta en la prctica diaria. Los sntomas pueden ser atribuidos a causas orgnicas o funcionales, siendo estas ltimas las ms frecuentes; de hecho, en menos del 10% de los casos se identifica una causa orgnica como origen de la sintomatologa gastrointestinal. Los trastornos funcionales se definen como una asociacin de sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes no explicados por alteraciones estructurales, bioqumicas o metablicas. Constituyen un espectro amplio de enfermedades, incluyendo algunas que se relacionan con el nivel de desarrollo madurativo normal de los nios. Involucran factores fisiolgicos, psquicos y culturales, que aumentan la percepcin de los sntomas y alteran la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

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1.- TRANSTORNOS DE LA MOTILIDAD DEL COLON

Las enfermedades de las vas gastrointestinales surgen a causa de anormalidades en el interior o exterior de los intestinos y su intensidad vara desde las que producen sntomas leves sin ninguna complicacin a largo plazo, hasta las que causan manifestaciones intratables o resultados adversos. 1.1-MOTILIDAD DEL INTESTINO DELGADO Desde el punto de vista de la motilidad digestiva, el intestino delgado facilita el vaciamiento del contenido alimenticio procedente del estmago, mezcla el quimo con la secrecin biliopancretica y traslada los residuos no absorbidos hasta el colon. Para el cumplimiento de esta funcin motora, el ID presenta una estructura anatmica con dos capas musculares, una interna con fibras musculares lisas circulares y otra externa cuyas fibras se disponen longitudinalmente, junto con una rica inervacin consistente en un plexo mientrico (sistema nervioso autnomo intrnseco) conectado al sistema nervioso central a travs del sistema nervioso autnomo extrnseco (fibras vagales y simpticas). La funcin del msculo intestinal tambin es controlada por las clulas intersticiales de Cajal, clulas mesenquimatosas especializadas, localizadas en el interior de la capa muscular, que actan como marcapasos generando ondas lentas elctricas que determinan la actividad contrctil. Registros elctricos en el Intestino delgado revelan la presencia de una oscilacin cclica continua en el potencial elctrico, denominadas ondas lentas. Se produce contraccin de las fibras musculares cuando se inserta un potencial de accin o spike sobre la meseta de una onda lenta.

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La actividad contrctil del intestino delgado est determinada por la ingesta y se pueden distinguir dos patrones bien diferenciados:en ayunas y postprandial. a) Patrn motor en ayunas La actividad motora del Intestino delgado adopta un patrn motor cclico repetitivo, el complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI), constituido por tres fases: fase I o de quiescencia intestinal, fase II (la frecuencia de ondas de presin es mayor que en fase I y menor que en fase III) y fase III (mxima frecuencia de ondas de presin). El CMMI tiene una duracin de entre 60-80 minutos, con una fase III muy corta (3-10 minutos) que presenta caractersticas peristlticas a lo largo del intestino delgado, aunque solo un 9% de los iniciados en la regin antropilrica llegan al leon terminal. La misin del CMMI es el desplazamiento de los restos intestinales no absorbidos hacia el colon y contribuye a que la densidad de las bacterias intestinales sea mnima.

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Fig. 1. Fase III del complejo motor migratorio interdigestivo (CMMI). La recogida de los trazados se realiza en duodeno (proximal y medio) y yeyuno proximal, destacando su carcter peristltico

b) Patrn postprandial Tras la ingesta, se interrumpe el CMMI y aparece un patrn motor que se caracteriza por una serie de ondas contrctiles de aspecto irregular, no ciclco y sin ningn patrn definido; registrando simultneamente la actividad electromecnica se observa que solo el 25-50% de las ondas lentas se acompaan de potenciales de accin; su duracin e intensidad dependen de la cantidad y calidad de la ingesta (las grasas determinan la disrupcin ms prolongada del CMMI). Se ha observado que la actividad motora postprandial consta de dos grandes tipos de contracciones intestinales: contracciones no propulsivas o segmentarias (las ms frecuentes), asociadas a movimientos de vaivn de corto recorrido del contenido intestinal, y contracciones propulsivas (ondas propagadas aisladas, ondas migratorias gigantes, contracciones gigantes retrgradas y ondas agrupadas migratorias), que inducen desplazamiento a mayor distancia del contenido intestinal. La funcin de este patrn postingesta es hacer progresar y mezclar el contenido intestinal para facilitar su contacto con la superficie absortiva de la mucosa intestinal.

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Fig. 2. Patrn motor postingesta en intestino delgado. Recogida de registros en duodeno (proximal y medio) y yeyuno proximal.

La complejidad del control fisiolgico de la motilidad intestinal, en la que intervienen los sistemas nerviosos central y autnomo, la fibra muscular lisa intestinal y los efectores hormonales, determina que la funcin motora intestinal pueda afectarse en circunstancias variadas. 1.2.- CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MOTORES DEL INTESTINO DELGADO Pueden ser secundarios a alteracin del msculo liso, condicionando una disminucin de la capacidad contrctil intestinal, y/o a alteracin del sistema nervioso entrico intrnseco y/o extrnseco, induciendo alteracin del ritmo de contraccin intestinal. En algunas, existe una base estructural neuroanatmica propia del intestino (enfermedad de Hirschsprung, neuropata visceral de la seudobstruccin intestinal idioptica), secundaria a enfermedad sistmica con afeccin neurolgica visceral (enteropata diabtica, enfermedad de Chagas) o por lesin del SNC (trastornos de la defecacin en la enfermedad de Parkinson y lesiones vasculares cerebrales); en otras, la fibra muscular lisa intestinal est alterada, dependiendo de una lesin mioptica visceral primaria (miopata visceral de la seudobstruccin intestinal idioptica), secundaria a miopata generalizada (estreimiento de la distrofia miotnica) o por enfermedad sistmica (alteraciones del trnsito intestinal en la esclerodermia); algunas alteraciones de la funcin motora intestinal dependen del exceso de hormonas efectoras de la motilidad(diarrea en tumores productores de pptido intestinal vasoactivo)o del efecto sobre ella de enterotoxinas bacterianas (diarreas infecciosas).

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Finalmente, en el sndrome del intestino irritable, trastorno motor digestivo por excelencia, no existen lesiones neuromusculares ni anomalas hormonales demostrables; no obstante, los sntomas clnicos se correlacionan con la disfuncin de los ritmos mioelctricos intestinales y las consiguientes alteraciones presivas intraluminales, y existen por lo comn trastornos psicolgicos suficientemente importantes para certificar la nocin de una indudable interrelacin entre la psique y la motilidad intestinal.

Sndromes clnicos debidos a trastornos de la motilidad intestinal

1.-Retraso del trnsito por obstruccin Primario Aganglionosis coli (enfermedad de Hirschsprung) Secundario leo mecnico Estreimiento espstico (intestino irritable) Estreimiento por lesin estenosante de rectocolon 2.-Retraso del trnsito por peristalsis defectuosa Primario Seudobstruccin intestinal idioptica Diverticulosis colnica Estreimiento idioptico Secundario leo adinmico Seudobstruccin intestinal secundaria (neuropata autnoma diabtica, esclerodermia, disautonoma familiar, mixedema, amiloidosis, enfermedad de Chagas, lesin SNC, etc.) 3.-Trnsito acelerado Primario Diarrea posvagotoma Diarrea funcional (intestino irritable) Incontinencia rectoesfinteriana Secundario Sndrome carcinoide Diarrea infecciosa Abuso de catrticos 4.-Trnsito retrgrado Primario o secundario Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (asa ciega)

1.3 CLNICA Disfagia, la pirosis, las nuseas y los vmitos, la dispepsia flatulenta, el dolor abdominal o torcico, la diarrea y el estreimiento, son con frecuencia atribuibles a trastornos de la motilidad digestiva. En ausencia de una base estructural demostrable, estos sntomas se etiquetan como funcionales, y en general el paciente presenta una personalidad neurtica o una inestabilidad emocional compatibles con esta categorizacin.

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Las manifestaciones clnicas de los trastornos motores del Intestino delgado son, por tanto, muy heterogneas con un amplio espectro. El leo paraltico agudo se manifiesta mediante dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, estreimiento o ausencia completa de defecacin y ventoseo. En los trastornos motores intestinales crnicos, cuando la afectacin es leve, los pacientes pueden estar asintomticos; en casos ms avanzados (formas leves y moderadas) se pueden manifestar por episodios intermitentes de dolor y distensin abdominal, nuseas, sntomas disppticos y/o alteraciones del ritmo defecatorio, con alternancia de episodios diarreicos con estreimiento; en casos de trastorno motor grave, los pacientes pueden presentar un sndrome de pseudoobstruccin intestinal crnica (POIC) (sntomas y signos recurrentes de obstruccin intestinal sin lesiones mecnicas obstructivas).

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2.- LEO ADINMICO

2.1.- ETIOLOGA El leo paraltico es un fallo en la propulsin intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstruccin mecnica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal. Causas: 1. Metablico Hipokalemia Hipomagnesemia Hiponatremia Cetoacidosis Uremia Porfiria Intoxicacin por metales pesados 2. Respuesta a proceso inflamatorio local en la cavidad peritoneal 3. Procesos retroperitoneales Pancreatitis Pielonefritis Hemorragia retroperitonial Fractura espinal o plvica 4. Drogas Opiceos Antipsicticos Anticolinrgicos Bloqueadores ganglionares Antiparkinsonianos 5. Desrdenes neuropticos Diabetes mellitus Esclerosis mltiple Escleroderma Lupus eritematoso sistmico 6. leo posoperatorio seguido de ciruga intraperitoneal La motilidad del intestino delgado regresa a partir de las 24-48 hrs La motilidad gstrica regresa a las 48 hrs La motilidad colnica regresa a partir de las 72 hrs 7. Enfermedad torcica Neumona Infarto agudo de miocardio

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2.2.- FISIOPATOLOGA Miopata visceral Se produce un fallo en la contractilidad (contracciones dbiles e inefectivas) de la pared intestinal por una afectacin de la musculatura lisa del intestino. Se caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneracin de las clulas musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso o por la existencia de un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que infiltra las capas musculares. Puede asociarse a afectacin de la musculatura lisa de otras localizaciones como el tracto urinario. Neuropata visceral Se produce una desorganizacin de la contractilidad intestinal debida a una variedad de procesos, que pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin nerviosa del intestino desde el plexo mientrico al sistema nervioso central. La neuropata visceral se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso central o autnomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con un patrn desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entrico se caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el nmero o en la morfologa de las neuronas del plexo mientrico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio. Tanto las miopatas como las neuropatas pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentacin, en familiares o espordicas, y, en cuanto a la etiologa, en primarias o secundarias, si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistmico (tabla 13-2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno, pero suelen afectar al intestino delgado y/o al colon de forma global.

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Miopata Visceral Neuropata Visceral

2.3.- CUADRO CLNICO El leo adinmico cursa con detencin del trnsito, distensin abdominal, vmitos y ausencia de ruidos intestinales a la exploracin. Los pacientes presentan molestia abdominal por la distensin, pero no dolor de tipo clico. El leo adinmico se produce generalmente de forma refleja por un proceso irritativo y el proceso de base suele resultar evidente. Un caso especialmente frecuente es el leo postoperatorio. Tras una intervencin abdominal, sobre todo si se acta sobre el tubo digestivo, se produce un perodo de parlisis intestinal transitoria. A veces este cuadro se prolonga ms de 24-48 h, lo que constituye el leo postoperatorio. 2.4.- EXMENES COMPLEMENTARIOS La radiografa simple de abdomen muestra asas dilatadas y si se realiza en bipedestacin se detectan niveles hidroareos, que son un criterio importante en el diagnstico de estos cuadros. En caso de leo paraltico se suelen evidenciar asas dilatadas con gas en el colon hasta la ampolla rectal.

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En caso de seudobstruccin hay que determinar si la afectacin es predominantemente del intestino delgado o del colon. En caso de obstruccin intestinal la radiografa simple de abdomen puede mostrar asas de intestino dilatadas proximales a la obstruccin, con ausencia total o parcial de gas distalmente. Hay que tener en cuenta que en el 20-30% de los casos la radiografa puede ser normal o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones altas de yeyuno proximal. Si no se haba realizado previamente, habra que realizar una TC abdominal. En funcin de los sntomas especficos podra ser til la endoscopia alta o baja para visualizar la luz y la mucosa intestinal. Los estudios baritados se consideraron durante mucho tiempo la tcnica de eleccin para diferenciar entre obstruccin mecnica y seudobstruccin. Cuando el intestino est muy dilatado es importante aspirar el mximo contenido intestinal mediante una sonda gstrica o intestinal; tambin se puede usar una sonda para inyectar contraste directamente en el intestino distal y as evitar la superposicin de imgenes proximales. Actualmente esta tcnica se va sustituyendo progresivamente por la TC o la resonancia magntica (RM) con o sin enteroclisis. La RM tiene la ventaja de que no irradia, puede utilizarse como contraste un lquido no absorbible, como una solucin de polietilenglicol, y permite valorar el tracto gastrointestinal (dilatacin de asas intestinales, grosor de la pared, cambio de calibre de la luz) y la cavidad abdominal (patologa renal, retroperitoneal o mesentrica) en una sola exploracin. Recientemente la utilizacin de la cpsula endoscpica ha mejorado de forma notable la deteccin de lesiones parcialmente oclusivas en todo el trayecto del intestino delgado. En estos casos en que se sospecha una suboclusin, habra que utilizar previamente una cpsula de prueba, que se desintegra en caso de quedar bloqueada y libera un contraste para permitir su localizacin (cpsula Patency). 2.5.- TRATAMIENTO El tratamiento de un leo adinmico completamente establecido presenta dos problemas a resolver:
1) el tratamiento del leo en s y, 2) el tratamiento de la enfermedad productora de l.

Debe enfatizarse que el manejo satisfactorio del leo simplifica el tratamiento de la enfermedad causal y esto mejora considerablemente el pronstico. Pero, a su vez, mientras la enfermedad primaria no sea corregida, no se puede esperar una completa resolucin del leo. Por tanto, el tratamiento debe ser efectuado simultneamente para resolver ambos problemas.

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Por razones obvias, en el presente trabajo enfocaremos nuestra atencin nicamente en el primero de los dos rubros mencionados. El tratamiento del leo reflejo incluye: 1. Disminucin de la distensin abdominal. Esto se obtiene por medio de una sonda intestinal larga (tubo de Miller-Abbott). Aseveran algunos que por la disminucin del peristaltismo intestinal se hace particularmente difcil tal intubacin pero que aunque el extremo de la sonda no llegue al duodeno, la aspiracin gstrica aliviar el leo por la extraccin de lquidos y gases acumulados en el estmago, aunque se necesitar una succin ms prolongada que con el tubo colocado en el intestino. Si en la distensin participa el colon, se asegura que los enemas diarios son tiles para aliviarla y para dar inicio al peristaltismo normal. Se dice que el calor externo aplicado al abdomen suele mejorar su incomodidad y puede ser utilizado en forma de compresas calientes. Se aconseja que a lo largo del tratamiento se tomen diariamente placas simples de abdomen para apreciar si hay mejora del cuadro; la disminucin del volumen de las asas intestinales y la aparicin de gases en el colon son signos favorables. Cuando se estima que el leo ha sido vencido, aconsejan dar al paciente una prueba de ingestin oral sin retirar el tubo, particularmente si se ha colocado un tubo intestinal largo. 2. Mientras se efecta la succin deben ser corregidos los desequilibrios hidroelectrolticos por medio de apropiados lquidos intravenosos. La deshidratacin debe corregirse con la adecuada cantidad de agua (soluciones glucosadas) pero debe evitar se la sobrehidratacin. La hipoproteinemia debe tratarse con la administracin de sangre. Cuando existen deficiencias vitamnicas es importante la vitaminoterapia: requiere el uso de complejo vitamnico B. Debe llevarse control de los lquidos administrados y de los eliminados. 3. Los antibiticos son especialmente valiosos para el tratamiento de los leos resultantes de procesos infecciosos pero no lo son para el tratamiento del leo en s. 4.- Los marcapasos intestinales (estimuladores elctricos intraluminales colocados en el extremo del tubo intestinal) recibieron una entusiasta prueba pero su uso no fue eficaz en bases clnicas controladas. frecuentemente se

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Tampoco se ha reducido el leo post operatorio funcional utilizando la estimulacin elctrica transcutnea. 5. Una amplia variedad de medicamentos ha sido recomendada para el tratamiento del leo aunque la opinin de alguno es que su orientacin es ms emocional que objetiva. Se han utilizado drogas simpaticolticas en un intento de suprimir la accin inhibitoria del simptico. Concluyeron que era dudoso que el bloqueo neural adrenrgico o que el estmulo parasimptico cambie el curso del leo. Finalmente, con el objeto de suprimir el efecto inhibitorio del simptico se ha utilizado la anestesia raqudea o el bloqueo lumbar con novocana. Basados en que el stress agota las reservas de acetilcolina y en que la estimulacin refleja del simptico o la estimulacin de las adrenales producen un descenso relativo de la acetilcolina, se ha propuesto la administracin de la ltima para el tratamiento del leo. Se dice que en el leo puede existir una disminucin de la acetilcolina o un aumento en el umbral del impulso nervioso requerido para producir actividad intestinal. Con este mismo objetivo se han utilizado drogas anticolinesterasa, lo que da por resultado la conservacin o acumulacin de acetilcolina en los tejidos. La metoclopramida, droga derivada de la procana, tiene un efecto antiemtico, estimula la contraccin del estmago y del intestino delgado, lo que hace que acelere el trnsito y por ello ha sido utilizada en Europa para prevenir el leo adinmico postoperatorio. De acuerdo a las informaciones anteriores, parece que an no se ha encontrado una droga que en forma uniforme disminuya o haga desaparecer el leo inhibitorio. 6. Si no mejora con las medidas conservadoras debe considerarse la intervencin quirrgica y, en la mayora de los casos, la laparotoma demostrar que el leo no es funcional sino que es secundario a una obstruccin mecnica. Si en el acto operatorio no se encuentra una causa mecnica, se aconseja colocar intraoperatoriamente un tubo largo, hacindolo descender bien distalmente en el intestino delgado; asimismo se recomienda el establecimiento de una cecostoma si la vlvula ileocecal es competente y existe marcada distensin del colon.

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Existen dos maneras de tratar esta patologa: Conservador Quirrgico

Dentro de las tcnicas quirrgicas hay desde las menos invasivas, hasta donde se hacen resecciones. Los estudios de imagen nos sern de gran ayuda para ver qu es lo que tiene el paciente. La brevedad con la que se atienda, mejora el pronstico de sobrevivencia. Tratamiento conservador:

Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin de todas las prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es correcta es necesario medir la emisin urinaria y la densidad de la orina. La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa adicional del abdomen. Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones spticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio. Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin peligro y a cules hay que reanimar y explorar sin prdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clnicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematolgico, la temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras contine la mejora, en los pacientes en los cuales dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran probabilidad de infarto isqumico y requieren una exploracin inmediata. Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la nariz a travs del estmago y descender por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveeran descomprensin, pero Wangenseen demostr que la distensin gaseosa suele deberse al aire deglutido. La eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la sonda nasogstrica. El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepcin del intestino delgado al retirar la sonda, obstruccin intraluminal del intestino por globos. Tratamiento quirrgico: Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son:

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1) aliviar la obstruccin, 2) descomprimir el intestino dilatado, y 3) prevenir la obstruccn recurrente, si es posible. Indicaciones Cuando la obstruccin es total Cuando la causa es de tipo aguda Se complica mucho.

Contraindicaciones Carcinoma Enfermedad inflamatoria intestinal radioterapia

Tipos: Laparotoma exploratoria Laparascopia Rectosigmoidoscopia Sonda nasointestinal Plicaturas Resecciones intestinales Colocacin de prtesis

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3.- ESTREIMIENTO
3.1.- DEFINICIN Es un sntoma frecuente que consiste en una defecacin persistente difcil, poco frecuente o aparentemente incompleta. Muchos pacientes estreidos describen frecuencia normal de defecacin, pero se quejan de esfuerzos excesivos, pltora en la parte baja del abdomen, sensacin de evacuaciones o de expulsar heces muy duras. La forma y la consistencia de las heces suelen guardar una estrecha relacin con el tiempo transcurrido desde la defecacin anterior. Cuando el transito es lento, las heces son duras o en forma de bolas; y cuando el transito es rpido, las haces son laxas y acuosas. La mejor manera de saber si un paciente tiene dificultades para defecar es averiguar si tienen necesidad de emplear enemas o de utilizar los dedos para desimpactar las heces. 3.2.- ETIOLOGA Vemos dos grupos de etillogia: uno de comienzo reciente y el otro que es crnico. DE COMIENZO RECIENTE Ejemplos Neoplasia Estenosis: isqumica, inflamatoria

Causas Obstruccin del colon

diverticular,

Espasmo del esfnter anal Medicamentos

Grieta anal Hemorroides dolorosas Opiceos Anticolinrgicos Antiinfalmatorios no esteroideos. Abuso de laxantes

En el caso de que sea crnico: CRNICO ( A LARGO PLAZO) Ejemplo Estreimiento predominante y que causa alteraciones. Bloqueadores de calcio Antidepresivos Estreimiento por trnsito lento

Causas Sndrome de colon irritable

Medicamentos

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Seudoobstruccin colnica

Megacolon (en ocasiones, enfermedad de Hirschsprung o de Chagas) Disfuncin del piso plvico Anismo Sndrome del perineo descendente Prolapso de mucosa rectal Rectocele Hipotiroidismo Hipercalciemia Embarazo Depresin Trastornos de alimentacin Frmacos Mal de Parkinson Esclerosis mltiple Lesin de medula espinal Esclerosis generalizada o sistmica progresiva

Trastornos de evacuacin por recto

Endocrinopatas

Trastornos psiquitricos

Enfermedades de sistema nervioso

Miopatas generalizadas

3.3.- FISIOPATOLOGA El estreimiento se puede producir por alteracin en la consistencia de la materia fecal, motilidad o calibre del colon o evacuacin rectal. La mayora de los episodios de estreimiento son benignos y autolimitados y generalmente se deben a cambios en la dieta o a efecto de medicamentos. En el caso del estreimiento crnico puede clasificarse segn su causas: extracolnico, mecnica o estructural y funcional. a) Estreimiento extracolnico Hbitos dietticos La dieta pobre en fibra aumenta la consistencia y disminuye el volumen de heces, lo que hace que el trnsito intestinal sea ms lento. Medicamentos: En la mayora de casos es porque disminuyen el transito colnico. Endocrino metablicas La hipercalcemia e hipopotasemia disminuyen el trnsito colnico por interferencia del peristaltismo en la pared intestinal. Enfermedades neurolgicas

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Cualquier lesin neurolgica, desde el cerebro hasta los plexos nerviosos del intestino puede causar estreimiento. b) Estreimiento mecnico o estructural Las alteraciones estructurales del colon, recto o ano dificultan el pasaje de materia fecal. Dentro de las cuales tenemos a: cncer de colon, estenosis por isquemia o radioterapia, vlvulo. Rectocele y megacolon. Los elementos que deben alertar sobre este tipo de estreimiento son: Estreimiento reciente y persistente Edad : mayor de 50 aos Antecedentes familiares de cncer de colon Antecedente de plipos colnicos Prdida de peso Hematoquecia

c) Estreimiento funcional : Corresponde a aquellas causas que no se incluyen en los dos tipos anteriores. Esta se subdivide en tres categoras: trastorno colnico lento, disfuncin del piso pelviano y sndrome del intestino irritable. a) Trastorno colnico lento: Es un trastorno idioptico de la motilidad colnica. En la fisiopatologa el pasaje de materia fecal est incrementado de manera anormal siendo el colon anatmicamente normal. Vemos que hay un trastorno de plexos mientricos y puede formar parte de un trastorno motor gastrointestinal generalizado. b) Disfuncin del piso pelviano La incoordinacin de los msculos del piso pelviano, con una falla en la relajacin de los msculos puborrectales o una contraccin paradjica del esfnter anal, lo cual dificulta el pasaje de materia fecal. c) Sndrome del intestino irritable. Es un trastorno funcional muy frecuente, que no tiene una patologa demostrable. En este sndrome, el estreimiento puede ser un sntoma predominante, al igual que el dolor abdominal.

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3.4.- CUADRO CLNICO Para muchos pacientes, lo importante no es la constipacin propiamente dicha, sino las sensaciones asociadas de evacuacin incompleta del recto, meteorismo, flatulencia, malestar abdominal bajo, anorexia, cefaleas, astenia y/o mal humor. 3.5.- DIAGNSTICO CLNICO La historia clnica meticulosa es esencial para orientar el diagnstico de estreimiento. Es muy importante considerar los siguientes factores: Edad y duracin. En los nios, la constipacin crnica es casi siempre de etiologa funcional, y ste ha sido un campo frtil de investigacin psicoanaltica (p. ej., teoras freudianas del desarrollo psicolgico infantil: fase anal, concepto de la deposicin como regalo a la madre, etc.), pero algunos casos pueden ser secundarios a enfermedad de Hirschsprung. En el adulto, el estreimiento crnico es con frecuencia de tipo espstico, por distorsin del condicionamiento central o por dieta con bajo contenido en fibra vegetal, pero tambin puede ser la nica manifestacin aparente de una alteracin metablica, como el hipotiroidismo o un estado hipercalcmico. La constipacin que se remonta a unas semanas o pocos meses en un adulto no sometido a influencias externas debe despertar sospechas de enfermedad org-nica; con frecuencia, este cambio del ritmo de las deposiciones es una manifestacin temprana de cncer de colon distal. Historia personal. El cambio de tipo de vida o actividad socioprofesional, los viajes, la reactividad emocional y el tipo de alimentacin son bsicos para orientar una causa funcional de estreimiento. Por supuesto, deben investigarse todos los frmacos consumidos por el paciente estreido. Existencia de enfermedad sistmica, psiquitrica o neurolgica. Aparte de las entidades sealadas en la tabla 2.36, la constipacin pertinaz puede ser una manifestacin destacada de numerosas enfermedades que requieren hospitalizacin o reposo prolongado en cama, en las que generalmente hay anorexia y/o ingesta deficiente de alimentos. En estas situaciones es muy importante tener presentes las consecuencias de la retencin fecal intensa y prolongada: el impacto fecal, que puede manifestarse con dolor clico y diarrea por rebosamiento de heces lquidas alrededor de masas fecales impactadas (falsa diarrea). En pacientes debilitados y encamados, los impactos fecales pueden causar lceras por decbito de la pared rectal (lceras estercorceas) que cursan con dolor rectal sordo y rectorragias en ocasiones masivas. Otra consecuencia del impacto fecal es la oclusin mecnica de colon.

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Antecedentes de enfermedad intestinal. La historia de brotes previos de diverticulitis, colitis inflamatoria, isquemia intestinal, radioterapia plvica o lesiones anales orienta el diagnstico hacia la estenosis cicatrizal del colon. Dolor abdominal asociado. El dolor clico abdominal sugiere la existencia de un proceso obstructivo, que puede ser por oclusin muscular (estreimiento espstico en el sndrome del intestino irritable) u orgnica (cncer o estenosis cicatrizal). Caractersticas de las heces. La emisin de escbalos con moco es caracterstica del estreimiento espstico, mientras que las deposiciones con sangre sugieren cncer o proctitis inflamatoria.

Tabla 1 Escala de heces de Bristol

3.6.- PRUEBAS DIAGNSTICAS La prueba diagnstica por excelencia en el paciente estreido es el tacto rectal, parte esencial de la exploracin fsica en cualquier persona que es examinada por un mdico. El tacto permite comprobar el tono del esfnfer anal y descubrir lesiones del canal anal y la porcin distal del recto. En la disinergia rectoesfinteriana, una entidad recientemente categorizada que se asocia con frecuencia a disfuncin vesicoureteral y sexual, existe un obstculo a la evacuacin del recto debido a la contraccin (en lugar de relajacin) del esfnter anal externo durante la defecacin.

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El tacto rectal permite sospechar esta situacin al detectar que el dedo es apretado paradjicamente cuando se le pide al paciente que se esfuerce imitando la defecacin (anismo); la palpacin perineal simultnea permite comprobar el espasmo del suelo de la pelvis, con ausencia de relajacin del msculo puborrectal. Para la orientacin diagnstica de la constipacin es til la deteccin o no de heces en el recto: la ausencia de masa fecal en un paciente que no ha evacuado en las ltimas 48 h indica interferencia en el llenado del recto, en contraposicin a las alteraciones del reflejo de la defecacin, en que el recto siempre est ocupado por heces. Por otra parte, el tacto rectal permite simultneamente obtener informacin sobre las caractersticas de las heces o del exudado rectal que aparecen en el dedo del examinador o que se evacuan despus del tacto. As se determina si hay escbalos, moco, pus, exudado sanguinolento, sangre pura o impacto fecal. Por ltimo, el anlisis de las heces para sangre oculta es parte esencial de la evaluacin diagnstica: si es positivo, debe sospecharse una lesin neoplsica o inflamatoria del colon como responsable del estreimiento, lo cual obliga a realizar una rectoscopia, que indefectiblemente permitir visualizar todas las lesiones situadas en la ampolla rectal y la porcin distal del sigmoide. En muchos casos, el problema diagnstico se resuelve tras la historia clnica, el tacto rectal y la proctosigmoidoscopia. En otros, sobre todo si se sospecha lesin orgnica, debe proseguirse el estudio con un enema opaco, que proporcionar imgenes diagnsticas en las lesiones inflamatorias, tumorales y cicatrizales del colon. El enema baritado tambin es diagnstico en la enfermedad de Hirschsprung (vase ms adelante) y revela imgenes sugestivas en el megacolon adquirido y en la variedad espstica del sndrome del intestino irritable. Tanto en la evaluacin inicial como durante el seguimiento puede ser til evaluar funcionalmente el tiempo de trnsito colnico con marcadores radiopacos y radiografas de abdomen seriadas. La manometra anorrectal es til en casos seleccionados para detectar alteraciones del reflejo rectoanal, inhibidor en la enfermedad de Hirschsprung y en el anismo. En una pequea proporcin de casos existe estreimiento intenso y persistente, con una frecuencia de deposiciones de una por semana o menos, a pesar del incremento de fibra diettica y del uso de laxantes suaves, y para el cual no se detecta causa evidente alguna (estreimiento idioptico o constipacin colnica).

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3.7.- CRITERIOS DIAGNSTICO DEL ESTREIMIENTO CRNICO (ROMA III) A pesar de los avances en las pruebas diagnsticas, la entrevista clnica es esencial para caracterizar la presencia y la gravedad de los sntomas, establecer una buena relacin con el paciente, seleccionar si procede algn procedimiento diagnstico y orientar el tratamiento. Los sntomas son variados pero la experiencia y alguna evidencia sugieren que algunos, como la sensacin de bloqueo anorrectal o la digitacin anal, son ms indicativos de trastorno defecatorio expulsivo. Otros sntomas como las heces duras e infrecuentes orientan ms hacia un estreimiento de trnsito lento. La valoracin inicial incluye la historia mdica, determinados aspectos de la dieta, empleo de frmacos y antecedentes quirrgicos, as como un examen fsico completo. No hay evidencia cientfica que sustente el uso rutinario de pruebas de laboratorio o exploraciones complementarias como la colonoscopia o el enema opaco para la valoracin del estreimiento crnico; slo se recomiendan si se sospecha causa orgnica y como cribado del carcinoma colorrectal en mayores de 50 aos. En aquellos pacientes que no responden a la fibra suplementaria ni al tratamiento laxante de primera lnea, pruebas como la manometra o la defecografa pueden ayudar.

Tabla 2 Criterios diagnsticos de estreimiento crnico

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Algoritmo de la fundacin Roma para Trastornos intestinales 2010

Tabla 3 Algoritmo de estreimiento crnico de la fundacin Roma 2010

3.8.- TRATAMIENTO Hbitos: El ejercicio frecuente, la ingesta adecuada de lquidos ,frutas y verduras son medidas inespecficas . Suplemento de fibra : Un aumento de la ingesta de fibra con la dieta hasta 20 o 30 g/da puede ser eficaz en muchos adultos con estreimiento. Es posible administrar un suplemento de fibra como salvado de trigo con agua de dos a cuatro veces por da.

Medicamentos: Los catrticos osmticos: Son sales de agua o carbohidratos no absorbibles que producen retencin de agua en la luz del colon. Entre ellas:

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Citrato magnesico: 200 ml V.O LACTULOSA : 15 A 30 ml. V.O de dos a cuatro veces por da Sales de mg: 15 a 30 ml cada 8-12h

Muclagos vegetales: A base de fibra inabsorbible que aumenta la masa fecal. Slo estos son totalmente inocuos para el uso prolongado. 1. Las normas generales y dietticas, la adicin de muclagos vegetales y el uso juicioso de agentes lubricantes bastan para controlar el estreimiento en muchos casos. 2. Los laxantes ms potentes slo deben utilizarse de modo espordico. 3. En caso de impacto fecal, los fecalomas pueden reblandecerse con enemas de agua tibia o glicerina lquida; si es necesario, las heces demasiado duras deben romperse y extraerse manualmente, previa sedacin.

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4.- SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

4.1.-DEFINICIN El sndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional en el que la defecacin se acompaa de dolor o molestia abdominal o alteraciones del hbito del movimiento intestinal. Es frecuente que se acompae de hinchazn, distensin y alteraciones de la defecacin. 4.2.- EPIDEMIOLOGA El SII se presenta fundamentalmente entre los 15 y 65 aos de edad. Los pacientes suelen concurrir por primera vez al mdico entre los 30 y 50 aos. En algunos casos los sntomas pueden ser de larga data, habiendo aparecido en la infancia. La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este resultado no se reproduce en todos los pases, como India, por ejemplo. Hay una disminucin de la frecuencia de notificaciones entre individuos de ms edad. La prevalencia estimada de SII en nios es similar a la de adultos. Los sntomas tpicos del SII son comunes en las muestras de poblaciones sanas. En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a si el SII aumenta o disminuye con los aos, pero el anlisis especfico de grupos de ancianos indica que la prevalencia es inferior a la de la poblacin general.

Mapa mundial de la prevalencia de SII (20002004)

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4.3.- ETIOLOGA La imposibilidad de que los estudios de laboratorio demuestren alguna anormalidad morfolgica, histolgica, microbiolgica o bioqumica en los pacientes afectados por el SII avala el concepto de que este sndrome es ms que nada un trastorno de la motilidad gastrointestinal. Se ha demostrado que el colon es sensible a la estimulacin psicosensorial. Los cambios de la motilidad intestinal en general se correlacionan poco con los sntomas del SII. Motilidad basal En los individuos normales se ven contracciones peristalticas de gran amplitud seis a ocho veces cada 24 hs. Estas contracciones tienden a agruparse alrededor de la hora de las comidas y las deposiciones. Su frecuencia est marcadamente disminuda en el SII con constipacin predominante. Esto sugiere que la constipacin en el SII puede deberse a la disminucin de las contracciones de gran amplitud as como a la contraccin segmentaria obstaculizante excesiva. Estas contracciones de gran amplitud en largos segmentos a menudo se registran en pacientes con SII durante episodios de dolor abdominal de tipo clico. Tambin se ha hallado hipermotilidad del intestino delgado en asociacin con el dolor y la ingestin de alimentos y ste es un motivo para preferir el trmino intestino irritable en lugar de colon irritable. Efectos del sueo, el estrs emocional, la comida y la distencin La disminucin de la actividad motora del colon durante el sueo puede ser resultado de una reduccin de los estmulos fisiolgicos y psicolgicos que afectan a este rgano y puede explicar la poca frecuencia con la cual los pacientes son despertados del sueo por los sntomas del SII. Durante el sueo tiende a predominar la fase 1 del complejo motor de migracin, lo que sugiere que cuando nosotros dormimos nuestro intestino duerme. Si bien el estrs emocional en general se asocia con cambios en las contracciones, no es suficiente para producir el SII. El estrs puede ser slo un factor que contribuye a los sntomas del SII Todava debe determinarse si es un factor necesario. Sin embargo est claro que el estrs puede exacerbar los sntomas y alterar la motilidad intestinal tanto en los individuos normales como en los pacientes con SII. En los pacientes con SII los alimentos inducen hipermotilidad colnica durante 50 minutos o ms despus del comienzo de la comida y es probable que sean responsables de algunos de los sntomas posprandiales tpicos.

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4.4.- CUADRO CLNICO El sndrome de intestino irritable (SII) afecta a pacientes de todas las edades, pero a menudo inicia antes de los 45 aos y es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres. En cuanto a las manifestaciones clnicas las podemos clasificar por criterios diagnsticos, ayuda diagnstica y hallazgos relacionados. a. Manifestaciones clnicas de los criterios diagnsticos: Dolor abdominal: Este es de intensidad variable pero por lo general intermitente y leve, no es comn que interrumpa el sueo o sea incapacitante. Suele aparecer en hipogastrio (25%), lado derecho o izquierdo del abdomen (20% para cada caso) o en epigastrio (10%), aunque a veces suele haber un dolor o molestia difusa por todo el abdomen. Es de tipo clico o retorcijn y suele ser exacerbado por comidas abundantes y estrs emocional, en mujeres tambin empeora con la menstruacin. Es aliviado por la expulsin de gases o excremento. Hbitos intestinales alterados: hay generalmente estreimiento alternado con diarrea a predominio de uno de los dos. En aquellos pacientes con estreimiento marcado esta dura de unas semanas a meses, interrumpida por diarreas por episodios cortos. Las heces son duras y de calibre estrecho y hay una sensacin de evacuacin incompleta. En cuanto a los pacientes con predominio a diarrea estas son poco voluminosas (menores de 200 mL), blandas, y muchas veces acompaadas por mucosidad. Manifestaciones clnicas de ayuda diagnstica: b. Gas y flatulencia: los pacientes con SII generalmente tambin se quejan de distensin abdominal, pero esta no se da por un incremento del gas en el tracto gastrointestinal, sino por trastornos en el trnsito de las cargas de gases intestinales produciendo flatulencias y en sentido retrgrado eructos. c. Sntomas digestivos superiores: tambin en los pacientes es frecuente encontrar ciertos sntomas como dispepsia, pirosis, nuseas y vmitos. Esto implicara que otras zonas del tracto gastrointestinal tambin estn implicadas en los trastornos que hay en el SII. El signo ms comn es la dispepsia que se presenta el alrededor del 56% de los pacientes y se debera a fallas en la motilidad del intestino delgado. Hallazgos relacionados: Otros signos y sntomas que podemos encontrar en los pacientes con SII son la urgencia, el tenesmo, el esfuerzo durante la defecacin, dolor dorsal, debilidad general, desmayo, palpitaciones, y poliaquiuria.

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4.5.- DIAGNSTICO: El SII se da por diagnstico de exclusin. La identificacin de caractersticas positivas y la eliminacin o descarte de enfermedades orgnicas traen como resultado el diagnstico. Los criterios diagnsticos ms actuales son los de Roma III y se estipulan en la siguiente tabla:

Como ya se ha mencionado antes tambin hay manifestaciones clnicas que ayudan al diagnstico (gas y flatulencia y sntomas digestivos superiores). Tambin hay que tener en cuenta que para un diagnstico de SII tiene que haber ausencia de fiebre, prdida de peso o indicios de sangre en heces. Adems van en contra del diagnstico de SII la senectud, el curso progresivo desde el inicio de la enfermedad, diarreas despus de 48 horas de ayuno, diarrea nocturna o esteatorrea. Las principales enfermedades a descartar son: Referentes al dolor en regin epigstrica y/o mesogstrica: enfermedades del rbol biliar, lcera pptica, isquemia intestinal, carcinoma de estmago o pncreas. Referentes al dolor o molestias en la regin hipogstrica: enfermedad diverticular del colon, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, Crohn), carcinoma de colon. Referentes al dolor postprandial: gastroparesia y obstruccin intestinal parcial. Enfermedades infecciosas: principalmente infecciones por Giardia lamblia. Referentes a la diarrea: dficit de lactasa, laxantes, malabsorcin, frmacos, hipertiroidismo. Referentes al estreimiento: frmacos (anticolinrgicos, antihipertensivos, antidepresivos). Otras patologas: endocrinopatas, porfiria aguda, intoxicacin por plomo.

4.6.- EXMENES COMPLEMENTARIOS Los exmenes complementarios son poco requeridos para pacientes con los sntomas tpicos de SII y sin sntomas de alarma. Son ms necesarios en pacientes que sean adultos mayores o neonatos e infantes. Los exmenes complementarios bsicamente son para descartar otras patologas orgnicas. Un anlisis completo de sangre, rectosigmoidoscopia, colonoscopia y bsqueda de huevos y parsitos en heces abarcaran casi todas las enfermedades con las que hay que hacer diagnstico diferencial. En caso de dficit de lactasa y espre celaco la manera sencilla es quitar la lactosa o el gluten respectivamente.

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4.7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SCI o SII Si predomina la diarrea debemos considerar: diarrea infecciosa, parasitosis intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancretica exocrina, sndrome del intestino corto, abuso crnico de laxantes, tumores endocrinos digestivos (sndrome de ZollingerEllison, de Verner-Morrison, carcinoide), hipertiroidismo, intolerancia a carbohidratos, enfermedad por gluten, enfermedad de Whipple, linfoma intestinal, sndrome de inmunodeficiencia, amiloidosis, enteropata diabtica. Si predomina el estreimiento debemos descartar: diverticulitis colnica, apendicitis, colecistitis, clico biliar, lcera pptica, porfiria, cncer (gstrico, pancretico o colnico), intoxicacin plmbica, tabes dorsal, insuficiencia vascular intestinal, hernia inguino- crural, endometriosis, cardiopata isqumica, uropatas.

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4.8.- TRATAMIENTO DEL SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Antes de comentar la utilizacin de los diferentes frmacos empleados en el tratamiento, es preciso mencionar la alta tasa de respuesta que presentan estos pacientes cuando son tratados con placebo, de modo que puede observarse una remisin duradera de la sintomatologa hasta en un 30-65% de los casos. Ello apoya la importancia de los factores psicolgicos subyacentes en el desencadenamiento de la sintomatologa. El elemento principal del tratamiento es un mdico comprensivo que sepa escuchar al paciente, y accesible para mantener en todo momento una buena relacin de confianza. El segundo factor ms importante en el tratamiento es asegurar una adecuada higiene de la alimentacin. El aumento de fibra en la dieta aumenta el volumen de las heces y el nmero de deposiciones, as como la sensacin de plenitud. Adems el mdico debe recomendar la utilizacin progresiva de salvado de trigo, por ejemplo en forma de copos o galletas, o bien cucharadas de granulado, empezando con una dosis de 15-20 g/da hasta alcanzar 50-75 g/da. El tratamiento farmacolgico suele ser poco eficaz a largo plazo, ya que las remisiones que induce son, en general, transitorias y probablemente en parte relacionadas con la gran influenciabilidad de estos pacientes por la relacin con el mdico que le atiende, lo que explicara la elevada tasa de respuesta a la administracin de placebo que en algunos ensayos clnicos asciende hasta un 70%. No obstante, en la actualidad se dispone de algunos frmacos que pueden ser tiles para ciertas indicaciones especficas correspondientes a las diferentes fases de la enfermedad. En la Tabla IV se resume un esquema de aplicacin terapetica en estos pacientes. Laxantes

En estos pacientes slo estn indicados dos grupos concretos de laxantes, que son: a) agentes formadores de masa fecal, y b) laxantes osmticos de accin lenta.

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Las principales sustancias del primer grupo son la metilcelulosa, cutculas y el muclago de Plantago ovata (Ispaghula husk) y preparados de Psyllium. Se administra por va oral a dosis de 2-6 cucharaditas de granulado distribuidas a lo largo del da. El segundo grupo incluye la lactulosa, que es un disacrido de galactosa y fructosa, y el lactitol, que es un disacrido de galactosa y sorbitol. Estos productos no se absorben en el intestino delgado y alcanzan el colon donde son metabolizados por las bacterias, originando cidos grasos de cadena corta, CO2 e hidrgeno. La acumulacin de estos productos no slo reduce el pH luminal, lo que estimula la contractilidad de la pared intestinal, sino que tambin ejerce una accin osmtica lenta que apareca varios das despus de su administracin. La dosis laxante de lactulosa es de 10-20 g/da (15-30 ml), y del lactitol 35 g en 250 ml de agua. En algunos pacientes pueden producir flatulencia y provocar dolores clicos de modo que es preferible empezar con dosis bajas y aumentar ladosis muy progresivamente. Antagonistas Colinrgicos Y Espasmolticos

Los anticolinrgicos muscarnicos son frmacoscapaces de bloquear la accin de la acetilcolina sobre sus receptores muscarnicos presentes en el msculo liso intestinal y las glndulas exocrinas. Sobre la motilidadintestinal, reducen significativamente el tono muscular y la frecuencia y amplitud de las contracciones, lo que redunda en un enlentecimiento del trnsito intestinal. Se prefieren compuestos con nitrgeno (N) cuaternario que supuestamente actan ms selectivamente en los plexos ganglionares mientricos. El efecto espasmoltico del bromuro de butilescopolamina, solo o asociado a tiamazol (metimazol) u oxazepam ha sido muy utilizado con xito en pacientes con SII durante las fases de hipermotilidad acompaada de espasmos y diarrea motora. Otros preparados utilizados con xito son el bromuro de otilonio a dosis de 40 mg administrados cada 8 horas, y el bromuro de pimaverio 50 mg cada 8 horas. Otro grupo farmacolgico aplicado con xito en los pacientes con SII durante las fases de hipermotilidad intestinal son los espasmolticos no anticolinrgicos, de accin directa sobre la fibra muscular lisa. Entre ellos se encuentra la papaverina, mebeverina (a dosis de 135 mg cada 8 horas), pramiverina (sola o asociada con metamizol), y trimebutina a dosis de 200-300 mg/da repartidos en dos 3 dosis. Frmacos Antidiarricos

Durante las fases de franca diarrea pueden emplearse sintomticamente los opioides antidiarricos, aunque siempre a dosis bajas y por intervalos breves de tratamiento. La loperamida es un derivado estructural de la petidina que rene una accin antipropulsora intestinal, y un efecto antisecretor intenso mediado por la inhibicin de la accin de las prostaglandinas sobre la mucosa intestinal. Adems incrementa el tono del esfinter anal y mejora la continencia fecal. La dosis habitualmente empleada es de 2 mg tres veces al da, aunque puede aumentarse hasta 8-10 mg/da para reducir la frecuencia de defecacin a 2 deposicioenes diarias. El difenoxolato es otro opiode derivado de la meperidina que puede emplearse a dosis bajas de 2.5-5 mg dos o tres veces al da, por intervalos de breve duracin.

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BIBLIOGRAFA
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