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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

HISTORIA CLINICA

I.

ANAMNESIS :Directa Confiable

FECHA: 31/03/14 1. FILIACION: 2. 3. Nombres y Apellidos : Haydee Snchez Gamboa Edad : 52 aos Sexo : Femenino Raza : Mestizo Grado de instruccin : Superior No completo Lugar y fecha de nacimiento : Trujillo 22 de Abril de 1961 Procedencia : Trujillo Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Telfono(s) : No refiere

MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES): Dolor Retroesternal ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 3-4 das Forma de inicio: Insidioso Curso : Progresivo Narracin cronolgica: Paciente mujer de 52 aos de edad con diagnstico de Cirrosis desde hace 6 meses, acude a consulta el 21 de Marzo en el Hospital Albrecht por presentar hace 15 das un dolor tipo opresivo, retroesternal con irradiacin hacia los pulmones , con una duracin de pocos segundos. Adems refiere que hace 12 das present hipertermia con variaciones de 39 a 40 C , acompaado de mareos. Hoy la paciente se encuentra internada y en AREG, ABEH, AREN y lcido orientado en espacio, tiempo y persona.

Funciones biolgicas :

4.- PERFIL DEL PACIENTE: A. ESTILO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia: Condiciones de la vivienda: Situacin econmica, social y cultural : Ocupacin : Recreacin y actividades sociales: Hbitos:

B. DATOS BIOGRFICOS:

5.- ANTECEDENTES MEDICOS

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES

7.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS

Piel y faneras : Color : Textura: Turgencia y elasticidad: Temperatura :

Sistema linftico : No hay presencia de adenomegalias Cabeza : No hay presencia de: Cefalea Vrtigo. Ojos : No hay presencia de: Odos: No hay presencia de: Sordera Dolor Secrecin Vrtigo Acufenos Diplopa Midriasis Miosis Anisocoria Disocoria

Nariz : No Hay presencia de: Secrecin nasal Boca: No hay presencia de: Dolor en las encas Sangrado en las encas

Faringe laringe: NO HAY PRESENCIA Disfagia DOLOR EN LA FARIENGE DOLOR EN LA LARINGE

CUELLO : NO HAY PRECENCIA Dolor Hinchazn Limitacin de movimientos

II. EXAMEN FISICO


1. Signos Vitales: Temperatura Frecuencia, ritmo e intensidad del pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria y patrn

2. 3.

Somatometra:

Peso y talla, IMC

Apreciacin general del paciente: Estado de salud y nutricin Problemas obvios o temperamento (humor) Vigor y edad aparentes Expresin y arreglo personal Distribucin del cabello Anote patrones de lenguaje, letargia, estupor, coma, intoxicacin o cualquier situacin que pueda afectar la interpretacin del resto del examen fsico Piel y anexos: Piel: Color, temperatura, humedad, textura, grosor y elasticidad. lesiones. Pelo: Color, cantidad, distribucin. Uas: Color, forma, transparencia. ngulo y raz ungueal. 5. Tejido celular subcutneo: Cantidad, distribucin, hallazgos anormales. Edema 6. Ganglios Linfticos: Localizacin, nmero, tamao, consistencia, grado de fijacin a planos profundos, dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica).

4.

7. Cabeza: 7.1 Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor. Cabello: color, cantidad, implantacin, grosor, humedad, Fragilidad. 7.2. Cara: Facies, color, simetra, movimientos faciales. Ojos: Cejas Prpados: Posicin, hendidura palpebral, movilidad. Globos oculares: Posicin, movilidad; tensin ocular. Conjuntivas: Color, vascularidad Crnea: transparencia, humedad, superficie. Pupilas: forma, tamao y simetra. Nariz: Vestbulo. Mucosa nasal. Tabique nasal. Paredes laterales Senos paranasales (dolor a la palpacin) Odos: Pabelln auricular: implantacin, forma, tamao Conducto auditivo externo. Membrana del tmpano: color y posicin Integridad de la membrana. Audicin

Boca - Faringe:

Labios: Color y humedad. Mucosa bucal, encas. Dientes: nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis Lengua: Tamao, humedad, papilas, movilidad. Suelo y techo de la boca, pilar anterior, vula 8. Cuello: 9. Conformacin, simetra, movilidad y dolor. Trquea: posicin y movilidad. Vasos sanguneos: venas y arterias (completan estudio cardiovascular), latidos. Tiroides. tamao, forma, superficie. Consistencia, dolor y movilidad. tumor.

Trax. 9.1 Pared y caja torcica: Conformacin, tamao, superficie, consistencia y dolor. 9.2 Mamas: Forma, tamao, simetra, superficie, consistencia y dolor. Pezn: Secreciones. Retracciones. 9.3 Aparato Respiratorio: a.- Inspeccin: movimientos respiratorios: amplitud, frecuencia y ritmo b.- Palpacin: expansin torcica: amplitud y simetra. c.- Percusin: Sonoridad y matidez. Movilidad o excursin del diafragma. d.- Auscultacin: Ruidos respiratorios normales y anormales 10. Aparato Cardiovascular: 10.1 Arterias: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, simetra, sincronismo Pared arterial: consistencia, superficie, elasticidad y calibre. 10.2 Venas : Yugulares: distensin, reflujo hepatoyugular; estudio del pulso venoso De los miembros superiores De los miembros inferiores De la pared abdominal 10.3 Corazn: a.- Inspeccin y palpacin: Impulso apical: localizacin y carcter. Latidos: artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. b.- Percusin: Matidez cardiaca c.- Auscultacin: Ruido cardiaco 1 y 2: frecuencia. Ritmo Intensidad, anormalidades. Otros ruidos cardacos: 3 y 4, Ritmo de galope Chasquido de apertura. Clic sistlico. Frote pericardio Soplos cardacos y sus caractersticas. 11. Abdomen: a.- Inspeccin: Forma, simetra, movimientos. Cicatriz umbilical Tumoraciones o herniaciones b.- Auscultacin. Ruidos intestinales Ruidos vasculares. Latidos. c.- Palpacin: Pared abdominal; tensin muscular; dolor. Anillos umbilical e inguinal rganos: Hgado Vescula biliar

Bazo Riones y vejiga tero Intestinos Vasos Arteriales d.- Percusin: Sonoridad y matidez. Matidez heptica y esplnica 12. Recto: a.- Inspeccin: Regional perianal. Ano b.- Palpacin: Esfnter anal: Replecin, Dolorabilidad, rganos vecinos Prstata: tamao, consistencia, superficie, dolor 13. Genitales: a.- Masculino: Vello pubiano. Pene meato uretral, prepucio, glande, uretra. Escroto: Testculos, epiddimo, cordn espermtico. b.- Femenino: Monte de venus, vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo, glndulas vestibulares y peri uretrales, meato uretral, himen, vagina, cuello y cuerpo de tero. parametrios, trompas y ovarios. 14.- Sistema Msculo-Esqueltico: 14.1 Columna vertebral: forma, movilidad y dolor. 14.2 Regiones Lumbares: tono muscular y dolor. 14.3 Extremidades: Conformacin, tamao y simetra, desarrollo muscular. huesos y superficie 14.4 Articulaciones: forma, movilidad, dolor, crepitacin y temperatura. 15.-

Sistema Nervioso
15.1 ESTADO MENTAL: Nivel de conciencia: Alerta Confusin Somnolencia Estupor superficial Estupor profundo Coma Orientacin: Persona, tiempo, espacio Lenguaje: Oral y escrito Comprensin Expresin Memoria: Inmediata, reciente y remota Clculo Juicio

15.2 SISTEMA MOTOR 1.- Pares craneales 2.-Fuerza muscular y tono 3.-Coordinacin y marcha 4.-Reflejos 15. 3 PARES CRANEALES

I. Olfatorio II. ptico: Agudeza visual OD. OI. Visin de colores Campo visual Fondo de ojo Reflejo pupilar: Directo, consensual. III. IV. VI. Oculomotores: Pupilas: tamao, forma Reflejos foto motor, consensual y de acomodacin. Dicciones /versiones/ vergencias Diplopa Prpados V. Trigmino: Motor, Sensitivo, Reflejo corneal VII. Facial : Motor Sensitivo Sensorial VIII. Rama Coclear : Audicin area y audicin sea. Rama vestibular: Prueba de ndices; Marcha en estrella de Babinsky Weil IX Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial, X Neumogstrico: motor XI Espinal : Rama bulbar y espinal motor XII Hipogloso: motor 15. 4 FUERZA MUSCULAR Y TONO Musculatura facial Regin cervical Miembros Superiores: Hombro, codo, mueca, mano. Tronco Miembro inferior. Cadera, rodilla, tobillo, pie Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5) Tono 15. 5 COORDINACIN Y MARCHA Coordinacin: Dedo nariz, Taln rodilla, Romberg etc. Marcha: Apoyo, Balanceo 15. 6.- REFLEJOS Profundos (Osteotendinosos): Maseterino, Bicipital, Tricipital, Estiloradial Rotuliano Aquiliano Superficiales: Cutneo abdominal, Cremasteriano, Plantar Otros: Corneano, Fotomotor, Nauseoso 15.7 SENSIBILIDAD Funcin sensitiva: a.- Primaria: Tacto superficial Dolor superficial Temperatura y presin profunda Vibracin

Posicin de las articulaciones b.- Corticales: Estereognosis Discriminacin de dos puntos Fenmeno de extincin Grafestesia Localizacin de dos puntos Barognosia