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CaPTULO 14

Cncer de hgado
Albert Abad, Jos Luis Manzano y Laura Layos
Servicio de Oncologa Mdica Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, ICO, Badalona, Barcelona

Es frecuente el cncer de hgado? En qu lugares es ms frecuente?


Si consideramos todo el mundo, podramos decir que el cncer de hgado (hepatocarcinoma) es muy frecuente (origina 1 milln de defunciones/ao) pero no es as en los pases occidentales, donde en realidad es poco frecuente. En Europa representa el 2% de todos los tumores, cifra que se corresponde con la de Espaa, y representa unos 3.000-3.500 casos diagnosticados cada ao en nuestro pas. Los lugares de mayor frecuencia son el Sudeste asitico y el frica subsahariana. Si observamos estas cifras vemos que representa un problema mucho menor que el cncer colorrectal y el cncer gstrico en el conjunto de los cnceres digestivos en Espaa.

Qu factores de riesgo se asocian al cncer de hgado?


El factor de mayor riesgo es estar enfermo de cirrosis heptica, lo que nos lleva a considerar el consumo de alcohol exagerado como el factor de riesgo evitable de mayor influencia, ya que la mayora de cirrosis hepticas tienen como origen el alcoholismo crnico. Un 5% de los pacientes afectos de cirrosis desarrollan un cncer de hgado, y el resto de casos? Ya se ha dicho la importancia de la cirrosis. Cerca del 80% de los casos se diagnostican en un hgado cirrtico, pero otros factores relacionados con el cncer de hgado no son evitables como lo es el alcoholismo. As, la infeccin por el virus de la hepatitis B y la hepatitis C son las causas ms importantes de cncer de hgado, sobre todo la hepatitis de la forma crnica activa. El 75% de los espaoles con cncer de hgado son positivos para el virus de la hepatitis C, luego sigue la hepatopata crnica causada por el alcohol, y en tercer lugar la infeccin por el virus de la hepatitis B. Algunas sustancias txicas tambin se relacionan con este tumor. Una de ellas es la aflatoxina, que es una toxina de los hongos que infectan algunos alimentos. No representa un riesgo en Espaa, pero es de gran importancia por su alta incidencia en el Sudeste asitico. Una forma rara de cncer del hgado es un tumor llamado sarcoma, y se ha visto relacionado con la exposicin a cloruro de vinilo.

Qu sntomas origina?
El cncer de hgado no da sntomas inicialmente, por ello veremos ms adelante la importancia de visitar peridicamente a los pacientes con factores de riesgo. Los sntomas acostumbran

Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Costillas Diafragma

Vescula viliar

Hgado

Figura 1. Localizacin del hgado.

Diagrama del hgado, cara anterior Lbulo izquierdo Lbulo derecho

Diagrama del hgado, cara inferior y posterior

Vena cava inferior Vena porta Conducto viliar

Lbulo caudado

Lbulo derecho Ligamento falciforme Vescula viliar Vescula viliar Lbulo cuadrado Lbulo izquierdo Ligamento falciforme Arteria heptica

Figura 2. Anatoma del hgado.

a aparecer cuando el tumor ya ha alcanzado cierto tamao. Los principales son el dolor en el abdomen, por debajo de las costillas, la prdida de peso sin causa aparente, prdida del apetito, fiebre ligera y, en fases ms avanzadas, se puede palpar una masa por debajo de las costillas en el lado derecho (hepatomegalia), aparecer ictericia (tono amarillo de la piel) o ascitis (lquido libre en la cavidad abdominal). Los sntomas estn relacionados con la ocupacin de espacio y

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Tumor inicial: no sntomas

Prdida de peso Prdida de apetito Malestar

Dolor Masa abdominal

Metstasis

Figura 3. Evolucin de un cncer de hgado y sntomas que provoca.

la invasin tumoral. Finalmente, las clulas tumorales pueden diseminar a otras partes del organismo (metstasis).

Cmo se diagnostica el cncer de hgado?


Una vez sospechado por los sntomas que presenta el paciente, debemos establecer un diagnstico de certeza basado en pruebas de laboratorio y de radiologa. Existe un test de laboratorio llamado AFP (-fetoprotena) que es de gran utilidad en el diagnstico de este tumor. La AFP se eleva por encima de lo normal, en las enfermedades del hgado, pero sus niveles varan. Cuando se trata de una cirrosis o una hepatitis activa no superan los 400 ng/ml. Cifras superiores a 400 son altamente sospechosas de cncer de hgado, y cuando se superan los 1.000 ng/ml se puede asegurar casi el diagnstico. Existe otro tipo de cncer que puede alterar la AFP que es el cncer de testculo, pero la confusin diagnstica no es posible debido a la diferente localizacin fuera de la cavidad abdominal. Tambin las tcnicas radiolgicas son de gran ayuda. La ecografa es la exploracin ms rentable ante la sospecha. Su sensibilidad (capacidad de detectar un tumor en el hgado) es del 80% y la relacin coste-beneficio muy favorable. En este tumor es

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muy importante el diagnstico temprano, ya que es la nica va para poder ser curado, como veremos ms adelante. Es lgico pensar que la vigilancia de los pacientes de riesgo como los afectos de cirrosis o hepatitis del tipo C o B puede conllevar la deteccin de la enfermedad en fases tempranas. As pues, es recomendable la determinacin peridica de AFP y prctica de ecografa en este grupo de pacientes. Existen otras exploraciones radiolgicas ms sensibles y especficas (capacidad de distinguir entre dos enfermedades distintas) que sirven para confirmar el diagnstico y la extensin de la enfermedad, como la TC y la RM (resonancia magntica). De gran utilidad en el estudio preoperatorio en aquellos pacientes en los que se ha indicado la extirpacin del tumor. Tambin la angiografa (radiografa de los vasos sanguneos) forma parte del estudio preoperatorio, y en ocasiones es quien decidir si el tumor se puede extirpar o no. Lo mnimo necesario para el diagnstico de un tumor del hgado es una lesin de ms de 2 cm por radiologa, con una AFP superior a 400 ng/ml en un paciente cirrtico. En los dems casos se debe obtener muestra para anlisis citohistolgico (biopsia).

Y si me operan, me pueden curar?


S, aunque no siempre. La posibilidad de ser operado depende de una serie de factores pronsticos en los que es bsico la ocupacin del hgado y el estado de salud del hgado no afectado por el tumor. La cirrosis heptica, que disminuye la actividad del hgado, no es una contraindicacin absoluta a la ciruga, pero en este grupo de pacientes la mortalidad operatoria puede alcanzar el 30%. As, es importante calcular el volumen de hgado que ser necesario extirpar de manera minuciosa y realizar una reseccin lo ms pequea posible. La ciruga se realiza nicamente en los pacientes que se encuentran en lo que se llama estadio A. Corresponde a pacientes con un ndulo nico menor de 5 cm o hasta tres ndulos menores de 3 cm, con un buen estado general (vida normal) y con la funcin del hgado normal o compensada en caso de pacientes cirrticos. No debe existir lo que se llama hipertensin portal (presin de la sangre alta en la vena porta) ni bilirrubina alta. El 70% de estos pacientes estn vivos a los 5 aos despus de la ciruga.

Hay posibilidades de que me puedan trasplantar el hgado?


La primera condicin para un trasplante es que la enfermedad est localizada en el hgado, que no haya metstasis, y que el paciente no tenga alguna otra enfermedad grave. Tambin el trasplante, en general, est limitado por la edad de los pacientes. Hasta ahora se requera para ello el hgado de alguna persona fallecida en determinadas condiciones (generalmente un accidente), pero actualmente se han desarrollado tcnicas de trasplante de donante vivo. Se extirpa la mitad del hgado del donante y se trasplanta. Como el hgado es un rgano con gran capacidad de regeneracin, tanto el donante como el receptor mantienen una funcin del hgado normal. Estas tcnicas estn ampliando los mrgenes restrictivos del trasplante heptico en general. En el caso del cncer de hgado no existe evidencia de que el trasplante sea superior a la ciruga de reseccin en los pacientes resecables con mrgenes (el sitio por donde se ha cortado) libres de tumor. No obstante, el trasplante s est indicado en pacientes en estadio A con tres ndulos repartidos en las dos partes del hgado y en los pacientes cirrticos que renen las condiciones para ser resecados pero presentan hipertensin portal o bilirrubina alta. La decisin

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final de qu tratamiento realizar debe ser siempre discutida. Existen alternativas de tratamiento que discutiremos ms adelante y que pueden ser tambin aplicadas en esa situacin. La lista de espera para trasplante puede originar un crecimiento tumoral que haga que cuando llegue el momento ya no sea trasplantable. Para evitar que se llegue a esta situacin, tambin las alternativas que veremos en el siguiente apartado son de gran utilidad.

Hay alternativas a la ciruga?


Para los pacientes a los que no se puede extirpar el tumor, existen varias alternativas de tratamiento como la radiofrecuencia, la etanolizacin, la quimioembolizacin y la embolizacin arterial. La radiofrecuencia es una tcnica que se basa en destruir el tumor mediante altas temperaturas generadas por un electrodo introducido en el tumor. El electrodo puede contener varios filamentos para que alcance ms superficie tumoral (Fig. 4). Se realiza mediante la puncin del tumor con una aguja que contiene el electrodo. Tiene la ventaja de que puede realizarse sin operacin bajo control con una ecografa para colocar la aguja correctamente (Fig. 5). Est indicada en los casos de estadio A que se han comentado para la ciruga cuando sta no se puede hacer por alguna causa. La etanolizacin consiste en la destruccin del tumor mediante alcoholizacin, tambin introduciendo una aguja guiada por ecografa. Tambin est indicada para los casos tempranos con ndulos menores de 3 cm correspondientes al estadio A. La quimioembolizacin y la embolizacin arterial estn indicadas en situaciones ms avanzadas, cuando el cncer est diseminado ampliamente en el hgado, situacin que se denomina estadio B. Estas tcnicas requieren la introduccin de un catter en las arterias hepticas que van a llevar la sangre al tumor, y a travs de l administrar un medicamento, para despus colapsar la arteria (embolizar) y dejar que el medicamento acte. Adems, al embolizar la arteria deja de llegar sangre al tumor y dificulta su crecimiento. En algunos casos no se introduce ningn medicamento, realizando solamente el colapso de la arteria de modo que el tumor se destruya por falta de sangre. En este caso hablamos de embolizacin arterial. Todas estas tcnicas pueden utilizarse para dar tiempo al trasplante heptico cuando existe lista de espera. En los casos en que la enfermedad est muy avanzada o afectando a otros lugares del organismo por el fenmeno llamado metstasis, el tratamiento debe basarse en quimioterapia, aunque no existe un tratamiento estndar para esta situacin, siendo el medicamento ms utilizado la adriamicina. En este caso es recomendable participar, si es posible, en un ensayo clnico con nuevos medicamentos que pueden ser activos para esta enfermedad.

Qu cuidados de alimentacin debo tener?


En realidad, es muy importante la alimentacin sana para prevenir la aparicin del cncer de hgado. Ya se ha comentado que la mayora de los casos se diagnostican sobre hgado cirrtico, siendo el exceso de alcohol la causa ms frecuente de ello. As pues, la moderacin en su consumo es fundamental para la prevencin (no sobrepasar 30 g/d). Una vez establecida la enfermedad y recibido un tratamiento deberemos eliminar el consumo de bebidas que contengan alcohol y acompaarlo de una alimentacin ordenada, disciplinada, metdica, que contenga de manera abundante frutas frescas, ensaladas, legumbres, cereales y, respecto a las protenas ani-

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Figura 4. Electrodo en rbol.

Figura 5. Colocacin del electrodo bajo control ecogrfico.

males, ms pescado que carne. La dieta debe ser, pues, muy rica en fibra y baja en grasas. Abundante agua, sobre todo fuera de las comidas, para mantener una buena hidratacin del organismo. Se debe acompaar la dieta de unos hbitos de vida sanos, como dormir lo necesario (unas 8 h), y realizar ejercicio fsico, como andar al menos 1 h/d.

Qu revisiones tengo que hacer? Y si reaparece?


Sabemos que una vez finalizado el tratamiento el cncer de hgado puede reaparecer, lo que se denomina recada. Es, por lo tanto, muy importante realizar unos controles peridicos que permitan detectar esta recada tempranamente para que las posibilidades de tratamiento sean las mximas. El establecimiento de un equilibrio entre los intervalos entre visitas, las pruebas a realizar y la eficacia que ello vaya a tener es difcil. Teniendo en cuenta la velocidad de

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Figura 7. Embolizacin selectiva.

Figura 6. Introduccin de catter para embolizar mediante arteriografa.

crecimiento de los tumores, es recomendable una revisin con la determinacin de AFP (-fetoprotena) cada 3 meses (sobre todo si estaba alterada antes del tratamiento), y una prueba radiolgica, ecografa o TC cada 6 meses. La aparicin de una recada y su posible tratamiento deber ser individualizada en cada paciente, ya que sus posibilidades teraputicas van a depender del tratamiento previo y el tipo de recada. As pues, ante esta situacin, el dilogo mdico-paciente, siempre importante, cobra su mxima relevancia.

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Declogo de consejos para el paciente


El exceso de bebidas alcohlicas es un factor de riesgo muy importante. Beba con moderacin. La cirrosis y la hepatitis B y C son factores de riesgo, por lo que si est usted en esta situacin abandone el alcohol y siga estrictamente los controles con su mdico. El seguimiento con AFP y ecografa heptica son de gran utilidad en la deteccin precoz en los grupos de riesgo. Una dieta equilibrada con abundante fruta y verdura ayuda a defenderse de las sustancias cancergenas. La prdida de peso sin causa, la prdida de apetito y la aparicin de dolor abdominal en el lado derecho superior del abdomen son signos de alarma de la presencia de un cncer de hgado y debe consultar con el mdico. El cncer de hgado no es hereditario. No se preocupe por su familia. El tratamiento con ciruga slo es posible en las fases tempranas de la enfermedad; acuda al mdico ante cualquier sospecha. Discuta con su onclogo cul es el tratamiento ms adecuado para su caso. No siempre el trasplante es el mejor tratamiento. Existen alternativas no quirrgicas para tratar el cncer de hgado. No se desanime si su caso no es operable.

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www.aldeaeducativa.com/aldea/articulo.asp?which1=2803 www.viatasalud.com/print.asp?id=69 www.hepatitis.cl/hcc.htm

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