Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

SEMINARIO N4

ALUMNOS: Encarnacin Luy, Carolina Espino Melgar, Nicols Felix Isuiza, Kelly Fernandez Landeo, Kelly

CURSO: Embriologa Seminario

DOCENTE: Jaime Rosales

AO: 2do ao III ciclo

LIMA PERU

RESOLUCION DEL CUESTIONARIO

1.

Identifique la terminologa mdica que desconoce y busque su significado

Artralgia.- termino que significa literalmente dolor de materiales de buena calidad. Etimologa: arthro: junta, algos: dolor. AINEs.- uno de los principales tipos de analgsicos (medicina para reducir o aliviar el dolor) de venta sin receta. Ejemplos: aspirina, ibuprofn y naproxeno. EVA.- escala Visual Anloga (EVA), escala de la OMS de clasificacin del dolor por rangos. Primer escaln: dolor leve 2-4/10, segundo escaln: dolor leve a moderado: 46/10 y tercer escaln: dolor severo > 6. Astenia.- sntoma presente en varios trastornos, caracterizado por una sensacin generalizada de cansancio, fatiga, debilidad fsica y psquica. Xerostoma.- conocido tambin como el sndrome de la boca seca. Caracterizada por la disminucin del flujo salival, sensacin pegajosa y de ardor en la boca, labios resecos, llagas en la boca, etc. Las causas pueden ser algunas medicinas, radioterapia, quimioterapia y daos a los nervios. Xeroftalmia.- enfermedad de los ojos caracterizada por sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la crnea. Puede ser debida a una disminucin de la funcin de las glndulas lacrimales, deficiencia de vitamina A, artritis reumatoide, entre otros. Constipacin.- afeccin que se define como el hecho de tener una deposicin menos de tres veces a la semana. Generalmente asociada con heces duras o difciles de evacuar. Hemorragia digestiva alta.- referido a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo alto, incluyendo el esfago, estmago y la primera parte del intestino delgado. Alopecia difusa.- fase en la cual cae excesivamente el cabello inesperadamente y de cualquier parte del cuerpo. Adenopata.- trmino referido a un trastorno inespecfico de los ganglios linfticos. Atrofia intersea.- disminucin del tamao de los msculos interseos de la mano. Artritis simtrica de MCF e IFP.- inflamacin a nivel de las articulaciones metacarpo falngicas e interfalngicas proximales Signo del tmpano o choque rotuliano.- con el paciente decbito dorsal, con el miembro inferior en extensin, una mano del examinador abraza con los dedos la parte inferior del muslo por encima del fondo de saco subcuadricipal, evitando as la contraccin del cudriceps y exprime el fondo del saco; la otra mano presiona las

zonas laterales de la rtula con los dedos medio y pulgar; el ndice se apoya sobre la rtula y presionndola trata de llevarla contra los cndilos femorales. Signo de la ola.- implica la presin sobre la cara externa de la rodilla, puede crear una ola de lquido o una protuberancia, que solo son visibles cuando existe lquido en la zona.

2.

Interprete los exmenes de laboratorio y sugiera otras pruebas que ayuden al diagnstico.

Prueba del factor reumatoideo

Es un examen sanguneo que mide la cantidad de anticuerpo del factor reumatoideo en la sangre. Es un autoanticuerpo del tipo IgM producido contra la porcin Fc de la inmunoglobulina G (Ig G). Los ttulos se encuentran elevados en ciertas enfermedades reumticas y en algunas infecciones crnicas (tuberculosis, lepra, entre otras). Se detectan valores elevados de Factor Reumatoide en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide y en menores concentraciones en los pacientes con infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado o sndrome de Sjgren); y enfermedades crnicas pulmonares, hepticas o renales. Valores normales Los resultados generalmente se reportan en una de dos formas: Menos de 40-60 u/mL Ttulo menor de 1:80

Un nmero bajo (resultado normal) por lo regular significa que usted no tiene artritis reumatoidea o el sndrome de Sjogren. Sin embargo, algunas personas que en realidad padecen estas afecciones an tienen un factor reumatoideo (FR) bajo o "normal". Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Significado de los resultados anormales Un resultado anormal significa que el examen es positivo, lo cual quiere decir que se han detectado niveles ms altos del factor reumatoideo en su sangre. La mayora de los pacientes con artritis reumatoidea y casi todos los pacientes con el sndrome de Sjogren obtienen resultados positivos en los exmenes del factor reumatoideo. Cuanto ms alto sea el nivel, mayor ser la probabilidad de que se presente una de estas afecciones. Tambin hay otras pruebas para estos trastornos que ayudan a hacer el diagnstico.

No toda persona con niveles ms altos de factor reumatoideo tiene artritis reumatoidea o sndrome de Sjogren. El mdico puede hacer otro examen de sangre (anticuerpo anti-PCC) para ayudar a diagnosticar la artritis reumatoidea. Las personas con las siguientes enfermedades tambin pueden tener niveles ms altos del factor reumatoideo. Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Still del adulto Dermatomiositis Sarcoidosis

Los niveles del factor reumatoideo superiores a los normales se pueden ver en personas con otros problemas de salud. Sin embargo, dichos niveles ms altos del FR no se usan para diagnosticar estas otras afecciones: SIDA, hepatitis, influenza, mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales Ciertas enfermedades del rin Endocarditis, tuberculosis y otras infecciones bacterianas Infecciones parasitarias Leucemia, mieloma mltiple y otros cnceres Enfermedad pulmonar crnica Enfermedades crnicas del hgado

En algunos casos: las personas que son saludables y no tienen ningn otro problema mdico tendrn un nivel de FR superior a lo normal.

Prueba de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)

Son una clase de autoanticuerpos dirigidos contra una o ms protenas del propio individuo. Estos autoanticuerpos son frecuentemente detectados en la sangre de pacientes con artritis reumatoide. El principal eptope que reconocen estos anticuerpos es la filagrina, y existe reactividad cruzada entre estos anticuerpos y los factores antikeratina y antiperinuclear. Muchas protenas con funcin estructural, tales como la filagrina, keratina y las histonas, siguen una va comn de modificaciones postraduccionales en las que participa una enzima llamada peptidil arginina deaminasa; esta enzima acta sobre los residuos de arginina de las protenas eliminando el grupo amino terminal. La modificacin postraduccional convierte los residuos de arginina en citrulina, lo que causa la prdida de la carga positiva del aminocido y como consecuencia importantes modificaciones en las interacciones del residuo con sus vecinos. Esta modificacin

tiene importantes consecuencias estructurales, favoreciendo la formacin de filamentos. Durante procesos inflamatorios, los residuos de arginina presentes en algunas protenas tales como la vimentina, tambin pueden ser enzimticamente convertidos en citrulina por medio de un proceso conocido como citrulinacin, y, si su forma es significativamente alterada, estas protenas pueden ser vistas como antgenos por el sistema inmune, generando por lo tanto una respuesta inmune. Las ACPAs han demostrado ser un poderoso biomarcador que permite el diagnstico de la artritis reumatoidea en etapas muy tempranas de la enfermedad. Valores Los Rangos de referencia para anlisis sanguneos de anticuerpos antiprotenas citrulinadas son: Negativo: < 20 EU Bajo/positivo dbil: 20 39 EU Moderadamente positivo: 40 59 EU Alto/fuertemente positivo: > 60 EU

Prueba de Protena C reactiva La protena C reactiva es producida por el hgado y su nivel se eleva cuando hay inflamacin en todo el cuerpo. El examen de sangre se hace para medir la cantidad de PCR. La protena C-reactiva es un examen general para verificar si hay una inflamacin en todo el cuerpo. No es un examen especfico; es decir, puede revelar que usted tiene una inflamacin en alguna parte del cuerpo, pero no puede sealar la localizacin exacta. El mdico puede ordenar este examen para: Verificar exacerbaciones de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea, lupus o vasculitis. Determinar si un antinflamatorio est funcionando para tratar una enfermedad o afeccin.

Sin embargo, un nivel de PCR bajo no siempre significa que no se presente una inflamacin. Los niveles de PCR pueden no estar elevados en personas con artritis reumatoidea y lupus, pero la razn de esto no se conoce. Un examen de PCR ms sensible, llamado anlisis de la protena C reactiva de alta sensibilidad, est disponible para determinar el riesgo de cardiopata en una persona. Muchos consideran que un nivel de PCR alto es un factor de riesgo positivo para una

cardiopata; sin embargo, no se sabe si la PCR es meramente un signo de enfermedad cardiovascular o si realmente juega un papel en la causa de problemas cardacos. Valores normales Los valores normales de la PCR varan de un laboratorio a otro y, generalmente, no hay PCR detectable en la sangre. El mdico tambin puede utilizar un examen altamente sensible, llamado PCR de alta sensibilidad, para determinar el riesgo de cardiopata. De acuerdo con la American Heart Association (Asociacin Estadounidense de Cardiologa): Usted tiene un bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si su nivel de PCR de alta sensibilidad est por debajo de 1.0 mg/L. Usted tiene un riesgo promedio de sufrir enfermedad cardiovascular si sus niveles estn entre 1.0 y 3.0 mg/L. Usted est en alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si su nivel de PCR de alta sensibilidad est por encima de 3.0 mg/L.

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podran evaluar diferentes muestras. Significado de los resultados anormales Un examen positivo significa que la persona tiene inflamacin en el cuerpo, lo cual puede deberse a una variedad de afecciones diferentes, incluyendo: Cncer Enfermedad del tejido conectivo Ataque cardaco Infeccin Enfermedad intestinal inflamatoria Lupus Neumona neumoccica Artritis reumatoidea Fiebre reumtica Tuberculosis

Los resultados positivos de PCR tambin ocurren durante la segunda mitad del embarazo o con el uso de pastillas anticonceptivas (anticonceptivos orales).

Tasa de sedimentacin eritroctica

Es un examen que mide indirectamente qu tanta inflamacin hay en el cuerpo.

Consiste en medir la velocidad con la que sedimentan (decantan, caen) los glbulos rojos o eritrocitos de la sangre, provenientes de una muestra de plasma sanguneo (tratado con solucin de citrato o con EDTA), en un periodo determinado de tiempo, habitualmente una hora. La sedimentacin globular se realiza en tres etapas: Hemaglutinacin: es la tendencia de los hemates a formar agregados en forma de "pilas de monedas". Estos sedimentan de forma muy lenta por lo que van a determinar la velocidad de todo el proceso Sedimentacin: desplazamiento de los hemates hacia el fondo de la pipeta a velocidad constante. Acmulo o depsito en el fondo.

Valores normales Adultos (Mtodo de Westergren): Hombres menores de 50 aos: menos de 15 mm/hr Hombres mayores de 50 aos: menos de 20 mm/hr Mujeres menores de 50 aos: menos de 20 mm/hr Mujeres mayores de 50 aos: menos de 30 mm/hr

Nios (Mtodo de Westergren): Recin nacido: 0 a 2 mm/hr Neonato hasta la pubertad: 3 a 13 mm/hr

Significado de los resultados anormales Aunque puede ayudar a diagnosticar algunas enfermedades, una ESR anormal no prueba que usted tenga cierta afeccin. Casi siempre se necesitan otros exmenes. Un aumento en la tasa de ESR puede deberse a: Anemia Cnceres como linfoma y mieloma mltiple Enfermedad renal Embarazo Enfermedad tiroidea

El sistema inmunitario ayuda a proteger el cuerpo contra sustancias dainas. Un trastorno autoimmunitario es una afeccin que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye el tejido saludable del cuerpo. La ESR con frecuencia es ms alta de lo normal en personas con un trastorno autoimmunitario. Los trastornos autoinmunitarios comunes abarcan: Lupus

Artritis reumatoidea en adultos o nios

Los niveles de ESR muy altos ocurren con trastornos autoinmunitarios menos comunes, entre ellos: Vasculitis alrgica Arteritis de clulas gigantes Hiperfibrinogenemia (niveles elevados de fibringeno en la sangre) Macroglobulinemia primaria Vasculitis necrosante Polimialgia reumtica

Un aumento en la tasa de ESR puede deberse a algunas afecciones, entre ellas: Infeccin en todo el cuerpo (sistmica) Infecciones de los huesos Infeccin del corazn o las vlvulas cardacas Fiebre reumtica Infecciones graves de la piel como erisipelas Tuberculosis

Los niveles por debajo de lo normal ocurren con: Insuficiencia cardaca congestiva Hiperviscosidad Hipofibrinogenemia (niveles disminuidos de fibringeno) Baja protena en plasma (debido a enfermedad heptica o enfermedad renal) Policitemia Anemia drepanoctica

Anlisis del lquido sinovial

Es un grupo de pruebas para examinar el lquido articular (sinovial). stas ayudan a diagnosticar y tratar problemas relacionados con las articulaciones. Es una herramienta que se utiliza con frecuencia en los laboratorios especializados y que permite establecer el diagnstico de artropatas por cristales, apoya el diagnstico de las artritis spticas o artritis reumatoidea y ayuda a establecer otros diagnsticos reumatolgicos como la monoartritis o los derrames articulares. Las caractersticas que se deben describir en el anlisis macroscpico son: color, volumen y viscosidad. El estudio microscpico, confirma la existencia de un proceso inflamatorio, infeccioso y la presencia de cristales. El examen puede ayudar a diagnosticar la causa de dolor, enrojecimiento o inflamacin en las articulaciones. Algunas veces, la extraccin del lquido tambin puede ayudar a aliviar el dolor articular.

Este examen se puede usar cuando el mdico sospecha: Sangrado en la articulacin despus de una lesin en esa parte Gota y otros tipos de artritis Infeccin en una articulacin

Significado de los resultados anormales El lquido sinovial anormal puede lucir turbio o anormalmente espeso. La presencia de sangre en la articulacin puede ser un signo de lesin dentro de sta o un problema de sangrado en todo el cuerpo. Una cantidad excesiva de lquido sinovial normal tambin puede ser un signo de osteoartritis o lesin de un cartlago.

3.

Plantee un diagnstico definitivo explicando los cambios anatomopatolgicos de la paciente con la histologa normal del sistema inmunolgico

La mujer de 40 aos de edad, con antecedentes de artralgia de metatarsofalngico, metacarpofalngico e interfalngico, con presencia de astenia, xerostoma y seroftalmia y sus antecedentes mrbido hospitalizacin por anemia debido a una hemorragia digestiva; y en sus exmenes articulares presenta dorsiflexin limitada (mueca), atrofia intersea y artritis simtrica (mano) y signo del tmpano y signo de la ola positiva (rodilla). Presenta artritis reumatoide (AR) que es una enfermedad crnica que causa dolor, rigidez, hinchazn y limitacin en la movilidad y funcin de diversas articulaciones como es el caso de la mujer que presenta en sus manos y pies, se sabe que es AR porque aparte de los sntomas y signos ya antes menciones lo que caracteriza a esta es que causa rigidez matinal prolongada. Adems las seales como prdida de energa, estados febriles leves, prdida de apetito, sequedad de los ojos y la boca y protuberancias debajo de los codos y manos. El AR es autoinmune, lo que significa que las clulas del sistema inmunolgico no funcionan correctamente y ataca a los tejidos sanos produciendo inflamaciones, donde dichas sustancias qumicas pueden daar al cartlago. Es degenerativa porque provoca inflamacin en la membrana sinovial de las articulaciones que se daan dando lugar a pequeas erosiones, y haciendo que el cartlago adelgace y desaparezca y haya rozamientos bruscos siendo el cartlago irreparable Hay datos que indican que aparte de atacar el sistema inmunitario del cuerpo por error al tejido sano tambin podra ser por infeccin en individuos genticamente predispuestos. Membrana sinovial se transforma en un tejido muy vascularizado denominado pannus. La expansin del pannus junto con la invasin subsiguiente de clulas involucradas en el proceso inflamatorio trae como consecuencia la destruccin del cartlago. Las

erosiones de los cartlagos carpianos se aprecian por tcnicas de resonancia magntica en el 45% de los pacientes a los 4 meses de la manifestacin de los primeros sntomas; y estas erosiones estn presentes en aproximadamente el 75% de los pacientes a los dos aos de los primeros sntomas. En la articulacin sana de la rodilla, la sinovia est formada por una delgada membrana (membrana sinovial) de solo 1 2 clulas de espesor y el tejido conectivo subyacente. Las clulas que constituyen la membrana sinovial son de dos tipos: A (sinoviocitos similares a los macrfagos); y tipo B (sinoviocitos similares a fibroblastos). En la artritis reumatoide, la membrana sinovial engruesa debido a la hiperplasia e hipertrofia de las clulas que constituyen dicha membrana. Adems se produce una extensa vascularizacin de la sinovia. Los linfocitos T (sobre todo los TCD4+) y los linfocitos B infiltran la membrana sinovial. En la artritis reumatoide avanzada la membrana sinovial se transforma en un tejido inflamatorio, el pannus. Este tejido invade y destruye el cartlago adyacente y el hueso. El pannus est formado por clulas de los tipos A y B (ver antes) junto con clulas del plasma. En la sangre Reduccin de la cuenta de eritrocitos que puede causar cefalea y fatiga, entre otros sntomas. La inflamacin descontrolada de la AR resulta en anemia. Una inflamacin muy alta tambin puede provocar trombosis, o un aumento de plaquetas que provoca cogulos sanguneos. Sndrome de Felty, se caracteriza por un bazo agrandado y una cuenta baja de leucocitos. El sndrome de Felty es una complicacin poco comn de la AR severa y duradera. Las personas con este sndrome pueden presentar mayor riesgo a infecciones y linfoma, un cncer de las glndulas linfticas. En la vascularizacin Vasculitis: Inflamacin de los vasos sanguneos. Esta es una consecuencia seria, pero poco comn de la AR de mucho tiempo. La vasculitis asociada a la AR comnmente afecta los vasos sanguneos que abastecen la piel. As como la AR, puede implicar a muchos rganos del cuerpo, como ojos, riones y corazn. Los sntomas de la vasculitis que debe observar incluyen el desarrollo de lceras en las piernas o bajo las uas o blanco de las uas. En los ojos Esclerosis: Inflamacin en diversas partes del ojo. Los sntomas de la inflamacin ocular dependen de dnde ocurra la inflamacin, pero pueden ser dolor, enrojecimiento, visin borrosa y sensibilidad a la luz. Una complicacin poco comn de la esclerosis es la escleromalacia perforante, cuya inflamacin severa puede daar permanentemente al ojo. Las enfermedades autoinmunes como la AR tambin causan uvetis, inflamacin del rea entre la retina y

el blanco del ojo. La uvetis puede agravarse tanto como para provocar ceguera si no se trata. Si tiene AR, debe hacerse revisar los ojos al menos una vez al ao. Vea de inmediato al oftalmlogo si desarrolla enrojecimiento de la parte blanca del ojo o si siente dolor repentino en los ojos. Sndrome de Sjgren: Tener AR tambin le hace ms vulnerable al sndrome de Sjgren, condicin en la que el sistema inmunolgico ataca las glndulas del cuerpo. Esto puede resecarle la boca y los ojos y hacerlos sentir arenosos. Si no se trata, ello podra potencialmente resultar en infeccin ocular y cicatrizado de la crnea y la conjuntiva (membrana que cubre el rea blanca del ojo y el interior del prpado). La resequedad crnica de la boca puede permitir que las bacterias crezcan ms rpidamente. Es importante ver al oftalmlogo y al dentista para prevenir y/o tratar los sntomas del sndrome de Sjgren. En el corazn Enfermedad cardiaca- Condicin que aumenta el riesgo de tener un ataque cardiaco u otro problema del corazn. La inflamacin sistmica asociada a la AR tambin hace que las personas con AR puedan desarrollar ms enfermedades cardiacas o cardiovasculares (condiciones que involucran la circulacin sangunea, como los derrames cerebrales). De hecho, la tasa de mortalidad entre individuos con AR es 35% mayor que entre la poblacin general, debido principalmente al mayor riesgo a enfermedades cardiacas. Una persona con AR tiene 2.5 veces ms posibilidades de manifestar enfermedad del corazn que alguien de la poblacin general. La investigacin reciente muestra que quienes tienen AR presentan un riesgo a ataques cardiacos similar al de las personas con diabetes tipo 2. En los pulmones Hasta un 30% de las personas con AR desarrollarn algn tipo de condicin pulmonar, incluyendo pleuritis, fibrosis pulmonar y ndulos pulmonares. Pleuritis: Inflamacin del recubrimiento de los pulmones que dificulta la respiracin profunda. Fibrosis pulmonar- Cicatrizacin de los pulmones que conlleva dificultad progresiva para respirar. Ndulos reumatoides: Bultos de tejido que se pueden formar en los pulmones y otras partes del cuerpo (ms comnmente en las manos). Los ndulos, sin importar su ubicacin, tpicamente no causan sntomas o problemas. En la boca Gingivitis- Inflamacin e infeccin de las encas que puede acarrear problemas dentales como prdida de dientes y otras complicaciones. Los individuos con AR tienden a presentar una mayor tasa de gingivitis (enfermedad de las encas) que la poblacin general. Aunque todava se desconoce la razn, la inflamacin general puede desempear un papel en este riesgo. Si la AR afecta las articulaciones de sus manos, podra resultar complicado cepillarse y usar hilo dental, lo que aumentara su

riesgo de caries y gingivitis. La resequedad que puede acompaar a la AR tambin aumentara el riesgo de gingivitis. En la piel Ndulos reumatoides- Bolitas bajo la piel que tpicamente no duelen, a menos que se encuentren en reas sensibles, como donde toma un bolgrafo. Hasta la mitad de las personas con AR tienen ndulos reumatoides bajo la piel, frecuentemente en dedos, codos u otras reas con huesos expuestos a la presin. Cambios del color y calidad de la piel- Puntitos rojos o lceras (parches pequeos de piel viva o llagas abiertas). Si la AR se acompaa de inflamacin de los vasos sanguneos, uno de los primeros sntomas pueden ser los puntitos rojos en la piel, indicando la necesidad de tratamiento. En casos ms severos, la inflamacin de los vasos sanguneos puede causar lceras en la piel de las piernas. La artritis reumatoide puede afectar diferentes partes de una articulacin, como: la membrana la cpsula articular el hueso el msculo la bolsa el tendn el lquido Sinovial el cartlago

Patologa Inflamacin y destruccin articular Presencia de manifestaciones extraarticulares Inflamacin de la sinovial por linfocitos y clulas plasmticas Edema Obstruccin capilar

4.

Explique la etiopatogenia de esta enfermedad

El inicio de la artritis reumatoide (AR) resulta de una combinacin de acontecimientos predeterminados (genes) y sucesos al azar (ambiente). La susceptibilidad a la AR est definido por un patrn de genes heredados con el antgeno leucocitario humano (HLA) mayor de histocompatibilidad (MHC) como genes de mayor importancia, pero son muchos los genes que estn involucrados a contribuir en a susceptibilidad y gravedad. Hay una tendencia en la AR para la reactividad inmune a desarrollar a los neoeptopos creados por la modificacin de protenas, tales como la citrulinacion (por induccin de la arginina peptidasa diseminasa a convertir arginina a citrulina); induciendo a la

produccin de anticuerpos antiprotena citrulinados, los que podran iniciar el proceso de inflamacin mediante la fijacin de complemento en los tejidos. Una vez establecido el proceso autoinmune, la membrana sinovial en la AR se organiza como tejido invasivo, el cual podr degradar el cartlago y el hueso. Una de las respuestas histopatolgicas ms tempranas en la AR es la regeneracin de nuevos vasos sanguneos sinoviales, que se acompaa de la trasudacin de fluido y la transmigracin de ambos linfocitos en la membrana sinovial y de leucocitos polimorfo nucleares en el tejido sinovial. Sin embargo, se encontr la siguiente informacin: AR es una poliartritis inflamatoria perifrica simtrica de etiologa desconocida.

5. Elabore un diagnostico diferencial algortmico.

BIBLIOGRAFIA
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