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Resultados del tratamiento con mnima Invasin miotoma de la acalasia en el anciano Antecedentes: Un nmero creciente de pacientes ancianos con

diagnstico de acalasia se est siendo referido al tratamiento con minima invasin miotoma. Hay pocos datos de los resultados operativos en esta poblacin. El objetivo de este estudio es revisar nuestra experiencia con este procedimiento en una poblacin anciana. Mtodos: A 51 pacientes consecutivos de 65 aos de edad o ms se les realizo un examen retrospectivo, diagnosticados de acalasia que se sometieron a una miotoma mnimamente invasiva en nuestra institucin. Tambin se analizaron los tratamientos previos, los resultados perioperatorios y las intervenciones postoperatorias. Resultados: De los 51 pacientes, 28 (55%) haban sido sometidos a tratamiento endoscpico previo, y 2 pacientes (7%) tuvieron una miotoma previa. La media de duracin de los sntomas fue de 10,9 aos (rango, 0,5 a 50). No se produjo mortalidad perioperatoria, y la estancia hospitalaria media fue de 3 das. Dos pacientes (3,8%) tuvieron complicaciones, incluyendo una lesin de la mucosa gstrica y una atelectasia. Once pacientes (21%) requirieron tratamiento adicional despus de la ciruga. Mejora de los sntomas fue descrito en todos los pacientes. Conclusin: Laparoscpica miotoma de Heller con seguridad se puede realizar en pacientes de edad avanzada, proporcionando un alivio significativo de los sntomas. Ninguna evidencia sugiere que la ciruga no debera ser considerada como un tratamiento de primera lnea. La edad avanzada no parece afectar negativamente a los resultados de la miotoma de Heller laparoscpica.

INTRODUCCIN
Aunque la acalasia es el trastorno funcional ms frecuente del cuerpo esofgico y el esfnter esofgico inferior (LES), que ocurre raramente, con una prevalencia de 1/10 000 y una incidencia entre 0,03 y 1/100 000 por ao. La acalasia afecta ambos sexos por igual y puede aparecer a cualquier edad. Sin embargo, los picos de incidencia en la tercera y sptima dcada de Vida. Aunque la causa sigue siendo desconocida, la enfermedad resulta de la degeneracin progresiva de la myentericus plexo, lo que resulta en una falta de neuronas inhibidoras necesarias para la coordinacin de la relajacin del esfnter esofgico inferior y contracciones peristlticas del esfago. Mientras que investigadores sugieren gentica, autoinmune, u origen infeccioso del dao neuronal, la causa exacta queda por determinar.

Los sntomas clnicos que incluyen disfagia, dolor en el pecho, y la regurgitacin no son especficos de la acalasia, que puede resultar en un 2-ao a 3 aos de retraso en el diagnstico desde el comienzo de los sntomas. La severidad de la enfermedad no ha sido encontrada para estar vinculada a los sntomas. Otras pruebas de diagnstico, incluyendo los hallazgos radiolgicos y manomtricos se utilizan para confirmar el diagnstico clnico. La manometra esofgica sigue siendo la herramienta de diagnstico principal para la acalasia. Un patrn de anormal en la medicin de la presin se encuentra en pacientes con acalasia. Se deja sin tratamiento, la mayora de los pacientes con el tiempo desarrollar una dilatada "mega-esfago" con deterioro trnsito del bolo grave. Por lo tanto, el objetivo en el manejo de la acalasia es el diagnstico precoz y el tratamiento antes de llegar a esta etapa final, cuando la disfagia puede no ser susceptible de tratamiento aparte de la esofagectoma. Curar la acalasia y el restablecimiento de la peristalsis esofgica implica la restauracin de las neuronas del plexo mientrico. Hasta que dicho tratamiento est disponible, todas las intervenciones en la actualidad tienen el objetivo de facilitar el trnsito del bolo a travs de la LES. Las terapias incluyen la farmacoterapia, parlisis qumica a travs de Botox (toxina botulnica tipo A) de la inyeccin, la dilatacin mecnica y miotoma quirrgica. El orden en el que se recomiendan o realizan estas terapias es objeto de debate. Farmacoterapia ofrece resultados de vida corta, alivio incompleto, y que la eficacia disminuye con el tiempo. Por lo tanto, generalmente no se considera una buena opcin de tratamiento para el alivio a largo plazo de los sntomas. Miotoma quirrgica produce los resultados ms duraderos a largo plazo. Miotomas mnimamente invasivas ofrecen cada vez menos morbilidad, menos dolor postoperatorio, y facilitar el rpido restablecimiento a las actividades diarias. Antes de la miotoma laparoscpica, las operaciones para la acalasia se hacen a travs de laparotoma o toracotoma. Los mayores riesgos asociados con la ciruga abierta disuadieron a muchos de recomendar la intervencin quirrgica como tratamiento de primera lnea, especialmente a los ancianos con sus comorbilidades asociadas. En el tiempo relativamente corto desde la primera miotoma laparoscpica, los pacientes sometidos a miotoma mnimamente invasiva tienen excelentes resultados sintomticos demostrado la baja morbilidad y mortalidad. Esto se ha traducido en un aumento de la preferencia de la ciruga como la estrategia inicial de tratamiento. Mientras se est refiriendo a un nmero cada vez mayor de pacientes mayores de miotoma de Heller laparoscpica como tratamiento de primera lnea, pocos estudios han seguido el impacto que tiene el tratamiento quirrgico de la acalasia en la edad. El objetivo de esta investigacin fue examinar los resultados de miotomas mnimamente invasivas para la acalasia en la tercera edad en nuestra institucin.

MATERIALES Y MTODOS
Despus de obtener el consentimiento de la junta de revisin institucional, las historias clnicas de 52 pacientes consecutivos de 65 aos o mayores sometidos a miotoma de Heller mnimamente invasiva para la acalasia se revisaron retrospectivamente. El diagnstico de acalasia fue confirmada por esofagograma de bario, lo que demuestra el aspecto clsico de la acalasia (dilatacin

esofgica proximal con un "pico de pjaro" distal), y manometra esofgica. El presente sntoma ms frecuente fue la disfagia (90%). La duracin media de los sntomas para toda la cohorte de pacientes fue de 10,9 aos (mnimo 0,5 aos - mximo 50 aos). Se documentaron las terapias anteriores para el tratamiento de la acalasia (dilataciones neumticas, Botox, miotoma previa), y se analizaron los resultados clnicos postoperatorios. Se obtuvieron datos demogrficos. Las variables de resultado incluyeron la morbilidad y mortalidad perioperatorias, mejora de los sntomas, y las intervenciones postoperatorias.

Tcnica Quirrgica

La miotoma de Heller laparoscpica se realiza mediante una tcnica de 5 puertos, como se describe anteriormente. La visualizacin directa se utiliza para entrar en la cavidad abdominal de 3 pulgadas por encima del ombligo. Cuatro puertos adicionales se colocan. El ligamento gastroheptico se abre ampliamente con el uso de tijeras de armnicos. La diseccin a continuacin se lleva a arriba y hacia abajo los pilares derecho e izquierdo y en el mediastino para la movilizacin adecuada del esfago en la cavidad peritoneal. Se tiene cuidado para identificar y preservar tanto la anterior y nervios vagos posteriores durante todo el procedimiento. Los vasos cortos se dividen, liberando el fondo de ojo, y se retira la almohadilla de grasa gastroesofgico. Un cauterio de gancho en una potencia baja se utiliza para dividir las fibras longitudinales y circulares del esfago, completando una miotoma de aproximadamente 10 cm por el esfago y 4 cm hacia abajo en la pared anterior del estmago. Para confirmar una miotoma adecuada, se realiza la endoscopia intraoperatoria. Un miotoma adecuada se confirma cuando el endoscopio pasa fcilmente en el estmago, la unin gastroesofgica se abre fcilmente con insuflacin de aire endoscpica, y la transiluminacin del segmento myotomized confirma divisin muscular muy por encima y por debajo de la lnea Z. Un fundoplicatura parcial se llev a cabo en la mayora de los pacientes.

Anlisis estadstico

Los datos se mantienen en una hoja de clculo Excel (Microsoft, Redmond, WA, EE.UU.). El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS (versin 10, SPSS, Inc., Chicago, IL) e incluy x 2 y las pruebas de la t de Student. Los datos se presentan como medias y porcentajes para los datos categricos, los medios y las desviaciones estndar para los datos continuos. P <0,05 se utiliz para determinar la significacin estadstica.

RESULTADOS
Cincuenta y un pacientes, 29 mujeres y 22 hombres con una edad media de 73,14 aos (rango 65-89) fueron sometidos a miotoma de Heller laparoscpica en nuestra institucin. Veinte y ocho pacientes (55%) se haban sometido a tratamiento previo (p = 0,075). Ocho pacientes (29%) recibieron la dilatacin previa neumtica, 7 (25%) recibieron antes de Botox, y 13 (46%) haban ambos, con un perodo medio de tiempo entre esta estrategia y la miotoma laparoscpica con un promedio de 12 meses (rango, 18 a 36). Dos (7%) de los pacientes haban sido sometidos a miotomas anteriores ms de 40 aos antes con ninguna mejora, y ambos pacientes haban sido tratados con mltiples dilataciones neumticas y las inyecciones de Botox Todas las operaciones se iniciaron por va laparoscpica con una conversin para abrir miotoma. La decisin para la conversin era independiente de la miotoma. Adems de una miotoma esofgica, este paciente tena una fundoplicatura de Nissen en mala posicin retirado. La eleccin del cirujano para convertir a abrir se basa en el descubrimiento de tejido cicatrizal densa que impidi la liberacin de la parte posterior de la envoltura desde el esfago. La estancia hospitalaria media fue de 3 das (rango, 1 a 26). Las complicaciones ocurrieron en 2 (3,8%) pacientes, 1 paciente tena una perforacin intraoperatoria gstrica, que fue reconocido durante la operacin e inmediatamente reparado, y 1 paciente con atelectasia postoperatoria que requiere la descarga de oxgeno suplementario. No hubo mortalidad perioperatoria. Cuarenta y ocho pacientes (92,3%) tenan un procedimiento de fundoplicatura parcial. Trece (27%) recibieron una fundoplicatura de Dor, mientras que 35 (73%) recibieron Toupet. El juicio por no completar una fundoplicatura se bas en el hallazgo de cicatrizacin densa de una fundoplicatura anterior o complicada anatoma. No hubo diferencia en el resultado quirrgico o la satisfaccin del paciente en aquellos pacientes que tenan una fundoplicatura de Dor o Toupet.

De los 42 pacientes con seguimiento documentado (tiempo medio de 42 meses, la gama de 24 a 53), todas reclamado la mejora general de los sntomas, aunque una minora tena alimentos identificables que se restringieron. Las limitaciones ms comunes implicadas eran alimentos slidos; carne y hotdogs se observaron especficamente, lo que caus importantes malestares. A pesar de estas anotaciones, cada paciente reclam una mejora general de los sntomas. Once pacientes (22%) requirieron tratamiento adicional. Cinco pacientes (46%) fueron sometidos a dilataciones neumticas adicionales, 4 (36%) recibieron la dilatacin neumtica y las inyecciones de Botox, uno (9%) pacientes recibieron Botox para la disfagia recurrente y con una media de 30 meses (rango, 6-53) despus de la ciruga. Un paciente (9%) fueron sometidos a una intervencin quirrgica adicional, recibir una esofagectoma 4 aos ms tarde. Este paciente tena una extremadamente complicada historia de la acalasia desde la adolescencia con una progresin severa de sus sntomas. De los 11 pacientes, 8 (73%) se haba sometido a la terapia antes de la fundoplicatura laparoscpica, as (P <0,001)

DISCUSIN
La acalasia es un trastorno crnico del esfago que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Debido a que la causa sigue siendo difcil de localizar, no hay ningn tratamiento especfico disponible para la gestin del proceso de la enfermedad subyacente. Varias terapias disponibles se han desarrollado para aliviar los sntomas de la enfermedad. Sin embargo, ninguna de las opciones de tratamiento restablecen la actividad muscular normal del cuerpo esofgico y el esfnter esofgico inferior (LES). En su lugar, todo alivia la obstruccin funcional causado por el fracaso de LES para relajarse tras la deglucin. La mayora de las opciones de tratamiento se adaptan al estado de salud general del paciente y comorbilidades subyacentes. Ocurre en 1 de 100 000 personas, la acalasia tiene una distribucin bimodal, con un pico menor en las personas de entre 25 aos y 40 aos de edad, y un pico ms grande que ocurre en la sptima dcada. Se han reportado diferencias significativas en la presentacin clnica entre estas 2 poblaciones. En Pacientes de edad avanzada se ha demostrado que experimentan disfagia significativamente menos frecuente, regurgitacin y los episodios de ahogamiento premyotomy son menores. Los pacientes ms jvenes tienen sntomas ms severos, o menos tolerancia de sus sntomas, independientemente de la duracin. Los pacientes mayores tienden a presentarse con ms quejas de la acidez que los pacientes ms jvenes hacer.

Lasch y sus colegas realizaron un estudio con voluntarios sanos, lo que sugiere que los sujetos de edad avanzada tienen una sensibilidad reducida a la distensin con baln esofgico en comparacin con sujetos ms jvenes. Por otra parte, la sensibilidad de cido de la mucosa esofgica inflamada y no inflamada se ha demostrado ser dependientes en gran medida de la edad del paciente. Debido a que el envejecimiento en particular disminuye la frecuencia de dolor en el pecho episdica, algunos pacientes incluso pierden este sntoma durante un perodo de varios aos. Si existen distintas variantes de la acalasia en las 2 distribuciones de edad o si estas diferencias slo representan un espectro de la misma enfermedad an no se ha dilucidado. El aumento de la competencia de los cirujanos en las tcnicas mnimamente invasivas en los ltimos 15 aos se ha traducido en la modificacin miotoma de Heller laparoscpica para convertirse en el tratamiento estndar de oro para la acalasia en individuos ms jvenes (<50 aos). Sin embargo, algunas personas sugieren que las personas mayores deben tener un enfoque diferente para el tratamiento y la ciruga no debe ser ofrecida como la primera lnea de terapia. Varias series favorecen inyecciones de toxina botulnica o la dilatacin con baln neumtico (PD), pero ninguno ha llegado a la conclusin de un enfoque de tratamiento definitivo. La mayora sugieren que los tratamientos especficos funcionan mejor en determinadas circunstancias como las primeras etapas de la enfermedad, Sin embargo, estas opciones no quirrgicas tienen generalmente que ser repetido para lograr efectos a largo plazo. Como se puso de manifiesto en nuestro estudio, la mayora de nuestros pacientes se haban sometido a un tratamiento no quirrgico, sin resultados satisfactorios a largo plazo antes de ser referidos para ciruga. La dilatacin neumtica se recomienda por muchos, ya que se asocia con una tasa inicial de 70% de xito. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los pacientes experimentan recurrencia de los sntomas con seguimiento prolongado en algunas series. Csendes y sus colegas encontraron un mayor xito a largo plazo en pacientes quirrgicos en comparacin con aquellos tratados mediante dilatacin con baln sola. Farhoomand encontr una recurrencia del 37% de los sntomas dentro de los 3 meses en los pacientes tratados inicialmente con un globo de 3.0 cm. Adems Karamanolis et al encontraron que incluso con una remisin clnica durante ms de 15 aos despus de la dilatacin neumtica inicial en el 51,4% de sus pacientes, la tasa de xito a largo plazo se redujo progresivamente con el tiempo, la necesidad de dilatacin adicional baln esofgico aument, al igual as como el riesgo de perforacin relacionados con cada procedimiento, y los sntomas eran menos propensos a disminuir. Nuestra experiencia indica que las dilataciones neumticas ofrecen un alivio, sin embargo, a menudo requieren de dilataciones repetidas, cada una con la disminucin de la eficacia.

CONCLUSIN
Nuestros datos sugieren que la miotoma de Heller laparoscpica debe ofrecerse como tratamiento de primera lnea para pacientes de edad avanzada con acalasia que son aptos para la ciruga. El procedimiento ha demostrado ser seguro y eficaz en esta poblacin. Terapia endoscpica previa no parece afectar adversamente la mejora de los sntomas postoperatorios, pero puede ayudar a predecir aquellos pacientes que pueden requerir tratamiento adicional despus de la ciruga.