Un estudio prospectivo, aleatorizado y comparativo de 3 mtodos diferentes para el Diagnstico de Intravascular Catheter Colonizacin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Emilio Bouza 1 , Neisa Alvarado 1 , Luis Alcal 1 , Matilde Snchez-Conde 1 , Mara Jess Prez 2 , Patricia Muoz 1 , Pablo Martn-Rabadn 1 , y Marta Rodrguez-Creixems 1
+Afiliaciones de los autores

1. 2.

1 2

Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Madrid, Espaa Servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa

1.

+Notas

del Autor Presentado en parte: 43 Conferencia Interciencia sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia, Chicago, 14-17 de septiembre de 2003 (presentacin de diapositivas K-2035).
Reimpresiones o correspondencia: Luis Alcal, Servicio de Microbiologa Clnica y E. Infecciosas VIH +, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Dr-. Esquerdo 46, 28007, Madrid, Espaa ( luisalcala@efd.net ).

Siguiente seccin

Abstracto Antecedentes . Demostracin de la colonizacin de la punta del catter se realiza generalmente por el uso de la tcnica semicuantitativa de Maki, aunque la superioridad de las tcnicas cuantitativas se ha afirmado sobre la base de su supuesta capacidad para detectar microorganismos tanto endoluminal y exoluminal. Mtodos . Prospectivamente compararon la tcnica de Maki semicuantitativa y los mtodos cuantitativos de sonicacin y vrtex para la deteccin de la colonizacin de las puntas de catter intravascular e infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el catter. Todos 3 tcnicas se realizaron en la punta de cada catter, y el orden en que cada tcnica fue realizado fue asignado al azar. Resultados . de los 1.000 puntas de catter que se procesaron, 329 (32,9%) tuvieron resultados positivos durante al menos 1 de las 3 tcnicas cuando un punto de interrupcin de 100 unidades formadoras de colonias (ufc) / Se utiliz segmento de catter para las tcnicas cuantitativas y un punto de interrupcin de 15 ufc se utiliz para la tcnica de Maki. Ochenta y dos de las puntas de catter para los que los resultados fueron positivos eran de pacientes con infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el catter. Para cada tcnica, la probabilidad de deteccin disminuye progresivamente en funcin de la orden en el que se realiz la tcnica (es decir, segundo vs primera y tercera vs segundos).La probabilidad de deteccin de la colonizacin del catter para cada tcnica, cuando la tcnica se realiz en primer lugar y, cuando se utilizaron 2 puntos de ruptura ( 100 segmentos ufc / catter [criterio B] y 1.000 segmentos ufc / catter [criterio A]) para las tcnicas cuantitativas y un punto de interrupcin de 15 ufc se utiliz para la tcnica de Maki, fue la siguiente: 99,1% y 100% para la tcnica de Maki, 95,1% y 92,9% para el tratamiento con ultrasonidos, y 93,1% y 72,8% para la agitacin en vrtex (por criterios B y A, respectivamente ). No se inferioridad de la tcnica de Maki se pudo demostrar cuando los resultados se compararon en funcin de si la colocacin del catter era de corto plazo (es decir, <7 das) o largo plazo (es decir, 7 das), ya sea para la deteccin de la colonizacin o para la deteccin de catter relacionados con infecciones del torrente sanguneo. Conclusiones . Segn los datos de este estudio, las tcnicas cuantitativas de sonicacin y vrtex no eran superiores a la tcnica de Maki en las condiciones de prueba utilizados. La mayor simplicidad de la tcnica semicuantitativa de Maki hace que sea el procedimiento de eleccin para el trabajo de rutina en el laboratorio de microbiologa.

Demostracin de la colonizacin de la punta del catter se realiza generalmente mediante la tcnica semicuantitativa de Maki, que ha sido considerado el estndar de referencia para> 25 aos [ 1 ]. La tcnica de Maki ocasionalmente da resultados falsos negativos para los pacientes cuyo mecanismo de colonizacin es endoluminal. La superioridad potencial de las tcnicas cuantitativas ha sido reivindicada sobre la base de su supuesta capacidad para detectar ambos microorganismos endoluminales y exoluminal [ 2 6 ]. Sin embargo, no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que comparan tcnicas semicuantitativos y cuantitativos para la deteccin de colonizacin de la punta del catter. El presente informe es un estudio prospectivo sobre el rendimiento de 3 tcnicas para la deteccin de la colonizacin de la punta del catter: tcnica semicuantitativa de Maki y el

tratamiento con ultrasonidos cuantitativos y mtodos vrtice. Los 3 mtodos se realizaron en la punta de cada catter, y el orden en que se realiz cada mtodo se asign al azar.
Seccin anteriorSeccin siguiente

Materiales y Mtodos El presente estudio se llev a cabo entre septiembre de 2002 y noviembre de 2003. Las puntas de catter admitidos para el estudio fueron todos los catteres venosos centrales (es decir, yugular, subclavia y catteres femorales) que fueron enviados de manera consecutiva al laboratorio de microbiologa. Los catteres no se recubrieron con antimicrobianos. Se excluyeron los catteres que haban sido conectados a un reservorio subcutneo, catteres de Swan-Ganz, y todos los catteres arteriales. Las muestras de sangre venosa perifrica se obtuvieron para la cultura de pacientes en los que hubo sospecha clnica de una infeccin sangunea relacionada con el catter (CRBSI) antes o hasta 48 horas despus de la retirada del catter. Todas las 3 tcnicas se realizaron en la punta de cada catter, y el orden en que se realiz cada tcnica se asign de forma aleatoria generada por computadora. La tcnica de Maki se realiz mediante la transferencia de cada punta del catter a una placa con agar Columbia suplementado con 5% de sangre de oveja y haciendo rodar la punta hacia atrs y adelante a travs de la superficie de al menos 3-4 veces [ 1 ]. El mtodo de agitacin en vrtex se llev a cabo mediante la colocacin de cada punta del catter en un tubo con 1 ml de caldo de infusin de cerebro-corazn, que a continuacin se agita en vrtex durante 1 min. Despus, 0,1 ml de la suspensin se sembr en placas de agar sangre de oveja [ 1 , 2 ]. La sonicacin se realiz mediante la colocacin de la punta del catter en 10 ml de caldo de infusin de cerebro-corazn, tratamiento con ultrasonidos durante 1 min (a 55000 Hz y 125 W), y agitacin en vrtex durante 15 s.Una vez ms, 0,1 ml del caldo de sonicado y 0,1 ml de una dilucin 1: 100 de la caldo se sembr en estras en placas de agar sangre de oveja. Las placas se incubaron aerbicamente durante 72 horas a 35 C, y se cont el nmero de colonias recuperadas [ 7 ]. Los hemocultivos se procesaron de acuerdo con los mtodos de rutina. Los microorganismos recuperados de las placas fueron plenamente identificados por los mtodos microbiolgicos estndar [ 8 ]. Los puntos de corte para la deteccin de la colonizacin de la punta del catter se 15 ufc por la tcnica de Maki y segmento de 100 ufc / catter para el vrtex y tcnicas de sonicacin [ 9 ]. Se consider la presencia de los recuentos significativas determinadas por el uso de 1 o ms tcnicas para ser el patrn de referencia para la deteccin. Nuestros datos tambin fueron recalculados utilizando un punto de corte de 1000 segmento ufc / catter para los procedimientos cuantitativos [ 10 ]. Variables clnicas se registraron prospectivamente todos los pacientes.Seguimos las definiciones de la colonizacin del catter y CRBSI incluidos en las directrices actuales [ 9 ]. Las comparaciones se expresaron como proporciones. Se calcularon Todas las variables de eficacia con un IC del 95%, de acuerdo a una distribucin binomial exacta. Para comparar las probabilidades globales, sensibilidades y especificidades, se utiliz una prueba de McNemar 2 colas para muestras pareadas. La probabilidad de deteccin, de acuerdo con el orden de procesamiento asignados al azar y los valores predictivos, se evalu mediante la prueba exacta de Fisher de 2 colas. El nivel de significacin se corrigi con la prueba de Bonferroni cuando haba 3 o ms comparaciones [ 11 ]. Para 2 comparaciones, P <0,05 se consider estadsticamente significativa. Los datos fueron analizados mediante el paquete de software SPSS, versin 11.5 (SPSS).
Seccin anteriorSeccin siguiente

Resultados Un total de 1.000 puntas de catter de 831 pacientes fueron incluidos en el presente estudio. La tcnica de Maki fue estrenada para 323 puntas de catter, vrtice se realiz por primera vez para 358 puntas de catter, y sonicacin se realiz por primera vez para 319 puntas de catter. No se pudieron encontrar diferencias significativas en los parmetros clnicos entre los 3 grupos. La Tabla 1 muestra el anlisis de la comparacin de la probabilidad global de la deteccin de la colonizacin de la punta del catter, con 2 puntos de ruptura ( 100 ufc / segmento catter o 1.000 ufc / segmento del catter) que se usan para las tcnicas cuantitativas y un punto de interrupcin de 15 ufc utilizado para la tcnica de Maki. En general, se detect la colonizacin en 329 puntas de catter (32,9%) por el uso de por lo menos 1 de los 3 tcnicas en un punto de interrupcin de 100 segmento ufc / catter para las tcnicas cuantitativas y en 325 (32,5%) las puntas de catter en un punto de interrupcin de 1000 segmento ufc / catter para las tcnicas cuantitativas. Tanto de las tcnicas cuantitativas dado mejores resultados cuando se aplic el punto de ruptura de 100 segmento ufc / catter. Por otra parte, para cada tcnica, la probabilidad de deteccin disminuy progresivamente de acuerdo con el orden en el que se lleva a cabo (es decir, segundo vs primera y tercera vs segundos).Cuando el punto de interrupcin de 100 se utiliz ufc / segmento del catter y los grupos se compararon segn el cual la tcnica se lleva a cabo primero, la probabilidad de deteccin mostr diferencias insignificantes entre los 3 grupos, incluso cuando una tendencia hacia la superioridad de la tcnica de Maki podra ser detectado (Maki de tcnica, el 99,1%; sonicacin, 95,1%, y un vrtex, 93,1%).

Tabla 1

Comparacin de la probabilidad global de la deteccin de la colonizacin del catter mediante el uso de 2 puntos de corte para las tcnicas cuantitativas y un punto de interrupcin de 15 ufc por la tcnica de Maki, de acuerdo a las diferentes tcnicas utilizadas y el orden en que se realiz cada tcnica. Se estratificaron los catteres de acuerdo con la longitud de tiempo que permanecieron en su lugar; "catteres a corto plazo" se definieron como los catteres que se encontraban en lugar de <7 das, y "catteres a largo plazo" se definieron como los catteres que se encontraban en lugar para 7 das ( tabla 2 ). Para los catteres a corto plazo, la probabilidad de deteccin asociado con la tcnica de Maki (100,0%) fue superior a la de las otras tcnicas (por sonicacin, 92,7%; para agitacin con vrtex, 86,4%) para la deteccin de la colonizacin del catter, pero las diferencias hizo no alcanz significacin estadstica. Para los catteres a largo plazo, la probabilidad de deteccin fue muy similar para todas las tcnicas (tcnica de Maki, 98,7%; sonicacin, 96,7%; vrtex, 97,2%) ( tabla 2 ; anlisis por la colonizacin del catter).

Tabla 2

Probabilidad de deteccin para los mtodos 3 cuando cada tcnica se realiz en primer lugar, estratificado en funcin de la duracin de la cateterizacin y evaluada en los puntos de ruptura de 15 ufc, por la tcnica de Maki y 100 segmento ufc / catter, para las tcnicas cuantitativas. A los efectos de la tabulacin y anlisis de datos, cada tipo de organismo en un catter que fue colonizada por mltiples organismos se consider que era una colonizacin por separado, y los clculos se repitieron ( tabla 2 ; anlisis por microorganismos significativas). Una vez ms, la tcnica de Maki se encontr que era superior a las tcnicas cuantitativas para los catteres a corto plazo, especialmente cuando se compar con agitacin en vrtex, y los valores alcanz significacin estadstica, sin embargo, no hubo diferencias significativas entre estos valores para los catteres a largo plazo.

Cuando se analiz el subgrupo de pacientes con CRBSI, de nuevo, ni tcnica cuantitativa mostr diferencias de significacin estadstica en comparacin con la tcnica de Maki, ya sea para los catteres a corto plazo oa largo plazo. de los 369 pacientes en los que hubo sospecha clnica de CRBSI, 82 tuvieron resultados positivos de la cultura de la sangre (10 de estos pacientes tenan catteres a corto plazo, y 72 tenan catteres a largo plazo). Los valores predictivos positivos para los catteres a corto plazo eran inferiores a las de los catteres a largo plazo (tabla 3 ).

Tabla 3

El rendimiento diagnstico de las diferentes tcnicas que se utilizan para la deteccin de la colonizacin en los pacientes con bacteriemia relacionada con el catter (con puntos de interrupcin de 15 ufc, por la tcnica de Maki y segmento de 100 ufc / catter, por tcnicas cuantitativas) por la duracin de la cateterizacin.
Seccin anteriorSeccin siguiente

Discusin Despus de> 25 aos de uso clnico, el mtodo semicuantitativo de cultivo de puntas de catter intravascular que fue desarrollado por Maki et al. [ 1], ha sido cuestionada por los mtodos cuantitativos como patrn de referencia. El presente estudio prospectivo y aleatorizado de 1.000 puntas de catter de ambos catteres a corto plazo como a largo plazo sugiere que la tcnica de Maki es todava un estndar de referencia, a pesar de la introduccin de los mtodos cuantitativos. En los ltimos aos, la demostracin de la superficie endoluminal como una alternativa importante a la superficie exoluminal como una ruta patgena condujo al desarrollo de tcnicas supuestamente superiores cuantitativos, tales como sonicacin y agitacin con vrtex de la punta del catter, que son capaces de evaluar tanto endoluminal y exoluminal colonizacin [ 2 - 4 , 6 , 12 -14 ]. Hemos sido capaces de encontrar slo 5 estudios que compararon la tcnica de Maki con sonicacin del catter. Tres de estos estudios no encontraron diferencias en la probabilidad de deteccin entre los mtodos [ 12 , 15 , 16 ], pero los otros 2 estudios encontr diferencias significativas a favor del tratamiento con ultrasonidos. Raad y col. [ 13 ] en comparacin con la tcnica de Maki sonicacin para la deteccin de la colonizacin en 313 catteres. Ambos procedimientos no siempre se realizaron para todos los catteres y, cuando se encontraban, la tcnica de Maki siempre precedidos sonicacin. La base de comparacin fue slo CRBSI o supuracin sitio del catter. En el estudio de Sherertz et al. [ 14 ], la supuesta superioridad de la tcnica de sonicacin sobre la tcnica de Maki se basa en los resultados microbiolgicos de un estudio que no haba sido diseado para comparar los mtodos de cultivo. El estudio fue diseado para estudiar los catteres de triple lumen que se recubrieron ya sea con clorhexidina o estaban sin revestir. Los procedimientos microbiolgicos no eran uniformes, y diferentes tcnicas fueron aplicadas para los distintos pacientes y para los diferentes segmentos de catter. La conclusin, en lo que se refiere a la colonizacin, se basa en las conclusiones de 89 catteres colonizados. En tanto Raad y col. [ 13 ] y Sherertz et al. [ 14 ], el nmero de catteres que fueron evaluados fue baja, y el orden en que se realizaron las tcnicas no fue al azar. El presente estudio incluye datos de 1000 puntas de corto plazo como a largo plazo de catteres centrales. Todas las 3 tcnicas se realizaron en cada extremo del catter, y el orden en que se realizaron las tcnicas se asign al azar. Criterios de laboratorio para el diagnstico de la colonizacin de la punta del catter suelen aceptar un punto de interrupcin de 100 segmento ufc / catter para tcnicas cuantitativas, y el presente estudio confirma la superioridad de un punto de interrupcin de 100 segmento ufc / catter sobre la de 1000 segmento ufc / catter . Tambin usamos episodios CRBSI como base para la comparacin.

En un meta-anlisis que evalu el diagnstico de las enfermedades vasculares CRBSI, Siegman-Igra y et al. [ 17 ] demostraron que los cultivos cuantitativos de segmentos de catter fueron ms precisas que era la tcnica de Maki en la evaluacin de este subgrupo. De lo contrario, el desacuerdo con respecto a las especificidades de las tcnicas es quizs el resultado de la utilizacin de un punto de interrupcin de 1000 segmento ufc / catter en la mayora de los estudios que se evaluaron en el meta-anlisis. La dificultad de la realizacin de un meta-anlisis de las tcnicas de diagnstico sobre la base de la variabilidad de los procedimientos y estudios no controlados es bien conocido. El meta-anlisis de Siegman-Igra et al. [ 17 ] no evaluaron la calidad de los estudios incluidos y la heterogeneidad de las especificidades de los diferentes estudios, establece la duda razonable en cuanto a las conclusiones. Los resultados del presente estudio no se pueden atribuir a una corta duracin de la colocacin del catter. En general, el 46,1% de los catteres usados en el estudio fueron los catteres a largo plazo, y los resultados de la tcnica de Maki cierto para ese grupo de catteres. Las tcnicas cuantitativas son engorroso y consume mucho tiempo, y su supuesta superioridad sobre la tcnica de Maki se basa en la suposicin de que la colonizacin no probada tanto endoluminal y exoluminal son estrictamente limitados a las superficies interior y exterior de la punta del catter, respectivamente [ 6 ]. Los microorganismos que progresan a lo largo de cualquiera de las superficies endoluminales o las superficies exoluminal probablemente progresan hacia el otro lado. Los resultados del presente estudio prospectivo justifican la recomendacin de la tcnica de Maki como nico procedimiento para la demostracin de rutina de catter colonizacin de la punta en el laboratorio de microbiologa.