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EXPERIENCIA DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN UN HOSPITAL PUBLICO

Ya no se cortan solos los cirujanos

Mujeres: Ante la operacin, el 42 por ciento de las mujeres teme al futuro; el 35 por ciento, al dolor y el 30 por ciento, al posible diagnstico.

Un trabajo conjunto entre psiclogos y cirujanos, que recibi el primer premio en el reciente Congreso de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, relata y saca conclusiones a partir de una experiencia de cinco aos, con centenares de pacientes, donde se puso a punto una estrategia para evitar que la circunstancia de la enfermedad y la operacin devenga traumtica para el psiquismo.

Por Susana B. Garca *, Mara Cristina Lado *, Carina Makler *, Mabel Besada *, Mara del Carmen Mucci ** y Jorge Augusto Covaro ***

El desarrollo internacional de la psicoprofilaxis quirrgica muestra cmo pacientes que reciben asistencia psicolgica previa a la operacin reducen el uso de analgsicos posoperatorios, disminuyen niveles de angustia y ansiedad a montos tolerables, cicatrizan ms rpidamente y acortan el perodo de internacin en un promedio de dos a tres das. En nuestro pas, se desarrolla desde hace ms de tres dcadas. Es una labor de finalidad preventiva con un objetivo general: evitar que la circunstancia de la enfermedad y la operacin devenga traumtica para el psiquismo. Los equipos de psicoprofilaxis quirrgica en hospitales generales dependen del servicio de psicopatologa y salud mental. En diciembre de 1994, en nuestro hospital, comienza una experiencia novedosa. Anteriormente, se realizaba en forma asistemtica, segn la modalidad de interconsulta, alternando con otras prcticas clnicoasistenciales. En unas jornadas realizadas en el hospital, surgieron una serie de interrogantes acerca de la psicoprofilaxis quirrgica: en qu consiste? Es dar informacin? Ofrece contencin? Forma parte de la rutina preoperatoria?
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Quin determina qu paciente la necesita? La discusin oper como ocasin para que la divisin Ciruga General propusiera integrar psiclogos a las recorridas de sala. El primer objetivo fue asistir pacientes que seran sometidos a operaciones de distinto tipo, complejidad y riesgo.Entre diciembre de 1994 y julio de 1999, se trabaj con una poblacin de 667 sujetos evaluados y asistidos en distintas fases del proceso quirrgico. Eran pacientes adultos hospitalizados en Ciruga General, para cirugas programadas o internacin por patologas agudas, de heterognea complejidad diagnstica. El abordaje de cada sujeto fue individual.La distribucin por sexo es: 419 mujeres (63 por ciento) y 248 hombres (37 por ciento). Las edades oscilan entre 15 y 87 aos, con una edad promedio de 48 en mujeres y 45 en hombres. La frecuencia promedio de pacientes asistidos es 11 mensuales. El promedio de entrevistas individuales es 3. El rango mnimo de 1, el mximo de 30 entrevistas. Es una labor asistencial y de investigacin exploratoria. Se trabaja con cuatro grupos de pacientes: dos en la fase preoperatoria, uno en la posoperatoria inmediata y otro, por consultorios externos de psicopatologa, en la alejada. Las recorridas son conducidas por jefes, acompaados por mdicos de planta, residentes, nutricionistas y psiclogos. Es un grupo heterogneo por sus caractersticas interdisciplinarias, pero tambin homogneo al estar inmerso en un espacio institucional especfico: el hospital.Luego de participar en las recorridas, los psiclogos entrevistan pacientes no operados. Adems, se asisten pacientes para afrontar la intervencin y el posoperatorio. Desde la psicologa, se interpreta la enfermedad quirrgica como factor disposicional (orgnico por dao, falla o dficit antomo-fisio-patolgico) y desencadenante actual (series complementarias freudianas), crisis accidental (Erikson) y prdida de aportes bsicos (Kaplan). La psicoprofilaxis quirrgica se define como un proceso psicoteraputico breve de objetivos preventivos, focalizado en la situacin quirrgica; planificado para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a afrontar la operacin, reducir efectos eventualmente adversos para el psiquismo y facilitar la recuperacin biopsicosocial. Los pacientes aceptan el abordaje. Sobre 667, slo 14 (2,1 por ciento) se negaron a ser entrevistados. Los enfermos no slo lo aceptan sino que, superada la sorpresa, tambin esperan continuar con las entrevistas.El abordaje en psicoprofilaxis con enfermos con patologas del aparato digestivo ocupa el primer lugar (el 32,2 por ciento de los pacientes: 140 mujeres y 75 varones); lo siguen las enfermedades oncolgicas (31,2 por ciento; 146 mujeres y 62 varones); etiologas varias (20,5 por ciento; 86 mujeres y 51 varones); amputaciones (3,2 por ciento; 11 mujeres y 10 varones); accidentados (2,7 por ciento; 8 mujeres y 10 varones); ciruga plstica (1 por ciento; 3 mujeres y 3 varones). Pacientes con heridas de fuego o arma blanca, asistidos en el posoperatorio inmediato: 5,4 por ciento.Los miedosLos indicadores considerados son: angustia, ansiedad, negacin, insomnio, miedos bsicos y preocupaciones. Otros factores que determinan la presencia de ansiedad y angustia son: caractersticas demogrficas, de la historia clnica, variables de la personalidad, modalidad de funcionamiento psicodinmico, cognitivo, interaccional particularmente con respecto de la relacin mdico-paciente, experiencia de hospitalizacin. En

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funcin de su presencia casi constante, se considera la categora miedos bsicos o universales. Incluye subcategoras: dolor, muerte/morir, diagnstico, anestesia y futuro. El miedo al futuro surge en el 68 por ciento de los pacientes; al dolor, en el 61 por ciento; al diagnstico, en el 44 por ciento; a la muerte, en el 41 por ciento; a la anestesia, en el 32 por ciento.Entre las mujeres, el miedo al futuro llega al 42 por ciento; el temor al dolor se registra en el 35 por ciento; miedo al diagnstico, en el 30 por ciento; el temor a la anestesia abarca al 24 por ciento; a la muerte, el 23 por ciento. Entre los varones: temor al futuro: 26 por ciento; al dolor, 26 por ciento; a la muerte, 18 por ciento; al diagnstico, 14 por ciento; a la anestesia, 8 por ciento.El temor al futuro se correlaciona con el diagnstico y variables socioeconmicas. El miedo al diagnstico, con patologas oncolgicas. En varones, el miedo al dolor se correlaciona con cuadros de etiologa aguda, la teraputica instituida y estereotipos culturales.Tambin se registran preocupaciones significativas. La distribucin es: preocupaciones individuales (69 por ciento); familiares (68 por ciento); laborales (57 por ciento); sociales (28 por ciento); ligadas con lo cultural (10 por ciento); religiosas (7 por ciento). Entre las mujeres, la preocupacin en trminos individuales llega al 46 por ciento; por razones familiares, al 43 por ciento; laborales, 32 por ciento; sociales, 19 por ciento; culturales, 6 por ciento; religiosas, 5 por ciento. En varones: la preocupacin por lo familiar alcanza al 26 por ciento; la preocupacin laboral, al 26 por ciento; es individual en el 23 por ciento de los casos; social, en el 9 por ciento; cultural, en el 4 por ciento; religiosa, en el 2 por ciento. La intervencin psi posibilit abordar sntomas psicolgicos y reducirlos a montos tolerables para el enfermo. Luego de la operacin, en la mayora de los casos se mantienen as, ya que surgen escasas demandas ulteriores al alta. Esto confirma investigaciones que muestran que, si los sntomas persisten, estn asociados al diagnstico de enfermedad oncolgica, la calidad de vida futura y lmite de vida, antes que al acto quirrgico. La inclusin de psiclogos en las recorridas de ciruga fue cautelosa, prudente, pero sin vacilaciones. El encuadre de trabajo se define desde la propuesta: brindar escucha al enfermo quirrgico. Dnde? All donde el paciente est. Cundo? Despus de las recorridas, en las que todos y cada uno de los enfermos son presentados y se hacen presentes con su enfermedad. La presencia es constante: dos psiclogas concurren a cada pase de sala. La demanda de asistencia se produce naturalmente en ese espacio, o en intercambios ms personalizados, observaciones participantes e indicaciones de las psiclogas. El margen de operatividad del especialista en salud mental se ampla notablemente. La estrategia posibilita incorporar informacin mdica a tener en cuenta durante la internacin; observar y escuchar caractersticas de la relacin entre cirujanos y pacientes, y condiciones de la hospitalizacin. Ello posibilita, finalizada la recorrida, entrevistar enfermos, definir encuentros con familiares y establecer intercambios con los mdicos tratantes. El dilogo entre cirujanos y psiclogos predispone a evitar la objetivacin del enfermo. Desde los cirujanos, surgen interrogantes que buscan saber ms del paciente: es posible que un enfermo quiera morir? Hay que decir o callar la verdad a un paciente? Por qu este paciente me hace todas las complicaciones posibles? La figura del psi,

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como lugar de mediacin, facilita al mdico comprender sentimientos, reacciones, conductas, emociones del enfermo. En un caso, desenmascarar el beneficio secundario que la enfermedad tena para el paciente permiti al cirujano comprender algo ms; el efecto fue descomprimir la relacin entre ambos. En otro caso, ante la inminencia de muerte de un paciente terminal, la psicloga fue convocada para consultar y reflexionar con el Comit de Biotica sobre los cuidados paliativos. Si la incorporacin y participacin de los psiclogos, en las recorridas de ciruga, deba ser productora de cambios, generar acontecimientos, identificamos como tales: la interseccin interdisciplinaria; el aumento inmediato del nmero de pacientes asistidos; elaboracin de escritos, ponencias; cambios en la concepcin acerca del trabajo, de prejuicios y preconceptos, tanto de cirujanos como de psiclogos. Como visitantes en territorio quirrgico, los psiclogos legitiman un lugar, preservando la especificidad de rol y la singularidad del paciente, desde una posicin abierta, sin fundamentalismos e inteligible para los cirujanos. Posicin que posibilita fundar un dispositivo diferente de los tradicionales.* Psiclogas en el Hospital General de Agudos Doctor Jos Mara Penna.** Coordinadora del equipo de psicoprofilaxis quirrgica de la seccin psicopatologa y salud mental del Hospital Penna.*** Mdico cirujano. Jefe del departamento de ciruga del Hospital Penna.El texto forma parte del trabajo Estrategias de intervencin psi en situaciones mdicas: psicoprofilaxis quirrgica, que recibi el Primer Premio al Mejor Trabajo Libre en el II Congreso de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires Configuraciones de la Clnica, setiembre de 1999.

PROYECTO EN LA LEGISLATURA

Psiclogos en mediacin
Si no media ningn inconveniente, los psiclogos mediarn. En la provincia de Buenos Aires se present un anteproyecto de ley de mediacin, que tiene en cuenta las incumbencias sin excluir a ninguna profesin en particular.El anteproyecto fue presentado el 22 de diciembre pasado en la Cmara de Diputados bonaerense. Lo suscribe el Colegio de Psiclogos de la Provincia de Buenos Aires en forma conjunta con el Colegio de Mdicos, el Colegio de Arquitectos, el Consejo Profesional de Agrimensura y el Consejo Profesional de Qumica. Segn un comunicado del Colegio de Psiclogos, el anteproyecto contempla que se instituya en el mbito provincial la mediacin como mtodo para la solucin de conflictos en etapa prejudicial y en el transcurso de un proceso judicial. Asimismo, tiene en cuenta las incumbencias de varios colegios profesionales, sin excluir a ninguna profesin en particular. En sus fundamentos, el anteproyecto recurre a la experiencia recogida de la
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mediacin a nivel mundial, as como el doble efecto que este mtodo conlleva: restablecer la comunicacin con un resultado pacificador, descongestionando as el mbito judicial. El anteproyecto menciona tambin antecedentes en nuestro pas, citando la experiencia piloto que puso en marcha el Ministerio de Justicia en 1992, con profesionales de distintas disciplinas y la ley 4498 de la provincia de Chaco. Entretanto, la legislacin nacional en mediacin sigue limitando a los psiclogos. Segn explic a este diario Miguel Tollo, presidente de la Asociacin de Psiclogos de Buenos Aires (APBA), la perspectiva de que en la provincia se legisle favorablemente sera un buen antecedente para modificar la ley en la Ciudad de Buenos Aires, donde la posibilidad de trabajo est restringida en favor de los abogados.

Balance delefecto 2000


Por Mario Puj *

De entre las diferentes representaciones del Apocalipsis, el efecto 2000 lo encarn mticamente bajo su forma tecnolgica. Una picarda numrica, un lapsus de programacin, una imprevisin sin duda humana... No fue el diluvio aggiornado en una lluvia de meteoros el que dio sustento a lo insondable del designio divino que habita siempre el desastre natural, sino una figura moderna y necesariamente agnstica que, al laicismo de la ciencia, obsequia el paganismo del mercado como razn de ese efecto que lo real del nmero, en tanto serie ordenada, impone crudamente a la subjetividad. Optimismo: en el sujeto supuesto saber de la ciencia, Dios no ha muerto.* Psicoanalista.

POSDATA
Pareja. Seminario "Introduccin al psicoanlisis de pareja", por Elina Aguiar en la Asociacin de Psicoterapia de Grupo. 7, 14, 21 y 28 de 11.30 a 13. 47710247 4771-0247 . Gratuito. Psicodrama. Talleres abiertos en la Sociedad Argentina de Psicodrama: mircoles de 19 a 21. El 12, "Teatro espontneo: de la narracin a la escena", por Mara E. Garavelli. 4854-8742 4854-8742 . Mscaras. Talleres de construccin de mscaras y otros en Instituto de la Mscara. 4775-5424 4775-5424 . Mail: psicologia@pagina12.com.ar. Fax: 4334-2330.

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