DESHIDRATACIN AGUDA REHIDRATACIN

Se denomina deshidratacin aguda (DA) a la expresin clnica de un balance negativo de agua y solutos en el organismo. Se trata de un proceso agudo en el que se equiparan las prdidas de agua a prdida brusca de peso. Su incidencia es difcil de precisar y depende de factores etiolgicos, socioculturales, higinicos, climticos, etc. Existe un discreto predominio en varones y la gran mayora de los casos se producen en menores de 18 meses. Se puede producir por cualquier causa que lleve a un balance hidrosalino negativo, bien por aumento de prdidas, disminucin de ingresos o por combinacin de ambas situaciones. La causa ms frecuente de DA en nuestro medio es la gastroenteritis aguda (GEA), secundaria sobre todo a agentes infecciosos. CLASIFICACIN La DA se clasifica en funcin de la prdida de agua (o disminucin del peso) y de los niveles sricos de sodio. Si la prdida de agua o disminucin del peso es menor del 5% hablamos de una deshidratacin leve, si est entre el 5-10% moderada, y si es mayor del 10% grave. Con prdidas superiores al 15% puede desencadenarse una situacin de shock hipovolmico. Para nios mayores se aplica la siguiente escala: menor del 3%, leve; entre 4-6%, moderada y ms del 7%, grave. Segn los niveles sricos de sodio clasificaremos la DA en: Hipotnica: - Sodio menor de 130 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de agua. - Prdida de electrolitos mayor que la de agua. Isotnica: - Sodio entre 130-150 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de 280 mOsm/kg de agua. - Prdida de agua y electrolitos proporcionada. Hipertnica: - Sodio mayor de 150 mEq/L. - La osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a 280 mOsm/kg de agua prdida de agua mayor que la de electrolitos. En las dos primeras, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es fundamentalmente intracelular.

PARTICULARIDADES DE LAS DESHIDRATACIONES EN EL PACIENTE PEDITRICO Deshidratacin por diarreas en el nio. La deshidratacin por prdidas hdricas en el curso de diarreas y vmitos puede ser devastadora en lactantes debido a su acceso limitado a los lquidos y a que tienen un recambio del agua corporal total del 15-20 % cada 24 horas, comparado con el 5 % que tienen los adultos. Las prdidas lquidas de la diarrea pueden ser menos evidentes que en los adultos, pero a veces, son mucho ms intensas. En un recin nacido, una diarrea no muy grande cada tres horas ocasiona una prdida de casi el 50 % del volumen lquido extracelular en un intervalo de 36 horas, lo cual equivale en el adulto a la prdida de 8 litros. El problema de la deshidratacin secundaria a la diarrea se acenta en el lactante malnutrido, que puede tener dficit crnico de electrolitos y unas reservas limitadas de caloras. Intensidad de la deshidratacin: La intensidad del dficit de lquidos se corresponde con el peso corporal que se ha perdido. Las prdidas rpidas de peso corporal reflejan prdidas de lquidos y electrlitos y no de masa corporal magra. Tipo de deshidratacin.-Es un reflejo de las prdidas finales relativas de agua y electrlitos, y se basa en la concentracin srica de sodio o en la osmolaridad del plasma. Es frecuente que estos trminos se utilicen de forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelular est determinada en gran parte por la concentracin del sodio, el catin extracelular predominante, y por el cloruro, el anin extracelular ms abundante que est ntimamente unido al sodio. La deshidratacin hipotnica o hiponatrmica aparece cuando los niveles sricos de sodio son menores de 130 mEq/L, la deshidratacin isotnica o isonatrmica se observa cuando la natremia se encuentra entre 130 y 150 mEq/L, y la deshidratacin hipertnica o hipernatrmica es la que cursa con valores de sodio srico superiores a 150 mEq/L. La deshidratacin hipertnica puede aparecer cuando los niveles de sodio son inferiores a 150 mEq/L, si existen al mismo tiempo niveles anormales de otros osmoles, como la glucosa en la cetoacidosis diabtica, o el Manitol. En la uremia, el aumento de urea se difunde bien a travs de las membranas celulares y pasa al espacio intracelular, su efecto final sobre la osmolaridad extracelular es escaso o nulo. El tipo de deshidratacin tiene una importante connotacin desde el punto de vista fisiopatolgico, teraputico y pronstico. Los cambios de osmolaridad en un compartimiento producen desviaciones compensadoras del agua, que puede difundirse libremente a travs de las membranas celulares desde un compartimento a otro y restablecer la igualdad de osmolaridad. En la deshidratacin isotnica, el lquido extracelular es relativamente hipotnico.

CLNICA La sintomatologa va a depender de la intensidad y del tipo de deshidratacin. Deshidratacin aguda isotnica:

Es la ms frecuente (65-70%). La causa ms comn es la diarrea. La deshidratacin es predominantemente extracelular, lo que determina la siguiente sintomatologa: sed, signo de pliegue positivo, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto txico, frialdad de piel, prdida de turgor; depresin de la fontanela anterior en el lactante; descenso de la tensin arterial, pulso dbil y rpido con extremidades fras; oliguria (orina pobre en sodio y potasio) y en casos graves signos ms o menos acusados de shock e insuficiencia renal. Deshidratacin aguda hipotnica: Es la menos frecuente (10%). Suele ser secundaria a gastroenteritis aguda (GEA) y a insuficiencia suprarrenal aguda. La deshidratacin es eminentemente extracelular, por lo que la sintomatologa va a ser similar a la DA isotnica pero ms severa, ya que se produce paso de agua del espacio extracelular al intracelular, lo que agrava el trastorno circulatorio y las clulas se tumefactan por exceso de lquido pudiendo producirse edema cerebral. Deshidratacin aguda hipertnica: Representa el 20- 25% de las DA. La causa ms frecuente es la disminucin de la ingesta de agua y la GEA con elevada prdida de lquidos y escasa de solutos, o bien aporte de soluciones orales o intravenosas con concentracin elevada de sodio. La deshidratacin ser eminentemente intracelular, con el siguiente espectro clnico: fiebre; oliguria; gran sensacin de sed; sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, llanto agudo, hipertona, rigidez nucal, convulsiones, tras- tornos de la conciencia, etc.). Cuando el sodio srico oscila entre 180 y 200 mEq/L es probable la progresin a coma y muerte. Los signos de insuficiencia circulatoria son menos evidentes, salvo casos muy graves. Casi todos los sntomas y signos de deshidratacin por s solos son poco precisos para estimar inicialmente la gravedad de una DA, aunque se considera que la valoracin del relleno capilar, la turgencia de la piel y las alteraciones en el patrn respiratorio (respiracin irregular) son los ms importantes. En cualquier caso, lo que ms ayudar al diagnstico, clasificacin y correcto tratamiento de la DA es la combinacin de signos y sntomas, junto con una buena historia clnica y una aproximacin analtica (cuando est justificada).

EXMENES COMPLEMENTARIOS El nio afecto de una DA leve sin complicaciones que va a recibir tratamiento con rehidratacin domiciliaria no precisa de la realizacin de exmenes complementarias, por lo que se suelen reservar para deshidratacin moderada o

grave, donde las alteraciones electrolticas (por hipopotasemia, acidosis metablica) son ms comunes. En sangre: - Gasometra: pH, bicarbonato, exceso de bases. - Ionograma srico: sodio, potasio, calcio, magnesio. - Osmolaridad. - Glucemia, urea, creatinina, protenas totales. - Hemograma con las tres series. En orina: - Densidad, pH, cuerpos cetnicos. - Ionograma. - Osmolaridad. El examen de orina

ejemplo,

hiponatremia,

Muestra densidad especfica, generalmente mayor a 1.020, debido al mecanismo homeosttico de resorcin de lquidos. En caso de registrar densidad especfica menor a 1.020, se deber descartar alguna nefropata intrnseca, por la incapacidad de realizar esos mecanismos

La determinacin de electrolitos sricos: (Na +, K +, Cl -) Tiene especial importancia para determinar el tipo de deshidratacin hipo o hipernatrmica. El potasio srico puede modificarse a su vez por estados de alcalosis o acidosis; si El pH desciende 0.1 unidades por debajo de 7.35, el K + srico incrementa 0.5 mEq/L y viceversa, -Si el pH aumenta 0.1 unidades, por arriba de 7.45, el K + srico desciende 0.5 mEq/L. La determinacin srica de cloro ayuda generalmente a calcular la brecha aninica (anion gap), la cual permite descartar otras causas de acidemia, como acidemias orgnicas, o cetoacidosis diabtica. Se calcula mediante la siguiente frmula: Na+ - (Cl- + HCO3-). Tiene como valor normal entre 8 y 12 mEq/L. La medicin de gases en sangre debido a la importancia que desempea la acidosis metablica en los pacientes con deshidratacin.

Otras anormalidades de laboratorio hemoconcentracin, BUN elevado

incluyen

policitemia

relativa

la

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Est determinado por la gravedad de la DA, la evolucin de sta y otros factores como: Deshidratacin mayor del 5%. Paciente que no tolera la rehidratacin oral (vmitos, rechazo de tomas, aportes insuficientes). Empeoramiento del cuadro digestivo (por ejemplo, de la diarrea) y deshidratacin a pesar de una rehidratacin oral adecuada. Otras situaciones potencialmente graves: etiologa incierta, potencial enfermo quirrgico, nio con mal aspecto general o lactante menor de dos meses. Imposibilidad de realizar una correcta rehidratacin oral en domicilio (condicionantes familiares, del nio, etc.). TRATAMIENTO En la DA leve y moderada debemos intentar siempre una rehidratacin oral, con lactancia materna; en el nio que aun esta lactando al pecho o con una Solucin de Rehidratacin Oral (SRO). En el tratamiento de restitucin de lquidos deben tomarse en cuenta cinco aspectos: Determinar la va para restituir el volumen perdido. Administrar los lquidos de mantenimiento. Administrar el dficit de lquidos. Administrar las prdidas durante el tratamiento. Corregir los trastornos electrolticos y cido-base concomitantes.

Para esta causa, la Organizacin Mundial de la Sa- lud (OMS) especficamente recomienda un plan a seguir con base en los datos clnicos que presente el nio. El plan A en pacientes sin deshidratacin o deshidratacin leve El plan B en casos con deshidratacin moderada El plan C en enfermos con choque

El plan A Consiste en adiestrar a los familiares para que apliquen el ABC del tratamiento. Alimentacin constante, Bebidas abundantes y Consulta educativa. La Norma Oficial Mexicana recomienda ofrecer media taza (75 mL) de la frmula propuesta por la OMS en el caso de nios menores de un ao (administrada a cucharadas despus de cada evacuacin) y una taza (150 mL) en los mayores de un ao. La nica frmula que hasta el momento ha probado beneficios es la de la OMS reducida en osmolaridad, la cual se ha asociado a menor vmito, menor gasto fecal y menor necesidad de hidratacin intravenosa. Debido a esto, la OMS actualmente recomienda el uso global de esta frmula con sodio 75 mEq/L, osmolaridad 245 mOsm/L y glucosa 75 mEq/L. El plan B Consiste en la rehidratacin por va oral. Se administrarn 100 mL/kg de peso de esta frmula en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. No se recomienda el uso de otras soluciones como bebidas gaseosas, t o jugos, ya que por el contenido de los diversos solutos, no rehidratar adecuadamente al paciente, o incrementarn el gasto fecal al aumentar la secrecin intestinal de lquido. Si se presenta vmito o distencin abdominal, se puede intentar infusin por sonda nasogstrica a razn de 20-30 mL/kg/hora. En los casos que se presente

gasto fecal mayor a 10 g/kg/hora, alteracin del estado neurolgico, sepsis o leo se debe iniciar rehidratacin parenteral. El plan C Se inicia en pacientes con deshidratacin grave o estado de choque. Se administra solucin Hartmann o solucin fisiolgica al 0.9% por va intravenosa en dosis de 50 mL/kg de peso durante la primera hora y 25 mL/kg/hora durante la segunda y tercera hora. La OMS y la Academia Americana de Pediatra (APP) recomiendan la administracin de solucin Ringer lactato o solucin fisiolgica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusin y el estado de conciencia regresen a la normalidad. Ambas terapias recomiendan cambiar a la hidratacin oral en cuanto el paciente lo permita, calculando el dficit de lquidos persistente. Soluciones de Rehidratacin Oral: La solucin inicialmente utilizada, recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, por lo que su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/L). El uso extendido de esta solucin en nios con diarreas principalmente de etiologa viral y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci a riesgo de hipernatremia. En 1985 la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomend la utilizacin de una solucin de rehidratacin oral con una concentracin de sodio de 75-90 mEq/L para la fase de rehidratacin y 40-70 mEq/L para la fase de mantenimiento. A su vez, la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas (ESPGHAN) en 1992 recomend para una solucin de rehidratacin oral con menor contenido en sodio (60 mEq/L) para nios europeos.

Se debe evitar la utilizacin de bebidas de uso comn con un mejor sabor pero que no renen en su composicin las condiciones adecuadas. De las ms utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas (Aquarius, Gatorade, Isostar), que contienen slo entre 10 y 20 mEq/L de sodio y 1-5 mEq/L de potasio. Las bebidas como Coca-cola, Pepsi-cola o Fanta contienen menos de 4 mEq/L de sodio, mnimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/L por un alto contenido en de hidratos de carbono. Los zumos de frutas (naranja, manzana), aunque tienen una mayor concentracin de potasio (> 20 mEq/L), aportan mnimas cantidades de sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/L. REHIDRATACIN ORAL En deshidratacin leve moderada es el tratamiento de eleccin, esta presenta varias ventajas, como reduce el tiempo de hospitalizacin y su costo, menos invasiva, menos complicacones, y no hay diferencia significativa entre la hidratacin oral frente a la intravenosa. TCNICA DE REHIDRATACIN ORAL Face de rehidratacin inicial.- en las 3 o 4 primeras horas administramos un volumen de suero oral de 30-50 ml/kg en la deshidratacin leve y 75-100ml/kg en moderada, en tomas pequeas y frecuentes. Fase de mantenimiento.- se iniciacunado la fase anterior a tenido xito. Restaurar alimentacin y reponer perdidas hidroelectrolticas: 10ml/kg por deposicin liquida, 2-5 ml/kg por vomito, sin sobrepasar los 150ml/kg/da Contraindicaciones de rehidratacin oral Deshidratacin grave Repercusin hemodinmica, shock, estado sptico. Disminucin de la conciencia. Ilio paraltico Diagnostico incierto, con posibilidad de ciruga urgente. Fracaso previo de rehidratacin oral.

Formulas para rehidratacin: Hiperhosmolar.- SRO, una para la hidratacin inicial con concentraciones de sodio de 75 a 90mmol/L y otra para mantenimiento con concentraciones de 40 a 60 mmol/L, este suero se implemento cuando la causa principal fue el clera, en diarreas donde la perdida es mayora la perdida de sodio.

Hipoosmolar.- El ao 1989 la Sociedad de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin de Europa recomienda las SRO hipoosmolares con contenido de sodio 60 mmol/L, va mejor en las diarreas leves o con menor perdida de liquidos. En los ltimos aos la atencin se ha centrado en disminuir las prdidas de materia fecal (gasto fecal) en las deposiciones, por lo cual se incluyeron el agregado de otras sustancias para el co-transporte de sodio como ser aminocidos (glicina, alanina, glutamina) o la sustitucin de la glucosa por carbohidratos complejos. BIBLIOGRAFIA: Rivas A, Pinel G, lvarez Calatayud G. Deshidratacin aguda. Valoracin del grado de deshidratacin. Tipos. En: lvarez Calatayud G, Mota F, Manrique I, editores. Gastroenteritis aguda en pediatra. Barcelona: Edikamed; 2005. p. 63-70. Alados Arboledas FJ, Rodrguez Delgado J, Arjona Villanueva D, De la Oliva Senovilla P. Deshidratacin. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. En: Ruiz Domnguez JA, Montero R, Hernndez N, Guerrero J, Galn J, Romero A, editores. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 4. ed. Madrid: Publires; 2003. p. 44-55.