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UNIVERSIDAD

DE

BELGRANO

Las
de

Belgrano
Facultad de Humanidades Licenciatura en Psicologa Manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios en un Hospital General de Pediatra

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N 29

Mara Jimena Thomann

Tutora: Beatriz Gmez

Departamento de Investigacin
Julio 2002

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Manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios en un Hospital General de Pediatra

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Agradecimientos
Debo agradecer en primer lugar a la Lic. Beatriz Gmez por su inestimable generosidad y colaboracin en este trabajo, ms all de sus exigencias al asumir la responsabilidad de dirigirme. Al Lic. Fernando Garca le debo tambin mi especial gratitud por sus certeras sugerencias y su asesoramiento en los aspectos metodolgicos del trabajo. Ambos me brindaron permanentemente su orientacin y conocimiento, esclareciendo todas mis dudas y guindome en la seleccin bibliogrfica y de todos los materiales necesarios. Al departamento de Salud Mental del Hospital de Pediatra Garraham que, dentro de las limitaciones jurdicas de las normativas del Hospital, me permiti el acceso permanente a la documentacin, informacin y a los mbitos especficos de tarea que requera sta investigacin. En particular, debo agradecer al director del Servicio de Salud Mental: Dr. David Patn y a las coordinadoras del Equipo de Prevencin en Ciruga y Sala de Juegos del Hospital Dra. Liliana Ongaro y Lic. Mara Jos Frrea por la buena predisposicin, dedicacin y gentileza para con mi trabajo. Por ltimo, quiero agradecer a todas las personas que me acompaaron en ste proceso, que me facilitaron bibliografa, que leyeron el trabajo y me brindaron sus comentarios, opiniones y conocimiento. En especial, entre ellos, a mi familia y amigos por su incondicional y constante apoyo.

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Indice
A- Introduccin ....................................................................................................................... 7 B- Captulos: Cap. 1 Planteo del Problema ................................................................................................... 8 I. Acerca de la Psicoprofilaxis Quirrgica ..................................................................... 8 II. Definiendo el Marco Terico ...................................................................................... 9 III. Etapas del Desarrollo Infantil ................................................................................. 10 Cap. 2 Metodologa ............................................................................................................... 16 I. Muestra .................................................................................................................. 16 II. Instrumentos .......................................................................................................... 16 III. Procedimiento ....................................................................................................... 17 Cap. 3 Sistema de tabulacin ............................................................................................... 18 I. Seleccin de las categoras .................................................................................... 18 II. Cmo se componen las categoras ........................................................................ 19 III. Confiabilidad de la Clasificacin ............................................................................. 21 Cap. 4 Presentacin y Anlisis de los Datos ......................................................................... 21 I. Anlisis de los resultados ....................................................................................... 21 II. Grficos ................................................................................................................. 24 C- Conclusin. .............................................................................................................................. 25 D- Apndice. ................................................................................................................................ 27 Cuestionario a Padres .............................................................................................................. 27 Inventario de Conductas Infantiles - Cuestionario para su evaluacin ......................................... 29 E- Bibliografa. ............................................................................................................................. 30

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Introduccin
1- Planteo del Problema: Toda intervencin quirrgica produce un impacto emocional desde el mismo momento en que se indica la operacin. No slo cuenta el estrs asociado a la presencia de una enfermedad, sino tambin la internacin en un ambiente extrao, el conocimiento de los riesgos de la anestesia y la ciruga, ms los peligros imaginados por el paciente y su familia. Todo ello configura una situacin de estrs psicolgico a la que cada individuo responde de manera particular. La experiencia de enfermedad y hospitalizacin crea en el nio la necesidad de comprensin y de adaptacin y, consecuentemente, reacciona ante ellas. La necesidad de preparacin psicolgica de los nios hospitalizados que tienen que ser sometidos a ciruga, ha sido asumida en la prctica clnica desde hace varias dcadas. Debido a que, desconocer y/o desestimar los efectos de esta situacin estresante, podra causar complicaciones perioperatorias en el nio, favorecer actitudes negativas hacia los mdicos y los servicios de salud e influir en su evolucin y su desarrollo psquico y fsico posterior. Existen numerosas evidencias que documentan el serio impacto psicolgico que la hospitalizacin y la ciruga pueden producir. Los estudios de Giacomantone y Meja (1997), por ejemplo, han demostrado que una adaptacin psicolgica ineficaz frente al estrs pre-operatorio determina un riesgo quirrgico adicional. Autores como Glocer (1971); Rinaldi y Goldberg (1969); adems de los mencionados por Giacomantone y Meja: Baudry y otros (1966); Rockwell y Rockwell (1979), han sealado que es conveniente la asistencia psicolgica de los enfermos que van a ser operados, dado que el impacto emocional de las intervenciones quirrgicas puede influir en la evolucin pre y posoperatoria. Por esto, resulta de suma importancia evaluar eficazmente cules son los efectos que produce esta situacin estresante (la ciruga) y desarrollar intervenciones adecuadas con el objetivo de prevenir las alteraciones que pueda provocar la no elaboracin del proceso quirrgico. A medida que se van conociendo ms y mejor las necesidades del nio hospitalizado y su modo particular de adaptacin a la situacin, se van perfeccionando los programas pre-quirrgicos de preparacin infantil. 2- Objetivos: El presente trabajo tiene como principal objetivo hacer un aporte al campo de la prevencin en ciruga infantil. Fue llevado a cabo con la colaboracin del Servicio de Salud Mental del Hospital de Pediatra Garraham, en especial, con el apoyo de su equipo de psicoprofilaxis quirrgica que me facilit el acceso a esta poblacin. As fue posible estudiar la repercusin psicolgica de la situacin quirrgica en los nios y sus manifestaciones conductuales segn las distintas etapas del desarrollo. Los objetivos primordiales del trabajo son: a- Describir el comportamiento de los nios frente a una situacin estresante: la ciruga. b- Construir un sistema de tabulacin de las diferentes conductas que permita: - Identificar su naturaleza - Comparar los diferentes comportamientos en funcin de la edad de los nios. c- En caso de que el comportamientos de los nios fuese diferente segn sus etapas del desarrollo, analizar de qu manera son diferentes. d- Proponer alternativas para futuras investigaciones sobre el tema. Esta es una investigacin de campo descriptiva realizada con datos secundarios, que parte de la siguiente hiptesis:
Las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico de los nios de 3 a 7 aos son significativamente distintas a las de los nios de 8 a 12 aos.

3- Importancia del Estudio: Este trabajo se considera importante porque brinda a los profesionales que trabajan en el rea una aproximacin sistematizada a una forma especfica de manifestacin del estrs prequirrgico en nios: su conducta. Al adquirir mayor conocimiento sobre ella, podrn seleccionar el modo de intervenir ms efectivo y adecuado segn el caso. Por otro lado, esta clasificacin y categorizacin, abre el camino a otras investigaciones que se propongan avanzar en este campo dado que propone un sistema de tabulacin de los datos que permite ordenarlos, agruparlos y compararlos. Otro aspecto importante a conocer en este estudio es si existen diferencias entre las conductas de los nios de 3 a 7 aos (pre-operatorios) y las conductas de los nios de 8 a 12 aos (operatorios concretos). 7

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Ya es ampliamente aceptado en evaluacin infantil la necesidad de tener en cuenta variables como la edad y el estado evolutivo del nio porque condicionan no slo la seleccin de los procedimientos y mtodos de evaluacin que se vayan a utilizar, si no tambin la misma consideracin de una conducta como problema (Ollendick y Green, 1990). De modo que si podemos establecer y describir diferencias entre los dos grupos de nios, sera de utilidad para los profesionales que trabajan en el tema. 4- Limitaciones del Estudio: Este trabajo fue realizado con datos secundarios, es decir que se utilizaron datos recogidos por otros profesionales de la salud mental. En este caso, se tomaron las entrevistas de admisin del Equipo de Psicoprofilaxis Quirrgica del Hospital Peditrico Garraham de los ltimos dos aos y medio. Estas entrevistas son realizadas por las terapeutas que integran el equipo. Si bien la entrevista es pautada y se toma un cuestionario estandarizado, las preguntas son abiertas, lo que dificulta al control de variables como: el estilo personal del entrevistador y del entrevistado para registrar y responder las preguntas respectivamente. Esto tambin dificult el anlisis sistematizado de los datos porque cada padre nombra de manera particular la conducta que ve en su hijo/a y al unificar estas respuestas se corre el riesgo de desdibujar diferencias entre las respuestas. Aun habindose tomado un muestreo exhaustivo de la poblacin quirrgica del Hospital Peditrico Garraham, es sabido que los resultados obtenidos corresponden al universo seleccionado y pueden no ser representativos de la poblacin quirrgica infantil en general. 5- Definicin de Trminos - Palabras Clave: * Psicoprofilaxis Quirrgica: Procedimiento teraputico cuyo objetivo es reducir el impacto psicolgico potencialmente traumtico de la experiencia quirrgica, y tender al logro de una mejor adaptacin a la situacin pre y posoperatoria y la prevencin de conflictos futuros (Glasserman, 1969). * Estrs prequirrgico: El estrs es una respuesta del organismo ante estimulaciones que tienden a romper su homeostasis, las que pueden ser de origen ambiental, interno o ambas. Esta respuesta es de tipo sistmico e integra los niveles psicolgico, neurolgico y endocrino. El carcter estresante de un estmulo no lo da el estmulo como tal, sino la significacin atribuida a dicho estmulo por el sujeto, unido a experiencias previas, grado de control sobre el ambiente, etc. (Alvarez Gonzlez 1987). El perodo prequirrgico es el tiempo que transcurre entre el instante en que el paciente conoce la indicacin de ciruga y el momento que se realiza la operacin. * Manifestaciones Conductuales: Signos del comportamiento registrables a travs de la observacin directa (no tienen que ser inferidos). Comprende tanto las respuestas motoras externas (lo que el sujeto hace, dice, etc.), como tambin las fisiolgicas (tasa cardaca, tensin muscular, etc.) y cognitivas (pensamientos, sentimientos, etc.). Lo conductual o comportamental se refiere a la actividad del organismo observable y mensurable. (R. Fernndez Ballesteros, J.A.I. Carrobles 1988). * Etapas del Desarrollo: Perodo en la vida de un individuo, caracterizado tpicamente por un agrupamiento especfico de rasgos. Las diferencias individuales determinan que la edad cronolgica de esas etapas sea variable, y la asociacin de algunos rasgos con un determinado perodo es demostrable slo parcialmente. (L. C. Bla Szkely).

Captulo 1: Planteo del problema


I. Acerca de la psicoprofilaxis quirrgica El paciente peditrico posee necesidades muy distintas a las de los adultos. Para el nio, la experiencia hospitalaria es generadora de gran ansiedad, angustia y sufrimiento. Su inmadurez y su limitada capacidad de adaptacin a gran nmero de factores del ambiente hospitalario y la situacin quirrgica, lo pone en franca desventaja frente al paciente adulto. Algunos de los factores que hacen del hospital un lugar potencialmente estresante para el nio son: - La separacin del nio de sus padres y hermanos. - Las fantasas sobre oscuridad, monstruos y animales salvajes que, si bien no son propias del hospital, surgen en los nios por encontrarse en una situacin desconocida. - El aislamiento. - El dolor y otras complicaciones de la ciruga. - Procedimientos mdicos estresantes (especialmente tratamientos muy dolorosos o invasivos). - El miedo a quedar discapacitado o a morir. 8

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La consideracin de estos factores llev a que la situacin de los nios hospitalizados cambiara drsticamente. Principalmente, porque dejaron de ser tratados como adultos pequeos y comenzaron a atenderse sus necesidades particulares: se permite a los padres permanecer junto a sus hijos, se flexibilizaron los horarios de visita, se abrieron espacios de juego y esparcimiento para los nios internados, se les permite traer sus juguetes, walkman, etc. Ya en 1959, la Organizacin de las Naciones Unidas proclam los Derechos del nio hospitalizado, enfatizando que su falta de madurez fsica e intelectual hace indispensable un cuidado adecuado pensado especialmente para l. Algunos de stos derechos son: 1- A no sufrir hospitalizaciones evitables o innecesariamente prolongadas. 2- A estar en compaa de alguno de sus padres durante la internacin. 3- A que se calme su dolor. 4- A que sus padres participen activa e informadamente en sus cuidados. 5- A recibir explicacin de los cuidados que se le van a dar. 6- A tener informacin sobre el pronstico de su enfermedad. Esto, junto con las mltiples investigaciones que dan cuenta del impacto psicolgico de la hospitalizacin, la ciruga y su eventual influencia en la evolucin pre y posoperatoria (entre las que se destacan las de Jarast, 1964; Goldberg y Rinaldi, 1973; Rinaldi, 1978; Giacomantone y Meja 1999; entre otras) impuls el diseo de Programas de Asistencia Psicolgica para preparar a los nios que sern operados. Estos programas varan de acuerdo a si se concentran en (i) la preparacin general del nio y su familia a la hospitalizacin, (ii) la preparacin para un procedimiento mdico especfico (por ejemplo: la ciruga), (iii) la preparacin en enfermedades crnicas severas (por ejemplo: cncer) y para tratamientos especficos de dichas enfermedades (por ejemplo: quimioterapia). En general, incluyen los siguientes componentes: a- Proporcionar informacin al nio: debe ser veraz, completa, clara, gradual y acorde al nivel de comprensin del nio. Es muy importante la honestidad, no mentir. El punto no es tanto decir sino ms bien, cundo se dice, porqu se dice y quin lo dice (Bluebond Languer 1989). b- Estimular la expresin emocional: mediante el juego, la interpretacin psicodinmica, la inversin de roles, etc. c- Establecer relaciones de confianza entre el nio, el personal y el ambiente hospitalario: pueden realizarse visitas a las distintas salas del hospital, mostrarse videos, y/o tener entrevistas con los cirujanos, anestesistas, etc. d- Proporcionar informacin a padres: aclarar dudas y fantasas, mantener buena comunicacin. Pueden prepararse folletos informativos, videos, etc. e- Proporcionar estrategias de afrontamiento adecuadas al nio y a los padres: para contrarrestar el miedo, el estrs y la ansiedad ante la ciruga y para que se produzca una mejor adaptacin a la situacin. El objetivo principal de la preparacin es que el paciente comprenda cmo ser la intervencin, qu le ocurrir antes y despus de la ciruga y principalmente, que viva la operacin como un hecho que lo llevar a un mejor estado de salud (a veces el nio experimenta los dolores como un ataque, se siente agredido y en peligro) y logre estar relativamente tranquilo. As, desarrollando Programas de Asistencia Psicolgica en los hospitales, favorecemos que el mismo medio que genera el estrs facilite los aportes necesarios para superar dichas situaciones estresantes. II. Definiendo el Marco Terico Existe numerosa bibliografa y estudios que abordan el tema de la psicoprofilaxis quirrgica infantil desde una perspectiva psicodinmica. El hecho de que los nios tengan menor capacidad de simbolizacin verbal y de comprensin que los adultos, llev a los profesionales a utilizar tcnicas como el juego y el anlisis de dibujos como medios a travs de los cuales los nios expresan sus ansiedades y fantasas relacionadas con la operacin. Hay, segn Giacomantone y Meja (1999), varios autores argentinos que han desarrollado tcnicas de psicoprofilaxis quirrgica sobre tcnicas psicoanalticas para nios, por ejemplo: Glasserman, 1969; Merea, 1981; Vzquez y Marcovich, 1993; entre otros, utilizan una caja de juegos y el cambio de roles como principales tcnicas de trabajo con los nios. En este grupo tambin pueden incluirse los trabajos de Rinaldi y Goldberg, 1969. Arminda Aberastury (1996), en su libro El psicoanlisis de nios y sus aplicaciones, desarrolla su tcnica de preparacin psicoteraputica en ciruga (cap. 2), en la que utiliza principalmente el dibujo. En ese mismo libro, Goldberg y Rinaldi (cap. 3y4) presentan sus experiencias de trabajo con un grupo de patologas especficas: las cardiovasculares congnitas.

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Debido a la gran cantidad de trabajos y al amplio desarrollo del tema desde esta perspectiva, y al tipo de datos a los que tuve acceso en el Hospital de Pediatra Garraham; el presente trabajo intenta focalizar el estudio desde otra perspectiva terica: la cognitivo-conductual. Por lo tanto, la unidad de anlisis a evaluar es la conducta de los sujetos. Es importante aclarar que en la evaluacin conductual son tenidas en cuenta tanto las conductas motoras externas como las internas, tambin llamadas cognitivas y las respuestas psicofisiolgicas. Se entiende por respuestas motoras aquellas actividades objetivamente observables (lo que el sujeto hace o dice). Entre las conductas internas (o modalidad cognitiva de respuesta) se ubican los pensamientos, sentimientos, expectativas del sujeto, cmo percibe el sujeto su ambiente, sus creencias, entre otras. Las respuestas psicofisiolgicas son aquellas actividades del sistema nervioso autnomo (como la tasa cardaca, la tensin muscular, etc.) que pueden ser amplificadas y examinadas objetivamente a travs de aparatos, gracias a los desarrollos de la instrumentacin. A diferencia de la evaluacin psicodinmica, no se buscar inferir de la conducta atributos internos de los sujetos que puedan explicar las respuestas obtenidas si no que las respuestas sern ms bien entendidas como una muestra de los que el sujeto hace en circunstancias de ese tipo. Segn R. Fernndez Ballesteros y J.A.I. Carrobles (1988):
... En la evaluacin tradicional 1 las respuestas de los sujetos son signos de la existencia de una caracterstica psicolgica, dinmica subyacente en el sujeto. En evaluacin conductual 2, la respuesta de un sujeto supone una muestra de los que ejecutar el sujeto en el vida real (...) Las respuestas de un individuo en evaluacin tradicional son interpretadas como indicadores o signos de la existencia de una disposicin o atributo interno estable a travs del tiempo y generalizable a otras situaciones (...) Por el contrario, desde la evaluacin conductual, las respuestas de un sujeto son consideradas como una muestra de una determinada clase de conducta que se produce en funcin de unos estmulos ambientales que provocan y mantienen tales respuestas (...) y son consideradas como capacidad de respuesta que se encuentra en el repertorio de conducta de un sujeto.

Es decir que, se tomar la conducta de los nios frente a la ciruga sin inferir de ella mecanismos de defensa o rasgos de personalidad. Se considerar la conducta como simple muestra o ejemplo y no como un signo de un rasgo subyacente en el sujeto. Este trabajo, entonces, intenta ofrecer una primera aproximacin a las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios, clasificando las distintas conductas que presenten los nios pero no clasificando los nios. Considerando a la situacin quirrgica como un estmulo de la modificacin de la conducta, se busca describir cules son las modificaciones ms comunes y compararlas segn distintas etapas del desarrollo infantil. Las variables evolutivas implicadas en el desarrollo infantil resultan importantes porque pueden afectar la consideracin misma de una conducta como problemtica o no y la necesidad de intervencin teraputica o no. As como tambin qu resultar ms efectivo en cada momento. Desarrollar un sistema de clasificacin de las manifestaciones conductuales permite discriminarlas de un universo de conductas, ordenarlas y cuantificarlas para poder compararlas. Se espera que este trabajo pueda aportar a los terapeutas una herramienta ms para seleccionar el tratamiento ms adecuado para cada nio e implementar tcnicas especficas de acuerdo a cada caso. III. Etapas del Desarrollo Infantil En nios, las variables relacionadas con la edad (variables evolutivas) afectan no slo a la seleccin de los procedimientos y mtodos de evaluacin que se van a emplear, si no tambin a la misma consideracin de una conducta como problema (Ollendick y Green 1990). Las variables de crecimiento y desarrollo durante la infancia (y tambin la adolescencia) impulsan variaciones comportamentales que, por su intensidad y velocidad, deben ser tenidas especialmente en consideracin. Por lo tanto, la edad y el estado evolutivo del nio deben tenerse en cuenta tanto para el diagnstico como para el pronstico y el tratamiento. Estudios de Veldtman, G. R.; Matley, S. L.; et. al. (2000) han demostrado que una comprensin adecuada de la enfermedad en pacientes de cualquier edad est asociada con:

(1) Fernndez Ballesteros y Carrobles incluyen en ste trmino evaluacin tradicional test psicomtricos y/o proyectivos a travs de los cuales puede llegarse a describir, clasificar y en el caso ms extremo, explicar la conducta de un ser humano en base al anlisis de su estructura de personalidad en la que se articulan construcciones internas (necesidades, defensas, rasgos, etc.) subyacentes en el sujeto, inobservables y que le predisponen a la accin. (2) Estos mismos autores consideran evaluacin conductual, aquel modelo que pretende el anlisis objetivo de los comportamientos relevantes de un sujeto (comprendiendo tanto respuestas motoras como fisiolgicas y cognitivas) as como la deteccin de las variables tanto personales como ambientales, que provocan o mantienen tales comportamientos.

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Menor distress. Menor confusin. Mayor satisfaccin con los cuidados mdicos. Mayor compromiso en el cumplimiento de los tratamientos. Por otro lado, la falta de informacin y/o comprensin llevan a una sensacin general de confusin, ansiedad y falta de control. Ahora bien, cada momento evolutivo determina un nivel de comprensin distinto que debe ser considerado para llevar a cabo adecuadamente el acompaamiento y la contencin. Estudios como el de Beales, Holt, Keem y Mellos (1983), demuestran diferencias en las explicaciones que los nios pueden dar sobre la enfermedad, segn sus edades. Los nios ms pequeos ofrecen explicaciones muy simples, sencillas, mientras que los nios ms grandes, ante preguntas como: Qu es estar enfermo?, Cmo te das cuenta si alguien esta enfermo? ofrecen descripciones ms organizadas, completas y detalladas.
La psicologa del desarrollo se interesa particularmente por los mecanismos de progreso del comportamiento y del conocimiento, porque estudia los cambios que intervienen en la organizacin y el funcionamiento de las conductas afectivas, motrices e intelectuales (L. Vera, J. Leveau 1991).

J. Piaget (1969) ha intentado describir y comprender el funcionamiento cognitivo del nio y las diferentes etapas de su desarrollo. Su teora proporciona un marco de referencia que permite pronosticar el modo y el grado de comprensin de un individuo en todo el curso de su desarrollo. Basndonos en sus estudios (del desarrollo cognitivo), tomamos dos de los momentos evolutivos que l desarrolla para realizar un anlisis comparativo: - Preoperatorio (3 a 7 aos) - Operatorio Concreto (8 a 12 aos) La hiptesis de la que parte este estudio, sostiene que dado que estos grupos de nios poseen distinta capacidad de comprensin y elaboracin, y se encuentran en distintos momentos del desarrollo, reaccionarn de diferente manera ante la ciruga. Es importante aclarar que la edad cronolgica es utilizada como una gua general pero no debe entenderse como un criterio riguroso para juzgar lo niveles de progreso y desarrollo de un nio. Repasaremos brevemente las caractersticas principales de estos perodos de desarrollo del pensamiento, enfatizando en las ideas del nio en relacin a la enfermedad y la muerte; temas centrales de este trabajo. Segn J. Piaget, el desarrollo cognitivo del nio puede dividirse en cuatro grandes perodos: a- Sensorio-motor (0 a 2 aos) b- Preoperatorio (2 a 7 anos) c- Operatorio Concreto (8 a 12 aos) d- Operatorio Formal o Abstracto (12 aos en adelante) Cada uno de stos tiene su gnesis en el perodo anterior y a su vez se constituir en gnesis del siguiente. Esta integracin de estructuras sucesivas cumple los siguientes criterios: - su orden de sucesin es constante - son integrativas: no se sustituyen unas a otras sino que cada una resulta de la precedente y prepara para la posterior. Caractersticas principales del pensamiento infantil en cada perodo*: Perodo Sensorio-Motor - Comprende desde los 0 hasta los 2 aos aproximadamente. - En esta etapa no puede comunicarse verbalmente, depende de que el adulto lo cuide e interprete sus necesidades. Carece de funcin simblica. - Las primeras formas de inteligencia en el desarrollo humano, segn Piaget, estaran dadas por la inteligencia prctica, emprica, pre-verbal, propias de este perodo en el que se da una inteligencia en accin: en acciones exteriores sobre el campo perceptual del nio. - En el perodo sensorio-motor lo que el nio no ve, no existe, pues no tiene an la posibilidad de representacin mental, de evocar objetos ausentes por medio de la imagen mental.

(*) NOTA: Se desarrollarn con mayor detalle slo los perodos comprendidos en este estudio. Los otros slo se describirn brevemente.

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Perodo Preoperatorio - Comprende desde los 2 hasta los 7 aos aproximadamente. Perodo preescolar y primer y segundo grado de la escuela primaria. - Son capaces de usar smbolos como el lenguaje o representaciones mentales, es decir, son capaces de interiorizar y de evocar objetos ausentes mediante objetos presentes. Con la capacidad de representacin, el nio pasa de la manipulacin de objetos a la manipulacin de ideas. La funcin semitica o simblica hace posible la aparicin del lenguaje y del pensamiento. - Pueden ver slo un aspecto del fenmeno por vez, no pueden generalizar de una experiencia de observacin a otra similar. Por ejemplo: Est enfermo porque le duele la panza y no todo dolor de panza implica que est enfermo. - El pensamiento en este perodo es mgico-fenomenolgico, es decir, que para el nio cualquier cosa puede producir cualquier otra. El nio a esta edad todava no puede estructurar mucho las relaciones causales. - Otras caractersticas del pensamiento infantil de este perodo son: - El animismo: para el nio todo tiene vida e intencionalidad y siente como l. Por eso puede decirle a una mesa mala despus de haberse golpeado con ella. - Es egocntrico: est centrado en s mismo, en su punto de vista y en su experiencia anterior. No tiene posibilidad de ponerse en el lugar del otro. - Es intuitivo: se basa en las leyes de percepcin, excluye cualquier tipo de anlisis y razonamiento. Se centra en un atributo perceptivo del objeto y deja de lado otros. Perodo Operatorio Concreto - Comprende desde los 8 hasta los 12 aos aproximadamente. Abarca de 3 a 7 grado de la escuela primaria. - El logro mayor de esta etapa es la clara diferenciacin entre l y los otros, el poder distinguir los fenmenos internos de los externos a pesar de que an se focaliza en estos ltimos. - El nio se vuelve menos egocntrico y es capaz de entender los fenmenos desde varios puntos de vista, siempre que estos fenmenos los vea en el mundo real (que sean concretos) y no se trate de construcciones hipotticas. - Focaliza menos en partes, pudiendo especificar relaciones entre eventos y objetos. Puede clasificarlos en categoras y entender sus transformaciones. Hay inclusin de los elementos en un todo. Estos logros le permiten reconocer la relatividad y la multiplicidad de las relaciones causa-efecto y conceptualizar su reversibilidad. - Usan la lgica elemental para resolver problemas. Perodo Operatorio Formal - Comprende desde los 12 aos en adelante. - Pueden trascender las experiencias concretas del aqu y ahora, liberarse de lo concreto y comienzan a pensar en forma abstracta o a imaginar alternativas posibles frente a determinados fenmenos o situaciones. - En este perodo los chicos ya piensan hipotticamente, siendo capaces de llenar los agujeros de sus conocimientos con generalizaciones de experiencias concretas previas. En el nio de pensamiento concreto lo posible esta subordinado a lo real. En cambio, como resultado de la separacin del pensamiento con relacin a los objetos, el adolescente puede tener en cuenta no slo los datos reales si no que tambin puede imaginar una serie de situaciones y relaciones posibles. As, en el pensamiento formal, lo real est subordinado a lo posible. - El pensamiento adquiere carcter hipottico deductivo. Formula un conjunto de explicaciones posibles para despus someterlas a verificacin emprica. Nos centraremos ahora en las ideas respecto de la enfermedad y la muerte en los nios de 3 a 7 aos y de 8 a 12 aos, que constituyen la poblacin para esta investigacin. Tomando la descripcin de las Lic. Medn y Dussell en su texto Ideas del nio en relacin a la enfermedad y la muerte (1996), comentaremos tambin algunas de sus sugerencias para el trabajo de estos temas con los nios. Perodo Preoperatorio (3 a 7 aos) - Ideas respecto de la enfermedad: Sabe los nombres de las distintas partes del cuerpo. A menudo sabe la localizacin del corazn y el estmago. El interior del cuerpo es desconocido. Puede localizar e identificar verbalmente su dolor.

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En relacin a la enfermedad, la define a partir de signos externos tales como: tens que quedarte en cama. Cree que est enfermo a causa de una accin concreta que hizo o dej de hacer, tomndola como castigo hacia si mismo. De la misma manera, al focalizar en slo un aspecto de las experiencias o los objetos sin referencia al todo, no pueden entender procesos y mecanismos, y piensa recobrarse de su enfermedad automticamente o adhiriendo rgidamente a las reglas que le indiquen. Hacia el final de este perodo comienza a pensar que la misma es causada por eventos externos. - Ideas respecto de la muerte: La muerte es experimentada como separacin y ausencia de movilidad. Nota que las cosas muertas desaparecen. Piensa que la muerte es temporaria, causada por factores externos y que es posible de revertir y/o evitar. Frecuentemente piensa a la muerte como resultado de agresin o asesinato y cree que la gente muerta come, respira y se mueve. Los nios, en esta etapa, pueden sentirse responsables por la muerte de otros. - Para ensear sobre su enfermedad: Es muy til usar esquemas corporales, muecos y otros medios audiovisuales. Los nios mayores de cinco aos pueden comprender conceptos bsicos de anatoma y fisiologa mediante dibujos del interior del cuerpo, por ejemplo. Tambin es muy til jugar con todo el equipamiento mdico, (cofia, guantes, barbijo, etc.) haciendo dramatizaciones de los distintos pasos de la ciruga. Si el nio adquiere mayor conocimiento de lo que le pasa, aumenta su orgullo personal y su seguridad. En este grupo, es especialmente importante reasegurar que nadie tiene la culpa de lo que sucede. Perodo Operatorio Concreto (8 a 12 aos) - Ideas respecto de la enfermedad: En cuanto al cuerpo, conoce la localizacin de algunos rganos internos, empieza a correlacionar funciones con rganos especficos. Define la enfermedad por un conjunto de sntomas concretos, que es atribuible primariamente a grmenes que tienen un predeterminado, poderoso y casi mgico efecto en sus cuerpos. Cree que la enfermedad puede ser prevenida simplemente evitando estos grmenes, por ejemplo: no estar cerca de gente enferma. Un chico tpico de este perodo espera recobrarse de su enfermedad como resultado de cuidarse y permitiendo que los remedios y todo lo que el doctor diga acten sobre el/ella. Es probable que tenga una actitud pasiva mirando las cosas que suceden en su cuerpo en tanto producen o curen la enfermedad, con un entendimiento limitado del rol del cuerpo en el proceso de curacin. - Ideas respecto de la muerte: Comprende mejor el concepto de muerte. Comprende las limitaciones fsicas de la muerte y refiere causas lgicas y/o biolgicas de la misma, por ejemplo: no vivir es no tener pulso y no poder respirar. Mantiene an pensamientos mgicos acerca de la muerte, puede percibirla como un espritu o un ngel. Adquiere la nocin de que puede morir pero lo negar ante la confrontacin, supone que la muerte es selectiva y slo los ancianos pueden morir. Hacia el final de este perodo, comienza a aceptar que tanto l como sus seres queridos inevitablemente morirn algn da. - Para explicar: En esta etapa, los nios buscan mucho el reconocimiento de los pares. Comienzan las amistades y la socializacin, por lo que es fundamental promover, en la medida de sus posibilidades, rutinas sociales, habilidades artsticas, oportunidades para hacerse amigos. Pueden utilizarse esquemas corporales para anatoma, fisiologa y apariencia externa. Tambin es bueno ensearle al nio palabras mdicas para nombrar las partes del cuerpo, siempre atendiendo de qu manera las nombra l/ella. Ensearles es mas fcil ya que verbalizan ms, comprenden ms causa/efecto y tienen una orientacin cientfica. Es importante aclarar al paciente que el resto de su cuerpo no est enfermo. Pueden tener conceptos errneos que habr que corregir. Es saludable discutir el tema, hablar frontalmente y reforzar la confianza del nio en el equipo de salud.

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El desarrollo desde otras perspectivas tericas: Existen diferentes teoras y diferentes autores que estudian el tema del desarrollo en los nios. Cada una se ocupa de enfoques distintos, pero todas contribuyen en algo a la comprensin del individuo como un todo. Comentaremos a continuacin, la mirada de diferentes autores: (i) Sears, R. (ii) Gesell, A. y (iii) Wallon, H. sobre esta etapa de la vida de los nios que va de los 3 a los 12 aos de edad (perodo en el que se centra esta investigacin). La intencin de la autora no es desarrollar en profundidad ni tericamente los aportes de estos autores ya que dicho trabajo excede los objetivos de esta investigacin. Simplemente, tomaremos algunos aspectos de sus trabajos para brindar un marco ms completo para comprender lo que sucede en esta etapa de la vida de los nios. (i) Robert Sears (1969) considera el desarrollo del nio como una cadena continua de hechos que se suman a las adquisiciones anteriores y en parte las reemplazan, como si el nio renunciara a modos de conducta que ya no son apropiados y adquiriera nuevas formas de accin adecuadas a su edad y condiciones de vida. En su libro Tres teoras sobre el desarrollo del nio, Henry Maier (1969) expone la concepcin de Sears en tres fases del desarrollo: 1- La fase de la conducta rudimentaria, que se funda en las necesidades innatas y en el aprendizaje propio de la infancia temprana (comprende los primeros meses de vida del nio: 10 a 16 meses aproximadamente). 2- La fase de los sistemas motivacionales secundarios basados en el aprendizaje centrado en la familia (comprende la niez temprana: entre la segunda mitad del segundo ao de vida y la edad en que el nio ingresa a la escuela). 3- La fase de los sistemas motivacionales secundarios basados en el aprendizaje extrafamiliar (comprende aproximadamente el perodo que va desde el comienzo de la escolaridad (5 o 6 aos) hasta el comienzo de la pubertad). Comentaremos slo la segunda y tercer fase porque coinciden con el perodo de edades tomado para este estudio. * Fase 2: (2 a 5/6 aos) Durante esta fase se inicia la socializacin del nio, los aspectos de la vida indisciplinada del infante comienzan a someterse a los rigores de la educacin impartida, en principio, por los progenitores. El nio cobra conciencia de que su felicidad personal depende de su disposicin a actuar como se espera que lo haga, y con el tiempo tiende a incorporar los actos que le procuran satisfaccin y que complacen a sus padres. La socializacin implica aprender a comunicarse con otros (sobre todo a relacionarse verbalmente). A medida que el nio crece, la madre contempla la excesiva dependencia emocional como una forma de conducta que debe cambiar porque tiene, en cierto punto, carcter infantil. Entonces, es preciso desecharla en favor de formas ms maduras de expresin de afecto. El fin ltimo del proceso de socializacin, en lo que atae a la dependencia, es que el nio quiera a la madre y no que se adhiera a ella... El nio aprende lentamente a gratificar su impulso de dependencia ejecutando actos que antes esperaba y exiga de su madre. (Maier, pg. 188). En general, la dependencia disminuye con la edad, a medida que el chico aprende a apoyarse en un creciente nmero de adultos y, con el tiempo, en sus pares. Segn Sears, la agresividad es parte de la socializacin. Primero, la agresin aparece como un resultado de la frustracin inherente al proceso de crecimiento. El nio aprende que su agresin provoca incomodidad en otros y que suscita respuestas tendientes a reducir esa incomodidad. As, el nio aprende que con actos agresivos puede lograr la satisfaccin de sus necesidades. El manejo de la agresin se vincula con el desarrollo de criterios y valores en el nio; ste aprende cundo, cunto y qu modos de agresin sern tolerados en diferentes reas de su vida. Alrededor de los dos aos, el nio comienza a adquirir cada vez ms control sobre sus impulsos. * Fase 3: (6 a 11 aos aproximadamente) Cuando el nio pequeo se encuentra en condiciones de asistir a la escuela, est preparado para absorber elementos de un mundo que excede el mbito de su familia. El medio social adquiere ahora una participacin ms importante en la socializacin del nio. Aproximadamente a la edad de 5 aos, la dependencia del nio se reduce a reas especficas de la vida familiar (por ejemplo: alimentarse, aunque ahora no lo alimentan con cuchara). La base de la dependencia va amplindose, porque si antes se apoyaba en una persona, en este momento lo hace en ms. Generalmente, el maestro se convierte en uno de estos nuevos recursos de dependencia. El grado en que el nio depende de su familia vara tanto en modo como en intensidad, y gradualmente va dependiendo ms de su grupo de pares. 14

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A medida que el nio abandona los lmites de su hogar, el nuevo y ms amplio ambiente le ayuda a obtener ciertos valores (personales, sociales, religiosos). (ii) Los trabajos de Arnold Gesell (1953) en los Estados unidos han influido mucho en la psicologa infantil. Gesell y su equipo realizaron una descripcin minuciosa de las secuencias del desarrollo psicolgico. Por medio de la observacin llegaron a elaborar un perfil de comportamiento para las distintas edades, una especie de inventarios del comportamiento de cada edad (de 0 a 10 aos). P. A. Osterrieth (1979) en el libro Los estados en la psicologa del nio, comenta que, las descripciones de Gesell sobre las caractersticas de los nios alrededor de los 2 aos y medio y hasta los 6 (aproximadamente) se podran agrupar en un estado donde:
El dominio motor y la gracia del movimiento, la frondosidad verbal y la estructuracin del universo por el lenguaje, (...) y, finalmente, un esbozo de cooperacin social, es lo que dominara este estado.

El nio se introduce en el campo verbal, comenta, plantea preguntas. Su mundo se extiende, el nio se informa y establece ms relaciones. De todas maneras, las reacciones afectivas se expresan, sobre todo, por la motricidad. Surgen grandes progresos en el pensamiento, puede comprender una argumentacin simple pero la accin est antes que la reflexin. El nio est bien integrado en el grupo familiar aunque sigue muy ligado a la madre. Hacia los 6 aos, con el comienzo de la escolarizacin y hasta los 10 aos (edad en que se detienen las observaciones de Gesell) puede describirse otro estado; cuyas principales caractersticas segn P.A. Osterrieth (1979) seran:
La afirmacin, la expresin y la profundizacin del yo, la superacin del cuadro familiar y el valor y la importancia crecientes dados a los dems.

Durante estos aos el nio es activo y enrgico, est inclinado a valorizarse y a superarse continuamente. Las reacciones afectivas se expresan an por la motricidad pero la reflexin comienza a preceder la accin. El pensamiento est orientado hacia lo concreto. Hacia el final de este perodo comienza un momento en que el individuo ya no es un nio, pero tampoco es an un adolescente (10/11 aos). Aqu comienza a aparecer la individualidad, la autodeterminacin y la iniciativa. El nio se vuelve capaz de organizar y planear su actividad. En general, padres y adultos pierden mucho su prestigio y autoridad y son, de alguna manera, relativizados. Establece relaciones de igual a igual con sus pares, es la edad de los clubes y de los grupos, con el desarrollo moral y social que de ellos se desprende: sentido de la lealtad y de la responsabilidad. Esta es, a grandes rasgos, y tratando de agruparla por etapas, la evolucin descripta por Gesell para los nios de este perodo. (iii) El pensamiento de Henri Wallon (1959) toma como directriz la idea de que el hombre, desde el punto de vista biolgico, es un ser necesariamente social. La prematuridad del nio en su nacimiento lo introduce completamente en una red relacional que le asegura su supervivencia. Entonces, Wallon, describe las etapas de la vida del nio en torno a las modalidades de relacin con los otros. Comentaremos slo aquellas etapas que coinciden, en edad cronolgica, con las edades de los nios analizadas en esta investigacin. A partir de los 3 aos, el nio comienza el camino de independencia y enriquecimiento del yo. En el empleo ms adecuado de los pronombres, por ejemplo, se observa la conciencia que va adquiriendo de si mismo: ya no habla de si mismo en tercera persona, el yo y el mi adquieren en adelante todo su sentido. De todas maneras, de los 3 a los 5 aos, el nio an permanece profundamente inserto en su medio familiar. Sus relaciones con los suyos, el lugar que ocupa entre sus hermanos y hermanas forman parte de su propia identidad personal. En el estado siguiente, que va de los 6 a los 11 aos aproximadamente, el comienzo de la escuela va dando lugar a las diferenciaciones. Las relaciones, exigidas por la camaradera y por la disciplina, son mucho ms variables que en la familia. Aprender a conocerse, ajustando su conducta a distintas circunstancias. Progresivamente va identificndose, diferencindose y adquiriendo un conocimiento ms preciso y completo de si mismo.

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Captulo 2: Metodologa
Este estudio se llev a cabo en el Hospital de Pediatra Profesor Dr. Juan P. Garraham, ubicado en Combate de lo Pozos 1881, Buenos Aires, Argentina. I. Muestra Para configurar la muestra de este trabajo se tomaron todos los nios que asistieron al Servicio de Salud Mental del Hospital Garraham durante los aos 1999, 2000 y hasta mayo del 2001. Se incluyeron nios de ambos sexos que cumplieran con las siguientes caractersticas: 1- Que tuvieran entre 3 y 12 aos. 2- Que no hubiesen tenido experiencias quirrgicas anteriores. 3- Que no hubiesen tenido internaciones hospitalarias (en sta u otra institucin) anteriores. 4- Que no hubiesen sufrido cambios familiares importantes durante el ltimo ao (por ejemplo: mudanzas, separacin de los padres, nacimiento de un hermanito, etc.) 5- Que no estuviesen atravesando una situacin de duelo reciente (muerte de un ser significativo en el ltimo ao, por ejemplo). 6- Que hubiesen recibido informacin de la ciruga, 7- Que hubiesen asistido al servicio de psicoprofilaxis quirrgica del hospital de una a tres semanas antes de la ciruga. De esta manera, con los criterios 2, 3, 4 y 5, se buscaba eliminar otras variables que pudiesen dar cuenta de las modificaciones conductuales de los nios. Por ejemplo: buenas o malas experiencias quirrgicas anteriores condicionaran la reaccin de los nios. Montoya (1981) concluy que los temores y fantasas preoperatorias, no estn solo vinculadas a la realidad objetiva de la intervencin que tendr lugar, sino que suelen estar determinados tambin por las caractersticas de personalidad de cada paciente y por sus experiencias sobre lo sucedido en operaciones anteriores propias o de familiares o conocidos. Con estos criterios, tambin se eliminaron de la muestra nios con patologas congnitas como las cardiovasculares dado que estas enfermedades, en general, implican largas internaciones hospitalarias desde muy pequeos. Se consider slo los nios que asistieran al servicio de una a tres semanas antes de la ciruga porque menos de una semana es poco tiempo para realizar la entrevista y para que los padres hayan podido registrar modificaciones en el nio; ms de tres semanas ubica la ciruga demasiado lejos del alcance cognitivo de los nios como para sentirla como un estresor. De esta manera se unificaron las condiciones en las que los nios llegaban a la entrevista. La gran cantidad de criterios de inclusin y exclusin disminuy el nmero de la muestra a un total de 105 casos. Se dividi a los sujetos en dos grupos segn su edad: - Pre-operatorios (3 a 7 aos) - Operatorios concretos (8 a 12 aos) Slo 40 casos del total pertenecan al grupo de nios de 8 a 12 aos, los restantes 65 pertenecan al grupo de 3 a 7 aos. Esta diferencia es comprensible considerando las exigencias de seleccin de la muestra, porque a medida que aumenta la cantidad de aos de los nios, aumentan tambin las probabilidades de cirugas e internaciones anteriores (situacin que elimin de la muestra muchos casos). Por lo tanto, se resolvi tomar al azar 40 de los 65 casos del primer grupo para poder compararlos. Del total de los nios que participaron de la investigacin, el 61% eran varones y el 39% restante, mujeres. El 78,5% de stos nios posean un nivel de educacin acorde a su edad, el 18% estaba por debajo de ese nivel y del 3,5% restante no se obtuvieron datos. II. Instrumentos La recoleccin de los datos se realiz a partir del cuestionario de admisin que el equipo de psicoprofilaxis quirrgica del Hospital Garraham realiza a con los padres y a los nios unas semanas antes de la ciruga (Ver Apndice A para cuestionario completo, pgina 57). Dicho cuestionario brinda la siguiente informacin: - Datos Personales. - Ciruga a la que ser sometido. - Cirugas y/o internaciones anteriores. - Cambios en la alimentacin, el sueo y/o la conducta del nio desde la informacin de la operacin. - Cambios significativos en el ltimo ao en la familia (mudanzas, nacimiento de un hermanito, separacin de los padres, etc.). - Prdida de un ser significativo en el ltimo tiempo. 16

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Por cuestiones legales, no poda tener contacto directo con los pacientes ni intervenir en el circuito de trabajo ya establecido, por ello se recurri a los archivos de las entrevistas de los ltimos aos y se diseo la investigacin en funcin de los datos que los terapeutas ya haban recolectado con esta herramienta. La mayor dificultad que presenta esta herramienta es que, si bien est estandarizada, son preguntas abiertas, por lo que podemos obtener para la misma pregunta infinidad de respuestas. sta es otra de las razones por las que se busc limpiar la muestra lo mejor posible de otras variables intervinientes y se concentr la investigacin en un aspecto bien especfico: las modificaciones en la conducta de los nios a partir de la indicacin de la ciruga. III. Procedimiento: El circuito de prevencin del Hospital Garraham comienza en el mismo momento en que se da el diagnstico y el cirujano anuncia al nio y a su familia la operacin que debe realizar. Para poder ayudar al trabajo psquico que comienza a partir de la informacin de la ciruga, se elabor en el equipo de psicoprofilaxis quirrgica el libro Me voy a operar. El mismo, es entregado en la consulta, y es en blanco y negro, de modo que el nio pueda pintarlo y dibujar, responder las preguntas que all figuran, anotar junto a su familia las dudas o preguntas que va a realizar al equipo tratante, etc. Consta de cuatro dibujos de la figura humana (varn, nena, de frente y de espalda) donde el cirujano marca en qu lugar del cuerpo ser intervenido. El objetivo es que el paciente pueda utilizar el libro junto a su familia, permitiendo en forma gradual la elaboracin de lo que debe transitar. Este libro cuenta la historia de Nicols, un nio de siete aos que debe ser operado de hernia y va describiendo los distintos pasos de su ciruga: estudios que debe hacerse (anlisis de sangre, electrocardiograma, etc.), la anestesia, el reposo, el alta, etc. Posteriormente, el paciente es enviado a la Sala de Juegos, donde las terapeutas del equipo de prevencin realizan la entrevista a los padres y al nio, la misma que se utiliz en sta investigacin. Se evalan manifestaciones psicolgicas que puedan aparecer a partir de la informacin recibida y que puedan actuar como obstculo. Entre ellas se incluyen los cambios en la conducta, que es el tem que analizaremos en el trabajo. Como mencionamos anteriormente, esta entrevista tambin recoge datos que hacen a la historia familiar e individual (enfermedades y/o cirugas anteriores, duelos, prdidas, modificaciones en la dinmica familiar, etc.) y que pueden influir en las condiciones en las que ese nio arriba a la operacin. Recordemos que para esta investigacin dichas condiciones fueron unificadas (ver muestra). Se revisaron las entrevistas de los aos 1999, 2000 y hasta mayo de 2001. Se seleccionaron los nios que cumplieran con los criterios de inclusin/exclusin y se dividieron en dos grupos segn su edad. Se tom textualmente la respuesta que los padres daban a la pregunta: Not algn cambio en la conducta de su hijo a partir del momento en que le informaron de la ciruga?. Dichas respuestas fueron categorizadas segn el sistema de tabulacin de conductas que se dise para esta investigacin, de modo que cada nio era ubicado, segn las conductas que presentara, en una y slo una de las categoras posibles. Una vez organizada la informacin, se compar la cantidad de nios con respuestas conductuales similares en cada uno de los grupos. Por qu los padres como informantes? La observacin natural (directa) del fenmeno suele ser uno de los mecanismos de recoleccin de datos ms confiable en investigacin. En este caso, el objeto de estudio manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios no suceda completamente en el mbito del hospital. Los nios presentaban cambios en su conducta en casa o en el colegio, entre sus hermanos, amigos o con sus padres, que resultaban inaccesibles para el investigador en forma directa. Adems, existen dudas sobre la confiabilidad y validez de la observacin natural (sin mediadores) cuando un observador se inserta en el escenario natural, por los llamados problemas de reactividad, que indican que la conducta del sujeto se ve afectada por el hecho de ser observado por un extrao. Una forma de superar este problema de la reactividad ante la observacin, es recurrir a informantes que son personas del medio natural del sujeto, normalmente familiares, para que realicen la observacin y luego den cuenta de lo que vieron. Los nios estn inmersos en un medio familiar y sociocultural con el que interactan y que resulta indispensable para su desarrollo. A lo largo de la enfermedad no se puede separar la reaccin de los padres y el afrontamiento de la familia, de la reaccin del nio enfermo. En la vida del nio, los padres funcionan como un filtro protector que elabora las experiencias hacindolas ms tolerables al nio. Por lo que los padres juegan un papel importante en la forma en que los chicos reaccionan a la hospitalizacin y a los tratamientos.

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Adems, los nios tienen menor capacidad de simbolizacin verbal que los adultos, por lo que muchas veces no pueden hablar de lo que les pasa ni poner en palabras sus emociones o sentimientos de manera confiable. Existe acuerdo entre los investigadores en que el desarrollo del sistema de respuestas cognitivo verbal no posibilita, en general, que los nios hayan adquirido las habilidades de autoobservacin y evaluacin antes de los 10 u 11 aos, lo que limita cuando menos hasta esa edad, la posibilidad de informar sobre si mismo con unas garantas mnimas. Por otro lado, segn enuncian T. Acherbach y E. Edelbrock (1986), en el libro Psicopatologa infantil de Ollendik y Hersen:
Es imposible obtener evaluaciones completamente imparciales de los trastornos de conducta en los nios...; ... La evaluacin en psicopatologa infantil est siempre sujeta al principio de Rashmon la verdad est siempre en funcin de quien la dice. (captulo 4, pg. 112).

De modo que siempre hay un intermediario en la evaluacin infantil. Igualmente se considera vlida la informacin brindada por los padres porque: - En general son ellos quienes llevan al nio a los servicios de salud mental. - Los padres son los adultos que, por lo general, estn ms implicados en la evaluacin del nio. - Los padres saben ms sobre un mayor nmero de aspectos de la historia de sus hijos que cualquier otro adulto. - A pesar de que los padres, al igual que otros adultos, tienen una visin parcial de la conducta de sus hijos y estn influidos en lo que perciben, sus percepciones son una parte central de lo que se necesita evaluar. Estas juegan un papel importante en lo que se puede hacer para ayudar al nio. Por todo ello se consider vlido tomar, en este caso, a los padres como informantes de los cambios en la conducta de los nios.

Captulo 3: Sistema de tabulacin


I. Seleccin de las categoras: Una adaptacin normal a la situacin quirrgica supone siempre cierto grado de ansiedad preoperatoria. Esta ansiedad surge porque la ciruga es percibida y evaluada por el paciente como una amenaza. Es esperable, tambin, que despus de la ciruga los pacientes vivan un estado de duelo o depresin posoperatoria debido a que una visin realista de la experiencia quirrgica implica aspectos tristes, como haber enfermado y requerido ciruga. Dicha depresin posoperatoria tambin debe considerarse un componente normal de la adaptacin psicolgica. De modo que, en principio, se tom estos dos estados (depresivo y ansioso) como base para clasificar las conductas de los nios ante la ciruga, de acuerdo a si se consideraban propias de un estado o del otro. Se incluy tambin una categora mixta (depresivo-ansioso) para aquellos nios que presentaban simultneamente conductas de ambos grupos. Una vez que comenz la evaluacin, surgi un interrogante. Un nmero importante de nios presentaba conductas evaluadas por los padres como agresivas o violentas. stas fueron tomadas como parte de las conductas que refieren a un estado ansioso, pero ubicar todo en la misma categora poda esconder alguna diferencia (si existiera) entre los nios ms grandes y los ms chicos. Se resolvi, entonces, armar una tercer categora para registrar de forma independiente la aparicin de conductas agresivas y ansiosas en cada grupo. Es decir que, la categora de conductas que refieren ansiedad fue desdoblada en dos: aquellos que presentaban conductas agresivas y aquellos que no. La nueva categora se denomin Conductas ansiosas y agresivas. Al incluir estas conductas (agresivas), surgi una combinacin ms: Conductas depresivas y agresivas, que no se haba considerado anteriormente. Se resolvi dejarla para evaluar si era relevante o no en la clasificacin. Una vez analizados los datos de ambos grupos (nios de 3 a 7 aos y nios de 8 a 12), la categora menos representativa para los dos fue: Conductas Depresivas y Agresivas, compuesta solo por un nio en cada uno de los grupos. Esto llev a desestimar dicha categora y se elimin del trabajo por su escasa representatividad. Se consider tambin, armar otra categora que combinara los tres tipos de conductas: Depresivo / Ansioso / Agresivo pero al analizar los datos qued vaca y fue tambin eliminada. La tabla qued configurada finalmente por cuatro categoras en total, dos grupos puros y dos grupos mixtos, de la siguiente manera: Puros: Conductas que refieren Depresin, Conductas que refieren Ansiedad. Mixtos: Conductas depresivas y ansiosas, Conductas ansiosas y agresivas. 18

Tesinas Tabla:

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CONDUCTAS Grupos Puros 1 2 Conductas que refieren Depresin. Conductas que refieren Ansiedad.

Nios preoperatorios (3 a 7 aos)

Nios Operatorio Concreto (8 a 12 aos)

Grupos Mixtos 4 5 Conductas depresivas y ansiosas. Conductas ansiosas y agresivas.

Las dos categoras mixtas (4 y 5) no tienen conductas que les sean propias; se conforman por los nios que presentan simultneamente conductas que fueron tabuladas como depresivas, ansiosas y/o agresivas II. Cmo se componen las categoras? Las taxonomas psiquitricas han sido diseadas esencialmente para los adultos, con lo cual, disear un sistema de categorizacin de conductas propias de los nios, constituy una de la mayores dificultades de este trabajo. Si bien existen descripciones de las conductas propias de los nios, no se encontr una que se refiriera especficamente al campo de la ciruga y la hospitalizacin. Para desarrollar este sistema de categorizacin, se investigaron, para cada categora, las conductas propias de los nios y se compararon con las que referan los padres, as se conformaron las listas de conductas para cada grupo. Es importante aclarar que el sistema no clasifica a los sujetos sino a sus conductas. 1- Conductas que refieren Depresin: El trmino depresin puede utilizarse para nombrar distintos conceptos. Por un lado, hace alusin a un sntoma: la tristeza o el estado de nimo deprimido. Por otro lado, tambin hace referencia aun sndrome: un conjunto de sntomas relacionados (por ejemplo: tristeza, perdida de inters, sentimientos de inutilidad, prdida de peso y apetito, etc.). Por ltimo, el trmino depresin alude tambin a un trastorno: un sndrome depresivo para el cual se han especificado ciertos parmetros de duracin (por ejemplo: los sntomas aparecen la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo mnimo de dos semanas), gravedad (por ejemplo: el sndrome incluye al menos cinco sntomas y stos provocan un malestar clnicamente significativo) y disfuncionalidad (los sntomas provocan deterioro social, escolar, laboral, etc.) y adems se han descartado algunas causas (por ejemplo: enfermedades mdicas, duelo, ingestin de medicamentos, drogas, etc.). En este trabajo se utiliz el trmino depresin en alusin al segundo de los sentidos posibles: como sndrome. Se agruparon en la misma categora aquellas conductas que se consideran parte de este sndrome. Segn Bragado Alvarez y Garca Vera (1998) hay algunos autores que sostienen que la depresin infantil es equiparable a la del adulto, por lo que la diagnostican y evalan con los mismos criterios e instrumentos (por ejemplo: Cytyn y col., 1980; Piug - Antich y Gittelman, 1985). Hay otros autores que sugieren que los sntomas depresivos varan segn la edad y, por lo tanto, los criterios para la depresin del adulto no seran aplicables a los nios (por ejemplo: Kovacs, 1989; Rutter, 1986). Actualmente no existen categoras de diagnstico separadas para los trastornos depresivos en nios, adolescentes y adultos. Se reconocen, en algunos criterios diagnsticos de la Asociacin Americana de Psiquiatra, por ejemplo, algunas diferencias en funcin de la edad. En el caso de los nios la tristeza puede ser reemplazada por la irritabilidad, por ejemplo. Las conductas, tomadas textualmente de las respuestas de los padres, que se incluyeron en esta categora son: - est ms triste / est depre - est ausente/ est como ido/ est ms distrado 19

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est ms apagado / est como ms cansado / No quiere: hablar, salir a pasear, jugar con amigos y/ o hermanos, hacer las cosas que antes le gustaban. est ms introvertido / est retrado / ms tmido est muy irritable / est como de mal humor / se enoja

2- Conductas que refieren Ansiedad: Existe cierto consenso, afirman Bellack y Hersen (1977), en considerar la ansiedad como un estado afectivo aversivo, relacionado con la anticipacin de peligro. Ante una situacin concreta estresante o amenazante, las personas pueden expresar una reaccin de ansiedad durante un cierto perodo de tiempo, acompaada de cambios fisiolgicos y conductuales. En este caso, la persona est bajo un estado transitorio de ansiedad. No tomamos aqu a la ansiedad como un rasgo de la personalidad, o sea, como diferencias individuales relativamente estables, que muestran las personas con respecto a la propensin a padecer estados de ansiedad; si no que entendemos estas conductas como respuestas del sujeto ante una situacin especfica suscitadora de ansiedad: la ciruga. El miedo funciona como un mecanismo de proteccin para los nios, dado que previene la ocurrencia de distintos peligros. La ansiedad frente a un acto quirrgico funciona como seal de alarma. De modo que cumple una funcin de adaptacin, tiene una utilidad para el nio. Al igual que con la categora 1 (depresin), no nos referiremos aqu a Trastornos de Ansiedad, en donde las reacciones de miedo y de ansiedad no cumplen ninguna funcin adaptativa si no que, por el contrario, surgen de forma incontrolada, producen un intenso malestar en el nio y suscitan respuestas inadecuadas (rituales compulsivos, aislamiento social, mutismo, etc.). Nos referimos, ms bien, a aquellas conductas propias del sndrome ansioso, esperables ante una situacin estresante como la ciruga. Las conductas, tomadas textualmente de las respuestas de los padres, que se incluyeron en esta categora son: - est asustado / est ms temeroso / ms miedoso - est nervioso / est inquieto / intranquilo / ms acelerado / est ansioso / est exaltado / sobresaltado / est alterado - est muy travieso / est revoltoso / est ms desobediente - est ms mimoso / est ms bebote / est ms pegado, ms pegote Esta ltima serie de conductas (mimoso, bebote, pegado), se ubicaron en esta categora porque se consideraron como indicadores de ansiedad de separacin. Parecan hacer referencia a cuestiones de apego y mayor nivel de dependencia. Todas estas manifestaciones conductuales son consideradas muestras o ejemplos directos de la conducta ansiosa del nio y no como signos de un rasgo de ansiedad subyacente. Si bien en el libro El psiquismo del nio enfermo orgnico, D. Feldfogel y A. Zimerman (Paidos, 1981) describen al nio ansioso como: intranquilo, inquieto quejoso y con frecuentes rabietas y actos agresivos. Para este trabajo, se decidi formar con ste ltimo grupo de conductas (agresivas) una categora aparte. Lo cual no implica que no se las considere como indicadores de ansiedad, simplemente se desdoblaron para poder comparar su frecuencia de aparicin entre los nios ms pequeos y entre los ms grandes. De modo que se configur la categora Conductas ansiosas y agresivas que incluye, adems de las anteriormente mencionadas como ansiosas, las enumeradas en el punto a continuacin (3) como Conductas agresivas. 3- Conductas Agresivas: Las rabietas son expresiones agresivas de desacuerdo que algunos nios realizan frecuentemente. Las conductas de rabieta: llorar, gritar, patalear, entre otras, son un fenmeno normal en un determinado estado evolutivo del nio (alrededor de los 2 o 3 aos) y van desapareciendo a medida que el nio crece, de modo que a los 6 o 7 aos prcticamente han desaparecido de su repertorio conductual. Esto sostuvo la idea de armar una categora especial para las conductas agresivas, esperando que fuesen ms comunes entre los nios ms pequeos que entre los ms grandes. Tomadas textualmente de las respuestas de los padres, las conductas que se incluyeron en esta categora son: - est ms agresivo / est ms violento / ms impulsivo - pega / grita / patalea / pelea con todos - est muy contestador / est testarudo / est caprichoso / est muy intolerante De modo que en la categora Conductas ansiosas y agresivas se ubicaron todos aquellos nios que presentaran cualquier conducta mencionada en esta lista, con o sin presencia de alguna conducta ubicada en la lista de conductas ansiosas.

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Nota: No se consideraron modificaciones en la conducta alimentaria ni en el sueo porque no pertenecen clara ni concretamente a ninguna de las categoras en particular, sino que podran hacer referencia tanto al sndrome depresivo como al ansioso. Por otro lado, algunos tratamientos y algunas cirugas requieren dietas especiales que alteran, de todas maneras, la conducta alimentaria del nio. Otras conductas como el llanto, por ejemplo, no son sencillas de tabular, ya que un nio puede llorar porque est triste, porque tiene miedo o simplemente para armar escndalo y conseguir lo que quiere. Cada uno de los casos mencionados debera ser ubicado en categoras distintas, por lo que no se consider al llanto como una conducta propia de ninguna categora en especial. III. Confiabilidad de la Clasificacin: Para evaluar la confiabilidad de la clasificacin propuesta en este trabajo, se realiz la evaluacin del coeficiente de Kappa de Cohen (1960), ndice numrico que evala el grado de acuerdo entre dos o ms observadores, eliminando la probabilidad de acuerdos debidos al azar. Se presentaron los datos obtenidos a otro observador: una Lic. en Psicologa que no particip en la investigacin. Se le explic la tabulacin y las conductas que se consideraron propias de cada categora descripta y se le pidi que agrupara los nios en las categoras para comparar su tabulacin con la de la investigadora. Los datos con los que trabaj el observador externo fueron exactamente los mismos con los que trabaj la investigadora. Una vez realizada la tabulacin se calcul el porcentaje de acuerdo entre los dos observadores: K = 0,92 - 0,14375 x 100 = 90,65 1 - 0,14375 El resultado fue 90.65 % de acuerdo entre los observadores. Podemos deducir entonces, de este coeficiente, que la clasificacin propuesta es altamente confiable.

Captulo 4: Presentacin y anlisis de los datos


I. Anlisis de los resultados Los resultados que se obtuvieron indican que existe una diferencia significativa entre manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en los nios ms pequeos y los ms grandes. Se confirma la hiptesis de la que parti sta investigacin: Las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico de los nios de 3 a 7 aos son significativamente distintas a las de los nios de 8 a 12 aos. Se realiz una prueba de Chi 2 para evaluar la significacin de las diferencias entre los dos grupos estudiados. Para probar esta hiptesis, contamos el nmero de casos de cada grupo en cada categora y comparamos la proporcin de casos en las diferentes categoras de un grupo con la proporcin de casos en las diferentes categoras del otro grupo. Se obtuvo un Chi 2 = 7.73 lo que da una P = 0.05. Este resultado indica que, la probabilidad de que las diferencias encontradas entre los dos grupos de nios sea por azar es del 5%. Es decir que podemos rechazar, con un 95% de exactitud, el error de tipo uno (rechazar la hiptesis nula siendo sta verdadera). Este nivel de significacin (P = 0.05) est dentro de lo que se considera estadsticamente aceptable, por lo que podemos tomar estos resultados como confiables. Primero analizaremos las conductas de cada uno de los grupos y luego los compararemos: Para los nios del grupo Preoperatorio, 3 a 7 aos, (Ver grfico N 1, pgina 49) la categora ms representativa fue Conductas ansiosas y agresivas, en el 46% de los casos. Luego, el 30% de los casos responde a la categora de conductas exclusivamente ansiosas. En tercer lugar, la categora Conductas que refieren Depresin, se da en el 15% de los casos. Y la categora con menos representatividad fue la categora mixta Conductas depresivas y ansiosas, compuesta por el 8% de la poblacin.

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Manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios en un Hospital General de Pediatra Nios Preoperatorios (3 a 7) Nmero Porcentaje 15% 30% 8% 46%

Categoras

1 2 3 4

Conductas que refieren Depresin. Conductas que refieren Ansiedad. Conductas Depresivas y Ansiosas. Conductas Ansiosas y Agresivas.

6 12 3 18

Para los nios del grupo Operatorio Concreto 8 a 12 aos, (Ver grfico N 2, pgina 50) la categora ms representativa fue Conductas que refieren Ansiedad, en ms de la mitad de los casos (56%). Luego, la categora Conductas ansiosas y agresivas, en el 25% de los casos. En tercer lugar, el 13% de la poblacin respondi a la categora Conductas depresivas y ansiosas. La categora con menos representatividad fue Conductas que refieren Depresin, slo con en el 5% de los casos. Categoras Nios Operatorio Concreto (8 a 12) Nmero 1 2 3 4 Conductas que refieren Depresin. Conductas que refieren Ansiedad. Conductas Depresivas y Ansiosas. Conductas Ansiosas y Agresivas 2 22 5 10 Porcentaje 5% 56% 13% 25%

Comparacin del comportamiento de ambos grupos: (Ver grfico N 3, pgina 51). En el caso de los nios ms grandes, la categora que agrupa claramente a la mayora de los casos (56%) es la referente a conductas de ansiedad. En segundo lugar se ubica la categora mixta conductas ansiosas y agresivas (25%). En el grupo de nios ms pequeos, estas mismas categoras son las ms significativas pero de modo inverso dado que, la categora conductas ansiosas y agresivas se ubica en primer lugar con el 46% de los casos y las conductas que refieren ansiedad se ubican en segundo lugar con el 30% de los casos. De modo que las dos categoras ms significativas en ambos grupos son las mismas, pero en forma inversa. En rasgos generales, podemos decir que, ambas categoras (Conductas que refieren Ansiedad y Conductas Ansiosas y Agresivas) refieren a lo mismo: ansiedad, solo que fue subdividido el grupo de nios que presentaba conductas agresivas junto con las ansiosas para poder evaluar las diferencias. Entonces, la gran significacin de estas dos categoras en ambos grupos, podra entenderse como signo de una adaptacin sana a una situacin estresante. Ya que la ciruga vivida como una amenaza, es una situacin estresante que obliga al individuo a realizar esfuerzos por defenderse, y la ansiedad es la respuesta esperable en el hombre ante lo que es evaluado por l como un peligro. Ahora, analizando las diferencias entre los grupos de nios de diferentes edades tomemos, por ejemplo, la categora que agrupa los nios con conductas agresivas. En el grupo de los ms pequeos, esta categora (conductas ansiosas y agresivas) agrupa casi a la mitad de la muestra (46%), mientras que en el grupo de los ms grandes slo al 25 %. Es decir que los ms chicos presentan ste tipo de conductas casi el doble de veces que los ms grandes. Esta diferencia podra explicarse, como mencionbamos anteriormente en el trabajo, por las diferencias en el desarrollo evolutivo de los nios. Las conductas de llorar, gritar y patalear son normales en un determinado estado evolutivo (alrededor de los 2 o 3 aos) pero van desapareciendo a medida que el nio crece hasta desaparecer del repertorio conductual (alrededor de los 6 o 7 aos). Esta diferencia podra explicar porqu la frecuencia de estas conductas es mucho mayor entre los nios ms pequeos que entre los ms grandes. 22

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Manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios en un Hospital General de Pediatra

As, la categora que agrupa las conductas que refieren Ansiedad (sin conductas agresivas) no slo es ampliamente superior en frecuencia entre los nios de 8 a 12 aos que entre los nios de 3 a 7 (56% y 30% respectivamente), sino que tambin es la categora con ms nios de toda la tabla. Es probable que al ir adquiriendo las habilidades de autoobservacin y evaluacin y la capacidad para expresar verbalmente o de manera simblica lo que sienten y/o necesitan, las conductas de los nios puedan ser decodificadas ms fcilmente por los padres y/o expresadas por los nios sin necesidad de recurrir al cuerpo como medio. Los nios ms grandes pueden reconocer lo que sienten y necesitan y trasmitirlo ms fcil y claramente que los nios pequeos. Con respecto a la primer categora, Conductas que refieren Depresin, vemos que los nios ms pequeos triplican en frecuencia este tipo de conductas respecto de los ms grandes. Mientras que el 15% de los nios preoperatorios presenta stas conductas, en el grupo de nios de 8 a 12 aos slo se observan en el 5% de los casos. Esta diferencia implica, segn como fueron clasificadas las conductas, mayor frecuencia de conductas de retraimiento e introversin (adems de tristeza) entre los nios ms pequeos. stas podran entenderse tambin como la respuesta de los pequeos al miedo que les provoca la situacin quirrgica y mostraran entonces otra diferencia entre los dos grupos en su manera de reaccionar ante la situacin estresante. Esta sera una nueva hiptesis para futuras investigaciones. En general, pareciera que entre los nios ms pequeos se observa un mayor nmero de conductas no especficamente ansiosas o, en general no reconocidas como propiamente ansiosas, como las conductas agresivas y las conductas de retraimiento e introversin. La frecuencia de aparicin de este tipo de conductas es ampliamente superior entre los nios ms pequeos respecto de los ms grandes. Esto abre el camino a futuras investigaciones ms especficas. Podramos pensar que, un nivel de desarrollo menor (menos capacidad de comprensin, menos capacidad de expresin verbal y simbolizacin, escasa habilidad de autoobservacin y autoevaluacin), lleva a los nios ms pequeos a utilizar vas de respuesta y comunicacin distintas a las de los adultos y las de los nios ms grandes. Categoras Nios preoperatorios (3 a 7 aos) Nmero 1 2 3 4 Conductas que refieren Depresin. Conductas que refieren Ansiedad. Conductas depresivas y ansiosas. Conductas ansiosas y agresivas. 6 12 3 18 Porcentaje 15% 30% 8% 46% Nios Operatorio Concreto (8 a 12 aos) Nmero 2 22 5 10 Porcentaje 5% 56% 13% 25%

Es probable que, si hubisemos obtenido los datos de manera ms confiable y ordenada, a travs de un cuestionario ms especfico (y no con preguntas abiertas); hubisemos obtenido diferencias estadsticamente aun ms significativas. Adems, hubisemos podido agrupar las conductas en categoras ms especficas y diferenciarlas ms en detalle. (Ver Apndice B: Inventario de conductas infantiles. Prototipo de Cuestionario para su evaluacin, pgina 59). Otro punto a revisar sera el tamao de la muestra. Con una muestra mayor, con dos grupos ms numerosos, quiz hubisemos obtenido resultados ms confiables desde el punto de vista estadstico.

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Tesinas II. Grficos

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* Grfico Nmero 1: Diferentes manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en los nios de 3 a 7 aos. Perodo Preoperatorio

Conductas que refieren depresin 15% 46% 30% 8% Conductas que refieren ansiedad Conductas depresivas y ansiosas Conductas ansiosas y agresivas

* Grfico Nmero 2: Diferentes manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en los nios de 8 a 12 aos. Perodo Operatorio Concreto

Conductas que refieren depresin 25% 5% Conductas que refieren ansiedad 56% Conductas depresivas y ansiosas Conductas ansiosas y agresivas

13%

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* Grfico Nmero 3: Diferentes manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en ambos grupos. Comparacin.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

56% 46% 30% 25% 15% 5% 8% 13%

Conductas que Conductas que refieren depresin refieren ansiedad

Conductas depresivas y ansiosas

Conductas ansiosas y agresivas

Perodo Preoperatorio (3 a 7 aos) Perodo Operatorio Concreto (7 a 12 aos)

Conclusin
La experiencia de enfermedad y hospitalizacin crea en el nio la necesidad de comprensin y adaptacin y, consecuentemente, reacciona ante ellas. Resulta entonces de suma importancia evaluar eficazmente cules son los efectos que produce esta situacin estresante (la ciruga) en el nio y cmo se manifiestan para desarrollar intervenciones ms adecuadas con el objetivo de prevenir las alteraciones que pueda provocar la no elaboracin del proceso quirrgico. Para el presente trabajo se construy un sistema de tabulacin de las conductas de los nios frente a la ciruga, con el fin de facilitar su evaluacin y poder compararlas. Dicho sistema de tabulacin result confiable (coeficiente de Kappa: 90,65%) al evaluar el grado de acuerdo entre dos observadores distintos. Los resultados de esta investigacin, donde se compararon las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios de 3 a 7 aos y nios de 8 a 12, indican que existen diferencias significativas en el comportamiento de stos dos grupos. La hiptesis de la que parti este trabajo y que fue confirmada, establece que: Las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico de los nios de 3 a 7 aos son significativamente distintas a las de los nios de 8 a 12 aos. Para evaluar los resultados se realiz una prueba de Chi 2 que dio una P = 0.05, cifra que alcanza los lmites de significacin establecidos entre los investigadores como vlidos puesto que confirman en un 95% la hiptesis. Se observ que, mientras la gran mayora de los nios de 8 a 12 aos presentaba conductas que refieren ansiedad (56%), la mayora de los nios ms chicos (3 a 7 aos) se ubicaba en la categora mixta: Conductas agresivas y ansiosas (46%). De modo que hay, en ambos casos, una predominancia de conductas ansiosas, pero se observan diferencias en el tipo de conductas con que la expresan los nios ms pequeos y los mas grandes. Una adaptacin normal a la ciruga siempre supone cierto grado de ansiedad preoperatoria. Esta ansiedad es una seal, que surge porque la situacin quirrgica se percibe y evala como una amenaza. Por ello podemos afirmar que las respuestas obtenidas eran esperables, dadas las caractersticas de la situacin estudiada (la ciruga) y confirman lo enunciado por otras investigaciones. Lo que adems pudo demostrarse es que las conductas propias de cada momento evolutivo de los nios son diferentes y que, ante la misma situacin, responden conductualmente de maneras diferentes. Otra de las diferencias significativas que pudo observarse entre los dos grupos fue la predominancia de conductas que refieren depresin entre los nios ms pequeos respecto de los ms grandes. Esto implica, segn la clasificacin propuesta, mayor frecuencia de conductas de retraimiento e introversin entre los nios ms pequeos. 25

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Podemos concluir entonces que, el sistema de tabulacin propuesto permiti clasificar las diferentes conductas de los nios frente a la ciruga, ordenarlas en distintas categoras y cuantificarlas para poder compararlas de manera confiable. Podemos concluir tambin, tras la comparacin de las distintas conductas, que existen diferencias significativas entre las conductas ante la ciruga que manifiestan los nios de 3 a 7 aos y las que manifiestan los nios de 8 a 12 aos. Se observa claramente que los ms chicos presentan con mayor frecuencia conductas agresivas y depresivas que los ms grandes. Finalmente, podemos decir que se cumpli con los objetivos de esta investigacin de describir y comparar las manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios, siendo este un punto de partida para futuras investigaciones. Como recomendaciones para futuras investigaciones, en primer lugar la autora propone un cuestionario especfico de conductas para la recoleccin de datos (Ver apndice: Inventario de conductas infantiles. Prototipo de Cuestionario para su evaluacin). Este se confeccion a partir de las respuestas obtenidas de los padres y est basado en el sistema de tabulacin de conductas propuesto en esta investigacin. Con este cuestionario se busca unificar el lenguaje de los padres y sistematizar la recoleccin de datos para evitar la interferencia de variables como el estilo personal del entrevistador para registrar las respuestas y el de los padres para responder, entre otras. Adems, permitir diferenciar las conductas de los nios ms en detalle armando categoras ms especficas y no tan globales como las de esta investigacin. En segundo lugar, sera recomendable administrar el cuestionario a una muestra ms amplia que la que se utiliz en este estudio descriptivo, que incluya tambin nios de otros hospitales (probablemente con niveles socioeconmicos distintos) a fin de obtener resultados ms confiables. Tambin podran compararse las respuestas entre nios y nias porque en este estudio no se consigui una muestra con igual cantidad de nios que de nias y no pudieron compararse las respuestas segn el sexo. Por ltimo, sera interesante realizar investigaciones sobre los cambios que produjo en la familia de los nios, sobre todo en sus padres, la noticia de la ciruga; para evaluar hasta qu punto las reacciones de los padres y del contexto del nio en general, definen y/o condicionan las reacciones que ste puede tener ante esta situacin estresante.

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Apndice A
CUESTIONARIO A PADRES Equipo de prevencin en Ciruga Fecha: _____/_____/_____

Apellido y Nombre del paciente: Edad: Escolaridad: Historia Clnica N: Mdico cirujano a cargo: Servicio: Enfermedad de base: Ciruga: Fecha de ciruga: Tel:

Cirugas anteriores: Cules y cundo?

SI

NO

Internaciones anteriores: Cules y por qu?

SI

NO

*Desde la informacin de la operacin, su hijo present: 1. Cambios en la alimentacin? Cules? SI NO

2. Cambios en la conducta? Cules?

SI

NO

Dnde? (En la casa, escuela, con amigos, con la familia, etc.)

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Manifestaciones conductuales del estrs prequirrgico en nios en un Hospital General de Pediatra SI NO

3. Cambios en el sueo? Cules?

*Recientemente, ha sufrido la prdida de alguna persona significativa?

*Recientemente, ha habido cambios en su vida cotidiana? (Mudanzas, separaciones, cambios de colegio, etc)

OBSERVACIONES:

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Apndice B
Inventario de Conductas Infantiles Cuestionario para su evaluacin Fecha: _____/_____/_____ 1- Datos: Nombre y Apellido del paciente: ............................................................................................................... Edad: ....................................................................................................................................................... Escolaridad: ............................................................................................................................................. Enfermedad de base: ............................................................................................................................... Ciruga: .................................................................................Fecha de ciruga: ............................... 2- Not algn cambio en la conducta de su hijo desde que le informaron que lo tenan que operar? Marque con una cruz: Categora 1: - est ms triste / est depre - est ausente/ est como ido/ est ms distrado - est ms apagado / est como ms cansado / No quiere: hablar, salir a pasear, jugar con amigos y/o hermanos, hacer las cosas que antes le gustaban. - est ms introvertido / est retrado / ms tmido - est muy irritable / est como de mal humor / se enoja Categora 2: - est asustado / est ms temeroso / ms miedoso - est nervioso / est inquieto / intranquilo / ms acelerado / est ansioso / est exaltado / sobresaltado / est alterado - est muy travieso / est revoltoso / est ms desobediente - est ms mimoso / est ms bebote / est ms pegado, ms pegote Categora 3: - est ms agresivo / est ms violento / ms impulsivo - pega / grita / patalea / pelea con todos - est muy contestador / est testarudo / est caprichoso / est muy intolerante Categora 4: Otras (especificar cual)
NOTA: Cada categora corresponde a las ya descriptas en el trabajo (i) Conductas que refieren depresin (ii) Conductas que refieren Ansiedad (iii) Conductas agresivas. Se propuso una categora residual para agrupar aquellas conductas que no fueron contempladas en el cuestionario.

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