Actividad Fisica y Deporte

16.
Actividad fsica y deporte

Ortega Snchez-Pinilla, R Grandes Odriozola, G Ramrez Manent, JI
16.1 Actividad fsica

16.1.1 Beneficios
Promover la actividad fsica es una de las intervenciones ms importantes que un mdico de familia puede hacer por el amplio espectro de sus efectos positivos sobre mltiples rganos y sistemas y sobre la calidad de vida, y tambin porque es una de las pocas intervenciones que acta tanto a nivel de prevencin primaria como secundaria y terciaria. Incrementar la actividad fsica no es slo una estrategia de promocin de la salud, sino que tambin reduce el riesgo de las enfermedades crnicas ms frecuentes y es un arma teraputica para las personas que ya las padecen.
contracciones musculares repetidas o una fija durante mucho tiempo, la fuerza o capacidad para vencer una resistencia o una fuerte oposicin al movimiento, la flexibilidad o capacidad para mover las articulaciones en su amplitud total de movimiento y la velocidad o capacidad para realizar movimientos con la mayor rapidez o en el menor tiempo posible. La actividad fsica total corresponde a todo lo que se hace en las 24 horas del da, y se denomina gasto energtico diario. Comprende las actividades de la vida cotidiana, la actividad laboral u ocupacional y la actividad de tiempo libre. La actividad fsica de las actividades de la vida cotidiana son aquellas que resultan necesarias para el autocuidado (p. ej., asearse o vestirse), el mantenimiento de la vida o la relacin con el entorno o los dems (p. ej., alimentarse o desplazarse a otros lugares o reunirse). La actividad fsica de la actividad laboral u ocupacional corresponde a aquella que se realiza en el trabajo o en lo que constituye la ocupacin principal de la persona (p. ej., trabajo o estudio). Las actividades fsicas de tiempo libre son aquellas que se hacen en el tiempo libre como aficin o pasatiempo (p. ej., tocar un instrumento o pertenecer a un grupo de teatro de aficionados), pero tambin incluye las conductas sedentarias (p. ej., ver la televisin o jugar con videoconsolas). El ejercicio fsico es una categora de la actividad fsica que se desarrolla en el tiempo libre, por tanto comparte la misma definicin anterior, pero, adems, el movimiento corporal est planificado y estructurado, es repetitivo y su objetivo es mantener o mejorar la forma fsica. Por tanto, se puede definir como la actividad fsica que corresponde a un trabajo planificado, estructurado y repetitivo, encuadrado dentro de la actividad de tiempo libre y dirigido a mantener o mejorar la forma fsica. El deporte es una categora del ejercicio fsico compuesto por unos entrenamientos y la competicin con otras perso-
16.1.1.1 Definicin de actividad fsica y conceptos relacionados

La actividad fsica se define como cualquier movimiento corporal realizado por los msculos esquelticos que produzca un gasto energtico por encima del de reposo. Este consumo de energa se mide habitualmente en kilocaloras (kcal) por unidad de tiempo y kilos de peso, en mililitros de oxgeno consumido por minuto y kilos de peso o en equivalentes metablicos (MET), que representan la razn entre el gasto energtico realizado durante una actividad determinada y el de reposo, que a su vez equivale aproximadamente a 1 kcal/kg/h o 3,5 ml de O2/kg/min. La actividad fsica tiene una correlacin positiva con la forma fsica, que se refiere a la composicin corporal, la resistencia cardiorrespiratoria o capacidad para transportar eficientemente oxgeno a los msculos, la resistencia muscular o capacidad para mantener
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Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria
Tabla 16.1. Recomendaciones mnimas de actividad fsica

Para nios y adolescentes Todos los das 60 minutos de actividad fsica aerbica que implique a los grandes grupos musculares y requiera aumentar la frecuencia cardaca y el ritmo respiratorio Para adultos Al menos 30 min/da de actividad aerbica moderada, 5 das a la semana (equivalente a acumular 150 min/semana de actividad moderada) o Al menos 20 min/da de actividad fsica vigorosa, 3 das a la semana (equivalente a acumular 75 min/ semana de actividad vigorosa) Al menos 2 sesiones semanales de 10 minutos de ejercicios de fuerza/resistencia muscular Para personas mayores Igual que para los adultos. Cuando no puedan acumular 150 min/semana de actividad aerbica moderada debido a problemas crnicos, deben intentar hacer lo mximo posible por su condicin fsica
Prctica deportiva que implique carga muscular, traccin esqueltica e impacto osteoarticular un mnimo de 3 das a la semana
Al menos 2 sesiones semanales de 10 minutos de ejercicios de fuerza/resistencia muscular, equilibrio y flexibilidad. Se debe adaptar la intensidad del esfuerzo a su nivel de forma fsica
nas o con uno mismo. Esta competicin puede ser a nivel individual, que suele corresponder a los deportes de esfuerzo puro, o formando parte de un equipo, que corresponde a los juegos. Tanto la actividad fsica como el ejercicio, el deporte y la forma fsica se asocian con numerosos y variados beneficios para la salud. Muchas de las personas que realizan este tipo de actividades cumplirn las recomendaciones que se exponen en la tabla 16.1, mientras que las personas que slo realizan actividad basal o cotidiana de ligera intensidad son consideradas inactivas.
manales de actividad fsica moderada reduce aproximadamente un 25 % la probabilidad de muerte prematura (la que ocurre antes de la edad promedio de muerte en la poblacin general). Las personas que realizan 7 horas semanales de actividad fsica tienen una probabilidad un 40 % menor que las que no llegan a 30 minutos. Como se ve en la figura 16.1, incluso pequeas cantidades de actividad fsica disminuyen de forma importante la probabilidad de muerte prematura. Esto ocurre tanto en mujeres como en hombres de todas las edades e independientemente de la presencia de otros factores de riesgo.
16.1.1.2 Calidad de vida

El trmino calidad de vida relacionada con la salud hace referencia a la sensacin general de bienestar, que incluye dimensiones como la funcionalidad fsica y emocional, la ausencia de dolor, la sensacin de vitalidad y la capacidad para trabajar, desarrollar las actividades cotidianas y desenvolverse socialmente. La relacin de mayores niveles de actividad fsica, prctica regular de ejercicio fsico o deportes y mayor forma fsica con mejor calidad de vida ha sido documentada en mltiples estudios transversales realizados tanto en la poblacin espaola como en la de otros pases. Las evidencias cientficas basadas en estudios longitudinales y experimentales son ms dbiles, pero algunos ensayos clnicos llevados a cabo en otros pases apoyan una relacin causal entre mayores dosis de ejercicio y mejoras en la calidad de vida. Esto es aplicable tambin para las personas que padecen enfermedades crnicas o discapacidades.
16.1.1.4 Salud cardiovascular

La salud cardiovascular incluye la capacidad funcional del corazn y los vasos sanguneos. Los beneficios de la activi-
1,2 1 Riesgo relativo 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 60 120 180 240 300 360 420 Minutos/semana de actividad fsica moderada o vigorosa
16.1.1.3 Mortalidad
Se ha estimado que un 15 % de todas las muertes son atribuibles a inactividad fsica y una dieta inapropiada. Hay slidas evidencias que sealan que hacer 150 minutos se-
Figura 16.1. Reduccin del riesgo de muerte prematura en las personas ms activas.
Fuente: Physical Activity Guidelines Advisory Committee, 2008.
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16. Actividad fsica y deporte
dad fsica en este terreno son los ms documentados. Se observa una reduccin de un 20-30 % en el riesgo de enfermedad cardiovascular en las personas que realizan al menos 150 minutos de actividad moderada por semana. Mayores dosis de actividad conllevan mayores beneficios, pero los efectos protectores comienzan a partir de caminar 60 minutos a la semana. Esto ocurre tanto en mujeres como en hombres, de todas las edades, en personas con discapacidades o con diferentes enfermedades crnicas y factores de riesgo. Las personas que ya padecen cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca y enfermedad cerebrovascular o perifrica deben realizar ejercicio fsico adecuado a su situacin para aumentar su capacidad funcional y disminuir su riesgo de complicaciones y muerte. La actividad fsica total, el ejercicio fsico de tiempo libre y la forma fsica cardiorrespiratoria se asocian a una menor incidencia de hipertensin arterial (HTA) y a reducciones de las cifras de presin arterial (PA) sistlica y diastlica, as como de la hipertrofia del ventrculo izquierdo en hipertensos. Por cada aumento de 1 MET en la forma fsica cardiorrespiratoria se reduce en un 19 % el riesgo de HTA. Se ha observado que los sujetos que practican deportes vigorosos reducen en un 34 % el riesgo de desarrollar HTA.
16.1.1.7 Salud del aparato locomotor

La prdida de masa sea asociada al envejecimiento puede atenuarse con la prctica de ejercicios aerbicos que comporten traccin de los huesos y de fuerza/resistencia muscular. Esto se empieza a notar a partir de tan slo 90 min/semana de actividad, y los efectos son mayores cuanto ms grandes sean las dosis de ejercicio. Las probabilidades de padecer una fractura de cadera se reducen entre las personas mayores que realizan entre 120 y 300 min/ semana de actividad moderada. Las actividades que conllevan esfuerzo muscular preservan la masa, fuerza y potencia de los msculos. Por otra parte, realizar una actividad fsica intensa y que provoque carga sobre los huesos al menos 3 das a la semana resulta esencial para que los nios y adolescentes desarrollen un esqueleto fuerte. Las personas que padecen artritis y artrosis deben hacer ejercicios de fuerza/resistencia muscular y de flexibilidad (denominados ejercicios teraputicos), adems de ejercicio aerbico, adecuados a su situacin para disminuir el dolor y mejorar su capacidad funcional y calidad de vida.
16.1.1.5 Metabolismo
La actividad fsica se relaciona con unos perfiles lipdicos ms favorables. Por cada 10 minutos de aumento de ejercicio se produce una reduccin de 3,87 mg/dl del colesterol total (CT), de 5-8 mg/dl de los triglicridos y de 3,87 a 6,58 mg/dl del colesterol de lipoprotenas de baja densidad (c-LDL), as como un aumento de entre 1,9 y 2,5 mg/dl del colesterol de lipoprotenas de alta densidad (c-HDL). En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tambin existen pruebas de que la actividad fsica reduce su incidencia entre un 11 y un 58 %, las cifras de glucemia entre un 4 y un 23,6 %, mientras que aumenta la hemoglobina glucosilada un 5,1-15,4 % y la sensibilidad a la insulina un 11,5-59,1 %.
16.1.1.8 Cadas y dependencia en ancianos

Existen slidas pruebas cientficas de que la actividad fsica regular reduce el riesgo de cadas entre los ancianos y retrasa su dependencia de otros. Esto se observa en las personas que realizan programas de ejercicios de equilibrio y fuerza muscular durante 90 min/semana, adems de caminar a una intensidad moderada durante 1 hora a la semana. La prctica de taichi tambin reduce el riesgo de cadas. Existen asimismo datos de que la combinacin del trabajo aerbico con el de fuerza/resistencia muscular y flexibilidad retrasa la dependencia de los ancianos de otras personas.
16.1.1.6 Obesidad
Asimismo, la actividad fsica, el ejercicio fsico y la forma fsica cardiorrespiratoria se relacionan con un menor desarrollo de la obesidad, una menor ganancia de peso con el paso de los aos, una disminucin del peso, pero sobre todo de la grasa total y abdominal visceral y subcutnea, y con el mantenimiento del peso perdido. La mayora de las personas necesitan ms de los 150 minutos semanales de actividad recomendada para mantener o perder peso. Posiblemente se precise el doble de actividad aerbica moderada (5 horas por semana) y muchas personas necesitan ms de 300 minutos a la semana de actividad moderada para controlar su peso. Esto es aplicable tambin a los nios y adolescentes.
16.1.1.9 Cncer
El riesgo de las personas activas de desarrollar cncer de colon es un 30 % menor y las mujeres activas presentan un riesgo de entre un 20 y un 40 % menor de padecer cncer de mama que las inactivas. Se necesitan entre 3,5 y 7 horas/semana de actividad moderada para lograr estos beneficios. La investigacin aporta cada vez ms pruebas que sugieren que la actividad fsica puede ser preventiva para otros cnceres, como los de endometrio, ovario o pulmn. Aunque no hay datos suficientes respecto a otros tipos de cnceres, se ha apuntado la hiptesis de que la actividad fsica podra conferir una proteccin global contra el cncer. Asimismo, entre las personas que ya padecen diferentes tipos de cnceres, los pacientes activos tienden a tener mayor supervivencia y calidad de vida que los inactivos.
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16.1.1.10 Salud mental

Existen evidencias suficientes de que la actividad fsica reduce el riesgo de depresin y de deterioro cognitivo y que mejora la calidad del sueo. No est tan claro si disminuye tambin la incidencia de trastornos de ansiedad, pero parece que mejora sus sntomas. Tambin es teraputica para las personas que ya padecen depresin. Estos beneficios se han observado en aquellas personas que realizan actividad fsica aerbica sola o en combinacin con ejercicios de fuerza/resistencia muscular durante 30-60 minutos, 3-5 das a la semana.
80% 75% 70% 65% 60% 55% Hombres 50% 25 35 45 55 Intervalos de edad 65 75 Mujeres
16.1.1.11 Beneficios para la salud durante la infancia

Aunque no es frecuente la aparicin de enfermedades crnicas en la infancia, la actividad fsica reduce la obesidad y los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares, DM2, HTA e hipercolesterolemia. Por otra parte, mejora las relaciones sociales, la salud mental, el bienestar psicolgico y promociona el crecimiento y el desarrollo saludables de los sistemas cardiovascular y musculosqueltico.
Figura 16.2. Prevalencia de pacientes inactivos en las consultas de Atencin Primaria en Espaa.
Fuente: Grandes G, 2008.
16.1.2 Consejo y prescripcin de actividad fsica 16.1.2.1 Oportunidades para intervenir en la consulta de Atencin Primaria
A pesar de los indiscutibles beneficios descritos en el apartado anterior, la mayora de la poblacin en los pases desarrollados no cumple las recomendaciones mnimas de actividad fsica (vase tabla 16.1). Este hecho constituye una llamada a la accin a todos los niveles: individual, familiar, interpersonal, institucional (servicios de salud, ayuntamientos, empresas, centros educativos) y gubernamental. Tambin los profesionales de Atencin Primaria (AP) pueden contribuir a luchar contra este creciente problema de salud pblica: la inactividad fsica. Pero lo que encuentran, cuando evalan el nivel de actividad fsica de sus pacientes, es que ms del 70 % son inactivos y ms del 60 % de stos no tienen intencin inmediata de cambiar su estilo de vida. No sera razonable, ante este escenario, plantearse un abordaje universal de la inactividad fsica en las consultas de AP (figura 16.2). Estos datos apoyan una estrategia selectiva, basada en dos criterios: a) la presencia de otros factores de riesgo que identifiquen al subgrupo que ms puede beneficiarse de la actividad fsica y b) la intencin de cambio, que facilitar que el paciente acepte la prescripcin de actividad fsica por parte del profesional. Tras identificar a los pacientes inactivos y aconsejarles brevemente el aumento de su nivel de actividad fsica, se les puede ofertar una cita adicio-
nal, dedicada de forma especfica a la prescripcin de un plan de actividad fsica o programa de ejercicio fsico. Esto provocar una autoseleccin de aquellos ms interesados en cambiar sus hbitos sedentarios y reducir la poblacin diana a aproximadamente el 30 % de todos los inactivos. Una cifra ms aceptable para las condiciones de falta de tiempo y presin asistencial, propias de las consultas de AP (figura 16.3).
16.1.2.2 Estrategia de intervencin

Como se ve en la figura 16.3, la estrategia de intervencin propuesta consta de 5 pasos, que se identifican con las siguientes 5 aes: a) averiguar; b) aconsejar; c) acordar; d) ayudar, y e) asegurar. Esta estrategia se deriva de la desarrollada para el abordaje del tabaquismo por el Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos en la dcada de 1980. Se considera que esta estrategia es til en AP por su sencillez, escasos requerimientos de entrenamiento y tiempo, as como por las evidencias cientficas que avalan su efectividad. a) Primer paso: averiguar. Consiste en identificar a aquellos pacientes que no cumplen las recomendaciones mnimas de actividad fsica descritas en la tabla 16.1 y que constituyen la poblacin a la que se dirige la intervencin del mdico de familia. Adems de identificar a los pacientes inactivos, se busca tambin conocer las caractersticas y factores clave, a partir de los cuales poder personalizar o individualizar los objetivos y mtodos implicados en el cambio de conducta, maximizando su efectividad y el beneficio en salud. Segn el Modelo de Creencias en Salud, la conducta saludable que buscamos est determinada en parte por la percepcin del individuo acerca de la susceptibilidad y gravedad de los problemas de salud relacionados con el
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Seguimiento oportunista Identificacin de inactivos
Averiguar:
Haces ejercicio? No
Refuerzo
Aconsejar:
Diagnstico motivacin
Consejo
Disonantes
Materiales educativos: beneficios/riesgos y barreras
Consonantes Seleccin tratamiento Acepta cita PAF?
Acordar:
N o pr e par ada
S Pr e p ar ada
Plan de actividad fsica (PAF)

Refuerzo, apoyo y objetivos generales del PAF Identificacin de barreras y posibles soluciones Negociacin de objetivos realistas de entrenamiento Gua prctica para aumentar la actividad fsica Prescripcin escrita de: Tipo de actividad fsica Intensidad Duracin Frecuencia Progresin en 3 meses Seguimiento y continuidad
Ayudar:
Asegurar:
Figura 16.3. Algoritmo de intervencin para promocionar la actividad fsica en las consultas de Atencin Primaria.
sedentarismo y los beneficios que conlleva el ejercicio. La serie de preguntas incluidas en la tabla 16.2, realizadas por el mdico de familia, posee un valor predictivo positivo de un 88 % para identificar a los pacientes que no cumplen los niveles mnimos de actividad fsica recomendados. Ms del 70 % de todos los pacientes que visitan al mdico de familia no cumplen las recomendaciones mnimas de actividad fsica. b) Segundo paso: aconsejar. Se trata de posicionarse como mdico, frente a la conducta poco saludable de los pacientes inactivos, proporcionando una recomendacin breve, clara, asertiva y personalizada para cada paciente,
sobre la importancia de aumentar el nivel de actividad fsica. Basndose en los riesgos y beneficios comentados en el paso anterior, el objetivo es poner de manifiesto la importancia de la actividad fsica, para conocer de forma rpida la motivacin para el cambio de conducta del paciente. Segn la teora de la accin razonada, adems de lo comentado acerca de riesgos y beneficios, la intencin de cambio de conducta viene determinada en parte por la norma social, las creencias sobre aprobacin-desaprobacin de esta conducta por parte de las personas o grupos importantes para el individuo. El mdico de familia es considerado por muchos pacientes como el profesional de la salud que les
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Tabla 16.2. Cmo identificar y aconsejar a las personas inactivas

Etapas Prembulo Accin Una vez atendido el motivo de consulta, se solicita el permiso del paciente para abordar el tema del ejercicio Objetivo Cerrar el motivo de consulta para abrir el proceso de intervencin sobre actividad fsica Ejemplo Antes de finalizar, me gustara plantearle algo que puede estar ligado con sus sntomas [problemas de salud, etc.]. Me gustara hablar con usted sobre la actividad fsica que realiza habitualmente Le parece bien? Hace ejercicio normalmente? Cuntos das a la semana? Cuntos minutos cada da? Con qu intensidad? Qu piensa sobre los beneficios del ejercicio? Conoce las consecuencias de la inactividad fsica? Si realizara ejercicio regularmente, obtendra numerosos beneficios... (Especificar estos beneficios en cada caso) El ejercicio es la mejor forma de evitar los problemas de salud ms frecuentes que aparecen con la edad, como Estara dispuesto a incrementar su nivel de actividad fsica en este momento? Quiere una cita para que realicemos un plan de actividad fsica? Concretar fecha
Identificacin de pacientes inactivos
Preguntas sobre frecuencia, duracin e intensidad del ejercicio Preguntas sobre beneficios de la actividad y riesgos del sedentarismo Consejo breve, claro, asertivo y personalizado: Como mdico considero que
Clasificar al paciente como: Activo Inactivo Clasificar al paciente como: Informado No informado Clasificar al paciente como: Consonante Disonante
Averiguar creencias
Recomendacin de cambio y valoracin de creencias
Diagnstico de la motivacin
Pregunta sobre la intencin inmediata de cambio
Clasificar al paciente como: Preparado No preparado
ofrece mayor confianza, a la hora de informarse para tomar decisiones sobre su salud. Tambin se pueden explorar por parte del mdico otros componentes de la norma social, como la opinin de la familia o los amigos. Otras teoras de cambio de conducta, como la de accin planificada o la sociocognitiva, introducen un tercer factor determinante del cambio de conducta que puede ser explorado en este paso: la autoeficacia, definida como la percepcin por parte del paciente de su capacidad de control de la conducta y el logro del cambio. Es importante hacer especial hincapi en aquellos pacientes que tienen problemas de salud o factores de riesgo relacionados con la inactividad fsica, ligando el incremento en la actividad fsica al control de esos problemas (vase tabla 16.2). c) Tercer paso: acordar. En este paso se pretende adecuar la intervencin a la intencin de cambio. Si el paciente no est preparado para incrementar su nivel de actividad fsica, responder de forma disonante al consejo del mdico, dir que no sabe si est dispuesto a hacer ejercicio o que tal vez no es el momento de acordar una cita para ello. En estos casos, el objetivo no es el cambio inmediato, sino dejar abierta la posibilidad futura de hacerlo y que el mdico le informe de que estar dispuesto a ayudarlo cuando quiera. Estos pacientes necesitan tiempo para que madure su motivacin para el
cambio, determinada por mltiples factores personales e interpersonales, familiares, laborales, sociales, etc. Es importante darles informacin escrita, que resuma los riesgos y beneficios ya comentados, desmitifique las barreras y plantee su imprescindible motivacin, que ahora no tienen, as como la disponibilidad del mdico para ayudarles en el futuro. Si el paciente est preparado para cambiar, responder consonantemente al consejo. En este caso, se seleccionan con l los objetivos y procedimientos de intervencin apropiados, basndose en sus preferencias y capacidad de cambio. El objetivo general debe ser el cumplimiento de las recomendaciones mnimas necesarias expuestas en la tabla 16.1, que se pueden resumir en hacer 30 minutos al da de actividad fsica moderada, un mnimo de 5 das por semana, o al menos 20 minutos de actividad vigorosa, un mnimo de 3 das por semana. Por lo general, es necesario acordar una cita especficamente dedicada a considerar las preferencias del paciente respecto al tipo de ejercicio que quiere realizar, sus necesidades y obstculos para el cambio, lo que, a su vez, determinar los componentes o la intensidad de la intervencin. Se le debe ofertar una consulta de aproximadamente 15 minutos de duracin, en un plazo no superior a 30 das, en la cual se negociar y prescribir un programa de ejercicio fsico.
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El 30 % de los pacientes inactivos, aproximadamente, aceptarn esta cita. Se les debe ofrecer informacin escrita preparatoria de esta consulta, que refuerce su intencin de cambio, resumiendo los beneficios que van a conseguir, dndoles informacin prctica sobre cmo cumplir las recomendaciones mnimas de actividad fsica, mediante el establecimiento progresivo de objetivos parciales, hasta llegar al objetivo final: la seleccin de actividades ldicas y divertidas, adems de la realizacin de pequeos cambios en las actividades cotidianas o laborales, que impliquen caminar, subir escaleras, etc. d) Cuarto paso: ayudar. Se trata de disear un plan de aumento de la actividad fsica que incluya: un programa de ejercicio fsico til para conseguir los objetivos acordados con los pacientes sedentarios, abordar las barreras contra el cambio y adquirir habilidades y recursos que lo faciliten, mediante la utilizacin de tcnicas conductuales. Este plan puede complementarse con otro tipo de tratamientos mdicos o con la derivacin a recursos e instalaciones deportivas en la comunidad. Se recomienda que esta sesin educativa, de unos 15 minutos de duracin, se lleve a cabo en una cita especficamente dedicada a tal fin, en la que se realizarn las siguientes acciones:
y hbitos de vida, para lo que es bueno tener un plan, como el que se va a realizar a continuacin. Negociar el objetivo general de incremento de la actividad fsica: el principal objetivo es que los pacientes sedentarios logren la mnima dosis de actividad fsica recomendada y la mantengan a lo largo de toda la vida, segn se expone en la tabla 16.3. Abordar potenciales problemas y anticipar soluciones: se debe preguntar al paciente: Qu problemas piensa que podrn dificultar que haga ejercicio?. Los ms frecuentes son la falta de tiempo, la presencia de patologas y la falta de instalaciones y recursos de apoyo en la comunidad. Tambin se le debe preguntar: Qu piensa que le ha funcionado o funcionar a la hora de realizar ejercicio?. En cuanto al problema de la falta de tiempo, es importante hacer notar que lo que se buscan son 30 minutos, entre los ms de 900 diarios durante los que estamos despiertos. Estos 30 minutos no tienen por qu ser seguidos, sino que pueden dividirse en bloques de 10 minutos y pueden sacarse del tiempo que usamos para llevar a cabo algunas de las actividades cotidianas. Por ejemplo, podemos bajarnos del autobs o del metro una parada antes de nuestro destino e ir a paso rpido al trabajo. Adems, es bueno robar estos minutos a actividades sedentarias, como ver la televisin. Escuchar msica, o noticias, o lecciones o informes grabados puede simultanearse con actividades como caminar, correr o montar en bicicleta. Tambin es muy necesario y saludable disfrutar de paseos por paisajes atractivos. Se puede utilizar un horario grfico para buscar los momentos del da en los que se dispone de 10 minutos para hacer ejerci-
Reforzar las razones para cambiar y apoyar al paciente

en la intencin de hacerlo: si el paciente mantiene su intencin de cambio o ya ha comenzado a realizar algo de ejercicio, es bueno felicitarle por ello, recordarle los beneficios que esto conlleva y las consecuencias positivas de pasar a ser una persona activa. Para mantener estos cambios a lo largo del tiempo, hay que integrarlos en sus costumbres
Tabla 16.3. Dosis mnima de los elementos de la prescripcin de ejercicio para inicio y mantenimiento
Tipo de actividad fsica (vase tabla 16.4) Aerbica: moderada, vigorosa o una combinacin de ambas Intensidad Moderada FCE > 60 % de FC mxima (45 % de FC de reserva) Duracin mnima recomendada Acumular 30 min/da 3 perodos de 10 minutos 150 min/semana 5 das/semanaa Vigorosa FCE > 80 % de FC mxima (60 % de FC de reserva) Acumular 20 min/da 2 perodos de 10 minutos 75 min/semana 3 das/semanaa Ejercicios de fuerza Cargas (peso) que produzcan fatiga al cabo de 8-12 repeticiones 8 repeticiones de 8 ejercicios Ejercicios de flexibilidadb Movilidad articular: hasta los topes Estiramientos: sensacin de tirantez soportable Movilidad articular: 10 repeticiones Estiramientos: mantener la tirantez 10 segundos 2 das/semana no consecutivos
Frecuencia mnima Dosis inicial en personas totalmente inactivas, progresin y mantenimiento
2 das/semana no consecutivos
La dosis de inicio del plan puede ser inferior a la mnima recomendada (p. ej., 10 min/sesin, 2 das/semana) Incremento quincenal de 5 min/sesin o mensual de 1 da/semana hasta dosis mnima en 3 meses Progresin a 6 meses: incrementar quincenalmente la actividad aerbica hasta doblar la dosis mnima
FC: frecuencia cardaca; FCE: frecuencia cardaca de esfuerzo. a Puede lograrse la dosis mnima recomendada con una frecuencia inferior, siempre que se acumulen los minutos por semana requeridos. b Recomendado especialmente para mayores de 50 aos.
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cio. A veces, lo ms difcil es dar el primer paso, a partir de ah todo suele resultar menos complicado. Hay patologas que, en principio, pueden dificultar la realizacin de ejercicio. Sin embargo, la mayora de ellas se benefician de la actividad fsica, como se ha explicado en los apartados 16.1.1 y 16.2. Tampoco el cansancio o la edad son obstculos insalvables. La actividad fsica aumenta la vitalidad y no tiene lmite de edad. El tercer problema ms frecuente que suelen sealar los pacientes es la falta de instalaciones, especialmente necesarias cuando hace mal tiempo. Hay muchas actividades que pueden practicarse en casa. El baile es una de ellas. En muchas ocasiones, aunque es cierto que faltan recursos nunca son suficientes, no se conocen ni se aprovechan al 100 % los existentes. Es muy importante contar con un inventario actualizado de todos los recursos que existen en el entorno (lugares y centros para realizar ejercicio, organizaciones y asociaciones deportivas, etc.). La efectividad del mdico de familia para promocionar la actividad fsica se ver potenciada si est conectada a otras iniciativas de urbanismo saludable y a los recursos municipales, escolares y deportivos disponibles en la zona.
Los ejercicios de flexibilidad reproducen los movimientos de las articulaciones hasta sus topes, sin carga ni resistencia (movilidad articular), o mantienen elongado un grupo muscular ms all de su longitud de reposo durante ms de 10 segundos (estiramientos). En segundo lugar, hay que fijar la intensidad del esfuerzo que se realiza durante cualquier actividad, que es el resultado de la combinacin del nmero de grupos musculares que intervienen en la realizacin de la actividad y de la frecuencia con la que se contraen esos grupos musculares (nmero de contracciones por minuto). Esto marca las necesidades de consumo de oxgeno del organismo durante la actividad, que a su vez va a marcar la magnitud de la respuesta de la frecuencia cardaca (FC) al esfuerzo o frecuencia cardaca de esfuerzo (FCE). La prescripcin y el control de la intensidad del esfuerzo se hacen con esa FCE, que pueden medir los pacientes palpndose el pulso carotdeo o radial o mediante un pulsmetro. La intensidad moderada de esfuerzo durante la actividad corresponde a una FCE entre un 60 y un 79 % de la FC mxima (220 edad), la intensidad alta corresponde a una FCE entre un 80 y un 90 % de la FC mxima, y por encima de ese 90 % se considera intensidad muy alta. Por debajo del 60 % de la FC mxima no hay seguridad de que la actividad fsica produzca beneficios para la salud, por tanto, se es el lmite mnimo de la FCE que hay que alcanzar para tener la seguridad de que la actividad que se hace tiene efectos perceptibles sobre la salud. Las personas presumiblemente sanas deben hacer ejercicio por encima de ese lmite y pueden llegar a alcanzar la intensidad correspondiente a su mximo esfuerzo (FC mxima) si lo desean. Las actividades ms intensas generan ms beneficios con menos tiempo de dedicacin. Las actividades de la tabla 16.4, clasificadas en moderadas y vigorosas, pueden ser utilizadas de forma orientativa para prescribir tambin la intensidad, si se explican las velocidades a las que se deben realizar. Pero como en la intensidad del esfuerzo influyen la edad y el nivel de forma fsica cardiorrespiratoria o capacidad funcional, puede ocurrir que el paciente no alcance al lmite mnimo de la FCE haciendo la actividad tal como marca la tabla. La manera ms precisa de prescribir la intensidad quiz sea en forma de porcentaje de la FC de reserva (FC mxima FC sentado). La equivalencia con el porcentaje de la FC mxima es: esfuerzo moderado = 45-59 % de la FC de reserva; esfuerzo vigoroso = 60-85 % de la FC de reserva, y por encima del 85 % de la FC de reserva se considera esfuerzo de intensidad muy alta. La manera en que se calculan los porcentajes de la FC de reserva se muestra en la figura 16.4. En tercer lugar, hay que acordar la duracin de las sesiones de ejercicio. El tiempo mnimo son 10 minutos de actividad por sesin, hasta acumular 20 minutos al da de una actividad aerbica clasificada como vigorosa (vase tabla 16.4) o 30 de una clasificada como moderada. Es necesario acumular 2 horas y media de actividad aerbica moderada a la semana o 1 hora y cuarto de vigorosa. La recomendacin
Disear conjuntamente un programa de ejercicio para 3 meses: en primer lugar, hay que seleccionar el tipo de ejercicio (tabla 16.4). Muchos pacientes llevan demasiados aos inactivos, y es importante comenzar con actividades sencillas y que gusten. La ms fcil es caminar, las ms productivas en trminos de salud son correr o nadar, y las ms divertidas, jugar con los nios o practicar deportes de equipo.
Las actividades de la tabla 16.4 son aerbicas, definidas como actividades que hacen trabajar grandes grupos musculares, de forma rtmica y a una intensidad no excesiva, que permite que los msculos obtengan la energa por va de la gluclisis aerbica (aporte suficiente de oxgeno), por lo que hacen trabajar al sistema transportador de oxgeno. Para los nios y adolescentes, es importante que la actividad aerbica conlleve traccin e impacto osteoarticular, producido por los saltos, carreras o cadas, que estimulan y fortalecen su esqueleto, por lo que la prescripcin debe orientarse hacia la prctica o el aprendizaje de algn deporte. Otros tipos de ejercicio son los de fuerza/resistencia muscular y los de flexibilidad. Los ejercicios de fuerza/resistencia muscular consisten en contracciones de grupos musculares que tienen como finalidad movilizar una carga o vencer una fuerte oposicin al movimiento (dinmicos o isotnicos), o contracciones de grupos musculares contra una resistencia invencible (estticos o isomtricos). Las sesiones de ejercicios de fuerza/resistencia muscular deben incluir un total de 8-10 ejercicios que trabajen los grandes grupos musculares de las extremidades superiores, inferiores y tronco. De cada ejercicio se deben hacer 1 o 2 series de entre 8 y 12 repeticiones, con una carga (peso) que produzca fatiga al cabo de esas repeticiones.
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Tabla 16.4. Tipos ms comunes de actividades aerbicas

Moderadas (3-6 MET) Aerbic acutico, ejercicios en el agua Aerbic de bajo impacto Atletismo (saltos y lanzamientos) Bdminton (diversin) Baile griego, de Oriente Medio, hula, flamenco, danza del vientre o regional Bailes de saln (discoteca, folklore, de figuras, en fila, pasos irlandeses, polca, vals, tango, pasodoble, meldico, mambo, chachach) Ballet clsico o moderno, twist, jazz, zapatear Baloncesto (diversin) Bisbol o softbol, lanzar Bicicleta esttica (50-150 W) Bicicleta: < 20 km/h, general, para ir al trabajo o por placer Bolos Bote de pedales Buceo respirando por tubo Caminar 4-8 km/hora, en llano y con piso uniforme Caminar bajando escaleras Caminar empujando una silla de ruedas, pero no como trabajo Caminar hasta 6 km/hora cuesta arriba Caminar llevando nios o cargas de # 7 kg en llano o bajando escaleras Caminar paseando al perro Caminar subiendo las escaleras con < 11 kg de peso Canotaje, remando a # 5 km/hora Caza Combinacin de caminar-correr (componente de trabajo de carrera menor de 10 minutos) Correr en llano a menos de 6 km/hora Correr en silla de ruedas Ejercicio aerbico y gimnstico en agua Esgrima Esqu acutico Esquiar cuesta abajo Gimnasia artstica, en general Gimnasia de calentamiento suave Golf Hpica Juego del tejo Juegos de los nios (saltar a la pata coja, las cuatro esquinas, rescate, con aparatos de patio, goma, pite, bote botero, etc.) Juegos malabares Kayak Lanzamiento de herraduras o de tejos Levantamiento de pesas (pesas libres, tipo nautilus o universal), halterofilia o culturismo Lucha (un combate = 5 minutos) Monopatn Moto de nieve Motocross Nadar (estilo libre a < 45 m/min) Navegacin a vela en competicin Pdel (diversin) Patinaje sobre hielo (menos de 15 km/hora) Pesca (general) Piragismo, canotaje o kayak en aguas bravas Remo ergomtrico esttico (< 100 W) Salto de trampoln Surfing, cuerpo o tabla Tenis (dobles) Tenis de mesa Tiro con arco Trote (jogging) en minitrampoln Voleibol acutico Voleibol, diversin, equipo de 6-9 miembros
MET: equivalentes metablicos.
Vigorosas (> 6 MET) Aerbic de impacto elevado Aerbic, escaln con $15 cm de altura Ascensin de montaa Atletismo (obstculos, vallas) Bdminton (competicin) Baloncesto (competicin) Baloncesto en silla de ruedas Balonmano (juego) Bicicleta a partir de 20 km/hora Bicicleta de montaa Bicicleta esttica (> 150 W) Buceo o pesca submarina como hombre rana Caminar a 8 km/hora en llano, piso uniforme Caminar con mochila, en general Caminar con raquetas de nieve Caminar subiendo las escaleras con > 12 kg de peso Canotaje porteando bultos Canotaje remando a > 5 km/hora Carrera de orientacin Circuito de gimnasia, en general Correr campo a travs Correr en el agua Correr en llano a partir de 6 km/hora Correr sobre el propio terreno Escalada, ascenso o descenso en rpel Escalera ergomtrica rodante Esqu de fondo ($ 4 km/hora) Esqu ergomtrico Esquiar (en general) Frontenis Ftbol americano o europeo Gimnasia de calentamiento intensa Hpica (ir al trote) Hockey hielo Hockey hierba Marcha de competicin Marcha rpida militar Moto acutica Nadar braza (en general) Nadar espalda (en general) Nadar estilo libre, a partir de 45 m/min Nadar mariposa (en general) Natacin sincronizada Pdel (competicin) Patinaje en lnea Patinaje sobre hielo ($ 15 km/hora) Patinaje sobre hielo (en general) Patinaje sobre ruedas Pelota vasca (cesta-punta) Pesca en arroyos, en vados Polo Remo ergomtrico esttico (> 100 W) Rugby Salto a la comba Saltos de esqu (subir llevando los esqus) Squash Subir escaleras corriendo Tenis (individual) Trineo, deslizarse por toboganes, bobsleigh, luge Trote (jogging) por terrenos con cuestas Voleibol (competicin) Voleibol playa Waterpolo Yudo, jiu-jitsu, karate, kickboxing, taekwondo
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FC de reserva FC mxima FC sentado 20 % de FC de reserva (FC de reserva 0,2) FC sentado 50 % de FC de reserva (FC de reserva 0,5) FC sentado Ejemplo: Para un paciente de 50 aos con una FC sentado de 80 lpm FC de reserva (220 50) 80 = 90 20 % de FC de reserva (90 0,2) 80 98 lpm 50 % de FC de reserva (90 0,5) 80 125 lpm Figura 16.4. Clculo de la fuerza cardaca de reserva.
FC: fuerza cardaca; lpm: latidos por minuto.
mana, que se vaya aumentando mes a mes a 3, 4 y 5 das o hasta llegar a hacer ejercicio todos los das de la semana, y una intensidad de esfuerzo suave inicialmente (inferior al 60 % de la FC mxima), que se vaya incrementando de forma progresiva a lo largo de las primeras 12-16 semanas.
Proveer una prescripcin escrita de ese programa

y una gua para realizarlo: la intensidad, duracin y frecuencia semanal determinan la dosis de actividad fsica, cuya prescripcin debe realizarse por escrito y el paciente debe registrar posteriormente su cumplimiento. El plan de aumento de la actividad fsica ha de llevar al paciente a lograr la mnima dosis recomendada y superarla (vase tabla 16.3). Por ejemplo, en el Programa Experimental de Promocin de la Actividad Fsica, evaluado en Espaa en 2004, se aportaba a los pacientes el modelo de prescripcin de la figura 16.5, incluido en una carpeta, que contena una breve gua de recomendaciones generales, como las que se han comentado en este apartado. e) Quinto paso: asegurar. Se deben concretar las fechas de seguimiento para proporcionar asistencia, apoyo continuado al cambio a lo largo del tiempo y ajustar los planes teraputicos. Tras la sesin de prescripcin del plan de aumento de la actividad fsica, es conveniente llevar a cabo una segunda sesin a los 3 meses para comprobar el registro de sesiones realizadas y consolidar las dosis mnimas de actividad y una tercera de mantenimiento a los 6 meses para evaluar la progresin. Esto lo puede hacer el propio mdico, otros profesionales de AP o externos, como los especialistas en actividad fsica o monitores deportivos.
ms sencilla es hacer al menos 30 minutos, o acumularlos en 3 perodos de 10 minutos, de una actividad en la que intervengan numerosos grupos musculares con una frecuencia de contracciones que mantenga la FC por encima del 60 % de la mxima durante todo ese tiempo. En cuarto lugar, la frecuencia. La mnima corresponde a 3 das no consecutivos de la semana en los que distribuir la actividad fsica aerbica y la ms recomendable a 4-5 das. Lo ideal es llegar a hacer ejercicio todos los das. Adems, sera muy beneficioso y recomendable suplementar el ejercicio aerbico con otros de fuerza/resistencia muscular, al menos 2 das a la semana, e incluir ejercicios de flexibilidad como los de movilidad articular o los estiramientos. Estos ejercicios son ms beneficiosos y necesarios a medida que aumenta la edad. En quinto lugar, la estructura de la sesin. La prescripcin realizada con los elementos anteriores, que corresponde al perodo principal de acondicionamiento, debe incluir un perodo de calentamiento, consistente en iniciar la actividad de forma muy suave y mantener la intensidad por debajo del 60 % de la FC mxima durante 5 a 10 minutos, dependiendo de la duracin de la actividad en el perodo siguiente, o caminando despacio e ir aumentando progresivamente la velocidad de marcha durante ese tiempo. Asimismo, al perodo principal de acondicionamiento le debe seguir un tiempo de vuelta a la calma, consistente en atenuar poco a poco la actividad hasta detenerse en unos 5-10 minutos o caminar durante ese tiempo. Al final de los perodos de calentamiento y vuelta a la calma, se pueden realizar ejercicios de estiramiento de los msculos de las extremidades inferiores. Finalmente, la progresin. Es muy importante empezar por lo que cada paciente pueda hacer, siendo realistas, e ir avanzando poco a poco a partir de ah. Se puede comenzar con sesiones de 10 minutos e ir alargando su duracin a 15, 20, 25, 30 minutos, cada 2 semanas, hasta llegar a 60 minutos por sesin, con una frecuencia inicial de 2 das a la se-
16.1.2.3 Efectividad de la estrategia de intervencin

Esta estrategia de intervencin se ha mostrado efectiva en las condiciones habituales de AP en Espaa, pues con ella se ha conseguido incrementar un 30 % el nivel promedio de actividad fsica de los pacientes (Grandes G, 2009) (figura 16.6). En conjunto, se puede afirmar que en 6 meses consigue un 4 % de xitos entre los pacientes inactivos. Estos resultados se obtienen gracias al 30 % que aceptan la cita de su mdico de familia para la prescripcin de un plan de actividad fsica. Entre estos pacientes a los que se les prescribe un plan de actividad fsica, el 11 % de los mayores de 50 aos y el 7 % de los que tienen menos de esta edad logran cumplir las recomendaciones mnimas 6 meses despus (nmero necesario a tratar: 11 y 14), incrementando el nivel promedio de actividad fsica en un 100 % y en un 50 %, respectivamente. Estos resultados pueden superarse de forma notable si a estos programas se aade la evaluacin peridica de la actividad y forma fsica de los pacientes, realizada en instalaciones deportivas que colaboren con los servicios de AP. En general, la efectividad de esta estrategia de intervencin puede mejorarse con: a) herramientas de apoyo del sistema de informacin que se utilice en la consulta para la evaluacin del nivel de actividad fsica de los pacientes, el registro,
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Plan de actividad fsica para NOMBRE DEL PACIENTE Fecha de inicio: 21 de abril de 2012 Das laborables: Tipo de ejercicio 1: CAMINAR DEPRISA La intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablar con normalidad Tipo de ejercicio 2: NATACIN La intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablar con normalidad Momento de la actividad: 8 a 8:30 de la maana y 7 a 8 de la tarde PROGRAMA TRIMESTRAL del 21 de abril de 2012 al 11 de julio de 2012 Semanas Del 21 de abril al 2 de mayo Del 5 al 16 de mayo Del 19 al 30 de mayo Del 2 al 13 de junio Del 16 al 27 de junio Del 30 de junio al 11 de julio Duracin 30 min/da 30 min/da 35 min/da 35 min/da 40 min/da 45 min/da N. das 2 3 4 4 4 5 Rodee los das en los que ha realizado la actividad 1. 1. 1. 1. 1. 1. L L L L L L M M M M M M X X X X X X J J J J J J V V V V V V 2. 2. 2. 2. 2. 2. L L L L L L M M M M M M X X X X X X J J J J J J V V V V V V
Fines de semana: Tipo de ejercicio 1: MONTAISMO La intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablar con normalidad Tipo de ejercicio 2: NATACIN La intensidad recomendada del ejercicio ser trabajar en el siguiente rango de pulsaciones Lmite inferior Lmite superior El ejercicio debe ser realizado a un ritmo que le haga sudar y le acelere la respiracin de tal forma que le cueste trabajo hablar con normalidad Momento de la actividad: sbados y domingos por la maana PROGRAMA TRIMESTRAL del 21 de abril de 2012 al 11 de julio de 2012 Sbados 26 de abril Actividad a rellenar por el paciente Minutos Domingos 27 de abril Actividad Minutos
Fdo.: Dr. BLAS PUNTO REDONDO Centro de Salud Las Vegas
Figura 16.5. Modelo de prescripcin escrita del plan de actividad fsica, utilizado en el Programa Experimental de Promocin de la Actividad Fsica.
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Diferencias ajustadas (intervalo de confianza 95%) entre grupos y subgrupos Cambio en 6 meses Actividad moderada y vigorosa, min/sem Total Edad < 50 aos Consejo Prescripcin Edad 50 aos Consejo Prescripcin N. 4.317 2.050 771 339 2.267 794 344 PEPAF Control 82,6 64,4 51,0 94,4 100,8 87,7 131,1 65,1 63,4 18,1 0,0 12,9 31,5 34,5 22,5 67,0 30 15 0 15 30 45 Minutos por semana 60 75 90
En contra A favor de la intervencin de la intervencin
67,1
Actividad moderada y vigorosa, MET-h/sem Total Edad < 50 aos Consejo Prescripcin Edad 50 aos Consejo Prescripcin
4.317 2.050 771 339 2.267 794 344
5,70 4,62 3,66 6,75 6,78 5,85 8,94
4,42 4,21
4,62
1,3 0,3 0,7 2,4 2,2 1,3 4,4 2 1 0 1 2 3 MET-h/sem 4 5 6
Cumplir las recomendaciones de actividad fsica, % Total Edad < 50 aos Consejo Prescripcin Edad 50 aos Consejo Prescripcin
4.317 2.050 771 339 2.267 794 344
18,8 14,2 11,1 21,0 23,6 22,1 27,1
15,0 13,3
16,3
3,9 0,5 2,4 7,0 7,3 5,8 11,0 6 3 0 3 6 9 Porcentaje 12 15 18
Figura 16.6. Efectividad del Programa Experimental de Promocin de la Actividad Fsica en Atencin Primaria en Espaa.
aviso, toma de decisiones y prescripcin del plan de actividad fsica; b) equipos multidisciplinares, que adems del mdico impliquen a enfermera y administrativos de AP, educadores en salud, monitores deportivos, etc.; c) entrenamiento de los clnicos y resto del personal para optimizar la prescripcin de actividad fsica, y d) coordinacin con recursos de la comunidad y servicios que posibiliten la derivacin o la ejecucin de intervenciones ms intensivas o basadas en cuidados escalonados.
sonas sin enfermedades crnicas cardiovasculares, endocrinometablicas, respiratorias y osteomusculares y sin sntomas, tales como dolor precordial, mareos o dolores articulares, no necesitan consultar a un profesional sanitario para hacer ejercicio fsico. Existen cuestionarios dirigidos a los pacientes para que evalen si tienen que consultar con su mdico antes de aumentar su nivel de actividad fsica. Un ejemplo muy utilizado es el Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q, Canadian Society for Exercise Physiology; www.csep.ca), que se muestra en la figura 16.7, al que se ha aadido una octava pregunta referente a la edad. Se considera que las personas que responden afirmativamente a cualquiera de esas cuestiones deberan consultar con su mdico antes de iniciar un programa de ejercicio. Se
16.1.3 Valoracin del estado fsico para el deporte

No ha sido establecido si la consulta con un mdico es protectora para las personas con o sin enfermedades crnicas que quieren aumentar su nivel de actividad fsica. Las per-
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S 1. Le ha dicho un mdico alguna vez que tenga algn problema cardaco? ...................
NO
2. Ha tenido dolores en el pecho al hacer ejercicio? ........................ 3. Ha tenido dolor en el pecho, sin hacer ejercicio, en el ltimo mes? ....................
4. Ha perdido el equilibrio por mareos o ha perdido el conocimiento alguna vez? ....................... 5. Tiene algn problema en los huesos o articulaciones, por ejemplo de espalda, rodilla o cadera, que usted considere que podra agravarse con el ejercicio? .................. 6. Le receta su mdico algn medicamento para la presin o el corazn? ..................... 7. Conoce alguna otra razn por la que no debera hacer ejercicio? ....................... 8. Tiene ms de 65 aos y no est acostumbrado a realizar ejercicio? .....................
Figura 16.7. Modelo de cuestionario para evaluar la idoneidad para iniciar un programa de ejercicio.
debera hacer eso mismo si aparecen los sntomas de la figura 16.7 una vez comenzado el programa. Los protocolos que hay que utilizar en esta consulta mdica estn sometidos a controversia. Los objetivos de la valoracin mdica son descartar la existencia de problemas de salud que puedan entraar riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el esfuerzo y regular la prescripcin de ejercicio, adaptndola a la situacin de la persona examinada. Cuando se plantean actividades ms vigorosas o la intensidad del esfuerzo es ms alta, hay mayores riesgos si la persona tiene alguno de esos problemas y la progresin gradual es la norma ante cualquier duda sobre ellos. La precaucin ms importante es controlar el trabajo cardaco, sobre todo en las fases iniciales del programa de entrenamiento, y en caso de enfermedad conocida o sospechada, hay que mantener una intensidad por debajo del porcentaje de la FC mxima que se fije para ella, para lo que puede ser necesario el uso de un pulsmetro con alarmas. Debe revisarse la historia de antecedentes mdicos y deportivos, los hbitos de riesgo y la presencia de sntomas cardiovasculares y respiratorios. La exploracin fsica puede incluir: examen anatmico, valoracin del apoyo plantar, alineacin de extremidades y columna vertebral, asimetras, talla, peso, composicin corporal, frecuencia y regularidad del pulso, PA y auscultacin pulmonar y cardaca. Es recomendable tambin controlar la hematimetra, la glucemia y los lpidos. Se debe realizar un electrocardiograma y recomendar la realizacin de una prueba de esfuerzo a la vista de la informacin obtenida en los pasos anteriores y ante la presencia de signos, sntomas o sospecha de problemas cardiovasculares. A las personas mayores de 50 aos previamente inactivas, con dos o ms factores de riesgo cardiovascular, que planeen hacer ejercicio de intensidad vigorosa, se les debe informar sobre la conveniencia de hacer una prueba de esfuerzo, ya sea en los servicios de medicina deportiva o de cardiologa. La existencia de contraindicaciones para su
realizacin, la frecuencia de falsos positivos y negativos, junto con sus consecuencias, pueden hacer que el riesgo asumido sea mayor que el beneficio potencial derivado de los datos proporcionados por el test. La valoracin del estado fsico para el deporte de competicin debera ser realizada por los mdicos deportivos.
16.1.4 Actividades comunitarias

El reto de la promocin de la actividad fsica en el contexto clnico es cmo difundir estas intervenciones efectivas de forma generalizada, sostenible y continuada en los centros de salud. Son pocos los mdicos de familia que realizan prescripcin de ejercicio fsico. Se deben conectar estas iniciativas con otras de salud pblica, como la derivacin a instituciones deportivas y programas comunitarios. Pero tambin estos enfoques de captacin de pacientes inactivos en AP y su derivacin a centros deportivos han obtenido resultados limitados en cuanto a la cobertura poblacional que consiguen. Se requieren, por tanto, enfoques innovadores que adapten estrategias de intervencin de probada efectividad como las expuestas en este captulo al contexto real de los centros de salud. Esto debe involucrar a todos los profesionales de AP, que han de plantearse su papel dentro de la estrategia de intervencin, cooperando todos de forma conjunta con una misma meta. Para ello, es preciso hacer cambios en la organizacin de estos servicios que abran la agenda de trabajo de los profesionales a la promocin de la actividad fsica. Tambin son necesarias nuevas herramientas informticas de apoyo que ayuden a la realizacin de las intervenciones. Es importante recordar que pocas intervenciones sanitarias tienen un impacto potencial sobre la salud de la poblacin como la promocin de la actividad fsica. El centro de salud desempea un importante papel en la promocin de la actividad fsica en la comunidad en la que trabaja. Para potenciar los resultados es esencial conectar
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las intervenciones realizadas en los centros de salud con otros recursos no sanitarios, en la escuela, centros deportivos, empresas y centros de trabajo, organizaciones ciudadanas, etc. El diseo de este tipo de programas conjuntos, desde una perspectiva socioecolgica, debe ser objeto de futuras investigaciones dirigidas a la optimizacin de la promocin de la salud.
16.2 Situaciones especficas

16.2.1 Asma
El mdico de familia puede encontrarse ante las siguientes situaciones: pacientes que consultan por sintomatologa compatible con asma inducida o desencadenada por el esfuerzo fsico, pacientes diagnosticados de asma que piden consejo sobre la prctica de deporte competitivo o la participacin en la clase de educacin fsica y pacientes diagnosticados de asma y sedentarios a los que se les debera recomendar el aumento de sus niveles de actividad fsica. El asma inducida o desencadenada por el esfuerzo fsico (AIE) o broncospasmo inducido o desencadenado por el esfuerzo (BIE) ambos son trminos intercambiables puede aparecer en un paciente ya diagnosticado de asma o con sintomatologa asmtica previa, con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 90 % de todos los asmticos, o puede ser la nica manifestacin de asma del paciente. Suele ocurrir a los 5-20 minutos de haber comenzado el ejercicio o 5-10 minutos despus de un esfuerzo breve. Los sntomas pueden incluir fatiga o jadeo, disnea, dolor o sensacin de quemazn en el pecho, molestias de garganta, pitos, tos, cefalea e incluso molestias en el epigastrio. En ocasiones se manifiesta slo por tos persistente al acabar un esfuerzo. La frecuencia y gravedad varan con el deportista, con el tipo y duracin del ejercicio y con la presencia de diversos contaminantes del aire. Algunas personas son capaces de seguir realizando esfuerzo durante estos episodios, pero otros deben detener por completo su actividad. En la mayora de los casos, el asma desencadenada por el esfuerzo remite de forma espontnea en minutos, pero algunos episodios son lo suficientemente graves y prolongados como para requerir atencin mdica. El AIE o BIE puede tener tambin un perodo refractario: si a los 40 minutos del ejercicio que sirve de provocacin la persona hace de nuevo ejercicio con la misma intensidad, ste puede desencadenar una respuesta asmtica ms leve. Brotes cortos repetidos de ejercicio suscitan disminuciones en la funcin pulmonar sucesivamente ms pequeas. Sin embargo, los intervalos de 2 horas o ms devuelven la hiperreactividad pulmonar a su nivel habitual. El diagnstico se suele hacer midiendo el volumen espiritario forzado en un segundo (FEV1) del paciente antes, inmediatamente y cada 5 minutos, hasta 30, despus de que corra
(van a ser pacientes jvenes) en un tapiz rodante, hasta alcanzar el 85-90 % de la FC mxima terica en unos 6-8 minutos; si se produce una cada del 12-15 % en la FEV1 desde el valor basal, el test es positivo. Tambin se puede hacer de una forma ms sencilla, en la clnica, midindole el flujo espiratorio mximo antes e inmediatamente y cada 5 minutos, hasta 30, despus de que haga 6-8 minutos de una carrera; una cada del 15-20 % desde el valor basal se considera indicativo de AIE. La mayora de los sujetos con AIE pueden hacer esfuerzos de la mxima intensidad (incluye la prctica deportiva y las clases de educacin fsica) si con el tratamiento se evita el BIE. La mejor forma de evitarlo es realizar 2-4 inhalaciones de un beta-agonista, como la terbutalina o el salbutamol, cuya accin dura 6 horas, 15-30 minutos antes del esfuerzo, ya que esta medida es efectiva en el 85-90 % de los casos de AIE. Si con esto no se evita completamente el BIE, se puede aadir nedocromil (2-4 inhalaciones) o cromoglicato (4-10 inhalaciones), 15-30 minutos antes del comienzo del esfuerzo. Asimismo, se ha comprobado que 1-2 inhalaciones de beta-antagonistas de larga duracin, como el salmeterol, 4 horas antes del esfuerzo tienen un efecto protector que dura 9-12 horas. A los pacientes asmticos sedentarios se les debera recomendar la prctica de ejercicio fsico regular, siguiendo las mismas directrices que el resto de sujetos sanos, porque con ello van a mejorar la funcin cardiopulmonar, reducir la disnea a un nivel de esfuerzo submximo, aumentar su capacidad de esfuerzo y la confianza en la realizacin de actividades fsicas, reducir las hospitalizaciones y posiblemente la dosis y la frecuencia de la medicacin que utilizan y hacer que los ataques asmticos sean menos frecuentes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las modalidades de ejercicio ms seguras para ellos son nadar, caminar y pedalear en bicicleta, y que las condiciones ambientales de fro, aire seco, polucin y concentraciones elevadas de polen (y otros alrgenos) pueden agravar el asma, por lo que el ejercicio bajo techo durante estas circunstancias es la mejor opcin.
16.2.2 Hipertensin arterial

Dos son las situaciones que se le pueden presentar al mdico de familia: la prescripcin de ejercicio al paciente hipertenso como parte de su tratamiento y el consejo sobre participacin deportiva de sujetos hipertensos. Aunque todava no est bien establecido cul es el rgimen de ejercicio ptimo (tipo, duracin, frecuencia e intensidad) para conseguir las mximas reducciones de las cifras de PA con ejercicio en los hipertensos, segn la evidencia actual puede bastar con ejercicio aerbico, suplementado con ejercicio de fuerza/resistencia muscular, practicado un mnimo de 5 das de la semana, durante al menos 30 minutos continuos o acumulados en varios perodos y a una intensidad del 60-90 % de la FC mxima (o del 50-85 % de la FC de
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reposo). Caminar deprisa, al menos 1 hora, entre 5 y 7 das a la semana, puede encajar en esa prescripcin. El ejercicio de ms intensidad puede producir mayores adaptaciones en el funcionamiento del aparato cardiovascular que conduzcan a mayores reducciones de las cifras de la PA. Con cifras de PA superiores a 200/110 mmHg est contraindicado el ejercicio. En cuanto al consejo sobre participacin deportiva de aquellos pacientes hipertensos que desean tomar parte en competiciones, se debera comenzar por hacerles un ecocardiograma para ver si han desarrollado hipertrofia del ventrculo izquierdo, en cuyo caso deberan comenzar la participacin deportiva cuando la hipertrofia se haya reducido con el tratamiento farmacolgico. Si no hay hipertrofia del ventrculo izquierdo, ni otra lesin de rgano diana y las cifras de PA estn entre 150-159/90-99 mmHg, pueden participar en competiciones de cualquier deporte, independientemente de que despus se les reduzcan esas cifras con tratamiento farmacolgico; si las cifras de PA son iguales o superiores a 160/100 mmHg, deberan comenzar la participacin deportiva cuando la hipertensin est controlada.
El trabajo anterior se debera complementar con 2-3 sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia muscular. Si lo anterior no es posible, se le puede recomendar al paciente que camine ms de 30 minutos, todos los das, alternando perodos que duren hasta que se fatigue, con pausas de recuperacin que duren hasta que se sienta recuperado. Las situaciones que contraindican el ejercicio en los pacientes con insuficiencia cardaca son: la etiologa valvular obstructiva de la insuficiencia, la miocarditis viral o autoinmune y la existencia de arritmias inducidas por el esfuerzo. En casos de angina inestable o descompensacin de la insuficiencia cardaca, hay que controlar la situacin antes de la prescripcin de ejercicio.
16.2.4 Diabetes mellitus

El mdico de familia puede tener en la consulta pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y pacientes con DM2 a los que prescribir ejercicio fsico como parte de su tratamiento; pacientes con DM1, en su mayora, y alguno con DM2 a los que aconsejar sobre la participacin deportiva, y nios con DM1 a los que aconsejar sobre la participacin en las clases de educacin fsica. La prescripcin de ejercicio en los casos de diabetes mellitus (DM) sigue las mismas directrices que para cualquier paciente, pero hay que hacer las siguientes especificaciones: en los casos de pacientes que tengan ms de 35 aos de edad, ms de 10 aos de duracin de la DM2 y ms de 15 de la DM1, algn factor de riesgo cardiovascular adicional, enfermedad microvascular (retinopata o nefropata), enfermedad vascular perifrica o neuropata autonmica, sera recomendable realizar una prueba de esfuerzo si van a hacer ejercicio de intensidad alta, por la posibilidad de lesiones arteriosclerticas coronarias silentes. El tipo de ejercicio que consigue los mejores resultados es una combinacin de ejercicio aerbico y de fuerza/resistencia muscular; la duracin puede ser slo de 30 minutos para el ejercicio aerbico, sin contabilizar el calentamiento y la vuelta a la calma, a fin de que se utilicen los hidratos de carbono como combustible energtico; la frecuencia debe ser diaria porque los efectos del ejercicio en la DM son agudos y duran pocas horas tras la actividad; la intensidad ha de ser alta, del 70 al 90 % de la FC mxima (o del 60 al 85 % de la FC de reserva), que se puede mantener durante los 30 minutos y en la que el organismo utiliza los hidratos de carbono como combustible para el esfuerzo, y el ejercicio de fuerza/ resistencia muscular puede consistir en 2-3 sesiones semanales, en las que se realicen 2-3 series de 7-10 repeticiones de 6-8 ejercicios de los principales grupos musculares de brazos, piernas y tronco, con una resistencia que produzca ya fatiga entre esas 7-10 repeticiones. El mejor momento del da para realizar el ejercicio es por la maana antes del desayuno, ya que tiene el mayor impacto sobre las oscilaciones glucmicas durante todo el da y las
16.2.3 Insuficiencia cardaca

A los pacientes con esta patologa, el mdico de familia slo va a tener la posibilidad de prescribirles ejercicio como parte del tratamiento de su enfermedad. El ejercicio puede beneficiar a estos pacientes aumentando su tolerancia al esfuerzo y su capacidad funcional, as como reduciendo sus cifras de PA y de FC de reposo y esfuerzo submximo (bloqueo betaadrenrgico fisiolgico). Para hacer mximos esos beneficios, el ejercicio debe practicarse bajo la supervisin de un especialista que pueda ir graduando los esfuerzos del paciente de acuerdo con sus capacidades fsicas y sus progresos, y monitorizando su FC con un pulsmetro. El tipo de ejercicio ms adecuado es pedalear en bicicleta ergomtrica o caminar en tapiz rodante, ya que estos aparatos van a permitir graduar de forma precisa el esfuerzo del paciente. La duracin inicial de la sesin se puede establecer en unos 20 minutos, para ir aumentndola progresivamente hasta 40 en las semanas sucesivas. Como estos pacientes no pueden hacer ejercicio de forma continua durante 20 minutos, porque se fatigan mucho antes, deben alternar perodos de ejercicio hasta que alcancen el 70 % de la FC mxima terica (subiendo de forma progresiva ese lmite hasta el 80 % en las semanas sucesivas) o hasta que se fatiguen, con pausas de recuperacin; por tanto, la duracin anterior se refiere a la suma de todos los perodos de ejercicio sin tener en cuenta las pausas de recuperacin. Y la frecuencia inicial puede ser de 3 das no consecutivos a la semana, para ir aumentando hasta 5 en semanas sucesivas, recomendndole que camine al menos media hora el resto de los das.
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menores probabilidades de desencadenar hipoglucemias postejercicio. Los diabticos con buen control metablico pueden practicar deporte de competicin y alcanzar grandes xitos, como muestran numerosos ejemplos, pero aquellos que presentan retinopata, nefropata, enfermedad arterial perifrica o neuropata autonmica requieren una consideracin individualizada. Los deportistas diabticos deberan tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Asegurarse de que los que le rodean saben que es diabtico, cmo se reconoce una hipoglucemia y qu hacer si aparece. Realizar autocontroles frecuentes para aprender lo que sucede con sus niveles de glucemia antes, durante y despus de los entrenamientos y las competiciones. Como los deportistas experimentan variaciones en los patrones de vida de un da para otro, haciendo difcil el mantenimiento de los niveles de insulina, el deportista diabtico debe aprender a introducir las modificaciones necesarias en sus dosis de insulina segn los autocontroles, a ajustar las caloras de la dieta segn el gasto energtico y a utilizar suplementos de hidratos de carbono durante los entrenamientos y la competicin para evitar las hipoglucemias.
Si los adolescentes y adultos jvenes pueden practicar deporte competitivo, los nios con DM1 tambin pueden participar en las clases de educacin fsica y en los deportes escolares siguiendo las mismas recomendaciones anteriores. El buceo y el paracaidismo son los deportes que estn contraindicados en el diabtico debido al tiempo en que pueden permanecer fuera de la vista de otra persona y en el que pueden sufrir una hipoglucemia.
tre el 60 y el 80 % de la FC mxima (o entre el 50 y el 75 % de la FC de reserva). Pero para llegar a esta meta, estos pacientes van a necesitar comenzar con ejercicio intermitente, alternando perodos de 2-5 minutos de ejercicio o hasta que su FC alcance 30 latidos por minuto (lpm) ms que la que tena sentado, con intervalos de recuperacin de una duracin proporcional a los perodos de ejercicio o hasta que la FC haya descendido por debajo de 20 lpm ms que la que tena sentado, hasta totalizar 20 minutos de ejercicio. Despus, a medida que vaya mejorando, puede ir aumentando el lmite superior de la FC unos 10 lpm ms cada 2-3 semanas, hasta llegar al 60 % de la FC mxima, lo que posibilitar que vaya aumentando el tiempo de los perodos de ejercicio y reduciendo el de los intervalos de recuperacin. Cuando llegue a ese lmite de la FC, si no ha conseguido ya hacer 20 minutos seguidos de ejercicio, debera ir reduciendo progresivamente los intervalos de recuperacin hasta conseguirlo. A partir de ah, podr ir aumentando la duracin total hasta llegar a los 30 minutos y el lmite superior de la FC hasta el 80 % de la FC mxima. La intensidad del esfuerzo debera controlarla con un pulsmetro; ste le indicar la FC durante el esfuerzo y le avisar con seales acsticas cuando llegue a los lmites de la FC. La meta del ejercicio de fuerza/resistencia muscular es llegar a hacer 2 o 3 sesiones a la semana, consistentes en realizar 1-3 series de 7-10 repeticiones de 6-8 ejercicios que hagan trabajar los principales grupos musculares que intervienen en la respiracin y algunos de las extremidades superiores e inferiores. Las resistencias deben ser bajas al principio, que no produzcan fatiga en esas repeticiones, para ir incrementndolas gradualmente. El comienzo ha de ser con un nmero ms bajo de sesiones, series, repeticiones y ejercicios. Antes de comenzar un programa de ejercicio, hay que asegurarse de que estos pacientes estn siguiendo el tratamiento farmacolgico ptimo.
16.2.5 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La nica situacin que se le presenta al mdico de familia en la consulta en relacin con el ejercicio fsico y esta enfermedad es la prescripcin para aumentar la capacidad de esfuerzo, la eficiencia respiratoria y la tolerancia a la disnea de estos pacientes. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), idealmente la prctica de actividad fsica debera ser supervisada, pero mientras no se tengan aparatos de ejercicio, como cicloergmetro o tapiz rodante, en los centros de salud, el ejercicio tendr que hacerse sin supervisin. Estos pacientes deberan hacer ejercicio de tipo aerbico, como caminar en tapiz rodante o al aire libre, pedalear en cicloergmetro o subir escaleras, complementado con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de los msculos del tronco que tienen alguna participacin en la respiracin. La meta ideal para estos pacientes es hacer ejercicio aerbico durante 20-30 minutos, un mnimo de 3 das a la semana y a una intensidad que haga trabajar al corazn en-
16.2.6 Cncer
El mdico de familia puede prescribir ejercicio al paciente con cncer con el objetivo fundamental de aumentar su calidad de vida y su capacidad funcional, retrasar el progreso de los sntomas de su enfermedad y mejorarlos. El ejercicio de los pacientes con cncer, ya estn acostumbrados a hacer ejercicio o hayan sido sedentarios, debe ser supervisado para asegurar que reciben beneficios ptimos con riesgo mnimo. Caminar y pedalear en bicicleta esttica o mvil constituyen el tipo de ejercicio ms recomendable, por ser seguros y tolerables. Los pacientes pueden comenzar a practicarlos en sesiones de 5-20 minutos de duracin de ejercicio continuo o como suma de la acumulacin de perodos de ejercicio, separados por intervalos de descanso, con una frecuencia de 2-3 veces a la semana y una intensidad que suponga
458
Tabla 16.5. Contraindicaciones relativas al ejercicio fsico tras un diagnstico de cncer

Contraindicacin Sistemtico de sangre: Nivel de hemoglobina: 8 g/dl Recuento absoluto de neutrfilos: 50 102/ml Recuento de plaquetas: 50 102/ml Comentario Evitar actividades que requieran hacer trabajar al sistema transportador de oxgeno de forma significativa Evitar actividades que puedan aumentar el riesgo de infeccin bacteriana (p. ej., natacin) Evitar actividades que incrementen el riesgo de sangrado (p. ej., deportes de contacto o ejercicio de impacto elevado) Puede indicar infeccin sistmica y debe ser investigada; evitar el ejercicio de intensidad alta Evitar actividades que requieran equilibrio y coordinacin importantes, como por ejemplo el ejercicio en tapiz rodante La prdida de masa muscular suele limitar la capacidad de esfuerzo a una intensidad suave, dependiendo del grado de caquexia Investigar la causa; ejercicio segn tolerancia Evitar actividades que aumenten el riesgo de fractura, como pueden ser los deportes de contacto y el ejercicio de impacto elevado Investigar la causa; hacer ejercicio segn tolerancia Hacer ejercicio segn tolerancia
Fiebre: > 38 oC Ataxia, mareos o neuropata sensitiva perifrica Caquexia grave (prdida 35 % del peso anterior a la enfermedad) Disnea Dolor seo Nuseas graves Fatiga y/o debilidad muscular extrema
una FC del 20-50 % de la FC de reserva; todo ello dependiendo del nivel de forma fsica y de los efectos secundarios del tratamiento. Al cabo de unas 4 semanas pueden comenzar a aumentar progresivamente, cada 2 semanas, la duracin, la frecuencia y la intensidad, de forma alternativa e incrementando cada vez uno solo de estos elementos, hasta alcanzar una duracin de al menos 30 minutos, una frecuencia de 3 a 5 veces por semana y una intensidad de entre el 50 y el 75 % de la FC de reserva. En los pacientes de 65 o ms aos, el ejercicio aerbico debera complementarse con ejercicios de fuerza/resistencia muscular. Durante los perodos en los que se reduce la actividad a causa del tratamiento, los ejercicios de movilidad articular y con resistencias pequeas pueden ayudar a minimizar los efectos dainos de la hipoactividad y mantener la fuerza necesaria para las actividades de la vida cotidiana. En la tabla 16.5 se pueden consultar las contraindicaciones relativas para el ejercicio en pacientes con cncer.
un aumento progresivo de los niveles de actividad fsica de tiempo libre, en forma de ejercicio, hasta alcanzar de150 a 300 minutos de actividad moderada a la semana o el equivalente a un gasto de 2.000 kcal o ms a la semana. Esto se puede conseguir siguiendo las normas generales de prescripcin de ejercicio aerbico del apartado 16.1, comenzando de forma suave y con duraciones y frecuencias bajas, para despus ir incrementando progresivamente estos dos elementos, segn vaya evolucionando la prdida de peso y la evolucin que nos interese que siga. El ejercicio aerbico debera ser complementado con ejercicios de fuerza/resistencia muscular que aumenten la masa muscular para mantener la tasa metablica basal, y con el incremento del gasto calrico en actividades de la vida cotidiana, como subir ms escaleras, evitando los remontes mecnicos, y desplazarse caminando en todos aquellos trayectos de distancias inferiores a 1 km. Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, el peso corporal no se reduce en las primeras semanas o meses debido a que con el ejercicio se produce un aumento de la masa muscular que compensa la disminucin de la masa grasa. Para que el paciente no se desanime por esto, habra que medirle el permetro abdominal o decirle que compruebe si la cintura del pantaln o de la falda le va quedando ms holgada.
16.2.7 Obesidad
La prescripcin de ejercicio forma parte del tratamiento de los pacientes obesos y tiene como objetivos: aumentar el balance energtico negativo conseguido con la dieta, mantener la tasa metablica de reposo, incrementar la utilizacin de la grasa, reducir los almacenes corporales de grasa y conservar la masa magra y el peso perdido en ausencia de dieta. Al dficit calrico de la ingesta inducido por la dieta, que debera estar entre 500 y 1.000 kcal diarias, habra que aadir
16.2.8 Osteoporosis
El mdico de familia tambin va a utilizar la prescripcin de ejercicio en esta patologa como un complemento del tratamiento farmacolgico y de las recomendaciones dietticas.
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Con el ejercicio se pretende restaurar la masa sea y evitar fracturas, mediante el aumento del contenido mineral seo y/o el incremento de la fuerza, la flexibilidad y la coordinacin que produce. Para la prescripcin de ejercicio hay que tener en cuenta los siguientes principios:
una sola sesin larga, porque se ha comprobado que a medida que se prolonga el ejercicio las clulas seas dejan de responder al estmulo, pero tambin se ha comprobado que las clulas seas recuperan su respuesta al estmulo tras un perodo de reposo (sin soportar carga) de ms de 6 horas; adems del ejercicio aerbico, el programa ptimo debe incluir ejercicios de fuerza, flexibilidad y coordinacin.
Principio de la sobrecarga: las cargas a las que se sometan los huesos durante la actividad fsica deben ser mayores que las experimentadas durante las actividades de la vida cotidiana, y preferiblemente diferentes. Principio de la especificidad: los beneficios slo los obtienen los msculos que resultan sobrecargados con el ejercicio. Principio de la reversibilidad: si cesa la actividad, desaparecen los beneficios, por lo que hay que mantener toda la vida el programa de ejercicio. Principio de los valores iniciales: los pacientes que presentan los valores ms bajos de contenido mineral seo tienen una mayor capacidad para la mejora porcentual con el ejercicio, mientras que los que estn en la media o por encima de la media de masa sea tienen el menor porcentaje de mejora. Principio de la ganancia menguante: cada persona tiene un dintel biolgico individual que determina la magnitud de un posible efecto de entrenamiento, y a medida que se aproxima a este dintel, las ganancias en la masa sea van siendo menores y eventualmente se estabilizan. La prescripcin de ejercicio en la osteoporosis sigue las recomendaciones generales, pero teniendo en cuenta los anteriores principios y, adems, que: el tipo de ejercicio aerbico ms adecuado es el que corresponde a actividades en las que el organismo soporta algn impacto, aunque las tracciones repetidas de los msculos sobre los huesos tambin tienen efecto en la mineralizacin sea; es preferible hacer dos sesiones diarias cortas de ejercicio aerbico de impacto, con ms de 8-10 horas de intervalo entre ellas, que
16.2.9 Artrosis
A diferencia de las anteriores patologas, la artrosis afecta al aparato locomotor pudiendo producir diferentes grados de incapacidad para el movimiento corporal que va a dificultar la prctica de algunas modalidades de ejercicio aerbico, como las actividades de alto impacto de la extremidad inferior con el suelo cuando se encuentran afectadas las articulaciones de carga (tobillo, rodilla, cadera o columna lumbar). Los objetivos de la prescripcin de ejercicio en esta patologa son: reducir la intensidad de los sntomas, disminuir o revertir la prdida de funcin articular y retardar la progresin del proceso degenerativo, previniendo la incapacidad. La prescripcin de ejercicio consta de ejercicio aerbico y ejercicios teraputicos. El ejercicio aerbico sigue las recomendaciones generales de la prescripcin, pero en los pacientes con afectacin de articulaciones de carga, la modalidad de ejercicio aerbico debe corresponder a actividades de bajo impacto, como nadar, pedalear en bicicleta o caminar, que deben comenzar a realizar durante 5 minutos distribuidos en varias veces al da para sumar unos 15-20 minutos y aumentar la duracin en un 10 % ms cada semana. En la tabla 16.6 se ofrecen algunas orientaciones sobre el ejercicio aerbico dependiendo de la capacidad funcional del aparato locomotor del paciente.
Tabla 16.6. Orientaciones sobre el ejercicio aerbico segn la capacidad funcional del aparato locomotor del paciente
Capacidad completa: capaz de realizar todas las tareas cotidianas sin ningn problema Capacidad adecuada para llevar a cabo actividades normales a pesar de las molestias o la movilidad limitada de una o ms articulaciones Capacidad adecuada para realizar slo unas pocas o alguna tarea del cuidado de s mismo Amplia o completamente incapacitado (p. ej., el paciente est encamado o confinado a una silla de ruedas), permitindole poco o ningn autocuidado Pueden realizar cualquier tipo de ejercicio fsico, con excepcin, en algunos casos, de aquellas actividades que supongan un duro estrs excntrico para las rodillas y los pies Pueden realizar muchos tipos de ejercicio fsico (especialmente caminar y pedalear en bicicleta, y en ocasiones hasta pueden hacer carreras suaves) durante las fases de baja actividad de la enfermedad. Durante las fases de actividad alta slo pueden hacer ejercicio en condiciones que no supongan ninguna carga o una carga muy ligera para el organismo (p. ej., cicloergmetro con 25 W) Slo unos pocos pacientes pueden realizar marcha, carrera suave y otros tipos similares de ejercicio. Muchos pueden nadar y hacer bicicleta, siempre y cuando el tipo de ejercicio, su intensidad y la amplitud de movimiento sean modificados sobre las bases de la condicin anatomopatolgica del paciente Slo unos pocos pacientes van a poder realizar alguna actividad en el agua, o sin un nivel preestablecido de intensidad o frecuencia
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La prescripcin de ejercicios teraputicos debe ir dirigida a las articulaciones afectadas. Se inicia con ejercicios de movilidad articular y estiramientos pasivos, para la mejora de la amplitud del movimiento articular, y ejercicios de fuerza isomtrica, para fortalecer las partes blandas (msculos, tendones y ligamentos). Posteriormente, cuando ya ha pasado ms de 1 mes, se puede mejorar ms la amplitud de movimiento aadiendo estiramientos del mtodo FNP (facilitacin neuromuscular propioceptiva) y se pueden fortalecer ms las partes blandas con ejercicios de fuerza isotnica e isocintica. La cantidad de los ejercicios teraputicos viene a ser de 2 a 3 series de 5-10 repeticiones de cada movimiento articular y la frecuencia de 1-2 veces al da. El tiempo que se deben mantener las contracciones isomtricas es de unos 6 segundos y el de los estiramientos de 15 a 20, contados en voz alta.
semana, y despus progresar gradualmente hasta recorrer unos 5 km en alrededor de unos 50 minutos. Algunos pacientes, sobre todo de menos de 50 aos, pueden ir ms all y llegar incluso a correr.
16.2.11 Embarazo
Las situaciones que se le pueden presentar al mdico de familia respecto del embarazo son: mujeres fsicamente activas que se quedan embarazadas y desean seguir con su rutina de ejercicio fsico; mujeres sedentarias que se quedan embarazadas y se utiliza este momento para aconsejarles un estilo de vida ms saludable, y mujeres que practican un deporte de competicin y se quedan embarazadas. Las mujeres fsicamente activas que se quedan embarazadas pueden seguir manteniendo su rutina de ejercicio siempre que tengan en cuenta las siguientes recomendaciones (ACOG, 1985):
16.2.10 Depresin
El mdico de familia puede prescribir ejercicio al paciente con depresin leve o moderada para: distraer su atencin de reas como la preocupacin o la culpa, incrementar la autoestima, provocar la aparicin de sensaciones y pensamientos positivos mediante la actividad muscular, mejorar el estado de nimo, inducir un estado de relajacin, aumentar los niveles de serotonina cerebral y las betaendorfinas endgenas y mejorar las alteraciones del sueo. Tendremos en cuenta las normas generales de prescripcin de ejercicio, aunque no es imprescindible que estos pacientes realicen actividades aerbicas, ya que se pueden obtener tambin buenos resultados con las no aerbicas, porque lo que ms cuenta es la destreza de la consecucin y el sentido del control. Lo ms adecuado sera comenzar con un programa de intensidad baja, especialmente en los sedentarios, e ir incrementndola a medida que el individuo progrese, pues es fundamental disear una rutina de ejercicio que el paciente pueda desarrollar, ya que, de lo contrario, puede experimentar una sensacin de fracaso que empeore su cuadro depresivo. Las expectativas deben ser realistas, de forma que no se cree mayor sensacin de ansiedad o de culpa. Nunca hay que llevar la intensidad hasta extremos en los que el sufrimiento sea excesivo; de hecho, los mejores resultados se han observado con intensidades moderadas, es decir, ni demasiado largas ni demasiado intensas. El objetivo ser obtener una sensacin de cansancio placentera, la normal tras cualquier actividad fsica, y terminar las sesiones con ganas de hacer la prxima. Por ello, las actividades que se hagan deben ser divertidas, variadas y ajustadas a las preferencias o posibilidades del enfermo, de forma que se asegure su cumplimiento. Dadas las caractersticas del paciente con depresin, mucho ms importante que recomendar un determinado plan de ejercicio es encontrar una actividad adaptada a sus preferencias y posibilidades y que pueda hacer de forma consistente. Un programa de ejercicio sencillo puede consistir en caminar alrededor de 1,5 km en unos 15 minutos, unos 3 das a la
La FC materna no debe exceder los 140 lpm. (Algunos expertos elevan este lmite hasta 160 porque consideran que el anterior es bajo para mujeres que ya hacan ejercicio antes del embarazo.) Las actividades de intensidad alta no han de superar los 15 minutos de duracin. Despus de completado el cuarto mes de gestacin no se deben hacer ejercicios en posicin de decbito supino. La ingesta calrica debe ser adecuada para satisfacer no slo las necesidades extras de energa del embarazo, sino tambin las del ejercicio realizado, para las mujeres que tienen un peso adecuado. La temperatura nuclear materna no debera superar los 38 oC. Por temperatura nuclear se entiende la tomada en el tmpano o el recto, que es la que ms se aproxima a la del interior del hgado y es la verdadera temperatura nuclear del organismo. Para las mujeres sedentarias que se quedan embarazadas, esta situacin puede ser un momento adecuado para cambiar de estilo de vida y adoptar uno ms activo, no slo por el bien de su salud, sino tambin por la del feto. Para ellas, otras recomendaciones tiles que podemos aadir a las anteriores son: en cuanto al tipo de ejercicio, caminar y nadar pueden ser los ms adecuados para las mujeres que no hacan ningn tipo de actividad fsica antes del embarazo, mientras que las que ya hacan algo pueden escoger tambin entre correr y pedalear en bicicleta; sta preferiblemente debe ser esttica por los peligros que puede entraar una cada en la calle. Es aconsejable que realicen slo 20 a 40 minutos por sesin, sin superar nunca los 40; han de calentar especialmente los tobillos, rodillas, caderas y regin lumbar; deben utilizar zapatillas de deporte con una suela que permita una buena amortiguacin de los impactos del pie con el suelo; han de evitar las cuestas o los terrenos irregulares o con hielo cuando corren o caminan; si sienten dolor al correr o caminar, deben pararse, no hay que tratar de hacer ejercicio soportando el dolor. A medida que el emba-
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razo progrese se puede pasar a caminar o nadar si la carrera resulta dificultosa, y como los pechos aumentan de tamao y de peso, necesitarn usar un sujetador que les preste una sujecin ms firme durante los meses finales del embarazo y la lactancia. Hacia el quinto mes de gestacin, la mujer debe comenzar a reducir la actividad, y hacia el sptimo mes, y hasta 3 o 4 semanas despus del parto, si ha sido por va vaginal, y 6 semanas si ha sido por cesrea, el nico tipo de ejercicio que podr hacer es caminar. La mujer no debe tratar de iniciar un programa de ejercicio ms intenso durante el embarazo y debe estar preparada para interrumpirlo o disminuir la intensidad y la cantidad. Adems, nunca debe esforzarse hasta el agotamiento y debe incluir ejercicios de fortalecimiento para los msculos de la pelvis, tanto antes como despus del parto. Por otra parte, en el caso de las mujeres embarazadas, el ejercicio nunca debe tener como objetivo perder peso, sino ms bien evitar una ganancia excesiva de kilos, con la ayuda de una dieta equilibrada. Respetando estas normas, cualquier embarazada puede seguir un programa de ejercicio no supervisado, y mantener nicamente el contacto peridico con su mdico. Sin embargo, el programa de ejercicio debe estar bajo el consejo y la estrecha supervisin del mdico cuando exista alguna de las siguientes condiciones: HTA, DM, arritmias, enfermedad tiroidea, anemia significativa y otras complicaciones mdicas. No deberan hacer ejercicio durante el embarazo las mujeres que cuenten con alguna de estas complicaciones: enfermedad cardaca, rotura de membranas, antecedentes de parto prematuro, embarazo gemelar, hemorragias, diagnstico de placenta previa, incompetencia del cuello uterino o historia de abortos de repeticin. Respecto de las mujeres que practican un deporte de competicin y se quedan embarazadas, existen informes de algunas deportistas que han conseguido medallas olmpicas en su primer trimestre de embarazo en deportes que requieren esfuerzos intensos pero cortos. No obstante, no existe mucha informacin sobre los efectos que pueden tener en las deportistas los entrenamientos de intensidad alta para las competiciones cuando estn embarazadas. Slo se puede citar el caso de dos mujeres que entrenaron intensamente durante los primeros dos trimestres de su embarazo sin saber que estaban embarazadas. En ambos casos se trataba de corredoras de larga distancia cuya amenorrea se achac al ejercicio hasta que el embarazo se hizo aparente. Ambas mujeres dieron a luz nios sanos y de peso normal, que a las edades de 9 y 10,5 meses mantenan exploraciones normales de su desarrollo.
mo con un contrario, con el material que se utiliza en el deporte o con el entorno, o por movimientos excesivamente violentos o con una biomecnica anormal, y las lesiones por sobrecarga, denominadas as porque se producen como consecuencia de un exceso de trabajo de una parte del organismo durante los entrenamientos o la competicin. En la tabla 16.7 se ofrece un resumen de las lesiones traumticas y por sobrecarga ms frecuentes, as como los deportes en los que son ms habituales y las recomendaciones que se pueden seguir para evitarlas.
16.4 Muerte sbita del deportista

Se puede definir como aquella muerte que se produce de forma brusca e inesperada, que ocurre durante la actividad deportiva o en la primera hora desde el inicio de sus sntomas y su desenlace.
16.4.1 Incidencia
La incidencia de muerte sbita durante la actividad deportiva viene relacionada con la edad, por lo que se pueden diferenciar dos grupos: a) los menores de 35 aos, en los que la incidencia se estima en 1/200.000 deportistas/ao y b) los mayores de 35 aos, en los que el riesgo de muerte sbita se estima en 1/18.000 deportistas/ao. Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres, y les ocurre a personas que previamente han tenido alguna afeccin cardaca. El ejercicio en s no tiene ningn efecto negativo relevante sobre el corazn sano. El balance general se muestra favorable a los efectos cardioprotectores del ejercicio fsico practicado de forma regular, observndose que las personas que practican actividad deportiva de fondo tienen una esperanza de vida ms alta que la poblacin general.
16.4.2 Etiologa
La muerte sbita en los deportistas aparentemente sanos se debe en la mayora de las ocasiones a problemas cardiovasculares. En los deportistas menores de 35 aos las causas cardacas ms habituales son la miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, la miocardiopata hipertrfica, las anomalas congnitas de las arterias coronarias, la hipertrofia ventricular izquierda idioptica y la estenosis valvular artica. Con menor frecuencia aparecen las arritmias, el asma bronquial, las malformaciones cerebrovasculares, el golpe de calor, el dopaje y el sndrome de commotio cordis. En este ltimo caso, no existe una cardiopata de base, ni una causa estructural que facilite la muerte. Se produce en deportistas muy jvenes, con una edad inferior a los 20 aos. Es secundario a un golpe directo en la regin torcica producido por
16.3 Lesiones deportivas ms frecuentes

En el deporte existen dos grandes grupos de lesiones del aparato locomotor: las denominadas lesiones traumticas, ya que se producen por el choque de una parte del organis-
462

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16.

Actividad fsica y deporte

16.1 Actividad fsica

16.1.1.1 Definicin de actividad fsica y conceptos relacionados

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Tabla 16.1. Recomendaciones mnimas de actividad fsica

16.1.1.2 Calidad de vida

16.1.1.4 Salud cardiovascular

16. Actividad fsica y deporte

16.1.1.7 Salud del aparato locomotor

16.1.1.8 Cadas y dependencia en ancianos

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16.1.1.10 Salud mental

16.1.1.11 Beneficios para la salud durante la infancia

16.1.2.2 Estrategia de intervencin

16. Actividad fsica y deporte

Seguimiento oportunista Identificacin de inactivos

Materiales educativos: beneficios/riesgos y barreras

Consonantes Seleccin tratamiento Acepta cita PAF?

Plan de actividad fsica (PAF)

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Tabla 16.2. Cmo identificar y aconsejar a las personas inactivas

Identificacin de pacientes inactivos

Recomendacin de cambio y valoracin de creencias

Pregunta sobre la intencin inmediata de cambio

Clasificar al paciente como: Preparado No preparado

16. Actividad fsica y deporte

Reforzar las razones para cambiar y apoyar al paciente

Frecuencia mnima Dosis inicial en personas totalmente inactivas, progresin y mantenimiento

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16. Actividad fsica y deporte

Tabla 16.4. Tipos ms comunes de actividades aerbicas

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

Proveer una prescripcin escrita de ese programa

16.1.2.3 Efectividad de la estrategia de intervencin

16. Actividad fsica y deporte

Fdo.: Dr. BLAS PUNTO REDONDO Centro de Salud Las Vegas

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

En contra A favor de la intervencin de la intervencin

4.317 2.050 771 339 2.267 794 344

5,70 4,62 3,66 6,75 6,78 5,85 8,94

1,3 0,3 0,7 2,4 2,2 1,3 4,4 2 1 0 1 2 3 MET-h/sem 4 5 6

4.317 2.050 771 339 2.267 794 344

18,8 14,2 11,1 21,0 23,6 22,1 27,1

3,9 0,5 2,4 7,0 7,3 5,8 11,0 6 3 0 3 6 9 Porcentaje 12 15 18

16.1.3 Valoracin del estado fsico para el deporte

16. Actividad fsica y deporte

16.1.4 Actividades comunitarias

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16.2 Situaciones especficas

16.2.2 Hipertensin arterial

16. Actividad fsica y deporte

16.2.4 Diabetes mellitus

16.2.3 Insuficiencia cardaca

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16.2.5 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

16. Actividad fsica y deporte

Tabla 16.5. Contraindicaciones relativas al ejercicio fsico tras un diagnstico de cncer

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16. Actividad fsica y deporte

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria

16.4 Muerte sbita del deportista

16.3 Lesiones deportivas ms frecuentes

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