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ARTCULO ORIGINAL

Arch Pediatr Urug 2005; 76(1): 27-37

en psicoprofilaxis
quirrgica peditrica.
Primera experiencia nacional

Trabajo de
investigacin

LIC. MIRIAM E. RODRGUEZ VELZQUEZ 1, DRES.


ALICIA DEARMAS 2, SERGIO SAUTO 3,
LIC. SILVIA TECHERA 4, DRA. PATRICIA PERILLO 2,
AUX. ADRIANA SUREZ 5, DR. RUVER BERAZATEGUI
6

1. Licenciada en Psicologa. Psicloga del Servicio de Ciruga Peditrica.


2. Mdico Anestesilogo. Anestesista del Servicio de Ciruga Peditrica.
3. Mdico Cirujano. Asistente Clnica Quirrgica Peditrica.
4. Licenciada en Enfermera. Jefe de Block Quirrgico.

5. Auxiliar de Enfermera
6. Profesor Director de la Clnica Quirrgica Peditrica
Fecha recibido: 17 de febrero 2003.
Fecha aprobado: 26 de abril de 2005.

Resumen
Introduccin: las ideas que las personas tienen de la
ciruga estn impregnadas de fantasas con una
excesiva carga de ansiedad que impiden un control
emocional y recuperacin adecuados. La hiptesis del
presente trabajo es demostrar que la psicoprofilaxis
quirrgica permite poner en funcionamiento
mecanismos defensivos que amortiguan el impacto
que implica la ciruga.
Objetivo: demostrar el beneficio de la psicoprofilaxis
quirrgica en nios de edad escolar enfrentados a una
ciruga de coordinacin.
Material y mtodos: se estudiaron 30 pacientes del
Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) con edades
entre 5 y 12 aos divididos en dos grupos de 15 nios:
un grupo testigo, que recibi informacin bsica, sin
intervencin psicolgica; y un grupo muestra, que
recibi informacin detallada, con intervencin
psicolgica. El estudio comparativo entre ambos
grupos se realiz a travs de la valoracin psicolgica
y de la variacin de parmetros biolgicos.
Resultados y conclusiones: la psicoprofilaxis
quirrgica facilit en este grupo de nios la creacin
de defensas eficaces permitiendo una conducta
adaptativa con un monto de ansiedad que el Yo pudo
controlar, disminuyendo el potencial efecto
traumtico de la vivencia, demostrando ser efectiva
para disminuir el impacto psicobiolgico y sus efectos
deletreos en la etapa de recuperacin
postoperatoria inmediata.
Palabras clave: CIRUGA
PSICOLOGA MDICA

Summary
Introduction: pediatric patients thoughts about
surgery are filled with fantasies and excessive loads
of anxiety that avoids emotional control and
adequate postoperative recovery. Our work
hypothesis tries to shows that preoperative surgical
psychoprophylaxis (SP) help develop defensive
mechanisms that reduce the impact that lies within a
surgical procedure.
Objective: demonstrate the benefit of surgical
psychoprophylaxis in school age children faced with
an ordinary surgical procedure.
Materials and methods: thirty patients from the
Centro Hospitalario Pereira Rossell between the ages
of five and twelve were studied and divided into two
groups of fifteen each test group (TG) and sample
group (SG). The TG received basic information,
without psychological intervention. SG received
detailed information with psychological preparation.
Comparative study between both groups was made
through psychological evaluation and biological
parameters variations.
Results and conclusions: SP group facilitated the
creation of effective defenses in this group of
patients allowing an adaptive conduct with an amount
of anxiety that each child could control, diminishing
the potential traumatic effect of the experience,
demonstrating to diminish the psycho-biological
impact and its harmful effects in the stage of
immediate postoperative recovery.
Key words: SURGERY
PSYCHOLOGY, MEDICAL

Y los hombres deberan saber que de ningn lado


ms que del cerebro proceden las alegras,
deleites, risas, bromas y pesares,
tristezas, depresiones y lamentaciones.
Y mediante esto, en un modo especial
adquirimos la sabidura y el conocimiento,
y vemos y omos y sabemos qu es lo malo
y qu es lo bueno, qu es lo dulce y qu lo desagradable.

Por el mismo rgano nos volvemos locos y


delirantes, y nos asaltan miedos y terrores,
algunos por la noche y otros por el da,
y los sueos y los vagabundeos sin fin,
y las preocupaciones que no son nada adecuadas,
y la ignorancia de las circunstancias del momento,
la grosera y la falta de habilidades.
Todas estas cosas le debemos al cerebro

cuando no est sano... o cuando sufre


cualquiera otra afliccin inusual o preternatural
HIPCRATES
De la Enfermedad Sagrada

Introduccin
La psicoprofilaxis quirrgica (PQ) es un rea dentro de la
psicologa que ...estudia el nivel psicolgico de las
relaciones que se establecen entre los distintos miembros de
la situacin quirrgica y la situacin en s, con el fin de
mejorar las condiciones psicosanitarias (1).
Toda intervencin quirrgica es un acontecimiento
desconocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio y su
familia o la repeticin de una experiencia cargada de
afectividad que pudo haber sido desagradable, constituyendo
una amenaza a su integridad fsica y familiar.
Las ideas que las personas tienen respecto de la ciruga estn
impregnadas de creencias y fantasas que provocan temores y
una carga de ansiedad excesiva, impidiendo transitar por esta
situacin con un control emocional y recuperacin
adecuados. Diversos autores han sealado la probable
relacin entre el estado psicolgico preoperatorio y la
aparicin de complicaciones orgnicas posoperatorias (2).
Estudios de investigacin han demostrado que la
personalidad patolgica implic un riesgo 10 veces mayor de
desarrollar frente al estrs quirrgico una adaptacin tambin
patolgica (7).
Una preparacin psicolgica previa a la ciruga (3-6) permite al
nio, y a sus padres, poner en funcionamiento mecanismos
defensivos que disminuyen y previenen la produccin de
trastornos psicolgicos de entidad que se manifiestan en el
postoperatorio y lo complican. La hiptesis del presente
trabajo fue verificar la eficacia de la psicoprofilaxis
quirrgica en nios de edad escolar enfrentados a una ciruga
de coordinacin.
La importancia de este estudio deriva del hecho de que la
revisin bibliogrfica realizada no mostr un anlisis similar
al realizado en esta comunicacin.
Es relevante destacar que el presente trabajo fue posible
realizarlo en base a la formacin de un equipo
interdisciplinario conformado por profesionales de varias
reas de la salud: psicologa, anestesiologa, ciruga y
enfermera.

Ambos grupos tuvieron un espacio abierto para aclarar dudas.


En lo referente a la metodologa:
1) Desde el punto de vista psicolgico se utilizaron las
tcnicas para el diagnstico y el marco referencial de la teora
psicoanaltica. Con la madre se utiliz la tcnica de entrevista
semidirigida (focalizada al tema quirrgico y datos que
podran ser tiles sobre el mbito familiar y la personalidad
del nio); se le orient sobre determinados puntos
considerados de suma importancia para la preparacin del
nio, facilitndole por escrito una serie de sugerencias
importantes para un adecuado manejo de la situacin en el

Material y mtodos
El tamao de la muestra fue realizado para una prevalencia
del estrs del 90% y estimando que la intervencin sera
capaz de reducir el estrs en un 50%. El clculo fue de 30
pacientes para un nivel de confianza de un 95% y un poder de
un 90%.
Las edades estuvieron comprendidas entre 5 y 12 aos,
divididos en dos grupos de 15 nios cada uno dentro de la
poblacin hospitalaria del CHPR. Fueron descartados todos
aquellos nios con enfermedades asociadas (neurolgicas,
psiquitricas, cardiovasculares, respiratorias, endocrinas,
renales, metablicas, genticas, etctera). El mtodo de
seleccin fue el siguiente: los nios fueron integrados en uno
de los dos grupos (GM y GT) en las dos policlnicas de
anestesiologa semanales del CHPR de la siguiente forma: los
tres primeros pacientes atendidos integraron un grupo (GM)
en la primera policlnica y los tres primeros pacientes en la
segunda policlnica al otro grupo (GT). En las siguientes
semanas y en forma alternada, en la primer y segunda
policlnica semanal se integraban los nios invirtiendo el
orden, es decir que si en la semana anterior en el primer da
de policlnica se incorporaron nios en el grupo M, en la
semana en curso fueron integrados en el grupo T y a la
inversa para el segundo da de policlnica. La inclusin de los
nios en este estudio fue hecha luego de obtener el
consentimiento informado de los padres.
Todos los nios tuvieron en primera instancia una entrevista
con el cirujano, quien realiz el diagnstico y determin la
necesidad de tratamiento quirrgico. Las patologas
quirrgicas que presentaron estos nios fueron: hipertrofia
amigdalina con vegetaciones adenoideas (n=10); hernias
(n=8, siete inguinales, una asociada con hernia umbilical, una
umbilical); vegetaciones adenoideas (n=4); criptorquidia
(n=3); fimosis (n=3); quiste tirogloso (n=1); vaciamiento
petromastoideo (n=1).
En la policlnica de anestesiologa (7) se realiz la integracin
de los dos grupos. En el grupo testigo (GT), tanto el nio
como el adulto responsable recibieron una informacin
bsica, no detallada, sin intervencin psicolgica. El grupo de
la muestra (GM) recibi una adecuada y detallada
informacin sobre los diversos aspectos anestsicoquirrgicos que iban a producirse y a ser vividos por el nio.
La informacin mdica fue brindada como un cuento; se les
mostraron las mascarillas, el circuito de ventilacin manual,
as como fotos de la sala de operaciones, de la de
recuperacin postanestsica, y del atuendo usado por su
personal. En la misma instancia fueron entrevistados por la
psicloga, quien inicia el trabajo de preparacin psicolgica
preoperatorio.
mbito familiar. Con el nio se utiliz la tcnica del dibujo
libre (8,9) (se solicita al nio que dibuje lo que desee). Los
nios de ambos grupos realizaron sus dibujos en la consulta
de policlnica luego de recibida la informacin; el da de la
ciruga, en sala de premedicacin; y en el postoperatorio, en
sala de internacin, previo al alta, con el objeto de que el nio
y el familiar ms directamente involucrado en el proceso
quirrgico pudieran comunicar lo vivido. Esto ltimo ayud a
detectar las fantasas del nio en torno a lo que hicieron en su
cuerpo.
A los nios del GM se les realiz adems una entrevista

psicolgica en policlnica, donde se trabajaron las diferentes


situaciones que surgan, apuntando a que el nio pudiera
manifestar sus temores y fantasas. Se recogieron los datos a
partir de una ficha que se confeccion expresamente para este
trabajo y que tiene una parte enfocada a recabar los datos
relevantes y otra parte abierta dirigida a la madre, intentando
que sta pudiera verbalizar lo que estaba sintiendo en relacin
a la ciruga de su hijo. Esto fue realizado mientras el nio
dibujaba. Luego se trabaj con l a punto de partida de su
produccin grfica de todo lo referido a la operacin. Con
este grupo se trabajaron las fantasas y sus vivencias de la
ciruga a travs de la interpretacin de sus dibujos.
En algunas oportunidades el trabajo psicolgico se realiz
fundamentalmente con el nio, en otras con la madre,
dependiendo tal proceder segn dnde se detectara el mayor
ndice de ansiedad. Dada la dependencia que existe en la
niez con las figuras parentales, es de suma importancia que
el adulto responsable tenga una carga de ansiedad tolerable
para poder transmitir al nio tranquilidad y confianza. A los
nios de este grupo (GM) se les entreg un librillo con
dibujos donde se representa la internacin de un nio que
ser intervenido quirrgicamente, con el objeto de estimularlo
a que hable de su futura ciruga con las personas que l
considere necesario. Las madres recibieron una serie de
recomendaciones por escrito, solicitndoles que las leyeran
junto al resto de los adultos que rodean al nio en el hogar.
2) Desde el punto de vista biolgico, a ambos grupos se les
control la frecuencia cardaca (FC) y la presin arterial
(PA). Estos parmetros fisiolgicos fueron registrados en una
ficha de recoleccin de datos y fueron cuantificados en cuatro
situaciones: a) en la policlnica de anestesia; b) antes de la
premedicacin anestsica; c) en sala de operaciones, antes de
la induccin anestsica, y d) una hora despus de la
recuperacin anestsica, cuando el nio abre los ojos
espontneamente, responde su nombre y completa rdenes
simples.
La presin arterial se registr dos veces en cada oportunidad,
con un intervalo de tres minutos, con el paciente en decbito
dorsal, con un esfingomanmetro de mercurio, por el mtodo
auscultatorio estandardizado internacionalmente, expresando
la presin sistlica (mxima) y diastlica (mnima) en mm de
mercurio, as como la presin media calculada
aritmticamente (PAM=PD+ (PS-PD)/3).
La frecuencia cardaca fue determinada por palpacin del
pulso arterial radial o humeral en el minuto en tres
oportunidades, entre las medidas de presin arterial.
Ambos parmetros fueron registrados en todas las instancias
por el mismo tcnico quien desconoca la pertenencia de
grupo del nio.
El da de la intervencin todos los nios fueron premedicados
en la antesala quirrgica, con midazolam 0,5 mg/kg va oral
diluidos en 5 ml de jugo de manzana sin azcar, esperando 20
a 30 minutos antes de pasarlos a sala de operaciones.

Anlisis estadstico

Para el anlisis de las variaciones de la FC y de la PAM se


aplic el test de Student para muestras pareadas y no
pareadas, dentro de cada grupo y para comparar ambos
grupos en cada instancia, respectivamente. Se consider
significativa una variacin de p menor de 0,05.

Resultados
1. De las medidas de los parmetros
cardiovasculares
La tabla 1 muestra la distribucin por edades, sexo, talla,
peso y parmetros cardiovasculares bsales, dentro de cada
grupo.
Tabla 1. Distribucin segn grupos y caracteres
de los pacientes
Caractersticas

Edad (aos)
Sexo

GM
n: 15

GT
n: 15

5-12 M=8

5-11 M=7,9

13

113-160 M=130,5

110-149 M=128,5

18-43 M=29

17-65,5 M=29,5

60-102,6 M=86

55-100,6 M=86

65,3-105,3 M=80,6

60,6-112,3 M=79,5

masculino

femenino

Altura (cm)
Peso (kg)
PAM (mmHg)
FCM (cpm)

GM: grupo de la muestra, GT: grupo testigo. PAM: presin arterial


media en mmHg registradas en policlnica. FCM: frecuencia cardaca
media en ciclos por minutos registrados en policlnica. Se expresan
los valores mnimos y mximos y sus promedios (M).

Las tablas 2 y 3 muestran los valores promedios de las


frecuencias cardacas y presiones arteriales medias
respectivamente cuantificadas en cada nio y en cada
instancia.
Tabla 2. Frecuencia cardaca promedio (latidos
por minuto)
Lugar de registro

GM
n: 15

GT
n: 15

Pol. A

79,5

80,6

Antesala

82,7

90,9

Sala op.

87,7

97,5

Postop.

88,2

100,5

GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlnica de


anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Sala op.: sala de
operaciones, antes de la induccin anestsica; Postop.:
postoperatorio.

Tabla 3. Presin arterial media promedio


(mmHg)
Lugar de registro

Pol. A

GM
n: 15

GT
n: 15

85,0

85,3

Antesala

83,5

82,4

Sala op.

86,0

80,1

Postop.

83,8

91,1

GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlnica de


anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Sala op.: sala de
operaciones, antes de la induccin anestsica; Postop.:
postoperatorio.

Dentro del GT, la variacin de la FC y de la PAM fueron


extremadamente significativas (p menor de 0,0001) y muy
significativas (p menor de 0,0009) respectivamente. En
cambio, dentro del GM la variacin de la FC y de la PAM no
fueron significativas (p mayor de 0,1 y de 0,8
respectivamente) (tablas 2 y 3; figuras 1 y 2).

Figura 1. Modificacin de la frecuencia cardaca


(FC) promedio en las cuatro instancias del estudio:
policlnica de anestesia (Pol. A); antesala, sala de
operaciones (Sala Op.) y Postoperatorio (Postop.)
para grupo de la muestra (GM) y grupo testigo
(GT).

Figura 2. Modificacin de la presin arterial media


(PAM), en las cuatro instancias del estudio:
policlnica de anestesia (Pol. A); antesala, sala de
operaciones (Sala Op.) y postoperatorio (Postop.)
para grupo de la muestra (GM) y grupo testigo
(GT).

Comparando ambos grupos, para cada instancia, la FC y la


PAM variaron significativamente en el postoperatorio (p
menor de 0,005) (tablas 2 y 3; figuras 1 y 2).

2. Del estudio psicolgico a travs del


dibujo libre y la entrevista
Los dibujos 1a, 2a, 3a, y 1b, 2b, 3b, corresponden a dos nios
representativos del grupo M, y los 1c, 2c, 3c, y 1d, 2d, y 3d, a
dos nios representativos del grupo T. La comparacin a
nivel grfico entre ambos grupos, as como lo verbalizado en
las entrevistas por los nios y sus padres en las diversas
instancias (policlnica, sala preoperatoria y postoperatoria)
demostr diferencias sustanciales. Los nios del grupo M
manifestaron menores niveles de angustia y menor efecto
traumtico, en tanto que en los nios del grupo T se constat
que el aparato psquico no pudo poner en funcionamiento
mecanismos defensivos que le permitieran controlar la

ansiedad, siendo desbordado por contenidos persecutorios y


desestructurantes.

Discusin
1. De los resultados biolgicos
El principal papel del sistema nervioso central (SNC) en la
regulacin del aparato cardiovascular es integrar la
informacin y ajustar la eferencia tnica de los impulsos
nerviosos vegetativos. La estimulacin de reas (motoras,

El aparato cardiovascular es un efector ms del sistema


neurovegetativo, el cual es influenciado permanentemente
por la corteza cerebral y los centros nerviosos superiores.
Esto explica que la actividad psquica determine
modificaciones en el funcionamiento del corazn y la
reactividad de los lechos vasculares perifricos.
Por tanto, no es sorprendente ni casual que la FC y la PAM se
modifiquen segn el mayor o menor impacto psicolgico que
se produce frente al anuncio de un tratamiento quirrgico.
Para cuantificar la repercusin psicolgica sobre aspectos
biolgicos u orgnicos se seleccionaron estos parmetros (FC
y PAM) por ser fcilmente cuantificables.
Dentro del GM (figuras 1 y 2) tanto en la FC como la PAM
no se observ en nuestra experiencia variacin significativa
en las diversas instancias (policlnica, antesala de
operaciones, sala de operaciones y postoperatorio). Este
resultado podra explicarse por el hecho de que los nios de
este grupo recibieron atencin de psicoprofilaxis quirrgica y
que a travs de esta intervencin psicolgica se logr
disminuir el impacto emocional que conlleva el enfrentar un
tratamiento quirrgico, atenuando sus efectos sobre los
parmetros biolgicos.

premotoras) de la corteza cerebral produce vasoconstriccin


cutnea, esplcnica y renal, con elevacin de la presin
arterial. Estas reas corticales juegan un rol importante en la
modificacin de la presin arterial frente a la ansiedad, el
dolor y en el ejercicio fsico. El estmulo de reas
circunscritas del hipotlamo determina la reaccin de Peiss o
de defensa: aumento de frecuencia cardaca, de presin
arterial, de gasto cardaco, con vasoconstriccin cutnea,
renal, esplcnica y vasodilatacin colinrgica en el msculo
esqueltico. Estos centros estn integrados a otros a nivel del
diencfalo, el sistema lmbico, lbulos frontales, que tienen
que ver con el comportamiento y con reacciones de placer o
displacer frente a determinados estmulos (10).

1a

1b

2a

2b

3a

3b

Figura 3. Dibujos de dos pacientes del grupo M en policlnica (1a, 1b), en antesala (2a, 2b) y en el
postoperatorio (3a, 3b).

1c

1d

2c

2d

3c
3d
Figura 4. Dibujos de dos pacientes del grupo T en policlnica (1c, 1d), en antesala (2c, 2d) y en el
postoperatorio (3c, 3d).

Dentro del GT (figuras 1 y 2), la FC y la PAM variaron muy


significativamente. Es principalmente en el postoperatorio
donde se observ una modificacin significativa de la PAM y
mayor an de la FC. Los nios de este grupo, no recibieron
atencin de psicoprofilaxis quirrgica, de modo que este
resultado estara indicando que la falta de intervencin
psicolgica preoperatorio aumenta el impacto emocional al
enfrentar el acto quirrgico, incrementndose los efectos
sobre los parmetros biolgicos.

2. De los resultados

de la actuacin psicolgica
Brindar preparacin psicolgica a un paciente que debe
enfrentar un tratamiento quirrgico es darle la posibilidad de
prevenir posibles complicaciones en cualquier rea (cuerpo,
mente, relacin con el mundo externo). Cuando esto no
ocurre, la clnica muestra que se producen alteraciones del
sueo o de la alimentacin; temores nocturnos; trastornos en
el aprendizaje; miedo a nuevas consultas mdicas y/o
diversas alteraciones de la conducta en un tiempo inmediato o
mediato (11,12).

El poder expresar (situacin sta que refleja posibilidad de


concienciacin) lo que se siente a travs del juego, la
expresin verbal o grfica, produce en el psiquismo niveles
de ansiedad tolerables y menor potencialidad de somatizacin
(13).
El psiclogo actuante hace de traductor a travs de
sealamientos e interpretaciones. Apoyndose en el
conocimiento de la teora y la tcnica, posibilita que los
pacientes -en este caso el nio y sus padres- hagan
conscientes las fantasas que perturban y desbordan la
capacidad que el psiquismo tiene para controlar la ansiedad.
En la preparacin preoperatoria a travs de interpretaciones
se trat de movilizar el afecto reprimido para disminuir la
angustia automtica (14) que por exceso de excitacin no
puede el Yo dominar. Se logra as que aparezca la angustiaseal que es la consecuencia de una reaccin anticipatoria
frente al peligro que alerta al Yo del paciente permitiendo la
puesta en marcha de mecanismos defensivos y el logro de
soluciones adaptativas.
Toda accin ejercida en el cuerpo del nio, sea cual sea su
magnitud despertar en ste fantasas y temores de ser
atacado, mutilado y privado de partes valiosas de su propia
persona (15).
Este trabajo psquico que se realiza con las fantasas de
mutilacin, vaciamiento y muerte (movilizadas por la ciruga)
permite que las mismas pierdan intensidad y queden bajo el
dominio del Yo (16). El esclarecimiento de lo real (de lo que va
a ocurrir en contraposicin a lo que el paciente o sus padres
creen y/o imaginan que va ocurrir) permite al nio enfrentar
la ciruga con niveles de angustia tolerables.

proceso quirrgico). En este sentido, a modo de ejemplo, vale


mencionar dos situaciones que reflejan un exceso de ansiedad
y/o la puesta en marcha de mecanismos defensivos
ineficaces: 1) la idealizacin (17) (transferir capacidades y
virtudes ideales, en este caso en la figura del mdico). Es un
mecanismo defensivo necesario en todo acto mdico, pero
cuando es desmedido no permite que el paciente pueda
reconocer las limitaciones del tcnico y de los conocimientos
cientficos, no asumiendo lo que a l le corresponde de
responsabilidad. Se crea un vnculo de extrema dependencia
no teniendo una participacin activa cuando eso se requiera.
2) la negacin (17): mecanismo que impide al sujeto ser
consciente de lo que va a ocurrir o de lo que siente
internamente; le permite no sentir angustia pero a costa de
negar la problemtica y muchas veces la gravedad de la
misma. Es ineficaz en la medida que no le posibilita elaborar
y buscar soluciones para resolver o atravesar la situacin lo
mejor posible. Esto favorece el efecto traumtico cuando la
situacin es negada, dejando al sujeto muy vulnerable pues
no estaba preparado para tal vivencia. As, muchas veces la
defensa es de ataque al mdico que queda como depositario
de todo lo negativo.
La clnica demuestra que el trabajo psquico que se realiza
en la PQ determina una conducta adaptativa en la medida que
la fantasa va siendo desplazada por la realidad, disminuye el
nivel de ansiedad, impide un gasto energtico excesivo
(energa necesaria para la recuperacin de la salud) en
factores psicolgicos y permite el uso de mecanismos
defensivos adecuados para la pronta recuperacin y el sano
relacionamiento con el equipo de salud.

Grupo M (recibi atencin psicolgica)

Sabido es que el psiquismo sometido a situaciones de estrs,


que atentan contra la integridad del Yo, suele poner en
funcionamiento mecanismos defensivos que no siempre son
operativos, es decir, no siempre facilitan un funcionamiento
adaptativo (en este caso, el pasaje adecuado por todo el

El trabajo en policlnica con los padres y con el nio se


orient a que pudieran expresar todas sus inquietudes en
torno a la ciruga. Para ello se cre un espacio de escucha,
continentador de todas las ansiedades, facilitando la
emergencia de fantasas terrorficas existentes y su
confrontacin con la realidad.

La tcnica del dibujo libre aplicada en policlnica fue el punto


de partida de este dilogo con el nio, observndose que
siempre que se creaba este espacio, tanto el nio como sus
padres tenan mucho para expresar. Frecuentemente se
constat la angustia con manifestaciones muy visibles, as
como tambin cierta calma luego del trabajo psicolgico
realizado. En otros casos haba una negacin de lo que ira
a ocurrir y la tarea se orient a crear un marco de contencin
para promover cierto nivel de angustia que permitiera el
desencadenamiento de un trabajo psquico que evitara el
impacto posterior y la posibilidad de efecto traumtico.

vivencia traumtica) o, en contrapartida, lo curativo del


mismo. Con respecto a este punto, en este grupo los dibujos
posquirrgicos mostraron el predominio de la vivencia de
curacin sobre la vivencia de agresin (3a, 3b).

Este grupo cont con un espacio continentador de ansiedades


persecutorias (constatables de forma evidente: madre o
pacientes que se ponan a llorar en la policlnica) lo que
determin que cuando ingresaron al hospital lo hicieron con
un monto de angustia aceptable, transcurriendo el proceso
quirrgico y posquirrgico sin dificultades.
Toda ciruga cuenta con la paradoja que para curarse y
recuperar la salud perdida, el paciente debe ser agredido, es
como si el nio dijera es necesaria porque cura y es mala
porque pone en riesgo mi vida. Si el nivel de angustia con
que el paciente enfrenta el acto quirrgico es excesivo har
que magnifique el componente agresivo (dado el impacto y

En la policlnica fue donde se constat la proyeccin masiva


de angustia de los padres y del nio: por este motivo los
grficos reflejaron elementos indicadores de ansiedad
esperados para la situacin: en la figura 1a, el paciente dibuja
una camilla con un nio pintado de rojo, como anticipo de la
operacin; una silla de ruedas, el busto de un prcer que
muri y su nombre como forma de preservar y asegurar su
identidad. Se trabajaron todos los contenidos de muerte
vinculado a su temor a morir. El otro paciente, en la figura
1b, dibuja un paisaje que dice que es para que se recuerde el
Da del Cuidado del Medio Ambiente: obsrvense las
palmeras cargadas de cocos como representantes
simblicos de sus amgdalas que van a ser extirpadas. Se
trabaj la preocupacin de no ser cuidada en todo este
proceso y su miedo a morir. En ambos ejemplos
representativos de este grupo, haba conciencia de lo que
ocurrira y por este motivo no se observaron cambios
significativos en los dibujos realizados en la antesala de
operaciones y en el postoperatorio: en las figuras 2a y 3a, los
dibujos reflejan la misma temtica: el ftbol; integrando,

luego de la ciruga, a un jugador, un ser vivo, lo cual


demuestra menos componentes persecutorios en relacin a la
policlnica. En las figuras 2b y 3b, el otro nio, dibuja un oso:
se observa su desconfianza, la soledad frente a lo que
ocurrir; el uso del rojo en su cuerpo, anticipando el acto
quirrgico; y luego, en el postoperatorio, mantiene la
temtica pero apareciendo elementos vitales como otro ser
vivo y objetos como la cometa que la paciente asoci con la
primavera; sin negar la ciruga, ya que se destaca el color rojo
en la zona de la garganta.
En ambos ejemplos se observ que los nios no negaron los
aspectos agresivos de la experiencia quirrgica pero al mismo
tiempo reflejaron la integracin de la vivencia de curacin en
su cuerpo. Los indicadores de ansiedad en los dibujos
(grficos) reflejaron un control por parte del psiquismo de
dicha ansiedad y el predominio de mecanismos defensivos
adecuados, favorecido por el trabajo psicolgico iniciado con
anticipacin y que permiti al Yo del paciente neutralizar,
acomodarse adecuadamente para el impacto que representa
la ciruga. Esto tambin se pudo constatar en la actitud y lo
verbalizado por el nio y sus padres en el postoperatorio:
relataron todo lo vivido con tranquilidad, haba una actitud
abierta de confianza y de agradecimiento a todo el equipo de
salud.
En sntesis, en el grupo M se constat que el trabajo
psicolgico (PQ) permiti poner en palabras y grficos lo

fantaseado, haciendo posible que las fantasas del nio y las


de sus padres tuvieran un adecuado contacto con la realidad;
facilit la creacin de defensas eficaces que permitieron una
conducta adaptativa; posibilit que el paciente, en antesala de
operaciones y en el postoperatorio, manifestara un monto de
ansiedad que su Yo pudo controlar; y disminuy el potencial
efecto traumtico de la vivencia.

Grupo T (no recibi atencin psicolgica)


En los dibujos realizados por los nios de este grupo en la
policlnica se observ mayor negacin de lo que iba a ocurrir.
Esto se ve reflejado, por ejemplo, en el uso particular del
color (el color en las tcnicas psicolgicas es el representante
de la vida emocional, de los afectos del sujeto), observndose
la ausencia del color, o el uso remarcado del mismo que daba
cuenta de una carga emocional excesiva. De modo que al no
haber existido un espacio para expresar lo que senta, el nio
se defendi negando lo que ocurrira o manifestndolo a
modo de descarga sin elaboracin. En el dibujo de la figura
1c el nio no utiliza el color, expresando su dificultad para
expresar lo que siente; lo persecutorio aparece de modo
masivo representado por el crneo con dos huesos cruzados
(smbolo de peligro). En la figura 1d, el otro nio dibuja
dos casas, una pintada de rojo: hay una percepcin de que a
una de esas casa-cuerpo algo le ocurrir; aparece un avin
sobrevolando la casa y se observa todo muy pequeo,
reflejando vivencia de minusvala.

Los dibujos de antesala de operaciones reflejaron una situacin de peligro masiva, expresando la vivencia de que algo muy
riesgoso pondra en peligro su integridad fsica. En el dibujo de la figura 2c se observa que el nio no cambia la temtica en
relacin a la policlnica (1c) reflejando que no hubo cambio interno en relacin a la vivencia de la ciruga, pero aparece el color
con mucha intensidad, mostrando que ahora s lo afectivo emerge con mucha fuerza. El otro nio (figura 2d) dibuja el avin
cayendo sobre la casa, expresando que la ciruga parece ser vivida como un ataque sorpresivo.
Esta situacin de peligro inminente, no verbalizado, no trabajado, y por tanto muy persecutorio, podra explicar el cambio
significativo de los parmetros cardiovasculares en este grupo.
Los grficos del postoperatorio reflejan el impacto emocional que represent la ciruga: aparecen indicadores de agresividad y/
o de muerte claramente expresados, lo que nos permite pensar que hubo un importante efecto traumtico. En el dibujo de la
figura 3c los personajes aparecen ms desdibujados, sin color, y uno de sus personajes es una calavera: la vivencia de muerte
se muestra de un modo masivo. Tambin existe desestructuracin: obsrvese el brazo-pierna en la calavera de este dibujo
(figura 3c). En el dibujo del otro nio (figura 3d) tambin se observa la vivencia de desestructuracin, se transforma en una
figura fantasmagrica, sin cuerpo, vaco, expresando que la ciruga fue vivida como devastadora, mutiladora.
Los nios de este grupo (GT) no pudieron integrar el efecto curativo de la ciruga dado que el impacto de lo ocurrido - para lo
que no estaban preparados psicolgicamente - invadi al Yo del paciente y no le permiti integrar la vivencia de curacin. Es
por este motivo que se observan en los dibujos del postoperatorio un predominio de contenidos relacionados con la muerte.
La actitud de los padres y de los paciente fue poco comunicativa en la visita que se les realiz en el postoperatorio; muchas
veces no pudieron poner en palabras o lo hicieron escuetamente, reflejando confusin sobre lo ocurrido y sobre la evolucin;
se observ una actitud ms defensiva y de huida (la ansiedad persecutoria permaneca, dado que no hubo posibilidad de
elaborarla). El hecho de no haber creado un espacio para trabajar las emociones, miedos, preocupaciones, facilit una conducta
poco comunicativa, menos abierta y de menos gratitud con el equipo, con expresiones de disconformidad por el acto quirrgico
o por el trato recibido del equipo de salud. Seguramente la realidad puso al descubierto lo que haban negado, o no coincidi
con las fantasas ideales que defensivamente haban creado el nio y sus padres, provocando frustracin manifestada por el
tipo de conducta antes mencionada.
En sntesis, en el GT se observ, en los grficos (dibujos) realizados en policlnica, indicadores de negacin o en contrapartida
descarga masiva de ansiedad. Pensamos que la informacin mdica brindada en ese lugar pero sin trabajar psicolgicamente
(PQ) lo movilizado provoc estas conductas.
En la antesala de operaciones se constat un nivel de angustia que desbord el psiquismo expresado a travs de grficos que
mostraron el inminente peligro de que algo ocurrira que atacara su integridad fsica.

Los grficos del postoperatorio reflejaron el impacto emocional y la vivencia traumtica, mostrando que el aparato psquico no
pudo defenderse adecuadamente, siendo desbordado de contenidos persecutorios y desestructurantes.
El seguimiento de los nios de ambos grupos (M y T) permitir esclarecer el papel de la psicoprofilaxis quirrgica a largo
plazo.

Conclusiones
1. Existe una correlacin estadsticamente significativa entre las modificaciones de los parmetros biolgicos (FC y PAM) y
la existencia o no de una preparacin psicolgica previa a un tratamiento quirrgico (PQ). Esto explicara la mayor posibilidad
de repercusin orgnica en el postoperatorio de los nios en quienes no se realiza psicoprofilaxis quirrgica.
2. El trabajo psicolgico previo (PQ) a la ciruga facilit la creacin de defensas eficaces, permitiendo una conducta
adaptativa con un monto de ansiedad que el Yo pudo controlar, disminuyendo el potencial efecto traumtico de la vivencia.
3. La psicoprofilaxis quirrgica es efectiva para disminuir el impacto psicobiolgico y sus efectos deletreos en la etapa de
recuperacin postoperatoria inmediata en la poblacin analizada de pacientes del CHPR.
4.

El seguimiento evolutivo de ambos grupos de nios (GM y GT) permitir esclarecer el papel de la PQ a largo plazo.

Nuestro agradecimiento a:

Profesor Agdo. de Fisiologa de la Facultad de Medicina Dr. Fernando Gins, por su orientacin en la seleccin,
adquisicin e interpretacin de los parmetros biolgicos utilizados en el presente manuscrito.
Cirujanos de las diferentes especialidades de dicho hospital, y al personal de block por darnos un espacio que hizo
factible nuestro trabajo.
Dra. Gissel Tomasso, integrante del Centro Latino-Americano de Perinatologa (CLAP).

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Correspondencia: Lic. Miriam E. Rodrguez


Manuel Alonso 1607. Montevideo, Uruguay
E-mail: mirodvel@adinet.com.uy