Antibiticos tpicos sin esteroides para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente Macfadyen CA, Acuin

JM, Gamble C Esta revisin debe ser citada como: Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C . Antibiticos tpicos sin esteroides para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente (Coc rane !evie"#. $n: %a &iblioteca Coc rane 'lus, $ssue (, )**+. ,-ford: .pdate /oft"are. %a 0ltima modificacin si1nificativa de esta revisin sistem2tica se i3o por 0ltima ve3 el )4 A1osto )**5. %as revisiones Coc rane se revisan peridicamente y se actuali3an de ser necesario. !esumen Antecedentes %a otitis media supurativa crnica (,M/C# provoca secrecin tica y deteriora la audicin. ,b6etivos Evaluar los antibiticos tpicos (con e-clusin de esteroides# para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacentes (,M/C#. Estrate1ia de b0s7ueda El !e1istro Especiali3ado de Ensayos Controlados del Grupo Coc rane de Enfermedades de ,do, 8ari3 y Gar1anta (Coc rane Ear, 8ose and 9 roat :isorders Group 9rials !e1ister#, el !e1istro Coc rane Central de Ensayos Controlados (Coc rane Central !e1ister of Controlled 9rials, CE89!A%, 9 e Coc rane %ibrary 80mero ;, )**5#, ME:%$8E (desde enero de ;<5; asta mar3o de )**5#, EM&A/E (desde enero de ;<=4 asta mar3o de )**5#, %$%AC/ (desde enero de ;<+) asta mar3o de )**5#, AME: (desde ;<+5 asta mar3o de )**5#, C$8A>% (desde enero de ;<+) asta mar3o de )**5#, ,%:ME:%$8E (desde enero de ;<5+ asta diciembre de ;<?5#, '!EME:%$8E, meta!e1istro de Ensayos Controlados (m!EC# y referencias de artculos. Criterio de seleccin Ensayos controlados aleatorios@ cual7uier antibitico tpico sin esteroides versus tratamiento no farmacol1ico, lavado tico, antisApticos tpicos u otros antibiticos tpicos con e-clusin de esteroides@ participantes con ,M/C. !ecopilacin y an2lisis de datos

.n autor evalu la ele1ibilidad y calidad, e-tra6o los datos, introdu6o los datos en !evMan@ dos autores aportaron material cuando aba ambi1Bedad. /e contact con los investi1adores para obtener aclaraciones. !esultados principales Catorce ensayos (; =)4 participantes u odos anali3ados#. Cariaron las definiciones y 1ravedad de la ,M/C@ al1unas incluyeron otitis e-terna, infecciones en la cavidad mastoidea y otros dia1nsticos. Cari la calidad metodol1ica@ 1eneralmente mal informada, el se1uimiento abitualmente corto, el tratamiento incon1ruente de la enfermedad bilateral. %os antibiticos tpicos con 7uinolona fueron me6ores 7ue el tratamiento noDfarmacol1ico para drenar la secrecin a la semana: ries1o relativo (!!# fue *,45 (intervalo de confian3a E$CF del <5G: *,(4 a *,5<# () ensayos, 8 H ;<=#. 8o se encontraron diferencias estadsticamente si1nificativas entre los antibiticos de 7uinolona y noD7uinolona (sin esteroides# a las semanas ; o (: !! combinado *,+< ($C del <5G: *,5< a ;,()# (( ensayos, 8 H 4*)# y !! *,<= ($C del <5G: *,54 a ;,=)# () ensayos, 8 H ==#, respectivamente. /e observ una tendencia positiva a favor de las 7uinolonas a las ) semanas, en 1ran parte debida a un ensayo y no fue si1nificativa despuAs de considerar la etero1eneidad: !! combinado *,?5 ($C del <5G: *,4? a *,<)# (4 ensayos, 8 H )=?# mediante el modelo de efectos fi6os y !! *,?4 ($C del <5G: *,(5 a ;,;=# al considerar la etero1eneidad con el modelo de efectos aleatorios. %as 7uinolonas tpicas fueron si1nificativamente me6ores 7ue los antisApticos para curar la ,M/C: !! *,5) ($C del <5G: *,4; a *,?=# a la semana (( ensayos, 8 H )?(# y !! *,5+ ($C del <5G: *,4= a *,=)# a las ) y 4 semanas (4 ensayos, 8 H 5;<#. Entretanto, los antibiticos no 7uinolona (sin esteroides# estaban m2s me3clados en comparacin con los antisApticos, cambio con el transcurso del tiempo (4 ensayos, 8 H )54#. %as pruebas con respecto a la se1uridad fueron 1eneralmente dAbiles. Conclusiones de los autores %os antibiticos de 7uinolona tpica pueden drenar la secrecin tica me6or 7ue el tratamiento noDfarmacol1ico o 7ue los antisApticos tpicos@ los efectos del antibitico noD7uinolona (sin esteroides# versus nin10n f2rmaco o antisApticos est2n menos claros. %os estudios tambiAn fueron no concluyentes con respecto a cual7uier diferencia entre 7uinolona y antibiticos noD7uinolona, aun7ue las comparaciones indirectas indican 7ue no se puede descartar un beneficio de las 7uinolonas tpicas. %os ensayos adicionales deben aclarar los efectos del antibitico noD7uinolona, evaluar las medidas de resultado a m2s lar1o pla3o (para resolucin, curacin, audicin o complicaciones# e incluir m2s evaluaciones de se1uridad, en particular para aclarar los ries1os de ototo-icidad y si las 7uinolonas pueden dar lu1ar a menos eventos adversos 7ue otros tratamientos tpicos. !esumen en tArminos sencillos .na revisin sistem2tica Coc rane 7ue eval0a los antibiticos tpicos sin esteroides para el tratamiento de la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacentes, en participantes de cual7uiera edad %a otitis media supurativa crnica (,M/C# es una infeccin del odo medio con pus y una perforacin persistente en el tmpano. Es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible, en particular en pases de in1resos ba6os y medios. Esta revisin

eval0a los antibiticos tpicos (sin esteroides#, para aclarar si son me6ores 7ue nin10n tratamiento o 7ue el lavado tico (limpie3a de la secrecin del odo#, o el tratamiento con antisApticos tpicos y para identificar 7uA antibitico es me6or. /e incluyeron ;4 ensayos controlados aleatorios (; =)4 participantes u odos anali3ados#@ la mayora se inform de forma deficiente, y al1unos incluyeron un ran1o de dia1nsticos. %as 1otas del antibitico 7uinolona (considerado como el valor de referencia E1old standardF de los antibiticos tpicos# son me6ores 7ue el tratamiento noDfarmacol1ico o 7ue los antisApticos para secar el odo. %os efectos de los antibiticos noD7uinolona (sin esteroides# en comparacin con los antisApticos est2n menos claros. %os estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cual7uier diferencia entre los antibiticos 7uinolonas y noD7uinolonas, aun7ue las pruebas indirectas indican 7ue no se puede descartar un beneficio a favor de las 7uinolonas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a m2s lar1o pla3o (producir un odo sin secrecin a lar1o pla3o, prevenir complicaciones, cicatri3ar el tmpano y me6orar la audicin#, o acerca del tratamiento de la ,M/C complicada. %as pruebas en estos ensayos acerca de la se1uridad tambiAn son dAbiles. /e necesita m2s investi1acin para evaluar si puede aber menos eventos adversos con las 7uinolonas tpicas 7ue con los tratamientos tpicos alternativos. Antecedentes %a secrecin tica crnica asociada con perforacin persistente del tmpano subyacente (otitis media supurativa crnica, ,M/C# es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible en pases de in1resos ba6os y medios ( Mc' erson ;<<= @ I>, ;<<+ #. %a ,M/C ocurre 1eneralmente en los cinco primeros aJos de vida (aun7ue a menudo persiste en edad adulta#, y est2 relacionado con pobres condiciones socioeconmicas. 'or consi1uiente, mientras esta revisin procura abordar la perspectiva 1lobal de la ,M/C, 1ran parte de la informacin tratada a7u se relaciona con conte-tos de ba6os in1resos y puede diferir en los pases desarrollados (p.e6. distribucin de edades#. KLuA es la ,M/CM %a ,M/C es uno de varios tipos de otitis media (infeccin del odo medio#. %a ,r1ani3acin mundial de la salud (,M/# define a la ,M/C como Nun estadio de enfermedad auditiva en la 7ue ay infeccin crnica en la endidura del odo medio, una membrana timp2nica no intacta (es decir, tmpano perforado# y secrecin (otorrea#, durante al menos ) semanas previasN ( I>, ;<<+ #, aun7ue esta podra considerarse m2s estrictamente como una definicin de la niJe3. %as perforaciones y la infeccin pueden ser en un odo (unilateral# o en ambos (bilateral#. .na variedad de patolo1as subyacentes puede provocar la ,M/C con inclusin de: un episodio de otitis media a1uda 7ue a estallado el tmpano y no a calmado en ) semanas@ un episodio recurrente de otitis media a1uda en un odo con una perforacin de un episodio anterior de otitis media a1uda@ o un odo con una perforacin persistente con otitis media crnica activa con cambios metapl2sicos en la mucosa del odo medio y el sistema de cAlulas de aire mastoideo ( &ro"nin1 )**( , correspondencia personal#. En adultos, la mayora de los pacientes tienen probabilidad de tener ,M/C con una perforacin 7ue no sanar2 espont2neamente. KCu2les son los efectos de la ,M/CM

El efecto m2s frecuente de la ,M/C es la deficiencia auditiva, adem2s de la discapacidad por la secrecin auditiva recurrente. .na encuesta escolar en Oenya encontr 7ue el ?(G de los odos con ,M/C tuvo m2s de (* decibeles (d&# de pArdida auditiva, en comparacin con slo el (,4G de los odos sin patolo1a del odo e-terno o medio ( >atc er ;<<5 #. %a deficiencia auditiva debida a otorrea y un tmpano perforado 1eneralmente me6orar2 cuando se resuelva la enfermedad. /in embar1o, la ,M/C sin tratar puede resultar en la pArdida auditiva permanente debido al daJo de los uesecillos 7ue transmiten las vibraciones sonoras del tmpano a la cclea. :ado 7ue la otitis media ocurre principalmente en niJos durante los aJos preescolares, los aJos en los 7ue ocurre la fase m2s din2mica del abla y el desarrollo del len1ua6e, ay preocupacin de 7ue los dAficit auditivos asociados puedan dar lu1ar a retrasos en el abla y el len1ua6e, o a discapacidades permanentes en el aprendi3a6e, as como trastornos en el comportamiento ( Olein )*** #. Adem2s de la deficiencia auditiva (con sus consecuencias asociadas#, las complicaciones de la otitis media a menudo pueden dar lu1ar a muerte o discapacidad 1rave, especialmente en pases de ba6os in1resos ( ,M/ )*** #, donde la inmunidad, condiciones de vivienda y acceso a los servicios mAdicos suelen ser m2s deficientes 7ue en los conte-tos de altos in1resos. %a infeccin puede e-tenderse y propa1arse a estructuras de la cabe3a, cuello y cerebro. %as infecciones intracraneales incluyen menin1itis, abscesos, idrocefalia o trombosis del seno venoso lateral (desde supuracin dentro de la mastoides con formacin de co21ulos 7ue ocluyen la lu3 del vaso# ( %udman ;<<= #. Alternativamente las complicaciones pueden ser e-tracraneales, como el absceso subperistico (acumulaciones superficiales de pus 7ue an roto la corte3a sea mastoidea#, par2lisis facial, colesteatoma (una formacin destructora de capas de epitelio 7ueratini3ado, 7ue se acumulan en el odo medio y mastoides ( &luestone ;<<? #, tambiAn descrito como Notitis media crnica escamosa activa (epitelial# ( &ro"nin1 ;<<= ##, laberintitis (e-tensin al laberinto a travAs de la ventana redonda# o mastoiditis a1uda (propa1acin de la infeccin a las cAlulas aAreas mastoideas#, 7ue puede propa1arse a0n m2s debido a necrosis de la pared sea de las cAlulas y resultar en otras complicaciones potencialmente mortales ( : illon ;<<< @ %udman ;<<= #. KCu2nta car1a representa la ,M/CM Alrededor del <;G de la car1a de la otitis media (todos los tipos# y casi todas las muertes relacionadas ocurren en los pases de in1resos ba6os y medios ( Iorld &anP ;<<( @ I>, )**) #. :atos fiables sobre la prevalencia de la ,M/C son poco frecuentes. .n estudio lo calcul en ;,;G en niJos escolares de Oenia ( >atc er ;<<5 # y una revisin de estudios escolares y comunitarios notific una prevalencia entre *,4G y ?,;G en pases de in1resos ba6os y medios ( &erman ;<<5 #. :atos de la ,r1ani3acin Mundial de la /alud y el &anco Mundial indican 7ue la car1a 1lobal de la otitis media a descendido e-traordinariamente desde ;<<*, a apro-imadamente ?*** muertes (*,*;G de todas las muertes# y ; 4=4 *** aJos de vida a6ustados en funcin de la discapacidad (ACA:# perdidos (*,;G de todos los ACA:# en todo el mundo en )**; ( I>, )**) #. %a mayora de estas muertes tienen la probabilidad de ser consecuencia de la otitis media crnica y sus complicaciones, por7ue la otitis media a1uda es 1eneralmente una infeccin 7ue desaparece espont2neamente ( Acuin )**4 #. Aun7ue la mayora de la biblio1rafa de fondo citada en esta revisin se relaciona con niJos, los datos fiables y 1enerali3ables para la car1a 1lobal en los niJos no est2n

f2cilmente disponibles@ por consi1uiente, las estimaciones de la ,M/ citadas a7u son para adultos y para niJos. KCu2les son las causas de la ,M/CM %as causas y factores de ries1o asociados con la ,M/C est2n poco claros, y pocos estudios los an e-aminado. En cambio, los autores an e-trapolado los resultados de los estudios para la otitis media a1uda y la otitis media con derrame para la ,M/C. /in embar1o, estos estudios a menudo tienen resultados conflictivos y no e-isten correlaciones comprobadas entre los diversos factores del uAsped y ambientales asociados con la ,M/C, y los factores asociados con la otitis media a1uda y la otitis media con derrame. A pesar de este ec o, al1unos factores importantes 7ue pueden estar asociados con la ,M/C incluyen: factores ambientales como tratamiento inadecuado (de la ,M/C y la otitis media a1uda#, acceso limitado a atencin mAdica, condiciones socioeconmicas deficientes, estacin, e-posicin al umo del tabaco, sobrepoblacin, asistencia en centros de da, falta de lactancia materna, o nutricin o i1iene deficiente@ y factores del uAsped como inmunidad alterada y enfermedades subyacentes (p.e6. C$>Q/$:A ( &arnett ;<<) @ /in1 )**( #, infecciones frecuentes de las vas respiratorias superiores#, aparicin temprana de otitis media en los primeros meses de vida y antecedentes familiares de otitis media. Al1unas poblaciones presentan un mayor ries1o de desarrollar ,M/C y tienen tasas altas informadas, incluidos ciertos 1rupos Atnicos (como tribus nativas americanas de apac es y nava6os, abor1enes australianos y es7uimales de Canad2, Groenlandia y AlasPa# e individuos con defectos anatmicos (p.e6. fisura palatina o fisura submucosa#, defensas fisiol1icas alteradas (disfuncin de la trompa de Eusta7uio# o sndrome de :o"n ( &luestone ;<<+ #. KLuA enfo7ues de tratamiento e-istenM %os ob6etivos del tratamiento son detener la secrecin (y erradicar la infeccin#, para cicatri3ar la membrana timp2nica, me6orar la audicin, prevenir los problemas frecuentes de infecciones recurrentes o nuevas y prevenir las complicaciones potencialmente mortales. %as opciones del tratamiento para la ,M/C no complicada incluyen limpie3a en seco, colocacin de mec a, inyectado suave con 6erin1a o succionado, para limpiar la secrecin del odo (lavado tico#@ antibiticos sistAmicos (p.e6. preparados de antibiticos orales o antibiticos intravenosos#@ y tratamiento tpico con antisApticos o antibiticos, a veces con esteroides. /i se presentan complicaciones, 1eneralmente se re7uiere ciru1a para e-traer el te6ido infectado del odo medio y cAlulas aAreas mastoideas y posiblemente, reparacin del tmpano y uesecillos daJados. Cada uno de estos tratamientos se considerar2 en las si1uientes revisiones Coc rane: lavado tico: lavado tico versus nin10n tratamiento o diversos mAtodos de lavado tico tratamiento antibitico sistAmico: antibiticos sistAmicos versus nin10n tratamiento o lavado tico, o diversos mAtodos de antibiticos sistAmicos antisApticos tpicos: antisAptico tpico versus nin10n tratamiento o lavado tico, o diversos antisApticos tpicos antibiticos tpicos son esteroides (E/9A !EC$/$R8# : antibitico tpico versus nin10n tratamiento o lavado tico, antisApticos tpicos o diversos antibiticos tpicos, con e-clusin de esteroides tratamientos sistAmicos versus tpicos: cual7uier tratamiento sistAmico contra cual7uier tratamiento tpico con e-clusin de esteroides

esteroides sistAmicos o tpicos: esteroides, como monoterapia o tratamiento combinado, versus nin10n tratamiento o lavado tico, antisApticos tpicos, antibiticos tpicos o antibiticos sistAmicos tratamiento 7uir0r1ico: ciru1a versus nin10n tratamiento o cual7uier otro tratamiento .n informe de un taller de la ,M/QSundacin Ciba celebrado en ;<<? recomienda la administracin de antibiticos tpicos (o sistAmicos# as como la mec aQlimpie3a en seco, ya 7ue se indica 7ue la mec a sola es inefica3 (se10n /mit ;<<? # ( I>, ;<<+ #. /in embar1o, actualmente las 1uas de la ,M/ todava recomiendan tratar a la ,M/C mediante el uso de una mec a para secar el odo solo (y un se1uimiento de 5 das#. 9ratamiento tpico con antibiticos /e an usado varios antibiticos tpicos en el tratamiento de la ,M/C. /in embar1o, e-iste in7uietud con respecto a su capacidad de penetrar el odo medio y cavidades mastoideas as como su actividad contra las bacterias causales (1eneralmente 1ramne1ativas#. 9ambiAn 7ueda controversia e incertidumbre acerca del posible efecto otot-ico, en particular de los amino1lucsidos tpico (al daJar las cAlulas ciliares en la vuelta basal de la cclea#, en particular cuando el tmpano no se encuentra intacto. %os antibiticos m2s nuevos de 4D7uinolonas (p.e6. ciproflo-acina# se consideran ampliamente como el valor de referencia (1old standard# de los antibiticos tpicos, pero son costosos y 1eneralmente no se encuentran disponibles como preparados ototpicos en muc os pases. %os antibiticos tpicos pueden ser superiores a los antisApticos tpicos, aun7ue se debe investi1ar esta afirmacin, en particular, dado 7ue los antisApticos tpicos son baratos y se encuentra f2cilmente disponibles, y por lo tanto, son ampliamente utili3ados en muc os pases de in1resos ba6os y medios. ,b6etivos Evaluar los efectos de los antibiticos tpicos (con e-clusin de esteroides# para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente (,M/C# en participantes de cual7uier edad. Criterios para la valoracin de los estudios de esta revisin 9ipos de estudios Ensayos controlados aleatorios individuales. Ensayos controlados aleatorios 1rupales. 9ipos de participantes 'ersonas de cual7uier edad con dia1nstico de ,M/C tal como lo definieron los autores del ensayo. 9ipos de intervenciones $ntervencin: antibiticos tpicos (auditivos# sin esteroides. Comparador: nin1una intervencin@ lavado tico@ placebo@ otros antibiticos tpicos sin esteroides@ antisApticos. (A7u no se incluir2n los tratamientos con esteroides, pero se considerar2n en otra revisin Coc rane, como se indica anteriormente#.

9ipos de medidas de resultado Medida principal de resultado !esolucin de la ,M/C a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas, se10n criterios de los investi1adores Medidas secundarias de resultado Cicatri3acin de la perforacin a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas 9iempo transcurrido asta la resolucin de la ,M/C tal como lo definieron los investi1adores .mbral de me6ora en la audicin, se10n medicin de la audiometra a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas 9iempo transcurrido asta la reaparicin de secrecin y perforacin despuAs de su resolucin anterior Eventos adversos 7ue a# son mortales, potencialmente mortales, re7uieren ospitali3acin o prolon1acin de la ospitali3acin e-istente, o resultan en discapacidadQincapacidad persistente o si1nificativa, como pArdida permanente de la audicin, tinnitus o vArti1o ( Oarb"an1 ;<<< @ .MC )**( # b# resultan en el retiro o interrupcin del tratamiento c# cual7uier otro evento adverso, como otal1ia, reacciones en el conducto auditivo y mareos transitorios Cuando las medidas de resultado (resolucin de la secrecin, cicatri3acin de la membrana timp2nica y umbral de audicin# son informadas en varios puntos temporales dentro de los ran1os anteriores, se consider el 0ltimo resultado informado. Estrate1ia de b0s7ueda para identificacin de los estudios /ee: Coc rane Ear, 8ose and 9 roat :isorders Group searc strate1y El Coordinador de la b0s7ueda de ensayos del Grupo Coc rane de ,do, 8ari3 y Gar1anta reali3 una b0s7ueda independiente en a1osto de )**( y en mar3o de )**5. /e intentaron identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma o nivel de publicacin (publicado, no publicado, en prensa y en curso#. 'ara esta revisin no se reali3aron b0s7uedas de los ensayos informados en res0menes de con1resos o carteles, pero se llevar2n a cabo para su inclusin en una actuali3acin de esta revisin. /e reali3aron b0s7uedas en el !e1istro Especiali3ado de Ensayos Controlados del Grupo Coc rane de Enfermedades de ,do, 8ari3 y Gar1anta (cdi1o /!DE89# y el !e1istro Coc rane Central de Ensayos Controlados (CE89!A%# publicado en 9 e Coc rane %ibrary 80mero ;, )**5, para ensayos pertinentes asta mar3o de )**5. %os detalles completos de los mAtodos del Grupo Coc rane de Enfermedades de ,do, 8ari3 y Gar1anta y las b0s7uedas manuales de las revistas se publican en 9 e Coc rane

9ambiAn se reali3aron b0s7uedas en las si1uientes bases de datos electrnicas mediante los tArminos de b0s7ueda proporcionados anteriormente, en combinacin con la estrate1ias de b0s7ueda para identificar ensayos desarrollados por la Colaboracin Coc rane (9 e Coc rane Collaboration# ( ClarPe )**( #. (;# ME:%$8E (enero ;<5; asta mar3o )**5# ()# EM&A/E (enero ;<=4 asta mar3o )**5# ((# %$%AC/ (""".bireme.br@ enero ;<+) asta mar3o )**5# (4# AME: (;<+5 asta mar3o )**5# (5# C$8A>% (enero ;<+) asta mar3o )**5# (?# ,%:ME:%$8E (enero ;<5+ asta diciembre ;<?5# (=# '!EME:%$8E (+# 88! (<# TE9,C /e reali3aron b0s7uedas en las si1uientes posibles fuentes de ensayos: meta!e1ister of Controlled 9rials (m!C9 con acceso a travAs de $nternet: ttp:QQcontrolledDtrials.comQmrctQ# !e1istro Especiali3ado de Ensayos Controlados del Grupo Coc rane de Enfermedades de ,do, 8ari3 y Gar1anta para cual7uier resumen pertinente de las actas de con1resos %istas de referencias de todos los artculos o ensayos identificados por los mAtodos anteriores (incluyen b0s7ueda de biblio1rafas para citas pertinentes# !evisin Coc rane publicada anteriormente, N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN ( Acuin ;<<+ # ,tras revisiones (sistem2ticas# publicadas previamente: N,titis media supurativa crnicaN, en Clinical Evidence ( Acuin )**4 #, y N!evisin sistem2tica de pruebas e-istentes y 1uas de atencin primaria para el tratamiento de la otitis media (infeccin del odo medio# en poblaciones abor1enes e isleJas del estrec o de 9orres, mar3o de )**; ( Cou3os )**; # :A!E mediante temas ) y ( de 9 e Coc rane %ibrary )**( D buscado para las revisiones sistem2ticas /e establecer2 contacto con las si1uientes posibles fuentes de ensayos para actuali3aciones futuras de esta revisin: ,tras revisiones (sistem2ticas# publicadas e identificadas por la anterior estrate1ia de b0s7ueda ,r1ani3aciones e investi1adores individuales 7ue traba6an en el campo de la otitis media (incluidos autores de ensayos publicados y otros e-pertos 7ue pueden tener conocimiento acerca de ensayos adicionales# CompaJas farmacAuticas (ver notas publicadas para lista de compaJas contactadas# a fin de ubicar estudios adicionales, datos no publicados, informes confidenciales y datos brutos de ensayos publicados MAtodos de la revisin Evaluacin de ele1ibilidad

Carolyn Macfadyen (CM# y Jose Acuin (JA# e-aminaron de forma independiente los ttulos y res0menes identificados por la estrate1ia de b0s7ueda para identificar ensayos potencialmente pertinentes. CM recuper los documentos completos para todos los estudios potencialmente pertinentes y evalu su ele1ibilidad para ser incluidos en la revisin mediante un formulario de ele1ibilidad basado en los criterios de inclusin especificados. /e identificaron las publicaciones m0ltiples del mismo con6unto de datos y se informaron como un ensayo. Cuando las medidas de resultado no se informan, se estableci contacto con el autor del artculo para obtener esta informacin, dado 7ue los datos se pueden aber reco1idos pero no informados. /e e-cluyeron los estudios 7ue no cumplen con los criterios de inclusin para esta revisin y se indic la ra3n en la tabla NCaractersticas de los estudios e-cluidosN. Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones. JA y Carrol Gamble (CG# proporcionaron una se1unda opinin sobre los ensayos 7ue CM aba seleccionado para la inclusin, y los tres autores resolvieron los desacuerdos mediante discusin. Evaluacin de la Calidad Metodol1ica CM evalu la calidad metodol1ica de todos los ensayos identificados como ele1ibles para la inclusin. CG e-amin los ensayos cuando aba ambi1Bedad acerca de los mAtodos utili3ados y JA proporcion a0n m2s informacin cuando este dato ya se aba obtenido a partir de los autores de ensayos incluidos en la revisin previa N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN ( Acuin ;<<+ #. Cual7uier desacuerdo fue resuelto mediante discusin. Cuando fue necesario se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones adicionales. /e evalu la calidad metodol1ica de los ensayos en cuanto a la 1eneracin de la secuencia de asi1nacin, ocultamiento de la asi1nacin, ce1amiento e inclusin de participantes asi1nados al a3ar. /e clasificaron como adecuados, inadecuados e inciertos la 1eneracin de la secuencia de asi1nacin, ocultamiento de la asi1nacin e inclusin de los participantes asi1nados al a3ar como lo describi Juni )**; . El ce1amiento se clasifica como doble cie1o, simple cie1o o abierto. ,btencin de datos CM e-tra6o los datos de las caractersticas de los estudios, como mAtodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y re1istr estos datos en formularios est2ndar. JA proporcion a0n m2s informacin cuando estos datos ya se aban obtenido de los autores de los ensayos incluidos en la revisin previa N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN ( Acuin ;<<+ #. En los estudios dnde los datos son insuficientes o ausentes, se estableci contacto con los autores de los estudios ori1inales para obtener datos adicionales o comprobacin de los mAtodos, para la clarificacin de dudas acerca de los datos y la manera en 7ue estos se recopilaron, y para tratar de obtener datos 7ue faltaban. %a ,M/C puede ocurrir en uno o ambos odos para cada participante, lo 7ue si1nifica 7ue los participantes se pueden lle1ar a contar m2s de una ve3 si se utili3a a los odos

como unidad del an2lisis. Cuando las medidas de resultado se informaron en n0mero de odos solamente, tambiAn se intentaron obtener los valores para el n0mero de participantes@ el n0mero de odos se utili3 cuando no se poda obtener esta informacin. /e comprobaron los datos y se resolvieron las discrepancias al referirse al informe del ensayo, mediante discusin. Cuando fue posible, se e-tra6eron datos para permitir un an2lisis del tipo intencin de tratar (intentionDtoDtreat analysis# (es decir, el an2lisis debe incluir a todos los participantes en los 1rupos a los 7ue fueron asi1nados al a3ar ori1inalmente#. /i el n0mero asi1nado al a3ar y el n0mero anali3ado fueron inco erentes, se calcul el porcenta6e de pArdidas durante el se1uimiento y estos datos se informaron en la 9abla *; adicional. 'ara las medidas de resultado binarias, se re1istr el n0mero total de participantes (u odos, cuando no estaba disponible el n0mero de participantes# y el n0mero con el evento en cada 1rupo del ensayo. 'ara las medidas de resultado continuas, se e-tra6o el n0mero de participantes, medias aritmAticas y desviaciones est2ndar para cada 1rupo. /i los datos se informaban mediante medias 1eomAtricas, se planific e-traer las desviaciones est2ndar en escala lo1artmica. /e planific e-traer medianas y ran1os, e informar estos datos en tablas adicionales si cual7uier ensayo los informaba. An2lisis de los datos CM introdu6o los datos en !evie" Mana1er 4.) . En los estudios 7ue reclutaron a personas con otitis e-terna, drena6e 7uir0r1ico de cavidades u otitis media a1uda, as como con ,M/C, se incluyeron los resultados solamente para los participantes con ,M/C s los autores informaron el n0mero se10n el dia1nstico en la asi1nacin al a3ar (p.e6. estratificacin mediante dia1nstico# y presentaron los resultados mediante dia1nstico. Cuando no se revel informacin con respecto a si los 1rupos de dia1nstico alternativos se tuvieron en cuenta en la asi1nacin al a3ar, se incluy a todos los participantes (los 1rupos pueden presentar dese7uilibrios y las decisiones de los investi1adores para informar los sub1rupos pueden aber estado vinculadas acia una tendencia#. 9ambiAn se incluy a todos los participantes cuando los resultados separados no estaban disponibles. 'ara los detalles, ver 9abla *( adicional. 'ara los ensayos cru3ados (crossDover#, cuando fue posible slo se tuvieron en cuenta los resultados antes de 7ue los participantes se cru3aran (crossover# al tratamiento alternativo@ por otra parte, se utili3aron los resultados para todos los participantes con una combinacin de datos previos y posteriores al cru3amiento (crossover#. 'ara los datos binarios, se combinaron los ensayos mediante ries1os relativos (!!# e intervalos de confian3a ($C# del <5G. /e combinaron los ensayos con datos continuos mediante la diferencia de medias ponderada (:M'# y su intervalo de confian3a del <5G. Cuando los datos se an notificado mediante medianas y ran1os, o ay pruebas de datos asimAtricos, se informaron medianas y ran1os cuando era posible (al dividir la media sobre la desviacin est2ndar E:EF@ los resultados de U ;,?4 indican una asimetra positiva#. /i los datos continuos se notificaron mediante medias 1eomAtricas, se combinaron los resultados en una escala lo1artmica y se informaron sobre la escala ori1inal.

%a 7uinolona y los tratamientos con antibiticos tpicos noD7uinolona no se combinan entre los ensayos. As se evit contar dos veces a los pacientes en el bra3o de antisApticos para los ensayos 7ue compararon una 7uinolona con una noD7uinolona y un antisAptico. 9ambiAn ay interAs clnico en la diferencia de la efectividad de las 7uinolonas en comparacin con las noD7uinolonas, ya 7ue las 7uinolonas se consideran m2s eficaces y m2s se1uras pero m2s costosas. Cuando se consideraba 7ue aba etero1eneidad y se1ua siendo clnicamente apropiado combinar los datos, tambiAn se utili3 el modelo de efectos aleatorios de :er/imonian y %aird, y se informaron tanto los resultados de efectos fi6os como los resultados de efectos aleatorios. El an2lisis primario es de todos los estudios ele1ibles. /i e-iste un n0mero suficiente de ensayos disponible para actuali3aciones futuras (no disponible para cada comparacin en esta versin de la revisin#, se e-plorar2 si la etero1eneidad puede ser e-plicada mediante an2lisis de sub1rupos o metarre1resin para los si1uiente factores: edad (menos de ;? y adultos de ;? aJos o m2s#, limpie3a asociada (divisin de los estudios en a7uellos con y sin al1una forma de lavado tico#, coDintervenciones (divisin de los estudios en a7uellos con tratamiento de comparacin solamente y a7uellos con tratamiento de comparacin en combinacin con otras cointervenciones# y calidad metodol1ica (con e-clusin inicial de estudios de calidad m2s deficiente#. 9ambiAn se utili3ar2n los an2lisis de sensibilidad para e-plorar la calidad metodol1ica (ocultamiento notablemente adecuado# y diseJo de los ensayos (p.e6. asi1nacin al a3ar 1rupal#. %os resultados se mostrar2n para cada an2lisis de sensibilidad se10n los sub1rupos dentro de cada cate1ora de mAtodos. El an2lisis de sensibilidad incluir2 los si1uientes, se10n se esbo3a en las 1uas estadsticas del Grupo Coc rane de ,do, 8ari3 y Gar1anta NGuas para los revisoresN ( Coc raneE89Guideline actuali3adas en noviembre de )***#. (;# !epeticin del an2lisis con e-clusin de los estudios inAditos (si ay al1uno#. ()# !epeticin del an2lisis con e-clusin de los estudios de calidad m2s ba6a (ya reali3ado si e-iste etero1eneidad#. ((# /i ay uno o m2s estudios muy 1randes, se repetir2 el an2lisis con e-clusin de los mismos, a fin de investi1ar en 7uA medida influyen en los resultados. (4# !epeticin del an2lisis con e-clusin de estudios donde las personas con ,M/C son slo un sub1rupo de participantes incluidos en el estudio, por e6emplo, a7uellos 7ue incluyen a personas con otitis e-terna, drena6e 7uir0r1ico de cavidades u otitis media a1uda, as como con ,M/C. :entro de esta versin de la revisin, se identifican ensayos donde las personas con ,M/C slo son un sub1rupo de los participantes incluidos en el estudio D ver 9abla *( adicional. 'ara esta versin de la revisin, se e-aminaron visualmente los dia1rama de bos7ue (forest plot#, con6untamente con la prueba de 6i), mediante un nivel del 5G de si1nificacin estadstica y la estadstica $). %a estadstica $) describe el porcenta6e de variabilidad en las estimaciones del efecto 7ue se debe a la etero1eneidad en lu1ar de al error de muestreo (a3ar#. .n valor superior al 5*G puede ser considerado como

etero1eneidad sustancial. ( :eePs )**4 #. 8o aba ensayos suficientes para investi1ar el ses1o de publicacin mediante 1r2ficos en embudo (funnel plot#@ esta investi1acin se puede reali3ar en las actuali3aciones adicionales de la revisin. :escripcin de los estudios !esultados de la b0s7ueda %as b0s7uedas electrnicas identificaron ?4< citas en a1osto y septiembre de )**(, m2s ?<+ citas en mar3o de )**5, incluidos 4 ensayos no publicados. 9res ensayos adicionales ya eran conocidos por los autores: van >asselt ;<<= @ van >asselt ;<<+ @ van >asselt )**) . Macfadyen )**5 tambiAn era conocido para los autores. %os ensayos con publicaciones duplicadas se identificaron y se remitieron ba6o la principal publicacin de ensayos. /e e-aminaron los te-tos completos de ;)= ensayos y ;4 se incluyeron como ele1ibles para esta revisin, ver descomposicin de n0meros a continuacin. /e intent incluir a todos los estudios pertinentes independientemente del idioma. Ciento veintisiete ensayos: te-tos completos obtenidos para la evaluacin de ele1ibilidad (;;= de las fuentes anteriores, m2s ;* de listas de referencias y otras b0s7uedas#. :e estos, +5 estaban en in1lAs solamente, ( eran publicaciones en in1lAs y en otros idiomas, y solamente (< estaban en idiomas distinto al in1lAs. Ciento cinco ensayos e-cluidos: =4 en idioma in1lAs solamente, ; en idioma in1lAs y en otro idioma, (* slo disponibles en idioma distinto al in1lAs. ,c o ensayos en espera de evaluacin: ) en in1lAs solamente E 8a"asre )**; est2n en espera de una respuesta del autor para saber si este es el mismo ensayo 7ue otro ya incluido en esta revisin ( 9utPun ;<<5 #@ McOelvie ;<=5 est2 en espera de evaluacin total para la probable inclusin# y ? ensayos slo disponibles en idiomas distintos al in1lAs, en espera de traduccin para determinar su ele1ibilidad. Catorce ensayos incluidos: < en in1lAs solamente, ) en in1lAs y en otro idioma, ( slo disponibles en idioma distinto al in1lAs. %a tabla NCaractersticas de los estudios e-cluidosN destaca los motivos para la e-clusin de los estudios despuAs de la revisin de sus te-tos completos. %a tabla NCaractersticas de los estudios incluidosN proporciona informacin sobre los ensayos incluidos@ tambiAn ver tablas adicionales: 9abla *; (Calidad metodol1ica de los estudios incluidos#@ 9abla *) (Enfermedad bilateral: n0meros para odos versus participantes#@ 9abla *( (Criterios de ele1ibilidad de los participantes, incluidos los criterios dia1nstico de la ,M/C#@ 9abla *4 (!e1menes de intervencin utili3ados#@ 9abla *5 (!esultados evaluados#. Edad, 2mbito y ubicacin (para los estudios incluidos# 'ara los detalles, ver tabla NCaractersticas de los estudios incluidosN. Edades variadas: 9res estudios se reali3aron principalmente en niJos, 4 incluyeron niJos y adultos, 5 se reali3aron en adultos solamente y ) ensayos no especificaron. /e informan los detalles en la tabla NCaractersticas de los estudios incluidosN y en la 9abla *( adicional.

Vmbito: :os ensayos fueron comunitarios y principalmente en niJos: Macfadyen )**5 (escuelas primarias de Oenia, mediante tratamiento de niJo a niJo# y van >asselt ;<<+ (Mala"i rural#. :os ensayos adicionales en Mala"i rural no especificaron el 2mbito ( van >asselt ;<<= y van >asselt )**) #. ,c o fueron ospitalarios (pacientes ambulatorios#. ,tros ) no informaron sobre el 2mbito pero parecan estar basados en un ospital o consultorio privado ( Gyde ;<=+ @ Gyde ;<+; #. %ocali3acin: /eis ensayos en pases de in1resos altos (!eino .nido, Canad2, EspaJa e $srael#. ,c o se reali3aron en pases de in1resos ba6os o medios (9ailandia, 9ur7ua, $ndia, Oenia y Mala"i#. Criterios dia1nstico para los participantes incluidos %a 9abla *( adicional proporciona criterios de ele1ibilidad y criterio dia1nstico de la ,M/C m2s detallados. %as definiciones utili3adas para la ,M/C variaron, en particular la duracin y tambiAn si se evaluaron yQo re7uirieron el cultivo bacteriano positivo o los cambios en la apariencia de la mucosa D ver 9abla *( adicional. %as definiciones de los autores se aceptaron cuando se evaluaba su ele1ibilidad. 9res ensayos incluyeron otitis e-terna y drena6e de cavidades mastoideas@ todos anali3aron y presentaron los resultados por separado, pero ) no informaron si la asi1nacin al a3ar se estratific mediante el dia1nstico o cmo se estratific ( Clayton ;<<* @ Gyde ;<+; #, y aun7ue uno declar 7ue el tipo de infeccin fue el criterio principal para la asi1nacin al a3ar mediante minimi3acin, no est2 claro si este dato se relaciona con el dia1nstico o la bacteriolo1a ( Gyde ;<=+ #@ por consi1uiente, todos los participantes est2n incluidos en esta revisin. &ro"nin1 ;<+(a tambiAn incluy a participantes con drena6e de cavidades mastoideas, y Sradis ;<<= inform sobre perforaciones 7uir0r1icas en tres odos aun7ue la ciru1a previa del odo medio fue un criterio de e-clusin@ nin10n ensayo inform los resultados por separado, y todos los participantes est2n tambiAn incluidos en esta revisin. %a 9abla *( adicional proporciona detalles adicionales con n0meros incluidos. $ntervenciones %a 9abla *4 adicional proporciona detalles de los re1menes de tratamiento utili3ados en los ensayos. %os re1menes de tratamiento (fuer3a, dosis, frecuencia de dosis, duracin y prestador de tratamiento# y el lavado tico asociado fueron e7uivalentes para todas las comparaciones dentro de cada ensayo, a menos 7ue se especifi7ue a continuacin. :ie3 ensayos probaron antibiticos noD7uinolona: = probaron el amino1lucsido solo (5 1entamicina, ) tobramicina#@ )s probaron la combinacin de amino1lucsido y polimi-ina (neomicinaDpolimi-ina &#@ ; prob el

cloranfenicol@ dos probaron trimetoprimaDsulfacetamidaDpolimi-ina & (9/'#@ uno prob trimetoprimaDpolimi-ina & (9'#. En un ensayo, la eleccin del antibitico (1entamicina o cloranfenicol# dependa de la bacteriolo1a del valor inicial ( &ro"nin1 ;<+(a #. :ie3 ensayos probaron los antibiticos de 7uinolona: = probaron ciproflo-acina@ ( probaron oflo-acina (aun7ue van >asselt )**) utili3 una 0nica dosis dAbil en un ve culo de administracin de tratamientos#. /iete ensayos probaron los antisApticos: ) probaron el acetato de aluminio (aun7ue Sradis ;<<= utili3 una fuer3a dAbil como el 1rupo de NplaceboN#@ ; prob el 2cido brico W polvo de yodo@ uno prob 2cido brico en alco ol@ ; prob 2cido acAtico en solucin alco lica y 1licerina@ ) probaron povidona yodada (aun7ue van >asselt )**) utili3 una 0nica dosis dAbil en un ve culo de administracin de tratamientos#. :os ensayos probaron tratamientos con placebo: una prob solucin salina normal@ ; prob un ve culo de administracin de tratamientos con nin10n tratamiento, idro-ipropil metil celulosa ( ipromelosa, >'MC#. %a mayora de los tratamientos fueron autoadministrados ) o ( veces al da, entre = das y ( semanas, 1eneralmente con lavado tico al menos una ve3 (por el participante o el mAdico#. /in embar1o, &ro"nin1 ;<+(a compar los antibiticos diarios (autotratamiento# con antisApticos semanales (proporcionados por el otlo1o#, ambos durante 4 semanas. Cer 9abla *4 adicional para las e-cepciones adicionales y detalles del ensayo. .n ensayo incluy un cru3amiento (crossover# al tratamiento alternativo para los fracasos a los ? meses ( Gyde ;<=+ #@ slo se an utili3ado los resultados antes del cru3amiento (crossover# cuando era posible. 8ueve ensayos informaron sobre un perodo sin tratamiento antes del in1reso al estudio (lavado 1eneralmente ;* das o ) semanas#, para los antibiticos u otros medicamentos especficos. Cer 9abla *4 adicional para obtener detalles y e-cepciones. :os ensayos tambiAn e-cluyeron a participantes 7ue recibieron antibiticos o cual7uier otro tratamiento durante el estudio. Medidas de resultado En la tabla NCaractersticas de los estudios incluidosN, se indican las medidas de resultado de la revisin 7ue se trataron en cada ensayo. %a 9abla *5 adicional describe las definiciones utili3adas por los ensayos, para cada medida de resultado de revisin, y cmo y cu2ndo se midieron y se informaron los resultados. Sracaso del tratamiento (secrecin persistente#: ;4 ensayos: 9odos los ensayos informaron sobre la resolucin de la ,M/C para su inclusin como medida de resultado primaria de esta revisin. /in embar1o, las definiciones variaron y slo 4 informaron los resultados antes de las ) semanas, no a las ) semanas ni despuAs

de las ) semanas, ver 9abla *5. Cuando los ensayos informaron cate1oras separadas para NcuracinN y Nme6oraN, o NactivoN y NmucoideN, se clasificaron como fracaso Nme6oraN o NmucoideN 6unto con cual7uier otro caso de fracaso notificado. .n ensayo ( Clayton ;<<* # slo clasific los casos como Ncon me6oraN o Nsin me6oraN D para este ensayo, la me6ora se clasific como A-ito. Cicatri3acin de la perforacin: un ensayo: %os n0meros con cicatri3acin completa a las ) y 4semanas se presentan para Macfadyen )**5 . 9iempo transcurrido asta la resolucin de la ,M/C: nin10n ensayo: /in embar1o, Gyde ;<=+ inform sobre la duracin media del tratamiento, para los odos tratados con A-ito, pero este resultado incluye los tiempos cru3ados (crossDover#. Me6ora en el umbral de audicin: ( ensayos: Cer las tablas = a ;; adicionales para Gyde ;<=+ (9abla *=#, 9utPun ;<<5 (9abla *+, 9abla *< y 9abla ;*#, y Macfadyen )**5 (9abla ;; y te-to de los resultado#. Gyde ;<=+ y 9utPun ;<<5 tambiAn proporcionaron una afirmacin resumida para la ototo-icidad (ver 9abla *? adicional#. ,tros 5 ensayos evaluaron la audicin, pero no presentaron resultados ( Sradis ;<<= # o presentaron slo una afirmacin resumida con respecto al empeoramiento en la audicin o la ototo-icidad (4 ensayos#. %a 9abla *? adicional (se1uridad# proporciona informacin con respecto a la audicin empeorada, cuando estaba disponible. 9iempo transcurrido asta la reaparicin de la secrecin y la perforacin despuAs de su resolucin anterior: nin10n ensayo: /in embar1o, Gyde ;<=+ notific las recurrencias. Eventos adversos D = ensayos: %os resultados de las evaluaciones de ototo-icidad y otros eventos adversos obtenidos se informan en la 9abla *? adicional (se1uridad#. .n ensayo adicional no inform la se1uridad en los resultados, pero inform una falta de efectos secundarios adicionales al a1re1ar esteroide al tratamiento, en la N:iscusinN ( Oay1usu3 )**) #. ,tras medidas de resultado evaluadas pero no especificadas en el protocolo para esta revisin: ;* ensayos: Cer la 9abla *5 adicional para obtener los detalles de estas medidas de resultado, 7ue no an sido anali3adas en esta revisin. Suentes de financiacin Sinanciacin de compaJas farmacAuticas: ( ensayos ( Gyde ;<=+ @ Gyde ;<+; @ %orente ;<<5 #. Sundaciones (trusts# e instituciones de beneficencia: ( ensayos ( Macfadyen )**5 @ van >asselt ;<<= @ van >asselt ;<<+ #. 8o se mencion: + ensayos

Calidad metodol1ica %a 9abla *; adicional presenta detalles de la calidad metodol1ica de los estudios incluidos. Generacin de secuencia :os fueron NadecuadosN: Gyde ;<=+ , Macfadyen )**5 . :oce fueron NinciertosN: descritos como aleatorios (5 mencionaron los cdi1os de asi1nacin al a3ar o tratamientos codificados#, pero no informaron cmo se 1ener la secuencia o cu2n diferentes eran los dia1nsticos considerados durante la asi1nacin al a3ar. ,cultamiento de la asi1nacin /eis fueron NadecuadosN: estos ensayos tambiAn fueron doble cie1o. ,c o fueron NinciertoN: no se trat el ocultamiento de la asi1nacin (4 ensayos se describieron como doble cie1os y ; como simple cie1o#. Ce1amiento :ie3 ensayos fueron doble cie1o. .no fue simple cie1o (e-cepto el 1rupo de antisApticos, 7ue fue administrado por los mAdicos, despuAs del lavado tico@ &ro"nin1 ;<+(a #. 9res no informaron sobre el ce1amiento. E7uilibrio de las caractersticas iniciales a travAs de los 1rupos Este resultado no se inform en 5 ensayos. El resto inform sobre al menos una caracterstica por 1rupo de tratamiento D ver la 9abla *; adicional para obtener detalles. 'ara los 5 ensayos 7ue incluan un ran1o de dia1nsticos, ( informaron n0meros para cada uno a travAs de los 1rupos de tratamiento: dos de ellos fueron principalmente e7uilibraron (para los odos# ( Gyde ;<=+ @ Gyde ;<+; #, pero uno no lo fue ( Clayton ;<<* # D ver 9abla *;. %os otros ) ensayos no informaron sobre los n0meros iniciales o los resultados para cada dia1nstico por separado por 1rupo de tratamiento ( &ro"nin1 ;<+(a @ Sradis ;<<= #. /e1uimiento (inclusin de los participantes asi1nados al a3ar# 'ara al medida de resultado primaria, resolucin o fracaso del tratamiento asta las 4 semanas: Cinco fueron NadecuadosN (X <*G incluidos#: .n ensayo inform aber se1uido el principio de intencin de tratar (intentionDtoDtreat analysis# para los an2lisis ( Macfadyen )**5 #.

.n ensayo fue adecuado para los odos, la unidad de an2lisis (anali3 54Q?* H <*G#, pero descendi al un ++G (45Q5;# para los participantes ( Sradis ;<<= #. .n ensayo no inform sobre las pArdidas durante el se1uimiento o las e-clusiones ( Oay1usu3 )**) #. Cinco fueron NinciertosN: Estos ensayos no informaron sobre los n0meros inicialmente asi1nados al a3ar o e-cluidos de los an2lisis: ( dieron ra3ones pero no n0meros@ ) no los trataron en absoluto. Cuatro fueron NinadecuadosN: %as tasas 1enerales para los participantes o los odos anali3ados por ensayo fueron del ?+G al =5G. /in embar1o, las tasas de se1uimiento para un ensayo variaron ampliamente entre los 1rupos de tratamiento (?;G a <)G# ( van >asselt ;<<= #. %as ra3ones principales especificadas para la e-clusin fueron: Salta de asistencia (pArdidas durante el se1uimiento# (la mayora de los ensayos#, participantes 7ue no cumplieron el tratamiento del estudio (5 ensayos#, participantes 7ue recibieron antibiticos o cual7uier otro tratamiento durante el estudio () ensayos#, ausencia de datos (; ensayo# o consentimiento retirado (; ensayo#. Cer 9abla *; adicional. Enfermedad bilateral %os ensayos fueron incon1ruentes en el tratamiento de la enfermedad bilateral, y anali3aron y presentaron los resultados ya sea por odo o por participante. %a 9abla *) adicional proporciona informacin detallada con respecto a la enfermedad bilateral y la notificacin de los odos versus participantes, para cada ensayo. Cuando estaba disponible, tambiAn se present el n0mero de participantes con enfermedad bilateral para cada ensayo. /e a solicitado aclaracin por parte de los autores para a7uellos donde la unidad de an2lisis no est2 clara y para obtener mayor informacin acerca del mane6o de los casos bilaterales. !esultados para los odos: ? ensayos: 'ara la enfermedad bilateral cada odo fue tratado y anali3ado como un caso separado. %as tasas de enfermedad bilateral en estos ensayos, cuando estaban disponibles, variaron ampliamente del <,<G de los participantes anali3ados (4,)G en 1entamicina# en Gyde ;<=+ al 4;,;G de todos los participantes asi1nados al a3ar en van >asselt ;<<+ . Cer 9abla *) adicional. !esultados para los participantes: ? ensayos: /lo ) ensayos especificaron cmo se mane6aron los casos bilaterales ( &ro"nin1 ;<+(a y Macfadyen )**5 # D ver 9abla *) adicional. .nidad de an2lisis incierta: ) ensayos: 9ampoco se trat la enfermedad bilateral ( Clayton ;<<* y Oasemsu"an ;<<= #.

Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el n0mero de participantes en lu1ar de para el n0mero de odos@ por otra parte, se consideraron los resultados para el n0mero de odos. %a in7uietud es 7ue un ensayo anali3ado por el n0mero de odos en lu1ar de por el n0mero de participantes tendr2 un error est2ndar (EE# subestimado, y por consi1uiente, recibir2 un peso mayor inapropiado en un metan2lisis. /e usar2 la informacin en la 9abla *) a fin de intentar abordar los temas de la ponderacin inflada para los ensayos 7ue informan sobre el n0meros de odos, en una actuali3acin posterior de esta revisin. !esultados Cer tambiAn tablas adicionales (9abla *) para obtener detalles con respecto a la enfermedad bilateral en cada ensayo, 9abla *4 para obtener detalles de los re1menes de tratamiento utili3ados para cada uno de los con6untos de comparaciones tratadas aba6o y 9abla *5 para las definiciones y los momentos de evaluacin de las medidas de resultado por los investi1adores para cada cate1ora de resultado#. %os datos en relacin con los eventos adversos y ototo-icidad an sido resumidos en la 9abla *? adicional para los ensayos 7ue mencionaron esta medida de resultado. /lo se an presentado las medidas de resultados deba6o de a7uellos informados por los autores del ensayo, ver la 9abla *5 para las otras medidas de resultado. /e est2 buscando una aclaracin por parte de los autores donde e-isten incertidumbres en los datos y donde no se informan las medidas de resultado. Estas respuestas se incluir2n en las actuali3aciones posteriores de la revisin. 8o ubo suficientes ensayos en cada comparacin para considerar la posibilidad de e-plorar la etero1eneidad o los an2lisis de sensibilidad esbo3ados anteriormente@ estos se considerar2n en una actuali3acin posterior de la revisin si se cuenta con ensayos suficientes. Mientras tanto, en esta revisin se identifican los ensayos donde las personas con ,M/C son slo un sub1rupo de los participantes incluidos en el estudio D ver la 9abla *( adicional. KSuncionan los antibiticos tpicos sin esteroidesM Luinolona versus nin10n tratamiento :os ensayos compararon 7uinolonas con placebo@ todos los 1rupos recibieron lavado tico por lo menos una ve3 ( Oasemsu"an ;<<= @ van >asselt )**) #. El se1uimiento en ambos ensayos se reali3 durante una semana solamente@ se estableci contacto con los autores a fin de solicitar datos de se1uimiento m2s lar1os, si estaban disponibles. %os resultados para van >asselt )**) se refieren al n0mero de odos, pero no est2 claro si los resultados para Oasemsu"an ;<<= se refieren a odos o a participantes@ se an solicitado detalles adicionales. Sracaso del tratamiento (secrecin persistente# (Si1ura: comparacin *;, resultado *;# /lo se proporcionaron los resultados a una semana D ver fi1ura. El !! combinado es *,45 ($C del <5G: *,(4 a *,5<#. /in embar1o, e-iste una 1ran etero1eneidad ($) H =),5G y 6i) valor de ' H *,*?#, posiblemente por7ue Oasemsu"an ;<<= us aplicaciones diarias de ciproflo-acina versus solucin salina mientras 7ue van >asselt )**) us slo una 0nica aplicacin de oflo-acina en >'MC versus >'MC sola. El resultado combinado de los efectos aleatorios es *,(4 ($C del <5G: *,;) a *,<4#.

Me6ora en el umbral de audicin .n ensayo reali3 mediciones mediante audiometra ( Oasemsu"an ;<<= # antes del tratamiento y en las 4+ oras posteriores a completar = das tratamiento. 8o se proporcionaron los datos para estos resultados pero se an solicitado. El informe del ensayo proporciona una afirmacin resumida solamente N...en este estudio no se detectaron empeoramientos mediante las mediciones audiomAtricas relacionadas con esta medicacin tpicaN. van >asselt ;<<= no mencion esta medida de resultado y se solicit cual7uier resultado disponible. Eventos adversos %os datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la 9abla *? adicional. van >asselt )**) no mencion esta medida de resultado y se solicit a los autores cual7uier resultado disponible. 8o 7uinolonas versus nin10n tratamiento 8o se identificaron ensayos. KLuA antibiticos tpicos (sin esteroides# funcionan me6orM Comparaciones entre antibiticos tpicos noD7uinolona sin esteroides :os ensayos compararon no 7uinolonas. Gyde ;<=+ compar trimetoprimaD sulfacetamidaDpolimi-ina & (9/'# con 1entamicina, mientras 7ue Gyde ;<+; compar l9/' con trimetoprimaDpolimi-ina & (9'#. %a 9abla *4 adicional proporciona m2s detalles de los re1menes de tratamiento. Ambos ensayos informaron resultados para los n0meros de odos (9abla *) adicional#. Sracaso del tratamiento (Si1ura: comparacin *) resultado *;# %os resultados para Gyde ;<=+ a los ? meses (antes del cru3amiento EcrossoverF# no encontraron diferencias si1nificativas entre 9/' y 1entamicina: !! ),** ($C del <5G: *,?4 a ?,))#. Mientras tanto Gyde ;<+; a los ( meses mostr un efecto considerable a favor de 9/' sobre la '9: !! *,)< ($C del <5G: *,;; a *,+*#. /in embar1o, ambos ensayos incluan a participantes con un ran1o de dia1nsticos (ver 9abla *) y 9abla *( adicionales#, y las tasas de curacin variaron entre los dia1nsticos@ la fi1ura muestra los resultados para todos los participantes. 8o se reali3aron metan2lisis para estos ensayos debido a la diversidad de f2rmacos dentro de la comparacin de NnoD7uinolonas 0nicamenteN. 9iempo transcurrido asta la resolucin de la ,M/C y tiempo transcurrido asta la reaparicin de secrecin y perforacin despuAs de su resolucin anterior 8in10n ensayo inform sobre estas medidas de resultado, pero dos medidas de resultado relacionadas informadas por Gyde ;<=+ fueron la duracin media del tratamiento (para odos tratados con A-ito solamente, incluidas duraciones previas y posteriores al cru3amiento EcrossoverF# y la aparicin de recurrencias. %a duracin promedio del tratamiento con A-ito (para todos los dia1nsticos# fue ;<,( das para 9/' (ran1o = a ()@ 8 H 4?#, y );,= das para la 1entamicina (ran1o ;* a (=@ 8 H 5;#. 8o ubo casos de recurrencias dentro del perodo de se1uimiento de ? a ;) meses.

Me6ora en el umbral de audicin Ambos ensayos informaron aber re1istrado esta medida de resultado, aun7ue Gyde ;<+; no proporcion resultados. %os resultados para Gyde ;<=+ se muestran en la 9abla *= adicional. En una afirmacin resumida, los autores informaron 7ue Nla mayora de los participantes e-aminados mostr una me6ora en la a1ude3a auditiva y los resultados de audicin permanecieron estables en todos los casos e-aminados durante el perodo de posterior a la observacin de ( a ;) mesesN. Eventos adversos %os datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la 9abla *? adicional. Luinolona versus antibiticos noD7uinolona sin esteroides /eis ensayos compararon un antibitico de 7uinolona con un antibitico noD7uinolona, con se1uimiento a las semanas ; a (: %orente ;<<5 (da +#@ 9utPun ;<<5 (da ;;#@ Sradis ;<<= (semana (#@ Oay1usu3 )**) (semanas ;, ) y (#@ van >asselt ;<<= (semanas ; y )#, y van >asselt ;<<+ (semana )#. van >asselt ;<<+ tambiAn present resultados a las semanas ; y + (como el porcenta6e de odos curados#, pero no inform los n0meros anali3ados por 1rupo@ esta informacin se solicit a los autores. van >asselt ;<<+ tuvo cuatro 1rupos de tratamiento: antibitico noD7uinolona administrado una ve3 a la semana o dos veces al da y el mismo rA1imen para el 1rupo de 7uinolona. 'ara este ensayo se introdu6eron datos 7ue comparan por separado los re1menes de tratamiento una ve3 a la semana con los re1menes de tratamiento dos veces al da. %a 9abla *4 adicional indica los re1menes de tratamiento utili3ados para cada ensayo. 9res ensayos informaron resultados para los odos ( Sradis ;<<= @ van >asselt ;<<= @ van >asselt ;<<+ #@ los otros tres ensayos informaron para los participantes. %a 9abla *) proporciona detalles adicionales. Sracaso del tratamiento (Si1ura: comparacin *(, resultado *;# %a fi1ura muestra los resultados a las semanas ;, ) y ( por separado@ y combinado para las semanas ) a (. 8o se encontraron diferencias estadsticamente si1nificativas entre 7uinolonas y noD7uinolonas a las semanas ; o (: los !! fueron *,+< ($C del <5G: *,5< a ;,()# a la semana ; y *,<= ($C del <5G: *,54 a ;,=)# a la semana (. /in embar1o, se observ una diferencia a favor de las 7uinolonas a la semana ) con un !! combinado de *,?5 ($C del <5G: *,4? a *,<)#. %a a1rupacin de los resultados durante las semanas ) a ( proporciona un !! de *,=? ($C del <5G: *,55 a ;,*4#. %os resultados indican etero1eneidad moderada para los resultados a las dos semanas y para los resultados 1enerales a las semanas ) y (, principalmente causada por 9utPun ;<<5 , 7ue recibi )+G y )?G del peso para los resultados a las dos semanas, y a las ) y ( semanas, respectivamente. %os an2lisis de efectos aleatorios son !! *,?4 ($C del <5G: *,(5 a ;,;=# para ) semanas y !! *,=+ ($C del <5G: *,4+ a ;,)?# para ) a ( semanas. %a e-clusin de 9utPun ;<<5 proporciona estimaciones combinadas 7ue no detectan diferencias entre los antibiticos 7uinolona y noD7uinolona con un !! (efectos fi6os# de *,+4 ($C del <5G: *,5= a ;,)(# ( $) H *G, 6i) ' H *,5(# a las dos semanas, y resultados 1enerales a las dos y tres semanas de *,<? ($C del <5G: *,?+ a ;,(5# ($) H *G, 6i) ' H *,<*# (fi1ura no proporcionada#.

%os datos de dos semanas para van >asselt ;<<= fueron discrepantes entre un informe interno (C&M ;<<=# y un informe publicado en )**), 7ue resumi los resultados en un p2rrafo introductorio. %a fi1ura muestra los resultados tomados de C&M ;<<=. %os resultados del documento de van >asselt )**) son (Q;4 ();G# con fracaso en la 7uinolona (oflo-acina# y ?Q(5 (;=G# con fracaso en la noD7uinolona (neomicinaD polimi-ina &# (!! ;,)5 E$C del <5G: *,(? a 4,()F#. /in embar1o, los resultados combinados para el fracaso a las dos semanas y para las dos a tres semanas no cambian: !! *,?5 ($C del <5G: *,4? a *,<)# ($) H 5+,*G, 6i) ' H *,*5# y *,=? ($C del <5G: *,55 a ;,*4# ($) H 4<,=G, 6i) ' H *,*+# respectivamente mediante el modelo de efectos fi6os@ o !! *,?4 ($C del <5G: *,(5 a ;,;=# a las dos semanas y !! *,=+ ($C del <5G: *,4+ a ;,)=# para dos a tres semanas mediante el modelo de efectos aleatorios. Cuando se e-cluye a 9utPun ;<<5 los resultados tambiAn permanecen invariables (e-cepto la etero1eneidad para los resultados combinados a las dos a tres semanas: $) H *G, 6i) ' H *,+<#. (8o se proporcion la fi1ura para los resultados 7ue utili3an el documento de van >asselt )**) .# Me6ora en el umbral de audicin 9res ensayos mencionaron est medida de resultado. Sradis ;<<= reali3 mediciones mediante audiometra antes y despuAs del tratamiento pero no proporcion resultado al1uno. %orente ;<<5 re1istr las mediciones de audiometra pero slo las inform en una afirmacin resumida en 7ue se detect en la audiometra un caso (en 1entamicina# de trastorno auditivo leve@ los investi1adores consideraron 7ue esta pArdida fue leve y no tuvo pertinencia clnica. /e inform 7ue un an2lisis con6unto de los dos tratamientos no demostr efectos estadsticamente si1nificativos sobre los resultados de la audiometra, pero no se aportan detalles. El se1uimiento de este ensayo se reali3 durante + das solamente@ sin embar1o, se solicitaron los resultados para la inte1ridad. 9utPun ;<<5 consider las mediciones previas y posteriores al tratamiento para el umbral aAreo y seo para los tonos puros, separaciones seoDaAreas (airDbone 1aps#, umbral de recepcin del abla, y puntuaciones de discriminacin del abla. Estos resultados se presentan en tablas adicionales: 9abla *+ para el umbral aAreo y seo para los tonos puros previos y posteriores al tratamiento (en d& >%#@ 9abla *< para las separaciones seoDaAreas previas y posteriores al tratamiento entre 5** >3 y 4*** >3 (en d& >%#@ y 9abla ;* para los umbrales de recepcin del abla previos y posteriores al tratamiento (.!> in d& >%# y las puntuaciones de discriminacin del abla (':>#. 8o se informaron desviaciones est2ndar pero se solicitaron. %os umbrales de audicin de conduccin sea se elevaron levemente despuAs del tratamiento con 1entamicina (noD 7uinolona#@ sin embar1o, los autores informaron 7ue nin1una de las diferencias en cual7uiera de las evaluaciones fue si1nificativa (prueba t de /tudent ' X *,*;#. Eventos adversos /olamente %orente ;<<5 y 9utPun ;<<5 mencionaron esta medida de resultado. %os datos relacionados con los eventos adversos se resumieron en la 9abla *? adicional. Comparaciones entre los antibiticos tpicos 7uinolona 8o se identificaron ensayos 7ue compararan diferentes antibiticos tpicos con 7uinolona entre s.

%as comparaciones entre diferentes re1menes de tratamiento del mismo f2rmaco (p.e6. mAtodo de administracin, o dosis o frecuencia# no an sido anali3ados en esta revisin (p.e6. estudios e-cluidos Oiris ;<<+ y de Mi1uel ;<<< @ o estudio incluido, van >asselt ;<<+ @ ver otras comparaciones#. K%os antibiticos tpicos sin esteroides funcionan me6or 7ue los antisApticosM 8o 7uinolonas versus antisApticos Cuatro ensayos compararon un antibitico noD7uinolona con un antisAptico ( van >asselt ;<<= @ Clayton ;<<* @ Sradis ;<<= @ &ro"nin1 ;<+(a #. El se1uimiento fue a las ), (, ( y 4 semanas, respectivamente. van >asselt ;<<= tambiAn inform los resultados a una semana. %a 9abla *4 adicional indica los re1menes de tratamiento utili3ados por cada ensayo, con posibles fuentes de etero1eneidad. &ro"nin1 ;<+(a inform resultados para los participantes, mientras 7ue Sradis ;<<= y van >asselt ;<<= los present por los odos. Clayton ;<<* parece presentar resultados para los odos, aun7ue este ec o no 7ueda claro en el documento y se solicit una aclaracin. 'ara m2s detalles, ver 9abla *) adicional. Sracaso del tratamiento (Si1ura: comparacin *4, resultado *;# %a fi1ura muestra los resultados a las semanas ; y ) a 4 ordenados por duracin del se1uimiento. ,bservar 7ue Clayton ;<<* informa el A-ito como una me6ora y no como una resolucin. &ro"nin1 ;<+(a @ Clayton ;<<* y Sradis ;<<= incluan a participantes con cavidades mastoideas o perforaciones 7uir0r1icas, mientras 7ue Clayton ;<<* tambiAn inclua a la otitis e-terna (ver la 9abla *) y la 9abla *( adicionales#. /lo Clayton ;<<* present resultados por separado, pero los autores no especificaron si los 1rupos de dia1nstico se estratificaron durante la asi1nacin al a3ar@ todos los participantes est2n incluidos en la fi1ura. /lo un ensayo encontr un efecto si1nificativo a favor de los antibiticos noD7uinolona ( van >asselt ;<<= a las semanas ; y )#@ Sradis ;<<= tambiAn encontr un resultado noD si1nificativo a favor del antibitico a la semana (, aun7ue el antisAptico fue una concentracin dAbil utili3ada como un 1rupo de NplaceboN por los investi1adores. %a posibilidad de cual7uier beneficio disminuy con el transcurso del tiempo, y un ensayo encontr una tendencia noDsi1nificativa a favor de los antisApticos en la semana 4 ( &ro"nin1 ;<+(a #. %os resultados no se combinaron, debido a la etero1eneidad si1nificativa observada en estos resultados, 7ue se pueden e-plicar en parte por la duracin del se1uimiento y posiblemente tambiAn por los criterios dia1nstico. %os datos de dos semanas para van >asselt ;<<= fueron discrepantes entre un informe interno (C&M ;<<=# y un informe publicado en )**), 7ue resumi los resultados en un p2rrafo introductorio. %a fi1ura muestra los resultados tomados de C&M ;<<=. %os resultados del documento de van >asselt )**) son ?Q(5 (;=G# con fracaso en el antibitico noD7uinolona y (5Q(< (<*G# con fracaso en el antisAptico (!! *,;< E$C del <5G: *,*< a *,4*F#. /e a solicitado aclaracin al autor. Me6ora en el umbral de audicin Sradis ;<<= declar 7ue se tomaron mediciones pero no proporcion los resultados@ Astos an sido solicitados. 8in1uno de los otros autores mencion esta medida de resultado y se reali3 una solicitud de cual7uier resultado disponible.

Luinolona versus antisApticos Cinco ensayos compararon un antibitico de 7uinolona con un antisAptico ( van >asselt )**) @ van >asselt ;<<= @ Sradis ;<<= @ Jaya )**( @ Macfadyen )**5 #. %a mayor duracin del se1uimiento para cada uno de estos ensayos fue ;, ), (, 4 y 4 semanas respectivamente. El antisAptico en Sradis ;<<= fue una dAbil concentracin utili3ada como un 1rupo de NplaceboN por los investi1adores. %a 9abla *4 adicional indica los re1menes de tratamiento utili3ados por cada ensayo. Jaya )**( y Macfadyen )**5 informan resultados para los participantes@ el resto informa el n0mero de odos. 'ara m2s detalles, ver 9abla *) adicional. Sracaso del tratamiento (Si1ura: comparacin *5, resultado *;# %a fi1ura muestra los resultados para la semana ; y las semanas ) a 4 ordenadas por duracin del se1uimiento. van >asselt )**) present en la semana ; solamente. %os resultados indican 7ue las 7uinolonas son superiores a los antisApticos, con resultados combinados a la semana de !! *,5) ($C del <5G: *,4; a *,?=# y a las ) a 4 semanas de *,5+ ($C del <5G: *,4= a *,=)#. Macfadyen )**5 domin los resultados a las ) a 4 semanas con =?G del peso, debido a su 1ran tamaJo y a los intervalos de confian3a estrec os. %a e-clusin de Macfadyen )**5 aumenta la etero1eneidad y los intervalos de confian3a con un efecto noD si1nificativo despuAs de la contabilidad para la etero1eneidad: los resultados combinados a las ) a 4 semanas se convierten en !! *,4? ($C del <5G: *,)+ a *,=5# con el modelo de efectos fi6os, pero *,5* ($C del <5G: *,)) a ;,;?# con el modelo de efectos aleatorios ($) H 5(,(G, 6i) ' H *,;)# (fi1ura no proporcionada#. %os datos de dos semanas para van >asselt ;<<= fueron discrepantes entre un informe interno (C&M ;<<=# y un informe publicado en )**), 7ue resumi los resultados en un p2rrafo introductorio. %a fi1ura muestra los resultados tomados de C&M ;<<=. %os resultados del documento de van >asselt )**) son (Q;4 ();G# con fracaso en el antibitico de 7uinolona y (5Q(< (<*G# con fracaso en el antisAptico (!! *,)4 E$C del <5G: *,*< a *,?5F#. /i estos resultados se usan lue1o el resultado combinado se convierte en !! *,5+ ($C del <5G: *,4= a *,=;# (fi1ura no proporcionada#. /e a solicitado aclaracin al autor. Cicatri3acin de la perforacin (Si1ura: comparacin *5 resultado *)# /lo un ensayo consider la cicatri3acin de la perforacin a las ) y 4 semanas ( Macfadyen )**5 #. %os resultados, e-presados como !!, son ;,*? ($C del <5G: *,5) a ),;(# a las dos semanas y !! de ;,54 ($C del <5G: *,<; a ),?;# a favor de la ciproflo-acina sobre el 2cido brico a las cuatro semanas. Me6ora en el umbral de audicin 9res ensayos informaron esta medida de resultado. Sradis ;<<= y Jaya )**( reali3aron mediciones mediante audiometra antes y despuAs del tratamiento pero no proporcionaron resultado al1uno. Ystos fueron solicitados. /in embar1o Jaya )**( proporcion una afirmacin resumida de los resultados: N8o ay deterioros en la audicin se10n lo evaluado mediante audiometra de tonos purosN.

Macfadyen )**5 mostr una mayor me6ora de la audicin con ciproflo-acina comparada con 2cido brico a las ) y 4 semanas. El umbral de audicin se promedi entre cuatro frecuencias, *,5 P>3@ ; P>3@ ) P>3 y 4 P>3 (para una lectura 0nica para el odo enfermo, o se promedi entre los dos odos en los casos bilaterales#. %os resultados de A8C,CA, 7ue controlan el nivel de audio inicial, para la diferencia en la me6ora media son: ),;= ($C del <5G: *,*< a 4,)4# a las dos semanas y (,4( ($C del <5G: ;,(4 a 5,5)# a favor de ciproflo-acina a las cuatro semanas D ver la 9abla ;; adicional. Eventos adversos /lo ) ensayos mencionaron esta medida de resultado: Jaya )**( (audiometra sola# y Macfadyen )**5 , los datos relacionados con los eventos adversos (y la ototo-icidad# se resumieron en la 9abla *? adicional. :iscusin Esta revisin considera tratamientos farmacol1icos tpicos alternativos, pero no compara re1menes de tratamiento o mAtodos de administracin. 9ambiAn se e-cluyeron comparaciones con esteroides (con o sin antibiticos@ ver revisin de esteroides# o los tratamientos sistAmicos, y los resultados para antibiticos 7uinolona y noD7uinolona se presentaron por separado, para tratar las pre1untas centradas y si1nificativas. Estas comparaciones m2s a6ustadas y el a1re1ado de nuevos ensayos, son la causa de 7ue estas conclusiones difieran de a7uellas de una revisin anterior ( Acuin ;<<+ #. %a revisin anterior inclua noD7uinolonas sistAmicas y combinaciones de antibiticos y esteroides en esta comparacin, lo 7ue 1ener un efecto m2s fuerte a favor de las 7uinolonas tpicas 7ue el encontrado a7u@ mientras tanto slo se incluyeron ( ensayos en la comparacin anterior de antibitico versus antisAptico, una de las cuales utili3 esteroides@ y no se aban encontrado diferencias estadsticamente si1nificativas. El si1uiente trata los resultados de esta nueva revisin. %os antibiticos tpicos fueron superiores 7ue el tratamiento no farmacol1ico para curar la ,M/C a la semana, cuando ambos 1rupos recibieron lavado tico. /in embar1o, este resultado se bas en dos ensayos pe7ueJos, ambos con antibiticos de 7uinolona, con se1uimiento pero no a lar1o pla3o. /lo dos ensayos compararon diferentes antibiticos tpicos noD7uinolona@ no se detectaron diferencias estadsticamente si1nificativas entre trimetoprimaDsulfacetamidaD polimi-ina & (9/'# y 1entamicina (para las tasas de curacin o nivel de audicin#, aun7ue la 9/' fue me6or 7ue la trimetoprimaDpolimi-ina &. /in embar1o, estos resultados incluan a participantes con un ran1o de dia1nsticos, y las tasas difirieron entre los dia1nsticos. :e los ensayos 7ue compararon 7uinolona tpica y antibiticos noD7uinolona, slo uno encontr un efecto a favor de las 7uinolonas tpicas ( 9utPun ;<<5 , notificacin el da ;;#@ los otros ensayos no encontraron diferencias estadsticamente si1nificativas a una semana o asta tres semanas, aun7ue Oay1usu3 )**) mostr una tendencia a favor de las 7uinolonas a las dos semanas pero los n0meros fueron pe7ueJos con intervalos de confian3a amplios. %a e-clusin de 9utPun ;<<5 (7ue recibi )+G y )?G del peso para los resultados a las dos semanas y a las ) a ( semanas respectivamente# de los resultados para la secrecin proporcion estimaciones combinadas 7ue no detectaron diferencias

estadsticamente si1nificativas en cual7uier punto temporal. Este ensayo tambiAn evalu la audicin pero no encontr diferencias si1nificativas entre los tratamientos en el nivel de me6ora de la audicin en el da ;;. En comparacin con los antisApticos tpicos, los antibiticos de 7uinolona tpica fueron m2s eficaces para curar la ,M/C. /in embar1o, los resultados para los antibiticos noD 7uinolonas estaban m2s me3clados y cual7uier beneficio posible disminuy con el transcurso del tiempo. 9res de estos ensayos incluan a participantes con un ran1o de dia1nsticos, y los re1menes de tratamiento variaron muc o. ,tras causas posibles de la etero1eneidad pueden deberse en parte a las diferentes tasas de abandonos entre los 1rupos de tratamiento para van >asselt ;<<= (ver la 9abla *; adicional para tasas de abandonos#, 7ue era tambiAn el 0nico estudio para las comparaciones con antisApticos 7ue no especificaron ce1amientos. Mientras tanto &ro"nin1 ;<+(a compar la insuflacin semanal del antisAptico despuAs del lavado tico por el otlo1o con antibiticos noD7uinolona diarios, y reali3 un se1uimiento de los participantes m2s lar1o 7ue los otros ensayos (4 semanas#. Este fue el 0nico ensayo 7ue encontr un resultado a favor del antisAptico, aun7ue el efecto no fue estadsticamente si1nificativo, con intervalos de confian3a 7ue cru3aban la lnea de Nnin10n efectoN. Macfadyen )**5 domin las comparaciones de 7uinolona versus antisAptico a las ) a 4 semanas, con =?G del peso, debido a su 1ran tamaJo y a los intervalos de confian3a estrec os. Con e-clusin de Macfadyen )**5 de la comparacin de 7uinolona versus antisAptico aumenta la etero1eneidad y los intervalos de confian3a, con un efecto noD si1nificativo despuAs de la contabilidad para la etero1eneidad. Este ensayo redu6o la etero1eneidad y consolid los resultados (con intervalos de confian3a 7ue superponan a todos los otros ensayos#, para sacar el efecto si1nificativamente a favor de los antibiticos de 7uinolona sobre los antisApticos. %a falta de etero1eneidad en los resultados para este ensayo, y su repercusin sobre los resultados combinados, indica 7ue los resultados para este ensayo tal ve3 puedan aplicarse a otros 2mbitos. El uso de niJos mayores dedicados como Nmonitores del odoN para tratar a los participantes en la escuela, con supervisin de profesores, puede aber ayudado a minimi3ar los errores de tratamiento o a compartir el tratamiento con otros miembros de la familia o la comunidad. 'or consi1uiente, la efectividad de los tratamientos puede ser al1o mayor 7ue lo 7ue se encuentra en la pr2ctica en 2mbitos de escasos in1resos si el tratamiento se aplica en el domicilio. /in embar1o, las tasas de resolucin fueron inferiores 7ue las obtenidas por muc os ensayos en 2mbitos con mayores in1resos, o en consultorios privados donde el tratamiento se reali3a en el consultorio. Este resultado puede deberse en parte a una me6or salud y a otros factores ambientales en los 2mbitos m2s ricos, pero tambiAn a un refle6o de 7ue este estudio tiene una naturale3a m2s pra1m2tica 7ue los otros, incluso con el enfo7ue terapAutico de niJo a niJo. 'or consi1uiente, estas tasas tienen mayor probabilidad de refle6ar las tasas de resolucin real en los pases en vas de desarrollo 7ue muc os otros ensayos, y tambiAn pueden ser m2s 1enerali3ables a 2mbitos de in1resos m2s altos de lo 7ue 7ui32 se crea. Macfadyen )**5 encontr tasas de curacin ba6as con el antibitico de 7uinolonas y el antisAptico, aun7ue ubo una tendencia acia un beneficio del antibitico sobre el antisAptico acia la semana dos. Este ensayo tambiAn inform una me6or audicin en ambos 1rupos, con una me6ora mayor con el antibitico 7ue con el antisAptico.

%os antisApticos y antibiticos noD7uinolonas suelen ser m2s econmicos y tener una disponibilidad m2s amplia 7ue las 1otas para los odos de 7uinolona, y los resultados presentados a7u pueden tener importantes implicaciones en el 2mbitos de escasos in1resos. %a mayora de los ensayos no inform nin10n evento adverso. /in embar1o, a7uellos 7ue s trataron la se1uridad sostuvieron un buen perfil para los tratamientos tpicos evaluados@ un ensayo tambiAn inform sobre menos efectos locales para el antibitico de 7uinolona 7ue para el antisAptico en alco ol ( Macfadyen )**5 #. 8in1uno de los ensayos 7ue evaluaron la audicin en esta revisin informaron pruebas de ototo-icidad@ ) informaron un trastorno auditivo leve ( %orente ;<<5 , un caso# o aumento en los umbrales de conduccin sea ( 9utPun ;<<5 # despuAs del tratamiento con 1entamicina (un amino1lucsido, no 7uinolona, antibitico#, pero declararon 7ue las pArdidas de audicin no fueron clnicamente ( %orente;<<5 # o estadsticamente ( 9utPun ;<<5 # si1nificativas. /in embar1o, se a observado ototo-icidad para diversos antibiticos noD 7uinolona, y los amino1lucsido no se recomiendan en pacientes con una perforacin de la membrana timp2nica por la A1encia !e1uladora de Medicamentos y 'roductos /anitarios (Medicines and >ealt care 'roducts !e1ulatory A1ency D M>!A# del !eino .nido ( C/M ;<<= #. .na revisin de los casos de ototo-icidad en seres umanos inform 7ue la misma puede deberse principalmente al daJo vestibular (lo 7ue provoca dese7uilibrio y mareos# en lu1ar de coclear ( Marais ;<<+ #, por lo 7ue las evaluaciones de los umbrales de audicin para la conduccin sea solamente tendran poca probabilidad de detectar muc os casos ( Marais ;<<+ @ %ancaster ;<<< #. El perodo de se1uimiento en la mayora de los ensayos incluidos a7u fue corto, pocos evaluaron los efectos del tratamiento a m2s lar1o pla3o, y nin1uno inform el tiempo transcurrido asta la resolucin o reaparicin de la secrecin y perforacin. :ado 7ue al1unas conclusiones cambiaron con el transcurso del tiempo, puede ser importante investi1ar los efectos a m2s lar1o pla3o en los ensayos futuros. %a mayora de los ensayos en esta revisin fueron de calidad deficiente, con se1uimiento corto. Muc os incluyeron un ran1o de participantes (p.e6. incluan otitis e-terna o drena6e de cavidades mastoideas@ mientras 7ue al1unos no especificaron la enfermedad colesteatomatosa como criterio de e-clusin#. Este criterio puede e-plicar al1o de la etero1eneidad encontrada, ya 7ue las tasas de resolucin pueden variar ampliamente entre los dia1nsticos, y acer 7ue los resultados sean menos aplicables a cual7uier tipo de enfermedad. %os ensayos tambiAn fueron contradictorios en los enfo7ues para mane6ar y notificar la enfermedad bilateral. Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el n0mero de participantes en lu1ar de para el n0mero de odos@ por otra parte, se consideraron los resultados para el n0mero de odos. %a in7uietud es 7ue un ensayo anali3ado por el n0mero de odos en lu1ar de por el n0mero de participantes tendr2 un error est2ndar subestimado, y por consi1uiente, recibir2 un peso mayor inapropiado en un metan2lisis. En una actuali3acin posterior de esta revisin se usar2 la informacin obtenida para intentar abordar los temas de la ponderacin inflada para los ensayos 7ue informan sobre los n0meros de odos. Conclusiones de los autores $mplicaciones para la pr2ctica

%os ciclos cortos de antibiticos tpicos con 7uinolona son m2s eficaces 7ue el tratamiento noDfarmacol1ico o 7ue los antisApticos tpicos para la resolucin a corto pla3o de la otorrea de la ,M/C sin complicaciones. %os efectos de los antibiticos noD 7uinolona sin esteroides est2n menos claros, al compararlos con los antisApticos@ los estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cual7uiera diferencia entre 7uinolonas y noD7uinolonas, aun7ue las comparaciones indirectas su1ieren 7ue no se puede descartar un beneficio de las 7uinolonas tpicas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a m2s lar1o pla3o (para odo seco, o para prevenir complicaciones, cicatri3ar el tmpano y me6orar la audicin# o acerca del tratamiento de la ,M/C complicada. %as pruebas con respecto a la se1uridad son tambiAn dAbiles, y se necesita m2s investi1acin para aclarar el ries1o de ototo-icidad con tratamientos tpicos alternativos (acerca de los cuales ay muc a in7uietud, en particular para los amino1lucsidos# y si puede aber menos eventos adversos con las 7uinolonas tpicas. 'or consi1uiente, el tratamiento debe ir acompaJado de se1uimiento mAdico re1ular y vi1ilancia clnica, tambiAn con un control de los efectos adversos del tratamiento (en particular para los efectos o si1nos locales de la ototo-icidad#, o para las complicaciones de la enfermedad. El personal mAdico tambiAn debe aconse6ar a pacientes y cuidadores sobre la atencin apropiada de los odos, con lavado tico e instilacin efica3 de las 1otas, ase1ur2ndose 7ue las mismas alcancen el sitio de la infeccin para traba6ar efica3mente. $mplicaciones para la investi1acin %os ensayos adicionales deben aclarar los efectos de los antibiticos no 7uinolona y cu2l es el tratamiento tpico m2s apropiado para la ,M/C. %os ensayos clnicos con diseJo y poder estadstico adecuados se deben centrar en los efectos sobre la evolucin natural a m2s lar1o pla3o de la ,M/C, como cicatri3acin del tmpano, me6ora de la audicin, prevencin de complicaciones, y tambiAn en evaluaciones de se1uridad adicionales. ,tras revisiones sistem2ticas m2s inte1rales tambiAn deben evaluar a0n m2s la se1uridad, en particular para verificar los ries1os de ototo-icidad para los tratamientos alternativos. %os investi1adores tambiAn deben considerar cmo mane6an la enfermedad bilateral y tambiAn el tipo de participantes incluidos (o estratificar la asi1nacin al a3ar mediante el dia1nstico si se incluyen diversos dia1nsticos#, para ase1urar 7ue los resultados son clnicamente pertinentes para un 1rupo particular de pacientes. El costeDefectividad de los tratamientos alternativos, preferentemente mediante evaluaciones econmicas 6unto a los ensayos clnicos, sera valioso en la orientacin tanto de la pr2ctica clnica como de la poltica sanitaria. A1radecimientos /e a1radece al profesor 'aul Garner del Grupo Coc rane de Enfermedades $nfecciosas (Coc rane $nfectious :iseases Group#, de la %iverpool /c ool of 9ropical Medicine, por su asesoramiento y apoyo, y a Gemma >ealy y Carolyn :oree del Grupo Coc rane de Enfermedades de ,do, 8ari3 y Gar1anta por su ayuda con las b0s7uedas. 'otenciales conflictos de interAs 8in1uno conocido. /in embar1o, Carolyn Macfadyen y Carrol Gamble llevaron a cabo y anali3aron un ensayo 7ue compara un antisAptico auditivo tpico, 2cido brico, con un antibitico auditivo tpico, la ciproflo-acina ( Macfadyen )**5 #.

8otas Esta revisin, NAntibiticos tpicos para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacenteN inte1ra una serie de revisiones, 7ue reempla3a a la revisin N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN. A continuacin se presentan las revisiones de otras intervenciones. >$/9,!$A% :E %A !EC$/$R8 %a revisin de temas se public por primera ve3 en abril de ;<<+ ($ntervenciones para la otitis media supurativa crnica#. Sec a de la modificacin m2s reciente: informacin no disponible. Sec a de la modificacin /./9A8C$A% m2s reciente: ;) de febrero de ;<<+. Cambios m2s reciente: febrero de ;<<+. ,ctubre de )**;: la revisin Coc rane N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN se dividi en una serie de ttulos de revisin Coc rane, cada uno centrado en intervenciones particulares. 80mero ;, )**4: 'ublicar el protocolo para la revisin de componentes NAntibiticos tpicos para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacenteN. :E/C$AC$,8E/ :E% '!,9,C,%, /e llevaron a cabo los si1uientes cambios en los criterios de ele1ibilidad y medidas de resultado de los estipulados en el protocolo: ;. C!$9E!$,/ :E E%EG$&$%$:A: 9ipos de estudios: los ensayos controlados cuasialeatorios se especificaron en el protocolo pero se e-cluyeron de la revisin. 9ipos de participantes: 'rotocolo: 'ersonas de cual7uier edad con un dia1nstico de ,M/C 7ue reuna la definicin de la ,M/ !evisin: cual7uier dia1nstico de ,M/C tal como lo definieron los autores del ensayo. 9ipos de intervenciones@ las si1uientes se estipularon en el protocolo: $ntervencin: antibiticos tpicos (auditivos# (todos e individual# Comparador: nin1una intervencin@ placebo@ otros antibiticos tpicos con y sin esteroides@ antibiticos sistAmicos (todos e individual#@ combinacin de antibiticos tpicos y sistAmicos@ antisApticos. /in embar1o, estos ensayos se an dividido en las si1uientes tres revisiones: Z Comparaciones de tratamiento tpico con antibiticos (E/9A !EC$/$R8#: nin10n tratamiento o lavado tico, antisApticos tpicos, diversos antibiticos tpicos, con e-clusin de esteroides Z 9ratamiento sistAmico versus tpico para la ,M/C comparaciones: cual7uier tratamiento sistAmico contra cual7uier tratamiento tpico con e-clusin de esteroides Z Esteroides sistAmicos o tpicos, como monoterapia o tratamiento combinado comparaciones: nin10n tratamiento o lavado tico, antisApticos tpicos, antibiticos tpicos, antibiticos sistAmicos

). ME:$:A/ :E !E/.%9A:, 9ipos de medidas de resultado@ se an cambiado las si1uientes medidas de resultado primarias: 'rotocolo: Z !esolucin de la ,M/C a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas, se10n los si1uiente resultados: a# /in informe de otorrea b# :esaparicin de la secrecin en la otoscopia c# Curacin de la perforacin del tmpano en la otoscopia d# 9iempo transcurrido asta la resolucin de la ,M/C se10n otra definicin de resolucin ec a por los autores, incluida la me6ora en la apariencia de la mucosa !evisin: Z !esolucin de la ,M/C a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas, se10n criterios de los investi1adores. 9ambiAn se an anali3ado los resultados para el fracaso del tratamiento en lu1ar del A-ito. %os otros se anali3aron como medidas de resultado separadas, secundarias (cuando se informaron por investi1adores#: Z Curacin de la perforacin a las ) y 4 semanas, y despuAs de las 4 semanas@ Z 9iempo transcurrido asta la resolucin de la ,M/C tal como lo definieron los investi1adores. %as otras medidas de resultado del protocolo fueron invariables, e-cepto 7ue los resultados antes de las ) semanas tambiAn se incluyeron e informaron por separado. (. E/9!A9EG$A :E &[/L.E:A El protocolo estipul 7ue se obtendran todos los estudios pertinentes independientemente del estado de publicacin. /in embar1o, todava no se an buscado los ensayos informados en res0menes de con1resos o en carteles, pero se buscar2n para la inclusin en una actuali3acin de esta revisin. Adem2s, las posibles fuentes adicionales 7ue se buscar2n para las actuali3aciones futuras de esta revisin, tambiAn se especificaron en el protocolo para esta revisin. 4. MY9,:,/: C,89!$&.C$,8E/ :E %,/ !EC$/,!E/ El protocolo estipul 7ue se se1uiran las normas estadsticas en las Guas del Grupo Coc rane de E89 para los !evisores (Coc raneE89Guideline, actuali3ada en noviembre de )***#, y 7ue dos revisores (CM y JA# llevaran a cabo las si1uientes tareas de forma independiente: Z seleccionar los ensayos (al menos para las b0s7uedas electrnicas#, e-aminar los ttulos y res0menes de los artculos identificados por la estrate1ia de b0s7ueda y evaluar los te-tos completos para su ele1ibilidad@ Z evaluar la calidad metodol1ica de todos los ensayos identificados como ele1ibles para su inclusin (e informar el nivel de acuerdo entre los dos revisores#@ Z obtener datos de las caractersticas del estudio, como mAtodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y re1istrar estos datos en formularios est2ndar@ e Z introducir los datos en !evie" Mana1er 4.).

/in embar1o, mientras CM y JA e-aminaron de forma independiente los ttulos y res0menes de los artculos identificados por la estrate1ia de b0s7ueda, slo CM evalu los te-tos completos para la ele1ibilidad y calidad metodol1ica, e-tra6o los datos y los in1res en !evie" Mana1er 4.). JA y CG proporcionaron una se1unda opinin acerca de los ensayos 7ue CM aba seleccionado para la inclusin@ CG e-amin a7uellos donde aba cierta ambi1Bedad acerca de los mAtodos utili3ados, para la calidad metodol1ica y e-traccin de datos@ y JA proporcion informacin adicional cuando se aban obtenido datos a partir de los autores de los ensayos incluidos en la revisin anterior N$ntervenciones para la otitis media supurativa crnicaN (Acuin ;<<+#. %os tres autores resolvieron cual7uier desacuerdo mediante discusin. 5. M$8$M$TAC$R8 :E %,/ C,8S%$C9,/ :E $89E!E/E/ El protocolo tambiAn estipul 7ue cuando uno de los autores aba traba6ado en un ensayo de la revisin, se buscar2 la ayuda de otra persona en la base editorial de E89, para minimi3ar el ses1o debido al posible conflicto de intereses. /in embar1o, CM y CG traba6aron en un ensayo, Macfadyen )**5@ no se obtuvo aportacin de material de terceros. ?. ECA%.AC$R8 :E %A CA%$:A: ME9,:,%RG$CA El protocolo estipul 7ue el ocultamiento de la asi1nacin, y la inclusin de los participantes asi1nados al a3ar, se evaluaran como inadecuados s no se informara un enfo7ue de ocultamiento de la asi1nacin, o no estaba claro cu2ntas personas se asi1naron al a3ar ori1inalmente en el ensayo, respectivamente. /in embar1o, este ec o se a clasificado como poco claro. /e evalu la calidad metodol1ica de los ensayos mediante las si1uientes dimensiones y criterios basados en cuatro aspectos metodol1icos. a# Generacin de la secuencia de asi1nacin Adecuada: s las secuencias son apropiadas para prevenir el ses1o de seleccin y se describe el mAtodo utili3ado. %os mAtodos adecuados incluyen n0meros aleatorios 1enerados por un sistema inform2tico, tabla de n0meros aleatorios, sorteos o sobres, asi1nacin al a3ar con Nmoneda al aireN, bara6ada de cartas, tirada de dados u otros mAtodos de asi1nacin 7ue parecen no tener ses1os. $ncierto: declarado pero sin descripcin de mAtodos. El ensayo se describe como aleatorio pero no se suministra mayor informacin. $nadecuada: s las secuencias podan ser relacionadas con el pronstico. %os mAtodos inadecuados incluyen n0mero de istoria clnica, fec a de nacimiento, ora, da, mes o aJo de in1reso. b# ,cultamiento de la asi1nacin Adecuado: s los participantes e investi1adores 7ue reclutaban a los participantes no pueden prever la asi1nacin. %as medidas adecuadas incluyen envases de apariencia idAntica numerados o codificados a priori, asi1nacin al a3ar central@ sobres cerrados,

opacos, numerados secuencialmente@ u otras descripciones 7ue contenan elementos convincentes de ocultamiento. $nadecuado: ensayos donde los autores informaron un enfo7ue 7ue no poda ser considerado adecuado (p.e6. mAtodos de asi1nacin como alternancia o el uso de n0meros de istoria clnica, no ocultados#. $ncierto: ensayos donde los autores no informaron un enfo7ue de ocultamiento de la asi1nacin en absoluto o 7ue s lo informaron pero no fue descrito el mAtodo. %a comparacin inicial de los 1rupos e-perimentales confirmar2 si la asi1nacin a los bra3os de tratamiento parece no estar ses1ada. c# Ce1amiento :oble cie1o: el ensayo utili3a un placebo, o una tAcnica de doble simulacin (double dummy# de tal manera 7ue el participante, el profesional de la asistencia sanitaria o el evaluador cono3can el tratamiento 7ue se administra. /imple cie1o: el participante o el profesional de la asistencia sanitaria o el evaluador conoce el tratamiento administrado. Abierto: todos conocen el tratamiento. d# $nclusin de todos los participantes asi1nados al a3ar Adecuado: m2s del <*G de las personas asi1nadas al a3ar en el ensayo se incluyeron en el an2lisis. $nadecuado: menos del <*G de a7uellos asi1nados al a3ar en el ensayo se incluyeron en el an2lisis. $ncierto: no est2 clara la cantidad de personas 7ue se asi1naron al a3ar ori1inalmente o se anali3aron en el ensayo. =. A8V%$/$/ :E %,/ :A9,/ El protocolo estipul 7ue slo se incluiran los resultados para los participantes con ,M/C cuando estaban disponibles, para los estudios 7ue tambiAn incluyeron a personas con otitis e-terna, drena6e de cavidades 7uir0r1icas u otitis media a1uda. /in embar1o, slo se si1ui este procedimiento s los autores informaron aber estratificado la asi1nacin al a3ar por dia1nstico. Cuando la informacin no se revel con la consideracin de si los 1rupos de dia1nstico alternativos se estratificaron en la asi1nacin al a3ar, se incluyeron todos los participantes (los 1rupos pueden presentar dese7uilibrios y las decisiones de los investi1adores para informar los sub1rupos pueden aber estado vinculadas acia una tendencia#. 9ablas