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Fuente del apunte : Psikenet.

(Foro de estudiantes de psicologa de la Universidad Nacional


de La Plata)
Link a la pagina: http://psicounlp.informe.com/viewforum.php?f=37
PSCOPATOLOGA
Carpeta Final
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TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD I PSCOPATOLOGA NFANTL:
Especificidad de la psicopatologa infantil. Particularidades de su objeto de estudio
Estructura y composicin del campo. Problemas de delimitacin.
Historia de su constitucin. Races filosfica, pedaggica, mdica y psicolgica.
Psicopatologa y estudios interdisciplinarios: psicolingstica, sociopsicopatologa,
Neuropsicopatologa, etnopsiquiatra.
La psicopatologa y sus relaciones con la psicologa clnica, peditrica, psiquiatra y
neurologa.
UNIDAD II PSCOPATOLOGA NFANTL Y DESARROLLO PSCOLGCO:
Lo normal y lo patolgico en la infancia: diferentes criterios de delimitacin.
Salud/enfermedad mental.
Naturaleza y gnesis de las organizaciones patolgicas en el nio.
Sntoma: formacin, presentacin, significacin. Examen del nio en psicopatologa. tica.
Nosologas: fundamentos y objetivos. Diferentes criterios clasificatorios.
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA:
Widlocher. Las lneas de desarrollo segn Ana Freud
Lang Psicopatologa infantil (1979). Primera parte. Captulos 1, 2 y 5.
De Ajuriaguerra Manual de psiquiatra infantil (1984). Capitulo . Pargrafos 1 y 2.
Bercherie La clnica psicoanaltica del nio (1983). Ficha de ctedra.
Valas Qu es un nio? (1989)
Green El nio modelo (1979)
Vidal enfermedad y salud (1995)
Bursztein y Mazet Nuevas clasificaciones en psiquiatra infantil (1991)
BIBLIOGRAFA !OMPLEMENTARIA:
Lacan os notas so!re el nio (1988)
Freud, A Normalidad y patologa en la nie" (1973)
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"IDLO!#ER$ Las l%neas de desa&&'ll' seg(n Ana F&eud
El psicoanlisis se constituy como una ciencia del desarrollo del nio. Freud haba situado
el efecto traumtico del evento patgeno en funcin de su surgimiento. Por ello se impuso
rpidamente, el recorte en etapas de los aos de la infancia y la adolescencia para explicar la
diversidad de formas la patologa. El conflicto ligado a la etapa del desarrollo libidinal, que
sustituye al evento traumtico, han hecho que el rol de los estadios del desarrollo hayan sido
reforzados en la concepcin freudiana.
Anna Freud se interes en la prevencin. El psicoanlisis deba estar en condiciones de
responder a la cuestin de os factores de riesgo que pesan sobre el desarrollo normal. Cmo
se puede asegurar que un nio, a una determinada edad, presenta un comportamiento y una
actividad mental que permiten prever un desarrollo armonioso?, cuales son los rasgos de
comportamiento y los modos de actividad mental que pueden hacer temer una dlsarmona del
desarrollo, por la trasformacin de los conflictos psquicos? Para Anna Freud la realidad histrica
de las etapas del desarrollo y las interacciones con el entorno juegan un rol determinado en la
formacin de la personalidad.
La dimensin del tiempo real, llev a Anna Freud a realizar un detallado examen critico de
los marcos tericos del psicoanlisis.
Sin cuestionar el rol del desarrollo libidinal ni la descripcin de sus principales etapas, la
autora seala que esto solo no puede dar cuenta de la complejidad del desarrollo del nio.
Aquello que se ha resultado fecundo en el dominio de la libido no se aplica a a agresividad o
a la diferenciacin estructural, y que no es posible generalizar un recorte por etapas fundado en
la simple maduracin de la actividad de las pulsiones o sobre las estructuras de la personalidad.
Adems, tales perspectivas no dan cuenta de las interacciones que, a cada edad de la vida
del nio, marcan la influencia recproca y la dinmica conflictual que afectan el juego entre las
pulsiones libidinales y agresivas, entre exigencias pulsionales e instancias psquicas. Eso que,
en funcin de criterios tradicionales, les permite establecer un "perfil metapsicolgico" detallado,
solo aporta una visin esttica, ms como un corte transversal del desarrollo que como un
sistema de anlisis del curso de ese desarrollo. Finalmente no habra que olvidar que, en una
perspectiva histrica, es necesario tener en cuenta la manera con la cual esas interferencias
pulsionales e intersistmicas se inscriben en las actividades concretas. A cada edad, el nio
debe enfrentar mltiples tareas, por ejemplo alimentarse, velar por su seguridad o entablar
relaciones con otros nios; incluso, es evidente que, para cada una de esas tareas, el juego
pulsional y el control de las instancias se ejercer segn modalidades particulares, cuyo valor
predictivo es considerable para la apreciacin del desarrollo ulterior.
El concepto de lnea del desarrollo
Una lnea de desarrollo define un tipo de actividad que continua a lo largo de los aos,
evoluciona segn modalidades bastante regulares de una etapa a la otra y deja ver, en cada
una, un nuevo equilibrio pulsional y estructural. Por esto, la interaccin pulsional e intersistmica
puede ser descripta, no en la generalidad de actividades del nio, sino en situaciones precisas.
La utilidad de la nocin de lneas de desarrollo, adems de poder proporcionar modelos
precisos y concretos de esas interacciones intrapsiquicas, es la de servir de base a un punto de
vista ontogentico. En efecto, se trata de observar como estas actividades particulares se
trasforman con el tiempo y como esos procesos de trasformacin siguen un orden secuencial
regular. La ontognesis del funcionamiento psicolgico (libido, agresividad, instancias psquicas)
hace lugar a aquella de las conductas concretas.
escripci#n de las$ lneas del desarrollo
Se hace necesario definir los principales ejes que permiten aislar los grandes tipos de
actividades del nio. Anna Freud distingue seis direcciones principales:
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%& el estado de dependencia a la autonoma afectiva y de las relaciones de o!'eto de tipo
adulto
Puede ser considerada como el prototipo para los otros ejes: "esta es la secuencia que
lleva de la dependencia absoluta del recin nacido frente a los cuidados maternos hasta la
autonoma afectiva y material del joven adulto. Aqu se describir sucesivamente, la fase
narcisitica y el proceso de separacin-individuacin (Margaret Malher), la relacin de tipo "objeto
parcial (Melanie Klein), el estadio de constancia de objeto, la relacin ambivalente del estadio
sdico-anal, la relacin de objeto caracterstica de la fase edpica, el periodo de latencia, la
preadolescencia y la adolescencia.
Cada una de estas etapas esta marcada por un estilo de relacin de objeto, observable en
las conductas exteriores o a travs de las producciones fantasmticas. Tomarlas en
consideracin ser de gran utilidad cuando sea necesario asegurarse si un acontecimiento que
sobreviene en la vida del nio constituye, o no, un riesgo para su evolucin, y cuando se intente
precisar la forma que pueden tomar sus efectos nocivos.
Una estimacin correcta del estadio a que el nio ha accedido permitir juzgar la oportunidad
de tal o cual medida educativa o decisin familiar.
Una separacin temporaria, el ingreso a la escuela, pueden ser apropiados o inoportunos,
segn la etapa alcanzada sobre esta lnea del desarrollo, mientras que tomar en consideracin
la edad real solamente, puede conducir a dificultades ulteriores.
Sin duda, la intuicin de los padres, de los educadores y de los clnicos tiene en cuenta,
implcitamente, las caractersticas individuales del desarrollo, aunque un conocimiento ms
preciso de la distribucin secuencial de esta lnea del desarrollo permite fundar con ms
exactitud la oportunidad de una accin educativa o familiar, o el diagnstico de un riesgo,
(& el amamantamiento a la alimentaci#n racional
Estudiar los avatares de las conductas alimenticias en trminos de oralidad es una
simplificacin abusiva.
La alimentacin de pecho o con bibern, el destete y la incorporacin de otros alimentos, el
pasaje de la alimentacin pasiva a la alimentacin activa, con o sin utensilios, el desarrollo de la
alimentacin activa e independiente de los cuidados directos de la madre, el desdibujamiento
progresivo de la ecuacin alimento = madre, de la significacin ertica del acto de comer,
constituyen etapas vinculadas al conjunto de maduracin libidinal y al desarrollo de la
autonoma.
)& e la incontinencia al control de esfnteres uretral y anal
La libertad de mojarse y ensuciarse, el control asegurado por quienes rodean al nio, la
autonoma del control, el desligar la limpieza de todo vnculo con las relaciones objetales,
constituyen las etapas de una lnea del desarrollo que, por cierto, est muy relacionada al
estadio sdico-anal.
Sin embargo, esta lnea del desarrollo precede ese estadio y lo supera, incluso, las
vicisitudes que marcan su curso no dependen solamente de las pulsiones. Los conflictos entre el
Ello, Yo y Superyo y las fuerzas que surgen del entorno prximo juegan igualmente un rol
importante. En particular, las identificaciones y las interiorizacines, o, en otras palabras,
formacin del Yo y del Superyo, tienen una importancia decisiva para la consolidacin de la
autonoma y en el buen desempe01rente a la erotizacin de esta funcin.
*& e la indiferencia al sentido de responsa!ilidad en lo que concierne a la manera de tratar
el cuerpo
Contrariamente a las precedentes, esta lnea del desarrollo, como las siguientes, define un
encadenamiento de conductas netamente independientes del juego de las pulsiones parciales.
Aqu se pueden distinguir tres etapas. La primera est caracterizada por la oscilacin entre
las descargas autoagresivas y aquellas vueltas hacia el exterior. La segunda est marcada por
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una mejor defensa contra las agresiones materiales exteriores. La tercera est definida por la
adhesin del nio a las reglas de la higiene y a las necesidades del cuidado.
+& el egocentrismo a la camaradera
Aqu se distinguir una primera etapa marcada por un punto de vista exclusivamente egosta
y narcisista, luego aquella en la cual los nios juegan el rol de objetos inanimados, aquella
donde aparecen como compaeros de juego, y finalmente otra donde los otros nios s
constituyen como copartcipes, con sus propios derechos.
,& el cuerpo al 'uguete y del 'uego al tra!a'o
Esta lnea del desarrollo establece el ltimo ejemplo propuesto por Anna Freud. Aqu se ve la
sucesin del juguete, objeto autoertico, del objeto transicional (Winnicott), de juguetes
simblicos que sirven a la puesta en escena de actividades fantasmticas, de juguetes que
sirven al cumplimiento de realizaciones desvinculadas de implicaciones erticas, y del pasaje al
trabajo con la ayuda del juego colectivo, de los hobbies, etc.
-onsideraciones crticas
Ciertamente, se puede contribuir a la descripcin de estas lneas del desarrollo con un cierto
nmero de crticas. Su eleccin y su formulacin pueden prestarse a discusin. Pero estas notas
no ponen en cuestin el principio terico de base.
La primera lnea del desarrollo, que trata del modo de relacin objetal, puede ser la que
llame a las mayores reservas. La disposicin secuencial busca incluir en el mismo eje unos
sistemas de organizacin que proceden de perspectivas tericas muy diferente. Es dudoso que
los procesos de individuacin descriptos por M. Mahler precedan a la relacin de objeto parcial
descripta por M. Klein. Se trata, principalmente, de aproximaciones tericas diferentes, que
intentan dar cuenta de actividades mentales y de relaciones interpersonales que probablemente
no coinciden. Adems, a lo largo de esta lnea del desarrollo se observa una confusin entre
relaciones interpersonales y relaciones imaginarias, entre individualizacin del otro y formas de
apego, real o imaginario, a este otro. Sin duda, la primera confusin es deliberada y conforme a
los puntos de vista de la autora, en la medida en que la interiorizacin de la relacin externa y la
exteriorizacin de la relacin fantasmtica son examinadas como procesos simultneos. Pero la
segunda confusin es menos fcil de comprender, porque la organizacin de la representacin
del otro frente a la representacin del Yo no coincide con el modo de transaccin que la pulsin
busca realizar, en el modo fantasmtico o en la interaccin. Por otra parte, es curioso que el
primer ejemplo dado muestre un eje del desarrollo que parece ms directamente ligado a la
maduracin libidinal. Precisamente, la representacin del otro se sostiene en las operaciones
mentales complejas y amerita ser diferenciada mejor de la relacin libidinal de objeto.
Los dos ejemplos que siguen, el de la alimentacin y el del control de esfnteres, reflejan
tambin la misma ambigedad. La lnea que describe la conducta alimentaria ilustra bien la
complejidad de los factores que intervienen, y el rol de las pulsiones orales encuentra un lugar
importante, aunque restringido. Por el contrario, la del control de la limpieza, en la descripcin
hecha, queda muy dependiente de las pulsiones parciales anales.
Es necesario esperar hasta los tres ltimos ejemplos para encontrar los ejes del desarrollo
desligados claramente del dominio exclusivo de las pulsiones parciales.
La relacin con los otros nios no tiene en cuenta, simultneamente, los datos clnicos
observables. Numerosos trabajos han demostrado que las relaciones sociales en el curso del
segundo semestre del primer ao y en el curso del segundo ao estn mucho ms desarrolladas
que lo que indica Anna Freud, donde intervienen procesos de imitacin, de relaciones
especulares y de complementariedad. Sin duda, es excesivamente esquemtico hacer surgir
estas relaciones de una "autismo" primordial. La socializacin no puede ser secundaria pero es
probable que se desarrolle paralelamente a las formaciones del pensamiento narcisista.
Otra crtica, refiere al limitado papel acordado a la accin del entorno. La madre, y ms
generalmente el entorno cercano, aparecen como interfiriendo con los procesos madurativos.
Ella es un "contestador" favorable o desfavorable a los deseos y las necesidades del nio. Esto
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es parcialmente evidente en relacin a la limpieza, donde se ve que las iniciativas maternas
finalmente tienen efectos donde el nio se ha mostrado receptivo.
En sntesis, las descripciones clnicas que ilustran estos ejes genticos del desarrollo dan
una impresin confusa. mpacta su originalidad, su no conformismo por los esquemas que la
Teora Psicoanaltica ha ido determinando, exageradamente, para dar cuenta del desarrollo.
No obstante, es lamentable que Anna Freud no haya ido ms lejos en la aproximacin
concreta de actividades que se suceden y se engendran mutuamente a lo largo de los ejes del
desarrollo.
Pero estas crticas y estas retractaciones no deben hacernos olvidar el inters de la
concepcin en su conjunto. Las insuficiencias y los elementos discutibles que aparecen en las
ilustraciones clnicas, no eliminan la fecundidad del principio te#rico e.puesto&
En primer lugar, subrayamos la prioridad dada a la descripci#n concreta de las actividades
del nio en los marcos tericos. Juzgar la calidad del desarrollo solo tiende a consideraciones
abstractas y sumarias sobre una funcin psicolgica (maduracin libidinal o del Yo), no obstante,
a observacin del nio en sus actividades reales y sus relaciones con el entorno (cmo el nio
ocupa su tiempo, cmo se alimenta, cuida de s mismo, y establece relaciones sociales),
constituyen verdaderos criterios. Tal perspectiva insita a una semiologa rica y natural, induce a
prestar atencin a los detalles de la vida cotidiana, debiendo tener en cuenta la compleja
realidad en la cual el nio se mueve.
Otra consecuencia, de orden terico, es la relatividad de la nocin de armona del desarrollo.
El nio no despliega su desarrollo de un modo uniforme en todos esos ejes& La
diversidad es aqu la ley. Como para el desarrollo psicomotor y cognitivo, es necesario
admitir una disarmona natural y necesaria, que aporta su estilo propio a cada persona. Tal nio
permanecer ligado a unas relaciones consideradas poco maduras hacia los otros nios,
mientras que organizar sus juegos de una manera extraamente avanzada. Los progresos a lo
largo del conjunto de las lneas del desarrollo no son paralelos y uniformes. El criterio de lo
normal aqu no tiende a la homogeneidad, sino, por el contrario, a la diversidad de los progresos.
Esta diversidad, a condicin de mantenerse en ciertos lmites, caracteriza el equilibrio del
desarrollo. El equilibrio no es est/tico sino din/mico, produce progresos alternantes, y es la
complejidad de estas alternancias las que confieren identidad a la personalidad de cada nio.
Los padres, los pedagogos y los clnicos deben respetar esta alternancia, esta disarmona
relativa, y es su comprensin, su tolerancia y su capacidad de responder favorablemente, lo que
asegurarn el bienestar y la autonoma del nio.
Es as que, en esta aproximacin, la nocin de regresi#n se encuentra enriquecida. A los
conceptos, ms abstractos de regresin pulsional o del Yo, lo sustituir el concepto de regresin
parcial sobre tal o cual lnea del desarrollo. Los factores de riesgo son aqu una regresin
masiva y generalizada, o una regresin parcial, disarmnica. Al contrario, las regresiones
parciales, limitadas en amplitud y temporalidad, constituyen una garanta de normalidad. .Es
necesario saber reconocerlas y tolerarlas porque son parte de un desarrollo normal.
Finalmente, a una nosologa centrada en los "sntomas" o en los criterios "estructurales", se
la sustituir, ventajosamente, por una concepcin mucho ms dinmica. Una conducta slo
tendr valor de sntoma si es el testimonio de una organizacin fijada o de una disarmona
externa se evitar darle una significacin unvoca. Ensuciarse, desarrollar conductas
alimentarias "anormales", mentir o robar, no tendr el mismo sentido, segn el contexto del
desarrollo en el cual esas conductas se inscriben. Antes que nada, se las recoger como
particularidades, regresivas o no, a lo largo de un eje del desarrollo y se intentar precisar el
dinamismo del desarrollo a lo largo de este eje antes de atribuirle un valor patolgico.
Sin duda, una de las principales ventajas del concepto de lnea del desarrollo es la de
renovar nuestra manera de apreciar los criterios de normal y de patolgico, liberndolas de las
concepciones fijas de la nosologa psiquitrica y de las perspectivas, exageradamente rgidas
tambin de la aproximacin psicoanaltica ms estructural. . ,
No obstante, desde un punto de vista ms fundamental, esta concepcin nos invita a una
revisin del punto de vista gentico. Como se ha visto anteriormente, a una ontognesis
abstracta de las funciones, la sustituye el estudio minucioso y siempre renovable de la filiacin
de las conductas concretas del nio, tal como se despliegan en el campo de las relaciones con
el entorno. Esta perspectiva renueva la manera con la cual se puede articular los vnculos entre
la ontognesis y el conflicto intrapsquico. Esto ltimo no aparece slo como el efecto necesario
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de ,los antagonismos pulsionales e intrasistmicos, sino como la. consecuencia natural de una
relacin disarmnica que afecta el desarrollo. Este es el precio a pagar por, la diversidad de
trayectos recorridos por el nio y que fundan, igualmente, la riqueza de su personalidad y de su
individualidad.
LANG$ )Psi*'pat'l'g%a in+antil, -../ 0 Primera parte. Captulos 1, 2 y 5.
ntroduccin:
Psicopatologa: en la interseccin de psicologa y patologa mental.
Es Cs. demarcada / es aplicacin de la psicologa general / es una disciplina
complementaria de la psiquiatra?
Hay 2 razones para la ausencia de obras especficas de PP infantil:
los datos clnicos se hallan en obras psiquitricas con rol secundario (apoyo de
pronstico, prueba de la etiopatogenia, pretexto para determinada terapia)
los textos que se refieren a PP apoyan o ilustran un tratamiento y sistema explicativo
que da sentido a los trastornos: (el enfoque prevalece por sobre el anlisis).
La PP es una disciplina cientfica, metodolgicamente definible en su objeto y mtodo, se
origina en una praxis (relacin directa con el nio), Lang la remite a un modelo de psicologa
dinmica basada en el psicoanlisis.
Primera parte: metodologa:
Captulo : Definicin y delimitacin:
El campo de la PP infantil se constituy en el S XX (1900): "el siglo del nio, se vuelve el
centro de inters:
Se separa de la medicina y psiquiatra: porque stas se basan en un esquema
anatomoclnico clsico: el sntoma + etiologa = diagnstico, infieren pronstico y tratamiento
(frmaco). La PP infantil difiere por:
* nvestiga la coherencia y el sentido (no la causa) de esa organizacin en perspectiva de
movilizar sus factores y elementos
* Estudia organi"aciones mentales subyacentes a los sntomas-conductas-padeceres
expresados directa o indirectamente por un individuo considerado(con o sin razn) enfermo,
perturbado, desviado en su funcionamiento psquico.
* Al considerar la organizacin de conjunto, considera un momento dado de su desarrollo
Se separa de la neurofisiopatologa: porque sta se basa en el funcionamiento de los
soportes de la mente (un abismo conceptual y metodolgico las separa) y la PP infantil:
* Estudia los elementos de la organizacin (mecanismos, energas, posiciones, conflictos)
para hallar el sentido, mensaje.
* Estudia los fenmenos psquicos y su relacin con el cuerpo, sin reducirlos a ste.
* Su campo es heterogneo (psicoanlisis, conductismo, cognitivismo, sistmica) y est
determinado empricamente
Se separa de la sociopsicopatologa: porque sta se basa en mtodos e instrumentos
conceptuales diferentes- aunque estn en interaccin- y la PP:
* Estudia las conductas individualizadas, su estructura mental dinmica, singular, original y
nica.
Se separa de la psicologa patol#gica: porque sta se basa comportamientos aislados
artificialmente: estudia la alteracin de afecto, conductas o funciones (juicio, razonamiento,
lenguaje, cognicin.) y la PP:
* estudia la organizacin de conjunto del psiquismo individual, su funcionamiento global.
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Psicopatologa infantil y su objeto: las organizaciones mentales globales de un individuo
considerado en un momento de su desarrollo perturbado, en un contexto dado sin referencia
directa a factores etiopatognicos preconcebidos, en particular de orden somtico o ambiental.
Ella estudia, en principio, los elementos mismos de esta organizacin, a saber su
"estructura: mecanismos psicopatolgicos, energas en juego, posiciones y conflictos
subyacentes a los sntomas, fantasmtica, procesos de pensamiento, etc. Ella busca, en un
mismo movimiento, precisar el lugar y la significacin de los signos reveladores de dicha
organizacin, en particular la de los sntomas, conductas y "decires del sujeto, es decir de su
discurso. Finalmente busca en el desciframiento del contenido mismo de este ltimo alcanzar,
revelar el sentido que denuncia el deseo, a saber, el mensaje.
Si estos tres sentidos no se disocian ser una PP "estructural. De esta manera la
psicopatologa propone ciertos modos mas o menos especficos de funcionamiento mental
patolgico, alterado o perturbado, modelos de referencia que tienen valor operatorio (estructura
psictica, ncleo perverso, organizacin histrica), pero no valor de realidad.
Captulo : el lugar de la psicopatologa - Sus instrumentos.
En la medida en que ella surge del seno de una e.periencia relacional$ el anlisis
psicopatolgico no es disociable de los otros aspectos de nuestra marcacin, ya porque tome
en este quehacer sus elementos significantes (semiologa), ya porque tome sentido en funcin
de un modelo reconocido capaz de rendir cuenta de su cohesin y de su congruencia
(psicopatognesis). Tambin es necesario distinguir formalmente los diversos tiempos ms o
menos confundidos en esta consideracin.
1 tiempo:
Descriptivo: generalmente consideracin semiolgica:
Semiologa: ciencia mdica, se ocupa de los signos de las enfermedades:
sntomas.
En general el sntoma es en principio el significante de una cierta realidad de un proceso
mrbido mas o menos definido y definible. La semiologa se apoya aqu en la recoleccin de
datos concretos u objetivos: sntomas biolgicos o corporales, comportamientos o conductas,
"evaluacin del lenguaje o de la psicomotricidad, elementos de las pruebas psicolgicas, etc.
Todos estos datos surgen de la observacin directa, permanecen todava puramente
descriptivos, ni interpretados ni interpretables; se reagrupan eventualmente en series
significativas, los sndromes.
La semiologa psiquitrica inscribe al sntoma en 2 ejes: clnico: recoleccin de significantes
y el modelo de referencia: su lectura.
El sntoma tambin remite a una demanda no somtica, sino como comunicacin de un
sujeto cuerpo investido-.
Se imponen dos consideraciones:
1) el sntoma somtico (disfuncin corporal) no es idntico al psquico (elemento psi sin
valor perturbador en s).
2) la demanda raramente emana del nio, generalmente proviene de los padres o del
medio, y la demanda remite a ellos
2 tiempo:
Reflexin nosolgica: Ya no es reconstruccin nosogrfica que intenta poner una
problemtica particular dentro de cuadros. Tentativa de sntesis entre semiologa psiquitrica,
semntica del discurso y anlisis de la demanda, la PP busca el lugar del nio como sujeto. De
esta sntesis se espera poder reordenar los cuadros en funcin de un mejor comprender =
inicio de cuestionamiento del hecho PP, de un modo de escucha renovado= incorporacin de
cierto saber.
3 tiempo:
Enfoque psicopatolgico propiamente dicho: criterios: el abordaje PP se efecta en una
triple direccin:
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longitudinal: sigue la progresin de las funciones de la conducta, lenguaje, segn
etapas y los estadios recorridos con referencia a los acontecimientos vividos e
interpretables en una perspectiva lineal o discontinua, histrica o ahistrica.
horizontal: sigue la naturaleza de los conflictos y fuerzas presentes, sus
modalidades de expresin en la actualidad de la relacin con el nio, pero asimismo
ligadas con las consecuencias actuales de los conflictos anteriores y de su gnesis.
estructural: se trata de reconocer no solo los elementos constitutivos de la
organizacin mental y de las energas subyacentes, sino adems su sentido en el sujeto
deseante, en las perspectivas a la vez esttica, gentica y dinmica, buscando rendir
cuenta de la organizacin mental original en cuestin.
/// N'*i1n de est&u*tu&a: para nosotros la estructura representa un conjunto organizado y
significante, en el que cada una de las partes esta ntimamente relacionada y dependiente de
cada una de las otras partes. De tal modo que si la estructura constituye la suma y la resultante
dinmica de esas partes, es mas que la simple adiccin, comporta una "configuracin
compleja ordenada en la que las partes en virtud de su misma interdependencia, conforman un
todo especfico. Este conjunto (esta "organizacin) no encuentra su coherencia y no revela su
sentido ms que por el hecho de que ninguno de los elementos que la componen podra ser
aislados sin destruir el equilibrio de conjunto y sin modificar su naturaleza y su sentido. ///
4 tiempo:
Hiptesis etiopatognicas: es preciso distinguir en este ultimo enfoque tres aspectos
diferentes:
el primero sobrepasa ampliamente el punto de vista estrictamente patognico.
Se sita efectivamente con referencia a un modelo de funcionamiento global del aparato
psquico ya sea que se encuentre o no perturbado. Es este ltimo el que interesa en
primer lugar a la psicopatologa.
El segundo aspecto concierne a la gnesis misma de las perturbaciones, es
decir los procesos patognicos en accin, y aqu a pesar de la referencia a un idntico
modelo de funcionamiento psquico, pueden no coincidir las tesis referidas al impacto y
al modo de intervencin de los factores patognicos.
El ltimo aspecto trata de los factores en si mismos, en su diversidad, su
multiplicidad y sus interacciones.
Es el aspecto propiamente etiolgico, el que presenta la cuestin de la causalidad psquica
frente a las etiologas orgnicas o nosolgicas. Esas formulaciones no podran articularse mas
que en ltimo tiempo. Muy frecuentemente se llega as al reconocimiento de un determinismo
pluridimensional, a hiptesis etiopatogenicas, por otra parte aplicables a tal caso, considerado
aisladamente en su propia originalidad. Estas hiptesis jams son unvocas, resisten toda
tentativa de sistematizacin, interesan solo en la medida que sean susceptibles de desembocar
en perspectivas y conductas preventivas, pronosticas o teraputicas, que permitan dar
respuesta a los problemas presentados concretamente en una situacin definida.
En definitiva, tributaria de la semiologa, apoyada en la reflexin nosolgica, desembocando
en prudentes hiptesis patognicas, la psicopatologa en esta concepcin dinmica, se ubica
fuera de toda consideracin nosogrfica o etiolgica preestablecida- en la intercepcin de la
estructura que sustenta al discurso y al mensaje que condiciona la organizacin estructural.
Captulo V: Particularidades de la psicopatologa infantil.
El anlisis estructural no difiere fundamentalmente en el nio y el adulto. Pero la forma de
aparicin de los trastornos psquicos infantiles, las condiciones de evolucin y circunstancias
en que se manifiestan imponen modos de aproximacin e interpretacin bastante distintos.
Adems en el nio hay aspectos PP que son relativamente especficos.
Especificidad relativa en el abordaje PP en el nio:
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Procesos de desarrollo: el nio est en plena evolucin dinmica en el pleno
estructural, en la bsqueda de un equilibrio siempre puesto en cuestin, tanto por las
leyes propias del crecimiento como por el impacto de las condiciones del medio, de los
sucesos y traumatismos con los cuales puede confrontarlo. El anlisis psicopatolgico
deber ser interpretado pues, en funcin de las etapas de desarrollo psicobiolgico y
libidinal, pero tambin en funcin del hecho de la prematurez originaria del nio y de la
detencin de la evolucin gondica entre los 3 y los 5 aos. La segunda caracterstica
concierne a la labilidad, la fragilidad, la plasticidad de las organizaciones mentales en
evolucin, donde todo factor endgeno y exgeno es susceptible de extraar
modificaciones y arreglos, de regresiones y reconstrucciones, con exteriorizaciones
sintomticas o comportamentales, a menudo rpidas, pasajeras o durables. Es central
no interpretar prematuramente, sino considerar el signo dentro de una estructura en
formacin.
ependencia del medio: el nio no adviene espontneamente, son sus padres
quienes "lo hacen comparecer, su escuela la que se inquieta, su entorno, su medio
quien no lo soporta ms. Es raro que el sufra, menos frecuente que lo diga, mas bien
har sufrir a los otros, afectiva o materialmente. Los sntomas y las angustias que
pueden traicionar sus sufrimientos no son descriptos ni vividos por un nio como por un
adulto, por lo tanto son los adultos los portavoces. Adems, si el tiene una demanda no
es la del adulto. Se crea entonces entre necesidad, demanda, queja y deseo de uno y
de los otros, una suerte de distorsin a la que solamente la relacin con el nio, su
escucha directa puede encausar. Hay que escuchar al nio en s, no devaluar sus
posibilidades de expresin. No dar al entorno importancia desmedida (reduccionismo
sociolgico), ni al determinante biolgico como nico (reduccionismo biolgico), ni
psicolgico (reduccionismo psicolgico), por ejemplo: "madre esquizofrenizante. Dos
obstculos: el riesgo inicial de establecer un diagnostico y pronostico ya sea en funcin
de la gravedad aparente de los desordenes mencionados, ya sea de acuerdo a las
exigencias del medio familiar o pedaggico de los cuales no debera subestimarse la
presin. Tambin el peligro de descuidar los mecanismos eventualmente reparadores o
aun teraputicos que pueden presentar la educacin o la pedagoga, buscando
"psiquiatrizarlos equivocadamente.
Naturale"a y gnesis de las organi"aciones mentales patol#gicas del nio: se
esta de acuerdo en descartar en el nio el recurso al concepto de una enfermedad
nosograficamente definible en el plano mental Qu ocurre con la organizacin
estructural subyacente a los sntomas? Se planteara la cuestin no solamente del
pronostico evolutivo a corto o mediano plazo, sino eventualmente la de la genesis
eventual de sndromes patolgicos que solo se exteriorizaran mas tarde, por ejemplo en
la edad adulta. Las "secuelas de las afecciones mentales en la infancia, sufren arreglos
mas o menos profundos en el decurso de la adolescencia. Las caracteristicas y el
sentido mismo de las organizaciones patolgicas en el nio y en el adulto serian asi,
profundamente diferentes. Las organizaciones mentales en evolucin son plsticas
(inacabadas, se estructuran en relaciones con otros) y lbiles (frgiles) y tienen
permeabilidad. Hay que descartar una enfermedad nosogrficamente definible en el
plano mental. Las organizaciones infantiles difieren del adulto por pulsiones parciales,
posiciones narcissticas, no permanencia de objetos internalizados, fragilidad de
identidades secundarias.
Conclusin: lo normal y lo psicopatolgico en la infancia:
Las condiciones estructurales (un modelo para leer los fenmenos) justifican la distincin
entre PP infantil y adulta.
La patologa se presentar en el nio en trminos especficos.
Sigue a Deshayes, que opone, en la evaluacin de lo patolgico:
* Factores cuantitativos: (estadsticos y gradualistas)
* Factores cualitativos:
11
Los elementos negativos: no integracin de los sistemas de
organizacin inferiores en superiores, de parciales en totales, frenos en los procesos de
adaptacin.
Los elementos positivos: combinaciones posibles de los procesos
estructurales y defensivos, compensaciones, capacidad de organizar nuevas operaciones.
Consecuentemente, el anlisis de una estructura no podr inscribirse en una problemtica de lo
normal y patolgico.
Retoma las tres perspectivas:
Esttica : evaluacin de las capacidades estructurales : establecer las
disposiciones dinmicas reorganizadoras ante el impacto de factores desorganizantes
(tiene valor por lo pronstico y teraputico)
Gentica : hay doble interpretacin: * de sntomas, en el anlisis estructural * de
mecanismos, defensas. Remiten a una fase del desarrollo libidinal, con frenos
momentneos normales o que pueden representar el comienzo de una organizacin
desviada en base a esas fijaciones, ineficacia de las defensas. La gravedad es
relevante para el pronstico. En el anlisis PP el inters se desplaz desde la
desviacin de los elementos a las particularidades en el seno mismo de una
organizacin mental en cuestin.
Dinmica : se ubica fuera de la referencia de lo normal o patolgico, fuera de la
comparacin con organizaciones mentales adultas, desde el momento en que se aplica
a un estudio estructural.
DE A2URIAGUERRA . Manual de psi3uiat&%a in+antil 4-.567$ Capitulo . Pargrafos 1 y 2.
. Resea histrica:
1) Precursores: (pedagogos y educadores) de la psiquiatra infantil como ciencia mdica:
reeducadores sensoriales:
S XV: monje Ponce de Len: educ sordomudos
S XX: Pereire: educar los sentidos, Pestalozzi: educacin intuitiva y natural contra los dogmas
de su poca
Seguin: funda la 1 escuela de reeducacin de idiotas y nios abandonados.
2) primeras colaboraciones mdico- pedaggicas: la colaboracin del educador Seguin con
Esquirol constituyen el 1 equipo medicopedaggico. Solo a fines del S XX Bourneville funda
un centro medicopedaggico exclusivo para RM.
1898: Claparde introduce en la enseanza pblica, "clases especiales para RM.
3) siglo el nio: S XX: Paidopsiquiatra. Kanner considera:
1910: problemas del nio y su institucin (psicometra de Binet, dinamismo de Freud, se crean
tribunales de menores)
1920: creacin de organismos comunitarios (centros de reeducacin de delincuentes, hogares
para peligro moral y enseanza individualizada)
1930: marco familiar y escolar (creacin de centros de orientacin infantil con mdicos, psi y
asistentes sociales en equipo para definir mtodos educativos apropiados, organizaciones de
padres de alumnos, contacto entre padres y docentes)
1940: trabajo directo con el nio (establecimiento de mtodos psicoteraputicos basados en la
interpretacin de juegos, segn doctrina freudiana) : al hallar su propio mtodo, la psiquiatra
infantil se separa de dos ramas de la medicina:
la psiquiatra adulta y la pediatra, con las que conserva estrechas relaciones: se funda la
paidopsiquiatra.
. Dimensin pluridimensional de la psiquiatra del nio:
La psiquiatra infantil se considero como una ciencia menor en tanto permaneci oscurecida
por la psiquiatra del adulto, mientras tuvo un mtodo adultomorfo y mientras se consider al
12
nio como hombre en miniatura, cuando en realidad el hombre es el fruto del nio que se haya
en formacin.
Constituye una caracterstica fundamental de la paidopsiquiatra el ser una psicopatologa
gentica que se ocupa del desarrollo y de sus perturbaciones, y que, por conocer la gnesis de
las diversas funciones y su evolucin en el tiempo, valora las posibilidades del nio en cada
etapa de su evolucin, y tiende a comprender las diversas fases cronolgicas en funcin de las
relaciones organismo-medio.
En la psiquiatra infantil se entrecruzan diversas disciplinas, que la enriquecen con sus
aportes:
Pediatra: rama de medicina.
Psiquiatra: entre la organognesis: la mente se reduce a la neurologa afectada por
herencia o toxinas y la psicognesis: la causa est en lo psquico: la historia individual.
Neurologa: con la teora de las localizaciones: concibe el funcionamiento psquico como
un mosaico de funciones independientes/ y la teora biofuncional: las funciones no son
localizables.
Psicologa: psicologa gentica estudia la evolucin por etapas en sucesin, por las
interacciones con el medio.
Etologa: compara el H con animal: dicotoma entre instinto y aprendizaje, ontognesis e
interaccin social.
Pedagoga: tras mtodos tradicionales,- que producan aprendizaje condicionado- la
pedagoga activa permite pensar que el conocimiento no es eterno ni ahistrico: es
arbitrario y parcial. Pero la pedagoga ser cientfica cuando considere las posibilidades
del nio en cada fase-descrita por la psicologa gentica-. Esto evitara casos de
reeducacin o psicoterapia
0ociologa: considera las relaciones con el medio que no es abstracto, sino concreto. El
sujeto no es un ser aislado
La evolucin del nio nos hace ver y nos permite superar todas estas contradicciones.
Es imposible comprender la organizacin aislando el sujeto del objeto, subordinando uno al
otro o no teniendo en cuenta el proceso bipolar de composicin del sujeto y del objeto, que va
unido al desarrollo de la accin y es anterior al mismo ser humano.
La psiquiatra infantil deber estudiar las "formas de organizacin en el tiempo y en el
espacio racionales. Se hace indispensable el estudio evolutivo de las funciones; no hay que
considerar al ser humano como un ser de una sola pieza, sino en su funcionamiento- como un
ser que se realiza progresivamente al comps de sus propias realizaciones funcionales. Por
otra parte, es imposible comprender a un nio basndose nicamente en lo que sucede en sus
aparatos funcionales ya que se forma mediante la comunicacin, mediante las relaciones que
establece con el mundo exterior, y con el enfrentamiento entre sus actividades instintivas y el
medio entorno; el nio abre a la experiencia y se va construyendo sobre la base de sus propias
contradicciones.
No hay que considerar al nio como un ser aislado fuera del medio en que se desarrolla,
lejos de sus padres y de la sociedad en que se halla inmerso. A este respecto, son
fundamentales los aportes de la antropologa y de la sociologa.
BER!#ERIE )Estudi' 8ist1&i*' de la *l%ni*a psi3ui9t&i*a del ni:',
No podemos desinteresarnos de la historia de la psiquiatra, y de la clnica psiquiatrita. El
psicoanlisis puede obtener un montn de enseanzas de ese largo proceso. Desde esta
perspectiva, el campo particular de la clnica del nio por lo menos es tan fecundo como
cualquiera para ser examinado.
El anlisis de esos trabajos permite destacar la existencia de tres grandes periodos en la
estructuracin de esta clnica del nio.
1) El retraso, nico trastorno infantil . (-5;; < -5/=).
13
Est exclusivamente consagrado a la discusin de la nocin de retraso mental con el
nombre de idiotez.
Pinel: idiotismo (una de las 4 especies de alienacin mental junto con mana -deterioro-,
melancola delirio parcial- y demencia delirio general-) es anulacin de las facultades
intelectuales y afectivas supresin de la actividad mental- reducido el sujeto a una existencia
vegetativa con espordica actividad. Pede ser adquirida (reversible) o congnita (irreversible).
Esquirol: en cuanto a la idiote", no se trata de una enfermedad, sino de un estado en el cual
las facultades intelectuales no se manifestaron jams o no pudieron desarrollarse lo suficiente
como para que el idiota haya podido adquirir los conocimientos relativos a la educacin que
reciben los individuos de su edad situados en las mismas condiciones que l. La idiotez
comienza con la vida o en la edad que precede al desarrollo completo de las facultades
intelectuales y afectivas: los idiotas son los que deben serlo a lo largo de toda su vida; todo
revela en ellos una organizacin imperfecta o detenida en su desarrollo. No se concibe la
posibilidad de cambiar este estado. La opinin pesimista de Esquirol sostiene sus
concepciones patognicas: "los rganos jamas estuvieron bien conformados para que aquellos
afectados de idiotez puedan razonar bien.
A esta concepcin de incurabilidad (dficit glo!al y definitivo) oficial se opone la de
educadores de idiotas: Segun y Delasiauve (dficit parcial: de atencin o voluntad), que no
compromete el desarrollo si la educacin es especial. Las pruebas a las que apelan son de su
maestro tard con Victor: el salvaje de Aveyron, reeducable.
2) Locura (del adulto) en el nio (-5/=0-.>;):
El segundo periodo comienza en la segunda mitad del siglo XX, pero no deviene manifiesto
mas que a fines de los aos 1880. Se caracteriza por la constitucin de una clnica psiquiatrita
del nio que esencialmente es el calco de la clnica y de la nosologa elaborada en el adulto
durante el periodo correspondiente. La clnica deviene diacrnica, ya no se trata de describir
estados sino enfermedades, desplegando un ciclo de cuadros clnicos a lo largo de una
evolucin temporal reglada. El modelo es la P.G.P. la clnica se pretende etiopatognica, es
decir que cada grupo de entidades clnico-evolutivas debe poder sostenerse sobre una
constelacin de causas y de mecanismos patolgicos tpicos, con una concepcin
esencialmente mdica y somtica de los trastornos mentales, concebidos como enfermedades
del cerebro.
Binet: Ante condiciones idnticas unos aprenden, otros dan un fracaso escolar: Surge la
psicometra. Hace de la inadaptacin un trastorno.
Se trata siempre de encontrar en el nio, por supuesto junto al retraso mental, las
enfermedades encontradas en adultos. En un primer tiempo la psiquiatra infantil dejando de
lado el retraso mental- permanecer antes bien como un objeto de curiosidad y un campo
complementario a la clnica y la teora psiquiatrita del adulto, que como un verdadero campo de
investigacin.
El campo de la clnica infantil empieza a autonomizarse con siglo XX.
En el interior del retraso mental aparecen formas adquiridas muy tempranamente:
verdaderas demencias infantiles: 1906: Sante de Sanctis: "demencia precocsima: luego de 3-
4 aos de normalidad, hay demora; trastornos afectivos; disgregacin del lenguaje y trastornos
motores (manierismos), hasta hundirse en una completa idiotez.
Bleuler: (1911) nombra psicosis autsticas y disociativas en el nio (inicia la posibilidad de
observar esto en nenes).
3) Nacimiento de una clnica pedo-psiquiatrica (-.>;)
El tercero de los periodos es el que comienza con los aos 1930 y que continua
desarrollndose actualmente.
Lo que caracteriza este nuevo periodo es la influencia dominante que ejerce sobre la clnica
infantil las ideas psicoanalticas que pretenden de ahora en adelante estructurar ampliamente
la gestin. El descubrimiento de que toda manifestacin es el resultado del conflicto psquico, y
que ese conflicto en su expresin actual en el adulto repite la historia infantil del sujeto.
Freud, influencia psicoanaltica: en anlisis adulto descubre que toda manifestacin
psicopatolgica resulta de un conflicto psquico que actualiza otro de su infancia. La neurosis
tiene origen psicgeno.
14
De la integracin de las nociones que emergen del psicoanlisis, en la lengua inglesa va a
destacarse una concepcin de conjunto, y hace de la clnica psiquiatrita del nio, un todo
homogneo: el tratado de Kanner. Lo que va a permitir tal integracin, son las concepciones
psicolgicas dominantes en los EE.UU. Los mismos que permitirn una penetracin tan fcil y
rpida, o ms bien una anexin tan cmoda de las tesis psicoanalticas, a saber, el
funcionalismo. Lo que caracteriza el funcionalismo es la idea de que el organismo es un todo
espritu y cuerpo, y que ese todo esta comprometido en una tarea permanente y vital de
adaptacin al medio ambiente.
Gessell: (funcionalista y conductista) provee una escala madurativa que es el parmetro
para que Kanner pueda hablar de deterioro precoz relacional (sndrome autstico precoz),
diferente de esquizofrenias tardas. Esta nueva clnica del nio se separa de paradigmas
mdicos y concepciones extrapoladas desde adultos
A diferencia de los 2 primeros perodos, en que el nio es adulto en potencia, la psicologa
del nio se autonomiza a partir de 1900. Ya no hay que inferir un nio de los escritos
pedaggicos: hay una verdadera psicologa del nio y su desarrollo: la infancia tiene existencia
y legalidad propia, es ms, define el devenir adulto.
?ALAS )@AuB es un ni:'C,
Suelen responder "es un sujeto: pero confunden sujeto con persona, hay que distinguirlos
para definir nio con coordenadas estructurales:
La nocin de nio se desplaz en la historia conforme al desplazamiento de ideologas,
pero todas refieren al trabajo:
1ra!a'o: (socialmente reconocido en el intercambio) es la puesta en juego de un saber
como medio del goce. (CC)
Nio sera aquel que no tra!a'a (no puede o no debe) debido a que su saber no vale nada
(herencia del cdigo napolenico).
El derecho (siempre relacionado con la Ley, discurso del Amo) no les da medios para
disponer de su acto, su firma no vale
Esto es una interdiccin del acto, ms que prevencin o absolucin de sus consecuencias.
La persona es el sujeto correlacionado con su goce, puede entonces ser remitida al
fantasma. La persona es como el individuo un falso ser. Su definicin toma en cuenta y a la vez
enmascara la divisin del sujeto entre el significante y lo real de su goce. Su confusin se
mantiene por el Nombre Propio cuya funcin es saturar la hiancia del ser del sujeto.
Freud:
Hace una distincin de nio/adulto precisa: acenta en la constitucin del aparato psquico
el desarrollo del ser que sigue el orden de la maduracin del cuerpo (la roca de lo biolgico:
Real como lmite): la pu!ertad !iol#gica y Edipo2
La asuncin del complejo de castracin en el varn y el penis-neid en la nia a travs de
Edipo est el lmite nio / adulto a travs del reordenamiento estructural del periodo de latencia
y pubertad. Para Freud (antes de 1925) antes de Edipo no hay represin, el perverso polimorfo
se reestructura por la primaca Edpica del falo. Despus de 1925 sita una represin originaria
inaccesible: la estructura est incorporada precozmente. Luego se constituye la represin
propiamente dicha, analizable.
Lacan:
Usa el trmino adulto, pero con matiz irnico, porque acenta las relaciones del desarrollo
con la estructura: Freud formul la diacrona de Edipo, Lacan articul su sincrona con la
metfora paterna (lo que lo lleva a alejarse de todo nocin de psicognesis). En Lacan la
estructura es mucho ms precoz: el Otro del lenguaje preexiste al sujeto, determinando la
palabra antes de su nacimiento.
Sita en dos momentos la importancia desigual de la incorporacin de la estructura (sincro
sin olvidar diacro):
15
* Estadio del espejo (maginario): * desde el punto de vista del adulto, el nio es un
fantasma, amado, con goce a domesticar.
* desde el punto de vista del nio, el adulto representa
un ideal de dominio.
En este estadio cristaliza las identificaciones yoicas: ideales de la persona.
* Juego del Fort-da. (inseminacin del orden Simblico) la posicin sexual se regula en el
desfiladero Edpico.
Pero el nio no es una persona grande: faltan distinciones en 4 puntos:
Nivel del significante: el nio es un hablanteser, dividido por el significante.
Puede haber una escala temporal : desde que habla, pasando por el momento
estructural del descubrimiento de la castracin materna hasta el aprendizaje de la
escritura.
Nivel del goce: no accede al goce sexual (puesta en acto del deseo del Otro),
sino que debe contentarse con un goce masturbatorio (aqu tambin se encuentra la
castracin: lmite al goce entre nio y adulto)
Nivel de la 3istoria: la maduracin biolgica es inevitable, pero apuntamos a la
experiencia de vida, aprendizaje est en primer plano, para el nio nunca es suficiente,
mientras para el adulto "basta como est.
Nivel del acto: el nio es definido en el discurso del Amo por no poder disponer
de los medios para sostener su acto, pero esto no quiere decir que no pueda
plantearlo.
El acto analtico es posible con el nio: el nio puede estar en el acto analtico condicionado
por la ubicacin en su lugar de sujeto supuesto al saber. La salida del acto es lo que sigue
siendo problemtico con l:
De qu fin de anlisis puede hablarse con el nio?
GREEN )El ni:' D'del', (Paginas 163 190)
Ciencia objetiva o ciencia interpretativa?
La cuestin es sealar, en la masa de los conocimientos actuales, una disciplina
fundamental en condiciones de servir de paradigma a la teora psicoanalitica. Esta teora nos
fue legada por Freud con una ambigedad considerable, expuesta a una polisemia que no fue
posible mantener sin cambios. El movimiento psicoanaltico actual duda acerca de qu va
seguir, divididos en cuanto a las referencias fundamentales. Es ms fructfero delimitar la
posicin terica general, delimitar los conocimientos actuales para establecer el paradigma de
esta disciplina fundamental psicoanaltica.
El psicoanlisis cambia, no hay hoy una finalidad ntegra, el horizonte epistemolgico se ha
modificado. El "retorno a Freud planteado en Francia no se ha dado jams, y toda fraccin del
movimiento psicoanaltico siempre se consider a s como la ms legtima filiacin a Freud.
Para reordenar las teoras, Green propone la distincin entre ciencias o!'etivistas / ciencia
interpretativas.
Que el hombre esta atrapado entre lo biolgico y lo social es una evidencia. En la adultez,
la interaccin y la imbricacin de esos dos ordenes de factores crean organizaciones tan
complejas que cuando se las analiza slo se puede verificar su entrelazamiento dialctico, sin
lograr distinguir con claridad lo correspondiente a cada una de las series en cuestin. Aparece
entonces la gran tentacin de pensar que, de remontarse el curso de la vida, el nio
proporcionar un material de estudio en el que la separacin de los factores podr leerse con
ms facilidad. La ilusin se basa aqu en una acumulacin de errores de juicio:
1. el estudio del nio se funda en la idea de que la complejidad de este sera
reductible, si no a elementos simples, s al menos a elementos ms simples que en el adulto.
2. el adulto dejara de estar prisionero de sus categoras mentales, al descubrir las
propias del nio.
16
3. sera susceptible de dar la clave de las categoras del adulto, que podran
comprenderse, pues como un producto de la evolucin de las del nio, consideradas en s
mismas.
4. ese estudio tendra la ventaja de construir una gnesis temporal capaz de salvar el
abismo entre el adulto y el nio, y explicara la complejidad del primero.
As el nio gozara del privilegio de hacer visible lo que es invisible en el adulto, por ser su
"pasado.
Estos prejuicios son tan evidentes que no es necesario extenderse en la crtica de su
ingenuidad. La "simplicidad del nio es un embuste. Las categoras del adulto no solo no son
comprensibles mediante las presuntas categoras del nio, sino que estas siempre salen de
aquel, que en el mejor de los casos, hizo en primer lugar en el divn analtico el camino desde
su adultez hacia el nio "perdido que fue.
En el caso del nio, ocurre que, la observacin directa o longitudinal, el enfoque naturalista,
la evaluacin de las relaciones familiares, carecern siempre de la dimensin esencial, a saber,
la deduccin del funcionamiento intrapsiquico, nica que podr decir, no como vivi el nio tal
situacin o tal acontecimiento, sino como interioriz e interpret el ambiente humano que le era
propio. Esa es la verdadera ciencia del sujeto a la que puede contribuir el psicoanlisis.
El nio, la norma y la norma de la teora
En nuestros das se reprocha al psicoanlisis su carcter normativo. Hay que tener en
cuenta las implicaciones polticas del psicoanlisis.
Entre el nio y el adulto hay gran diferencia: el adulto, aunque este sometido a las
coacciones de la sociedad y el poder, siempre puede defenderse. El nio, por su parte, no tiene
defensas, o es mas, no es ms que defensas. Es incapaz de modificar la realidad que lo rodea,
no tiene mas que el recurso de modificar su realidad psquica, estableciendo en ella defensas
que la mutilan gravemente.
El nio sigue por necesidad los canales que los adultos abrieron para l, obedece a reglas
que ellos decretaron en su lugar, introyecta el saber que decidieron ensearle y respeta el
cdigo definido por el adulto. Para el nio es muy difcil abstraerse de los ideales de los padres,
que siempre esta, en mayor o menor medida encargado de realizar. Ante este cuadro tan
negro, la infancia sigue siendo un verde paraso. Por qu?. Porque el nio tiene un
extraordinario potencial de vitalidad, una plasticidad, una adaptabilidad que el adulto a menudo
a perdido, y porque hace frente, con una fuerza asombrosa, a las vicisitudes ms apremiantes.
Porque esta animado por amor a la vida.
Mas adelante, en la adolescencia, toma conciencia de que no fue sino lo que los adultos
quisieron que fuera. Debe hacer el duelo de ello y luego encontrar la forma de vivir en
sociedad.
Estas observaciones nos conducen al problema de la adaptacin. La adaptacin no es una
norma, es un hecho. Ser inadaptado es una forma de adaptacin. El verdadero problema esta
en otra parte: el adulto puede escoger la inadaptacin; el nio no. Puesto que la inadaptacin
de los nios nunca molesto a la sociedad, la inadaptacin del adulto puede ser positiva (los
artistas). La inadaptacin del nio es mucho mas grave para l y le hace pagar un gran precio.
Le cierra ms posibilidades de las que abre.
De all la ambigedad del "psi de nios. En la medida en que sea "educador, actuara en
armona con el deseo del Estado; en la medida en que sea analista, procurar obrar en
armona con el deseo del sujeto pero, an en este ltimo caso, se ver obligado a trabajar de
conformidad con el deseo del Estado que quiere ciudadanos productores, y reproductores.
En ambos casos existe el riesgo de que el "psi de nios no pueda contribuir a formar,
cualquiera sea el rgimen de que se trate, mas que nios modelos. La cuestin que nos
plantearemos ahora es si el nio, en cuanto modelo para el psicoanalista, puede escapar al
molde del nio-modelo.
Frente al nio, el adulto est siempre atenazado: es inevitablemente objeto de
apuntalamiento, de amor, de odio, de identificacin y, no obstante, inevitablemente educador.
Por eso, y debido a esa misma intrincacin, hay que procurar separar al mximo el
psicoanlisis de nios de los dems abordajes "psicoteraputicos, familiares, educativos,
pedaggicos, sociales, etc.
17
Proponemos aqu una hiptesis.
Todo lo que en la teora psicoanaltica se inspira en una concepcin evolutiva del aparato
psquico, todo lo que hace de la ontognesis una referencia central, todo lo que sita la infancia
como eje fundamental de la teora, todo lo que se apoya en esa marca terica para intensificar
el estudio longitudinal del nio, todo lo que reemplaza el mtodo indirecto del psicoanlisis por
el estudio sistemtico de las manifestaciones observables, empuja al nio hacia el lado de la
psicologa, de la pedagoga, de las relaciones con la ley o la medicina y tiende, a fin de
cuentas, hacia la "ortogenia (ordenamiento, metodizacin). Es preciso saber que esas
disciplinas no tardarn en imponer sus visiones "cientficas o pragmticas al psicoanlisis de
nios.
Solo hay salvacin para el psicoanlisis de nios por el lado de lo que el psicoanlisis
implica por entero irreductible a la visin presuntamente "realista o seudo cientfica que inspira
a disciplinas limtrofes. Hay que poner en duda, dentro del psicoanlisis, todo lo que pretenda
hacer del nio la fuente privilegiada del conocimiento del inconciente, cuando no es en absoluto
prioritario para un estudio semejante. Ahora bien, las cosas son as y el pensamiento evolutivo
domina hoy mas que ningn otro la teora psicoanaltica.
En nuestros das, la fecundidad terica se inscribe, a mi entender, a contrapelo del
pensamiento evolutivo. sta, en su oriente opuesto, del lado de la comunicacin, del lado de
las estructuras, en cuanto ellas estn agujereadas, nunca cerradas, y las trabaja un
desequilibrio fecundo. Todo lo que compete a los conceptos de falta y ausencia ocupa en ellas
un lugar privilegiado, pues la funcin de esta negatividad no es poner en juego el deseo de
precaverse mediante la bsqueda de las piezas que permitan por fin llegar a una totalizacin.
Gracias a la ausencia se tienden los puentes entre estructura e historia, y resultan inteligibles la
repeticin y el apres4coup$ y esa dimensin jnica del ser humano que tiene el poder de mirar
simultneamente hacia delante y hacia atrs, sin ver nada en un principio, pero para
comprender e. post facto por "recurrencia sustrada
La representacin
Qu hacer con este nio que Fred nos dejo?. Acaso debamos emparentarnos con la idea
de que nunca se habla del nio. Porque los adultos que hablan de l todava llevan en su seno
su infancia, sobre la cual la enseanza del psicoanlisis mostr que jams pasa con el tiempo,
sino que se mantiene en el adulto. Ese nio omnipresente en el adulto y que dicta sus puntos
de vista aparentemente ms objetivos no es el nio-en-el-mundo, como tampoco el-nio-en-la-
familia; es el nio interiorizado, el nio que se interioriza a s mismo despus de haber
introyectado las imagos parentales que son constitutivas de su realidad psquica. El
psicoanlisis debe renunciar a la bsqueda del nio "en si, no porque sea inaccesible, sino
porque es una ficcin del adulto que supone caduca su infancia. Ahora bien, la revolucin
psicoanaltica mostr que la presunta caducidad de la infancia es un mito. Existen muchas
fijaciones infantiles que imponen regresiones mas o menos masivas. Pero esas fijaciones y
regresiones no atestiguan en quienes las padecen el apego a su infancia, sino, al contrario, en
hacerla propia internalizandola.
La tarea del psicoanlisis no es la representacin del nio; en otras palabras, el intento de
reconstitucin del mundo tal como se le aparece o se le apareci en el pasado; sera, antes
bien, la infancia como modo constitutivo de la representacin.
El inters que despierta el nio en nosotros no se debe a que esta menos sometido a la
realidad o a su presunta inferioridad con respecto al adulto sino, por el contrario, a que es el
paradigma mas deslumbrador de un mundo de carcter exclusivo de objeto de representacin,
en el cual l mismo no figura sino como representacin simblica del deseo de sus padres. El
nio tiene ya desde siempre una infancia que es la de sus padres, que debe interiorizar en la
ardua tarea de ser adulto.
Por ser tentacin de objetivacin, el nio se presta a la maquinacin que hace callar en l al
sujeto. Pues l es sujeto de la representacin que, por definicin, escapa a la aprehensin
directa de lo sensible.
As definida, la reflexin psicoanaltica ya no es sospechosa de una finalidad adaptativa o
de obediencia normativa. Como su dominio es el de la organizacin del mundo intrapsiquico en
cuanto este no es relejo de la realidad sino del estudio del poder de transformacin de este en
18
la infinidad de los mundos posibles, ya no tiene que incurrir en el reproche de su solidaridad
con quienes forjan lo real.
La infancia no es el lugar, ni nico ni privilegiado, de la infinidad de posibilidades. No es ella
la que contiene el poder de transformacin de lo real en posible. La ficcin no es de su
pertenencia exclusiva, i mucho menos. Esta gobierna el mundo en su extensin, da forma al
pasado que construye como historia, impone los objetivos del futuro, orienta la visin del
presente.
Liberar al nio de la responsabilidad de la ficcin es dejar de hacerlo responsable de todas
nuestras desdichas, as como de encargarle la ejecucin de la ficcin que esta en nosotros.
?IDAL$ )En+e&Dedad E salud,

Concepto de enfermedad: surge histricamente como algo extrao que le ocurre al
cuerpo.
La "Enfermedad Mental es Moderna: nace del enfoque individualista del Renacimiento
que evidencia los males del alma (melancola). Pero solo en el Siglo XV con la
lustracin aparece la psiquiatra y las enfermedades mentales diferencindose de la
tradicional medicina hipocrtica (el cuerpo enferma por un desequilibrio de los 4
humores fundamentales: sangre, bilis, linfa y atrabilis):
Es un constructo polismico, los significados que se le adjudican se van transformando
en la historia, conforme al despliegue de las ciencias, tcnicas y el espritu de la poca.
Captulo V: Lo normal y lo patolgico.
Normal: (latn: norma: escuadra formada de dos piezas perpendiculares): conforme a la
regla, regular, que no se inclina ni a izquierda ni a derecha, sino que se mantiene en el justo
trmino medio. mplica un modelo:
Las definiciones de Normal y patolgico giran en torno a una serie de criterios:
Estad%sti*':
Normal: equivale a promedio, que se manifiesta con cierta frecuencia en la poblacin total,
segn su edad, sexo, raza, procedencia, etc.
En contraposicin, lo anormal, equivale a una desviacin cuantitativa en ms o en menos
de la norma, graficable segn la curva de frecuencias de Gauss, de modo tal que las
desviaciones o anormalidades resultan tanto o ms significativas cuanto mas alejadas
aparecen del centro de la campana.
Aplicado al hombre, este mtodo estadstico suscita inmediatamente dificultades
insoslayables.
Todo se reduce a medir cantidades con rigor cientfico (Ciencias nomotticas) mtodo que
al aplicar al hombre produce dificultades:
La psiquiatra funciona cabalgando a horcajadas sobre las ciencias de la
naturaleza y del espritu. De modo que los saberes monoticos pueden medirse, analizarse y
clasificarse, mas no as los idiogrficos, en los que no cabe sino la descripcin de los
acontecimientos o hechos particulares. Ejemplos:
1) el genio se da con rareza, estadsticamente anormal, pero a nadie se le ocurrira
considerarlo patolgico.
2) las quejas hipocondracas y conversin somtica se han generalizado tanto que
seran normales
La frecuencia no constituye un criterio absoluto. Ni siquiera nos ofrece un
fundamento firme para deslindar los campos de la psicologa y de la psicopatologa.
No existe ninguna lnea de separacin neta entre las variaciones innatas
propias de la salud y las variaciones adquiridas que constituyen los sntomas de una
enfermedad mental.
19
Enfoca al H desde su exterioridad (en su aproximacin a la media de su sociedad). es
emprico: la desviacin estadstica basada en una medida (observable). Estadstico surge en
paradigma positivista.
El criterio estadstico de normalidad tropieza con grandes obstculos y como, en su
propia explicacin, tiene que apelar incluso al uso de juicios de valor. Pues Qu otra cosa
hacemos cuando decidimos que las personas que tienen un C.. por debajo de 70 son dbiles
mentales? Con parejas razones podramos haber fijado el limite en 75 u 80.
AFi'l1gi*':
Normal es lo que se aproxima a lo ptimo, "un sinnimo atenuado de bueno y justo.
En tanto ciencia idiogrfica, la psiquiatra tiene que tener en cuenta los
arquetipos, los tipos ideales, para centrar en ellos la meta de normalidad. Desde este punto de
vista, lo normal aparece como una cualidad, como un fin de generalidad observable. A este
criterio axiolgico de lo normal acudimos de ordinario en medicina para referirnos a la salud del
hombre y de su psique. Mas que a una supuesta normalidad numrica aludimos aqu a una
normatividad biolgica humana.
Este criterio axiolgica no parece menos vulnerable que el estadstico.
Las crticas arrecian, sobre todo desde el campo de la antropologa
cultural. Cada civilizacin, cada grupo dispone de su propio sistema de normas. Ninguna
conducta humana es normal o anormal en absoluto; la misma cultura puede ser normal en una
y anormal en otra. Este relativismo cultural es, en parte, responsable de las ambigedades que
an campean en las bases de la psiquiatra.
Afn al criterio axiolgico es el de adaptacin. Muy a menudo normalidad
casa con adaptacin. Decimos de un hombre que es normal en la medida en que acata, en
grados y condiciones variables, las costumbres, los cdigos y prescripciones legales de un
grupo social determinado. Definida la adaptacin como un esfuerzo individual por sobrevivir,
cabra distinguir entre conducta ordenada, que significa generalmente adaptacin exitosa, y
conducta desordenada, que implica una adaptacin deficiente. Pero tambin es cierto que los
seres humanos modifican el medio en que viven, con lo cual ste termina por plantear nuevos
desafos a la existencia.
El criterio estadstico es positivista y sugiere un continuo y una
homogeneidad entre sus extremos. Aplicado a la patologa, esto quiere decir que no existe una
oposicin sustancial entre salud y enfermedad.
Estas dos perspectivas de lo normal estadstico y axiolgico- enfocan al
hombre desde su exterioridad. En este sentido son ambas objetivas. Pero una tercera posicin,
que arranca de la interioridad existencial del hombre, de su sufrimiento, vivenciado ste como
una realidad dolorosa que no exista antes. Nos encontramos con que el hombre es de una
sola pieza y que la enfermedad irrumpe como algo extrao, positivo, agregado a lo habitual,
que abarca su totalidad existencial.
Pat'l1gi*':
Estar enfermo significa un acontecimiento personal que trasciende, con mucho, a la
simple lesin o disfuncin de los rganos. Lo patolgico, lo anormal, penetran entonces toda la
vida individual conciente, imprimindole a la propia existencia un contenido angustioso y
original. No se lo puede comprender sino como un anticipo, amenaza, o prueba de muerte. El
pat3os$ en tanto padecimiento, impotencia, sentimiento de vida contrariada, sirve de apoyo
para una buena definicin de anormalidad. Nada ms claro, en efecto, que la vivencia de dolor,
de angustia y de depresin.
El nico inconveniente es que no siempre coincide la dolencia con la enfermedad
orgnica. Puede ocurrir una patologa fsica sin dolencia y dolencia evidencia de lesin
corporal, como es el caso de la neurosis.
S'*ial:
20
Para complicar las cosas, cabe todava la perspectiva social, que, a veces, rotula de
enfermo a quien no se queja de dolencia alguna ni revela ninguna lesin corporal (el clsico
loco, por ejemplo).
En fin, normal y patolgico siguen siendo conceptos equvocos. Todava no disponemos de
una certera definicin cientfica de normalidad. Quizs la solucin salga por el horizonte de una
psicologa comprensiva, no explicativa, centrada en el desarrollo personal y la concordancia del
obrar con el sentir y pensar. Lo cual requerir de un mayor ahonde ideolgico, tico y
epistemolgico.
Captulo V: Salud y Enfermedad mental:
Salud y enfermedad son dos conceptos interdependientes que conviene considerarlos en
conjunto. De ordinario, la salud aparece en la visin mdica y popular como algo negativo, que
se define por su ausencia como un estado indefinido y habitual que subsiste; inadvertidamente
casi siempre, mientras no estalle en la enfermedad.
La OMS define as a la salud: "un estado de bienestar fsico, mental y social y no
meramente ausencia de enfermedad o achaque. La enfermedad en cambio irrumpe a modo de
algo inslito y positivo que trastorna el curso de la existencia humana. Por enfermedad se
entiende en medicina cualquier alteracin del estado de salud provocada por fenmenos
morfolgicos, bioqumicos o funcionales que se manifiestan por signos y sntomas.
Se plantean una serie de problemas
- Salud y enfermedad son fenmenos homogneos u heterogneos?
Sea cual fuere la definicin adoptada, queda claro que salud y enfermedad son dos
conceptos que se oponen mutuamente y que entre uno y otro caben grados intermedios. Entre
uno y otro extremo, media una distancia cualitativa que no se puede, o no se debe, llenar con
una progresin pues, en ltima instancia, son dos fenmenos heterogneos, cualitativamente
distintos e irreductibles, que no tienen en comn sino oponerse como los polos de un todo.
- De donde viene la enfermedad, de adentro o de afuera del hombre?
La enfermedad puede venir de afuera del individuo en forma de posesin, infeccin,
traumatismo, presin social o desentendimiento interpersonal; o manar de sus adentros:
montada en su herencia, la constitucin o el fracaso del proyecto de vida.
Lo que interesa destacar es como el hombre de hoy percibe estas dos vertientes de su
enfermar. Por lo comn el hombre de hoy conjuga enfermedad con exterioridad y salud con
interioridad. Si enferma es por culpa del medio social, siempre malsano. Pareciera que el
hombre necesita poner fuera de si mismo la razn de su propio mal, para afirmar su mismidad
abierta y siempre a punto de naufragar.
El paso de lo biolgico a lo psquico acarrea nuevas dificultades. Deslindar salud de
enfermedad mental se torna ms difcil an. Depende fundamentalmente de las culturas, pues
cada una de stas dispone de un cmulo de virtualidades antropolgicas, merced a las cuales
decide quien est loco y quin no lo est. Este relativismo cultural impide el acceso a
concepciones de validez universal.
Criterios de salud mental en Occidente:
OMS: "la salud mental es un estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores
sociales o biolgicos en que el individuo puede conseguir una sntesis satisfactoria de sus
tendencias instintivas potencialmente antagnicas, as como de formar y mantener relaciones
armnicas con los dems y participar constructivamente en los cambios en su medio fsico-
social.. como se ve es una definicin compleja plena de parmetros valorativos.
Freud: el hombre enferma cuando al no poder resolver el conflicto Edpico queda enredado
en conflictos infantiles, no alcanzando una genitalidad adulta.
Marx: en la sociedad capitalista el H vive alienado por el producto de su trabajo, esta
alienacin es la enfermedad fundamental, punto de partida de todos sus males.
Schneider: "dualismo emprico: separa EM: "disposiciones anormales de la inteligencia,
personalidad anormal y reacciones vivenciales anormales (neurosis). Se apartan ms o menos
21
del trmino medio. De "enfermedades o malformaciones que son estrictamente mdicas a
causa de su etiologa orgnica, que es E propiamente dicha. ncluye oligofrenias, demencias,
ciclotimia y esquizofrenia por su base orgnica (supuesta).
H. Ey: EM implica (sea cual fuere su causa) una desestructuracin de la conciencia, y por
ende, prdida de la libertad.
Sntomas: * deficitarios o primarios: ausencia de comportamientos diferenciales del ser
psquico
* positivos o secundarios: por reactivacin de niveles de organizacin inferiores,
dominan los estados CC de su ser (miedos.)
Vidal propone, para mayor claridad, abordar la enfermedad mental desde un triple
punto de vista, tres factores que generan la enfermedad mental:
- natural: desde lo natural lo tpico y genrico de los trastornos mentales es la regresin: en
todos ellos se observa una extraa persistencia de pautas infantiles o una desorganizacin del
ser psquico (de la conciencia en particular) que retrotraen al hombre a etapas pretritas, afines
de algn modo a la conducta de los nios y de las sociedades etnogrficas. Las estructuras
nerviosas superiores, o no llegan a funcionar o dejan hacerlo a causa de lesiones o
inhibiciones. De resueltas, las estructuras inferiores y mas antiguas entran a comandar los
nuevos comportamientos que suelen ser, por lo mismo, mas iterativos y menos diferenciados
que los del hombre sano.
- Personal: paralela a este desarrollo natural, y a su correspondiente involucin o
desorganizacin, corre la historia personal del hombre. ste se aliena, deja de pertenecerse a
si mismo cuando pierde su unidad existencial. Es decir, cuando, por motivos diversos, no
puede superar sus contradicciones internas. El hombre naufraga en un presente
desesperanzado, fuera del tiempo y, con el afn de mantenerse a flote a cualquier precio, tiene
que enajenar partes de s, como quien arroja lastre por la borda, para subsistir como persona.
Este proceso de reduccin y empobrecimiento afecta sobre todo a la conciencia y a la razn,
las cuales al extraviar su control sobre el trasfondo mtico, son invadidas por los productos del
inconciente. El hombre ya no es dueo de su destino.
- Cultural: pero la locura es un asunto personal que se visualiza en el plano de la cultura.
Solo esta, principalmente a travs de costumbres, credos religiosos, concepciones filosficas y
teoras cientficas determina quien est y quien no esta "mal de la cabeza. Desde este punto
de vista se percibe al enfermo como un desviado o desviante, un inadaptado al orden social,
semejante al delincuente, a la prostituta, al suicida. El enfermo no comparte las reglas el juego
y se asla. La sociedad, o el grupo familiar, necesita del enfermo, por lo que ste representa de
anormal o distinto, para reafirmar sus propias normas, valores e ideologas.
Estos tres planos corresponden, en fin, a los tres grupos de factores que generan el
trastorno mental: los naturales, los socioculturales y los personales.
Un ltimo problema: no cabe hablar de una sociedad enferma, especialmente
patgena para sus miembros. Mientras la persona es un organismo, autosuficiente y unitario, la
sociedad consiste en una urdimbre de relaciones entre seres humanos. Solo un organismo
puede enfermar. La urdimbre de relaciones, como los mecanismos, puede descomponerse y
hasta desorganizarse mas no enfermar.
Se habla mucho de salud mental sin saber a ciencia cierta de que se trata. Por lo
pronto indica un giro de la psiquiatra clsica hacia una disciplina ms centrada en lo social y
en los aspectos preventivos de la enfermedad. Por otro lado alude, supuestamente, a un
estado de sosiego y plenitud personal vecino de eso que solemos entender por bienestar,
felicidad o paz en el alma. Pero no podemos avanzar ms all.
Es seguro que se pueda contribuir a la promocin del bienestar y por ende de la
salud mental por medios al parecer bastante alejados de la psiquiatra como son los servicios
de agua potable, y cloacas, la inmunizacin temprana y generalizada, el acceso a una vivienda
decorosa, a la educacin, y a un empleo. Es seguro asimismo que contribuyan al mismo fin el
22
trabajo y el amor. Pero, llegando a este punto, la salud mental se confunde con la salud en
general y con las condiciones de vida.
Para terminar, la expresin "salud mental amn de imprecisa, parece poco
afortunada. Ya hemos visto cuan arbitrario y difcil resulta diferenciar la salud fsica de la
psquica. Por otra parte, no cabe seguir definiendo la salud como lo opuesto a la enfermedad,
pues as contina lo sano pegado a lo enfermo, como en anverso y reverso de una misma
mella. Necesitamos avanzar con un poco ms de audacia y originalidad hacia la plenitud
personal de cada uno. Para eso, quizs, debiramos concentrar la accin psiquitrica y
psicolgica en algo mas claro, evaluable y trascendente como es el desarrollo humano, en lo
que tiene ste de ms significativo: la libertad y la conciencia, el despliegue de ciertas
potencialidades que aseguren una convivencia un poco ms razonable, mas grata y piadosa.
BURGSTEIN Y MAGET )NueHas *lasi+i*a*i'nes en psi3uiat&%a in+antil,

Comparar clasificaciones es tarea difcil por las diferentes concepciones que estn a la base
de cada clasificacin.
23
Las tres clasificaciones actuales:
plantean un problema nosogrfico: al rotular al nio no hay que considerar en exceso
los comportamientos transitorios como entidades PP debido a su plasticidad.
No sealan de manera satisfactoria las patologas y disfuncionamientos observados en
nios pequeos.
Los reordenamientos sucesivos dejan persistir problemas metodolgicos:
- los trminos de cada una de las tres son diferentes para la misma entidad clnica
- las categoras clnicas de las tres no son superponibles por recortar cada una el
campo clnico a su modo.
DSM 1980
Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales. Tercera
edicin.
DSM -R 1987
Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales.
Tercera edicin revisada.
CFTMEA
Clasificacin francesa de
trastornos mentales del nio
y el adulto
CE 10
Clasificacin internacional de
enfermedades de la OMS.
nnovaciones relevantes en relacin a
sistemas preexistentes, con los que
intenta hacer ruptura:
Eje : sndromes clnicos: 1 de las 9
categoras es: t. de la infancia
o adolescencia.
Eje : trastornos de personalidad y t.
especficos del desarrollo
Eje : trastornos y estados fsicos
Eje V: factores de stress psicosocial
Eje V: nivel de adaptacin social.
ntroduce conceptos nuevos (t.
deficitarios de la atencin, t. globales
del desarrollo) y no refiere a neurosis y
psicosis. (ruptura otras clasif)
Cada categora se define con criterios
de inclusin y exclusin (lograr la
homogeneidad de diagnsticos de
diferentes clnicos).
Declara su "neutralidad desde el
punto de vista terico, para ser
referencia de diversos marcos
(bio,psi).
Crticas:
1) la pretendida neutralidad terica
refleja el predominio de las
corrientes de la psiquiatra
americana contempornea en
EEUU. Ninguna nosografa es
aterica: los trminos y el recorte
del campo clnico implica una
teora, explcita o no. El problema
terminolgico (implica el marco
desde el que se recorta el dato)
implican cuestiones
epistemolgicas.
2) ciertas categoras son poco claras.
Los criterios diagnsticos no
consideran la frecuencia /
intensidad de los sntomas.
3) reduce la PP infantil a enumeracin
de sntomas que clasifica como un
sndrome, lo que supone una
fijeza en la patologa que no se
corresponde con la clnica del nio.
Nuevos reordenamientos de psiquiatra
infantil:
Tiende a desprender el autismo infantil (y
las psicosis precoces) del la PP y
asimilarlo a t. de desarrollo de las
funciones cognitivas. Los criterios
diagnsticos del autismo se han hecho
menos estrictos (abandona el criterio de
edad) hasta incluir psicosis infantiles.
las descripciones se acompaan de
ejemplos, epidemiologa, etiologa y
evolucin que las hacen ms precisas
Eje : sndromes clnicos
Eje : t. especficos del desarrollo:
RM / t. generalizados del
desarrollo:
( t. autstico/
t. generalizado del desarrollo no
especificado)
Eje : t. y est. fsicos
Eje V: estress psicosocial
Eje V: adaptacin soc
Crticas:
1) este sistema de clasificacin no
considera las manifestaciones
transitorias, de forma clnica mixta,
en el nio.
2) busca patologa en el nio a partir de
los criterios de las patologas de
psiquiatra del adulto.
Eje : categoras clnicas
(t. neurticos, psicosis,
t. reactivos, patologa
de la personalidad,)
Eje : factores asociados
somticos o psquicos
que pueden tener
papel etiolgico.
Privilegia la aproximacin
estructural que integra no
exclusivamente los aportes
del psicoanlisis para la
comprensin de fenmenos
normales y PP del nio.
ncluye la categora
"variaciones de la
normalidad.
Conserva trminos (t.
reactivos, neurosis y
psicosis) excluyentes entre
s: compromete al cnico a
atender a las organizaciones
PP que subyacen a los
sntomas.
mportante evolucin respecto
de la CE 9:
Ya no es una lista de trminos
provista de un glosario
resumido: cada categora se
acompaa de explicitacin de
los trminos y condiciones de
inclusin / exclusin.
Es evidente la influencia del
DSM : las descripciones son
de comportamientos o
sntomas.
Seala los puntos de discusin
y duda, hace hincapi en los
planteados por aspectos
transculturales.
24
- cuando usan trminos idnticos no siempre remiten a las mismas delimitaciones de la
patologa (ejemplo autismo)
Los problemas de trminos de clasificacin remiten a cuestiones epistemolgicas
fundamentales.
La persistencia de un sistema de clasificacin depende de la prctica clnica, las dificultades no
deben conducir a su abandono, sino que es central ver su uso en la prctica clnica (si le son
obstculo o guan en sus objetivos teraputicos).
BiIli'g&a+%a !'DpleDenta&ia 4Unidades I E II7
LA!AN$ D's n'tas s'I&e el ni:'

Sntoma en el nio:
Responde a lo que hay de sintomtico en la estructura familiar. Es representante de la
verdad de la pareja.
Es representante de la verdad de la subjetividad de la madre: en este caso es
correlativo de un fantasma:
Cuando la distancia entre * la identificacin con el ideal del yo * la parte tomada de la madre
no tiene mediacin (no acta el nombre del padre) el nio queda expuesto a todas las capturas
fantasmticas, convirtindose en "objeto de la madre, y su funcin es revelar la estructura de
ese objeto. El nio realiza la presencia del o!'eto a en el fantasma. Satura, (sustituyendose a
ese objeto) la falta que causa el deseo (de la madre) ya sea neurtico, perverso o psictico. El
nio aliena en l todo acceso de la madre a su propia verdad.
El sntoma somtico ofrece al desconocimiento (el de la verdad de la madre, su deseo
basado en la falta) el mximo de garantas: es recurso inagotable para, segn el caso, dar fe
de la culpa, servir de fetiche.
El nio da, como inmediatamente accesible, aquello que le falta: el objeto mismo de su
existencia, apareciendo en lo real. En la medida de que se presenta en real est expuesto a
mayor pago en el fantasma.
Las funciones de padre y madre se juzgan segn la necesidad social de que la relacin con
el deseo no sea annima:
Funcin de la madre: sus cuidados estn signados por un inters particularizado.
Funcin del padre: su nombre es vector de una encarnacin de la ley en el deseo.
ANNA FREUD$ N'&Dalidad E pat'l'g%a en la ni:eJ$
!ap%tul' III: la eHalua*i1n de la n'&Dalidad en la ni:eJ: El *'n*ept' de l%neas de
desa&&'ll'$
El psicoanlisis tradicional ha estudiado la secuencia de desarrollo de:
- impulsos se.uales: fases libidinales: oral, anal, flica, latencia, preadolescencia,
genitalidad.
- impulsos agresivos: la secuencia se correlaciona con libido: morder, escupir, devorar en
oral, golpear, patear en anal, dominancia, arrogancia en flica, crueldad, asocial en
adolescencia
- el yo: fases de sentido de realidad, defensas y crecimiento del sentido moral.
Pero estas lneas solo son aspectos aislados de la personalidad: existen otras lneas de
desarrollo que van desde la dependencia y determinacin por el ello hacia un mayor control del
mundo interno y externo por el yo. Todo nivel es resultado de interaccin del desarrollo de: * los
impulsos (maduracin) * el yo(adaptacin) * el superyo y sus reacciones frente al medio
(estructuracin). Las lneas de desarrollo son realidades histricas, cuadro de logros y fracasos
de un nio:
25
%4 de dependencia a autosuficiencia y relaciones o!'etales adultas
Lnea bsica de desarrollo desde recin nacido dependiente a autosuficiencia material y
emocional. Etapas:
a- unidad biolgica de la pareja madre-hijo: el hijo incluye a la madre en su mundo interno
en subfases: autista, simbitica y separacin-individuacin. Trastornos: ansiedad por
separacin, trastornos de individuacin depresin anacltica o falso yo.
b- relacin anacltica con el objeto parcial: satisfaccin fluctuante, intermitente de las
necesidades del nio
c- constancia objetal: mantenimiento de una imagen interna positiva del objeto
independientemente de la satisfaccin o no de impulsos, que sustituye al objeto en su ausencia
d- relacin ambivalente de fase sdico-anal: dependencia, tortura, dominio y control de los
objetos amados
e- completa centralizacin en el objeto de la fase flico-edpica: posesividad del progenitor
de sexo opuesto, rivalidad con otro
f- disminucin de la urgencia de los impulsos del perodo de latencia: transferencia de
lbido de padres a compaeros, docente
g- retorno a conductas anteriores especialmente de objeto parcial: ambivalencia, preludio
de "rebelda adolescente
h- lucha adolescente por negar, contrarrestar y cambiar los vnculos con sus objetos
infantiles, defensa de lo pregenital
Desarrollo de la independencia corporal
2- de lactancia a alimentaci#n racional
a- lactancia de pecho o bibern: ante fluctuacin de apetito
b- destete iniciado por el nio o por la madre (resultados negativos en este caso)
c- transicin de ser alimentado a alimentarse por s: comida y mam an estn identificadas
d- alimentacin por s usando utensilios: deseos de golosinas
e- desaparicin gradual de la ecuacin comida- madre en perodo edipico. rracionalidades
por teoras sexuales infantiles oral-
f- desaparicin gradual de la sexualizacin de comida en latencia. Reemplazados por
racionalidad, aunque con aversiones y adicciones.
3- de incontinencia al control de esfnter (conflicto entre el ello, yo y syo y fuerzas
anbientales)
a- completa libertad de evacuacin (duracin por influencias ambientales : m, no por
maduracin bio, sino por yo)
b- avance en maduracin con traslado de catexis de la zona oral a anal: heces son regalo o
instrumento para agredir: ambivalencia, placer por suciedad y desorden, poseer y
destruir.
c- aceptacin de la imposicin materna con respecto al entrenamiento esfinteriano: por
identificacin con las actitudes maternas y entorno, que pasan a ser un precepto interno,
que se mantiene por represin y formacin reactiva (repugnancia, tendencia a el
ahorro).estos progresos por internalizacin e identificacin no son totalmente seguros
porque se realizan antes de la resolucin del complejo de Edipo.
d- aseguramiento del control de esfnteres: el control no depende de las relaciones
objetales, sino que alcanza estadio de intereses neutralizados y autnomos del yo y
superyo.
4- de irresponsa!ilidad a responsa!ilidad en el cuidado corporal (contra posibles daos)
a- agresin dirigida desde el propio cuerpo al exterior: limita la autolesin (morderse,
rasguarse)establece barreras contra el dolor mediante catexis.
26
b- avances en el funcionamiento del yo: orientacin hacia el mundo externo, comprensin
causa-efecto, control de deseos peligrosos en funcin del principio de realidad: protege de
peligros como fuego, agua, alturas.
c- Aceptacin voluntaria de las reglas de higiene y sanitarias: evitacin de alimentos nocivos,
ingesta excesiva, y aseo no son concluyentes (fluctan con pulsiones), suele considerar
que arriesgarse es su derecho y protegerlo es deber materno.
Otros ejemplos de lneas de desarrollo
5- del egocentrismo al compaerismo:
a- perspectiva egosta y narcisista orientada al mundo objetal: otros nios son perturbadores
de las relaciones con m
b- consideracin de otros nios como objetos inanimados: juguetes a maltratar sin esperar
respuesta de ellos (asocial)
c- otros nios como colaboradores: la sociedad est determinada por la duracin de la tarea
d- otros nios como socios con derecho propio: a quienes admira, teme, odia. Reconoce sus
deseos. Base de igualdad
6- del cuerpo a los 'uguetes y del 'uego al tra!a'o:
a- juego: proporciona placer ertico: compromete la boca, visin, piel, sobre el propio cuerpo
(autoertico) o de m
b- transferencia de las propiedades del cuerpo propio y materno a cosas suaves: almohada,
osito (transicin de libido narcisista a objetal
c- apego a un objeto de transicin especfico: como objeto simblico, es acariciado y
maltratado alternativamente
d- desaparicin gradual de juguetes suaves excepto para dormir: los reemplaza de da:
secuencia cronolgica:
- juguetes que ofrecen oportunidad para actividades del yo (llenar, vaciar, cerrar,
encastrar) desde orificios del cuerpo y sus funciones
- juguetes que pueden rodar: placer de motricidad
- materiales de construccin: construccin y destruccin: ambivalencia sdico
anal
V- juguetes masculinos y femeninos usados: 1. en juegos solitarios de
representacin 2- para exhibicionismo flico edpico 3- para escenificar
situaciones edpicas de grupo
e- desplazamiento desplacer por la actividad ldica hacia el placer por el producto final
(requisito escolar)
f- conversin de la capacidad ldica en laboral: se adquieren varias facultades
complementarias:
- control, inhibicin o modificacin de impulsos para usar las cosas de manera
destructiva para no romperlos y usarlos de manera constructiva
- llevar a cabo planes preconcebidos con atencin a la ausencia del placer
inmediato, las frustraciones: mayor inters en el desenlace final. Transicin del
placer pulsional arcaico al sublimado, alto grado de neutralizacin.
- lograr paso del principio del placer al de realidad.
De sta lnea se derivan actividades para el desarrollo de la personalidad:
a- soar despierto: ensoaciones concientes sin ayuda de juegos
b- juegos estructurados: participacin de juego con reglas
c- aficiones (hobbies) durante el periodo de latencia) a mitad de camino entre juego
( son emprendidos con propsitos placenteros y sin atender la presin externa,
persigue fines sublimados pero cercanos a sex y agresivas, combina energa
pulsional no modificada )y trabajo
27
(En la salud, estas lneas se hallan interrelacionadas, la evolucin de unas solo es lograda
ante la de otra.
Su funcionamiento disarmnico puede ser considerado patologa)
Anexo (Aos anteriores)
A2URIAGUERRA$ L' n'&Dal E l' pat'l1gi*' 4en psi3uiat&%a in+antil7
La principal preocupacin de la paidopsiquiatra es definir lo normal / patolgico: para ello
hay que:
-7 &e*'n'*e& el s%nt'Da (considerar su importancia y funcin dinmica): plantearse la
pregunta: esta manifestacin conducta- tiene, en el funcionamiento mental el nio, un poder
patgeno o un papel organizador?
La descripcin del sntoma no define su valor patolgico: se requiere evaluacin econmica
(en qu medida la conducta es formacin reactiva o sublimacin) y dinmica (en qu medida
esa conducta es eficaz para ligar la angustia)
K7 situa&l' en una est&u*tu&a la delimitacin de conductas patolgicas es mucho ms
incierta en nio que en adulto. El constante movimiento de progresin y regresin impide la
precisin. El funcionamiento incompleto no permite referencias a modelos estables.
>7 Hal'&a& esa est&u*tu&a en su eH'lu*i1n genBti*a: Hartman: en la psicologa del Yo el
crecimiento tiene dos vertientes: procesos de maduracin: factores internos que presiden el
crecimiento / procesos de desarrollo: interacciones con factores externos: el medio puede tener
papel + o -. Los conflictos son inherentes, no es marca de lo patolgico: solo la intensidad de la
fijacin puede determinar la regresin. Anna Freud: en las lneas de desarrollo, lo patolgico es
la disarmona (la armona es casi un ideal) entre lneas: independencia corporal, sociabilidad
67 Da&*' aDIiental la delimitacin entre normal y patolgico lo es en relacin al contexto:
familiar, escolar, amistoso, religioso.). Un nio normal o patolgico implica definir un ambiente
normal o patolgico.
GAMORANO $ Las Ha&ia*i'nes n'&Dales E l's t&ast'&n's &ea*tiH's
Variaciones normales y trastornos reactivos estn estrechamente relacionados, el enfoque
de este congreso de la APA (Asociacin de Psiquiatra de Argentina) es la prevencin de la
salud mental. Situar normalidad y patologa es buscar la demarcacin en un campo de
extensas zonas grises, amojonadas por normas a veces implcitas valores sociales-.
Normalidad: campo en que se inscriben las variaciones ed lo que se define como normal.
Lo normal a una edad es anormal a otra.
El desarrollo psi es una constitucin a travs de sucesivas reorganizaciones (las
regresiones transitorias son la norma en la evolucin mental), con plasticidad y polivalencia, en
la que se realizan las capacidades genticas en funcin del ambiente: familia y comunidad son
estructurantes: en la urdimbre de factores bio, psi y soc estn los determinantes de la salud y la
enfermedad
5normalidad: suele desatenderse la falta de expresin de desequilibrio como anormalidad.
La falta de reacciones correspondientes a un determinado nivel de organizacin psi nos
autoriza a presumir la existencia de un trastorno de cierta gravedad. Entonces una respuesta
ante la influencia ambiental es sana, pero, si la reaccin se prolonga ms all de la cesacin de
sus presuntas causas, o si la relacin entre stas y el trastorno pierde nitidez, entonces, esta
aproximacin cnica y etiolgica se desliza de losocio y psicogentico a lo constitucional
orgnico adquirido.
Psicoanalticamente: Las respuestas a una vivencia (reaccin vivencial) estn dotadas de
sentido en base a la experiencia (azar) y la historia anterior y su constitucin (determinismo): se
asimilan a las manifestaciones neurticas.
28
Freud, S: la reaccin es 1 la consecuencia de un trauma fctico sexual, 2 producto de la
vida fantasmtica inconciente que elabora una visin retrospectiva de las primeras
organizaciones mentales.
Anna Freud: (y psicoanalistas de la escuela del yo) opone a los * trastornos estructurados:
organizaciones neurticas los
* trastornos evolutivos reaccionales, que son privilegiados en la infancia a causa de la
prematuracin, la movilidad de las estructuras nacientes y la labilidad de los sntomas. Para la
escuela del yo incluye:
1- interferencias en el desarrollo: separaciones, hospitalizaciones, tratamiento
esfinteriano prematuro, educacin rgida
2- conflictos del desarrollo: exigencias inherentes a fases evolutivas, como Edipo, o
adolescencia
3- variaciones normales: variaciones sanas del comportamiento
Estos desrdenes ms que teraputica, se benefician de un contexto psicoprofilctico y
pedaggico. El psicoanlisis se reservara para neurosis infantiles y trastornos de carcter con
complejas fijaciones.
Reaccin como crisis: desequilibrio producido por una situacin que el nio no puede eludir
y a la que no consigue ajustarse de modo apropiado. Las manifestaciones dependen de 4
factores:
* la naturaleza de la situacin * experiencias previas * pautas culturales *el comportamiento
de quienes rodean al nio.
La nocin de crisis impuls lo que Caplan llam Psiquiatra Preventiva.
La vida neurtica se despliega en el ancho espectro contnuo de:
*variaciones normales *trastornos reactivos *neurosis infantiles *desrdenes del carcter.
Es necesario distinguir la nosologa (sistematizacin del conocimiento cientfico a la luz de
determinada teora: hay tantas nosologas como teoras) de la clasificacin de los trastornos
mentales (intento de introducir un orden en el caos apelando a una convencin consensuada
para fijar criteios empricos, la ventaja es facilitar la comunicacin) :
Los criterios usuales para clasificar los trastornos reactivos son:
1- reconocer la accin patgena decisiva (exclusiva o predominante) de las circunstancias
externas: factores emocionales, sociales.
2- Tener sntomas inespecficos semejantes a neurosis sin alteracin intelectual o personal
3- Desaparecer las circunstancias que lo originaron
Diagnosticar no es clasificar: implica el estudio de un caso individual. Debe dar cuenta de
su particular constelacin, con 4 aspectos:
1- caracterizacin clnica (signos positivos: analizar su historia, juegos y experiencias de
los nios
2- diagnosticar del desarrollo psicolgico (imprescindible para apreciar la normalidad del
comportamiento)
3- familia (su historia, relaciones, mitos, intercambios comunicativos)
4- diagnstico metapsicolgico que esclarezca la funcin del sntoma y revele su
estructura. Y psicodinamismo.
El abordaje interdisciplinario es necesario debido a la naturaleza multideterminada de las
situaciones humanas.
UNIDAD III LAS ORGANZACONES PSCOTCAS EN LA NFANCA:
Conceptos fundamentales. Consideracin histrica, semiolgica y terico-metodolgica.
Problemas planteados
Perspectivas actuales. Trastornos generalizados del desarrollo.
29
Formas clnicas. Autismo infantil precoz, sndrome de Asperger, trastornos autsticos
desintegrativos, esquizofrenia infantil.
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA:
DSM V )Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Trastornos
generalizados del desarrollo. (Paginas 69 82)

Kanner : Pertur!aciones autsticas del contacto afectivo (1993)
Kanner y Eisemberg: 5utismo infantil temprano (1955)
Rutter: 5utismo2 diagn#stico y definici#n (1984)
Winnicott: La esqui"ofrenia infantil en trminos de fracaso de adaptaci#n (1950)
Malher: Psicosis sim!i#tica (1980)
Firth: 5utismo (1991)
Tustin 6ntroducci#n a la edici#n espaola& Estados autsticos en los nios (1985)
Rivire y Nuez La mirada mental& 1eora de la mente y autismo (1996)
Belinchon, Rivire e goa: Las alteraciones del lengua'e desde la perspectiva
psicoling7stica (1992)
BIBLIOGRAFA !OMPLEMENTARIA:
Asperger: Psicopata autstica en la infancia. (1994)
Roberts: Que es el autismo y las teoras acerca de sus causas& -riterios de 8anner
Ajuriaguerra Manual de psiquiatra infantil 9cap ::$ partes % y (; (1984)
DSM I?$ )T&ast'&n's de ini*i' en la in+an*iaL la ni:eJ ' la ad'les*en*ia$ T&ast'&n's
gene&aliJad's del desa&&'ll',$ 4Paginas M. < 5K7
Trastornos generalizados del desarrollo
30
Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbacin grave y
generalizada de varias reas del desarrollo:
- habilidades para la interaccin social,
- habilidades para la comunicacin o
- presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados.
Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del
nivel de desarrollo o edad mental del sujeto. Esta seccin incluye:
1. El trastorno autista
2. el trastorno de Rett,
3. el trastorno desintegrativo infantil,
4. el trastorno de Asperger y
5. el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
Estos trastornos suelen ponerse de manifiesto durante los primeros aos de la vida y
acostumbran a asociarse a algn grado de retraso mental
A veces, los trastornos generalizados del desarrollo se observan en otras enfermedades
mdicas, por ejemplo, anormalidades cromosmicas, infecciones congnitas, anormalidades
estructurales del sistema nervioso central.
1. Trastorno autista
-aractersticas diagn#sticas
Las caractersticas esenciales del trastorno autista son la presencia de un desarrollo
marcadamente anormal o deficiente de la interaccin y comunicacin sociales y un repertorio
sumamente restringido de actividades e intereses. Las manifestaciones del trastorno varan
mucho en funcin del nivel de desarrollo y de la edad cronolgica del sujeto. A veces el
trastorno autista es denominado autismo infantil temprano, autismo infantil o autismo de
Kanner. Las deficiencias de la interaccin social son importantes y duraderas.
-riterios para el diagn#stico del 1rastorno autista
A. Un total de 6 (o ms) tems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de
(3):
4-7 alteracin cualitativa de la inte&a**i1n s'*ial, manifestada al menos por dos de las
siguientes caractersticas:
4a7 importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin
social
4I7 incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de
desarrollo
4*7 ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters)
4d7 falta de reciprocidad social o emocional
4K7 alteracin cualitativa de la *'Duni*a*i1n manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
4a7 retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica)
4I7 en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o
mantener una conversacin con otros
4*7 utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico
4d7 ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo
31
4>7 patrones de *'Dp'&taDient'L inte&eses E a*tiHidades restringidos, repetitivos y
estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas:
4a7 preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de
inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
4I7 adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
4*7 manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
4d7 preocupacin persistente por partes de objetos
B$ Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que
aparece antes de los 3 aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado en la
comunicacin social o (3) juego simblico o imaginativo.
!$ El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno
desintegrativo infantil.
0ntomas y trastornos asociados
En la mayor parte de los casos existe un diagnstico asociado de retraso mental,
aproximadamente el 75 % de los nios con trastorno autista sufre retraso. Pueden existir
alteraciones del desarrollo de las habilidades cognoscitivas. Los sujetos con trastorno autista
pueden presentar una amplia gama de sntomas comportamentales, que incluyen
hiperactividad, campo de atencin reducido, impulsividad, agresividad, comportamientos
autolesivos y, especialmente los nios pequeos, pataletas. Pueden observarse respuestas
extravagantes a los estmulos sensoriales (p. ej., un elevado umbral para el dolor,
hipersensibilidad ante los sonidos en los contactos fsicos, reacciones exageradas ante la luz o
los colores, fascinacin por ciertos estmulos). Pueden producirse irregularidades en la
ingestin alimentaria o en el sueo. Pueden presentarse alteraciones del humor o la afectividad
(p. ej., rer o llorar sin motivo observable). Suelen presentarse distintas comportamientos
autolesivos (p. ej., cabezazos o mordiscos en los dedos, las manos o muecas). Cabe observar
una ausencia de miedo en respuesta a peligros reales y un temor excesivo en respuesta a
objetos no dainos.
0ntomas dependientes de la edad y el se.o
En el trastorno autista, la naturaleza de la alteracin de la interaccin social puede
modificarse con el paso del tiempo. En los nios pequeos cabe observar incapacidad para
abrazar; indiferencia o aversin hacia las manifestaciones de afecto o de contacto fsico;
ausencia de contacto ocular, respuestas faciales o sonrisas dirigidas socialmente, e
incapacidad para responder a la voz de sus padres. Como resultado de todo ello, los padres
pueden estar inicialmente preocupados ante la posibilidad de que su hijo sea sordo. Los nios
autistas pueden tratar a los adultos como seres intercambiables o aferrarse mecnicamente a
una persona especfica. En los sujetos de ms edad cabe observar un excelente rendimiento
en tareas que implican memoria a largo plazo, pero la informacin en cuestin tiende a
repetirse una y otra vez, sea o no sea propia en relacin con el contexto social. El trastorno se
presenta en los varones con una frecuencia cuatro a cinco veces mayor que en las mujeres.
Prevalencia
Los estudios epidemiolgicos sugieren unas tasas de trastorno autista de 2-5 casos por
cada 10.000 individuos.
-urso
Por definicin, el inicio del trastorno autista es anterior a los 3 aos de edad. Los estudios
de seguimiento realizados hasta la fecha sugieren que slo un pequeo porcentaje de sujetos
32
autistas llegan a vivir y trabajar autnomamente en su vida adulta. Algunos sujetos se
deterioran comportamentalmente durante la adolescencia, mientras que otros mejoran. Durante
la primera infancia las manifestaciones del trastorno son ms sutiles, resultando ms difciles
de definir que las observadas tras los 2 aos de edad. En una minora de casos el nio puede
haberse desarrollado normalmente durante el primer ao de vida (o incluso durante sus
primeros 2 aos). El trastorno autista tiene un curso continuo.
Patr#n familiar
Existe un riesgo significativo de trastorno autista en los hermanos de los sujetos afectos de
dicho trastorno.
iagn#stico diferencial
En el desarrollo normal pueden observarse perodos de regresin evolutiva, pero no son tan
graves ni tan prolongados como en el trastorno autista. El trastorno de Rett difiere del
trastorno autista en su proporcin sexual caracterstica y en el perfil de sus dficit. El trastorno
de Rett slo ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el trastorno autista se observa
mucho ms frecuentemente en varones. En el trastorno de Rett se produce un patrn
caracterstico de desaceleracin del crecimiento craneal, prdida de habilidades manuales
intencionales previamente adquiridas y aparicin de una marcha y unos movimientos del tronco
pobremente coordinados. Los sujetos con trastorno de Rett pueden manifestar, especialmente
durante los aos preescolares, dificultades en la interaccin social parecidas a las observadas
en el trastorno autista, pero tienden a ser transitorias. El trastorno autista difiere del t&ast'&n'
desinteg&atiH' in+antil, que cuenta con un patrn distintivo de regresin evolutiva que aparece
por lo menos tras 2 aos de desarrollo normal. En el trastorno autista, habitualmente, las
anormalidades del desarrollo se observan durante el primer ao de vida. Cuando no se dispone
de informacin sobre los primeros tiempos del desarrollo o cuando no es posible documentar el
perodo requerido de desarrollo normal, debe formularse el diagnstico de trastorno autista. El
t&ast'&n' de Aspe&ge& puede distinguirse del trastorno autista por la ausencia de retraso del
desarrollo del lenguaje. El trastorno de Asperger no se diagnostica si se cumplen criterios de
trastorno autista. La es3uiJ'+&enia de ini*i' in+antil suele desarrollarse tras unos aos de
desarrollo normal o casi normal. Puede establecerse un diagnstico adicional de esquizofrenia
si un sujeto con trastorno autista desarrolla los rasgos caractersticos de la esquizofrenia, con
una fase de actividad sintomtica consistente en delirios o alucinaciones prominentes que dura
por lo menos 1 mes.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
El DSM-V y la CE-10 proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. En
la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de autismo infantil.
2. Trastorno de Rett
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial del trastorno de Rett es el desarrollo de mltiples dficit
especficos tras un perodo de funcionamiento normal despus del nacimiento.
-riterios para el diagn#stico
A$ Todas las caractersticas siguientes:
4-7 desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal
4K7 desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del
nacimiento
4>7 circunferencia craneal normal en el nacimiento
33
B$ Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal:
4-7 desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad
4K7 prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30
meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.
ejemplo, escribir o lavarse las manos)
4>7 prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la
interaccin social se desarrolla posteriormente)
467 mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco
4=7 desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso
psicomotor grave.
0ntomas y trastornos asociados
El trastorno de Rett est asociado tpicamente a retraso mental grave o profundo. En los
sujetos con trastorno de Rett puede observarse una gran frecuencia de alteraciones del EEG y
trastornos convulsivos. Las tcnicas por neuroimagen cerebral han demostrado la existencia de
anormalidades no especficas.
Prevalencia
Los datos disponibles se limitan principalmente a series de casos. Al parecer, el trastorno
de Rett es mucho menos frecuente que el trastorno autista. Este trastorno slo ha sido
diagnosticado en mujeres.
-urso
El trastorno de Rett tiene su inicio antes de los 4 aos de edad, habitualmente durante el
primero o segundo ao de vida. El trastorno persiste a lo largo de toda la vida, y la prdida de
habilidades se suele mantener y progresar. En la mayor parte de los casos la recuperacin es
muy limitada. Las deficiencias comunicativas y comportamentales suelen permanecer
relativamente constantes a lo largo de la vida.
iagn#stico diferencial
En el desa&&'ll' n'&Dal cabe observar perodos de regresin evolutiva, pero no son tan
graves ni tan prolongados como en el trastorno de Rett. Para el diagnstico diferencial entre
trastorno de Rett y t&ast'&n' autista, vase el "Diagnstico diferencial" del "Trastorno autista".
El trastorno de Rett slo ha sido diagnosticado en mujeres, mientras que el t&ast'&n'
desinteg&atiH' in+antil y el t&ast'&n' de Aspe&ge& parecen ser ms frecuentes en varones. El
inicio de los sntomas del trastorno de Rett puede establecerse hacia los 5 meses de edad,
mientras que en el trastorno desintegrativo infantil el perodo de desarrollo normal es
tpicamente ms prolongado (esto es, por lo menos hasta los 2 aos de edad). En el trastorno
de Rett hay un patrn caracterstico de desaceleracin del crecimiento craneal, prdida de
habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de una marcha y unos
movimientos del tronco mal coordinados. En contraste con el trastorno de Asperger, el
trastorno de Rett se caracteriza por una alteracin grave del desarrollo del lenguaje expresivo y
receptivo.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
El DSM-V y la CE-10 proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. En
la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de sndrome de Rett.
3. Trastorno desintegrativo infantil
-aractersticas diagn#sticas
34
La caracterstica esencial del trastorno desintegrativo infantil es una marcada regresin en
mltiples reas de actividad tras un perodo de por lo menos 2 aos de desarrollo
aparentemente normal. El desarrollo aparentemente normal se manifiesta por una
comunicacin verbal y no verbal, unas relaciones sociales, un juego y un comportamiento
adaptativo apropiados a la edad del sujeto. Tras los primeros 2 aos de vida, pero antes de los
10 aos de edad, el nio experimenta una prdida clnicamente significativa de habilidades
adquiridas anteriormente, por lo menos en dos de las siguientes reas: lenguaje expresivo o
receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control vesical o intestinal, juego
o habilidades motoras. Este trastorno tambin ha sido denominado sndrome de Heller,
dementia infantilis o psicosis desintegrativa.
-riterios para el diagn#stico
A$ Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores al
nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones
sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B$ Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes
de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:
4-7 lenguaje expresivo o receptivo
4K7 habilidades sociales o comportamiento adaptativo
4>7 control intestinal o vesical
467 juego
4=7 habilidades motoras
!$ Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
4-7 alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos no
verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad
social o emocional)
4K7 alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje
hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y
repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)
4>7 patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos
D$ El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del
desarrollo o de esquizofrenia.
0ntomas y trastornos asociados
El trastorno desintegrativo infantil suele asociarse a retraso mental grave. Parece existir un
incremento de la frecuencia de alteraciones del EEG y trastornos compulsivos. Aunque parece
probable que el trastorno sea el resultado de alguna lesin del sistema nervioso central en
desarrollo, no se han identificado sus mecanismos concretos. Ocasionalmente, el trastorno se
observa asociado a otra enfermedad mdica (p. ej., leucodistrofia metacromtica, enfermedad
de Schilder) que pudiera explicar la regresin evolutiva. Sin embargo, en la mayor parte de los
casos ninguna investigacin revela tal trastorno.
Prevalencia
El trastorno desintegrativo infantil parece ser muy raro y mucho menos frecuente que el
trastorno autista. El trastorno es ms comn entre varones.
-urso
Por definicin, el trastorno desintegrativo infantil slo puede diagnosticarse si los sntomas
van precedidos de por lo menos 2 aos de desarrollo normal y su inicio es anterior a los 10
35
aos de edad. Cuando el perodo de desarrollo normal ha sido bastante prolongado (5 o ms
aos), es particularmente importante llevar a cabo una exploracin fsica y neurolgica
completa con el fin de verificar la presencia de una enfermedad mdica. Este trastorno
experimenta un curso continuo, y en la mayora de los casos su duracin se extiende a lo largo
de toda la vida. Las deficiencias sociales, comunicativas y comportamentales permanecen
relativamente constantes a lo largo de la vida.
iagn#stico diferencial
En el desa&&'ll' n'&Dal pueden observarse ciertos perodos de regresin, pero en tal caso
no son tan graves ni tan prolongados como en el trastorno desintegrativo infantil. El trastorno
desintegrativo infantil debe ser diferenciado de otros trastornos generalizados del desarrollo.
Para el diagnstico diferencial con el t&ast'&n' autista, vase el "Diagnstico diferencial del
Trastorno autista". Para el diagnstico diferencial con el t&ast'&n' de Rett, vase el
"Diagnstico diferencial del Trastorno de Rett". En oposicin al t&ast'&n' de Aspe&ge&, el
trastorno desintegrativo infantil se caracteriza por una prdida clnicamente significativa de
habilidades previamente adquiridas y una mayor probabilidad de retraso mental. En el trastorno
de Asperger no hay retraso del desarrollo del lenguaje ni una prdida significativa de
habilidades evolutivas. El trastorno desintegrativo infantil debe ser diferenciado de la deDen*ia
de ini*i' du&ante la in+an*ia ' la ni:eJ$ La demencia sobreviene como consecuencia de los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal), mientras
el trastorno desintegrativo infantil ocurre tpicamente en ausencia de una enfermedad mdica
asociada.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los criterios y cdigos diagnsticos del DSM-V y la CE-10 son idnticos, excepto en el
Criterio C, donde la CE-10 tambin incluye una prdida general del inters por los objetos y el
entorno. En la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de otro trastorno
desintegrativo infantil.
4. Trastorno de Asperger
-aractersticas diagn#sticas
Las caractersticas esenciales del trastorno de Asperger son una alteracin grave y
persistente de la interaccin social y el desarrollo de patrones del comportamiento, intereses y
actividades restrictivas y repetitivos.
-riterios para el diagn#stico
A$ Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de
las siguientes caractersticas:
4-7 importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto
ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social
4K7 incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de
desarrollo del sujeto
4>7 ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con
otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters)
467 ausencia de reciprocidad social o emocional
B$ Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:
4-7 preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y
restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
4K7 adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales
36
4>7 manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos,
o movimientos complejos de todo el cuerpo)
467 preocupacin persistente por partes de objetos
!$ El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D$ No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de edad
utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas).
E$ No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de
habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la
interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
F$ No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
0ntomas y trastornos asociados
Pueden observarse distintos sntomas o signos neurolgicos no especficos. Pueden
retrasarse las etapas del desarrollo motor, observndose frecuentemente torpeza motora.
Prevalencia
Parece ser ms frecuente en varones.
-urso
El trastorno de Asperger parece tener un inicio algo posterior al del trastorno autista, o por
lo menos es reconocido algo despus. El retraso motor o la torpeza motora pueden observarse
durante el perodo preescolar. Las deficiencias en la interaccin social pueden ponerse de
manifiesto en el contexto de la vida escolar. Durante esta poca es cuando pueden aparecer o
reconocerse como tales los peculiares intereses circunscritos o idiosincrsicos (p. ej.,
fascinacin por los horarios de trenes). Aparentemente, este trastorno sigue un curso continuo
y, en la mayor parte de los casos, se prolonga durante toda la vida.
Patr#n familiar
Parece darse una mayor frecuencia de trastorno de Asperger entre los familiares de los
sujetos afectados por el trastorno.
iagn#stico diferencial
El trastorno de Asperger n' se diagnostica si se cumplen criterios de otro trastorno
generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. Para el diagnstico diferencial con el t&ast'&n'
autista, vase el "Diagnstico diferencial del Trastorno autista". Para el diagnstico diferencial
con el t&ast'&n' de Rett, vase el "Diagnstico diferencial del Trastorno de Rett". Para el
diagnstico diferencial con el t&ast'&n' desinteg&atiH' in+antil, vase el "Diagnstico
diferencial del trastorno desintegrativo infantil". El trastorno de Asperger tambin debe
distinguirse del t&ast'&n' 'IsesiH'0*'DpulsiH' y del t&ast'&n' es3uiJ'ide de la
pe&s'nalidad. El trastorno de Asperger y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten unos
patrones del comportamiento repetitivos y estereotipados. A diferencia del trastorno obsesivo-
compulsivo, el trastorno de Asperger se caracteriza por una alteracin cualitativa de la
interaccin social y un patrn de intereses y actividades ms restrictivo. A diferencia del
trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno de Asperger se caracteriza por
comportamientos e intereses estereotipados y por una interaccin social ms gravemente
afectada.
37
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
El DSM-V y la CE-10 proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales. En
la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de sndrome de Asperger.
5. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado .
Esta categora debe utilizarse cuando existe una alteracin grave y generalizada del
desarrollo de la interaccin social recproca o de las habilidades de comunicacin no verbal, o
cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los
criterios de un trastorno generalizado del desarrollo especfico, esquizofrenia, trastorno
esquizotpico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitacin. Por ejemplo, esta
categora incluye el autismo atpico: casos que no cumplen los criterios de trastorno autista
por una edad de inicio posterior, una sintomatologa atpica o una sintomatologa subliminal, o
por todos estos hechos a la vez.
NANNER$ Pe&tu&Ia*i'nes aut%sti*as del *'nta*t' a+e*tiH'$ -.6> (solo 4 de los 11 casos)
Kanner atendi a un grupo de nios con marcada condicin, como ninguno de los casos
alcanz los 11 aos, este informe debe completarse.
-aso %: D'nald: Se lo ve por primera vez a los 5 aos y 1 mes. El padre envi una historia
escrita. "La comida, dice el informe, siempre ha sido un problema con l. Nunca ha mostrado
un apetito normal. Antes de cumplir dos aos mostr gran memoria con canciones, caras y
lugares, pero no aprenda a hacer preguntas ni responderlas. Teme a los juguetes de
autopropulsin, juega solo, las interrupciones causan berrinches. No relaciona su mala
conducta con el castigo. Padres universitarios.
A los 4 aos fue a un preventorio, gan peso, pero "continu sin interesarse por otros
nios. Era absolutamente prescindente del exterior "llamar su atencin era romper una barrera
entre su conciencia interna y el mundo exterior en contraste con la gran atencin hacia los
objetos y "desarroll estereotipias: sacudir la cabeza y girar objetos, cruzar los dedos en el
aire, entonaba las mismas tres notas, sonrea, agrupaba juguetes por color. Sus acciones eran
repeticiones exactas del original (siempre gira el cubo con la misma cara hacia arriba).
En lo verbal:
rituales verbales (al decir determinada cosa se hace determinada otra)
repite expresiones irrelevantes como "bailando a travs de las nubes,
repite lo odo, an usando la entonacin del que era citado (como loro)
inversin pronominal: (cuando la "m le saca los zapatos dice "scate los zapatos)
literalidad del sentido de las palabras, incapaz de generalizar ("si significa que: "p lo
ponga sobre sus hombros).
afirma repitiendo.
A los 6 aos aprendi rpidamente a leer y tocar el piano, aprendi a decir si o no como
respuesta y mejor su contacto con el medio, aunque persisti en la inversin pronominal,
masticando papel, ponindose comida en el pelo, tirando libros en el inodoro. En primer grado
coopera y responde.
A los 7 aos progresa, hace preguntas y responde correctamente, juega con otros nios.
A los 8 aos desoye la invitacin a entrar al consultorio, pero se deja conducir con ganas,
no mira a los mdicos, va directo a los libros, y escribe muchos signos que lee verticalmente.
Pregunta por la mam para "apretarla alrededor del cuello. Usa pronombres adecuadamente y
sus frases son gramaticalmente correctas. Preguntas obsesivas por cantidades: cuntos
minutos tiene una hora?. Solo se dirige a personas cuando necesita algo, y no la mira al
hablarle.
A los 9 aos an es indiferente a lo que lo rodea, marcado pensamiento literal: para leer
pronuncia las letras.
38
-aso (: F&ede&i*k: derivado por el mdico a los 6 aos porque su conducta adaptativa
social se caracterizaba por ataque o retraccin. Padres profesional-terciarios. Autosuficiente, se
entretiene solo. Teme a las cosas mecnicas. gnora a la gente, como si no estuviese o como
si fuese interferencia. Se apega a las cosas. Antes de los 2 aos dice 2 palabras, luego canta
y cuenta a 100. No aprende los pronombres personales, responde repitiendo la pregunta.
Atraccin por los objetos en detrimento de las personas.
-aso )2 Ri*8a&d: llevado al hospital porque sus padres lo creyeron sordo, a los 3 aos no
hablaba ni contestaba. El mdico dijo que parece entender rdenes, y presenta sumo inters
por los objetos, aunque juega de modo autosuficiente. Su padre es profesor de forestacin muy
absorto en su tarea hasta la exclusin de sus contactos sociales. Su madre, secundaria, intent
regular sus funciones orgnicas como por reloj, cuenta que no presentaba postura anticipatoria
al ser alzado. Hay gran dificultad para suscitar su atencin, habitualmente absorbida por los
objetos, ante los cuales las personas son una interferencia. Se saca la pantufla ante la orden,
pero hace lo mismo ante la orden siguiente. Conducta de prender y apagar la luz al entrar. Fue
a un lugar adoptivo, aprendi a decir: "buenas noches.
-aso *: Paul: fue derivado a los 5 aos para evaluacin psicomtrica por seales de
retraso: lenguaje incoherente y reacciones intempestivas ante las interferencias. Luego de
varios aos de infeliz matrimonio, los paps se separaron. Lo cri la mam, secundaria,
inquieta, excitable, intent hacer inteligente a Paul ensendole poemas. Vomit mucho
mientras tom alimentos lquidos lactante -. No responde al su nombre, sigue con su tarea
aunque sin parecer voluntariamente desobediente. Trata a los objetos con cuidado y afecto.
Cuando quiere algo dice "quiere telfono, tambin dice frases no ligadas a la situacin, que
fueron dichas por otros - mam- hace tiempo, repite las frases sin valor comunicativo. Trata a
las pares de las personas como si fuesen objetos. gnora a los nios en favor de sus juguetes.
Su enunciacin y construccin de frases es satisfactoria, pero nunca usaba el pronombre
de la 1 persona, ni se refera a s como Paul. Las frases que refiere a el estn en 2 persona:
repeticiones literales de lo que se le ha dicho alguna vez. Se masturba con impunidad, corre en
crculos todos los das con identidad fotogrfica, y se muestra muy irritado si lo interrumpen.
Referencias
Los 11 nios ofrecen diferencias individuales en el grado del trastornos, en la manifestacin
de rasgos especficos, en el entorno familiar, y en su evolucin en el curso de los aos. Pero
incluso una rpida revisin del material hace inevitable que surjan una serie de caractersticas
conforman un nico "sndrome, no referido hasta el momento. Es muy posible que algunos de
ellos hayan sido considerados como dbiles mentales o esquizofrnicos. De hecho, varios
nios del grupo nos fueron presentados como idiotas o imbciles.
El desorden fundamental, "patognom#nico>$ sobresaliente, es una in*apa*idad pa&a
&ela*i'na&se de +'&Da n'&Dal *'n las pe&s'nas E situa*i'nes desde el *'DienJ' de su
Hida. Sus padres decan de ellos que siempre haban sido "autosuficientes, "ms feliz cuando
se lo deja slo, "actuando como si la gente no estuviera all.
Esto no es, como en el caso de los nios o adultos esquizofrnicos, una desviacin de una
relacin inicialmente presente, no es una "retirada de una participacin que exista con
anterioridad. Desde el principio hay una s'ledad aut%sti*a eFt&eDa que cuando es posible no
tiene en cuenta, ignora, impide entrar cualquier cosa que llegue al nio desde el exterior. El
contacto fsico directo o los movimientos o ruidos que amenacen romper la soledad son
tratados bien como "si no estuviese all, o si esto ya no es suficiente, sentidos dolorosamente
como una interferencia penosa.
De acuerdo a Gesell, el nio normal, a los 4 meses de edad, realiza un ajuste motor
anticipatorio mediante la tensin facial y una actitud de encogimiento de hombros, cuando se le
levanta de una mesa o se lo coloca sobre ella. Es pues altamente significativo, que casi todas
las madres de nuestros pacientes recordaran su asombro por el fracaso de los nios para
asumir una postura anticipatoria, preparatoria para ser cogidos.
El nio normal aprende durante los primeros meses a ajustar su cuerpo a la postura de la
persona que lo sostiene. Nuestros nios no fueron capaces de hacerlo durante dos o tres aos.
39
Ocho de los once nios adquirieron la habilidad de hablar o a la edad normal o con algn
retraso. En ninguno de los ocho nios que "hablan, el lenguaje ha servido durante una serie de
aos para transmitir significados a otras personas. La nominacin de objetos no presentaba
ninguna dificultad; incluso aprendan y retenan palabras largas y poco usuales con una
facilidad considerable. El "lenguaje consista principalmente en "nombrar, en nombres
identificando objetos, adjetivos indicando colores y nmeros que no indican nada especfico.
Se observaba excelente memoria mecnica.
Cuando finalmente se forman frases son, durante mucho tiempo, principalmente
repeticiones, como loros, de combinaciones de palabras odas. A veces son repetidas
inmediatamente, pero a menudo son "almacenadas por el nio y emitidas ms tarde. Podra
hablarse, de una "ecolalia demorada.
"Si es un concepto que tardan muchos aos en adquirir. Son incapaces de usarlo como
smbolo general de asentimiento.
El sentido de una palabra se hace inflexible y no puede utilizarse con ninguna otra
connotacin que la adquirida originalmente.
No presentan dificultad con los plurales y los tiempos verbales. Los pronombres personales
se repiten tal como se oyen, sin ninguna modificacin para ajustarse al cambio de situacin. El
nio, una vez que su madre le ha dicho "ahora te dar tu leche, expresa el deseo por la leche
exactamente con las mismas palabras. As, llega siempre a hablar de si mismo como "t, y de
la persona a la que se dirige como "yo. No solo se retienen las palabras, sino tambin la
entonacin.
Existe una frase establecida, no modificable, para cada ocasin especfica. La fijacin
pronominal permanece hasta aproximadamente el sexto ao de vida.
Hay una absoluta necesidad de no ser molestado. Todo lo que llegue del exterior, todo lo
que cambie su ambiente externo, e incluso interno, representa una terrible intrusin. La comida
es la intrusin ms temprana que llega a nio desde el exterior.
Otra intrusin procede de los ruidos fuertes y de los objetos que se mueven, ante los que,
por tanto, se reacciona con horror. No es el ruido o el movimiento en s lo que se teme. La
perturbacin proviene del ruido o del movimiento, que amenaza estorbar la soledad del nio.
Este, por su parte, puede hacer alegremente un ruido tan grande como el que teme, y mover
objetos segn apetezca.
Los ruidos y los movimientos del nio son tan monotamente repetitivos como sus
expresiones verbales. Hay una marcada limitacin en la variedad de sus actividades
espontneas. Su conducta esta gobernada por un dese' ansi'saDente 'IsesiH' p'&
Dantene& la igualdad, que nadie, excepto el propio nio, puede romper en raras ocasiones.
Los cambios de rutina, de disposicin del mobiliario, del modelo, del orden en que se realizan
los actos de cada da, pueden llevar a la desesperacin.
El miedo al cambio y a lo incompleto parece ser el factor principal en la explicacin de la
repetitividad montona, y en la resultante limitacin en la variedad de las actividades
espontneas. Una situacin, una actuacin, una frase, no se considera completa si no est
construida exactamente los mismos elementos que estaban presentes en el momento en que
el nio se enfrent con ella por primera vez. Si el ms mnimo elemento se altera o se quita la
situacin total, ya no es la misma y, por lo tanto, no se acepta como tal, o se rechaza con
impaciencia, o incluso con una reaccin de profunda frustracin.
Las personas, siempre y cuando dejaran al nio tranquilo, representaban, para los nios
que asistan a consulta, aproximadamente lo mismo que el escritorio. Las idas y venidas,
incluso de la madre, no parecan notarse. La conversacin mantenida en la sala no
despertaban ningn inters. Nunca miraban a nadie a la cara. Si un adulto se entrometa a la
fuerza, cogiendo un bloque o pisando un objeto que el nio necesitaba, ste peleaba y se
enfadaba con la mano o el pie, a los que trataba como algo independiente y no como partes de
una persona. Nunca diriga una mirada o una palabra al propietario del pie.
La relacin con los otros miembros de la familia o con otros nios no difera de la que tena
con las personas de la consulta. Una profunda soledad domina toda la conducta. Gradualmente
y a regaadientes aprende a participar cuando no encuentra escapatoria, obedece ciertas
rdenes, cumple con la rutina diaria, pero siempre insiste estrictamente en que se mantengan
sus rituales.
40
Cuando est con otros nios no juega con ellos. Juega solo mientras estn a su alrededor,
sin mantener con ellos contacto corporal, facial o verbal.
Existe una relacin mucho mejor con las fotografas de las personas que con ellas mismas;
despus de todo, no pueden interferir.
Aunque la mayora de estos nios en un momento u otro fueron considerados dbiles
mentales, todos estn dotados de buenas potencialidades cognitivas. Todos tienen fisonomas
sorprendentemente inteligentes. El sorprendente vocabulario de los nios que hablan, la
excelente memoria para acontecimientos sucedidos varios aos antes, la fenomenal memoria
mecnica para los poemas y los nombres, y el preciso recuerdo de modelos y secuencias,
demuestran inteligencia en el sentido en que este trmino se utiliza habitualmente. Los test de
Bidet o similares no pudieron aplicarse debido a la limitada accesibilidad.
Fsicamente los nios eran esencialmente normales. Todos eran muy hbiles desde el
punto de vista de la coordinacin muscular ms fina.
Existe otro denominador comn muy interesante en los antecedentes de estos nios. Todos
procedan de familias muy inteligentes.
Comentario
La combinacin de autismo extremo, obsesividad, estereotipia y ecolalia, relaciona el
cuadro general con algunos de los fenmenos esquizofrnicos bsicos. Pero a pesar de las
notables similitudes, la condicin difiere en muchos aspectos de todos los otros casos
conocidos de esquizofrenia infantil.
Las primeras manifestaciones observadas fueron precedidas de al menos dos aos de
desarrollo esencialmente normal: los historiadores resaltan en particular un cambio mas o
menos gradual en la conducta de los pacientes. Todos los nios de nuestro grupo han
mostrado su extrema soledad desde el nacimiento, no respondiendo a nada que proceda del
mundo exterior.
En segundo lugar, nuestros nios son capaces de establecer y mantener una excelente,
intencionada e "inteligente relacin con los objetos, que no amenaza con interrumpir su
soledad; sin embargo, desde el principio se muestran ansiosa y tensamente impenetrables
respecto a la gente, con la que por mucho tiempo no han tenido ningn tipo de contacto
afectivo directo. Todas las actividades y expresiones estn gobernadas, rgida y
consistentemente, por el poderoso deseo de soledad e igualdad, de obsesiva repetitividad.
Mientras que el esquizofrnico intenta resolver su problema saliendo de un mundo del que
ha formado parte y con el que ha estado en contacto, nuestros nios se comprometen
gradualmente, acercndose cautelosamente a un mundo en el que han sido completamente
extraos desde el comienzo. Entre los 5 y los 6 aos abandonan poco a poco la ecolalia y
aprenden espontneamente a utilizar los pronombres con la referencia adecuada. El lenguaje
se hace ms comunicativo. La conducta se acepta sin dificultades. Los ruidos y los
movimientos se toleran mejor que antes. Las rabietas disminuyen. La repetitividad toma la
forma de preocupaciones obsesivas. Entre lo 6 y 8 aos de edad comienzan a jugar en grupo,
por ahora nunca con los otros miembros del grupo, pero por lo menos cerca, al lado del grupo.
Otro hecho destaca prominentemente: en todo el grupo hay muy pocos padres y madres
realmente clidos; la mayora de los padres, abuelos, y otros familiares, son personas muy
preocupadas por abstracciones de naturaleza cientfica, literaria o artstica y con un limitado
inters genuino por la gente.
Surge la pregunta de si, o hasta que punto, este hecho ha contribuido a la condicin de sus
hijos. Por tanto, debemos asumir que estos nios han llegado al mundo con una in*apa*idad
innata pa&a +'&Da& el *'nta*t' a+e*tiH' n'&Dal con las personas biolgicamente
proporcionadas, al igual que otros nacen con deficiencias intelectuales o fsicas innatas.
NANNER Y EISENBERG$ AutisD' in+antil teDp&an'$ -.6> 0 -.==
41
En 1943, bajo el titulo "distur!ios autsticos del contacto afectivo> fueron reportados 11
nios cuyos rasgos clnicos parecan construir un s%nd&'De (ni*' , ms tarde conceptualizado
como 5utismo infantil temprano. El sndrome est relacionado como una entidad clnica, como
lo atestiguan numerosos casos reportados y discusiones de sus aspectos tericos y dinmicos.
Parece apropiado en este punto revisar la naturaleza de la concepcin original, para considerar
las modificaciones necesarias en virtud del conocimiento acumulado, y evaluar el status actual
del autismo infantil.
En el escrito original, el des'&den pat'gn'D1ni*' (signo unvoco, paradigmtico del
sndrome, que por s solo basta para diagnosticar) era considerado como la incapacidad de los
nios para relacionarse de manera com?n con la gente y con las situaciones desde el
principio>& La naturaleza extrema de su desapego de las relaciones humanas diferenci la
presentacin y el comportamiento de estos nios de un modo fundamental de los otros
disturbios conocidos del comportamiento. Se advirti que el proceso no era "de retraimiento de
una participacin con los otros preexistentes como el nio esquizofrnico, sino ms bien de
"una e.trema soledad autstica desde el inicio>$ desde bebes haban fracasado en asumir una
postura anticipatorio antes de ser alzados, y nunca desplegaron la plasticidad que el nio
normal muestra cuando es acunado en los brazos de sus padres. Estos inicialmente estaban
complacidos por la "bondad del nio; ms tarde comenzaban a preocuparse por la persistencia
de este autoaislamiento, y por su observacin de que sus idas y venidas parecan ser una
situacin que le era completamente indiferente al nio.
Un segund' rasgo distintivo fue identificado como el fracaso en el uso del lengua'e para
prop#sitos de la comunicaci#n& El parloteo de palabras incomprensibles del nio pona
claramente de relieve el fracaso grosero en el uso de la lengua para transmitir significados o
sentimientos a los otros. La repeticin de frases estereotipadas daba paso al fenmeno de la
ecolalia diferida, inversin pronominal, literalidades y afirmacin por repeticin.
Una te&*e&a caracterstica fue descripta como @un deseo ansiosamente o!sesivo por la
conservaci#n de la invaria!ilidad>$ que daba por resultado una limitacin marcada en la
diversidad de actividades espontneas. Desplegando habitualmente terror ante nuevos
patrones de actividad, estos nios, una vez aceptado un nuevo patrn, lo incorporaban a una
serie restringida de rituales que luego deban ser incesantemente repetidas. Cualquier intento
de interferir con el patrn produca estallidos de clera o episodios de pnico agudo.
En *ua&t' lugar se discerna una fascinaci#n por los o!'etos, que eran manipulados con
gran destreza motriz. Tan intensa era esta relacin que las menores alteraciones en los
objetos, no percibidas comnmente por el observador medio, eran evidentes para estos nios.
FinalDente, se argumentaba que estos nios tenan !uenas potencialidades cognitivas& En
el grupo de los que hablaban, esto poda ser apreciado por el uso extraordinario, si bien
pervertido, del lenguaje, que se manifestaba como proezas de memoria inusual.
De este modo, haba sido delimitado un sndrome$ diferenciado de la es3uiJ'+&enia infantil
en virtud del desapego presente antes del primer ao de vida, y de la 'lig'+&enia por la
evidencia de buenas potencialidades intelectuales. El examen fsico no logr poner de
manifiesto ninguna anormalidad org/nica consistente que pudiera ser relacionada con el
cuadro clnico. Entre sus antecedentes familiares, resultaba sorprendente la presencia
universal de inteligencia superior, marcada obsesividad, y frialdad. Pero la soledad extrema
presente desde el principio de la vida llev a la conclusin tentativa de que este grupo de nios
comprenda "e'emplos de distur!ios autsticos congnitos del contacto afectivo$ e.entos de
determinantes culturales.
A la luz de la experiencia con un material clnico diez veces mayor, ahora aislaramos dos
rasgos patognom#nicos2
autismo extremo,
insistencia obsesiva en la preservacin de la igualdad.
Estos rasgos son considerados primarios, empleando el trmino como lo hizo Bleuler al
agrupar los sntomas de la esquizofrenia. Las vicisitudes del desarrollo del lenguaje pueden ser
consideradas como derivados de la perturbacin bsica de la relacin humana. La
preocupacin por meras actividades repetitivas puede ser detectada a veces en nios
severamente retrasados y puede ofrecer un problema diagnstico, pero la presencia de rituales
42
elaboradamente concebidos con el aislamiento caracterstico sirve para diferenciar los
pacientes autistas.
En ninguno de los 50 nios seguidos durante 8 aos se constat la presencia de
alucinaciones. La patologa mayor concierne a la incapacidad para relacionarse de la manera
comn con otros seres humanos, incluso los nios relativamente "exitosos exhibieron una falta
de sensibilidad social. Los otros parecen no ser concebidos como personas semejantes a si
mismos. Un nio de 4 aos en una playa llena de gente, marchaba en lnea recta hacia su
objetivo, sin importarle si esto implicaba caminar sobre diarios, manos, pies o torsos, para el
disgusto de los involucrados. Nunca hizo el menor intento en evitarlos. Era como si no
distinguiese a las personas de las cosas, o como si al menos no le importase tal distincin.
Si consideramos los casos en su conjunto, alrededor de un tercio parece capaz de alcanzar
al menos una mnima adaptacin social en la escuela y en la comunidad. Hasta donde nuestros
datos permiten evaluarlo, la psicoterapia parece ser de poca utilidad, con aparentemente pocas
excepciones. Una recepcin emptica y tolerante por parte de la escuela constituye un factor
significativamente til.
Las investigaciones eti'l1gi*as se han centrado en factores orgnicos, genticos y
psicodinmicos. Los exhaustivos exmenes fallaron en detectar algo ms que anormalidades
fsicas ocasionales y aparentemente no relacionadas entre s. Las detalladas historia clnicas
del embarazo, parto y desarrollo son negativas en cuanto a la deteccin de cualquier patrn
consistente de complicaciones patolgicas.
La eti'l'g%a la aborda por factores:
Aamilia: el estudio de factores genticos muestra que no hay herencia de neurosis ni
psicosis. El ambiente familiar muestra gran intelecto y frialdad emocional, pero este factor
solo no determina el sndrome porque hay casos que no cumplen con este estereotipo,
otros si, pero tienen otros hijos normales.
Brg/nicos: por ser las manifestaciones iniciales, Kanner supuso causas orgnicas
que no se encuentran, (pero la psiquiatra supone que se encontrar), ya no cree que es
solo por causas innatas:
Psicodin/mico : la causa es mltiple, no hay un solo agente etiolgico. Lo heredado
no se opone a lo ambiental ya que los factores genticos requieren de adecuadas
condiciones ambientales para manifestarse. La deprivacin emocional tiene
consecuencias en el desarrollo psicobiolgico. Factores vivenciales e innatos se conjugan
para producir el cuadro clnico. La configuracin emocional de la familia juega rol
dinmico en la gnesis del autismo.
Por lo tanto, el autismo infantil temprano es un trastorno psicobiolgico total. Es
indispensable un estudio comprensivo de la disfuncin en cada nivel de integracin: biolgico,
psicolgico y social. La suposicin de una deficiencia innata en el nio autista significar
relativamente poco hasta tanto podamos especificar su naturaleza y significado.
En resumen, el autismo infantil temprano ha sido exhaustivamente establecido como un
sndrome clnico. Se caracteriza por una extrema soledad y por una preocupacin por la
preservacin de la igualdad del medio ambiente y se manifiesta en los primeros dos aos de
vida. La historia, el inicio temprano y el curso clnico lo distinguen de la esquizofrenia infantil,
con la que probablemente esta genricamente relacionada. El grado de soledad constituye una
variable pronostica importante, en la medida en que estos nios se relacionan suficientemente
con el entorno humano como para aprender a hablar tienen una mejor perspectiva para un
ajuste futuro. El conocimiento actual conduce a la inferencia de que factores tanto innatos
como vivenciales se conjugan para producir el cuadro clnico.
"Estudio de seguimiento de 11 casos de nios autistas originalmente comunicados en 1943
1971
5ne.o 9solo * de los %% casos;
43
Hace el seguimiento de 11 casos, 28 aos despus: (Donald es el de mejor y Richard el de
peor pronstico)
-aso %2 Donald: un caso de buen pronstico (1943): Tiene lenguaje rudimentario-, sin
apetito normal, memoria inusual, desinters por habilidades normales, movimientos
estereotipados de dedos y cabeza, literalidad, inversin pronominal, preguntas obsesivas
acerca de cantidades.
(1971): Vive y trabaja en una granja, realiza actividades que se adaptan a sus estereotipias:
nombra y contabiliza los animales y se puso al servicio de la economa de la familia. Trabaja
como cajero en un banco local. Pero su falta de iniciativa es su secuela central: no participa de
las conversaciones ni se interesa por otro sexo
-aso (2 Frederic: (1943): Autosuficiente, se entretiene solo. Teme a las cosas mecnicas.
gnora a la gente, como si no estuviese o como si fuese interferencia. Se apega a las cosas en
detrimento de las personas.
(1971): es agradable y pasivo, su mayor inters es la msica, sigue
rutinas cotidianas, autnomo para las compras personales, conoce a los vecinos, es amigo de
sus profesores del taller protegido, saca fotocopias (trabajo rutinario), considerado un
empleado notable.
-aso ): Richard: un caso de pronstico oscuro. (1943): No habla, juegos solitarios, evita el
contacto con otros, que son interferencia.
(1971): Estuvo institucionalizado en un hospital estatal, en una escuela
de internados, en un hospital. Est muy medicado con tranquilizantes, no habla ni se integra,
solo responde a su nombre y realiza consignas simples.
-aso *2 Paul:(1943): Seales de retraso: lenguaje incoherente y reacciones intempestivas
ante las interferencias. Vomit mucho. gnora a los nios, no responde al nombre.
(1971): estuvo en una escuela de deficientes mentales, ms no se sabe.
RUTTER$ AutisD': &eeHalua*i1n de *'n*ept's E t&ataDient', diagn1sti*' E de+ini*i1n$
Kanner propuso en 1943 un sndrome que llam "autismo infantil preco" que superaba el
"etiquetamiento: a partir de las conductas. Sostuvo una hiptesis de una entidad de
enfermedad (diferenciada de otros trastornos psiquitricos) que reuna rasgos de otras
entidades ya aisladas en su poca:
incapacidad de relacin con otros
retraso en la adquisicin del habla
ecolalia retardada
inversin pronominal
juego repetitivo y estereotipado
obsesin por preservar la identidad
carencia de imaginacin
buena memoria mecnica
fsicamente normal
Adems estas anormalidades eran iniciales (en la 1 infancia), lo cual lo separa de la
esquizofrenia y psicosis infantil.
Estas afirmaciones crearon gran confusin:
1- la eleccin del nombre "autismo retomada de Bleuler, pero no con idntico sentido:
Bleuler: hablaba de "retirada activa al terreno de la fantasa, presentada en pacientes
esquizofrnicos (rica vida fantasmtica)
Kanner deca: "incapacidad para establecer relaciones, tambin observ "falta de imaginacin
(pobreza fantasmtica)
44
Adems lo pona en relacin con la esquizofrenia adulta, lo cual reforz el uso
intercambiable de autismo, esquizofrenia y psicosis infantil.
2- observaciones posteriores de Kanner y Eisenberg (1956) crearon confusin acerca de la
edad de inicio: algunos casos surgan tras desarrollo normal de unos meses o 1 ao. Una
consecuencia lamentable de esta observacin fue no considerar la edad de inicio para
diagnosticar, agrupando los sntomas de la 1 infancia con los de psicosis de infancia avanzada
o adolescencia. Finalmente se estableci la edad de inicio anterior a los 30 meses.
3- la reduccin de Kanner y Eisenberg (1956) a d's p&in*ipi's patognomnicos: s'ledad
eFt&eDa E dese' de p&ese&Ha& la identidad cre dificultades, ms que nada por dejar los
trastornos del lenguaje en un segundo lugar con respecto a la importancia dada en 1943: se
diagnosticaba sin hacer referencia a los fenmenos clnicos minuciosamente descritos en 1943,
peor an, solan diagnosticar con un solo criterio (Ej.: evitacin de mirar a la cara)
4- especificidad de la sintomatologa: la hiptesis de Kanner de que el autismo es una
entidad supone:
a que existen conductas que tienden a agruparse: implica reconocer las especficas (en
todos los nios autistas e infrecuentes en no autistas)
b - que esas conductas difieren de otras observadas en otras entidades psiquitricas.
Debe poder contrastar la validez del agrupamiento de conductas y modificar los criterios
diagnsticos conforme al avance de las investigaciones:
Se observ la incapacidad profunda para establecer relaciones sociales, retraso del
lenguaje (que obstaculiza la comprensin, ecolalia, inversin pronominal), fenmenos
compulsivos (mantenimiento de la identidad), estos seran patognom#nicos&
Adems observaron movimientos repetitivos (manierismos), falta de atencin, conductas
autolesivas y retraso en el control esfinteriano, pero no se daban en todos los casos, estos
sntomas seran accesorios.
Las observaciones confirmaron los criterios diagnsticos originales de Kanner, que
proporcionan una definicin operativa del sndrome en funcin de sntomas especficos y
universales.
Para contrastar la validez del sndrome es necesario aclarar:
a) el funcionamiento intelectual (C)
b) la edad de comienzo
c) estado neurolgico
d) detalles de la sintomatologa:
a) el funcionamiento intelectual (C): Kanner 1943 supona una inteligencia normal (en base a la
buena memoria mecnica, carencia de defectos fsicos y expresin), su funcionamiento era
consecuencia de su incapacidad autstica de relacionarse. contrastacin con su C:
hay que determinar si el C de autistas tiene las mismas propiedades que los dems. En
autistas, al igual que en normales, el C result ser buen predictor de logros educativos
en adolescencia (gran estabilidad)
hay que determinar cmo vara el rendimiento con el estado psiquitrico. Se supuso que
el C bajo se deba a negativismo, o causas motivacionales. Pero Rutter refut a Cowan.
Churchill refut que era la falta de motivacin: se demostr que las capacidades
cognitivas (totalmente identificadas al C) inferiores a los normales eran estables
independientemente de la mejora relativa del autismo, de la motivacin y del supuesto
negativismo.
los nios que respondieron bien los tems sencillos, siguieron fallando en el desempeo
esperado para su edad, los nios que no pudieron ser evaluados con C se comportaron
luego como gravemente retrasados.
Conclusin: el C en autistas funciona de modo semejante a otros nios. Autismo y retraso
mental coexisten con frecuencia.
45
Para diagnosticar autismo es necesario, adems de lo social y el lenguaje, el C y edad
mental, para deslindar lo inherente al autismo y lo del retraso mental.
b) la edad de comien"o2 si se la debe incluir para el diagnstico o no, si se la incluye, cul es el
lmite de referencia.
Estudios demostraron distribucin bipolar de los trastornos psicticos: un pico a los 3,
otro en adolescencia.
El grupo de comienzo precoz y tardo difieren en sintomatologa. Como algunas psicosis
desintegrativas se inician a los 3 aos, se puede establecer el lmite a los tres aos o
antes (la OMS a los 30 meses)
Subsiste un problema de delimitacin entre el autismo y la psicopata autstica de Asperger
(1944), que no es evidente antes de los tres aos, con buen pronstico social, la inteligencia no
se altera (si la percepcin visoespacial), con fuerte alteracin social, preocupacin obsesiva e
intereses circunscriptos.
c) trastorno neurol#gico: Para diagnosticar debe tenerse en cuenta el trastorno neurolgico. No
definir el autismo en funcin de la ausencia de disfuncin orgnica, ya que no hay distinciones
claras acerca de su presencia o ausencia en autismo.
d) detalles de la sintomatologa2
Es central para delimitar un sndrome. Aunque las dificultades sociales, conceptuales y
obsesivas persisten, suelen cambiar de forma a medida que crecen:
relaciones sociales alteradas: falta la conducta anticipatoria y establecimiento de
vnculos durante los primeros cinco aos
Debe observarse la calidad de la interaccin, la forma en que se relaciona (Ej.: mirada cara a
cara). A los 5 aos se observa falta de: juego cooperativo / establecimiento de amistad /
empata (captar los sentimientos de los dems)
destrezas lingsticas y prelingsticas: no solo hay retraso, sino diferente cualidad
lingstica: * alteracin de destrezas de imitacin social (saludo) * retraso en uso lgico
de objetos (hacer girar las ruedas en vez de cmo auto) * no juegan juegos imaginativos
o de invencin (simulacin: a la mam) * actividades estereotipadas * pautas de
balbuceo alteradas *alteracin de la comprensin, aunque pueden seguir pautas
sencillas * ausencia de gestos simblicos * la mitad no llega a usar el lenguaje para
comunicacin (ecolalia inmediata, repeticin retardada de frases estereotipadas,
inversin pronominal, sin fin de interaccin social, -hablan a alguien en lugar de con
alguien-, solo habla de la situacin inmediata, inmadurez gramatical, uso inusual de
palabras y metforas curiosas)
insistencia en la identidad: apego a objetos, acciones y rutinas que se estereotipan,
rituales con resistencia al cambio
Validez del sndrome autista: trastorno iniciado antes de 30 meses, con una forma alterada
de desarrollo social y lingstico (presenta caractersticas especficas que no se corresponden
al nivel intelectual del nio), con insistencia en la identidad (fenmenos: juego estereotipado,
preocupaciones anormales y resistencia al cambio). Para su validez como sndrome
diferenciado debe aclararse la etiologa, pronstico, tratamiento y compararlo con otras
condiciones en las que se puede agrupar:
autismo y retraso mental: las experimentaciones demostraron para el autismo pautas de
C particulares, usan menos el significado en memoria, un dficit cognitivo particular (no
es global) de lenguaje y social, peor pronstico. Autismo se da en todos los niveles de
inteligencia. vlidos para diferenciar el autismo del RM.
autismo y esquizofrenia: las psicosis de inicio temprano (autismo) y tardo
(esquizofrenia) difieren en: sintomatologa, disfuncin cerebral, inteligencia, historia
familiar, clase social y evolucin: esquizofrenia: evolucin episdica con remisiones y
recadas. Autismo: no evoluciona con alucinaciones: suficiente para considerarlas
entidades separadas.
autismo y neurosis: al contrario que el mutismo selectivo (Neurosis) el autismo:
predomina en varones, se asocia ms con bajo C y dao cerebral, peor pronstico
46
emocional, hay deterioro de la comprensin del lenguaje no hablan normalmente en
ningn lado.
autismo y trastornos evolutivos del lenguaje: la disfasia receptiva presenta marcadas
diferencias.
Asegurada la validez, hay que ver si es un trastorno o un grupo de condiciones (es
heterogneo a otras clases (esquizofrenia) pero no se conoce hay una causa biolgica, o
psicolgica, o ambas, no se sabe si el dao del lenguaje es primario o consecuencia del dficit
cognitivo) y subclasificaciones (1: psicosis de comienzo temprano antes de 2 aos- con lo
social y lenguaje alterados y estereotipias // 2: inicio luego de 2 aos: insistencia en la
identidad e islotes de capacidad = ambos se asemejen ms que autismo a esquizofrenia).
Conclusiones: el sndrome es vlido, aunque su etologa es desconocida, con los Criterios:
1: inicio antes de 30 meses
2: desarrollo social no acorde al nivel intelectual (C y estado neurolgico)
3: desarrollo lingstico retrasado y anmalo no acorde al nivel intelectual
4: insistencia en la identidad (juego estereotipado, obsesiones y resistencia al cambio)
"INNI!OTT$ La es3uiJ'+&enia in+antil en tB&Din's de +&a*as' de adapta*i1n$
(Psicoanlisis europeo: analiza las interacciones del sujeto con los padres internalizados)
Antes de conocer el autismo de Kanner, trat estos mismos casos simplemente bajo el
rtulo de "psicosis infantil:
en una proporcin de estos casos haba habido lesin cerebral, y en el otro extremos,
la afeccin poda presentarse como una enfermedad cuando la inteligencia era
promedio o superior.
No estoy seguro de que la rotulacin "autista por parte de Kanner haya sido
beneficiosa. La desventaja es que este rtulo les dio pie a los pediatras, habituados a
los sndromes y entidades mrbidas, una pista falsa, que siguieron de buen grado.
Podran buscar casos de "autismo y ubicarlos convenientemente en un grupo cuyos
limites parecan claros, aunque de forma artificial.
Sin embargo, esta afeccin no tiene limites claros y creo que no debera considerrsela
una enfermedad. Cualquiera de sus numerosos elementos descriptivos puede
examinarse por separado encontrarse en nios que no son autistas, y an en nios
sanos o normales.
Si se piensa el cuadro autista en trminos de una regresin, lo nico que se logra es
oscuridad.
El autismo es una organizacin defensiva sumamente sutil. Lo que se aprecia es la
invulnera!ilidad del sujeto. Hubo una construccin gradual que llev a sta, y en el caso
del nio autista estabilizado, el que padece es el ambiente y no el nio. Las personas
que lo rodean pueden sufrir enormemente.
El nio lleva consigo el recuerdo 9perdido; de una angustia impensa!le y su
enfermedad es una estructura mental compleja, que lo resguarda contra la recurrencia
de las condiciones de la angustia impensable.
Este tipo de angustia muy primitiva solo puede sobrevenir en estados de extrema
dependencia y confianza, o sea antes de establecerse una neta distincin entre el "yo
central del YO SOY y el mundo desestimado que es externo o separado. De ah que
sea valioso el titulo de Bettelheim, la fortale"a vaca& Sin embargo, no siempre est
vaca la fortaleza. Si el trastorno se desarrolla muy precozmente, es verdad que no hay
casi nada que defender, excepto una porcin del self que lleva consigo el recuerdo
corporal de una angustia que supera por completo la capacidad del nio para
enfrentarla, ya que an no se instauraron los mecanismos para ello.
Si se adopta una provisin ambiental tendiente a restaurar el status quo ante$ y un
prolongado periodo de confiabilidad parece devolverle al la seguridad nio, el resultado
47
es un retorno a la vulnera!ilidad& Clnicamente, esto significa mayores problemas, y es
afligente ver que el nio padece de una manera tal como no suceda cuando el autismo
estaba firmemente establecido. Por este motivo, la labor teraputica con nios autistas
es exigente al mximo y de continuo le hace sentir al profesional: vale la pena? Hay
apenas una leve posibilidad de "cura; slo puede mejorarse la afeccin y aumentar
notablemente la experiencia personal de sufrimiento que tiene el nio.
Si se busca el factor etiolgico, es preciso contar con una teora del desarrollo
emocional del bebe humano que est tan liberada como seas posible de lo que
Bettelheim llama "el mito, derivado del deseo y el temor. Hay que ver mas alla del "mito
psicoanaltico, que la temprana infancia es una etapa de satisfacciones vinculadas a la
erogeneidad oral.
El rasgo esencial consiste en la capacidad de la madre o sustituto de adaptarse a las
necesidades del nio por medio de una sana aptitud de identificarse con l (sin perder
la propia identidad), solo as podr cuidarlo de modo que no se perturben sus procesos
vitales. El ambiente, al comienzo de la vida, es vital: el ambiente facilitador es el que en
la dependencia, permite el crecimiento humano.
MAL#ER. Psi*'sis siDIi1ti*a
=== Te1&i*'s: Malher pertenece al Psicoanlisis norteamericano: analiza la interaccin del
sujeto con el medio: padres reales =/= europeo: padres internalizados.
En la poca en que se inician las investigaciones acerca de cmo se va constituyendo la
vida psquica, y de cules son los trastornos que ocurren en esta organizacin, Mahler toma de
Freud el yo y el ello, inhibicin, sntoma y angustia (obras en las que se trabaja el yo y sus
funciones). Mahler estudi al nio preedpico, es decir, de los primeros aos de vida. Mahler se
nutre tambin de aportes tericos de Winicott, A, Freud, Laureta Bender, Hartmann. Teoriz las
psicosis simbiticas.
La o!servaci#n directa es el mtodo por excelencia para ella. En el 1955 formul la
hiptesis de la universalidad del origen sim!i#tico de la condicin humana, y la existencia, en el
desarrollo normal, de un proceso obligatorio.
Para ella, el nacimiento psicolgico del sujeto no coincide con el nacimiento biolgico, y
que, el nacimiento psicolgico se produce en el momento en que el sujeto puede concebirse
como diferente del objeto. As, conceptualiza un momento primero, +ase autista, uno segundo,
la +ase siDIi1ti*a, y luego el proceso de sepa&a*i1n0indiHidua*i1n, que empieza desde la
diferenciacin y culmina con la constitucin de la n'*i1n de 'IOet'.
La separacin tiene que ver con la funcin de objeto, con la construccin del sujeto como
diferente; la individuacin es la construccin de ese ser, de esta representacin de s mismo.
En los 60 elabora su teora del desarrollo normal y, entonces, reformula, en parte, los
conceptos anteriores de autismo y psicosis simbitica.
Teora reconoce en el desarrollo varias fases: 1) +ase aut%sti*a: caracterizada por una
relacin omnipotente del nio con la madre, que es la dadora de cuidado, la que la conduce a
travs de su mundo interno. Los mecanismos de defensa tiene que ver con la necesidad de
equilibrar el organismo que se desequilibr porque la atencin del otro no lleg oportunamente.
Se trata de un perodo de alucinacin negativa (odos sordos). 2) +ase siDIi1ti*a: la madre es
una membrana simbitica percibida por momentos como algo diferente, pero todava no
constituida como algo diferenciado. Comienza el nacimiento psicolgico del infante humano.
Las funciones autnomas del yo se desarrollan segn un plan de maduracin, las llama
autonoma primaria. Otras funciones nacen del conflicto pulsional regidas por la relacin de
objeto, son secundarias.
La hiptesis bsica en todo desarrollo humano hay un proceso universal que comienza
con la fase autstica y termina con la nocin de objeto permanente. El yo rudimentario del nio
debe ser complementado con los cuidados de la madre (la madre para organizar su vida,
para amortiguar los efectos desbordantes que su yo rudimentario no puede dominar).
En cuanto a las psicosis infantiles, la hiptesis es que el nio no puede usar a este compaero
humano como un faro orientador (trmino que toma de Spitz). Hiptesis los diferentes tipos
48
de psicosis pueden ser entendidos como distorsiones psicopatol#gicas del normal desarrollo
del yo y de sus funciones dentro de una relacin primaria. La psicosis es una distorsin del
desarrollo normal. El fracaso implica una fi'aci#n y una regresi#n ante la imposibilidad del
sujeto de hacer frente a las situaciones que l viva internamente como amenazantes. Este
nio no puede usar a su madre como faro orientador, ni investir sus cuidados.
Existe en el nio un defecto constitucional que ayuda a crear el crculo vicioso de la relacin
patognica madre-hijo, estimulando a la madre a reaccionar hacia el nio en formas dainas en
su intento de separarse. Vulnerabilidad constitucional del nio dada por los orgenes
autnomos del yo.===
MAL#ER$ Psi*'sis siDIi1ti*a$ SiDIi'sis #uDana: las Hi*isitudes de la indiHidua*i1n$
Psi*'sis in+antil
Consideraciones Diagnsticas
En un primer momento present 2 tipos de psicosis infantiles, categorizadas en funcin de
la defensa primitiva predominante:
1-el sndrome del autismo infantil y
2-el sndrome simbitico.
#ip1tesis l's di+e&entes tip's de psi*'sis en ni:'s pueden se& entendid's *'D'
dist'&si'nes psi*'pat'l1gi*as de las +ases n'&Dales del desa&&'ll' del E' E de sus
+un*i'nes dent&' de una &ela*i1n p&iDa&ia Dad&e08iO'$
El sndrome autista
El autismo infantil primario presenta una fi'aci#n o una regresi#n, a esa primera parte, ms
primitiva, de vida extrauterina, que llam la fase autista normal.
Sntoma principal: la madre, como representante del mundo externo, parece no ser
percibida por el nio, parece no existir como un faro de orientacin en el mundo de la realidad
(yo externo). El ser del nio, aun ser corporal, parece no ser distinguido de los objetos
inanimados del medio. Se trata de una falta innata primaria o de una perdida de esa
diferenciaci#n primordial&
El nio autista no puede usar las funciones yoicas auxiliares de la compaera (simbitica),
la madre, para orientarse a s en el mundo externo e interno. Entonces, tiene que crear
modalidades sustitutivas de orientacin con el fin de hacerles frente a los estmulos de dentro y
de fuera.
Patrones de conducta :son los descriptos por Kanner, que pueden servir como criterios de
diagn#stico diferencial (con los sndromes orgnicos y con el simbitico): deseo obsesivo de
preservacin de la igualdad; preocupacin estereotipada hacia objetos inanimados; y, por ello,
total intolerancia a cualquier cambio en el medio inanimado circundante; expresin facial
inteligente o pensativa; no enfoca la atencin en uno (ms bien parece que lo hace a travs de
uno). Otro rasgo caracterstico es su satisfaccin aparentemente autosuficiente nicamente si
lo dejan slo. Su lenguaje no es usado para la comunicacin funcional, si no que sirve de
seal. Con seales y gestos ordenan a los adultos para que sirvan como una extensin
ejecutiva de tipo mecnico. Fracaso en atender las comunicaciones paternas (se lo confunde
con sordera).
Cul es el significado de este autismo? Cul es su funcin?
Parecera que el autismo es la actitud defensiva !/sica de aquellos nios que no pueden
utilizar el faro de la orientacin emocional (el objeto amoroso primario viviente, la madre), para
los que funcionalmente ella no e.iste como tal. El nio, estando desprovisto de ligas
emocionales, no puede afrontas las complejidades de los estmulos externos y de las
excitaciones internas que amenazan simultneamente su existencia como entidad individual.
El autismo es un intento de indiferenciacin y de inanimacin. sus mecanismos
defensivos psicticos tienen por meta la indiferenciaci#n y la inanimaci#n de la realidad interna
y e.terna&
49
Rasgo clnico ms sorprendente: lucha en contra de cualquier demanda de contacto social.
Los autistas tienen una catexis baja en su superficie corporal, esto explica sensibilidad
deficiente al dolor; ausencia de actividades autoerticas; hbitos agresivos (intento patolgico
de sentirse vivo y entero; les ayuda a sentir su cuerpo).
El sndrome de la Psicosis 0im!i#tica
El yo inmaduro ha progresado en su desarrollo hasta la fase simbitica y hasta puede
mostrar indicios de diferenciacin en trminos de la separacin-individuacin. El inicio de la
diferenciacin del ser y del objeto simbitico marca el inicio de la fase de la separacin-
individuacin. El proceso de separacin-individuacin- entre los 6 y 30 meses- tiene
componentes maduracionales y de desarrollo, autnomos y conflictivos, intrapsquicos y
ambientales. El resultado del proceso de separacin-individuacin es la diferenciacin de las
representaciones del ser y de los objetos.. Este sndrome representa una fijacin, o regresin a
una etapa ms diferenciada del desarrollo de la personalidad que la autista, la etapa del objeto
parcial satisfactor de la necesidad.
La representacin mental de la madre permanece o se funde regresivamente; es decir, no
se separa del ser. Participa en su ilusin de omnipotencia.
Pueden ser descriptos como llorones. Reacciones extremas a los fracasos del periodo de
ejercicio. Por lo general no presentan un trastorno de conducta en el primer ao de vida. Su
trastorno se torna evidente tan pronto como la diferenciacin del yo y el desarrollo psicosexual
confronta al nio y lo reta con una medida de separacin e independencia de la madre, porque
as, la ilusin de la omnipotencia simbitica es amenazada y ocurren reacciones de pnico (a
los 3 o 4 aos). La ansiedad de separacin abruma al yo quebradizo del nio psictico
simbitico.
Clnicamente estos nios muestran todos los signos de un pnico afectivo abismal seguidos
por producciones restitutivas que sirven para mantener o restaurar la funcin narcisista, la
ilusin de la unidad con la madre o el padre. En esta psicosis los lmites del ser y del no ser
estn borrados; la representacin mental del ser corporal no est demarcada claramente
(Bender: el cuerpo de un nio fundindose en nuestro propio cuerpo, a diferencia del autista
que es singularmente inflexible y se siente como un objeto inanimado en los brazos de uno).
En el sndrome psictico simbitico, la autodiferenciacin de la madre durante la fase de
separacin-individuacin ha fracasado y la fusin omnipotente simbitica ilusoria con la madre
aun se mantiene.
El impulso de maduracin en el segundo ao de vida pone al nio normal en una posicin
de autonoma fsica relativamente avanzada. El nio cuyo yo no se puede diferenciar del de la
madre, no puede proceder ms all de la fase simbitica del desarrollo normal; tienen dificultad
para funcionar como individuos separados cuando su crecimiento maduracional se lo permite, y
experimentan la discrepancia creciente entre el crecimiento maduracional y el del desarrollo
con reacciones de pnico. Sin embargo la distincin entre ambas psicosis debe ser modificada.
Alrededor de los 3 a 4 aos, ambos patrones, autistas y simbiticos, parecen estar presentes
en la mayora de los casos. La experiencia clnica ha demostrado que hay 2 grandes
categoras descriptivas de los sndromes psicticos infantiles, pero las variaciones de estas son
muy amplias: combinacin de rasgos autistas y simbiticos en sndrome psictico infantil.
En un extremo los nios en los que prevalece el autismo: descriptos como buenos,
imperturbables, interesados nicamente en los pequeos objetos de sus cunas y no responden
al contacto humano.
En otro extremo nios en que prevalece el sndrome simbitico: descritos como nios
normales, con responsividad afectiva hacia la madre. Pero a partir de 3 aos: perdida de las
funciones, deterioro del lenguaje: una reorganizacin con sntomas psicticos: perdida de los
lmites del ser y de los intersistmicos, reacciones extremas ante fracasos, etc.
La defensa autista es una respuesta al temor de contacto humano que se manifiesta en la
conducta de exclusin del objeto humano real a fin de efectuar una negacin ilusoria de la
existencia del mundo objetal humano y por tanto del peligro de aniquilacin: hay regresin del
yo-ello, del ser y del objeto a la completa indiferenciacin de la fase autista.
La defensa simbitica es una respuesta al pnico de la separacin. ntrapsquicamente, son
representaciones del ser y del objeto propiamente diferenciadas.
50
Es el fracaso de la regresin defensiva simbitica el que fuerza al nio a la posicin autista.
Por lo tanto la defensa autista es una defensa secundaria.
Conclusiones
Los conceptos de las fases del desarrollo de la personalidad normal autista, normal
simbitica y de la separacin individuacin son construcciones genticas, que se refieren
primariamente al desarrollo de la relacin objetal. Son complementarias a los conceptos de las
fases oral, anal y flica, construcciones referentes a la teora gentica del desarrollo de los
impulsos, con su efecto modelante sobre el desarrollo del yo y la relacin de objeto.
FASE
STUACN DE
PELGRO
ANGUSTA MECANSMO
AUTSTCA
(0-2 meses)
Prdida de la
homeostasis fisiolgica:
Desazn organsmica.
Estado de tensin sin
objeto.
Mantenimiento de
supervivencia del
organismo.
SMBTCA
(2-5 meses)
Prdida del objeto
simbitico (parcial).
Sentida como prdida
de una parte integral del
yo mismo.
Ser engolfado por el
objeto que todava no
es reconocido como
diferente.
Amenaza de
autoaniquilacin.
Bsqueda de fusin,
escisin, no-
diferenciacin,
desvitalizacin. ntento
de volver a la unidad
dual y al control
omnipotente de objeto.
SEPARACN-
NDVDUACN
(6-30 meses)
Prdida del objeto
(total).
Prdida del amor del
objeto libidinal.
Ansiedad de
separacin y temor de
ser abandonado.
Temor a la prdida del
amor del objeto.
Establecimiento de
una constancia objetal.
La situacin de peligro en la fase autista es la prdida de la homeostasis fisiolgica: slo
hay mecanismos de mantenimiento fisiolgico disponibles para la supervivencia del organismo.
Se trata en el autismo de un estado de tensin sin objeto. La situacin de peligro en la fase
simbitica es la prdida del objeto simbitico, equiparable en esta etapa a la prdida de una
parte integral del yo mismo (objeto parcial); por ello constituye una amenaza de
autoaniquilacin.
La situacin de peligro en la fase de la relacin objetal referida como la de separacin-
individuacin es la prdida de objeto, que hacia el final de la etapa, es semejante a la prdida
del amor del objeto libidinal (ms vinculado al complejo de Edipo y a la castracin). La
culminacin de esta etapa es el establecimiento de la constancia objetal.
UTA FIRT#$ AutisD' 8a*ia una eFpli*a*i1n del enigDa$ !apitul's M a --
Uta Firth, desde la teora cognitivista, prometedora de enlazar los niveles biolgicos y
comportamentales, explica el comportamiento autista con una )te'&%a de la Dente, basada en
el procesamiento de la informacin: segn el modelo de la mente donde hay:
Procesos perifricos: dispositivos de entrada, que transforman sensaciones en
percepciones, y de salida, que usan informacin para actuar
Procesos centrales de pensamiento: interpreta, compara y almacena informacin,
programa la accin.
Cuando la mente normal procesa informacin, con una propensin intrnseca a dar
coherencia, dar sentido (fuerza de cohesin); para ello tenemos un instrumento central: una
te'&%a de la Dente. No es una teora cientfica, sino que tiene carcter prctico: es un sistema
de inferencia que permite atri!uirnos a nosotros y a los dem/s una teora de la mente:
porque considera estados no observables directamente,
51
porque sirve para predecir el comportamiento de otros seres,
Posibilita nuestra capacidad de mentalizacin,
relaciona: - estados externos, hechos y
- estados mentales internos, integrndolos en un patrn coherente.
Dotados desde el nacimiento, ya tras el primer ao los nios pueden elaborar
representaciones acerca de las representaciones (metarrepresentaciones) del mundo. Estas
representaciones llevan en un largo proceso (lleva 3 aos) al mundo de la mente.
El autisD' presenta un dficit cognitivo: imposi!ilidad de atri!uir estados mentales a otro y
a s& La carencia de capacidad de atribuir a otros estados mentales equivale a carencia de
autoconciencia.
Cip#tesis: tienen problemas para reconocer que las personas tienen mentes
independientes, no distinguen entre el contenido de su propia mente y el de la de los dems =>
carecen de una teora de la mente. No hay representacin de Yo como instancia que posee
estados mentales. Tienen menor capacidad de dar coherencia (debilidad de procesamiento
central: metarrepresentacin) y sta dbil cohesin crea desconexin de pensamiento y
desconexin social: est en un mundo incoherente de experiencia fragmentada. No integran la
conducta con estados mentales, sino que la captan literalmente (no captan ironas, engaos).
Se descarta el dficit sensorial perifrico: son las disfunciones a nivel central las que
repercuten en el perifrico. Para comprobar la hiptesis, Uta, Cohen y Leslie hicieron un
experimento: representaban una escena ante nios normales, Down y autistas: la mueca Sally
tiene una bolita y la mete en su cesta, luego se va. La mueca Ana la saca de la cesta y la
guarda en su caja. Se les pregunta a los nios dnde la buscar Sally cuando llegue:
Tanto Down como normales contestaron que Sally la buscara en su cesta. Los autistas
contestaron donde realmente estaba la bolita: en la caja de Ana: comprendieron bien dnde
estaba, lo que no consideraron fue la creencia de Sally: No integraron la informacin de que
Sally no vio que Ana movi la bolita: esta no integraci#n explica todos los fenmenos que estn
en la superficie de los sntomas:
lengua'e: - ecolalia: repeticin literal, correcta fonologa y sintaxis, pero no la integra en
su significado.
- comentario idiosincrsico: se basan en experiencias nicas, fragmento
clausurado no compartido.
- inversin pronominal: no tienen coherencia global, porque no acomodan el
pronombre.
deficiencia social: persiste, hay incapacidad e compartir sus estados con otros porque
no tienen teora de otras mentes.
contacto ocular: no es que no miren, sino que nos miran como a cosas, no usan la
mirada para comunicarse.
acciones y pensamientos repetitivos: estereotipias y rituales, ante dao central
experimentan sensaciones fragmentadas, entonces los perifricos no se adaptan a lo central y
funcionan automticamente (en normal lo que se pierde de automtico se gana en flexibilidad
superior). Su dotacin cognitiva es inherentemente inadecuada.
Captulo 6: la inteligencia de los nios autistas.
La evaluacin de la inteligencia suele dar bajo C, pero incluso Kanner se sorprendi de los
@islotes de capacidad>, por Ej.: memoria superior a lo normal: (el "idiot savant: personas
retrasadas con nivel sobresaliente en un rea concreta: un 50% de ellos es autista) pero son de
escasa utilidad.
El WSC est construido sobre la hiptesis de que tenemos una capacidad general que
afecta todos los aspectos de ejecucin, y que el nio normal tiene un rendimiento uniforme en
los subtests. El autista tiene un perfil ms desigual que cualquier otro grupo con que se lo
compare: su patrn tiene: a) un polo de peor nivel: subtests que exigen competencia
comunicativa; b) polo de mejor desempeo: cubos, subtest que presenta "independencia de
campo, capacidad de prescindir del contexto.
52
Los tests intentan ser lo ms independiente posible del contexto, lo cual dificulta a nios
que apelan a la inteligencia de la vida real (Ej.: vendedores callejeros: usan el contexto) pero
no a autistas, que tienen "capacidad de no tener en cuenta el contexto.
Son los polos altos, los "islotes de capacidad, ms que los bajos, los que delatan el
trastorno subyacente.
Hermelin O`Connor: experimento de memoria mecnica de palabras. Memorizar una
lista en nios normales pequeos, retrasados mentales y Autistas (buscando encontraron
dficit especficos cualitativos en Autistas): Los nios retrasados y normales recordaron mejor
cuando las palabras formaban oraciones. El significado global mejoraban el recuerdo. Los
autistas repetan siempre el final de la lista con independencia de qu lista fuese. Recordaban
con igual facilidad elementos desconectados de informacin. No prefieren lo coherente a lo
incoherente.
Experimento de ordenar fichas: autistas procesan informacin de forma anormal:
desatienden la estructura global del patrn del estmulo, consideran el ltimo elemento tomado
aisladamente y con perseveracin, "imposicin de un patrn ms que deteccin
Es memoria mec/nica$ no memoria significativa: esta proeza es signo de disfuncin ms
que islotes de capacidad intacta.
Detrs de la capacidad especial (Ej.: cubos) est la capacidad de prescindir del contexto,
son socialmente independientes: aislados.
Para explicarlo apela al modelo de la teora de la mente basado en la teora del
procesamiento de la informacin:
Procesos perifricos: dispositivos de entrada transforman sensaciones en percepciones, de
salida usan informacin para actuar Procesos centrales de pensamiento: interpreta, compara y
almacena informacin, programa la accin. Estos seran los daados en el autista, ya que la
fuerza de cohesin es central: integrar la informacin fragmentada perifrica = Autismo es la
consecuencia de un mundo incoherente de experiencia fragmentada (lo que acarrea
desconexin de pensamiento y desconexin social). En nios normales el subtest de cubos se
complica porque hay que vencer una gran fuerza de cohesin (intrnseca) a nivel central para
descomponer el modelo en sus partes. Autistas (que logran coherencia local, pero no global)
pueden desempearse sobresalientemente en subtest de cubos no por desconexin reflexiva,
sino falta de fuerza de coherencia: dficit cognitivo.
Captulo 7: un mundo fragmentado.
<epetici#n es un desconcertante problema: la anormalidad perifrica (percepcin y
accin) es consecuencia de la central.
Presentan excelentes capacidades de discriminacin (no hay lesin perifrica), pero no
generali"an ante situaciones anlogas. Al n' integ&a& la in+'&Da*i1n, porque la falla es de
coherencia (central), no captan las analogas de la situacin.
5tenci#n2 para atender, el sistema central debe integrar una gran masa de informacin
fragmentada. Si la coherencia es dbil, la atencin ser totalmente azarosa. Ms que atencin
deficitaria se trata de atenci#n cualitativamente diferente: pueden permanecer con su atencin
fijada a determinados estmulos. Nosotros atendemos a estmulos que son relevantes (desde lo
cultural). A nosotros sus intereses nos resultan extraos o nimios, son intereses idiosincrsicos.
En armado de rompecabezas tienen buen desempeo, semejante a idiot savant, pero su
patrn es cualitativamente particular: se guan por el contorno de las piezas, no por el dibujo,
que es lo que se forma con la integracin, las piezas simbolizan la fragmentacin autista, en
vez de integrarse, se juntan por contorno y vuelven a fragmentar repetitivamente.
Estereotipias: movimientos y pensamientos. Kraepelin en 1899 inclua la estereotipia
entre los sntomas de la demencia precoz. En autistas las estereotipias (golpearse palmas,
tirarse del pelo) se dan en tal exceso (el 50 % del tiempo) que son autolescivas, puede ser que
las sigan generando por sentir algo intenso que no se experimenta como dolor (puede que , por
alta endorfina, no sientan dolor)
Las estereotipias son socialmente indeseables, la presencia de otros no tiene efecto
inhibidor sobre ellas: las hacen igualmente en pblico que en privado. Pero esto no las explica.
Quiz sea un complejo dopaminrgico.
53
<utinas ela!oradas de conducta: unidades mayores de accin, incluye secuencias
largas y complejas y extremadamente rgida.
Las acciones y pensamientos repetitivos simples o complejos se dan en todos los nios
autistas. Tienden a ser considerados secundarios, dando prioridad a los trastornos del
lenguaje, pero son tambin signos de una falla central del procesamiento por la cual tienen
percepciones fragmentadas que no integran, planificando acciones fragmentadas: las
unidades no son partes del todo.
La repeticin es el "estado natural de los sistemas perifricos de entrada y salida, que
normalmente dejan de repetir cuando el sistema central reconoce e integra sus productos = la
instancia central lo que hace es desconectar, no conectar la plasticidad de adecuar la
respuesta al contexto requiere integracin, de no producirse esta cohesin hay rigidez y
repeticin. La repeticin automtica perifrica se pierde al ganar flexibilidad central. La falta de
co3erencia central genera la desconexin y fragmentacin de la actividad en acciones sin
sentido.
Captulo 8: dificultad para hablar con los dems.
La comunicacin no es imposible, pero, a pesar de su gramtica brillante, falta expresin,
inters por el efecto que sus palabras puedan producir en nosotros, sus respuestas son
pequeas unidades que no hacen grupo con otras. Difiere de charlas normales en que un tema
remite a otro: en el autista no hay fluir.
El lenguaje requiere capacidades: fonolgica (articular sonidos), semntica (entender y
crear significados), sintctica (uso de reglas gramaticales) y pragmtica (adecuacin a la
comunicacin = la dificultad en pragm/tica es el rasgo universal de autismo).
Sus peculiaridades de lenguaje son: (ya identificadas por Kanner) (Uta dice que son la
punta del iceberg: no incluye intenciones)
Ecolalia2 repeticin literal. Este fenmeno se presenta en dao cerebral y normales
pequeos (pero solo repiten lo que se les dijo a ellos). Requiere correcta fonologa y sintaxis,
pero no la integra en su significado. Hermelin y OConnor refieren que es una manifestaci#n de
desuni#n entre el sistema perifrico y el central que se ocupa del significado, demuestra que no
ha interpretado la emisin. El problema al conjugar verbos no es gramatical: es su incapacidad
de usar el conte.to a nivel central&
Lengua'e metaf#rico2 (este nombre que us Kanner no es apropiado, no es metfora: sera
ms adecuado llamarlo comentario idiosincrsico) Ej.: asoci una cancin con un objeto: cada
vez que ve el objeto canta la cancin, pero ese canto no es relevante para ningn intercambio.
Se basan en experiencias nicas clausuradas y no remiten a experiencias compartidas con el
oyente: esta peculiaridad indica falta de inters o necesidad de compartir con el oyente un
contexto ms amplio de interaccin.
6nversi#n pronominal2 no tienen coherencia global, porque no acomodan el pronombre al
cambio de persona de hablante a oyente. Dicen yo por vos y vos por yo: es error delctico,
normal hasta los 5 aos. Los autistas no confunden su identidad fsica, sino que es
manifestacin de que solo pudieron integrar poca informacin (local).
Las competencias fonolgica y sintctica en autistas que desarrollaron el lenguaje son igual
a nios normales. En semntica, el significado literal no les permite captar ironas, por ser
necesario integrar ms informacin relativa al contexto para ello.
Las marcas de cambio de tema no se presentan ante un tema nuevo, sino que parecen
ubicarse arbitrariamente.
Prosodia: fundamental en conversacin. Entonacin, ritmo, fluidez y acentuacin se ponen
al servicio de la comunicacin. Pero en autistas el 3a!la es cantarina o mon#tona o el tono es
repetido, no es que les falte control, no saben cundo y dnde ejercer ese control. La
deficiencia es en el uso de la prosodia con fines comunicativos. Teora de la Relevancia de
Sperber y Wilson: En nuestra comunicacin cotidiana nos interesa ms que el contenido lo que
el otro intenta decir y nuestra intencin en nuestro contenido. Estos dos aspectos de
comunicacin intencional muestran que lo que prima es la intencin supuesta o manifiesta.
54
En autismo la comunicaci#n intencional est/ daada, a diferencia de transmisin de
mensajes. Consecuentemente no llegan a dominar numerosas herramientas que permitan
desarrollar la comunicacin hasta niveles muy complejos, pero no es por las herramientas.
Captulo 9: la soledad del nio autista.
6neptitud social2 se manifiesta en las interacciones recprocas (4 aos por debajo de su
edad mental depende del retraso mental asociado al autismo), y persiste aunque cambien las
conductas.
3-5 aos: En retraso mental disminuyen las respuestas sociales en el beb, pero en igual
medida que todas sus respuestas, y en autistas el retraso es ms marcado en lo social: hay
aislamiento autista, falta de respuesta emocional: No es que no demuestren afectos (muestran
miedo, enfado, alegra) sino que no se presentan en sintona con relacin a expectativas
sociales.
5-> aos: la socializacin mejora, pero sus pares suelen marginarlos. Otros aprenden bien
la conducta social (perduran sutilezas)
No presentan modestia, vergenza o culpa: los tabes sociales les son difciles de
comprender, se comportan en pblico exactamente igual que en privado. Presentan
egocentrismo, no egosmo: es inocente como el del nio normal.
La anomala de las relaciones di/dicas: es el rasgo central y sine cua non para el
diagnstico de autismo.
Suelen describir que hay evitaci#n del contacto social. Hermelin y OConnor tras
experimentar, obtuvieron que solo se muestran distantes cuando el contacto con el adulto es
verbal, no as en juego, y que eligen un humano antes que objetos para acercarse.
Mito de la evitaci#n de la mirada: no la evitan, no la usan para comunicarse cuando es el
otro el que espera ser mirado para adivinar intenciones, suponer estados mentales
compartidos, o indicar cambios de turnos en las conversaciones. Es un complejo lenguaje de
comunicacin intencional, no es evitacin, es la falta de conciencia de otras mentes&
5pego2 En nios normales a las 6 semanas ya hay sonrisa social ante cara humana,
distingue extraos a los 8 meses, lo cual tambin evidencia apego a personas familiares. Pero
muchos nios no muestran apego, no todos y no solo autistas. Algunos autistas dan seales
sociales al regresar con la madre: no carecen de respuestas sociales, solo que nos son
extraas. A los 10 meses los nios normales suelen sealar cosas, el objetivo parece ser
compartir la atenci#n. Es una primitiva seal social, comparte que a un objeto se le une un
afecto. Ej.: seala el chiche para comunicar quiero! Los nios autistas 'am/s 3acen el gesto
protodeclarativo de sealar, que es gesto de interaccin social, para atencin compartida: esta
es prueba principal de su incapacidad para reconocer otras mentes. No comparte el contenido
de su mente porque no lo distingue del de la mente de los dem/s. La hiptesis es que los
autistas que muestran apego pueden reconocer personas: reconocen a familiares de no
familiares, lo que no pueden es reconocer que las personas tienen mentes independientes.
Otras explicaciones versan sobre la capacidad de comprender las emociones. La versin
original de Kanner dice que el mecanismo de reconocimiento de emociones es defectuoso,
pero Uta cree que este dficit cognitivo no atae a las emociones solamente, sino a todo
estado mental (es un dficit cognitivo ms general que lo abarca).
E.presi#n de emociones: expresan sentimientos. Suelen parecer felices jugando solos, no
parecen interesarle las interacciones recprocas. El aprendizaje de pautas sociales (que
codifican las emociones) es extremadamente lento, pero posible: quiz no existe el impulso
principal, la necesidad de comunicarse y compartir estados mentales.
Destos2 pueden manejar adecuadamente, con fin de interaccin social, solo los gestos
instrumentales. Se transmite un pensamiento-deseo (Ej.: vete) con un movimiento simple y bien
aprendido (Ej.: de la mano) para que alguien haga algo inmediatamente. Es transmisin de
informacin pura y simple. Difieren de gestos e.presivos, que transmiten estados mentales.
Empata2 capacidad de captar y compartir emociones, estados de nimo ajenos a travs de
sus expresiones, que difieren de los propios (Si no difieren es simpata). La deficiencia social
autista se describe como falta de empata: indiferencia al malestar ajeno, aunque puedan sentir
simpata (porque no implica diferenciar el estado mental propio del ajeno).
55
La teora de la incapacidad de reconocer mente diferente en otros explica una paradoja
resultante de la "perturbacin del contacto afectivo de Kanner: cmo son capaces de dar
respuestas emocionales si carecen de comunicacin emocional?
Nosotros atribuimos estados mentales e intenciones a objetos, ni hablar de a animales o
bebs.
Captulo 10: pensar sobre la mente.
Contamos con un instrumento: la teora de la mente. No es cientfica, es prctica. Nos
permite establecer relaciones entre hechos externos y estados mentales internos. Permite
interpretar y predecir acciones ajenas. La capacidad de "mentalizacin es inevitable, casi
compulsiva debido a la necesidad de integrar informaci#n dispar en un patr#n co3erente.
La 8ip1tesis pa&a el autisD' es 3ue n' tienen esta tenden*ia *ent&al a da&
*'8e&en*iaL n' sienten nuest&a *'Dpulsi1n )n'&Dal, a at&iIui& 4integ&a&7 inten*i'nes E
estad's Dentales a la *'ndu*ta$ Se Iasa en dat's de in*apa*idad de &ela*i1n n'&Dal$
E.perimento de 0ally y 5nna: Wimmer y Perner revelaron que la teora de la mente se
construye tras largo periodo (3-4 aos). Antes de esa edad a los nios normales les cuesta
diferenciar las propias creencias de las ajenas, o concebir existencia de ajenas para un mismo
suceso. Para comprobar la deficiencia de la teora de la mente en autistas, Uta, Cohen y Leslie
hicieron un experimento: representaban una escena. La mueca Sally tiene una bolita y la mete
en su cesta, luego se va. La mueca Ana la saca de la cesta y la guarda en su caja. Se les
pregunta a los nios dnde la buscar Sally cuando llegue. Down y normales "Sally la buscar
en su cesta. Autistas "en la caja de Ana (donde realmente estaba la bolita). Comprendieron
bien dnde estaba, lo que no consideraron fue la creencia de Sally. No integraron la
informacin de que Sally no vio que Ana movi la bolita.
E.perimento de la moneda escondida y el lapicero en la ca'a: como poda ser que no
atribuyesen estados mentales a muecas, pero si a personas, representaron una escena: (ver
Riviere y Muoz) pero los datos fueron iguales: no comprendieron que no ver equivale a no
saber. La mentalizacin normal a partir de 5 aos, no podemos suponerla en autistas. En el
proceso central de atribucin mental se integra informacin de fuentes perifricas diversas
(vista, odo) para producir una interpretacin coherente. Si, por Ej., el impulso a la coherencia
es dbil, no se elabora una totalidad coherente, manteniendo fragmentada la informacin.
E.perimento de 3istorietas2 tras la tarea de ordenar secuencialmente vietas de historietas
y relatarlo, los autistas solo mostraron dificultades en historietas mentalistas, no as en
mecnicas ni conductuales: armaron historieta e historia sin atribuir estados mentales. El
pensamiento mentalista requiere una capacidad distinta a la causal (fsica) y conductual. Los
logros de secuencias fsicas y conductistas se deben a que no carecen de coherencia local
(riachuelos de informacin =conexiones causales locales), sino que carecen de co3erencia
central (grandes ros donde los riachuelos desembocan = integracin de inmensa cantidad de
inf)
Contacto afectivo y teora de la mente: los autistas solo pueden integrar poco. Pueden
hacer "pequeas teoras mentales, interpretan conductas de forma literal, no comprenden
engao, irona. Comprenden que hay otras personas como agentes de procesos fsicos,
discriminan entre personas, no entre estados mentales.
Consecuencias de tener una teora de la mente: (normales desde 5 aos)
mostrar lo que Kanner llam "contacto afectivo: atribuimos pensamientos a otros tras
integrar informacin dispar.
tener autoconciencia de un yo con estados mentales.
dar sentido a los dems equivale a dar sentido a s. Explicamos con nuestros estados
mentales los ajenos. Atribuimos intencin.
-arecer de teora de la mente se manifiesta en:
falta de contacto afectivo,
falta de autoconciencia: no de tener un cuerpo propio, sino de un yo con estados
mentales propios. La compaa de otros no es "compaa entre mentes, por ello, no es
preferible a objetos,
56
falta de sentido a s.
Origen de la teora de la mente: Leslie dijo que la capacidad de crear ficcin es precursora
de la teora de la mente. Desde el nacimiento formamos representaciones de acontecimientos,
objetos y personas: las representaciones llevan el mundo a la mente. Pero tras el primer ao
hay un paso gigantesco del desarrollo: 3acemos representaciones acerca de nuestras
representaciones$ metarrepresentaciones de aconteceres. El componente esencial de las
metarrepresentaciones es el desacoplamiento, semejante a entrecomillar, dejar en suspenso
criterios referenciales de verdad y existencia. Muchas veces las creencias sobre nuestras
creencias son ms importantes que las representaciones mismas, stas a su vez, ms
importantes que los hechos, nos ayudan a "leer entre lneas.
Tant' la *apa*idad de +i**i1n *'D' la Dentalista en*uent&an di+i*ultades en autistas$
N' 8aE +i**i1n l(di*a$ Falla el desa*'plaDient' de l's *&ite&i's &e+e&en*iales de He&dad E
eFisten*iaL las *'nse*uen*ias s'n n' p'de& lee& ent&e l%neasL s'l' inte&p&eta&
lite&alDenteL n' at&iIui& *&een*ia a 't&'s$
Explicacin de la trada de deficiencias de Wing: el mecanismo defectuoso de
desacoplamiento explica 3 deficiencias del autismo:
Deficiencia en relaciones sociales
Deficiencia en comunicacin
Deficiencia en juego de ficcin.
La trada de Wing explica integralmente un conjunto de sntomas inconexos (pero no todo
sntoma: no explica si perfil peculiar de capacidades ni fenmenos repetitivos como
estereotipias-):
- lo que se presenta como problema de lenguaje es de semntica de los estados mentales.
- lo que se presenta como problema de relacin afectiva es incapacidad de percatar una
mente (pensamiento y sentir) diferente.
- lo que se presenta como problema de aprendizaje de competencias sociales (no sealan-
signo precoz-, particular contacto ocular, "evitacin del contacto) es la incapacidad de leer
entre lneas los pensamientos ajenos.
Podemos explicar la trada de Wing como consecuencia de un solo fallo evolutivo (ms
ventajoso): falta central de impulso hacia la coherencia, nivel de la metarrepresentacin. La
capacidad de mentalizar es el dispositivo por excelencia de la interpretacin cohesiva: integra
informacin inconexa de diferentes fuentes totalmente dispares y configura as un patrn de
significado: da sentido.
Captulo 11: una mente literal:
El "saber cmo se sabe: nosotros creemos que quien no ve algo no lo sabe, para el autista
por qu alguien no na de saber lo que ellos saben? La consecuencia de esta indistincin es
no diferenciar entre conocimiento justificado y meras suposiciones. No pueden predecir lo que
otros harn cuando es en funcin de sus estados mentales. Pueden predecir lo que harn a
consecuencia de sucesos fsicos. A falta de la fuerza de cohesin, impulso hacia la coherencia
no consideran relevante la informaci#n que nosotros consideramos culturalmente relevante
para integrarla y formar sentido centralmente. No interpretan psicolgicamente las conductas,
no tienen teora (sistema coherente de pensamiento) de la mente que suponga intenciones, no
creen relevante esa informacin.
Hay comunicacin de mensajes en bruto y comunicacin intencional, que se distingue
porque la significacin refiere al contexto que se debe integrar = con ellos hay que ser literales
como oyentes y hablantes. Reducir los contenidos de estados mentales. La alteracin
subyacente es intratable. Requieren amor, porque son as, no a pesar de serlo. Es mejor un
ambiente estructurado.
Una buena teora del autismo debe no contradecirse con la explicacin del normal y del
retraso mental. La teora de deficiencia del cuidado materno no es el caso, pero la escasa
vinculaci#n madre43i'o es consecuencia$ no causa del autismo&
57
La teora de Rutter, 1983, de un inadecuacin en la dotacin cognitiva inherente, no mal
ejecucin, que est intacta.
Una buena teora debe explicar el enigma del autismo: explicar por qu son la capacidad de
formar conceptos abstractos, categorizar sucesos, comprender relaciones espaciales y
causales y realizar inferencias lgicas, las diferentes. Para identificar los rasgos nucleares hay
que buscarlos de!a'o de la superficie de los sntomas: incapacidad de integrar informacin para
crear significado: este es el hilo del patrn en su conjunto.
TUSTIN$ Int&'du**i1n a la edi*i1n espa:'la$ Estad's aut%sti*'s en l's ni:'s$
(Psicoanlisis ngls, el aporte Kleiniano, -Tustin es independiente con Winnicott- es
concebir una ansiedad originaria tan intensa que la estructura psicolgica no puede hacerle
frente. Trauma: se mutila, se rompe el fantasma de que uno es uno, y deja marcas diferentes a
las de la represin. Concibe: autismo normal luego estado egosintnico-y autismo patol#gico:
mecanismos que detienen el desarrollo, crean su propia cobertura protectora, encapsulamiento
autogenerado& Se aprietan contra la persona, como para fusionarse, en un "igualamiento
agresivo en que hay objetos autsticos (dureza) y figuras autsticas (blando). La tesis de
Tustin: estos nios en su infancia tomaron conciencia de su separacin corporal de la madre de
una manera que result dramtica, entonces intentaron proteger su vulnerabilidad. La
Conciencia est dominada por sensaciones de blando-duro y poseer una cpsula que lo
protege de la situacin original que fue traumtica).
Primero llam "autismo a estadios tempranos infantiles, tanto normales como
psicopatolgicos. Como la primer infancia no es un estado pasivo, sino activo y de bsqueda,
"autismo qued reservado para estados psicopatolgico y "autosensual para normal.
Estadi' teDp&an' n'&Dal: aut'sensual: la aprehensin de objetos y personas est
imbuida con la autosensualidad primaria del nio, de modo que no se diferencia de objetos y
personas, que son borrosa continuacin de su cuerpo.
Tras estudiar autismo, infiri que en el desarrollo normal, la prdida de conexin fsica con
la madre es compensada con conexiones psicolgicas por medio de comunicacin no verbal
("comunin).
Estadi' teDp&an' autista: la toma de conciencia de la separacin de la madre fue
catastrfica, trauma:
- antes de que su aparato neuromental estuviese maduro para enfrentarse a la
situacin,
- la madre deprimida no pudo ayudarlo.
Por prematura, la sensacin de "agujero negro impensable desconexin con la madre, hay
dos reacciones que producen el "olvido: o!'etos autsticos y figuras autsticas: Los objetos
autistas y las formas autistas son dos reacciones psicobiolgicas de darle sentido a la
existencia: esta es la preocupacin de importancia central en un ambiente que no ha aportado
la seguridad de su existencia. Estas reacciones son como espejismos, manifestaciones irreales
(no tienen realidad objetiva): sensaciones como objetos y formas sobre superficies corporales,
que se presentan en lugar de experiencias materializadas creativas (fuente de esperanza y
confianza), que faltan por no haber una atmsfera psi adecuada. Objetos y formas autistas son
dos reacciones patolgicas porque impiden las relaciones objetales.
Cuando la conexin fsica perdida no es debidamente compensada con conexiones
psicolgicas, la conexin fsica con el pezn adquiere una importancia indebida: para ellos el
descubrimiento de que el pezn no forma parte de su boca es devastador.
El terapeuta, si el nio tiene menos de 7 aos, puede crear una mejor atmsfera psi, y
lograr un desarrollo normal. Necesita una relacin receptiva, capaz de respuesta, pero su
preocupacin elemental es convertirse en "nada, lucha para sentir que existe
Autismo es un trastorno severo del desarrollo que aparece como defensa contra la
confusin psictica, estados encapsulados.
58
RI?IPRE Y NUQEG$ La Di&ada Dental$ Te'&%a de la Dente E autisD'
Cmo sera el mundo sin una teora de la mente (como una persona sin mecanismos
mentalistas)
los dems no se constituiran como seres dotados de mente. La mente de otro sera
como una puerta cerrada. Carecera de sentido intentar transmitir creencias
el comportamiento de la gente resultara en gran medida imprevisible
al no contarse con los mecanismos que le permiten al nio aprender a descifrar
estructuras simblicas, sera muy difcil -si no imposible- el desarrollo de sistemas
simblicos complejos
falta de sentido de la mayor parte de las acciones humanas y objetos culturales: el
sentido se deriva del propio funcionamiento del sistema mentalista, que atribuye
intenciones.
Pareceran ingenuas, carentes de malicia, y al mismo tiempo, "egostas involuntarios
(incapaces de altruismo y de engao), como Robinsn mal dotado para las exigencias
complejas y dinmicamente variables de las interacciones sociales.
La teora de la mente funciona por debajo del umbral de la conciencia. Nios y nias,
hombres de carne y hueso, presentan un trastorno del desarrollo, al que se conoce como
"autismo infantil (Kanner), muchos investigadores y clnicos piensan que, aunque ese
trastorno del desarrollo tenga consecuencias generalizadas y profundas en toda la
personalidad humana, se deriva de un dficit concreto y especfico: el de la teora de la mente&
1985: Earon4-o3en$ Fta Arit3 y Leslie: experimentacin con muecas (paradigma de la
falsa creencia) para someter a prueba la hiptesis de un dficit cognitivo especfico, en
autistas, en teora de la Mente. La idea de que los autistas podran tener alguna deficiencia
cognitiva, o varias, que explicara el cuadro, haba rondado por la cabeza de muchos
investigadores en los aos 70. Nadie haba dado en la clave de la cuestin.
Aplicaron una forma simplificada de la tarea clsica a una muestra de nios autistas y
compararon sus respuestas con las que daban los nios normales y con sndrome Down. Los
autistas alcanzaban una edad mental media ms alta que los nios de los otros grupos en las
pruebas de Weschler (9:3 aos, frente a 4:6 los normales y 5:11 los nios con sndrome Down.
Descubrieron as que, a pesar de su mayor edad mental, los nios autistas tenan un dficit
especfico en la resolucin de la tarea: el 80% de ellos cometa el "error realista de decir que la
mueca "objetivamente engaada buscara el objeto donde realmente estaba. Parecan
incapaces de representarse la creencia falsa del personaje, a diferencia de lo que suceda con
los nios normales y de los nios con Down.
1986: Baron-Cohen Frith y Leslie: en una nueva investigacin se sirvieron de una tarea que
exiga ordenar historietas de tres tipos:
mec/nicas: exigan establecer un nexo puramente fsico entre sucesos: un hombre
golpea una piedra y cae por un precipicio.
comportamentales: rutinas comportamentales, un panadero prepara masa, la lleva al
horno y saca pastel.
intencionales: exigen establecer nexos intencionales, entender la conducta en funcin
de estados mentales: un hombre deja un osito para cortar una flor, otro lleva el osito y el
hombre se sorprende por no encontrar el osito que crea que estaba a su lado.
Los autistas resolvieron mejor que los normales o con Down las mecnicas, debido a su
mayor Edad mental; resolvieron igual que normales (ambos mejor que los Down) las
comportamentales. Sin embargo el rendimiento en ordenacin de las historietas intencionales
era muy inferior a normales y Down..
La tarea de las historietas indica que cuando sta exige una actividad mentalista, los
autistas muestran una especial incapacidad que no parece deberse a otros aspectos de la
actividad exigida, sino precisamente a la exigencia de inferir estados mentales&
El desarrollo de la Teora de la Mente como competencia especfica del dominio
psicosocial, no puede reducirse sin mas al desarrollo de otros dominios conceptuales u otras
59
competencias. Los datos parecen indicar el carcter especfico y relativamente independiente
de otras destrezas, de las habilidades mentalistas.
Los autistas son personas que resuelven bien pruebas como la de Weschler, pero, a la vez,
son angustiosamente incapacidades de hacer cosas tales como conversar, inferir estados
mentales, tener en cuenta contextos sociales, o adaptarse a los dems en las veloces
interacciones cotidianas. Han sido muy diversas situaciones experimentales en los que se ha
demostrado el dficit mentalista de los autistas.
La especial dificultad de los autistas para comprender que los dems pueden tener
representaciones diferentes de las propias.
No se puede decir mejor ni con ms claridad lo que nosotros mismos queremos decir, ni dar
una explicacin de lo que es el autismo ms acorde con la significacin que parecen tener los
datos de <iviGre y -astellanos, mientras que los nios normales parecen poseer mecanismos
mentales distintos para tratar con dominios diferentes tales como el fsico y el mental-, los
autistas sufren una "enfermedad de indiferenciacin. Por las causas que sea (la investigacin
reciente sugiere que quizs sean principalmente genticas), no se diferencia en ellos ese
sistemas especfico y sumamente eficiente que permite a los otros definir mundos mentales y
entenderselas con ellos. El sistema, en suma, que est especializado, desde muy
tempranamente, en el dominio de las interacciones psicosociales. Su "desdichada mente se
enfrenta a la empresa muy dificultosa e improbable de manejar interacciones sirvindose solo
de los mecanismos de "inteligencia fra que puedan tener. Es decir, usando mecanismos no
especializados en lo social.
Se trata de imaginar como podra valerse para comunicarse, una persona que solo contara
con los recursos de su "cognicin general fra para hacerlo. Una persona a la que le resultara
muy difcil "mentalizar: asignar mente a los compaeros de interaccin, y ms an, adaptarse
de forma rpida y dinmica a los cambios mentales de otros. Cmo se las arreglar para
comunicarse una persona as?.
"Nunca podr comunicarse, tendr la tentacin de decir algn lector un poco impulsivo.
Pero esa no es una buena respuesta: hay organismos que, sin ser mentalistas sagaces, s se
comunican.
La persona con un problema severo a la hora de "mentalizar quizs pueda comunicar sus
deseos y necesidades, tratando de "cambiar el mundo fsico para satisfacer aquellos y stas.
Pero ser mucho ms difcil e improbable que comunique sus experiencias acerca de los
objetos y relaciones del mundo, con el desinteresado y gratuito fin de compartirlas.
A la persona con dficit mentalista le resultara extremadamente difcil y laboriosa esa tarea
tan "natural de adaptarse a los cambios dinmicos de las mentes de los interlocutores en las
conversaciones. Adems, al n' *al*ula& +9*ilDente l's estad's Dentales de otros, dira con
frecuencia cosas o bien irrelevantes o bien inapropiadas. Tales cosas tendran quizs una "baja
densidad intersubjetivas; raramente incluirn verbos mentales o informaciones acerca de la
experiencia interna. Por otra parte, las personas con dificultades de mentalizacin deberan
mostrar alteraciones especficas en el uso de las formas decticas (aquellas cuyo significado
cambia en funcin de las situaciones) y en tareas de comunicacin referencial.
Todas esas alteraciones y dificultades se han observado repetidamente en los casos de
autismo. Quizs el fallo ms trgico y significativo de los autistas deficientes sea, a la hora de
comunicarse, la carencia de pautas protodeclamativas y declarativas, frente a la presencia de
otras formas de comunicacin (imperativas). Entre los 18 meses y los 4 o 5 aos se ha
convertido, en sus ltimos aos, en un indicador decisivo para el diagnostico diferencial del
autismo.
Los autistas tienden a emplear secuencias simples de pregunta-respuesta como recursos
nicos para iniciar o mantener conversaciones, en los pocos casos en los que pueden tenerlas,
realizan preguntas cuyas respuestas ya conocen de antemano o dan respuestas irrelevantes a
las preguntas. No emplean la mirada como recurso para demarcar turnos conversacionales y
son peculiarmente incapaces de reconocer la funcin informativa que puede tener el lenguaje.
Hay un tipo de dificultades que son especialmente significativas y virtualmente universales
en los casos de autismo, incluso en los sujetos mas inteligentes: se refiere a la comprensin de
enunciados con "doble sentido, tales como los irnicos o sarcsticos, y todos aquellos
60
enunciados que tienen un significado metafrico "no literal. Esto refleja un aspecto de la
tendencia autstica a emplear un lenguaje literal.
BELIN!#ON0RI?IPRE0IGOA$ Las alte&a*i'nes del lenguaOe desde la pe&spe*tiHa
psi*'lingR%sti*a$
5lteraciones del lengua'e y la comunicaci#n en autismo
Como sucede con las alteraciones especficas de la adquisicin del lenguaje (disfasias de
evolucin) y, a diferencia de los trastornos selectivos del lenguaje que se observan en las
clsicas afasias adultas, el autismo es una perturbacin del desarrollo del lenguaje.
Ahora bien, las alteraciones del lenguaje en autismo no provienen de un trastorno
especfico del lenguaje, sino que se enmarcan en un trastorno severo y generali"ado del
desarrollo, que abarca a diversos aspectos de la personalidad, el mundo cognitivo y simblico y
las relaciones comunicativas de los autistas.
Los autistas muestran, en su desarrollo: (rasgos de su definicin; aparecen antes de los 3
aos)
1- ncapacidades y anomalas importantes en sus pautas de relacin con las personas y en
las competencias que permiten comprenderlas o establecer conexiones intersubjetivas
con ellas. (Deficiencias simblicas).
2- Deficiencias en las destrezas simblicas (ej. juego) y en la imitacin. (Anomalas del
lenguaje y deficiencias simblicas).
3- Patrones de accin y cognicin extremadamente restrictivos, ritualizados, invariantes e
inflexibles. (Conductas ritualizadas).
Las funciones de comunicacin y representacin que cumple normalmente el lenguaje
estn muy distorsionadas en el autismo.
ncluye al autismo en las deficiencias del desarrollo que se caracterizan por limitaciones
importantes en las capacidades sociales y comunicativas. Lo incluye en la Trada de Wing:
deficiencias de:
a) desarrollo social;
b) imaginacin y juego simblico;
c) lenguaje y comunicacin.
Trada que tambin se asocia a deficiencia social severa (DSS).
Lo ms sorprendente de los que presentan la trada son las anomalas del lenguaje
(lenguaje extrao). Esta es una caracterstica muy remarcada por los clnicos y puede ser una
de las primeras quejas de los familiares.
Sordera aparente y mutismo (sntomas obvios) indicadores pronsticos negativos con
relacin al desarrollo a medio plazo. Se produce sobre todo en los casos de autismo asociado
a deficiencia mental (75% de los casos de autismo).
Tanto los autistas que desarrollan algn lenguaje como los autistas sin lenguaje funcional
pueden presentar patrones muy diversos en sus capacidades de comprensin lingstica y
gestual y en sus competencias comunicativas (literalidad, dificultad para comprender las
emisiones y las intenciones, etc.). Aunque todos los autistas sin lenguaje funcional presentan
serias deficiencias de comprensin no slo del lenguaje sino de las formas simblicas en
general y de las situaciones sociales.
De los que tienen algo de lenguaje (se correlaciona el nivel intelectual y el grado de
desarrollo del lenguaje):
En el nivel superior (sujetos con capacidades intelectuales normales), se observa: un
lenguaje morfosintcticamente bien estructurado, aunque lacnico, muy escasamente fluido y
con sutiles anomalas y peculiaridades pragmticas. En el nivel intermedio, slo producen
emisiones breves, restringidas a fines imperativos, ecolalia. En el polo inferior, lenguaje
reducido a palabras sueltas o emisiones ecollicas, mero ejercicio articulatorio y no acto
lingstico).
Tambin todos los autistas con lenguaje presentan dificultad de comprensin
especialmente en lo intencional de las emisiones; pautas de conversacin y funcional del
61
lenguaje limitadas (falta de narraciones espontneas, limitaciones en el dialogo, inversin de
pronombres personales, sin entonacin, perturbaciones del volumen y ritmo, etc.).
SSN' eFiste ning(n s%nt'Da lingR%sti*' espe*%+i*' 3ue sea pat'gn'D1ni*' E eF*lusiH'
del autisD'TT
Rasgos como ecolalia, emisiones estereotipadas, inversin de formas decticas,
deficiencias de comprensin y anomalas prosdicas son muy comunes en este sndrome,
pero tambin se observan en deficientes mentales y en nios con trastornos especficos del
lenguaje.
A partir de esta ausencia, algunas investigaciones psicolingsticas de los ltimos tiempos
han permitido una circunscripcin (debe tomarse con cuidado!): los componentes relacionados
con la fonologa segmental, la morfologa y la sintaxis del lenguaje demuestran un grado menor
de alteracin que los componentes de la pragmtica, la semntica y la fonologa
suprasegmental (prosodia [acentuacin?] [Las alteraciones prosdicas se cuentan entre las
ms universales en los casos de autismo.]); es decir que estn ms afectados los aspectos del
lenguaje funcional (representacin, expresin y comunicacin del lenguaje) que los de su
organizacin formal.
Alteraciones y retrasos de los componentes del lenguaje en el autismo
Frith (1989): la sintaxis y la fonologa pueden estar intactas en los nios autistas y pueden
representar "islotes de capacidad& "
Lenguaje limitado y bizarro desde el punto de vista funcional, pero correcto en su forma
gramatical y en su expresin fonolgica segmental: importante prueba a favor de la hiptesis
del carcter modular de algunos aspectos de los componentes morfosintctico y fonolgico
segmental del lenguaje.
Las alteraciones prosdicas se cuentan entre las ms universales en los casos de autismo.
La ecolalia es uno de los fenmenos ms caractersticos y frecuentes del lenguaje autista.
Las dificultades semnticas de los autistas, unidas a la ecolalia, dan lugar a un lenguaje
que tiende a percibirse frecuentemente como desarraigado, poco conectado con los contextos
funcionales, y de escasa densidad semntica y significativa. Sin embargo esa impresin que
produce el lenguaje autista, tambin se refiere a la produccin espontnea y se comprende
mejor cuando se analiza en sus contextos de produccin y comprensin, y de su componente
ms alterado, el pragmtico.

El autismo como alteraci#n pragm/tica
Las anomalas del lenguaje autista derivan de un dficit comunicativo m/s profundo. Esta
es una carencia prcticamente universal de los autistas sin lenguaje. Se tratara de una
alteraci#n glo!al de la comunicaci#n que subyace a las anomalas lingsticas de los autistas.
Los autistas tienen serias dificultades para codificar las e.presiones emocionales de las
personas. Esto podra dar cuenta de un dficit especfico de la teora de la mente (El desarrollo,
en el nio, de una teora de la mente, implica la capacidad de atribuir explcitamente a otros
estados mentales y diferenciar entre los estados mentales propios y los ajenos.)
Para explicar el dficit central del autismo, que podra dar razn a las anomalas principales
del lenguaje, se han propuesto dos teoras alternativas:
1eora 5fectiva (Hobson y Weeks): propone que los autistas sufren de un trastorno muy
precoz de las reacciones y propensiones emocionales y afectivas, que permiten la constitucin
de una intersubjetividad primaria (ntersubjetividad primaria: capacidad de los bebs de pocos
meses de compartir estados emocionales).
1eora Metarrepresentacional (Leslie, Frith, Baron-Cohen): proponen que:
a) El autismo depende de un dficit cognitivo central,
Que consiste en la ausencia del proceso de desacoplamiento (Entre los primeros 5 aos de
vida se produce en los nios un proceso por el cual se definen formas de representacin en
que se suspenden las relaciones de referencia y de verdad literales, y que se denominan
metarrepresentaciones) que permite constituir metarrepresentaciones ( Metarrepresentaciones:
formas de representacin subyacentes a las actividades de juego simblico y a las formas
relativamente avanzadas de intersubjetividad y estrategia intencional, que implican el desarrollo
62
de una teora de la mente. ntersubjetividad secundaria: motivacin deliberada a compartir
experiencias.])
b) stas son necesarias para desarrollar el juego simblico, la teora de la mente y
gran parte de las competencias pragmticas del lenguaje, por lo que estas funciones
estn esencialmente alteradas en los autistas.
3 puntos comunes en ambas teoras:
El mundo interno de las personas es impenetrable para los autistas. Por ello:
Los autistas presentan alteraciones especialmente graves y profundas en funciones
comunicativas y lingsticas que dependen altamente de la posibilidad de acceso al
mundo interno de otros (ej. funciones de carcter declarativo).
Pueden sufrir limitaciones y anomalas que afectan esencialmente al componente
pragmtico del lenguaje, en tanto que este depende decisivamente de contextos
mentales, de inferencias mentalistas.
Las peculiaridades funcionales del lenguaje autista se manifiestan tambin en otros
aspectos: Los autistas suelen emplear secuencias simples pregunta-respuesta como nico
recurso para iniciar o mantener una conversacin; no respetan las secuencias de turnos de
conversaciones; no emplean la mirada como recurso para la demarcacin de turnos; no
reconocen la funcin informativa del lenguaje.
La insensibilidad o incomprensin de loa autistas de las necesidades de los interlocutores
se muestra tambin en un conjunto de alteraciones que podran calificarse como pragmtico-
prosdicas: no adaptar el volumen de la voz a la distancia del interlocutor.
Los autistas muestran una clara carencia de gestos que implican atencin conjunta, y
aunque comprenden los gestos instrumentales, no comprenden los gestos expresivos.
Propuesta de Frith, 1989, en cuanto a las anomalas pragmticas del lenguaje autista: los
autistas, debido a un fallo especfico de los mecanismos de metarrepresentacin y teora de la
mente, fallan tambin en los procesos de inferencia mentalista que permiten producir un
lenguaje relevante, que tienen una especial significacin en aquellas situaciones comunicativas
cuyo fin ltimo es modificar mundos mentales y no producir cambio en el mundo fsico. Ello
explicara el dficit generalizado de los autistas en aquellos procesos comunicativos y
lingsticos que implican compartir ideas, experiencias, deseos o intereses, y no en los actos
instrumentales que tratan de lograr algo a travs de la comunicacin.
Este fallo generalizado, de profundas implicancias para la comunicacin de las personas
con autismo, tendra su origen en un dficit especfico de un componente metal relativamente
modularizado y autnomo: el que permite formar metarrepresentaciones, poner el mundo entre
parntesis y entender el mundo interno de los otros. As este slo dficit sera capaz de
explicar la trada de Wing y el conjunto de las alteraciones del lenguaje que presentan las
personas autistas: las carencias de juego simblico, incompetencias sociales, y problemas del
lenguaje y la comunicacin.-
BiIli'g&a+%a !'DpleDenta&ia
ASPERGER $ Psi*'pat%a aut%sti*a en la in+an*ia$
Describe el mismo fenmeno que Kanner, menos deficitario y menos afectado el lenguaje y
mejor pronstico aunque si con desrdenes de conducta, agresin- que los casos de
Kanner, pero igual dificultad del contacto afectivo Asperger concibe que la perturbacin es con
el ambiente en general, lo que explica su indefensin en las cuestiones prcticas, en cambio
Kanner habla de una excelente relacin con los objetos en detrimento de la que tienen con
personas -. El objetivo de este estudio es presentar un tipo de nio que tiene una perturbacin
manifestada en la apariencia fsica, funciones expresivas y especiales dificultades en la
integracin social que puede compensarse en $ con alto nivel de pensamiento - (a quienes les
corresponde un tratamiento educativo excepcional por ser especiales). El nombre y concepto
63
que Asperger eligi es el de "psicopata autstica-constitucional- (por el desorden fundamental
en la personalidad) que deriva del concepto de autismo (del griego: encerrarse en s) en la
esquizofrenia descrita por Bleuler, que l defini como: "una severa perturbacin de la
interaccin, prdida del contacto con la realidad en grados diversos, poca iniciativa,
impulsividad, bizarreras, desrdenes de atencin, persistencia tenaz, "obstinacin caprichosa
sostiene algo y al mismo tiempo lo opuesto - , actos obsesivos, automticos, viven en un
mundo imaginario de deseos realizados e ideas de persecucin. El pensamiento autstico no
est dirigido por una meta, sino por los complejos cargados afectivamente. Pero este
pensamiento autstico no se corresponde al autismo que Asperger ve en estos nios: el
esquizofrnico tiene una prdida progresiva del contacto, desintegracin de la personalidad, lo
cual difiere con la "Psicopata autstica en la infancia en que el contacto con la realidad se
perdi desde el inicio y no muestran desintegracin de la personalidad no son psicticos-,
pero ambos comparten el mismo rasgo fundamental: la clausura de las relaciones entre el s
mismo y el mundo circundante. Los consejos pedaggicos son: dar ordenes objetivas y con el
tono y afecto apagado, no dirigirlas personalmente, sino enunciado de modo impersonal, como
"regla objetiva: intelectualizacin conciente, ante el fracaso del intuitivo normal.
Presenta 4 casos clnicos prototpicos: Caractersticas:
1 F&itJ: aprendi a hablar como adulto- muy precozmente, y rpidamente a los 10 meses,
antes de empezar a caminar, a los 14 meses con extrema torpeza (hay precocidades o
retrasos: alteraciones en las lneas evolutivas. Captan toda la batera de stes de modo
sincrnico y precoz, pero no con fines de comunicacin, fallas pragmticas), fue enviado de
parte de la escuela el primer da de 1 grado por no integrarse con los nios y responder a ellos
con ataques. Lo afectivo es intrusivo, impulso destructivo. No hay contacto ocular, mira al vaco
(Cuando Asperger dice que tiene una mirada maliciosa supone en el a un $, "maliciosidad
calculada. Kanner no habla de maldad, pero Donald mostraba conductas que quizs Asperger
hubiese tildado de maliciosas, parece que Asperger sostiene como ideal de nio bueno a un $,
atravesado por lo S) y tiene movimientos estereotipados, coma lpices, no tiene dominio
sobre su cuerpo, rara entonacin, como cantar, no adecuada, no le interesa si la gente est
triste o preocupada, es completamente indiferente a la autoridad de los adultos , no responde a
lo preguntado: no puede comprender, no hay empata (= no hay identificacin, las funciones de
los sentidos no estn reguladas por S, es mirada R, es voz, no palabra) es esta falta de
reciprocidad mirada, voz, expresiones- de lo afectivo con el educador lo que en l est ms
severamente perturbado, causa de los problemas educativos.. Padres intelectuales-ma
desaliada, se defiende huyendo a la montaa-.
Ante un test de inteligencia responde con estereotipias, repite palabras de la pregunta, y a
la vez Presenta "mojones de brillantez: memoria para dgitos y figuras, algunos comentarios
demostraban una excelente aprehensin de la situacin, hizo prematuramente clculos
brillantes, pero vacos, no logra aplicarlos, (dficit pragmtico). (Tanto Asperger como Kanner
se impresionaron por las habilidades especiales que encontraron en un rea) Asperger dice
que se los puede considerar de ambos modos: prodigios e imbciles. Su comportamiento es
entre automtico y negativista.
Diagnstico diferencial: esquizo inf o un estado pos enceflico: de esquizo presenta su
contacto extremadamente limitado, comportamiento automtico y estereotipias, pero difiere en
que no hay deterioro progresivo, ni delirios ni alucinaciones. de dao pos enceflico (dao
durante el parto o encefalitis) no presenta ninguno de los sntomas: endcrinos, estrabismo,
salivacin.
2 #a&&': fue derivado por la escuela, al repetir el 2 grado por fracasar en todas las
materias y por su tendencia a luchar, aunque no es luchador talentoso, mentir l es el hroe-,
juegos homosexuales. Presenta leng adulto inexpresivo y su discurso se desliza por su propio
sendero sin responder, rasgos maduros, mirada lejos- o para adentro-pobre escritura debido a
su torpeza: no poda coordinar el sistema motor como un todo (cuerpo fragmentado, no
Uno?). Tiene habilidad para relatar, con constantes digresiones autoreferenciales. La
inteligencia adaptativa (uso de matemticas para resolver problemas con mtodos originales,
pero a veces falibles, basados en sus propios pensamientos y experiencias) se diferencia de la
mecnica (automatismos matemticos no pueden ser adquiridos, presentan gran dificultad, por
64
ello se producen problemas escolares. Los nios normales adquieren los programas
automticos escolares). A pesar de nacer con frceps, no hay dao en el parto. Padres
excntricos y neurticos Se desregula en tareas grupales, pero mejora con atencin
personalizada.
3 E&nst: derivado por la escuela por mala conducta y problemas de aprendizaje. Presenta
un retraso en el lenguaje (al ao y medio an no hace llamado ni usa los fonemas de su
lengua), que adquiera los 7 aos y medio, como habla adulta. Torpeza en actividades diarias,
no acepta contradiccin (- esto no es negar la castracin, de la que algo capta, no
forclusivamente?-) fantasea que es el hroe (-completo, flico?-)- aunque no sabe si lo crea o
no-, pero Asperger lo considera del grupo porque muestra igual trastorno del contacto peleas
con nios, con los que no se puede relacionar. Crean que triunfara en la escuela por "tener
capacidades, pero fracas porque no puede aplicarlas (pragmtico). Presenta lo que Kanner
llam insistencia en la igualdad: las cosas deban es tare m el mismo lugar, ocurrir de lamisca
manera. Mirada fija, voz desregulada, habla incesantemente sin prestar atencin a lo
preguntado (falta de punto de almohadillado, o capitn?). Las fallas escolares muestran el
revs de la "inteligencia autstica: ante el trastorno de la interaccin es incapaz de aprender
con mtodos automticos escolares (los nios normales aprenden muchas cosas del adulto sin
ser CC de esto, adquieren programas automticos), ya que solo puede aprender con sus
propias experiencias, con mtodos originales. Por esto, l es torpe para leer y escribir (tiene
inhabilidad para segmentar letras: dificultad especfica del aprendizaje, que se suma a las
generales debidas a la perturbacin del contacto). Diagnstico diferencial: autista o retardado
(Asperger an no aclara que el autismo puede darse en todos los niveles intelectuales.)Ambos
trastornos suelen darse juntos, y/o sus sntomas son los mismos: * perturbacin del contacto
(mirada fija, voz, gestos), dificultades en la disciplina, malicia, yuxtapuesto con * desempeo
espontneo relativamente superior.
La psicopata autstica constitucional- y el dao cerebral adquirido por avatares
perinatales al nacer o encefalitis- comparte los sntomas: estereotipias (brincar, hacer girar
objetos)
4 #ellunut8: perturbacin en la relacin con s y con el ambiente. Parto complicado, con
asfixia (supone una etio perinatal: a causa de los avatares del parto, indudable por sus
sntomas endcrinos, estrabismo, hipersalivacin, apraxias.). Demorado en caminar y hablar-
como adulto, pero no al servicio de la comunicacin (dficit en la esfera pragmtica no es un
uso adecuado del leng).- hasta casi 3 aos. Fisonoma particular: problemas endocrinos,
microcefalia, salivacin y sudor excesivo. Es grotescamente gordo, casi microceflico, torpe en
grado extremo, habla despacio y como en verso. Esolarmente es muy desigual: es deletreador
sin errores, muy pobre en aritmticas. nsiste en la igualdad, no tolera la suciedad. (la brevedad
de esta descripcin hace pensar que Asperger est ms interesado por las presentaciones ms
leves - Firtz, Harro- que por las ms severas- Hellunuth-, que puede presentar dao cerebral
ms que causa constitucional).
Ante este caso la conclusin preliminar es que hay casos en que un desorden orgnico
genera muy similar cuadro a la psicopata autstica, que es constitucional.
El cuadro de la "Psicopata autstica: demuestra ser una entidad natural por su persistencia
en el tiempo, constantes a lo largo de toda la vida (Asperger ve los sntomas ya desde el 2
ao, el autor fue errneamente interpretado como que la descripcin de sus casos mostraba
desarrollo normal en el lenguaje- hasta los 3 aos o ms)
Cada caso no contiene todas las caractersticas, aunque hay llamativas coincidencias:
alteracin del contacto, habilidad intelectual e intereses especiales, originales.
Apariencia fsica y expresin: * pierden rpidamente sus rasgos de beb *mirada lejana o
plegada hacia adentro, fijada igualmente en personas que en cosas * voz y expresin
desreguladas * movimientos estereotipados y sin valor expresivo * lenguaje alterado, no usado
como canal de expresin (falla pragmtica, en el uso del leng) (confluye en:) *perturbacin del
contacto.
65
nteligencia autstica: *son capaces de producir ideas originales (pero SOLO son originales,
lo que genera dificultades en el aprendizaje mecnico, ya que el uso exclusivo de
procedimientos inventados impide asimilar mtodos mecnicos escolares). (Asperger tiende a
ver como originalidad al lenguaje idiosincrsico, altamente inapropiado) * madurez para
entender el arte * se observan constantemente y concientemente a s y a las funciones de su
cuerpo (yo dira, organismo), cosa que es CC al nio normal. Hay contradiccin aparente entre
la falla central del autismo en su perturbacin de la relacin con la capacidad de penetracin,
perola resuelve aclarando que es la distancia personal lo que explica la perturbacin central del
contacto, afectiva y tambin su claridad en la captacin del mundo. Algunos pueden tener
logros brillantes (hazaas memorsticas), que no compensan los aspectos negativos.
Comportamiento social: el desorden fundamentales en las relaciones sociales, lo cual limita
su personalidad global. Ni el esquizo ni el autista saben qu hacer con los sentimientos y
emociones en base a los cuales se une la familia. Cometen actos de malicia como calculados
(pero ahora los adjudica a que no sabe canto sufre el otro, fracaso en comprender los estados
mentales), acciones negativistas, estereotipias, escasos intereses (bajo la apariencia de estar
absorbidos por sus pensamientos, no hay evidencia de que tengan fantasas como los
normales).
mpulsividad y afecto: carecen de armona entre afecto gravemente perturbado- e intelecto
frecuentemente por encima del promedio-. Se masturban en pblico sin culpa ni vergenza
(neurticas), sin considerar prohibiciones, o no hay sexualidad (no hay integracin de la sex
con la personalidad). Hipo e hiper sensibilidad al gusto, sonido, luz y tacto. Son egocntricos en
extremo por no considerar los estados mentales de otras personas, parecen rudos (o malos)
porque no conocen las cordialidades sociales ni el estado mental de otros. No captan el humor
(inhabilidad pragmtica). Perturbacin con objetos (coleccionistas, intereses restringidos). Su
falla con las emociones no es cuantitativa, sino cualitativa.
Factores genticos y biolgicos: Asperger supone que la psicopata autstica es
constitucional y polignica (muchpos genes, no gnesis), aunque hay rasgos comunes con sus
padres en cada caso particular intelectuales- y gran semejanza entre los autistas entre s.
Asperger supone que las mujeres tienen pensamiento intuitivo por lo cual tienen exitos en el
aprendizaje automtico, y los hombres pensamiento abstracto, entonces cree que el autismo es
unavariacin extrema del pensamiento masculino. Suelen ser hijos nicos, pero considera
que lo patolgico puede ser el dbil deseo de tener hijos por parte de los padres. Si el autismo
deriva de la disposicin gentica a la esquizo lo definen los estudios de familia (que confirman
lo que Kannery A sperger sostienen: ) no hay enmparentamiento ni bio ni gentico entre
autismo y esquizo.
Valor social de la psicopata autstica: el informe tiene el objetivo de informar de un
desorden de la personalidad que no se ha descrito (no conoci los textos de Kanner por la
guerra). La integracin del autista en la soc parece imposible, ya que este es el aspecto
esencialmente perturbado, su vida emocional es impenetrable como libro cerrado (o culo de
mueca, refiere a la imposibilidad de identificacin, empata). su pronstico es triste en autistas
intelectualmente retrasados, pero en los autistas intelectualmente intactos, o brillantes, no
tanto, ya que su buen desempeo en trabajos brillantes en reas restringidas, caso de un
Nbel- deriva en integracin social: entonces hay autistas que tienen cabida en la organizacin
social. La integracin es posible.
Conclusin: Asperger cree apropiado hablar de tipologa del autista en el sentidodel tipo
esquizofrnico de Kretechner, o del tipo introvertido de Jung (restriccin del s y estrechamiento
de las relaciones). No solo hay que investigar los genes. Este tipo de nio anormal interesa por
sus peculiaridades y dificultades psi, pedaggicas y sociales.
(El pronstico depende de: * presencia o ausencia del lenguaje * las competencias
cognitivas * intervencin * apoyo familiar)
El diagnstico precoz (antes del 1 ao) es difcil, se basa en : * contacto fsico: lo
aborrecen. * llanto sin sentido. * seguimiento ocular: mirada paralizada. * adaptacin corporal:
posturas extraas, no hay anticipacin al abrazo)
66
BRIAN ROBERTS$ AuB es el autisD' E las te'&%as a*e&*a de sus *ausas: el ni:' autista
(1943) Leo Kanner, psiquiatra norteamericano describe un sndrome que denomin
autismo, que, a su juicio, es un grupo bien diferente de otros en cuanto a la combinacin de
sntomas que presenta. En este estudio inicial enumera como 10 puntos para el diagnstico:
1- incapacidad para relacionarse con los dems desde el inicio de la vida: evidenciada en la
incapacidad de postura anticipatoria: extrema soledad autstica es el trastorno patognomnico
fundamental: establece la diferencia con subnormales profundos y retardados mentales
profundos.
2- lenguaje nulo o incapacidad para emplearlo de modo significativo para los dems
3- excelente memoria mecnica
4- pronombres personales son repetidos sin adecuarlos a la situacin ("tu en vez de yo)
5- entonacin repetida tal como la oye
6- rechazo por la comida (1 intrusin)
7- horror ante ruidos fuertes (otra intromisin) u objetos que se mueven
8- deseo ansiosamente obsesivo por mantener las cosas iguales
9- buena relacin con los objetos, le interesan
10- fisonoma inteligente: estn dotados de buenas potencialidades cognitivas, son
fsicamente normales
11- provienen de familias sumamente inteligentes, artistas, pero fros emocionalmente.
(1945-50) Crticas: A partir de 1943 surge la discusin acerca de:
1- Si son un grupo particular o las conductas descritas por Kanner aparecen en otros
grupos de nios:
Sordos o hipoacsicos
Ciegos
Subnormales
Con lesin cerebral
Psicticos infantiles
Esquizofrnicos infantiles
Demenciales conocidos.
2- la mayora de estas categoras se superponen, lo cual da cuenta de que no se ha
logrado aislarlos bien.
3- las caractersticas autsticas pueden presentarse transitoriamente, lo cual trae dificultad
en diagnstico.
4- la afirmacin "desde el comienzo de su vida es de difcil comprobacin, ya que ningn
nio al nacer muestra deseo de comunicarse. Es dudoso saber cmo fue el deseo de
comunicarse antes de los 2 aos, en que no hablaba.
5- "Psicticos infantiles y "Esquizofrnicos infantiles existan antes que autistas, a falta de
clara distincin, se usaron los tres nombres indistintamente.
6- "Psicosis infantil y "Esquizofrenia infantil son la expresin infantil de la misma
enfermedad en el adulto, esquizofrenia surga tras dos aos de normalidad, psicosis cuando
esta normalidad es dudosa.
(1955) Kanner y Eisenberg, ya con 120 casos observados (no 11 como en 1943), redefinen
el diagnstico:
* dos caractersticas patognomnicas:
1- aislamiento extremo: desinters por las relaciones humanas, evidencia: incapacidad de
postura anticipatoria
67
2- obsesin por el mantenimiento de la igualdad de las cosas, lo cual limita las actividades
espontneas
* tres caractersticas secundarias:
3- lenguaje nulo o incapacidad para usarlo para la comunicacin: deriva de la perturbacin
relacional fundamental.
4- fascinacin por los objetos
5- buenas potencialidades cognitivas
La razn de esta reduccin es que algunos sntomas ahora secundarios- se superponen
con retardo profundo y esquizofrenia infantil.
(1960) ante la confusin ante el trmino "autismo, una publicacin de la NSAC cita a Wing,
quien enumera 9 sntomas especficos del autismo: (ya citados por Creak para la esquizofrenia
infantil)
1) deterioro grave y sostenido de las relaciones emocionales con los dems: con
modalidades:
distante y solitaria (como si los dems fuesen objetos o no existiesen.
tendencia persistente a mirar como si no viera a las personas cuando le dirigen la
palabra
dificultad para jugar con otros (o total indiferencia)
no anticipa la postura al abrazo (si es inicial)
2) examen de s: examina partes de su cuerpo como si fuesen nuevos y extraos
3) preocupacin por objetos o ciertas caractersticas de ellos sin importar su funcin
aceptada, que persiste ms all de la primer infancia:
colecciona y acarrea objetos: ira si los pierde
gran apego a un objeto especial
trazado de dibujos con toda clase de objetosjuegos raros con objetos (romper papel.)
4) resistencia al cambio, lucha por mantener el orden (mantenimiento de la identidad):
gran dificultad para aceptar el cambio de rutinas (insistencia en un solo camino,
alimento, movimiento)
resistencia a aprender cosas nuevas
gran angustia se se produce un cambio (ej: en la disposicin del moviliario)
5) conducta que asemeja anormalidad de los sentidos sin causa fsica:
sonido (no reacciona o se aleja de los sonidos- se tapa los oidos- suelen preguntar si es
sordo an al reaccionar)
imagen (no reacciona ante lo que ve, solo reacciona ante los objetos en movimiento,
intenta alejarse :se tapa los ojos)
dolor-temperatura (indiferencia o insensibilidad al chocar contra las cosas)
gusto (disposicin a probar o comer objetos extraos, a veces solo uno- carbn, flores,
pintura)
6) anormalidad en el humor:
ataques de rabia o angustia (lgrimas, pataleo, tendencia a morder.
desproporcionados) cuando: cambia una rutina, interferencias de los dems (aseo), temores
extraos (a zapatos), o por ninguna razn aparente.
risa (causas poco claras)
falta de miedo a peligros reales
7) trastornos en el lenguaje:
falta total del lenguaje (desde el inicio o por prdida)
lenguaje solo de fragmentos de palabras ("na por Elena)
lenguaje simple (como nio de 2 aos) solo para necesidades simples.
empleo de "tu o "l en lugar del nombre propio
repeticin mecnica de palabras, frases sin considerar su significado
uso de una "voz especial entonacin
tipo extrao y pedante del lenguaje
68
8) trastornos en los movimientos y en la actividad general:
actividad exagerada sin fatiga
inmovilidad absoluta por largos periodos
movimientos especiales: balanceo/golpes con la cabeza/retorcer brazos y
piernas/girar/maneras extraas de caminar/ movimientos con manos/constante repeticin del
mismo movimiento/placer extremo por balanceos
9) islotas de funcionamiento intelectual normal, casi normal o excepcional sobre un grave
retardo:
clculos
rompecabezas y acertijos
canto y recuerdo de canciones
leer y escribir
memorizar largas listas
actividades mecnicas especiales.
Lo que n' 8a*e:
no muestra deseo de comunicarse con los otros
no muestra curiosidad viva hacia la gente o cosas
no juegan imitativamente a pretender que son "algo o "alguien
prcticamente no hace otra cosa que las conductas descritas
Crticas a los 9 sntomas especficos del autismo enumerados por "ing:
1- la mayora de los profesionales coinciden en que el 1 punto (deterioro relacional) es
esencial para el diagnstico de autismo, pero no coinciden en cules otros son los cruciales:
unos sostienen que otro sntoma esencial es el 4 (mantenimiento de la identidad),
otros el 9 (islotes de funcionamiento intelectual normal o excepcional: permite distincin
con el retardo homogneo)
2- los nios autistas no presentan en igual intensidad o frecuencia los sntomas de Creak
3- raramente un nio autista presenta los 9 sntomas
4- bajo el trmino autista se incluirn nios con distintas combinaciones sintomticas
5- habra "autistas fronterizos que cumplen criterios, pero los sntomas no estn bien
marcados
6- nios que se relacionan pero cumplen los dems requisitos
7- a qu edad puede establecerse que el estado es "completamente diferente que el de
otros sndromes, ya que en la 1 infancia los sntomas no pueden ser completamente
diferenciados. El diagnstico precoz puede ser la falta de conducta anticipatoria.
Etiologa del autismo:
* nicialmente: cuando Kanner lo aisl (1943) mencion que los padres, principalmente la
madre, puede ser un factor causal de la aparicin y persistencia del autismo: padres
inteligentes, impersonales, fros y obsesivos.
Eisemberg sostiene que el 85% de los padres tienen dificultades caracterolgicas, y
puede afectar la relacin del hijo.
Posteriormente refiere que en esa poca (1940/50) hubo una inclinacin hacia lo
psquico, se consideraba la (madre esquizofrenognica que no saba o no se ocupaba de las
relaciones con su hijo. Estas explicaciones demostraron ser limitadas: nios institucionalizados
se observa "depresin anacltica, no autismo.
*multicausalidad: el autismo proviene de una combinacin de factores predisponentes
innatos con ambientales
*causa orgnica: el autismo sera una reaccin secundaria a una lesin orgnica primaria:
Rimland: la causa principal del autismo es una lesin en el sistema reticular activador (SRA),
69
-que regula la vigilia, despertar y sueo, y da sentido y utilidad a la informacin recibida-
durante el embarazo imposibilitando una vigilia suficiente.
Al contrario, Hutt sostiene que la deficiencia en el SRA genera sensibilidad extrema, lo
cual produce un bloqueo de informacin y sensacin. Estas dos definiciones son insuficientes
para explicar los casos de Creak o Kanner.
Deslauries y Carlson parece explicarlos: el SRA y lmbico funcionan como un "sistema de
despertamiento doble: ambos funcionan defectuosamente.
Disfunciones sensoriales: deficientes audicin, o visin son la causa para OConnor,
Hermelin y Frith.
Autismo
Kanner EEUU, 1943
Asperger
Austria, 1944
RM Transtorno severo
del lenguaje
receptivo
Esquizofrenia Disfasia
ncidencia 5-5 / 10.000 5 veces ms frecuente que
el autismo
8-10/10.000
Prevalencia 4 varones 1 nia Predomina en varones Ligero predominio
masculino
Ligero predominio
masculino
nteligencia * Puede o no asociarse a RM. C
por debajo del normal. BUENAS
POTENCALDADES
COGNTVAS (Kanner)
*disarmona: mayor dao en lo
socioemocional
* Dificultades nulas o no
notorias. C generalmente
superior al normal
* Retraso
generalizado,
armnico.
* Menor fracaso
cognitivo.
*dficit cognitivo
ms
circunscrito,
limitado a la
recepcin sin
afectar otros
sistemas de
comunicacin.
Lenguaje FRACASO DEL USO DE
LENGUAJE CON FNALDAD DE
COMUNCACN:
* LTERALDAD.
* ECOLALA.
* NVERSN PRONOMNAL.
* MEMORA MECNCA.
caractersticas especficas (no
corresponden a la Edad Mental):
*pobre prosodia: entonacin
montona o incoherente. Volumen
inadecuado., dificultad en los
cambios de locutor o de tema.
* inadecuacin pragmtica
*verborrea: largos monlogos sin
considerar oyentes.
*25% son no verbales.
"autismo de alto
funcionamiento
* Lenguaje normal para
CE 10 y DSM V, pero no
era as para Asperger.
* aparicin del lenguaje en
tiempo normal
*todos son verbales
*gramtica y vocabulario
superiores al promedio
*pobre prosodia
* buenas capacidades
lingsticas
(homogeneas)
* Lenguaje y otros
sistemas
comunicacionales
igualmente
daados que otras
capacidades,
armnico a su Edad
Mental.
* Frecuentes
delirios y
alucinaciones
* Prdida de
adquisiciones
anteriores.
*puede hablar
espontneamente:
iniciar y mantener una
conversacin
*compensa los dficits
del habla con
comportamientos:
Menor dao de otros
sistemas de
comunicacin.
* dificultades
articulatorias orales
* ecolalia e inversin
pronominal poco
frecuentes
*leng estereotipado
poco frecuente
*describen situaciones Fsico *1/3 presenta convulsiones
epilpticas en adolescencia
* FSONOMA NTELGENTE
* ncidencia de
convulsiones igual al
resto de la poblacin.
* torpeza fsica
* convulsiones
epilpticas en
primer infancia
* infrecuentes
crisis
epilpticas
Social * NCAPACDAD NCAL DE
RELACONARSE: desinters en la
relaciones sociales (extrema
soledad autstica: ausencia de
postura anticipatoria)
*OBSESN POR LA
NVARABLDAD: insistencia en
acciones repetitivas.
* juego estereotipado (ausencia de
juego simblico)
* FASCNACN POR OBJETOS.
* PADRES FROS E
NTELECTUALES (no es etio)
*ningn inters de "alto nivel
* inters por relaciones
sociales
* intereses obsesivos de
"alto nivel
* Capacidad adaptativa
indemne.
* patrn de intereses
repetitivos y
estereotipados
(desempeo excepcional)
* patrn de
interaccin social
no daado
* Discriminacin de
seales
socioemocionales
no daado.
* la afectacin del
lenguaje no se
asocia a la
alteracin
cualitativa de la
interaccin
social ni
comportamiento
estereotipado.
* Patrn familiar
con casos de
esquizofrenia.
*juego simblico
Evolucin * Antes de 30 meses: NCAL. DSM
V: antes de 3 aos
* Curso crnico, persistente, no
progresivo.
* Generalmente
diagnosticado despus
de 3 aos.
*nsercin social (modesta)
* Retraso no es una
enfermedad, no
tiene curso
caracterstico: es un
trastorno pasajero
por definicin.
* nicio tardo: 5 a
12 aos.
Prdida del
contacto con el
mundo externo
es progresiva
* Aparicin
tarda: en la
adolescencia.
(tras aos de
normalidad)
* Evolucin
cclica:
remisiones
(alterna con
periodos de
normalidad).
* Mejor pronstico
70
TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD I?: ORGANZACONES NEURTCAS EN LA NFANCA:
Conceptos fundamentales. Consideracin histrica, semiolgica, nosolgica y terico-
metodolgica.
Neurosis en el nio y Neurosis infantil.
Manifestaciones de ansiedad en la infancia. Ansiedad por separacin.
Temores y fobias infantiles. Neurosis fbica en el nio.
Rituales y obsesiones infantiles. Neurosis obsesiva e histrica. Problemas planteados.
Depresin en el nio.
BBLOGRAFA OBLGATORA:
Lang 6ntroducci#n a la psicologa infantil, p 2. Capitulo 3: Estructuras pre4neur#ticas y
neur#ticas
De Ajuriaguerra captulo XV Las organi"aciones neur#ticas en el nio (1984)
De Ajuriaguerra captulo XX El nio y la escuela (1984)
Bursztein y daino-Grilliast. Neurosis y trastornos neur#ticos en el nio (1995)
Freud 6n3i!ici#n$ sntoma y angustia (1926)

DSM V 1ranstornos de inicio en la infancia$ la nie" o la adolescencia&9Paginas %%,4%(H;
Talou Brgani"aciones neur#ticas o sntomas de apariencia neur#tica en el nio (2000)
De Ajuriaguerra La depresi#n en el nio (1988)
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LANG$ Int&'du**i1n a la psi*'pat'l'g%a in+antil$ KU pa&te: Est&u*tu&as p&e0neu&1ti*as E
neu&1ti*as
Problemas de las organizaciones Neuroticas en el nio
Numerosos autores hablan, ms que de neurosis, de zonas de emergencia de fluctuaciones
Neurticas (de Ajuriaguerra), consideradas como compromisos pasa'eros, tropiezos
estructurantes en la evolucin libidinal, que permiten el desprendimiento de posiciones arcaicas
o fijaciones que complican la salida del Complejo de Edipo (neurotizacin ms o menos
patolgica), pero tambin como punto de partida de un posterior neurosis patolgica, que
entonces justificara el trmino de neurosis&
Cobra importancia el deslizamiento entre las "lneas de desarrollo de Anna Freud.
Desde un punto de vista descriptivo, todos los autores subrayan que ni los sntomas ni los
mecanismos defensivos especficos son suficientes ni necesarios = insisten en distinguir entre
sntomas neurticos aislados, pasajeros, reactivos o estructurantes y variaciones de otros
sndromes ms inquietantes por su pronstico, en base a:
Situaciones neurticas cerradas, fijadas / abiertas, con defensas caracteriales,
formaciones reactivas concurrentes en la sublimacin
Mecanismos defensivos rgidos que impiden un interjuego pulsional flexible
Aparente ausencia de investimiento de una zona ergena o representacin de pulsin
parcial
Egosintonismo / egodistionismo
Fuerza/ labilidad del yo
Sean sntomas neurticos aislados o sndromes de apariencia neurtica fijada, hay acuerdo
en considerar el carcter compuesto "actual de la sintomatologa, la importancia del medio
sobre las modalidades evolutivas, que son de por s variables, la importancia de los beneficios
secundarios y la incertidumbre del pronstico a corto o largo plazo.
Diatkine <SiD'n: Para ser neurosis, la angustia tiene que estar ligada a representaciones
objetales diferenciadas y sexuadas, suficiente interiorizacin de los conflictos a partir de
cundo se puede hablar de estabilidad del objeto interiorizado?
Levobici y Diatkine: la internalizacin es contempornea al establecimiento de relaciones
objetales. El aparato psquico busca mantener la unidad de funcionamiento ya que la
continuidad pulsional vuelve catastrfica toda discontinuidad. La neurotizacin de los conflictos
es una salida de la culpabilidad Edipiana, de la fragilidad narcisstica y de fijaciones arcaicas,
implica la introyeccin de un superyo = la neurosis solo puede instalarse en el umbral del
periodo de latencia.
Nague&a: la neurosis solo puede instalarse en la fase de los arreglos de las identificaciones
Edipianas
A$ F&eud: el rol del Superyo es reemplazado por amenazas externas
M$ Nlein: los conflictos son precozmente interiorizados, el Superyo remite a la organizacin
oral canibalstica: en posicin D.
Ms all de estas oposiciones, no podemos hablar de organizacin de procesos o de
estructura neurtica. Solo en la medida en que encontremos en un DisD' s%nd&'De:
&ela*i'nad's de +'&Da *'8e&enteL l's siguientes eleDent's:
s%nt'Das caractersticos: incluyendo rasgos de personalidad, derivados de formaciones
reactivas y contrainvestiduras, inhibiciones neurticas y ausencia del significante del
sntoma all donde se espera descubrirlo.
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De*anisD's de adaptacin y defensa especficos en funcin de su lugar en la
organizacin estructural (desplazamientos y condensaciones difieren en histeria, fobia y
Neurosis obsesiva)
p&'*es's din9Di*'s que, a travs de la elaboracin fantasmtica, dan cuenta de la
problemtica del conflicto en curso, evaluado en sus aspectos tpico, econmico y
dinmico.
La naturaleza neurtica la evaluamos en funcin de los siguientes trminos:
! establecimiento de relaciones triangulares (Edipo) que retoman la problemtica de la
castracin simblica, angustia
! existencia de un compromiso Neurtico entre el Yo y el Ello, sntomas de retorno que
expresen el deseo y su represin
! alteracin en la resolucin de conflictos que se manifiestan en el yo y no en la realidad
! investimientos objetales y narcissticos lo suficientemente estables y evolucionados para
permitir la labilidad en las relaciones y expresiones de agresividad como expresin de
ambivalencia
! elevado nivel de simbolizacin que permita la expresin del conflicto entre pulsin y
defensa
! predominio de procesos secundarios por sobre el primario, de energa ligada por sobre
la libre, de intrincacin de pulsiones por sobre su difusin (requisitos de la elaboracin
secundaria despus de la represin
La inten*i1n de Lang n' e&a da& &espuestasL sin' aI&i& p&eguntas$ Lueg' de este
desa&&'ll' a(n est9 leO's de &es'lHe& di+i*ultades te1&i*as E *l%ni*asL pe&' l' l'g&ad' es
*i&*uns*&iIi& el *aDp'$
de A2URIAGUERRA$ Manual de psi3uiat&%a in+antil$ !apitul' V?III: Las '&ganiJa*i'nes
neu&1ti*as en el ni:'$
I$ P&'IleDas gene&ales de la neu&'sis in+antil:
La neurosis en la infancia no es extrapolable desde la adulta porque tiene particularidades
propias, que tardaron en ser reconocidas: (La categora de neurosis en la infancia es aceptada
por la OMS recin en 1967). El diagnstico implica la aceptacin como cuadro clnico preciso y
esta!le o irreversi!le&
El concepto de neurosis infantil tuvo evolucin histrica:
1. fase de desconocimiento de la Neurosis infantil,
2. Freud se interesa por la Neurosis adulta que reenva a la infancia.
3 extensin excesiva de la nocin de Neurosis: Hartman (cualquier retardo o desacuerdo con
lo que corresponde al programa es Neurtico, olvidando qu es lo definido como Neurosis por
el psicoanlisis y olvidando que lo normal es variable).
4. reduccin excesiva de la nocin: Naguera (sobrediagnosticacin de psicosis infantil, con
las consecuencias que implica en el pronstico).
Ambigedad de la nocin de Neurosis infantil:
Areud2 la consider como la regla ms que la excepcin en la infancia.
8lein: es la elaboracin de angustias psicticas precoces.
5nna Areud2 el trastorno no puede ser considerado Neurosis hasta que no se hayan
interiorizado los conflictos.
Iinnicott2 defensas contra el conflicto del Complejo de Castracin.
Le!ovici2 distingue:
Neurosis infantil2 en el adulto, reconstruccin de la infancia en anlisis, pero sus
sntomas no implican que hubo organizacin Neurtica sintomtica.
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Neurosis en la infancia2 entidad psiquitrica infantil, desrdenes como compromiso
pasajero modificable, no estable, No implica el diagnstico adulto. Sufrimiento que
en vez de cerrar, abre.
Naguera: en el nio la estructura Neurosis no se suele definir, suele eventualmente
evolucionar en muchas direcciones.
Etiopatogenia: segn la teora, Neurosis ser un sntoma, sndrome, fase del desarrollo o
proceso:
-ausas constitucionales J a"ar2 colaboran para un fin comn, resultado de conflicto
(Freud)
-ausas constitucionales2 son fundamentales, uso inmoderado de defensas: negacin,
rechazo y proyeccin, en detrimento de entorno (influye o determina el desarrollo) que
carece de poder de provocar Neurosis o psicosis (Anna Freud).
Entorno2 es fundamental en la Neurosis (la Neurosis infantil est ordenada por el
equilibrio neurtico de la familia de la que resulta) (Winnicott, Lebovici).
<esultado de condicionamiento2 (conductismo) acabado el sntoma se cura.(se opone al
psicoanlisis, en que Neurosis es una estructura ms o menos irreversible) (pos
Pavlovianos).
0ntomas neur#ticos2 son modelos aprendidos de conductas que resultan inadaptadas,
aprendizaje hecho por un organismo sano. Resultan de hbitos adquiridos. No hay
neurosis subyaciendo al sntoma, sino que Neurosis es el sntoma. Suprimido el
sntoma se cura, detrs de l no hay Neurosis.(Teora del aprendizaje, Eysenick).
el sntoma se retiene por condicionamiento y refuer"o, pero las causas por las que se
adquiere son otras (no excluye el cc)

/// de 5'uriaguerra es eclctico2 toma muc3as posiciones te#ricas que intenta sinteti"ar$ el
riesgo es no profundi"ar& El autor 3a!la de @persona>2 es un K al que le funciona el fantasma$
es decir KLMa$ que suelda dos #rdenes 3eterogneos2 02 K del 6cc$ representaci#n 0te de
deseo con a2 "ona er#gena$ pulsi#n <&; ///
Evolucin de la neurosis infantil: el psicoanlisis concibe que el sntoma no es neurtico, sino el
tipo de organizacin de la personalidad. Los sntomas neurticos pueden camuflar otra
estructura -psicosis-. Algunos sntomas de neurosis infantil son mviles (simples trastornos
reactivos, pasajeros), otras evoluciones son hacia organizaciones fijas, estables (estructura
Neurtica). El pronstico solo puede hacerse en base al perodo evolutivo del nio, sus
capacidades y las caractersticas de su medio. Rutter dice que solo la minora de las neurosis
infantiles conducen a la neurosis adulta, y solo la minora de las neurosis adultas tuvieron su
correspondiente en la infancia. (la neurosis se desarrolla en la adultez). Se opone a Freud, que
dijo que la neurosis adulta es amplificacin del prototipo que fue la neurosis infantil.
Para el conductismo es curable porque el sntoma desaparece mediante el
descondicionamiento.
Prevencin de la neurosis: Anna Freud dice que hubo un periodo optimista en que se supuso
que se deba a fenmenos ambientales (extremas prohibiciones sexuales), modificados stos
se suprimira la angustia infantil, ante el fracaso se lleg a un periodo pesimista, en que se
concibe que se debe a otros factores. Debe analizarse la biografa de cada nio.
II$ Ansiedad en el ni:'$
Fenomenologa de neurosis en la infancia: Ajuriaguerra dice que suele separarse:
5nsiedad: (Universal a todo hombre) sensacin de peligro inminente en espera
-expectativa- que invade a la persona. No refiere a ningn acontecimiento real, la
fuente puede ser interna o externa. (=/= miedo).
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5ngustia: manifestacin corporal, cohorte de sntomas fisiolgicos vegetativos
parasimpticos: sudor, nuseas, temblor, se aflojan las piernas.sensacin inusual
de tener un cuerpo.
Ajuriaguerra dice que esta separacin no parece justificada.
(Freud llama a ambas angustia, que es somtica y psquica.).
Ontognesis de la angustia: Otto Rank la adjudica al trauma de nacimiento, Freud objeta a
Rank que al nacer las sensaciones solo son vagas, ms an las visuales, pero le reconoce
haber notado que es el prototipo de separacin (que se repetir: de mama, heces, que se
resignifican con la Castracin).
Ajuriaguerra propone separar los autores que hablan de angustia como fenmeno de los
que hablan como patogenia.
Spitz habla de tres estadios de angustia:
% N tensin fisiolgica en respuesta al desequilibrio interior.
( N a los 6 meses la angustia es reaccin al medio que cause displacer.
) N a los 8 meses es angustia ante extraos, ya que los distingue de la mama.
Bolwlby: hay angustia de separacin ante la ruptura con la mama. Tres fases:
1- protesta ante la separacin.
2- desesperanza, nostalgia.
3-desprendimiento, defensa.
Manifestaciones de la angustia en el nio: 0in patogenia com?n, son variadas, pero hay
algunas particulares.
Aorma epis#dica: rfagas de ansiedad solo en ciertas personalidades ante
enfermedades,
Aorma aguda: frecuentes, varias crisis diarias que duran minutos, pnico intenso,
temblor, sudor, trastornos respiratorios. Se dan en ambiente estricto, y expresan quejas de
abandono por los padres o peligro corporal. Las manifestaciones: 1error nocturno:
modificaciones tnicas y vegetativas, pnico asombrado, pueden seguirse de amnesia;
Pesadillas, confunde con real. Hay remisin sintomtica posterior o pueden evolucionar a
neurosis.
Aorma cr#nica: estado de inquietud o temor permanente, con miedo y fragilidad a todo
peligro interior o exterior, expectante. nsomnio, trastornos del apetito, digestivos o
respiratorios. Son frecuentes en etapa prepuberal,. Pueden evolucionar a formas totalmente
variadas, pero generalmente a la fobia.
Hipocondra: no es una enfermedad en s, sino un cuadro psicodinmico complejo y
diferente segn la edad. En nios pequeos hay quejas de mal funcionamiento corporal, vaga,
mala salud o anticipacin ansiosa. Causas: expiacin de sentimientos de culpa por impulsos o
acciones hostiles o sexuales, rol protector de los padres, identificacin a un familiar enfermo,
"automaternaje por ausencia de figuras parentales, bsqueda de atencin. La gran mayora
evoluciona favorablemente dependiendo del beneficio que obtiene entre su familia. En la
adolescencia la hipocondra es leve, pero con brotes agudos como de naturaleza psictica. Las
quejas se refieren a todos los rganos en forma vaga, pero especialmente al corazn, rgano
fantasmatizado, no digestivas como los adultos. La angustia es ms difusas pero las
remisiones son menos completas.
Patogenia de la angustia: la patogenia de la angustia no es nica: identificacin a un padre
ansioso, es constitucional debida a la ansiedad materna. Para su solucin hay 4 factores:
1- que el "entorno no acte en exceso,
2- la experiencia no debe ser relacionada con ningn conflictos de baso, ya existente,
3-los beneficios secundarios en forma de solicitud y de mimo no debern ser excesivos,
4-suficiente estabilidad del medio ambiente.
Para el conductismo hay centros de las manifestaciones de angustia, y se condiciona.
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Areud, habla de una inicial angustia automtica y posterior angustia seal que evita el
desarrollo mayor de angustia. Luego del '20 ve que se debe a Complejo de Castracin,
prdidas de objeto. Lo externo es determinante de conflictos previos.
8lein: angustia es manifestacin de la pulsin de muerte.
III$ F'Iias en el ni:'$
Ao!ia: temor injustificado y no razonable ante objetos, seres o situaciones, que el sujeto
reconoce ilgico, pero lo dominan repentinamente. Tiene como consecuencia una inhibicin del
campo de accin y a menudo, el de la representacin.
Freud: las fobias son sndromes que pueden tomar parte en diversas neurosis, no deben
ser clasificadas como procesos patolgicos independiente. Frecuentes a temprana edad.
Difiere de la angustia difusa en que refiere a una situacin u objeto particular. La fobia diferir
si se la considera un miedo condicionado o el desplazamiento (de angustia) a un objeto o
situacin que tiene entonces un valor sustitutivo.
Los autores clsicos del siglo XX y principios del XX se han dedicado a describir las fobias
segn su aspecto manifiesto. Despus de Freud, los psicoanalistas establecen los caracteres
distintivos entre neurosis fbica y obsesiva. El sntoma fbico es un mecanismo de defensa que
provoca el desplazamiento de la angustia, para conseguir su apaciguamiento, sobre un objeto
fbico exterior a l. El objeto fbico tiene, pues, un valor sustituto; no es mas que el disfraz
simblico de lo que reemplaza.
A) Aspectos clnicos de la fobia
Diversidad del objeto fobgeno : miedos a:
! acciones exteriores por elementos inslitos: oscuridad, cadas, ruidos,
! elementos naturales que al mismo tiempo atraen fuego
! cosas,
! animales- grandes o pequeos
! hombres reales conocidos, pero fuera de su actividad real: mdico como personaje
! hombres irreales: brujas,
! ataques corporales: a lo ojos, o enfermedades
! a ser descubierto por la mirada de otros
! a espacios cerrados
! a espacios abiertos
! que otros mueran,
! espacios cerrados,
! oscuridad.
El miedo es una percepcin en relacin con los peligros reales existentes y en relacin con
una experiencia traumatizante.
000 ?e& *uad&' NU - 000
Comportamiento del nio fbico : <eacci#n neurovegetativa y evitaci#n. Mediante
negacin suele ocultarlo "no tengo miedo a nada o caprichos.
Mecanismos de organizacin fbica 2 Fobias son fenmenos constantes. Oposicin
entre los psicoanalistas y behavoristas: Freud: Las fobias son el paradigma de patologa infantil
porque no requieren de una predisposicin particular. En Hans el caballo que muerde es
sustituto por desplazamiento del papa castrador.(es la angustia de castracin la que produce
castracin, en1925).
Para Klein es ms que castracin, es angustia primitiva de ser devorado por el Superyo,
(mantiene una concepcin de $ preformado como una encina, cuya semilla tiene igual
estructura que la planta adulta, con un yo incipiente).
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Para Anna Freud el miedo depende del desarrollo de las funciones del yo, entonces
depende de angustias arcaicas, disposiciones innatas (hay miedos normales que se vuelven
patolgico si se instalan.)
Para behavoristas (conductismo) la fobia es una respuesta aprendida por asociacin,
reacciones de ansiedad condicionadas.
De Ajuriaguerra intenta conjugarlas: para los "temores protofbicos (F) = "angustias
arcaicas (Anna F) no admite disposiciones innatas, sino condicionamientos, pero los
conductistas erran al negar la importancia del desplazamiento en las fobias.
B) Evolucin y tratamiento.
Este sntoma solo es significativo en relacin a un contexto que no es fcil de aprehender.
Gran nmero curan espontneamente, pero pueden preceder a la neurosis obsesiva o a la
psicosis infantil. El analista puede tener papel activo: invita a captar sus propios deseos sin
temor porque es libre de explicarlos en una relacin transferencial, y conducir a que l mismo
encuentre el medio para hacerle frente a la situacin de la que teme. El conductismo intenta
descondicionar por habituacin gradual, behavoristas: con mtodo de corta duracin, poca
recidiva y ninguna situacin de sntoma. No behavoristas por reforzamiento del yo.
No creemos que en el tratamiento de las fobias haya que escoger entre la terapia
psicoanaltica y la teraputica por el mtodo de aprendizaje. Cada caso merece un estudio
particular y la eleccin debe ser hecha segn la organizacin de la personalidad fbica. En
ciertos casos, en efecto, la sintomatologa fbica representa una verdadera enfermedad fsica y
se puede, como en la histeria de conversin, curar el sntoma teniendo siempre en cuenta
ulteriormente los problemas que se asientan en este tipo de personalidad que ha producido ese
sntoma necesario y para la cual a veces resulta indispensable una ayuda.
?I$ Las 'Isesi'nes
Asedio, compulsin, y/o con limitacin en sus representaciones o actos, automatizacin
parcial, impuesta, no aceptada pero soportada, porvenir de repeticin.
Algunos autores consideran que no puede presentarse antes de la adolescencia -14 aos
(Kanner, Jaspers), otros (Antony, Janet) hablan de inicio temprano 7aos-.
Ajuriaguerra dice que actualmente se admite que pueden desarrollarse trastornos
obsesivos tempranamente (ritos ), pero el verdadero sndrome obsesivo solo puede hallarse
cuando hay cierto nivel de maduracin mental.
Semiologa obsesivocompulsiva: El sntoma no puede desligarse del contexto y momento
evolutivo.
La ritualizacin compulsiva es inherente al desarrollo normal: se dan en las reacciones
circulares de Piaget, en rutinas de limpieza y alimentacin, rtmicas en el tiempo, e
impuestas, adems de rituales que el nio inventa, por Ej. al dormir, que aparecen a los 3
aos y a pesar de ser compulsivos, son banales, no duraderos (Lebovici).
En el perodo de latencia se afirman los mecanismos de defensa, las exigencias sociales
son una realidad que no tiene el placer como base, en este momento se encuentran rituales
de perodos anteriores: temor al contacto de rganos sexuales, ritos compulsivos de lavado,
al acostarse, de orden, de enumeracin, de recordacin, repeticin del control. Puede haber
rasgos de carcter como meticulosidad, micrografismo, pensamiento no fluido, intereses
circunscriptos (electricidad, anatoma).
Bender y Schilder separan las compulsiones (que ellos consideran anormales y les
causan angustia) de las impulsiones (coleccionistas o agresivos, robos, no se consideran
anormales y no les genera angustia, sino satisfaccin).
En la pubertad toma aspectos clnicos adultos:
obsesiones ideativas: duda, inters por la muerte y la existencia en general.
obsesiones fbicas: a objetos, a la muerte, a la suciedad
obsesiones impulsivas: temor de cometer un acto absurdo, de pronunciar palabras
profanadoras.
Los caracteres propios de la obsesin:
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en nio pequeo: angustia y presin
en latencia: ya hay lucha contra los sntomas
adulta son la lucha, la angustia, la conciencia mrbida
La evolucin puede ser hacia neurosis obsesiva, hacia depresin o hacia la psicosis de
la cual se defenda con mecanismo obsesivo. Difiere de la esquizofrenia por no deteriorar el
sentido de realidad ni hay dificultad de tratar conceptos abstractos y el nio neurtico vive sus
contenidos mentales como patolgicos, lo que no pasa en psicticos.
Patogenia: los constitucionalistas priorizan la herencia (que difiere de la sociopatologa
familiar), o las enfermedades orgnicas del SNC. Los psicodinamistas: (Levobici, Sander) ven
en los 1 ritos las 1 estructuraciones del yo, experimentados sin angustia. Son
manifestaciones normales. Mama ansiosa y perfeccionista, papa tolerante. Hay rasgos de
carcter y verdaderas neurosis, luchas para dominar la angustia. Freud ve que el ncleo
obsesivo es resultado de la regresin de la libido a estructuras pregenitales anal- en las
que hubo fijacin, emerge, entonces, fantasmas sexuales y agresivos con culpa ante el
Superyo y defensas del yo, tales como aislamiento, anulacin, formacin reactiva,
intelectualizacin. En funcin de los mecanismos, el psicoanlisis la separa de la fobia
(desplazamiento a otro objeto y sustitucin).
Evoluci#n2 hay sntomas obsesivos infantiles transitorios, no es neurosis porque supone
una regresin, que es imposible en el nio, en formacin. Su evolucin es variable:
manifestaciones que tildamos de obsesivas son normales y caractersticas- del estadio
anal, suelen desaparecer, lo patolgico es la fijacin a las cuales se regresar ante un
conflicto en relacin a la frgil genitalidad. La Neurosis infantil no implica siempre la adulta,
puede evolucionar a psicosis o perversin.
1eraputica: psicoterapia, quimioterapia o descondicionamiento (ms difcil que la fobia)
?$ #iste&ia en el ni:'
Generalidades: ya en la edad media los nios participaban de las epidemias de posesin,
pero solo en 1863 Landor habl de la histeria infantil.
Lmites y definicin de la nocin de histeria: designa fenmenos patolgicos muy
variados, como histeria de angustia, psicosis histrica, personalidad histrica no unvoca- .
La 3isteria de conversi#n puede ser circunscripta: manifestacin somtica de apariencia
neurolgica, modificable por accin del observador. Un deseo cc se desplaza al terreno
somtico, haciendo del cuerpo () un lenguaje expresable a otros (S) demanda sin
verbalizacin -. La somatizacin es un sntoma que no basta para definir a la histeria, sino el
funcionamiento de la estructura. La histeria infantil es rara, se la suele diagnosticar por
eliminacin.

Estudio clnico: Su frecuencia es del 4%, no aparece antes de los 4 aos con formas
hbiles, y es frecuente a los 10, con manifestaciones de histeria propiamente dicha,
igualmente en los dos sexos en la infancia.
El factor herencia es discutido, parece depender ms de factores socioculturales, lo que
explica las epidemias -identificacin- y la configuracin familiar los factores desencadenantes.
Babinski niega la intervencin de las emociones en la gnesis debido a que existe un
intervalo entre el shock emocional y la crisis histrica.
Formas clnicas:
manifestaciones duraderas
trastornos motores (parlisis, contracturas)
trastornos sensitivos y sensoriales (anestesias infantiles se desencadenan por sugestin
hipoacusia, macro y microscopa)
trastornos somatoviscerales ( fonatorio, respiratorio, digestivo)
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otros trastornos (dolores, trastorno del sueo)
accidentes episdicos,
crisis histrica (llantos, gesticulacin o simples cadas), solo en apariencia semejantes
a la epilepsia, al automatismo, al sndrome de Ganser con desdoblamiento de la
personalidad-.
Etiopatogenia: normales neurofisiolgicamente, intelecto normal o superior- , las
caractersticas del medio familiar parecen ser la fuente de los conflictos que generan la
neurosis como respuesta, pero no olvidemos que hay satisfaccin en el sntoma. Los rasgos
de personalidad propios del nio histrico son: sugestionabilidad, exaltacin imaginativa,
deseo de hacerse compadecer o admirar, insatisfaccin, no siempre conversin, la cual es un
mecanismo de defensa normal en la evolucin.
Fondo y mecanismo de las manifestaciones histricas :
reacciones psicolgicas primitivas y emocionales: para Kretschner la histeria es
reaccin, no depende del carcter previo, con 2 modelos:
1- tempestad motora: superproduccin de movimientos sin objeto
2- reflejo de inmovilizacin. El sntoma es persistente segn un mecanismo:
un reaccin instintiva se usa con un fin, logra creciente facilitacin y se hace independiente
de la voluntad.
simulacin y mitomana: para Babinsky la histeria es engao, niega su realidad. Pero
se demostr que el $ vive su enfermedad con bella indiferencia. Dupr ve que no es
simple simulacin, sino un engao cc. En el nio es difcil separar el engao CC del
CC.
psicodinamia: el ello halla expresin en el soma, donde se fija por ser el sntoma un
apaciguamiento, forma econmica de compromiso. Para Freud hay un Deseo oral en
juego, que logra expresin en el sntoma que se fija en el cuerpo en una zona porque
va cobrando nuevos significados.
Evolucin y tratamiento: segn Rock y Lumberg, a mayor precocidad del diagnstico,
mejor pronstico. La neurosis infantil histrica no implica histeria adulta, puede ser sano,
obsesivo o psictico. Las teraputicas pueden ser:
! No centrarse en el sntoma del nio, que se desplaza, sino en las relaciones familiares
! el aislamiento * la sugestin o * el descondicionamiento.

de A2URIAGUERRA$ Manual de psi3uiat&%a in+antil$ !apitul' VVIII: El ni:' E la es*uela$
4Paginas 5K-05K67

-0 La +'Iia es*'la&
Ms frecuente en hijos nicos y en nias, con inteligencia normal o superior, y en hijos de
intelectuales con inicio entre 5 y 13 aos. Su incidencia depende del lmite de la definicin de
fobia escolar: Hoy suele llamarse fobia escolar a un nmero ms vasto de trastornos de
inadaptacin escolar.
Cuadro clnico: crisis de ansiedad aguda, primeras frecuentaciones a la escuela. Puede ser en
todo nivel escolar, pero la verdadera fobia escolar es entre 8 y 10 aos.
Manifestaciones: rabia, clera y oposicin violenta antes de ir o al volver. "hacer novillos que
no es por ludicidad. La ansiedad llega a hacerse somtica (vmitos, dolores que desaparecen
tras la vuelta o inasistencia) y puede ser usada por el nio. Tambin puede haber mecanismos
regresivos (enuresis, encopresis). Puede ser una fobia al aprendizaje, a la institucin, al
maestro o a las nuevas relaciones con los compaeros.
Difiere de ansiedad de separaci#n en que es inicial (3 aos jardn, 6 aos primaria) y en que la
ansiedad es ante extraos, desea quedarse con personas familiares en la casa.
79
Psicopatologa: La fobia escolar se presenta a veces con especificidad en relacin a la escuela,
otras veces es un cuadro no especfico a la escuela (a animales, a visitar familiares) que se
revela en la escolaridad.
Factores desencadenantes:
! cambio de escuela
! cambio de Pas
! ventajas obtenidas por el nio ante una enfermedad
! enfermedad de padres
Son factores que evidencian la nostalgia de algn ambiente anterior sobrevalorado, puede
generar beneficios secundarios.
La fo!ia escolar solo se comprende en referencia a la situaci#n cuadrangular2 escuela4madre4
padre4nio y so!re todo a la triangular2 madre4padre4nio2
- M. Jonson: situacin de dependencia mal resuelta entre madre-hijo + factores
precipitantes = ansiedad aguda
- L. Eisemberg: todas las madres son ansiosas y ambivalentes y han tenido malas
relaciones con sus propias madres, que quieren hacer del dilogo con el nio un monlogo
simbitico, pero el nio no es un objeto pasivo.
- H. Bakwin: inicialmente se asusta no de la escuela, sino de dejar a la madre, junto con
que la madre se aferra al nio como su principal fuente de satisfaccin afectiva.
- M. Klein: destaca el rol de la escuela en el desarrollo libidinal del nio: obliga al nio a
sublimar sus energas instintivas: es una puesta a prueba de la movilidad de su libido.
La fobia escolar est referida a su objeto fotgeno escuela, pero para de Ajuriaguerra el
trmino es cuestionable porque sostiene una 3ip#tesis etiopatognica: responde a
organizaciones psicolgicas diversas: la ansiedad por separacin inicial suele persistir, pero
puede deberse a mecanismos complejos reaccionales depresivos, o de tipo neurtico ms o
menos organizado, o ms escasamente prepsictico. (Anthony dice que el grupo de las fobias
es heterogneo)
Postura que debe adoptarse y evolucin. El tratamiento de las fobias escolares depende de la
forma y evolucin:
- M. Sperling: divide la fobia escolar en formas agudas, inducidas (traumatismo de la
relacin padres-hijo) y crnicas. El tratamiento depende del diagnstico diferencial y la edad en
que aparece (prelatente/latente/prepuberal/adolescente), lo que determina si trata al padre
antes o al mismo tiempo que al nio, si la terapia ser psicoanaltica o breve, se opone al
tratamiento sintomtico.
- S. Warnecke: menciona una evolucin favorable
- Coolidge: la mitad contina con manifestaciones ante escuela o examen.
K0 El p&'IleDa psi*'pat'l1gi*' plantead' p'& el +&a*as' es*'la&:
Fracaso en curso preparador (Jardn o primer grado): puede relacionarse a deficiencia
intelectual, tender a normalizarse.
Fracaso entre H4%= aos: fracaso glo!al. factores son por errores pedaggicos, fsicos o
psicopatolgicos.
Fracaso en secundaria: implica cam!ios del modo de ser y 3acer. Cambia el ritmo de
trabajo, profesores, grupo, libertades.
Segn las causas: causas escolares, dficit instrumentales, trastornos de personalidad (el
sntoma escolar sustituye un conflicto psquico menos aparente) anteriormente considerados
deficientes intelectuales o ablicos, hoy son sujetos con trabas en la adquisicin de
conocimientos o utilizacin de conocimientos ya adquiridos
Manifestaciones:
rotunda negativa escolar:
80
- inicial no quiere separarse de la madre, desinters escolar (no es fobia porque no
aparece angustia)
- durante escolaridad: reaccin contra una herida narcisista (ante poco dotado o no
tener conocimientos. bsicos
- englobada en una oposicin caracterial o reaccionaria contra el medio familiar mal
constituido.
- posterior (adolescencia): reaccin contra figuras paternas, dificultad para superar
al padre.
negativa escolar pasiva: desinvestimiento, desinters global o preferencial al
aprendizaje
in3i!ici#n intelectual: padece por no poder dedicarse a una tarea intelectual fuertemente
deseada. Vivenciada como fenmenos parsitos de pensamientos (obsesivos),
accidentes procedentes del exterior (fobia, histeria) o disminucin depresiva.
trastornos del car/cter: clera contra maestros y pares, ante conflicto actual (buen
pronstico), descarga emocional (arcaica)
nio discordante: actitud de payaso es reaccin ante ansiedad de desintegracin
prepsictica.
>0 El &et&as' es*'la&
El fracaso escolar depende del potencial intelectual, pero no siempre es as. Actualmente
hay discordancia entre nivel intelectual y nivel escolar.
La conceptuamos como:
trastorno afectivo
trastorno de las funciones instrumentales.
Pero estn en relacin con:
falta de continuidad en la enseanza (cambios.) con la consiguiente insuficiencia de
conocimientos bsicos que no se compensan con la inteligencia
malos mtodos o falta de individualizacin de la enseanza (clases abarrotadas).
Mtodos adecuados: clases reducidas, ayuda especial en conocimientos bsicos, mayor
valorizacin de la profesin pedaggica, contribuirn a que la educacin recobre su sentido y la
reeducacin sus lmites.
BURSGTEIN E DANION0GRILLIAT$ Neu&'sis E t&ast'&n's neu&1ti*'s en el ni:'$
Aun cuando los autores acuerden en reconocer la existencia en el nio de manifestaciones
clnicas anlogas a aquellas que caracterizan la neurosis en la edad adulta, la significacin de
estos sntomas es variable y discutible, desde verlos como necesarios para el desarrollo hasta
verlos como revelacin de un proceso psicopatolgico, tomando como referencia la teora
psicoanaltica de Freud, quien ha mostrado las relaciones de los sntomas con los procesos
inconcientes, as como las analogas estructurales entre manifestaciones observadas durante
la infancia y aquellas encontradas en el adulto.
El DSM V y CE 10 han decidido renunciar al concepto de neurosis: los sntomas
correspondientes, son descriptos como comportamientos y conductas independientes unos de
otras. Una gran parte de las investigaciones de los ltimos 10 aos se han conformado de
acuerdo a esta clasificacin.
Concepciones tericas
El trmino "neurosis fue introducido por Cullen cerca de 1780 como afecciones del sistema
nervioso sin fiebre ni lesiones detectables. Durante el siglo siguiente, las escuelas psiquiatricas
alemana y francesa han precisado sus lmites nosolgicos, mientras que su origen psicgeno
era afirmado por Charcot y Janet.
Aproximacin psicoanaltica
81
El aporte decisivo de S. Freud ha sido el de reconocer a los sntomas neurticos un sentido;
el de un compromiso resultante de un conflicto intrapsiquico inconsciente, y el de mostrar la
importancia de los conflictos infantiles reprimidos en la determinacin de las conductas
posteriores. La nocin de neurosis infantil aparece as en el centro del conjunto de la teora
psicoanaltica de las neurosis.
Las primeras hiptesis sobre la sexualidad infantil formuladas en los "Tres Ensayos sobre la
Teora de la Sexualidad" (1905), han sido posteriormente confirmadas en el caso Juanito
(1909). Freud insiste en particular sobre la nocin OdPapres coupO de recuerdos infantiles
reprimidos con connotaciones sexuales (la escena primaria), que toman sentido en un segundo
tiempo, en funcin de la eclosin pulsional puberal. La neurosis infantil centrada sobre los
conflictos edpicos y la angustia de castracin, constituye as una estructura fundamental de la
organizacin psquica posterior.
Esta va terica abierta por Freud ha sido seguida por los primeros psicoanalistas de nios.
Ana Freud se ha ocupado de describir la instauracin en el transcurso del desarrollo de la
neurosis infantil, de los mecanismos de defensa del yo& Para ella el desarrollo de la
personalidad infantil est ntimamente ligado a las relaciones con el mundo exterior, y no se
puede hablar de organizacin neurtica antes de la intenalzacin de los conflictos.
Continundola, Ngera ha buscado precisar los factores que modulan el curso de la neurosis
infantil. E propone distinguir los conflictos del desarrollo (conflictos entre exigencias
pulsionales y exigencias de la realidad), de las interferencias en el desarrollo (eventos
traumticos o exigencias excesivas del medio ambiente
La Escuela kleiniana, la neurosis infantil debe ser considerada como la elaboracin de
angustias precoces. La neurosis infantil est ligada a la posicin depresiva y la reparacin de la
madre atacada por identificacin proyectiva.
Para Bergeret y Lustin no se puede afirmar la existencia de una estructura neurtica antes
del perodo de latencia incluso de la adolescencia.
Diatkine y Simon hacen intervenir criterios tales como la intenalizacin de conflictos y la
existencia de una angustia ligada a representaciones objetales diferenciadas y sexuadas.
Para Lang es posible hablar de una estructura neurtca en el nio cuando se
encuentran relacionados de una manera coherente y significativa:
sntomas caractersticos;
mecanismos de defensa especficos;
procesos dinmicos ligados a una problemtica conflictual que implica instancias
claramente diferenciadas y relaciones triangulares edpicas;
la formacin de sntomas debe corresponder a un compromiso neurtico entre el Yo
y el Ello;
la angustia en juego es la angustia de castracin.
Lebovici ha propuesto una sntesis que toma en cuenta estos diferentes aportes. Distingue
claramente la neurosis infantil y la neurosis en el nio&
La neurosis infantil, concepto metapsicolgico, puede ser definido como un momento de
organizacin y como un modelo que reproducir la neurosis de transferencia. Lebovici dice: ella
es la metfora de la sexualidad infantil del nio, en el momento en que la primaca flica
interviene para organizar las pulsiones parciales. Puede manifestarse clnicamente por
sntomas o permanecer completamente en silencio.
La emergencia de una neurosis en el nio correspondera a la no integracin de los
sntomas de la neurosis infantil y a la insuficiencia de las defensas, dejando persistir
contradicciones peligrosas para el Yo.
Aproximacin conductista
E "conductismo" considera los sntomas neurticos como comportamientos aprendidos y
fijados por mecanismos de condicionamiento. En 1920, Watson publica la induccin
experimental de una fobia a juguetes de peluche en un nio de 11 meses). En1924 M. C. Jones
realiza el primer descondicionamiento de una fobia animaren un nio de 3 aos.
82
En 1937, Skinner introduce el modelo de descondicionamiento operante, en el cual el
comportamiento es controlado por sus consecuencias (nocin de refuerzo positivo o negativo).
Aproximaciones biolgicas
Los resultados de las investigaciones en estos dominios estn centradas sobre todo en los
trastornos obsesivos compulsivos, en los cuales la asociacin con lesiones orgnicas
cerebrales ha sido precisada en varias ocasiones en el adulto. Sugieren la implicacin de un
defecto del control por el lbulo frontal de los ganglios de la base. El mismo equipo ha
estudiado las monoaminas, diferentes hormonas y neuropptidos, en el lquido cefalorraqudeo
de 43 nios y adolescentes que presentaron sntomas obsesivos compulsivos.
Clasificaciones
Los tres Sistemas Clasificatorios actualmente utilizados en Pscopatologa nfantil abordan
este dominio con diferencias notables.
CFTMEA :
En la -lasificaci#n Arancesa de los 1rastornos Mentales del Nio y del 5dolescente (Mises
y Quemada) que ha privilegiado una aproximacin estructural, los trastornos neurticos
constituyen una de las cuatro categoras diagnsticas principales. Nueve sub-categoras son
propuestas en funcin del modo de expresin sintomtica predominante (a predominio ansioso,
a predominio histrico, a predominio fbico, a predominio obsesivo, a predominio de las
inhibicines, depresin neurtica, etc.).
DSM..R :
Esta clasificacin no hace ninguna mencin de la neurosis para el nio. Son descriptos
entre "los trastornos ansiosos de la infancia y de la adolescencia", subdivididos en tres
categoras: los trastornos de angustia por separacin, el trastorno de evitacin en la infancia y
en la adolescencia y el trastorno de hiperansiedad.
DSM-V :
El 0M46Q aparecido en 1995, modifica de nuevo la presentacin de los trastornos
neurticos. El grupo de "Trastornos de ansiedad de la infancia y de la adolescencia"
desaparece en esta nueva versin de la clasificacin americana.; slo la "angustia por
separacin" permanece citada en el captulo de "Trastornos de comienzo en la infancia, en la
niez y en la adolescencia". Ms aun que en el 0M46664<$ la descripcin de los trastornos
neurticos y de ansiedad que ocurren en la infancia, se encuentran reducidos al modelo
psicopatolgico adulto.
CE.10:
Esta clasificacin presenta analogas con el 0M46664<$ en su concepcin de conjunto, pero
difiere en detalles. La nocin de trastorno neurtico est conservada, pero no aparece entre las
categoras especficas. .
Estudio clnico
En un primer tiempo describiremos las manifestaciones sintomticas, por las cuales se
expresan los trastornos neurticos en el nio, antes de reagruparlos segn su modalidad
evolutiva y su significacin y, especialmente desde el punto de vista pronstico.
La angustia E sus Dani+esta*i'nes
Clasificaciones
. CFTMEA: Trastornos neurticos evolutivos de predominio ansioso.
. DSM--R: Evitamiento en la infancia, hiperansiedad, trastorno de pnico, ansiedad
generalizada
. DSM-V: Trastorno de pnico, ansiedad generalizada.
83
. CE-10: Ansiedad social en la infancia, trastorno de pnico, ansiedad generalizada,
trastornos ansiosos y depresivos mixtos, otros trastornos ansiosos mixtos, otros trastornos
ansiosos especficos
Clnica
La angustia es un afecto doloroso, implica la amenaza de un peligro o una tensin
amenazante habitualmente definido como un miedo sin objeto en la realidad. Est siempre
presente en los trastornos neurticos; se manifiesta directamente o a travs de sntomas
elaborados por los mecanismos de defensa.
Manifestaciones precoces
En el lactante se considera la aparicin sbita de reacciones comportamentales intensas
como expresin de la angustia (llantos, gritos con tonalidades particulares, agitacin motora).
Tales episodios se observan claramente, a partir del segundo semestre, durante la separacin
de la madre.
Sntomas somticos: clicos idiopticos, espasmos de sollozo
El nio con ms edad expresa la ansiedad ya sea con sensaciones de malestar fsico, ya
sea por una hipervigilancia inquieta, ya sea por agitacin motora.
La angustia puede manifestarse en forma crnica o paroxstica.
Ansiedad crnica
El nio expresa verbalmente o a travs de sus juegos, preocupaciones que conciernan a su
salud o a la de las personas de su entorno, teme los accidentes, en las situaciones de
evaluacin demanda sin cesar reaseguraciones de su entorno. As expresa con frecuencia
sentimientos de culpabilidad. Su comportamiento est en general inhibido, con dificultades para
organizar un juego, una actividad.
Paroxismos ansiosos
Se trata de episodios agudos generalmente desencadenados por un suceso o un contexto
especfico: el nio aparece aterrorizado, despavorido o se debate intentando huir de una
representacin terrorfica; manifestaciones neurovegetativas estn asociados voluntariamente
(palidez, taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, vmitos).
Ataques de pnico
Ciertos episodios de ansiedad aguda acompaados de sntomas neurovegetativos intensos
que sobrevienen sin relacin evidente con un evento exterior desencadenante.

Manifestaciones de ansiedad ligadas al sueo
Puede tratarse de trastornos del adormecimiento, generalmente asociados a elementos
fbicos, se dan frecuentemente entre los 2 y 6 aos.
El sueo en si mismo puede estar tambin perturbado:
- por pesadillas
- por terrores nocturnos
Psicopatologa
En la concepcin freudiana la angustia corresponde a una seal de peligro para el Yo,
confrontado a una acumulacin de excitacin externa o interna, que no puede dominar. Cada
etapa corresponde a una modificacin de los investimentos libidinales; la caracterstica misma
del nio es la relativa inadecuacin del "equipamiento madurativo" en relacin por una parte a
84
estas modificaciones de la dinmica pulsional, por otra parte, a las tensiones surgidas de las
interacciones con el medio ambiente relacional.
"Trastornos de angustia por separacin"
El DSM- ha individualizado bajo esta denominacin un sndrome definido por una
ansiedad excesiva cuando el nio es separado de las personas a las cuales l est
principalmente vinculado. Se distingue de la angustia por separacin (normal en el curso del
desarrollo) por que aparece ms tardamente, su persistencia y su repercusin.
F'Iias en el ni:'
Clasificaciones
. CFTMEA: trastornos neurtcos evolutivos a predominio fbico;
. DSM--R: evitamento de la infancia, hperansiedad, trastorno de pnico con agorafobia,
fobia social, fobia simple;
. DSM-V: trastorno de pnico con agorafobia, agorafobia sin trastornos de pnico, fobia
especfica, fobia social.
. CE-10: trastornos de ansiedad fbica en la infancia, agorafobia, fobias sociales, fobias
especficas, otros trastornos de ansiedad fbica.
Clnica
Las fobias son definidas como miedos padecidos en relacin a objetos o situaciones que no
comportan peligro objetivo, y de los cuales el sujeto reconoce la naturaleza excesiva o
irracional, se acompaan de comportamientos de evitacin o de reaseguramiento
Miedos arcaicos y fobias
A continuacin de A. Freud es clsico distinguir de las fobias, los miedos transitorios sin
significacin simblica, desencadenados a partir del segundo semestre por elementos
naturales (viento, oscuridad, tormentas) o ms simplemente por situaciones imprevistas.
Sntomas fbicos
Son frecuentes sobre todo entre los 2 y los 6 aos. Los objetos o situaciones fobgenos
evolucionan con la edad; as es habitual observar:
-a partir de los 2 aos, fobias a la oscuridad
- las fobias hacia los animales aparecen un poco ms tarde hacia los 3-4 aos
- los fobias de situaciones, anlogas a las fobias observadas en los adultos (angustia a las
calles, vrtigo de altura, agora- claustrofobia) no aparecen generalmente, hasta los 5 aos.
Una mencin particular debe hacerse en relacin a las fobias escolares. Ellas se
caracterizan por la irrupcin con frecuencia brutal, de accesos de angustia en el momento de
partir para la escuela, con un deseo imperioso de permanecer en la casa, a pesar de un inters
por la escolaridad aparentemente conservado.
Este tipo de fobia puede ser transitoria, se manifiesta de manera brusca, frecuentemente en
relacin con un suceso que afecta la integridad de la familia (enfermedad de uno de los padres,
duelo, separacin); en tal caso puede ponerse de manifiesto un estado depresivo mayor.
Ciertos autores, destacan las particularidades del funcionamiento de las familias de estos
nios (sobreproteccin materna, incapacidad del padre para sostener su rol). Para otros
autores estas fobias escolares, graves, corresponden a trastornos de la Personalidad (estado
lmite, psicosis).
Psicopatologa
85
Los miedos y las fobias pueden ser comprendidos tomando en cuenta las transformaciones
psquicas ligadas a los procesos del desarrollo, especialmente la organizacin progresiva de la
relaci#n de o!'eto. En esta perspectiva se puede considerar que hay una continuidad entre las
primeras reacciones negativas del nio para con el "extrao" y las fobias ms elaboradas
observadas durante el perodo edpico y mas all del mismo.
S la comprensin del mundo interior del nio y su evolucin resulta esencial para las
fobias, tambin es necesario tener en cuenta la dimensin relacional.
Ciertas fobias infantiles aparecen en efecto en relacin estrecha con la angustia del
entorno, a punto de manifestarse a veces, ms como un sntoma de uno de los padres -l que
presenta trastornos fbicos- que como un sntoma propiamente del nio.
Evolucin de las fobias
El perodo en el que las fobias son ms frecuentes es el de los 3 a 5-6 aos. En general
transitorias, limitadas, interfieren poco las conductas sociales del nio, consideradas como
formando parte del desarrollo normal, su ausencia debe incluso inquietar segn Winnicott.
Sin embargo ciertas fobias en el nio tienen un carcter patolgico:
- por su intensidad, su carcter invasor e invalidante;
- la ocurrencia de imprevisto de temas fbicos mltiples, asociados en general a una
ansiedad crnica; temas poco habituales, las fobias escolares, siempre tienen una significacin
patolgica.
- Las fobias que aparecen en la adolescencia pueden evolucionar como una sola pieza
hacia una neurosis fbica.
Rituales E Dani+esta*i'nes 'IsesiHa
Clasificaciones
. CFTMEA: trastomos neurticos evolutivos con predominio obsesivo . DSM--R: trastomo
obsesivo-compulsivo;
. DSM-V: trastorno obsesivo-compulsivo;
. CE-10: trastorno obsesivo -compulsivo.
Clnica
Manifestaciones cercanas a aqullas de la neurosis obsesiva del adulto son frecuentes en
el nio.
Manifestaciones obsesivas precoces
En el transcurso de la primera infancia, es comn observar rituales ms o menos complejos
especialmente en el momento de dormir. Estos rituales que corresponden a una lucha contra la
angustia (aqui angustia de separacin) tienen una relacin estructural cierta con los sntomas
obsesivos. Sin embargo, la organizacin conflictiva que ellos ponen de manifiesto permanece
en gran parte externalizada, implicando fuertemente a los padres reales. Por otro lado la
molestia experimentada por el propio nio es minima: las exigencias ritualizadas toman con
frecuencia un valor ldico.
Manifestaciones obsesivas en el periodo de la latencia
.
En el nio de edad escolar, se observan rituales ms complejos (colecciones,
verificaciones, actos con valor conjuratorio). Estas manifestaciones, en las cuales el devenir a
largo plazo es muy variable, merecen una atenta evaluacin psicopatolgica, tomando en
cuenta la intensidad de la compulsin, la adhesin del nio a estos rituales, su tendencia a la
extensin y la asociacin con pensamientos que obsesionan o a fobias.
En muchos casos ellos corresponden a la instauracin de rasgos de carcter, pero en
ciertos casos los rasgos obsesivos pueden volverse invasores, acompandose de inhibiciones
86
de las conductas y de los procesos intelectuales. Existe el riesgo de una evolucin hacia la
neurosis obsesiva en la edad adulta.
Manifestaciones obsesivas en la adolescencia
En el momento de la adolescencia se observan a menudo ideas obsesivas transitorias:
preocupaciones metafsicas, escrpulos morales excesivos, preocupaciones en torno a la
culpabilidad por la masturbacin.
Neurosis obsesivas
Verdaderas neurosis obsesivas pueden organizarse tambin en el transcurso del periodo
prepuberal, o la adolescencia.
Se encuentran las manifestaciones y los mecanismos de defensa caractersticos de la
neurosis obsesiva del adulto (aislamiento, anulacin, denegacin):
. rasgos de carcter (perfeccionismo, necesidad excesiva de orden y de limpieza ),
acompaados de un sentimiento de coaccin interno y de sufrimiento psquico;
. sntomas obsesivos:
+ ideas obsesivas vinculadas en general, a problemas metafsicos (el Bien y el Mal) o a
preocupaciones centradas sobre la enfermedad, la muerte o ms banales tales como
preocupaciones ansiosas ,invasoras, concernientes a la escuela;
+ obsesiones- impulsiones; el nio est obsesionado por el temor a cometer actos
agresivos o soeces;
+ rituales compulsivos ms o menos complejos: aritomana, rituales de verificacin, rituales
de lavado (los ms frecuentes).
Estas neurosis obsesivas del nio y del adolescente no disminuyen espontneamente: su
evolucin estara caracterizada, como la del adulto, por su cronicidad.
Tics y obsesiones
Se observan tics en un 10% de los casos, asociados a rasgos obsesivos.
Psicopatologa
Se encuentra en las manifestaciones obsesivas del nio, los mecanismos de defensa
tpicos de las neurosis obsesiva: denegacin, aislamiento, anulacin, intelectualizacin,
formacin reactiva, etc. .
A. Freud vincula la aparicin de manifestaciones obsesivas en el nio a una regresin
pulsional hacia fijaciones pregenitales, frente a la intensidad de la angustia de castracin ligada
al Complejo de Edipo. Para M. Klein el desarrollo de los mecanismos obsesivos, en el cuadro
de las neurosis infantil, corresponde a la lucha contra las angustias arcaicas.
En el adolescente la emergencia de manifestaciones obsesivas puede ser comprendida
como teniendo un valor defensivo de cara a la angustia despertada por las transformaciones
corporales puberales y el empuje pulsional que le es contemporneo. Rituales de lavado u
otras formas de compulsin aparecen en relacin directa con la culpabilidad ligada a fantasmas
masturbatorios. La presin educativa del medio refuerza las exigencias superyoicas que
jugaran un rol en la orientacin haca una organizacin neurtica estable.
#iste&ia en el ni:'
Clasificaciones
. CFTMEA: Trastornos neurticos evolutivos a predominio histrico.
. DSM 111 R: Trastornos somatomorfos: trastornos de conversin, trastornos disociativos
(personalidad mltiple, fuga y amnesia psicgena, despersonalizacin).
. DSM V: Trastornos somatomorfos; somatizacin, conversiones, trastornos disociativos:
amnesia, fuga.
87
. CE 10: Trastornos disociativos (de conversin): amnesa, fuga, estupor, estados de
trance, trastornos motores, convulsiones, anestesias disociativas.
Clnica
Se describen, bajo ese trmino, manifestaciones clnicas somticas polimorfas, cuyos
lmites con la simulacin resultan difciles de precisar. En el ltimo de los casos, se tiende a
considerar como histrico a sntomas que no dan pruebas de origen orgnico.
La mayora de los autores acuerdan sobre la ausencia de correlacin sistemtica entre los
fenmenos de conversin y la personalidad histrica descripta clsicamente.
Sntomas de conversin
La conversin es un mecanismo de formacin de sntomas que consiste en una tentativa de
resolucin de un conflicto psquico por su transposicin en sntomas somticos, tomando una
significacin simblica, y que beneficios secundarios contribuyen a mantener. (Laplanche y
Pontalis).
En el nio, las manifestaciones clnicas correspondientes a esta definicin se observan
sobre todo en el perodo puberal o pre-puberal.
Afectan preferentemente las funciones de relacin y el aparato locomotor: afonas,
disfonas, trastornos de la marcha, renguera, pseudoparlisis. La ausencia de sistematizacin
neurolgica, el carcter espectacular de los sntomas, su desaparicin cuando la atencin del
nio es desviada o cuando se cree a solas, permiten eliminar una afeccin neurolgica; no
obstante hay casos difciles.
Los trastornos de la sensibilidad son excepcionales.
Son ms frecuentes los sntomas que afectan el aparato sensorial.
Prdidas de conocimiento, crisis paroxsticas, de apariencia convulsiva pueden tambin
observarse,.
Los trastornos de la conducta alimentaria pueden igualmente estar determinado por un
mecanismo de conversin: disfagias, ciertas anorexias, ciertos vmitos psicgenos, etc
Al lado de los sntomas "clsicos", ciertos autores han relacionado con la histeria otras
Manifestaciones:
Ciertos casos de mutismo psicgeno pueden entrar en este cuadro, si se corresponden
a la expresin simblica de la angustia de castracin.
Es lo mismo para la inhibicin intelectual cuando ella traduce una represin de la
sexualidad, desplazada sobre la actividad mental.
Trastornos del sueo una enuresis secundaria y algunas formas de trastornos de las
funciones instrumentales, igualmente han podido ser considerados como siendo de naturaleza
histrica desde el punto de vista psicopatolgico. .
Es necesario finalmente sealar las frecuentes intrincaciones entre conversin y
patologa orgnica.
Personalidad histrica
Los rasgos caractersticos de la personalidad histrica son con frecuencia observados en el
nio, sobre todo antes de los 7 - 8 aos. En qu nio no se podra encontrar acaso una
tendencia a la sugestibilidad, a la labilidad emocional, un cierto egocentrismo, el deseo de
seducir o al menos de captar la atencin del otro. De hecho es la persistencia de esos rasgos
infantiles en un adulto lo que tiene valor de sntoma. En el nio lo que es significativo es la
intensidad, la permanencia y sobre todo la persistencia de esos rasgos en el perodo de
latencia: testimonia la imposibilidad para algunos nios para establecer otros modos de
relacin con el otro.
Problemas diagnsticos
88
El carcter teatral de los trastornos, el hecho que no respeten los elementos
anatomofisiolgicos, su variabilidad en funcin del tiempo y de las personas presentes, la
evidencia de beneficios primarios y secundarios, permiten en general el diagnstico.
Es necesario an insistir sobre la gran prudencia a observar: los sntomas que evocan
trastomos de naturaleza histrica necesitan un examen particularmente atento y justifican
muchas veces un abordaje conjunto peditrico y psiquitrico.
En cuanto a la diferenciacin de la simulacin, si bien es clara en el plano terico,
implicando una intencionalidad consciente-y no un proceso inconsciente como la conversin-
puede plantear en la prctica grandes dificultades.
Psicopatologa
Numerosos trabajos han puesto en cuestin el modelo de la histeria como neurosis tpica,
especficamente ligada a la fase flico-edpica: la importancia de los elementos pregenitales y
de la problemtica narcisstica ha sido destacada en sujetos considerados histricos (Lebovici);
por otro lado, fenmenos de conversin han sido observados en el marco de estructuras
psicopatolgicas muy diversas, que van desde la neurosis hasta la psicosis, tanto en el adulto y
como en el adolescente.
En el nio los fenmenos de conversin propiamente dichos suponen cierto nivel de
estructuracin de la personalidad. La mayora de los autores excluyen ese diagnstico antes de
los 4 aos. El fracaso relativo de los mecanismos de contra investimiento y de represin dara
lugar a un clivaje con el cuerpo "hiperlibdinizado", que se ha vuelto el receptculo de toda la
vida pulsional.
En otros casos, particularmente cuando los fenmenos de conversin se insertan en una
enfermedad somtica, la conversin corresponde a una regresin de la relacin madre - nio a
un nivel simbitico.
In8iIi*i1n
Clasificaciones
. CFTMEA: Trastornos neurticos evolutivos con predominio de inhibiciones, trastornos
neurticos evolutivos con perturbaciones predominantes de las funciones instrumentales.
. DSM 111 R: Evitamiento de la infancia o de la adolescencia, fobia social.
. DSM V: Fobia social.
. CE 10: Ansiedad social de la infancia, fobias sociales, personalidad ansiosa.
Clnica
La inhibicin es un sntoma importante aunque habitualmente no reconocido en el nio,
cuando slo se traduce exteriormente ms que por una calma y una sumisin excesiva.
Puede manifestarse sobre un modo agudo o crnico, y afectar diferentes aspectos del
funcionamiento psquico y de las conductas.
6n3i!ici#n aguda: algunos nios presentan, cuando son confrontados a situaciones de puesta a
prueba, un estado de inhibicin masiva que perturba gravemente e incluso impide totalmente la
realizacin de los resultados esperados.
Fenmenos similares pueden presentarse sobre todo al comienzo de la adolescencia, en
situaciones de interaccin social, en el marco de pequeos grupos
6n3i!ici#n cr#nica2 la inhibicin, que aparece muy precozmente, generalmente en el curso de la
segunda infancia, puede ser permanente, afectando el conjunto de la comunicacin del nio
con el otro. La restriccin de los intercambios es mxima frente a los extraos, incluso sus
pares que l busca evitar; se asocian frecuentemente con mutismo. Pero la inhibicin puede
observarse tambin en el marco familiar. La relacin del nio con su propio cuerpo est
afectada.
89
La inhibicin concierne tambin a los procesos mentales. Puede afectar las producciones
fantasmticas: los juegos son pobres o muy conformistas, el nio prefiere copiar dibujos ms
bien que inventarlos. Puede tambin alcanzar a los procesos intelectuales: el temor perpetuo
de equivocarse conduce a esos nios a situaciones de fracaso escolar global o que afecta
preferencial mente las materias en las que son exigidas la iniciativa y reflexin personal.
Psicopatologa
Widlocher defini la inhibicin como la imposibilidad de realizacin de una conducta
previsible y esperable en una situacin dada, aunque sea instrumental mente realizable.
Desde 1926 Freud introduca esta nocin y opona la inhibicin - limitacin funcional del Yo,
destinada a evitar un conflicto pulsional - al sntoma que permite una satisfaccin pulsional
sustitutiva. La inhibicin coexiste de hecho muchas veces con mecanismos de defensa
neurticos, de los que traduce su fracaso relativo.
Evaluacin psicopatolgica y pronstico
El abordaje de la significacin de las manifestaciones neurticas del nio y de sus riesgos
evolutivos necesita una evaluacin cuidadosa.
Ella toma en cuenta los caracteres propios de lo trastornos presentados por el nio: edad
de comienzo, frecuencia, intensidad, tendencia evolutiva de los sntomas, su carcter
invalidante por el obstculo a las conductas sociales del nio y al conjunto de su desarrollo.
La inhibicin, sobre todo cuando afecta a la curiosidad, al placer que proveen las nuevas
adquisiciones, as como la hiperadaptacin a las exigencias educativas, pueden constituir
incidentes ms graves que ciertos comportamientos ruidosos pero transitorios.
La evaluacin psicopatolgica debe tambin intentar apreciar la rigidez de los
mecanismos de defensa que se manifiestan a travs de los sntomas y las modalidades de
relacin. Necesita finalmente tomar en consideracin al conjunto del contexto relacional
familiar.
Uno puede, esquemticamente encontrarse frente a tres tipos de situaciones:
Los sntomas neur#ticos, de aparici#n reciente traducen un momento de crisis del
desarrollo psquico2 se trata ms frecuentemente de manifestaciones de angustia nocturna, de
fobias o de trastornos de apariencia histrica. Tienen pocas consecuencias sobre el conjunto
de la vida del nio, su capacidad para investir actividades de juego o aprendizaje. El grado de
sufrimiento experimentado por el nio, parece poco intenso y hasta inexistente. La accin sobre
el medio aparece por el contrario en primer plano, permitiendo muchas veces dar cuenta del
nivel de las relaciones objetales y de la organzacin pulsional en juego. Esta eventualidad es
sobre todo frecuente entre los 4 y los 6-7 aos, traduciendo los reordenamientos psquicos de
las fases edpicas y pre- edpicas, as como al comienzo de la adolescencia.
Los sntomas neur#ticos pueden tam!in aparecer en el curso de un acontecimiento
e.terior$ sobre todo si significa para el nio una prdida o una modificacin de sus referencias
de seguridad afectiva o material. De este modo no es raro ver aparecer trastornos del sueo,
fobias o accesos de angustia a continuacin de duelos o de enfermedad en su ambiente
prximo, separacin de los padres o tambin accidentes automovilsticos o robos. La
significacin reactiva de tales trastornos se confirma por su evolucin rpidamente favorable.
Es necesario recordar empero, que los efectos de estos acontecimientos externos, sobre todo
cuando afectan la estructura de la familia, estn en funcin del estadio del desarrollo de la
personalidad del nio: los duelos, las separaciones que coinciden con aspectos negativos
dirigidos hacia las figuras parentales pueden tener consecuencias psquicas durables.
Pero los trastornos neur#ticos pueden tam!in$ desde la infancia$ anunciar la inclusi#n
en un proceso patol#gico a largo pla"oR las manifestaciones neurticas se repiten a edades
diferentes con, muchas veces, variaciones en la expresin sintomtica. Su aparicin o
persistencia en la fase de latencia es particularmente significativa de una "neurosis del nio".
En comparacin con las neurosis del adulto, es necesario notar que los sntomas son mucho
m/s polimorfos&
Trastorno neurtico y medio familiar
90
La cuestin del pronstico y la evolucin de los trastornos neurticos debe tomar en
consideracin el medio familiar. Se vio, en efecto, en cunto los padres estaban implicados en
las conductas sintomticas: Lebovici subrayo el rol determinante de sus actitudes y d sus
respuestas a los trastornos del nio, para la resolucin de la neurosis infantil.. .
Numerosos argumentos indican que el medio familiar influye sobre la eleccin del sntoma:
se remarc la importancia de las exigencias educativas del medio en la aparicin de trastornos
obsesivos, se vio tambin el rol de fenmenos de identificacin - imitacin en las
manifestaciones histricas.
Trastornos de apariencia neurtica y psicosis
El problema de una evolucin psictica debe tambin ser considerado, ya sea a ttulo de
diagnstico diferencial o a ttulo de riesgo evolutivo.
Las manifestaciones de apariencia fbica pueden ser reveladoras de una disarmona
psictica: se trata llamativamente de episodios persistentes de angustia desencadenados por
ruidos de aparatos domsticos o temor a ser devorados por los inodoros. A la inversa, la
aparicin de fobias en el curso del tratamiento de nios psicticos puede indicar el inicio de una
reestructuracin del yo.
Es necesario de hecho distinguir:
Los rituales de nios autistas o que presentan disarmonas psicticas, cuya similitud
con las manifestaciones obsesivas es bastante superficial;
Los comienzos pseudoneurticos de esquzofrenias de la infancia y de la adolescencia:
la bizarrera de las ideas obsesivas y de los rituales, su carcter rpidamente invasivo, la
importancia de la angustia, junto a los trastomos del contacto permiten en general hacer
rpidamente el diagnstico.
Finalmente los sntomas obsesivos que aparecen en el curso de tratamientos de nios
disarmnicos o que presentan estados lmites, dan testimonio de una evolucin positiva
(neurotizacin)
Trastornos neurticos y depresin
Los numerosos estudios llevados a cabo en los ltimos aos sobre la depresin en el nio
han puesto en evidencia la frecuente asociacin de manifestaciones ansiosas y neurticas:
ansiedad generalizada, especialmente fenmenos compulsivos. Estos datos deben conducir a
buscar la presencia de signos depresivos en el nio que presenta trastornos neurticos de
aparicin reciente, lo que puede conducir a modificar la teraputica
AI'&daOes Te&apeuti*'s
Sus modalidades dependen ms de la orientacin de los diferentes autores que de
indicaciones particulares. Actualmente se proponen dos tipos de abordaje: los referidos al
psicoanlisis y los que se apoyan en el conductismo.
Terapias Psicoanalticas
Sus modalidades dependen de la evaluacin psicopatolgica evocada precedentemente.
-onsulta teraputica2 El proceso comienza de hecho desde la primera consulta: el relato de
los trastornos y de los elementos de la anamnesis da la ocasin, cuando la patologa no est
an fijada, de una movilizacin de los afectos y de la dinmica relacional. Los efectos del
otorgamiento de sentido permiten a los padres reconocer nuevamente a su hijo que se les
haba vuelto incomprensible, hasta anormal. Al mismo tiempo, ellos son llevados a tomar
conciencia de sus propias implicaciones en los sntomas.
Psicoterapia de inspiracin psicoanaltica o cura psicoanaltica
91
Est indicada en los casos donde los trastornos neurticos aparecen ms estructurados.
Recordemos que implican que una alianza teraputica se establezca, no slo con el nio sino
tambin con la familia. Uno de los riesgos - sealado ya por A. Freud - es en efecto que el
tratamiento sea prematuramente interrumpido a partir de las primeras mejoras sintomticas.
Terapias conductistas
Sus aplicaciones en nios han sido analizadas por Werry y Wollersheim. Entre los
trastornos ansiosos, es en las fobias simples en las que sealaron resultados positivos de
"desensibilizacin sistemtica" (exposicin progresiva a la situacin fobigena). Tambin fueron
obtenidos mejoras en los casos de fobias prepuberales.
Segn Wolf y Rapaport, tcnicas comportamentales (induccin al encuentro de rituales y
pensamientos obsesivos) permiten atenuar los trastornos obsesivos compulsivos.
FREUD$ In8iIi*i1nL S%nt'Da E angustia$
Capitulo 1:
6n3i!ici#n como limitacin funcional (ej: funcin sexual, alimenticia, locomotriz o laboral) que
el yo se impone por causas diversas (precaucin o consecuencia de un empobrecimiento de
libido)
nhibiciones especializadas (tocar el piano)la funcin yoica de un rgano se deteriora
cuando aumenta su erogenidad.
autopunicin: en las actividades profesionales. El yo no tiene permitido hacer esas
cosas porque le proporcionaran provecho y xito, que el severo supery le ha
denegado.
inhibicin general intensiva, de corta duracin: un enfermo obsesivo que caa en una
fatiga paralizante, de uno a varios das una enorme sofocacin de afectos se
empobrece tanto en su energa disponible que se ve obligado a limitar su gasto de
manera simultnea en muchos sitios).
No es PP necesariamente. (Eso la diferencia del sntoma, no restringido al yo e indicio de
Patologa).
Nexo entre la inhibicin y la angustia: Muchas inhibiciones son una renuncia a cierta funcin
porque a raz de su ejercicio se desarrollara angustia.
Capitulo
0ntoma es indicio y sustituto de una satisfacci#n pulsional reprimida, es un resultado del
proceso represivo causado en la angustia (la angustia no es producida como algo nuevo a raz
de la represin), sino que es reproducida como estado afectivo siguiendo una imagen mnmica
preexistente. El origen de esa angustia no es terreno psicolgico, es campo de la fisiologa
Capitulo
El yo muestra sus lmites (es el sector organizado del ello) y su endeblez ante el conflicto
(tras su xito inicial con la represin, lo reprimido- pulsin del ello, por mandato del Superyo-
puede retornar a condicin de un disfraz que burle la censura, entonces el esfuerzo inicial de la
represin de la pulsin se contina en un 2 tiempo carcter no influible de la pulsin a
92
reprimir- con el sntoma, ante el cual el yo intenta reconciliarse, integrarlo (opera como
resistencia) o proseguir en la lnea de la represin.
Capitulo V
"oofo!ia infantil: inhibicin: la incapacidad para andar por la calle, una limitacin que el yo
se impone para no provocar el sntoma-angustia. La incomprensible angustia frente al caballo
es el sntoma. La mocin pulsional que sufre la represin es un impulso hostil hacia el padre
(con quien tiene ambivalencia), mocin asesina del C de E: desea verlo eliminado para estar
con la madre, si esto pasara, la consecuencia ms natural es la venganza de su padre,
entonces su actitud frente al padre es la de un estado de angustia -semejante a la fobia del
pequeo Hans frente al caballo-: no podemos designar como sntoma la angustia de esta fo!ia;
si el pequeo Hans, que est enamorado de su madre, mostrara angustia frente al padre, no
tendramos derecho alguno a atribuirle una neurosis, una fobia. Sera una reaccin afectiva
enteramente comprensible. Lo que la convierte en neurosis es otro rasgo2 el despla"amiento
del padre por el ca!allo, que se hace acreedor al nombre de sntoma$ El desplazamiento
soluciona la ambivalencia (sin caer en la formacin reactiva) y es facilitado por la circunstancia
de que a esa tierna edad todava estn prontas a reanimarse las huellas innatas del
pensamiento totemista, que no disocia entre H y animal: El varn adulto = que el animal
grande, es admirado, venerado pero tambin temido, puede volverse peligroso. El conflicto de
ambivalencia no se tramita en la persona misma; se lo esquiva, desplazando una de sus
mociones hacia otra persona como objeto sustitutivo. Pero si solo hubiese desplazamiento del
objeto, Hans mostrara agresin hacia el caballo, no angustia, y no podramos llamarla
neurosis. En Hans el despla"amiento no !asta para la formaci#n de sntomas, hay otro factor
descubierto en anlisis: en el caso del H de lobos y del H de jengibre hay angustia y activacin
del autoerotismo a causa de la representacin de ser devorado por el lobo o el jeque, sustitutos
del padre:
La representaci#n de ser devorado por el padre es la e.presi#n$ en sentido regresivo de
la organizacin libidinal oral sdicaL de una moci#n tierna pasiva genital2 ser amado por el
padre& La represi#n no es el nico recurso de que dispone el yo para defenderse de una
mocin pulsional desagradable. Si el yo consigue llevar la pulsin a la regresi#nL en el fondo la
daa de manera ms enrgica de lo que sera posible mediante la represin. Es verdad que, en
muchos casos, tras forzar la regresin la hace seguir por una represin.
La mocin pulsional reprimida en estas fobias es una mocin hostil hacia el padre. Es
reprimida por el proceso de la mudanza hacia la parte contraria; en lugar de la agresin haca
el padre se presenta la agresin hacia la persona propia y hay cierta degradacin al estadio
oral, que en Hans es indicada por el ser-mordido. Pero, el anlisis permite comprobar que
simultneamente se trata de un proceso represivo que afecta a casi todos los componentes del
comple'o de Edipo$ tanto a la moci#n 3ostil 3acia el padre (represin por desplazamiento y
regresin a oral) como a la tierna 3acia el padre(pasiva respecto del padre, que ya haba
alcanzado el nivel de la organizacin libidinal genital (flica), ha tenido mayor peso para el
resultado final del proceso represivo; es la que experimenta la regresin ms vasta, y cobra el
influjo determinante sobre el contenido de la fobia.)L y a la moci#n tierna respecto de la madre
( nada deja traslucir el contenido de la fobia)$
Matar a pap (falico) / represin: a persona propia / regresin: de flico a oral sdico: ser
mordido (por caballo) / Ser amado por pap (flico) regresin ms vasta / Amar a mam
Tramit mediante su fobia las dos mociones principales del complejo de Edipo, la agresiva
hacia el padre y la hipertierna hacia la madre; tambin estuvo presente la mocin tierna hacia
el padre: desempea su papel en la represin de su opuesta, pero ni puede demostrarse que
fue lo bastante intensa como para provocar una represin, ni que result cancelada en lo
sucesivo.
A pesar de estas diferencias entre los dos casos (Hns y H de lobos), casi en una relacin
de oposicin, el resultado final de la fobia es el mismo, la explicacin de ello nos viene de la
segunda inesperada conclusin:
93
El motor de la represi#n es en ambos casos, de edipo activo e invertido42 la angustia
frente a una castraci#n inminente. Por angustia de castracin resigna el pequeo Hans la
agresin hacia el padre; su angustia de que el caballo lo muerda puede completarse, sin forzar
las cosas: que el caballo le arranque de un mordisco los genitales, lo castre.
Los contenidos angustiantes ser mordido por el caballo y ser devorado por el lobo- son
sustitutos desfigurados del contenido ser castrado por el padre. Fue este ltimo contenido el
que experiment la represin.
el afecto-angustia de la fobia, que constituye la esencia de esta ltima, no proviene del
proceso represivo, de las investiduras libidinosas de las mociones reprimidas, sino de lo
represor mismo; la angustia de la zoofobia es la angustia de castracin inmutada, vale decir,
una angustia realista, angustia frente a un peligro que amenaza efectivamente o es
considerado real. Aqu la angustia crea a la represin y no -como yo opinaba antes- la
represin a la angustia.
El anlisis de las fobias no resuelve la contradiccin entre :
La observacin, descripcin que sigue aceptando como verdadera de que: tras la
represin aparece cierto grado de angustia en lugar de la exteriorizacin de libido que sera de
esperar, incluso hay correspondencia entre el vigor de la mocin por reprimir y la intensidad de
la angustia resultante. La libido de los procesos-ello experimenta una perturbacin incitada por
la represin; puede seguir siendo correcto que a raz de la represin se forme angustia desde
la investidura libidinal de las mociones pulsionales. (Lo que demostr no ser verdadero es que
la libido acumulada muda en angustia como proceso metapsicolgico. La idea de la tasposicin
surgi de las N actuales, muy lejos de su actual 2 tpica)
La angustia de las fobias es una angustia yoica, no es producida por la represin, sino
que la provoca.
Capitulo V
Fobia y neurosis de angustia, e histeria de conversin no son los ms claros para ver el
mecanismo de la formacin de sntomas (por el salto de psquico a somtico): apela a neurosis
obsesiva: introduce el supuesto de la desmezcla pulsional.:
Nos volvemos hacia la neurosis o!sesiva en la expectativa de averiguar en ella algo ms
acerca de la formacin de sntoma. Los sntomas de la neurosis obsesiva son en general de
dos clases: de contrapuesta tendencia:
prohibiciones, de naturaleza negativa,
por el contrario son satisfacciones sustitutivas.
De estos dos grupos, el ms antiguo es el negativo; pero cuando la enfermedad se
prolonga, prevalecen las satisfacciones, que burlan toda defensa. Constituye un triunfo de la
formacin de sntoma que se logre enlazar la prohibicin con la satisfaccin, de suerte que el
mandato o la prohibicin originariamente rechazantes cobren tambin el significado de una
satisfaccin. En esta operacin se evidencia la inclinacin a la sntesis del yo. En casos
extremos el enfermo consigue que la mayora de sus sntomas aadan a su significado
originario el de su opuesto directo, testimonio este del poder de la ambivalencia, que, sin que
sepamos nosotros la razn, desempea un importantsimo papel en la neurosis obsesiva: caso
ms grosero, el sntoma es de dos tiempos, vale decir que a la accin que ejecuta cierto
precepto sigue inmediatamente una segunda, que lo cancela o lo deshace, si bien no osa
ejecutar su contrario.
De los sntomas obsesivos se obtienen enseguida dos impresiones: La primera es que se
asiste aqu a una lucha continuada contra lo reprimido, que se va inclinando ms y ms en
perjuicio de las fuerzas represoras; y la segunda, que el yo y el supery participan muy
considerablemente en la formacin de sntoma.
La situacin inicial de la neurosis obsesiva no es otra que la de la histeria, a saber, la
necesaria defensa contra las exigencias libidinosas del complejo de Edipo. Empero, la
configuracin ulterior es alterada decisivamente por un factor constitucional: La organizacin
genital de la libido demuestra ser endeble. Cuando el yo da comienzo a sus intentos
defensivos, el primer xito que se propone como meta es rechazar en todo o en parte la
94
organizacin genital (de la fase flica) hacia el estadio anterior, sdico-anal. Este hecho de la
regresin determina para todo lo que sigue.
Busco la explicacin metapsicolgica de la regresin en una desmezcla de pulsiones,
segregacin de componentes erticos que al comienzo de la fase genital se haban sumado a
las investiduras destructivas de la fase sdica.
El forzamiento de la regresin significa el primer xito del yo en la lucha defensiva contra la
exigencia de la libido. En este punto es ventajoso distinguir entre la tendencia m/s general de
la SdefensaT$ y la Srepresi#nT$ que es s#lo uno de los mecanismos de que se vale aquella&
Quizs en la neurosis obsesiva se discierna con ms claridad que en los casos normales y en
los histricos que el complejo de castraci#n es el motor de la defensa, y que la defensa recae
sobre. Las aspiraciones del complejo de Edipo.
Ahora nos situamos en el comienzo del perodo de latencia, que se caracteriza por el
sepultamiento {Untergang} del complejo de Edipo, la creacin o consolidacin del supery y la
ereccin de las barreras ticas y estticas en el interior del yo. En la neurosis obsesiva, estos
procesos rebasan la medida normal; a la destruccin del complejo de Edipo se agrega la
degradacin regresiva de la libido, el supery se vuelve particularmente severo y desamorado,
el yo desarrolla, en obediencia al supery, elevadas formaciones reactivas de la conciencia
moral, la compasin, la limpieza. Con una severidad despiadada, y por eso mismo no siempre
exitosa, se proscribe la tentacin a continuar con el onanismo de la primera infancia, que ahora
se apuntala en representaciones regresivas (sdico-anales), a pesar de lo cual sigue
representando la participacin no sujetada de la organizacin flica.
Puede aceptarse simplemente como un hecho que en la neurosis obsesiva se forme un
supery seversimos, o puede pensarse que el rasgo fundamental de esta afeccin es la
regresin libidinal e intentarse enlazar con ella tambin el carcter del supery. De hecho$ el
supery#$ que proviene del ello$ no puede sustraerse de la regresi#n y la desme"cla de
pulsiones all so!revenida. No cabra asombrarse si a su vez se volviera ms duro, martirizador
y desamorado que en el desarrollo normal.
en la neurosis obsesiva el conflicto se refuerza en dos direcciones: lo que defiende ha
devenido ms intolerante, y aquello de lo cual se defiende, ms insoportable; y ambas cosas
por influjo de un factor: la regresin libidinal.
Ocurre que el afecto ahorrado a raz de la percepcin de la representacin obsesiva sale a
luz en otro lugar. El supery se comporta como si no se hubiera producido represin alguna,
como si la mocin agresiva le fuera notoria en su verdadero texto y con su pleno carcter de
afecto, y trata al yo de la manera condigna a esa premisa. El yo, que por una parte se sabe
inocente, debe por la otra registrar un sentimiento de culpa y asumir una responsabilidad que
no puede explicarse
1endencia general de la formaci#n de sntoma en el caso de la neurosis o!sesiva2 Consiste
en procurar cada vez mayor espacio para la satisfaccin sustitutiva a expensas de la
denegacin {frustracin}. Estos mismos sntomas que originariamente significaban limitaciones
del yo cobran ms tarde, merced a la inclinacin del yo por la sntesis, el carcter de unas
satisfacciones: el resultado de este proceso, que se aproxima cada vez ms al total fracaso del
afn defensivo inicial, es un yo extremadamente limitado que se ve obligado a buscar sus
satisfacciones en los sntomas. El desplazamiento de la relacin de fuerzas en favor de la
satisfaccin puede llevar a un temido resultado final: la par/lisis de la voluntad del yo, quien,
para cada decisin, se encuentra con impulsiones de pareja intensidad de un lado y del otro. El
conflicto hiperintensificado entre ello y supery, que gobierna esta afeccin desde el comienzo
mismo, puede extenderse tanto que ninguno de los desempeos del yo, que se ha vuelto
incapaz para la mediacin, se sustraiga de ser englobado en l.
Capitulo V
Dos tcnicas auxiliares en la formacin de sntomas son el anular lo acontecido y el aislar.
Anulacin de lo acontecido: tiene un gran campo de aplicacin y llega hasta muy atrs. Es,
por as decir, magia negativa; mediante un simbolismo motor quiere hacer desaparecer no
las consecuencias de un suceso (impresin, vivencia), sino a este mismo.
En la neurosis obsesiva, nos encontramos con la anulacin de lo acontecido sobre todo en
los sntomas de dos tiempos, donde el segundo acto cancela al primero como si nada hubiera
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acontecido, cuando en la realidad efectiva acontecieron ambos. El ceremonial de la neurosis
obsesiva tiene en el propsito de anular lo acontecido una segunda raz. La primera es
prevenir, tomar precauciones para que no acontezca, no se repita, algo determinado. La
diferencia es fcil de aprehender; las medidas precautorias son acordes a la ratio, mientras que
las cancelaciones mediante anulacin de lo acontecido son desacordes a la ratio {irrationell},
de naturaleza mgica.
El aislamiento, peculiar de la neurosis obsesiva. Recae tambin sobre la esfera motriz, y
consiste en que tras un suceso desagradable, as como tras una actividad significativa
realizada por el propio enfermo en el sentido de la neurosis, se interpola una pausa en la que
no est permitido que acontezca nada, no se hace ninguna percepcin ni se ejecuta accin
alguna. Esta conducta a primera vista rara nos revela pronto su nexo con la represin.
Sabemos que en la histeria es posible relegar a la amnesia una impresin traumtica; es
frecuente que no se lo consiga as en la neurosis obsesiva: la vivencia no es olvidada, pero se
la despoja de su afecto, y sus vnculos asociativos son sofocados o suspendidos, de suerte que
permanece ah como aislada y ni siquiera se la reproduce en el circuito de la actividad de
pensamiento.
Cotejo de estas tres neurosis (Las fobias, la histeria de conversin y la neurosis obsesiva):
El punto de arranque de las tres es la destruccin del complejo de Edipo, y en todas, segn
suponemos, el motor de la renuencia del yo es la angustia de castracin. Pero slo en las
fobias sale a la luz esa angustia, slo en ellas es confesada. Qu se ha hecho de la angustia
en las otras dos formas, cmo se la ha ahorrado el yo? El problema se agudiza an si
atendemos a la posibilidad, de que la angustia misma brote por una suerte de fermentacin a
partir de la investidura libidinal perturbada en su decurso; y adems: es seguro que la
angustia de castracin constituye el nico motor de la represin (o de la defensa)?
Capitulo V
Las "oofo!ias infantiles, comprenderemos estos casos mejor que todos los otros. El yo
debe proceder aqu contra una investidura de objeto libidinosa del ello (del complejo de Edipo
positivo o negativo), porque ha comprendido que ceder a ella aparejara el peligro de la
castracin. Retoma lo pendiente en V: En el caso del pequeo Hans (vale decir, el del
complejo de Edipo positivo), debemos suponer que la defensa del yo fue provocada por la
mocin tierna hacia la madre, o por la agresiva hacia el padre? En la prctica parecera
indiferente, en particular porque las dos mociones se condicionan entre s; pero esta cuestin
presenta inters terico porque slo la corriente tierna hacia la madre puede considerarse
ertica pura. La agresiva depende esencialmente de la pulsin de destruccin, y siempre
hemos credo que en la neurosis el yo se defiende de exigencias de la libido, no de las otras
pulsiones. De hecho vemos que tras la formacin de la fobia la ligazn-madre tierna ha como
desaparecido, ha sido radicalmente tramitada por la represin, mientras que la formacin
sintomtica (formacin sustitutiva) se ha consumado en torno de la mocin agresiva. En el caso
del Hombre de los Lobos, las cosas son ms simples; la mocin reprimida es en efecto una
mocin ertica, la actitud femenina frente al padre, y en torno de ella se consuma tambin la
formacin de sntoma.
Primero habamos seguido las organizaciones de la libido desde el estadio oral, pasando
por el sdico-anal, hasta el genital, y al hacerlo equiparbamos entre s todos los componentes
de la pulsin sexual, Despus el sadismo se nos apareci como subrogado de otra pulsin,
opuesta al Eros. La nueva concepcin de los dos grupos de pulsiones parece hacer saltar la
anterior construccin de fases sucesivas de la organizacin libidinal.
Casi nunca nos las habemos con mociones pulsionales puras, sino con ligas de ambas
pulsiones en diversas proporciones de mezcla: y la mocin agresiva hacia el padre puede ser
objeto de la represin a igual ttulo que la mocin tierna haca la madre. Un caso como el del
pequeo Hans no nos permite decisin alguna; es verdad que en l se tramita mediante
represin una mocin agresiva, pero despus que la organizacin genital ya se ha alcanzado.
Esta vez no perdamos de vista el vnculo con la angustia. Dijimos que tan pronto como
discierne el peligro de castracin, el yo da la seal de angustia e inhibe el proceso de
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investidura amenazador en el ello. Al mismo tiempo se consuma la formacin de la fobia. La
angustia de castracin recibe otro objeto y una expresin desfigurada: ser mordido por el
caballo (ser devorado por el lobo), en vez de ser castrado por el padre. La formacin sustitutiva
tiene dos manifiestas ventajas; la primera, que esquiva un conflicto de ambivalencia, pues el
padre es simultneamente un objeto amado; y la segunda, que permite al yo suspender el
desarrollo de angustia. En efecto, la angustia de la fobia es facultativa, slo emerge cuando su
objeto es asunto {Gegenstand} de la percepcin.
Hans impone a su yo una limitacin, produce la inhibicin de salir para no encontrarse con
caballos.
Antes he adscrito a la fobia el carcter de una proyeccin, pues sustituye un peligro
pulsional interior por un peligro de percepcin exterior. Esto trae la ventaja de que uno puede
protegerse del peligro exterior mediante la evitacin de percibirlo, mientras que la huida no vale
de nada frente al peligro interior. Mi puntualizacin no era incorrecta, pero se quedaba en la
superficie. La exigencia pulsional n' es un peligro en s misma; lo es slo porque conlleva un
autntico peligro e.terior$ el de la castraci#n2 en la fobia slo se ha sustituido un peligro exterior
por otro. El hecho de que el yo pueda sustraerse de la angustia por medio de una evitacin o
de un sntoma-inhibicin armoniza muy bien con la concepcin de que esa angustia es slo
una seal-afecto, y de que nada ha cambiado en la situacin econmica.
La angustia de las "oofo!ias es$ entonces$ una reacci#n afectiva del yo frente al peligroR y
el peligro frente al cual se emite la seal es el de la castraci#n& Ce aqu la ?nica diferencia
respecto de la angustia realista que el yo e.teriori"a normalmente en situaciones de peligro2 el
contenido de la angustia permanece inconciente$ y s#lo deviene conciente en una
desfiguraci#n&
La misma concepcin es vlida tambin para las fobias de adultos, a pesar de que en ellas
el material que la neurosis procesa es mucho ms rico y aade algunos factores a la formacin
de sntoma. El agorafbico impone una limitacin a su yo para sustraerse de un peligro
pulsional. Es la tentacin de ceder a sus concupiscencias erticas, lo que le hara convocar,
como en la infancia, el peligro de la castracin o anlogo.
Capitulo V
Buscamos una inteleccin que nos revele la esencia de la angustia: mediante otro
procedimiento: reunir todo cuanto podemos enunciar acerca de la angustia, renunciando a la
expectativa de alcanzar una nueva sntesis.
La angustia es en primer trmino, algo sentido: estado afectivo, es un afecto.
El anlisis del estado de angustia nos permite distinguir entonces:
1) un carcter displacentero- especfico. Como sensacin, tiene un carcter displacentero
evidentsimo, pero ello no agota su cualidad; no a todo displacer podemos llamarlo angustia.
Existen otras sensaciones de carcter displacentero (tensiones, dolor, duelo); por tanto, la
angustia ha de tener, adems de esta cualidad displacentera, otras particularidades. Su
carcter displacentero parece tener una nota particular; esto resulta difcil de demostrar
2) acciones de descarga: la angustia crea sensaciones corporales ms determinadas. No
nos interesa la fisiologa de la angustia, bsta destacar algunos representantes de esas
sensaciones: en los rganos de la respiracin y en el corazn.
3; percepciones de estas: Percibimos en la angustia esas sensaciones corporales. Estos
procesos corporales (2) y su percepcin (3) marcan la diferencia con el duelo y el dolor.
Freud ahora n' se conforma con la sntesis de etiologa puramente fisiol#gica: "un
incremento de la excitacin da lugar al carcter displacentero y por la otra es aligerado
mediante las descargas mencionadas. Debe suponer que es un factor 3ist#rico el que liga con
firmeza entre s las sensaciones e inervaciones de la angustia. el estado de angustia es la
reproduccin de una vivencia que reuni las condiciones para un incremento del estmulo como
el sealado y para la descarga por determinadas vas, a raz de lo cual, tambin, el displacer
de la angustia recibi su carcter especfico.
97
Cul es su funcin, y en qu oportunidades es reproducida? La angustia se gener como
reaccin frente a un estado de peligro; en lo sucesivo se la reproducir regularmente cuando
un estado semejante vuelva a presentarse.
Las inervaciones del estado de angustia originario probablemente tuvieron pleno sentido y
fueron adecuadas al fin
As, se separan dos posibilidades de emergencia de la angustia: una, desacorde con el fin,
en una situacin nueva de peligro; la otra, acorde con el fin, para sealarlo y prevenirlo.
En oposicin a Rank no hay arquetipo que explique la angustia: el modelo de angustia no
es el nacimiento.
Entonces recurre a los fenmenos: casos de la exteriorizacin infantil de angustia: cuando
el nio est solo, cuando est en la oscuridad y cuando halla a una persona ajena en lugar de
la que le es familiar (la madre). Estos tres casos se reducen a una nica condicin, que se
echa de menos a la persona amada (aorada). Ahora bien, a partir de aqu queda expedito el
camino hacia el entendimiento de la angustia: la angustia se presenta como una reaccin frente
a la ausencia del objeto altamente investido; en este punto se nos imponen unas analogas: en
efecto, tambin la angustia de castracin tiene por contenido la separaci#n respecto de un
objeto estimado en grado sumo, y la angustia ms originaria (la angustia primordial del
nacimiento) se engendr a partir de la separacin de la madre.
en el lactante resulta ser todava acorde al fin, pues la descarga orientada a la musculatura
respiratoria y vocal clama ahora por la madre, as como antes la actividad pulmonar movi a la
remocin de los estmulos internos. El nio no necesita guardar de su nacimiento nada ms
que esta caracterizacin del peligro funcin de la angustia que la de ser una seal para la
evitacin de la situacin de peligro. La prdida del objeto como condicin de la angustia
persiste por todo un tramo. Tambin la siguiente mudanza de la angustia, la angustia de
castracin que sobreviene en la fase flica, es una angustia de separacin y est ligada a
idntica condicin. El peligro es aqu la separacin de los genitales.
La alta estima narcisista por el pene puede basarse en que la posesin de ese rgano
contiene la garanta para una reunin con la madre (con el sustituto de la madre) en el acto del
coito. La privacin de ese miembro equivale a una nueva separacin de la madre; vale decir:
implica quedar expuesto de nuevo, sin valimiento alguno, a una tensin displacentera de la
necesidad (como sucedi a raz del nacimiento). Pero ahora la necesidad cuyo surgimiento se
teme es una necesidad especializada, la de la libido genital, y no ya una cualquiera como en la
poca de lactancia. En este punto sealo que la fantasa de regreso al seno materno es el
sustituto del coito en el impotente (inhibido por la amenaza de castracin). En el sentido de
Ferenczi, puede decirse que un individuo que en el regreso al seno materno querra hacerse
subrogar por su rgano genital, sustituye ahora [en esta fantasa] regresivamente ese rgano
por su persona toda.
El peligro del desvalimiento psquico se adecua al perodo de la inmadurez del yo, as como
el peligro de la prdida de objeto a la falta de autonoma de los primeros aos de la niez, el
peligro de castracin a la fase flica, y la angustia frente al supery al perodo de latencia. pero
todas estas situaciones de peligro y condiciones de angustia pueden pervivir lado a lado, y
mover al yo a cierta reaccin de angustia aun en pocas posteriores a aquellas en que habra
sido adecuada. Puesto que sabemos con certeza que la histeria tiene mayor afinidad con la
feminidad, as como la neurosis obsesiva con la masculinidad, ello nos sugiere la conjetura de
que la prdida de amor como condicin de angustia desempea en la histeria un papel
semejante a la amenaza de castracin en las fobias, y a la angustia frente al supery en la
neurosis obsesiva.
Capitulo X
Vnculos entre formacin de sntoma y desarrollo de angustia: Toda formaci#n de sntoma
se emprende s#lo para escapar a la angustiaR los sntomas ligan la energa psquica que de
otro modo se 3a!ra descargado como angustiaR as$ la angustia sera el fen#meno
fundamental y el principal pro!lema de la neurosis&
Fenmeno: S uno deja librado a s mismo a un agorafbico a quien acompao l produce
un ataque de angustia.
98
Reconducido el desarrollo de angustia a la situacin de peligro: los sntomas se crean para
sustraer de angustia al yo
El desarrollo de angustia introduce la formacin de sntoma, es hasta es una premisa
necesaria de esta, puesto que si el yo no hubiera alertado a la instancia placer-displacer, no
adquirira el poder para atajar el proceso amenazador que se gesta en el ello. hay tendencia a
limitarse a la medida mnima de desarrollo de angustia, a emplear la angustia slo como seal,
pues de lo contrario no se hara sino sentir en otro lugar el displacer que amenaza por el
proceso pulsional, lo cual no constituira xito alguno segn el propsito del principio de placer;
esto es lo que ocurre en las neurosis.
La formacin de sntoma tiene por lo tanto el efectivo resultado de cancelar la situacin de
peligro.
Mociones pulsionales pasan a ser condiciones del peligro e.terior y peligrosas ellas
mismasR
Las condiciones de angustia nos llev a ver la conducta del yo en el proceso de la defensa.
Cada situacin de peligro corresponde a cierta poca de la vida o fase de desarrollo del
aparato anmico, y parece justificada para ella.* primera infancia, no se est de hecho
pertrechado para dominar psquicamente grandes sumas de excitacin que lleguen de adentro
o de afuera. En una cierta poca, el inters ms importante consiste, en la realidad efectiva, en
que las personas de quienes uno depende no le retiren su cuidado tierno.* Cuando el varoncito
siente a su poderoso padre como un rival ante la madre y se percata de sus inclinaciones
agresivas haca l y sus propsitos sexuales haca ella, est justificado para temer al padre y la
angustia frente a su castigo puede exteriorizarse, por refuerzo filogentico, como angustia de
castracin. * entrada en relaciones sociales, la angustia frente al supery, la conciencia moral,
adquiere un carcter necesario, y la ausencia de este factor pasa a ser la fuente de graves
conflictos y peligros:
Los neur#ticos se comportan como si todava su!sistieran las antiguas situaciones de
peligro$ siguen aferrados a todas las condiciones anteriores de angustia$ siguen teniendo una
conducta infantil frente al peligro y no superan condiciones de angustia perimidas En oposicin
a Adler, no es la inferioridad de rgano lo que explica la neurosis.
Capitulo X
La angustia es la reacci#n frente al peligro. si el afecto de angustia ha podido conquistarse
una posicin excepcional dentro de la economa anmica, ello tiene mucho que ver con la
naturaleza del peligro.
Cuando el yo consigue defenderse de una mocin pulsional peligrosa, por ejemplo
mediante el proceso de la represin, sin duda inhibe y daa esta parte del ello, pero
simultneamente le concede una porcin de independencia y renuncia a una porcin de su
propia soberana. Esto se desprende de la naturaleza de la represin, que en el fondo es un
intento de huida. Ahora lo reprimido est proscrito, excluido de la gran organizacin del yo,
slo sometido a las leyes que gobiernan el reino de lo inconciente. Pero las consecuencias de
la limitacin del yo se vuelven manifiestas si luego la situacin de peligro se altera de suerte
que el yo ya no tiene motivo alguno para defenderse de una mocin pulsional nueva, anloga a
la reprimida. El nuevo decurso pulsional se consuma bajo el influjo del automatismo -preferira
decir de la compulsin de repeticin-; recorre el mismo camino que el decurso pulsional
reprimido anteriormente, como si todava persistiera la situacin de peligro ya superada. Por lo
tanto, el factor fi'ador a la represi#n es la compulsi#n de repetici#n del ello inconciente$ que en
el caso normal slo es cancelada por la funcin libremente mvil del yo.
Cuando en el anlisis prestamos al yo el auxilio que le permite cancelar sus represiones, l
recupera su poder sobre el ello reprimido y puede hacer que las mociones pulsionales
discurran como s ya no existieran las antiguas situaciones de peligro. Lo que conseguimos
entonces armoniza bien con el alcance ordinario de nuestra operacin mdica. En efecto, por
regla general nuestra terapia debe contentarse con producir de manera ms rpida y confiable,
y con menor gasto, el desenlace bueno que en circunstancias favorables se habra producido
espontneamente.
Entre los factores que han participado en la causacin de las neurosis, que han creado las
condiciones: hay 3:
99
biolgico : es el prolongado desvalimiento y dependencia de la criatura humana. La
existencia intrauterina del hombre se presenta abreviada con relacin a la de la mayora de los
animales; es dado a luz ms inacabado que estos. Ello refuerza el influjo del mundo exterior
real, promueve prematuramente la diferenciacin del yo respecto del ello, eleva la
significatividad de los peligros del mundo exterior e incrementa enormemente el valor del nico
objeto que puede proteger de estos peligros y sustituir la vida intrauterina perdida. As, este
factor biolgico produce las primeras situaciones de peligro y crea la necesidad de ser amado,
de que el hombre no se librar ms.
filogentico ha sido dilucidado slo por nosotros; un hecho del desarrollo libidinal nos la
cre como hiptesis. Hallamos que la vida sexual del ser humano no experimenta un desarrollo
continuo desde su comienzo hasta su maduracin, como en la mayora de los animales que le
son prximos, sino que tras un primer florecimiento temprano, que llega hasta el quinto ao,
sufre tina interrupcin enrgica, luego de la cual recomienza con la pubertad anudndose a los
esbozos infantiles. Creemos que en las peripecias de la especie humana tiene que haber
ocurrido algo importante que dej como secuela, en calidad de precipitado histrico, esta
interrupcin del desarrollo sexual: periodo de latencia
puramente psicolgico : se encuentra en una imperfeccin de nuestro aparato anmico,
estrechamente relacionada con su diferenciacin en un yo y un ello, que en ltimo anlisis se
remonta tambin al influjo del mundo exterior.
DSM I? Trastornos de inicio en la infancia la nie! o la adolescencia.("aginas ##$-#%&;
1. Trastorno de ansiedad por separacin
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial del trastorno de ansiedad por separacin es una ansiedad
e.cesiva concerniente al alejamiento del hogar o de aquellas personas a quienes el sujeto est
vinculado
Especificaci#n
nicio temprano
Esta especificacin puede utilizarse para indicar el inicio del trastorno antes de los 6 aos
de edad.
-riterios para el diagn#stico
A$ Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su
separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de
manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias:
4-7 malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del
hogar o de las principales figuras vinculadas
4K7 preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras
vinculadas o a que stas sufran un posible dao
4>7 preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento
adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser
secuestrado)
467 resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la
separacin
4=7 resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales
figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
4M7 negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada
importante o a ir a dormir fuera de casa
100
4/7 pesadillas repetidas con temtica de separacin
457 quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o
vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de
vinculacin
B$ La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
!. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico
(laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
E$ La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y en adolescentes y adultos no se
explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
Especificar si: nicio temprano si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos de edad
0ntomas y trastornos mentales asociados
Los nios con trastorno de ansiedad por separacin tienden a proceder de familias cuyos
miembros estn muy estrechamente unidos. Al alejarse del hogar o de las personas con
quienes estn ms vinculados, pueden manifestar de modo recurrente retraimiento social,
apata, tristeza o dificultades para concentrarse en el trabajo o en el juego. En funcin de su
edad, los sujetos pueden experimentar miedo hacia animales, monstruos, la oscuridad,
fantasmas, ladrones, secuestradores, accidentes de automviles, viajes en avin y otras
situaciones que son percibidas como peligrosas para la integridad de la familia o de s mismos.
Son frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir. La negativa a ir a la escuela
puede dar lugar a problemas acadmicos y a evitacin social. Los nios pueden quejarse de
que nadie les quiere, o de que nadie les cuida, y luego otros desearan que estuvieran muertos.
Cuando estn muy alterados ante la perspectiva de una separacin, pueden mostrarse
colricos y, ocasionalmente, golpear a alguien que est forzando a dicha separacin. Estando
solos, especialmente por la noche, los nios de menor edad pueden explicar experiencias
perceptivas inusuales (p. ej., ver personas que dan vueltas por su habitacin, criaturas
monstruosas que intentan cogerlos, sienten que unos ojos les miran atentamente). Los nios
con este trastorno suelen ser descritos como exigentes, instrusivos y precisando atencin
constante. Las excesivas peticiones del nio suelen producir frecuentes frustraciones en sus
padres, dando lugar a resentimiento y conflictos en la familia. Algunas veces estos nios son
descritos como desusadamente conscientes, cumplidores y dispuestos a agradar. Los nios
pueden manifestar quejas somticas que dan lugar a exploraciones fsicas y a otras
intervenciones mdicas. Con frecuencia hay un estado de nimo deprimido que puede persistir
a lo largo del tiempo, justificando un diagnstico adicional de trastorno distmico o de trastorno
depresivo mayor. El trastorno puede proceder al desarrollo de un trastorno de angustia con
agorafobia.
0ntomas dependientes de la cultura$ la edad y el se.o
Hay variaciones culturales en cuanto al grado en que se considera deseable tolerar una
separacin. Las manifestaciones del trastorno pueden variar con la edad. Es posible que los
nios ms pequeos no expresen miedos especficos de amenazas definidas a sus padres, su
hogar o a s mismos. A medida que los nios se hacen mayores, las preocupaciones o miedos
suelen especificarse (p. ej., secuestro, asesinato). La ansiedad y anticipacin de la separacin
se ponen de manifiesto hacia la etapa media de la infancia. Aunque los adolescentes afectos
de este trastorno, especialmente los varones, pueden negar la ansiedad por separacin, sta
puede reflejarse a travs de una actividad independiente limitada y la negativa a salir de casa.
En los sujetos de ms edad, el trastorno limita a veces su capacidad para afrontar cambios de
circunstancias (p. ej., cambio de domicilio, casarse). Los adultos con este trastorno estn
101
demasiado preocupados por sus hijos y cnyuges, al tiempo que experimentan un notable
malestar al separarse de ellos. En poblaciones clnicas el trastorno parece ser igualmente
frecuente en varones que en mujeres. En poblaciones epidemiolgicas el trastorno es ms
frecuente en mujeres.
Prevalencia
El trastorno de ansiedad por separacin no es raro; su prevalencia se estima en tomo al
4 % en nios y adolescentes jvenes.
-urso
El trastorno de ansiedad por separacin puede aparecer tras alguna situacin estresante (p.
ej., el fallecimiento de un familiar o de un cachorro, una enfermedad del nio o de un familiar,
un cambio de escuela, un traslado a una nueva vecindad o una emigracin). El inicio puede
ocurrir tempranamente, en edad preescolar, pero tambin en cualquier momento antes de los
18 aos; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia.
Tpicamente hay perodos de exacerbacin y de remisin. Tanto la ansiedad por una
posible separacin como la evitacin de situaciones que impliquen separacin (p. ej., ir a la
escuela) pueden persistir durante varios aos.
Patr#n familiar
El trastorno de ansiedad por separacin parece ser ms frecuente en parientes biolgicos
de primer grado que en la poblacin general, y puede ser ms comn en hijos de madres con
trastorno de angustia.
iagn#stico diferencial
La ansiedad por separacin puede ser una caracterstica asociada a trastornos
generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicticos. Si los sntomas de
trastorno de ansiedad por separacin aparecen exclusivamente en el transcurso de uno de
estos trastornos, no se establece el diagnstico separado de ansiedad por separacin. El
trastorno de ansiedad por separacin se distingue del trastorno de ansiedad generalizada en
que la ansiedad se refiere predominantemente a la separaci#n respecto del 3ogar y de las
personas vinculadas. En nios y adolescentes con trastorno de ansiedad por separacin, las
amenazas de separacin pueden dar lugar a ansiedad extrema e incluso a un trastorno de
angustia. A diferencia de lo que sucede en el trastorno de angustia, la ansiedad se refiere a la
separacin respecto de las personas vinculadas o del hogar ms que a estar incapacitado por
una crisis de angustia inesperada. En los adultos el trastorno de ansiedad por separacin es
raro y no debe establecerse como diagnstico adicional si los temores de separacin se
explican mejor por la presencia de agorafobia dentro de un trastorno de angustia con
agorafobia o una agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
El DSM-V y la CE-10 describen sntomas casi idnticos para este trastorno. Los Criterios
Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10 son algo m/s estrictos en cuanto a la edad de
inicio, ya que exigen que sta sea menor de 6 aos, y excluyen el diagnstico de este trastorno
si el cuadro clnico forma parte de una alteracin ms amplia de las emociones,
comportamiento o personalidad. En la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de
trastorno por separacin en la infancia.
2. Mutismo selectivo (antes mutismo electivo).
102
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial del mutismo selectivo es la incapacidad persistente de hablar en
situaciones sociales especficas (p. ej., en la escuela, con compaeros de juego) cuando es de
esperar que se hable.
-riterios para el diagn#stico
A$ ncapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se
espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B$ La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicacin social.
!$ La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de
escuela).
D$ La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje
hablado requerido en la situacin social.
E$ El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (p. ej.,
tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.
0ntomas y trastornos asociados
Las caractersticas asociadas al mutismo selectivo incluyen timidez excesiva, miedo al
embarazo social, aislamiento y retraimiento sociales, pegarse a otros, rasgos compulsivos,
negativismo, pataletas o comportamiento controlador o negativista, en especial en casa.
Aunque los nios con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingsticas normales,
ocasionalmente tienen asociado un trastorno de la comunicacin (p. ej., trastorno fonolgico,
trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo) o una
enfermedad mdica que cause anormalidades de la articulacin. Tambin pueden asociarse
trastornos de ansiedad (especialmente fobia social), retraso mental, hospitalizacin, o estrs
psicosocial grave.
0ntomas dependientes de la cultura y el se.o
Nios inmigrantes, que no se han familiarizado o se sienten incmodos con la lengua oficial
de su nuevo pas de adopcin, pueden rehusar hablar a extraos en su nuevo ambiente. Este
comportamiento no debe diagnosticarse como mutismo selectivo. El mutismo selectivo es algo
ms frecuente en mujeres que en varones.
Prevalencia
En apariencia, el mutismo selectivo es raro y se halla en menos del 1 % de los sujetos
visitados en centros de salud mental.
-urso
Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de los 5 aos de edad, pero el trastorno
puede no presentarse en la consulta clnica hasta haberse realizado el ingreso en la escuela.
Aunque la alteracin suele durar slo unos pocos meses, a veces persiste ms tiempo e
incluso se prolonga durante varios aos.
iagn#stico diferencial
103
El mutismo selectivo debe distinguirse de los trastornos del habla que se explican mejor por
un trastorno de la comunicacin como trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo,
trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo o tartamudeo. A diferencia del mutismo
electivo, la alteracin del habla propia de estos trastornos no se limita a una situacin social
especfica. Los sujetos con trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, o retraso mental grave, pueden experimentar problemas en la comunicacin social y
ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales. Por el contrario, el mutismo
selectivo s#lo debe diagnosticarse en un nio que tenga una capacidad demostrada para
hablar en algunas situaciones sociales (p. ej., en casa). La ansiedad social y la evitacin social
propias de la fobia social pueden asociarse a mutismo selectivo. En estos casos deben
establecerse ambos diagnsticos.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los criterios diagnsticos de DSM-V y CE-10 son idnticos. En esta ltima, el trastorno
viene recogido con el nombre de mutismo electivo.
3. Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin es una relacin social que, en
la mayor parte de los contextos, se manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el
nivel de desarrollo del sujeto.
0u!tipos
Ha de indicarse el tipo predominante del trastorno de la relacin social especificando uno
de los siguientes subtipos de trastorno reactivo de la vinculacin:
Tipo inhibido.
En este subtipo la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad
persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo
adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.
Tipo desinhibido.
Se utiliza este subtipo si la alteracin predominante de la relacin social consiste en una
sociabilidad indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de
vinculacin.
-riterios para el diagn#stico
A$ Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e inadecuadas
para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de edad, y puestas de
manifiesto por (1) o (2):
4-7 incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o
responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas
excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el
nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitacin y
resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fra)
4K7 vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada
incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados (p. ej., excesiva familiaridad con
extraos o falta de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin)
B$ El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo (como
en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
!$ La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes caractersticas:
4-7 desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio
relacionadas con el bienestar, la estimulacin y el afecto
104
4K7 desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio
4>7 cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de vnculos
estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza)
D$ Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del
comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A
empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el Criterio C).
Cdigo basado en el tipo:
Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica
Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica
0ntomas y trastornos asociados
Algunas situaciones (p. ej., hospitalizacin prolongada del nio, pobreza extrema o
inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una crianza patolgica. Sin embargo,
una crianza claramente patolgica no siempre determina el desarrollo de un trastorno reactivo
de la vinculacin. El trastorno reactivo de la vinculacin puede asociarse a retrasos del
desarrollo, trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia, pica o trastorno de rumiacin.
Prevalencia
Son limitados los datos epidemiolgicos, pero el trastorno reactivo de la vinculacin parece
ser muy poco frecuente
-urso
El inicio del trastorno reactivo de la vinculacin suele aparecer en los primeros aos de la
vida y, por definicin, antes de los 5 aos. Su curso parece variar en funcin de factores
individuales del nio y de los cuidadores, la gravedad y la duracin de la privacin psicosocial
asociada, y la naturaleza de la intervencin. Si se suministra un apoyo ambiental adecuado,
pueden producirse remisiones o mejoras considerables. De otro modo, el trastorno discurre
segn un curso continuo.
iagn#stico diferencial
El trastorno reactivo de la vinculacin slo debe diagnosticarse si est claro que los
problemas caractersticos en la formacin de vnculos selectivos no son funcin de retraso.
El trastorno reactivo de la vinculacin debe diferenciarse del trastorno autista y de otros
trastornos generalizados del desarrollo.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
El trastorno reactivo de la vinculacin que describe el DSM-V se divide en dos subtipos
(inhibido y desinhibido), que corresponden de forma algo aproximada a las dos categoras que
recoge la CE-10: trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia y trastorno desinhibido de la
vinculacin de la infancia. Estas categoras de la CE-10 resultan probablemente mucho ms
amplias, ya que no especifican que este trastorno disocial sea consecuencia de un cario
patolgico.
4. Trastorno de movimientos estereotipados (antes trastorno por estereotipias/hbitos motores)
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial del trastorno de movimientos estereotipados es un
comportamiento motor repetitivo, que suele parecer impulsivo y no es funcional.
105
Los movimientos estereotipados pueden incluir agitar las manos, balancearse, jugar con las
manos, golpetear con los dedos, girar objetos, dar cabezazos, morderse, pincharse la piel o los
orificios corporales, o golpear distintas partes del propio cuerpo. A veces el sujeto utiliza un
objeto para realizar estos comportamientos. Los comportamientos en cuestin pueden provocar
lesiones permanentes e incapacitantes, que a veces hacen peligrar la vida del sujeto. Por
ejemplo, unos cabezazos o golpes contundentes pueden producir cortes, hemorragias,
infecciones, desprendimientos de retina y ceguera.
-riterios para el diagn#stico
A$ Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funciona (p. ej., sacudir o
agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse,
pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
B$ El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales
autoinfligidas que requieren tratamiento mdico (o que provocaran una lesin si no se tomaran
medidas preventivas).
!$ Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad
suficiente para constituir un objetivo teraputico.
D$ El comportamiento no se explica mejor por una compulsin (como en el trastorno obsesivo-
compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics), una estereotipia que forma parte de un
trastorno generalizado del desarrollo o una traccin del cabello (como en la tricotilomana).
E$ El comportamiento no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una
enfermedad mdica.
F$ El comportamiento persiste durante 4 semanas o ms.
Especificar si:
Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a dao corporal que requiera
tratamiento especfico (o que dara lugar a dao corporal si no se tomaran medidas
protectoras)
0ntomas y trastornos asociados
El sujeto puede recurrir a mtodos de autocontencin (p. ej., mantener las manos bajo el
jersey, en los pantalones o en los bolsillos) a fin de intentar controlar los comportamientos
autolesivos. Cuando se interfiere la autocontencin, se reemprenden los comportamientos. Si
los comportamientos son extremos o resultan repulsivos a otras personas, pueden aparecer
complicaciones psicosociales por la exclusin que sufra el sujeto respecto de ciertas
actividades sociales y comunitarias. El trastorno de movimientos estereotipados aparece con
frecuencia asociado al retraso mental. Cuanto ms grave es el retraso, tanto mayor es el riesgo
de comportamientos autolesivos. Este trastorno tambin puede aparecer asociado a dficit
sensoriales graves (ceguera y sordera) y puede ser ms frecuente en ambientes
institucionales, donde el sujeto recibe una estimulacin insuficiente.
0ntomas dependientes de la edad y el se.o
Los comportamientos autolesivos se producen en individuos de cualquier edad. Hay
indicios de que los cabezazos son ms prevalentes en los varones (en una proporcin
aproximada de 3: 1) y las automordeduras lo son en las mujeres.
-urso
106
No existe una edad tpica de inicio o un patrn de inicio por trastorno de movimientos
estereotipados. Dicho inicio puede seguir a un acontecimiento ambiental estresante. En sujetos
no verbales con retraso mental grave, los movimientos estereotipados pueden ser provocados
por una enfermedad mdica dolorosa (p. ej., una infeccin del odo medio que d lugar a
cabezazos). Los movimientos estereotipados suelen ser mximos en la adolescencia, y a partir
de este momento pueden declinar gradualmente. Sin embargo, especialmente en sujetos con
retraso mental grave o profundo, los movimientos pueden persistir durante aos. El objetivo de
estos comportamientos cambia con frecuencia (p. ej., una persona puede incurrir en morderse
la mano, desaparecer este comportamiento, y a continuacin empezar a golpearse la cabeza).
iagn#stico diferencial
Los movimientos estereotipados pueden asociarse a retraso mental, sobre todo en sujetos
situados en ambientes no estimulantes. El trastorno de movimientos estereotipados slo debe
diagnosticarse en sujetos cuyo comportamiento estereotipado o autolesivo sea lo bastante
grave para constituir un objetivo teraputico. El trastorno de movimientos estereotipados no se
diagnostica si las estereotipias se explican mejor por la presencia de un trastorno generalizado
del desarrollo. Las compulsiones del trastorno obsesivo-compulsivo suelen ser ms complejas
y ritualistas. Es relativamente sencillo diferenciar los movimientos complejos caractersticos del
trastorno de movimientos estereotipados de los tics simples (p. ej., parpadeo), pero es menos
fcil el diagnstico diferencial con tics motores complejos.
En general, los movimientos estereotipados parecen ser ms motivados e intencionados,
mientras que los tics tienen una calidad ms involuntaria y no son rtmicos
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los Criterios Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10 son ms estrictos que los del
DSM-V, ya que el diagnstico de este trastorno no puede efectuarse en presencia de cualquier
otro trastorno mental (exceptuando el retraso mental).
5. Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado
Esta categora es una categora residual para trastornos que se inician en la infancia, la
niez o la adolescencia que no cumplen los criterios de ningn trastorno especfico de esta
clasificacin.
TALOU$ O&ganiJa*i'nes neu&1ti*as ' s%nt'Das de apa&ien*ia neu&1ti*a en el ni:'
Las organizaciones neurticas o manifestaciones de apariencia neurtica en el nio
Estos en el nio permanecen frecuentemente banalizados, su conceptualizacin an
confusa, la significacin de los sntomas variables y su gravedad subestimada.
Es necesario diferenciar entre estados de ansiedad vinculados al desarrollo, y estados de
ansiedad patolgicos.
En el nio representan a veces una desventaja severa, entraan un empobrecimiento
relacional, una restriccin en el campo de las actividades, alterando su acceso a la autonoma
e independencia. Por otro lado pueden constituirse en estados que continan en trastornos
mentales del adulto.
En cuanto a los factores de riesgo, resulta imposible aislar un solo factor, ya que la
vulnerabilidad resulta siempre de la interaccin de varios factores de riesgo, los unos
individuales, los otros del medio ambiente.
Neurosis infantil2 pueden recibir dos sentidos diferentes:
En el primer sentido designa un estado mrbido que se desarrollo en la infancia y por
consiguiente la neurosis del adulto representara, en algunos, de alguna forma su continuidad.
107
Esta neurosis inicial traducira conflictos intrapsiquicos interiorizados. Desde el punto de vista
clnico: trastornos polimorfos, manifestaciones aisladas de angustia, trastornos del carcter.
En un segundo significado el termino designa los sntomas que pueden haber pasado
desapercibidos, sin manifestacin clnica reconocida, que pueden haber caracterizado un
momento del desarrollo pero que en la neurosis del adulto adquieren sentido, constituye la
base de la neurosis posterior, neurosis que surge en la reconstruccin que en el anlisis del
adulto se lleva a cabo. (Freud).
Nos preguntamos. en que medida la neurosis infantil es una realidad clnica infantil o
reconstruccin terica, apres coup$ de la neurosis del adulto?
Lebovici en 1979 distingue claramente la "neurosis infantil de las neurosis en el nio.
La neurosis en el nio u organizaciones de apariencia neurtica plantean diferentes
problemas:
! se puede hablar en el nio de organizacin o estructura neurtica?,
! la neurosis en el nio, es una entidad autnoma, distinta de la neurosis del adulto o un
calco de la misma?
! en que medida la neurosis infantil es una realidad clnica infantil o una construccin
terica elaborada a partir del anlisis de un adulto neurtico?
! Cules son los elementos diferenciales de la organizacin neurtica del nio?
! la nocin de estado pre-neurtico seria pertinente como referencia?
! se da continuidad y/o discontinuidad sintomtica entre la neurosis en el nio y la del
adulto?
! Se distingue acerca de la significacin de los sntomas neurticos en la infancia
(conceptos de salud y enfermedad; son normales?, son necesarios?, Cundo se
constituirn en patolgicos?
Este termino ha desaparecido de los sistemas nosolgicos tales como DSM V, CE-10, etc.
Cmo es la formula neurtica?
Le!ovici: considera que la frmula neurtica infantil es ms hbrida, ms compleja que en el
adulto, que la existencia de sntomas o conjunto de sntomas de apariencia neurtica no
conducen al diagnostico de una organizacin neurtica especfica.
Para Areud son episodios regulares del desarrollo y que el nio no puede completar el mismo
sin pasar por la misma, la presencia de la neurosis no es excepcional, sino ms bien lo regular.
Naguera: la estructura neurtica de la neurosis del nio carece de precisin, produce la
impresin de fluida, de procesos que pueden evolucionar eventualmente en muchas
direcciones.
Todos los autores son cautos, reservados en cuanto a la significacin de los sntomas.
Si el diagnstico de neurosis implica: presencia de un cuadro clnico preciso (no establecido
por exclusin), la nocin de una organizacin poco mvil, irreversible, la clnica infantil nos
pondra de manifiesto considerables diferencias en comparacin con las observaciones
realizadas en adultos.
de 5'uriaguerra dice: " en el nio con frecuencia el sntoma parece proceder directamente
del conflicto como compromiso pasajero, modificable, como una defensa lbil pero necesaria
en ese momento, como un alto en el desarrollo para mejorarlo, como un signo pleno de
implicaciones para establecer un dialogo, como un instrumento mal elucidado. La
sintomatologa que se manifiesta en un momento dado de la evolucin, puede entraar
modificaciones positivas del sujeto y de su medio ambiente.
Lang dice que no es posible hablar de una estructura neurtica en el nio si no se
encuentran relacionados de una manera coherente y significativa:
! la angustia en juego es la angustia de castracin,
! los sntomas caractersticos,
! los mecanismos de defensa especficos,
! procesos dinmicos ligados a una problemtica conflictual que implica instancias
constituidas, diferenciadas y relaciones triangulares edificas,
! la formacin de sntomas debe corresponder a un compromiso neurtico entre el yo y el
ello.
108
Consideracin histrica:
A pesar de que la descripcin de histeria se remonta a la antigedad, el termino y la nocin
de neurosis se remonta a fines de siglo XV.
1776: -ullen introduce el termino neurosis en el vocabulario medico. Comprende "un
abigarrado conjunto de padecimientos o enfermedades cuya principal caracterstica es la
ausencia de cursar sin fiebre, no presentar signos de inflamacin ni de otras lesiones tpicas
En lo que se refiere al nio en general, hasta la conceptualizacin psicoanaltica, la
neurosis no se refera a la infancia, excepto:
1873: Landor hace la primer conceptualizacin psicoanaltica de neurosis que se refiere a
infancia.
1905: upre: habla de mitomana infantil (el psicoanlisis no haba llegado a Francia an)
Areud es quien conceptualiza no solo el inconciente sino la sexualidad infantil, as como el
origen infantil de los conflictos neurticas del adulto. La nocin de neurosis infantil, inexistente
antes de Freud, es inseparable de los fundamentos mismos del psicoanlisis. En 1908
supervisa el caso "Juanito. Describe la neurosis infantil como un conflicto central, nodal,
vinculado a los conflictos edipianos y a la angustia de castracin. Considera a la neurosis
infantil como un conflicto inevitable, normal para el desarrollo infantil.
1920: Iatson provoca una fobia en un nio ante un mueco de peluche. La asocia a
estmulos violentos
1965: Cartman: delata e.tensi#n e.cesiva del trmino neurosis: "a cualquier desacuerdo
con las normas se lo llama neurosis,
5nna Areud dice que la neurosis del nio no puede dar cuenta de todos sus trastornos.
1970: Naguera: delata una reducci#n e.cesiva del trmino "desplazado de la anterior
posicin central que ocupaba en el psicoanlisis: actualmente se recurre al diagnstico de
psicosis temprana sin considerar las manifestaciones o pronstico. Desaparece como cuadro
del DSM V, pero en ste y otros sistemas nosolgicos aparece los sntomas: desde la
modalidad de alteracin neurtica a organizacin neurtica.
Clasificaciones.
5nna Areud insiste sobre la importancia del desarrollo y su maduracin, diferencia entre:
! alteraciones del desarrollo
! conflictos del desarrollo,
! conflictos neurticos del desarrollo
! neurosis propiamente dichas.
Nagera, discpula de Anna Freud, estima que no se puede hablar de organizacin neurtica
antes del periodo de as identificaciones diferenciadas postedipianas, hasta el momento en que
los conflictos han sido totalmente internalizados, los mecanismos de defensa estructurados y
los procesos de simbolizacin solidamente establecidos. La neurosis del nio desaparece
siempre que el movimiento libidinal sea lo suficientemente fuerte como para anular la regresin
y la fijacin neurtica.
El valor de los signos neurticos debe hacerse en relacin a la historia, al sentido que toma
la organizacin personal en conjunto, a su labilidad o su rigidez, a las capacidades del nio, de
las relaciones con su medio.
Resumiendo, el espacio otorgado a los trastornos neurticos en la infancia o neurosis en el
nio esta poco definido.
Las neurosis en la infancia son incluidas relativamente tarde en el cuerpo de conocimientos
especficos que constituye la Psicopatologa infantil.
Reconocidas en la exploracin retrospectiva (histrica) de la neurosis en el adulto por el
psicoanlisis, presentan sin embargo particularidades que son propias aunque sus lmites son
vagos.
Para algunos tericos solo pueden ser comprendidas en referencia al proceso de
desarrollo, a partir de la investigacin que se realiza con nios. Esto se da dbilmente en la
109
primera mitad del siglo XX. En la segunda mitad ya comienza afirmarse la tematizacin dentro
de los desordenes mentales infantiles.
Las neurosis, inicialmente descriptas en adultos como entidades clnicas, diferenciadas
unas formas clnicas de otras, con estabilidad estructural, en el nio se presentan sin tanta
estabilidad y especificidad clnica.
Numerosas cuestiones plantean las organizaciones neurticas en la infancia (o trastornos
de apariencia neurtica o trastornos ansiosos) entre otras:
1. su lugar en el campo de la psicopatologa infantil,
2. tardanza y dificultad para reconocerla como especifica,
3. magnitud en tanto problema especfico de salud,
4. conceptos y criterios de salud/enfermedad
5. diferencia entre angustia normal y patolgica,
6. su diferenciacin de la neurosis del adulto,
7. problemas conceptuales y terminolgicos entre neurosis infantil y neurosis en el
nio,
8. la referencia al desarrollo,
9. estabilidad de la organizacin psicopatolgica, trastornos neurticos en la infancia:
labiles, cambiables; trastornos que cambian de una lnea neurtica a otra,
10. formas clnicas, presentacin, morbilidad y comorbilidad
11. evolucin y pronstico.
Consideracin clnica: manifestaciones de apariencia neurtica en el nio (no "de la infancia):
Los trminos ansiedad y angustia son usados, en psicopatologa, a veces como sinnimos,
otros autores utilizan ansiedad para referirse a la manifestacin, experiencia psquica y
angustia a las manifestaciones fisiolgicas de los trastornos.
Trastornos de angustia- ansiedad
Angustia: por lo general se la vivencia como un extrao desasosiego interior al modo de
temor a perder el juicio, a la muerte o el temor a dejar de ser. El trmino angustia designa un
estado de afecto penoso, clsicamente definido como un temor sin objeto, como la espera de
un peligro inminente que se acompaa de manifestaciones neurovegetativas.
Es inherente al desarrollo humano de diferente forma se expresa como uno de los
componentes de la estructuracin de la persona y no se torna patolgica ms que por su
intensidad, duracin e incapacidad del nio para elaborarla, as como las consecuencias para
su vida mental y social.
No todas las manifestaciones de angustia son neurticas:
! las angustias neur#ticas estn centradas alrededor del temor al fracaso, la imposibilidad
de satisfacer el deseo, al no reconocimiento de uno por el otro, al temor, al castigo, a la
castracin. En el nio resultan difciles de identificar, pues no las expresa directamente
y debe buscarse oculta tras manifestaciones somticas, trastornos funcionales, de
conducta.
! La angustia psic#tica es mucho ms masiva, flotante, no localizada y desorganizante,
centrada en torno a los temas de hundimiento, de fragmentacin, de aniquilacin.
El nio pequeo, preferentemente a partir del 2 semestre, expresa su angustia en
reacciones arcaicas en las que se combinan manifestaciones motoras (temblores, sacudidas),
crisis inarticuladas de gritos, llantos, y trastornos vegetativos (palidez, aceleracin o bloqueos
del ritmo cardaco, taquicardia, midriasis, nauseas, vmitos, trastornos de miccin, clicos,
espasmos de sollozos, etc.).
El nio con ms edad puede exteriorizar su angustia por crisis de oposicin, episodios de
clera, de agitacin motora, intercambios agresivos, con o sin objetos.
Frecuentemente son las manifestaciones somticas las que se manifiestan en un primer
plano: el nio se queja de cefaleas, de dolores errticos abdominales, etc.
Es necesario destacar los problemas de diagnsticos, dado que estas dolencias pueden ser
tambin manifestaciones de trastornos orgnicos, las que deben descartarse.
110
Trastornos del sueo
Pueden manifestarse a lo largo de la infancia y la adolescencia. Durante la latencia si bien
son mas raros, su aparicin tiene un significado psicopatolgico importante, ponen de
manifiesto un sufrimiento psquico que el nio no ha podido elaborar. Hay variaciones inter e
intraindividuales fisiolgicas y psicolgicas: nios que necesitan dormir mucho, otros poco,
estn los que se duermen rpido y temprano, los que se levantan tarde. Pueden manifestarse
al acostarse, durante el adormecimiento, en el transcurso del sueo.
Semiologicamente:
- la angustia del acostarse,
- los ritos del acostarse,
- las angustias hipnagnicas,
- las fobias al sueo,
- la angustias durante el dormir,
- los terrores nocturnos,
- las pesadillas,
- los despertares angustiosos
- las ritmias del sueo.
Trastornos de ansiedad por o de separacin
Es el nico trastorno de ansiedad reconocido de comienzo especficamente en la infancia o
adolescencia por la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM V). Su inters reside en la
medida que se constituye como factor de riesgo que predispondra al desarrollo posterior de
otras formas de neurosis tales como los trastornos fbicos, depresivos en el adulto, o sea las
repercusiones que tiene al corto, mediano y largo plazo en la vida de los sujetos que la
presentan.
De la angustia de separacin al trastorno de ansiedad por separacin
La angustia de separacin es una condicin esperable, obligatoria, normal en la infancia.
Esta reaccin de malestar sobreviene cuando el nio es separado fsicamente de las figuras
principales del apego. Aparece alrededor del 7 mes de vida, con u pico de frecuencia entre los
8 y 12 meses. Esencial en lo que Bowlby ha llamado vinculacin.
A los 12 a 24 meses ya es observable en la mayora de los nios. Es universal, se da en
todas las razas y culturas. Con la edad y la experiencia, el nio puede tolerar cada vez ms las
separaciones mas o menos prolongadas y sus reacciones de ansiedad sern cada vez mas
discretas.
La caracterstica fundamental del trastorno de ansiedad por separacin es un cuadro clnico
en el que la perturbacin esencial reside en la ansiedad excesiva cuando los nios son
separados de los personajes a los que l esta principalmente vinculado. Hay acuerdo general
sobre tres series de sntomas que pueden presentarse conjuntamente o separadamente:
- desamparo por la separaci#n2 en el nio pequeo se manifiesta cuando la separacin
se hace efectiva; en el nio mas grande y adolescente puede manifestarse cuando la
separacin es temida y/o inminente.
- rumiaciones y preocupaciones m#r!idas2 de contenido variable, el miedo concierne a
todas las situaciones que percibe peligrosas para su integridad y la de su familia: temor a
accidentes, o enfermedades, miedo excesivo a agresores, ladrones, miedo a ser castigado y
separado de la misma.
- la nostalgia de su 3ogar y un intenso deseo de reuni#n con su familia2 estos nios
sienten miedo cuando son sacados de su casa.
Trastornos de inhibicin neurtica
111
La inhibicin, proceso activo de disminucin o de suspensin de una funcin, no deficitaria.
Es un proceso complejo que puede manifestarse en diversas circunstancias.
Aeline: define a la conducta de inhibicin como la imposibilidad activa y temporaria de la
realizacin de un acto esperable e instrumentalmente posible por contar con las acciones
fisiolgicas, verbales, mentales y motrices para adaptarse a una situacin relacional.
IidlUc3er defini la inhibicin como la imposibilidad de realizacin de una conducta
previsible y esperable en una situacin dada, aunque sea instrumentalmente realizable.
Areud: limitacin funcional del yo para evitar exigencias pulsionales del ello (la
consecuencia de su satisfaccin).)
Estas limitaciones pueden manifestarse de forma crnica o aguda.
- aguda: se expresa a veces como interrupcin del pensamiento, del discurso, como una
dificultad de reflexionar, un blanco de mente, en un sujeto que previamente se encontraba bien.
- crnica: es permanente, a menudo desde la mas tierna edad, permaneciendo durante
todo el desarrollo.
Las in3i!iciones psicomotoras: se expresa a travs del enlentecimiento y disminucin de la
actividad motora, de los gestos sin vigor.
La in3i!ici#n relacional: se expresa en toda actividad con los otros y en los instrumentos
psicolgicos que lo hacen posible; frecuentemente el nio reduce su territorio a un espacio
limitado en el que se repliega de modo de evitar el contacto con los otros, busca apartarse,
aislarse, hasta fugarse. No toma la iniciativa en la interaccin social.
La in3i!ici#n intelectual puede ser la manifestacin de diferentes trastornos neurticos,
freno de motivacin, de la actividad eidtica, imposibilidad de organizar la eficiencia intelectual.
La in3i!ici#n afectiva2 conlleva en primer plano esa timidez, bobera, con sentimiento intimo
de inferioridad, de duda, de inquietud, responsables de dificultades para expresarse en tanto
persona, parecen "nios fros.
MAR!ELLIL D$ Psi*'pat'l'g%a del ni:'$ !apitul' -M: )Epis'di's dep&esiH's:
En+e&Dedad dep&esiHa en el ni:',
La depresin en el nio, cuya mera existencia se neg durante muchos aos, actualmente
se ha convertido en el objeto de numerosas investigaciones. Si bien ya no hay dudas en cuanto
a la existencia de un episodio depresivo en el nio, todava ha de esclarecerse el estatus de
enfermedad depresiva y sus vnculos eventuales con trastornos distmicos o trastornos
bipolares del adulto,
"DEPRESN EN LA TEORA DEL DESARROLLO DEL NO.
Posicin depresiva
La posicin depresiva que M. Klein sita alrededor del segundo semestre, y despus en el
segundo ao, corresponde a un estadio de percepcin de objeto total. Hasta entonces, el nio
est protegido frente al sufrimiento depresivo gracias a los. mecanismos de escisin,
proyeccin e introyeccin. Los objetos malos (seno malo, madre mala, palie de s mismo mala)
se separan de los objetos buenos y se proyectan al espacio circundante, mientras que los
objetos buenos se incorporan a la persona del beb. .Las pulsiones agresivas y las pulsiones
libidinales quedan as netamente separadas, al igual que sus objetos de catexis. Se trata de la
fase esquizoparanoide. Sin embargo, la progresiva maduracin impele poco a poco al nio a
percibir la globalidad del objeto. En realidad, el seno malo y el seno bueno, la madre mala y la
madre buena, son un solo y nico objeto; de ah el sufrimiento y la inquietud y finalmente la
depresin del nio pequeo, a causa de las tendencias agresivas de las que da prueba
frente a estos objetos buenos y el miedo concomitante a perderlos. En el desarrollo normal,
el nio hace frente a su sufrimiento e intenta, gracias a los procesos de reparacin (cuyas
manifestaciones clnicas enlazan directamente con el desplazamiento y la sublimacin),
restaurar y ms tarde preservar al objeto bueno de sus ataques sdicos.
112
Estado de inquietud, momentos depresivos
La utilizacin de una terminologa tomada inicialmente de la psicopatologa del adulto para
describir un estadio normal del desarrollo gentico del nio ha desconcertado a ms de un
autor. Winnicott prefiere los trminos inquietud o compasi#n para definir el momento en que el
nio se da cuenta del carcter despiadado de su conducta anterior frente a su madre.
La limitacin estricta a un tiempo concreto (durante el segundo semestre) tambin ha
suscitado controversias. Entre ellas citaremos las crticas de M. Malher, para quien la posicin
depresiva ocurrira muy posteriormente al segundo semestre, entre el decimosexto y el
vigsimo cuarto mes, en el momento en que el nio es consciente de su separacin, de su
individuacin y de la prdida de su omnipotencia. En este perodo, a los ojos del nio, la madre
tambin pierde su capacidad de proteccin y de omnipotencia.
Separacin y depresin
Spitz y despus Bowlby describen una reaccin especfica del nio, una reaccin
consecutiva a un acontecimiento externo, y no procede de un desarrollo madurativo en el que
domina el conflicto fantasmtico. Spitz describe el comportamiento de bebs de 6 a 18 meses,
que viven en un entorno desfavorable, despus de una separacin maternal brusca: primero se
observa un periodo de lloriqueo, ms tarde Un estado de retraimiento e indiferencia. Spitz
llama a esta reaccin depresin anacltica, puesto que el nio normal se apoya en su madre
para desarrollarse, y este apoyo de repente le falta en la depresin anacltica.
Bowlby hace tambin hincapi en las reacciones del nio ante una separacin materna,
entre los 5 meses y los 3 aos, edad en la que a raz de una separacin puede observarse la
siguiente secuencia conductual:
. Aase de protesta2 en el momento de la separacin,
. Aase de desespero2 el nio rehsa comer, no se deja vestir, se queda callado, inactivo, sin
solicitar nada de su entorno. Parece sumido en un estado de/gran duelo.
. Aase de Sdesvinculaci#nT2 que deja de rechazar la presencia de las enfermeras, aceptar
sus cuidados, la comida y los juguetes.
Sufrimiento y depresin
En los trabajos de Sandler y Joffe han considerado esta distincin, al igual que la necesaria
diferencia entre un estado de sufrimiento clnico y la referencia a la posicin depresiva como
estadio madurativo normal.
Frente a un estado de sufrimiento, el nio puede utilizar mecanismos de rechazo, de
evitacin, de retraimiento, de clera o incluso de rabia, muy distintos de la reaccin depresiva.
Adems, el sufrimiento puede ser un factor que estimule los procesos de individuacin. La
reaccin depresiva es, segn los autores, Sla ?ltima reacci#n a fin de evitar la impotencia ante
el sufrimiento fsico y psicol#gicoT& Refleja la prdida de un estado anterior de bienestar que
inclua la relacin con el objeto satisfactorio. La prdida del objeto provoca una prdida
concomitante del estado de bienestar y secundariamente un estado de sufrimiento.,La reaccin
depresiva, situada justo antes del estado de resignacin impotente, est ntimamente unida al
desarrollo de la agresividad no descargada.
Estudio clnico
La semiologa de la depresin en el nio ha sido objeto de numerosos debates centrados
en dos preguntas:
. Esta semiologa es especfica de la infancia?
. La expresin depresiva es estable a lo largo de los aos (tanto en diferentes individuos
como en el mismo individuo)?
Parece existir un consenso relativo en cuanto a la semiologa del episodio depresivo
propiamente dicho, mientras que quedan numerosas preguntas en cuanto a la semiologa de la
"enfermedad depresiva, la "enfermedad distmica y, a fortiori$ la "enfermedad bipolar
113
Numerosos autores han propuesto listas de sntomas. A ttulo de ejemplo, se sealan
10 sntomas aislados por Weinberg:
l. Humor disfrico.
2. Autodepreciacin.
3. Comp0l1amiento agresivo (agitacin).
4. Trastornos del sueo.
5. Modificaciones en el rendimiento escolar.
6. Retraimiento social.
7. Modificacin de la actitud hacia la escuela.
8. Quejas somticas.
9. Prdida de la energa habitual.
10. Modificacin inhabitual del apetito y/o prdida de peso.
Es necesario traducir esta semiologa al lenguaje del nio, a su modo especial de
expresin y a las percepciones de los padres y los mdicos.
Episodio depresivo en el nio
Los episodios depresivos aparecen a veces en el transcurso de un acontecimiento que
tiene valor de prdida o de duelo (separacin de los padres, muerte de un abuelo, de un
hermano o de un padre), o bien puede tratarse de acontecimientos que para el adulto tienen un
valor nimio (mudanza, muerte de un animal domstico de la familia, alejamiento de un
compaero/amigo). Estos episodios sobrevienen progresivamente, pero en el comportamiento
del nio hay una clara modificacin, si se le compara con la situacin anterior al aconteci -
miento. .
Lo ms a frecuente es encontrar cierta agitacin, sobre todo cuando le pedimos realizar
ciertas tareas o prestar atencin: no puede estar quieto, se mueve todo el tiempo, parece
conectado a una pila, se enfada por todo, dicen los padres. Estos momentos de agitacin
alternan con momentos de ensimismamiento, casi de inercia: nio instalado en el sof, mirando
la tele, pero que parece ausente, casi indiferente. La inestabilidad toma fcilmente forma de
clera (no podemos decide nada, est irascible, colrico, nervioso) o de oposicin <lo
rechaza todo, dice a todo que no, nunca est de acuerdo). La falta de inters se traduce
a menudo en la interrupcin de las actividades ldicas o culturales (no se interesa por nada,
nada le gusta), y esta actitud a veces es expresada por el nio mismo: me aburro, estoy
harto). La prdida de autoestima se traduce en frases como soy una nulidad, no sirvo para
nada, que son expresiones casi constantes.
La desvalorizacin se expresa a menudo a travs de expresiones de duda ante cualquier
pregunta, ante la tarea que se le pida (dibujo, juego): no s, no lo consigo, no puedo. La
expresin consciente del sentimiento de culpabilidad toma a menudo la forma de soy malo,
me portio mal con mis padres.
La diificultad para pensar, para estar atento a su trabajo y para concentrarse da lugar a
menudo a una fuga, una evitacin o un rechazo de las tareas escolares.
Puede observarse un trastorno del apetito. Le cuesta conciliar el sueo. Las pesadillas
forman parte del componente ansioso, as como los miedos, muy frecuentes, y en particular el
miedo a que sus padres tengan un accidente. Son frecuentes los dolores abdominales y los
dolores de cabeza..
En primer plano se sita la temtica de fracaso; la incapacidad de realizar un dibujo, una
tarea o el juego iniciado.
Cada uno de estos signos observado de forma aislada no necesariamente es significativo
de un episodio depresivo, pero su conjuncin (5 a 6 de estos sntomas), su permanencia en el
tiempo y la modificacin conductual a la que dan lugar son muy caractersticas.
Estas manifestaciones pueden ir instalando poco a poco la enfermedad depresiva que,
con frecuencia, se parece a una reestructuracin en forma de negacin de la depresin.
Enfermedad depresiva: expresin de un sentimiento depresivo o defensa contra la
posicin depresiva? (negacin de la depresin)?
114
Las manifestaciones de agitacin, inestabilidad o irritabilidad pueden llegar a tomar poco a
poco la delantera y desembocar en cuadros de tipo caracterial o conductual. Esto explica la tan
frecuente comorbilidad, tal como se describe en la bibliografa anglosajona. @En la actualidad
todava se desconocen los mecanismos a travs de los cuales aparece la comor!ilidad>
La principal complicacin de la depresin duradera reside en las repercusiones escolares:
el fracaso escolar y, el descenso brusco del rendimiento escolar.
En lo que se refiere al cuerpo o a la apariencia fsica, a veces puede percibirse una
permanente actitud de dejadez y un aspecto de abandono.
Otras conductas aparecen como conductas de protesta o de reivindicacin frente al estado
de sufrimiento; Citemos, por ejemplo:
. Comportamientos de oposicin, de protesta, de clera o incluso de rabia.
. Manifestaciones agresivas (crisis clsticas, violencia con los otros nios) e
incluso autoagresivas.
. Trastomos de conducta, robos, fugas, conductas delictivas, conductas toxicmanas
Finalmente, algunos sntomas se han considerado como equivalentes depresivos, por
analoga con la clnica adulta. Cabe mencionar en este contexto:
. Enuresis.
. Eccema, asma.
. Obesidad, anorexia aislada.
Depresin en funcin de la edad
Segn los estadios madurativos:
epresi#n del !e! y del nio pequeo 93asta (*4)= meses;2 perodo de lloriqueo, seguido por
un estado de retraimiento y de indiferencia hasta llegar a la depresin anacltica en caso de
carencia afectiva grave. Estos cuadros todava se observan en condiciones de grave carencia
familiar (de ah el nombre de hospitalismo intrafamiliar) o de caos educativo (cambio de imagen
materna, de las condiciones de vida, etc.). En tales casos an se observan autnticas
depresiones anaclticas: bebs o nios postrados, abatidos, de mirada apagada, aislados,
retrados y en apariencia indiferentes al entorno. Se observa ausencia de las manifestaciones
de alerta o de los juegos propios de la edad: no hay parloteo o gorjeo, ni juegos con las manos
o con los sonajeros, tampoco curiosidad exploratoria, etc. Por el contrario, las
autoestimulaciones son frecuentes: balanceos en posicin genopectoral, ritmias solitarias
nocturnas o al ador. mecerse, pero sobre todo diurnas, gimoteos. Las autoestimulaciones
pueden llegar a ser conductas autoagresivas. Las principales adquisiciones psicomotoras se
retrasan: retraso en el sentarse, en el andar y en el control de esfnteres; todo ello se alcanza
pero en los lmites superiores del perodo normal. La expresin fonemtica y el habla siempre
estn retrasados y profundamente alterados. Con el tiempo, el conjunto de la personalidad se
organiza alrededor de la carencia inicial, con alteraciones profundas en el establecimiento del
narcisismo.
Damos preferencia a los trminos de abandonismo, hospitalismo, carencia total o parcial
para describir estos diversos estados de deprivacin en el nio pequeo y el lactante. Recurrir
a trminos de depresin o depresin anacltica conlleva el riesgo de crear confusiones
epresi#n del nio pequeo 9) aos a +4, aos;2 lo ms frecuente son los comportamientos
de lucha contra los sentimientos depresivos. Suelen ocupar el primer plano las alteraciones
conductuales (aislamiento y retraimiento, a veces excesiva calma), pero lo que se observa con
ms frecuencia es la agitacin, la inestabilidad manifiesta, las conductas autoagresivas y, sobre
todo, heteroagresivas, y la autoestimulacin prolongada, especialmente las conductas
masturbatorias crnicas y compulsivas. Se observa tambin un aspecto, a menudo catico, de
la expresin afectiva: bsqueda afectiva intensa que alterna con actitudes de arrogancia,
negativas a relacionarse, clera y violencia al menor rechazo.
En general, las adquisiciones sociales propias de esta edad estn alteradas: no hay juego
con los otros nios ni autonoma en los hbitos de la vida cotidiana (vestirse, limpieza). Los
trastornos somtico s son habituales: trastornos del sueo, son frecuente despertar nocturno,
115
pesadillas, somnolencia diurna; trastornos del apetito con oscilaciones entre el rechazo de
alimentos
epresi#n del adolescente2 La depresin del adolescente es muy frecuente y est
estrechamente vinculada a las modificaciones psicoafectivas propias de esta edad.
Diagnstico diferencial
En el nio pequeo (antes de los 5-6 aos) debe efectuarse Un
diagnstico diferencial en caso de existencia de dolor, en particular de un dolor crnico. ,El
cuadro clnico de un nio con dolor presenta numerosos puntos comunes con el de la
depresin. Es necesario plantearse este tipo de eventualidades.
Evolucin de la adolescencia y de la edad adulta
El riesgo de depresin en la adolescencia y en la edad adulta resulta ms complicado de
evaluar. La diversidad de las estructuras psicopatolgicas subyacentes al estado depresivo, y
tambin, en caso de persistencia de este estado, "la tendencia llamativamente constante a
estructurarse de un modo caracterial o psicoptico. Frecuente comorbilidad asociada o de
aparicin progresiva.
CONTEXTO ETOPATOLGCO Y ENFOQUE PSCOPATOLGCO
En vez de referimos a una etiologa concreta, nos parece preferible hablar de Un contexto
favorecedor. Como ya hemos sealado, es arriesgado englobar los acontecimientos
observados y la conducta actual del nio dentro de una causalidad lineal. No obstante, a
menudo se observan ciertos contextos y determinadas circunstancias traumticas. Entre esos
factores detallaremos la situacin de prdida y el contexto familiar.
Existencia de prdida o separacin
La prdida es muy frecuente, si no constante, en la historia de los nios depresivos o
deprimidos. La prdida puede ser real y tener efectos duraderos: fallecimiento de ambos
padres o de uno de ellos, de un hermanito, de un adulto prxi mo al nio (abuelo, nodriza);
separacin busca y completa, sea por desaparicin de un familiar (separacin de los padres,
marcha de un hermano, etc.), sea por alejamiento del propio nio (hospitalizacin, insercin no
preparada en una guardera infantil o institucin, etc.).
El hecho resulta tanto ms traumtico cuanto ms crtica sea la edad del nio (6 meses a 4-
5 aos) y cuanto ms cambie el entorno, si no permanece ningn referente (desaparicin de
los hermanos, cambio del entorno, etc.).
Aunque la separacin sea temporal (enfermedad, breve hospitalizacin, ausencia
momentnea de uno de los padres), puede suscitar una angustia de abandono que persista
ms all del retorno a la situacin normal. En ocasiones la prdida es puramente fanfasmtica:
sensacin de no ser amado, o de haber perdido la posibilidad de acceso a alguien prximo.
Entorno familiar
En el conjunto de los estudios dedicados al entorno familiar, hay varios puntos que
destacan de forma regular :
1. Arecuencia de antecedentes de depresi#n en los padres$ concretamente en la madre&
Dicha frecuencia se explica por dos mecanismos:
a; Mecanismo de identificacin con el padre deprimido.
!; Sentimiento de que la madre es inaccesible y no est disponible
2. Arecuencia de la carencia paterna$ so!re todo materna2 contacto pobre entre padres e
hijo, poca o ninguna estimulacin afectiva, verbal o educativa.
3. Ms raramente se han descrito otros componentes paternos, especialmente la excesiva
severidad educativa.
116
4. Determinadas condiciones especiales, que favorecen el desarrollo de esta instancia
superyoica sin piedad y participan en el desarrollo de un estado depresivo. As, los nios
vctimas de maltrato presentan frecuentemente rasgos depresivos o una verdadera depresin.
Enfoque psicopatolgico
Desde un punto de vista psicopatolgico, nos parece necesario diferenciar de la manera
ms clara dos tipos de depresin en el nio:
l. El que es consecuencia de una deprivacin precoz y masiva, una carencia: figuras de
vaco que alteraron el equilibrio psicosomtico y comprometen las condiciones de la
maduracin y del desarrollo.
2. El que es consecuencia de una ausencia, una prdida o una falta secundaria. La imagen
del objeto ausente se interioriza, y es esta representacin del objeto perdido la que provoca el
trabajo de depresin.
BiIli'g&a+%a a:'s ante&i'&es
DE A2URIAGUERRA Manual de psi3uiat&%a in+antil$ !ap%tul' VIV La dep&esi1n en el ni:'
En el adulto melancola y mana (locura circular) estn bien definidos, con base endgena.
En el nio, la psiquiatra infantil tiene gran confusin: algunos autores sostienen la psicosis
peridica, otros no. Ac las vemos separadas:
1- epresi#n en el nio: no presenta el mismo sentido que a edad adulta:
Para algunos autores es una fase normal de la evolucin, para otros escatolgica, pero si
"patolgico es fuera de la norma, no hay individuo que no haya tenido periodos de depresin =
separar estados depresivos de depresiones:
a- estados depresivos en el lactante:
Klein: la posicin depresiva se instala luego de la paranoide (la angustia persecutoria
intensa genera mecanismos de defensa: escisin, separacin de lo bueno de lo malo lo que
resulta en un objeto y un yo- dividido, parcial), que es superada cuando por predominio de
Eros puede integrar el objeto: la angustia es depresiva: teme a sus pulsiones destructivas
(culpa de daar al objeto que es el mismo que gratifica). Es una fase normal constructiva del
sujeto.
Winnicott: la posicin depresiva es un proceso normal, (por ello cuestiona la denominacin)
signo de progreso (objeto total).
Spitz: la angustia del sexto mes es normal, pero ante una carencia emocional (separacin)
puede presentarse depresin anacltica: desinters, inapetencia, trastorno ponderal del
desarrollo, disminuye la motricidad, desaparece el autoerotismo: irreversible.
117
Malher: la reaccin depresiva es normal en el proceso de individuacin, (ej: destete)
generando reacciones transitorias de descontento ante el peligro corporal. La diferencia de la
depresin de base: ante la cc de separacin y derrumbamiento de su propia omnipotencia, la
depresin es ms duradera e intensa.
b- las depresiones en la infancia y la adolescencia: frecuencia 1.8 % - 25% (diversidad de
concepciones y casos).
Sandler: ndice de Hampstead: 1- tristeza (icc) 2-retraimiento 3-escasa capacidad de placer
4- se sienten no amados 5-no aceptan ayuda o consuelo 6-regresin a pasividad oral 7-
trastornos del sueo 8-actividades autoerticas repetitivas 9-dificultad para mantener el
contacto. La respuesta afectiva depresiva de base se basa en la ansiedad, es ms una
reaccin que un sndrome, pero si: *aparece en circunstancias inapropiadas *persiste por
tiempo excesivo *el nio no llega a superarla = es anormal. Sino es una reaccin normal ante la
prdida del bienestar que implica el objeto perdido.
Nissen: los ms frecuentes son: dificultad de contacto, angustia, inhibicin, agresividad,
insomnio, enuresis, onicofagia, mutismo.
Las formas clnicas dependen de edad y sexo: edad: en lactantes los sntomas son
psicosomticos, en escolares son inhibicionesafectivas de las pulsiones con sntomas
psicosomticos (enuresis, onicofagia), en mayores solo atae a la esfera cognitiva (ideas
suicidas, de inferioridad). Sexo: nias: inhibiciones y fluctuaciones del humor, nuos:
aislamiento, agresin.
Poznaski: la sintomatologa depresiva da cuenta de la perturbacin: imagen negativa de s
mismo. (autocrtica, degradacin). Existen factores endgenos (no confirmado) y exgenos
implicados en grado variable: Existe una patologa familiar: 1- depresin en padres (a la que
nios imitan) 2- dificultad para manejar la agresin, que es dirigida al nio 3- rechazo
manifiesto de padres.
Mc Know: 3 categoras en funcin de sntomas, fondo familiar, duracin) 1-reaccin
depresiva aguda: tras adaptacin, pierden el objeto 2- reaccin depresiva crnica: adaptacin
premrbida marginal, numerosas prdidas de objeto, depresin en progenitores. 3-reaccin
depresiva marcada: elementos psicopatolgicos variados en nios y a menudo en padres.
Joffe: la condicin esencial de la reaccin depresiva es: *existencia de un estado ideal del
Ello que se siente inalcanzable *incapacidad (falta de recursos) para reaccionar ante la
frustracin. En el desarrollo normal hay renuncia del estado de satisfaccin del Ello, que en el
proceso de individuacin se reemplazan por ideales ms adaptativos =el nio que fracasa en
individualizarse reacciona con depresin.
Anthony: la depresin adolescente se desarrolla ms a partir de la infancia que de la
adolescencia: * depresin pre-edipiana: proviene de la relacin simbitica con la madre
omnipotente: divergencias entre el Yo y el deal del Yo. *depresin edipiana: culpa y
masoquismo social por un Superyo punitivo: la desidealizacin de los padres conduce a la de s
(odio de s).
2- E.altaci#n: exaltacin psicomotriz y posterior jbilo (expresin de victoria y seguridad
ante autonoma) son normales
Existe una exaltacin de base al igual que depresin de base, que no sea mera reaccin?
("falso jbilo sin bienestar)
Hay nios que presentan estados casi permanentes de exaltacin con logorrea,
familiaridad, fuga de ideas, inestabilidad psicomotora, omnipotencia, ideas fantsticas y
negacin de angustia.
Klein: defensa manaca inicial: contra el instinto de muerte y los malos objetos
Winnicott: defensa manaca: negacin de la realidad interior, huida hacia la exterior,
reemplazando por su contrario las sensaciones de depresin.
Rmke: (con mana paterna) ante frustraciones reales, alternan la euforia con fases
depresivas (infravaloracin e ideas suicidas).
Porot: no hay frontera tajante entre hipomana crnica e inestabilidad psicomotriz.
Chaslin: la turbulencia epilptica es mana amortiguada.

3- Psicosis manacodepresiva: muchos autores consideran que el sndrome
maniacodepresivo no existe en el nio.
118
Delasiauve y Moreau de Tours: describen claras manifestaciones maniacodepresivas a
partir de 7 aos.
Barton: estados maniacodepresivos son enfermedades de la personalidad madura o en
proceso de maduracin.
Con qu criterio admitir una psicosis maniacodepresiva en el nio? Ajuriaguerra cree que
hay psicosis maniacodepresiva (solo con diferencias cualitativas respecto de cicloide):
aparecen a partir de 10 aos, duran 9 -12 meses y se siguen de largo periodo libre.
Schachter: muchas "psicosis infantiles peridicas son trastorno de la personalidad = casos
tempranos representan la exepcin a la regla clnica: "la psicosis maniacodepresiva se limita a
trastorns de adolescencia y adultez, antes de la pubertad puede haber psicosis afectiva, pero
es improcedente etiquetarlos de "psicticos.
TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
!ONTENIDOS:
UNDAD V: LAS ORGANZACONES DEFCTARAS GLOBALES EN LA NFANCA
La neurosis en el nio y la "neurosis infantil. Conceptos fundamentales. Consideracin
histrica, terminolgica, semiolgica, nosolgica y teorizo metodolgica.
Manifestaciones de ansiedad en la infancia. Trastorno de ansiedad por separacin.
La inhibicin en el nio.
Temores y fobias infantiles. Neurosis fbica en el nio. Fobia escolar.
Rituales y obsesiones infantiles. Neurosis obsesiva e histrica, problemas planteados.
La depresin en el nio.
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA:
A.A.M.R. Libro de trabajo. En "Retraso mental
MSES Y Otros. Trastornos y debilidades mentales. Cuadros etiolgicos clnicos de base
orgnica. Estudio clnico. Tests psicolgicos. Diagnostico diferencial.
NHELDER, El razonamiento en los dbiles mentales.
119
PAOUR, Una concepcin cognitiva del desarrollo y de la deficiencia mental.
A$A$M$R$ Ret&as' Dental$ LiI&' de t&aIaO'$ Paginas K5- < >=K$
El sistema
Esta definicin, clasificacin y sistemas de apoyo en el retraso mental de 2002 es la
primera revisin desde la revolucionaria versin de 1992. Basada en aquella definicin, el
Sistema 2002 incorpora factores adicionales y ampla otros para crear un sistema
multidimensional de diagnstico, clasificacin y planificacin de apoyos para personas con
retraso mental.
Cules son las novedades de la dcima edicin?
La AAMR ha venido definiendo el retraso mental desde su fundacin en 1876. Durante
estos aos la definicin ha sido precisada muchas veces en funcin de las ltimas
investigaciones, teoras en el campo e interacciones sociales.
La 9a edicin del <etraso mental constituy un hito de la definicin y sistema de
clasificacin en el sentido de que modific el modo en que las personas consideraban el
retraso mental. -de atender nicamente al individuo a atender a cmo el individuo funciona en e
interacta con sus ambientes-. Ello supuso diferencias respecto a definiciones previas en
cuatro sentidos importantes:
1. Expresaba la concepcin cambiante de que el retraso mental supona un estado de
funcionamiento.
2. Reformulaba lo que deba ser clasificado (intensidades de apoyos) y describa los
sistemas de apoyos que requeran las personas con retraso mental.
120
3. Representaba un cambio de paradigma, de una visin del retraso mental como un
rasgo absoluto expresado nicamente por el individuo, a una expresin de la
interaccin entre el individuo con un funcionamiento limitado y el ambiente.
4. Ampliaba el concepto de conducta adaptativa dando un paso ms, de una
descripcin global a una especificacin de habilidades adaptativas especificas.
Prop#sito y caractersticas
El propsito del Sistema de 2002 es basarse en el manual de 1992 para definir y crear un
sistema actual de diagnstico, clasificacin y sistemas de apoyos en el retraso mental. Si bien
el sistema 1992 reflejaba un cambio de paradigma, el Sistema 2002 integra diez aos de
experiencia, investigacin y comentarios destinados a (a) operacionalizar ms claramente la
naturaleza multidimensional del retraso mental, y (b) presentar las directrices para las mejores
prcticas en el diagnstico, clasificacin y sistemas de apoyos.
El Sistema 2002 resultante mantiene los siguientes aspectos del Sistema 1992:
1. El trmino retraso mental&
2. Las caractersticas esenciales del Sistema 1992, incluyendo su orientacin funcional y
su nfasis en los apoyos.
3. Los tres criterios diagnsticos relacionados con (a) el funcionamiento intelectual, (b) la
conducta adaptativa, y (c) la edad de aparicin; y
4. Un compromiso claro en que la definicin basada en las intensidades de apoyos
necesarios debe ser el foco principal de un sistema de clasificacin as como la
direccin preferida para el campo.
Las nuevas caractersticas del Sistema 2002 que se encuentran en el libro <etraso mental
incluyen:
1. Un criterio de desviacin tpica para los componentes intelectuales y de conducta
adaptativa.
2. Una quinta dimensin de participacin, interaccin y roles sociales.
3. nvestigaciones tericas y basadas en el anlisis factorial sobre la conducta adaptativa,
que sugieren que las habilidades conceptuales, sociales y prcticas representan
adecuadamente la conducta adaptativa en la definicin.
4. La investigacin reciente sobre evaluacin de los apoyos y determinacin de la inten-
sidad de los apoyos.
5. Una ampliacin del previo proceso de tres pasos en una estructura para la evaluacin.
6. Una ampliacin de la exposicin sobre el juicio clnico, las circunstancias en las que se
requiere, su definicin y varias directrices sobre el juicio clnico; y
Una exposicin de las relaciones entre el Sistema 2002 y otros sistemas de clasificacin como
el 0M46Q4 1<$ CIF, CIE-l0. El libro y el Libro de trabajo mantienen el trmino retraso mental.
Aunque muchas personas con esta discapacidad instan a la eliminacin del trmino por su
carcter estigmatizador y reduccionista, actualmente no existe un consenso sobre un trmino
alternativo aceptable.
Parece existir un consenso en los siguientes aspectos de la definicin y clasificacin del
retraso mental:
El retraso mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el
funcionamiento diario que se manifiesta de modo temprano y antes de los 18 aos.
Una discapacidad se entiende como un problema significativo en el funcionamiento y
se caracteriza en el modelo de la -6A como problemas marcados y severos en la posibilidad de
desempeo (deficiencia), la capacidad de desempeo (limitaciones en la actividad) y la
oportunidad de funcionar (restricciones en la participacin).
La conducta adaptativa comprende la aplicacin de las habilidades conceptuales,
sociales y prcticas a la vida diaria. Su evaluacin debe relacionarse con el rendimiento tpico
de un individuo durante las actividades diarias y en circunstancias cambiantes, y no con el
rendimiento mximo.
121
El mejor modo de caracterizar el funcionamiento intelectual es a travs de las
puntuaciones de C obtenidas con instrumentos de evaluacin apropiados. El criterio para el
diagnstico es aproximadamente dos desviaciones tpicas por debajo de la media, teniendo. en
cuenta el error tpico de medida de los instrumentos de evaluacin especficos empleados y las
capacidades y limitaciones de los instrumentos.
Los sistemas de clasificacin pueden ser empleados para propsitos variados.
Las funciones o razones de la aplicacin de una definicin de retraso mental a una per-
sona son mltiples y pueden incluir el diagnstico, la clasificacin y la planificacin de apoyos.
Cada funcin tiene mltiples propsitos. Por ejemplo, la funcin diagnstica se puede emplear
para determinar la posibilidad de beneficiarse de determinados servicios, beneficios o
proteccin legal. gualmente, existen varios propsitos para la clasificacin: organizar la
informacin, planificar una investigacin, planificar una intervencin e informar sobre
caractersticas determinadas. La planificacin de apoyos se debe relacionar con las
capacidades y limitaciones de un individuo en cada una de las cinco dimensiones (capacidades
intelectuales; conducta adaptativa; participacin, interaccin y roles sociales; salud y contexto)
y se debe centrar en resultados personales.
El juicio clnico puede jugar un papel importante en el diagnstico, clasificacin y
planificacin de apoyos.
--- Cuadro 1.1. Comparacin de caractersticas de la definicin, clasificacin y sistemas de
apoyo de 1992 y la de 2002. ---
El Sistema 2002 se centra en los individuos
-en sus capacidades, limitaciones, ambientes y en sus necesidades- en otras palabras, en
el patrn y caractersticas de sus vidas diarias y en lo que los apoyos pueden aadir o eliminar
para permitirles llevar vidas satisfactorias.
El 0istema de (==(
La edicin de 2002 de <etraso mental hace algo ms que definir el retraso mental. Crea un
sistema para el diagnstico, clasificacin y planificacin de apoyos para personas con retraso
mental. El sistema asume que no se puede evaluar adecuadamente sin atender a toda la
persona y a cmo sta funciona en su familia, cultura, comunidad y escuela o lugar de trabajo.
El sistema asume que las personas con retraso mental mejorarn generalmente su
funcionamiento en sus vidas diarias -con los apoyos individualizados adecuados-. y el sistema
mantiene que la clasificacin basada en los apoyos necesarios debe ser el objetivo principal de
dicha clasificacin.
El Sistema 2002 se sustenta en un modelo terico multidimensional que considera todos los
aspectos de un individuo -sus capacidades intelectuales, conducta adaptativa, salud, y cmo la
persona interacta con otros en su ambiente-. Esta teora multidimensional reconoce que nadie
vive aislado, y pide al evaluador tratar de comprender profundamente las interacciones de
las capacidades de la persona con sus ambientes.
El Sistema 2002 se centra en los individuos -en sus capacidades, limitaciones, ambientes y
en sus necesidades- en otras palabras, en el patrn y caractersticas de sus vidas diarias y en
lo que los apoyos pueden aadir o eliminar para permitirles llevar vidas satisfactorias.
efinici#n para el diagn#stico
El &et&as' Dental es una dis*apa*idad *a&a*te&iJada p'& liDita*i'nes signi+i*atiHas en
el +un*i'naDient' intele*tual E en la *'ndu*ta adaptatiHa 3ue se Dani+iesta en
8aIilidades adaptatiHas *'n*eptualesL s'*iales E p&9*ti*as$ Esta dis*apa*idad *'DienJa
antes de l's -5 a:'s$
Esta definicin incluye los tres elementos amplios de (a) limitaciones significativas en
funcionamiento intelectual, (b) limitaciones significativas en conducta adaptativa (concurrente o
asociada), y (c) manifestacin durante el periodo de desarrollo.
El retraso mental es una discapacidad...
122
Una discapacidad es la expresin de limitaciones en el funcionamiento individual en un
contexto social y representa una desventaja sustancial para el individuo
... caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual... el mejor
modo de caracterizar las limitaciones intelectuales es mediante las puntuaciones de C, que
son aproximadamente dos desviaciones tpicas por debajo de la media.
... y en conducta adaptativa, manifestada en habilidades adaptativas conceptuales
sociales y prcticas.
La conducta adaptativa es el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prcticas que
las personas han aprendido para funcionar en sus vidas diarias. Las limitaciones en la
conducta adaptativa afectan al rendimiento tpico, no al mximo, tanto en la vida diaria como en
la capacidad para responder a cambios vitales y a demandas ambientales.
Esta dis*apa*idad se '&igina antes de l's -5 aos.
La teora subyacente a la definicin
Las cinco premisas
Como en 1992, se incluyen importantes premisas como parte de la definicin de retraso
mental. Dichas premisas son esenciales para comprender la definicin de retraso mental. El
Sistema de 2002 especifica las cinco siguientes:
P&eDisa -: Las limitaciones en el funcionamiento presente se deben considerar en ambien-
tes comunitarios tpicos de los iguales al individuo en edad y cultura.
P&eDisa K: Una evaluacin vlida tiene en cuenta la diversidad cultural y lingstica as
como diferencias en comunicacin y en aspectos sensoriales, motores y conductuales.
P&eDisa >: En un mismo individuo, las limitaciones coexisten a menudo con las capacida-
des.
P&eDisa 6: Un importante propsito de la descripcin de las limitaciones es desarrollar un
perfil de apoyos necesarios.
P&eDisa =: Con los apoyos personalizados apropiados, durante un periodo prolongado, el
funcionamiento vital de la persona con retraso mental generalmente mejorar.
El modelo te#rico multidimensional
La definicin de 2002 de retraso mental se basa en un modelo terico multidimensional
(mostrado en la figura 3.1). Este modelo es importante porque proporciona un modo de ver al
individuo con retraso mental no unidimensional, sino ms complejo y ms real. Proporciona un
modelo para describir a un individuo a lo largo de cinco dimensiones que comprenden todos los
aspectos del individuo y del mundo en el que vive.
--- ver cuadro 3.1. Modelo terico del retraso mental. ---
Este modelo emplea los tres componentes clave de: la persona, el ambiente de la persona,
y los apoyos de la persona. Sin embargo organiza estos elementos clave en un modelo
multidimensional en el que las cinco dimensiones se ven filtradas o incrementadas por los
apoyos para determinar el funcionamiento individual de la persona. En otras palabras, el
funcionamiento de un individuo es considerado a travs del prisma de los apoyos existentes.
10s apoyos pueden jugar un papel mediacional en el funcionamiento de un individuo.
Ntese que si bien los apoyos pueden influenciar el funcionamiento, el funcionamiento
puede tambin influenciar los apoyos.
Estas cinco dimensiones son:
1. Capacidades intelectuales.
2. Conducta adaptativa.
3. Participacin, interacciones y roles sociales.
4. Salud, y
5. Contexto.
123
El enfoque multidimensional del Sistema de 2002 sobre el retraso mental significa que la
discapacidad de una persona debe ser considerado teniendo en cuenta los factores personales
y ambientales (las cinco dimensiones), y la necesidad de apoyos individualizados.
Las cinco dimensiones
Dimensin ': Capacidades intelectuales2 la inteligencia no es nicamente el aprendizaje
de un libro, una habilidad acadmica concreta o unas capacidades para superar unos tests. Por
el contrario, refleja una capacidad ms amplia y profunda para comprender nuestro entorno
-enterarse de las cosas, comprenderlas, saber lo que hacer-. As, el concepto de inteligencia
representa un intento de clarificar, organizar y explicar cmo y por qu los individuos difieren en
su capacidad para comprender ideas complejas, adaptarse eficazmente a sus entornos, apren-
der a partir de la experiencia, emplear diferentes formas de razonamiento y superar obstculos
mediante el pensanliento y la comunicacin.
Por favor, tenga en cuenta las siguientes implicaciones de la Dimensin 1:
. Las limitaciones en inteligencia se deben considerar a la luz de las otras cuatro dimen-
siones
. La medicin de la inteligencia puede tener diferente relevancia, dependiendo de si se est
considerando con objetivos diagnsticos o clasificatorios.
. Aunque lejos de ser perfecta, la mejor medida actual del funcionamiento intelectual son las
puntuaciones de C.
. Para la realizacin de un diagnstico, las limitaciones significativas en inteligencia se han
de determinar mediante el empleo de pruebas estandarizadas baremadas con la poblacin
general.
Dimensin '': Conducta adaptati(a ()a*ilidades conceptuales sociales + pr,cticas):la
conducta adaptativa es el conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prcticas que han
sido aprendidas por las personas para funcionar en sus vidas diarias.
Por favor, tenga en cuenta las siguientes implicaciones de la Dimensin
. Las limitaciones en la conducta adaptativa afectan tanto a la vida diaria como a la capa-
cidad de responder a cambios vitales y a demandas ambientales.
. Las limitaciones en la conducta adaptativa se deben considerar a la luz de las otras cuatro
dimensiones.
. La presencia o ausencia de habilidades adaptativas puede tener diferente relevancia, de-
pendiendo de si se persiguen objetivos diagn6sticos, clasificatorios o la planificaci6n de
apoyos. ,
. Para realizar un diagn6stico, las limitaciones significativas en conducta adaptativa se de-
ben establecer mediante el empleo de pruebas estandarizadas baremadas con la poblacin
general.
Dimensin III: "articipacin interacciones + roles sociales: los ambientes son entornos
especficos en los que una persona vive, aprende, juega, trabaja, se socializa e interacta. Los
ambientes positivos promueven el crecimiento, desarrollo y bienestar.
La participacin e interacciones se determinan mejor observando directamente la
implicacin de una persona en ,actividades diarias
Los roles sociales se refieren a un conjunto de actividades valoradas normales para un
grupo especfico de edad.
Por favor, tenga en cuenta las siguientes implicaciones de la Dimensin :
. La participacin alude a la implicacin del individuo en la realizacin de tareas en si-
tuaciones vitales reales.
. La falta de participacin e interacciones pueden originarse de obstculos en los recursos
disponibles o accesibles o en las adaptaciones y/o servicios.
. La falta de participacin e interacciones limita frecuentemente el logro de roles sociales
vlidos.
Dimensin '-: .alud (salud f/sica salud mental + 0actores etiolgicos): salud fsica y
mental. La salud se define como un estado de completo bienestar fsico, mental y social. Las
condiciones de salud fsica y mental influencian el funcionamiento humano a lo largo de las
otras cuatro dimensiones.
124
Para las personas con retraso mental, los efectos de la salud fsica y mental en el
funcionamiento van desde muy facilitadores a muy inhibidores.
1tiolog/a2 el Sistema 2002 presenta un constructo de la etiologa de retraso mental en
sustitucin de enfoques histricos previos que dividan la etiologa en dos amplios grupos:
retraso mental de origen biolgico y retraso mental debido a una desventaja social. La etiologa
se considera un constructo multifactorial compuesto por factores de riesgo
biomdicos,
sociales,
conductuales y
educativos,
que interactan a lo largo del tiempo -incluyendo a lo largo de la vida del individuo y entre
generaciones de padres a hijos.
Los factores causales pueden afectar (a) a los padres de las personas con retraso mental,
(b) a la persona con retraso mental, (c) a ambos. Esto se denomina causacin
intergeneracional. Los factores presentes durante una generacin pueden influenciar los
resultados en la siguiente.
Dimensin -: Contexto (am*ientes + cultura): el conte.to describe las condiciones
interrelacionadas bajo las que las personas viven sus vidas diarias. El contexto, tal y como es
empleado en el Sistema de 2002. representa una perspectiva ecolgica que implica al menos
tres niveles diferentes: (a) microsistema -el entorno social inmediato, que incluye a la persona,
a la familia y/o a los defensores-; (b) mesosistema -el vecindario. la comunidad o las
organizaciones que ofrecen servicios educativos o de habilitacin o apoyos-; y (c)
macrosistema o megasistema -el sistema ms amplio.
Proporcionar oportunidades& Ofrecer servicios y apoyos educativos, de vivienda, trabajo y
de ocio y tiempo en entornas integrados crea situaciones que permiten a la persona el
crecimiento y desarrollo. Estas oportunidades implican (a) presencia en la comunidad
-compartir los lugares ordinarios que definen la vida en la comunidad-; (b) elecci#n -la
experiencia de la autonoma, toma de decisiones y control-; (c) competencia -la oportunidad de
aprender y desempear actividades funcionales y significativas; (d) respeto -el hecho de ocupar
un lugar valorado en la propia comunidad-; y (e) participaci#n en la comunidad -la experiencia
de ser parte de una red creciente de familia y amigos.
Por favor, tenga en cuenta las siguientes implicaciones de la Dimensin V :
. El contexto se ha de considerar a la luz de las otras cuatro dimensiones
. El contexto puede tener diferente importancia, dependiendo de si se tienen propsitos
diagnsticos, clasificatorios o de planificacin de apoyos.
. La evaluacin del contexto, aunque normalmente no se realiza con pruebas estandariza-
das, es un componente necesario del juicio clnico y es clave para entender el funcionamiento
del individuo y la provisin de apoyos individualizados.
En resumen, el retraso mental no es algo que se tiene, como los ojos azules o un problema
de corazn. No es algo que se es, como ser bajo o delgado. No es un trastorno mdico ni
mental. El retraso mental alude a un estado concreto de funcionamiento que comienza en la
infancia, es multidimensional y est afectado positivamente por apoyos individualizados. Como
modelo de funcionamiento, incluye los contextos en los que la persona funciona e interacta
(micro, meso y macrosistema). As, una comprensin completa y correcta del retraso mental
requiere un enfoque multidimensional y ecolgico que refleja las interacciones del individuo con
sus ambientes, y los resultados referidos a la persona de esa interaccin respecto a la
independencia, relaciones, contribuciones, participacin escolar y comunitaria y bienestar
personal.
Estructura para el diagnostico$ clasificaci#n y planificaci#n de apoyos&
El Sistema 2002 incluye una estructura para la evaluacin que implica tres funciones:
diagnstico, clasificacin y planificacin de apoyos. Este marco indica que se deben conocer
los motivos para realizar un diagnstico, clasificacin y planificacin de apoyos antes de
comenzar el proceso. Estos motivos indicarn las pruebas y herramientas apropiadas para
cada funcin (diagnstico, clasificacin y planificacin de apoyos).
125
--- Ver cuadro 4.1: Estructura para la evaluacin. ---
La evaluacin debe seguir la siguiente estructura:
Existen tres funciones principales de la evaluacin: (a) diagnstico, (b) clasificacin, y
(c) planificacin de apoyos para la persona.
Cada funcin tiene varios propsitos posibles, que van desde el establecimiento de la
elegibilidad de unos servicios y la investigacin, a la organizacin de informacin y al desarrollo
de un plan para la provisin de apoyos individualizados. .
La seleccin de las medidas o herramientas ms apropiadas depender de la funcin
(diagnstico, clasificacin o planificacin de apoyos) y el propsito especfico a lograr. A la
hora de elegir las medidas e interpretar los resultados se han de tener en cuenta las
consideraciones sobre las evaluaciones (vase cuadro 4.1).
--- Anexo: cuadro 5.2. rea y actividades de apoyo. ---
MISESL R OTROS$ T&ast'&n's E deIilidades Dentales$ !uad&'s eti'l1gi*'s *l%ni*'s de
Iase '&g9ni*a$ Estudi' *l%ni*'$ Test psi*'l1gi*'s$ Diagn'sti*' di+e&en*ial$
-lasificaci#n tradicional&

El retardo mental profundo corresponde a la clsica idiocia (C.. inferior a 30) Las
capacidades motoras son rudimentarias, el control esfinteriano insuficiente, el lenguaje falta. Se
agregan adems, manifestaciones instintivas incontroladas, gestos auto y heteroagresivos,
diversas estereotipias. Malformaciones, handicaps neurolgicos, epilepsia..., estn
frecuentemente asociados. Las anamnesis, y el contexto neurobiolgico permiten
frecuentemente individualizar cuadros precisos en lo que hace a su etiologa. \
La de!ilidad mental profunda (C.. comprendido entre 30 y 50) abarca en parte la
im!ecilidad clsica. Se utiliza un lenguaje rudimentario para expresar las necesidades y para
realizar intercambios concretos. Los modos de razonamiento son empricos. El
comportamiento est dominado por la inmadurez afectiva, la inseguridad, un control emocional
insuficiente. Aun cuando la autonoma social no est dentro de sus posibilidades, se realizan
aprendizajes simples.
La de!ilidad mental media (C comprendido entre 50 y 65-70). El dficit es compatible en
estos casos con una cierta autonoma social, la cual, no obstante no le otorga la plena
responsabilidad de su comportamiento. Las funciones de adquisicin prevalecen sobre sus
capacidades de elaboracin (predominancia del pensamiento concreto y prctico sobre el
pensamiento lingstico-especulativo). Los intereses son limitados, la atencin fatigable, la
afectividad superficial. Los trastornos del comportamiento bastante frecuentes, estn
agravados por la dificultad para controlar los impulsos o para prever las consecuencias de los
actos.
La de!ilidad mental leve (C comprendido ente 65 y 80) implica sobre todo una
desadaptacin a la escolaridad normal, estos sujetos son "educables con un dispositivo
pedaggico adaptado, acceden a una vida autnoma con u' on profesional de un nivel
modesto.
Esta categorizacin puede articularse tomando en consideracin desventajas sensorial o
motoras, insuficiencias instrumentales, trastornos de conducta de donde se desprende la
oposicin entre debilidades simples o armnicas y debilidades mentales con trastornos
asociados, atpicas, disarmnicas, por otro lado.
1entativas modernas de clasificaci#n
Nuevas orientaciones en las clasificaciones
Las revisiones han surgido por una parte, de las consideraciones precedentes relativas al
126
establecimiento del lmite superior del cuadro de la debilidad mental, expresadoen trminos de
C. Se ha reconocido que a nivel de las deficiencias leves, la desadaptacin del individuo, ms
que expresar un handicap intrnseco, refleja ms bien las exigencias que pesan sobre l.
De este modo a fin de reducir en lo posible la connotacin patolgica que resulta de la
inscripcin en el marco de la debilidad mental, aunque mas no fuese leve, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) ha fijado un C de 69, como el lmite superior.
Las otras grandes clasificaciones (DSM- V, CE-10, etc.) han adoptado las mismas
categoras.
En la clasificacin francesa la consideracin segn el nivel mental est asociada
obligatoriamente a una clasificacin segn la naturaleza de la patologa dominante. Al interior
del grupo de las deficiencias mentales se proponen las siguientes subcategoras: deficiencias
mentales armnicas, disarmnicas, con handicaps mltiples y demencias.
Las consideraciones psicomtricas deben ser en lo sucesivo articuladas con criterios
estructurales, de donde se desprende claramente la oposicin entre las deficiencias mentales
armnicas y disarmnicas.
Deficiencia mental armnicas
En una primera consideracin los cuadros clnicos y psicomtricos se aproximan a los
descriptos habitualmente como debilidad mental llamada "simple", "homognea" o' "armnica";
aunque en la consideracin psicopatolgica sea necesario tener en cuenta la heterogeneidad
estructural. Es importante no reducir a estos nios ni a su deficiencia global, ni a la
yuxtaposicin de las deficiencias funcionales subyacentes
4 Las relaciones se !asan en modalidades adaptativas estrec3as orientadas segn
estereotipos rgidos, y poco movilizables. El lenguaje est afectado tanto en su dimensin
simblica como en la funcin de comunicacin. .
4 El nio se ve involucrado en un mundo circunscrito a sus dimensiones m/s concretas$
m/s inmediatas& Le resulta difcil evocar su vida interior, sus sueos, sus fantasas, sus
resonancias afectivas son limitadas. Las tentativas del clnico para pasar estas barreras
parecen ser sentidas como intrusiones: lejos de despertar un eco refuerzan los mecanismos de
defensa que se ejercen en el sentido de un corte, con respecto a las expresiones de la vida
pulsional. La ansiedad depresiva est muy prxima y los tests proyectivos muestran con
claridad la faifa de elaboracin de los procesos de la vida mental. La multiplicidad de
significaciones virtuales presentes en cualquier acto de pensamiento, est considerablemente
reducida.
- Este modo de funcionamiento mental fi'o$ prisionero de huellas preestablecidas, se
relaciona con las restricciones que involucran el deseo de conocer, y con la prdida del placer
que se extrae del funcionamiento mental. Ms all de la esfera cognitiva, se encuentra la marca
de lo arriba mencionado en la ausencia frecuente de curiosidad: en la falta de resonancia y de
respuesta a las estimulaciones del ambiente. Esto se articula con las alteraciones especficas
en los procesos de simbolizacin, de manera tal que el dbil mental aparece a la vez afectado
en sus motivaciones y en la disponibilidad de sus instrumentos de conocimiento
4 esde una perspectiva psiconeurol#gica diversos estudios 3an sealado la importancia
de los trastornos ling7sticos$ pr/.icos y gn#sicos que sostienen por un lado la inestabilidad, la
torpeza, los bloqueos o las descargas agresivas, las dificultades para significar el cuerpo y sus
movimientos.
4 El lugar ocupado por el d!il mental en la constelaci#n familiar correlaciona con lo
anterior. Por cierto este nio no puede eludir los interrogantes fundamentales que le plantean
movimientos identificatorios sus posiciones de cara al deseo. A pesar de que la problemtica
edipiana permanece abierta durante largo tiempo, especialmente en las formas leves, los
conflictos tienden al fijarse progresivamente, mientras que el cuadro se torna ms "armnico"
se refuerza la pobreza de los investimentos libidinales y de las identificaciones, la precariedad
de los ideales, el carcter superficial de las prohibiciones interiorizadas. El sujeto corre el riesgo
de encontrarse en definitiva bloqueado en un espacio restringido, incapaz de reformular su
historia vivida y de proyectarse en su porvenir.
127
4 La adaptaci#n del d!il se distingue de la de un nio que sera simplemente m/s
pequeo2 se observan por cierto la persistencia de modos de razonamiento infantiles, el
resurgimiento de un pensamiento animista, prelgico, modos de comunicacin donde se
expresan fijaciones tempranas y rasgos regresivo. Estas desarmonas se dan conjuntamente
con defensas primaria , rgidas.
Los intentos de aproximacin psicopatolgica deben permitir, sobre todo, una mejor
comprensin del sujeto situado en su historia- y en sus relaciones con el entorno. El deficiente
La referencia a una debilidad llamada "armnica" no debera hacer olvidar la originalidad
profunda de cada sujeto, especialmente en el caso de las formas leves y moderadas: es por
ello que dos sujetos dbiles mentales se manifiestan tan diferentes como lo son dos sujetos
inteligentes, que hayan obtenido el mismo rendimiento en pruebas psicomtricas. .
Deficiencia mental disarmnica
Se dan en un proceso evolutivo donde se interrelacionan la insuficiencia intelectual,
trastornos de la personalidad, y muy frecuentemente trastornos instrumentales. El lugar
respectivo de cada uno de estos elementos vara de un caso a otro y, en e mismo nio tiende
a modificarse con la evolucin.
Los modos de presentacin clnica varan de un caso a otro, a continuacin veremos las
principales referencias.
6nsuficiencia intelectual
La complejidad del problema est acentuada por la intrincacin con el dficit de base de
otros desrdenes que ocupan un lugar notable. As a veces es difcil determinar lo que remite
por un lado a una alteracin de la inteligencia, inscripta como elemento durable poco reversible,
y lo que se debe a retrasos eventualmente curables, en relacin con las perturbaciones
relacionales, las inhibiciones, los trastornos instrumentales (lenguaje, psicomotricidad)
1rastornos instrumentales
La deficiencia intelectual llamada homognea. "armnica, conlleva siempre una
heterogeneidad estructural en la que las funciones simblicas estn prevalentemente
afectadas. As en el marco de una organizacin deficitaria las perturbaciones especficas del
lenguaje, las dispraxias las limitaciones a la operatividad no merecen ser sistemticamente
individualizadas en calidad de elementos de una deficiencia disarmnica, en el sentido en la
que nosotros la entendemos, dado que estos parmetros se integran entre los componente
constantes de la insuficiencia intelectual. Para que se este en condiciones de destacar los
rasgos disarmnicos es necesario que se den desfajes notables y persistentes el cuadro
clnico.
El nio permanece ligado a formas de expresin perimidas mientras que nacen nuevas
capacidades funcionales que no inviste. Recprocamente son sobreinvestidas modalidades
instrumentales patolgicas que perpetan intercambios con el entorno en donde se expresa el
rechazo para asumir una posicin ms evolucionada, con los conflictos v con las angustias que
esto conlleva.
La estructura personal influye naturalmente en a forma que toman estos defectos de
nvestimento y de sobreinvestimentos patolgicos. As se lo ver en las desarmonas de
registro neurtico en los que aquellos son tomadas en un juego psicolgico bastante matizado,
organizados con frecuencia en torno a relaciones sadomasoquistas; en las de registro psictico
se dan en forma masiva, ligados a trastornos graves de la personalidad.
Elementos diferenciales sumidos del estudio de la personalidad
Segn la prevalencia de las perturbaciones que entraa la insuficiencia intelectual, se
pueden describir diversas formas clnicas, unas comprometen los aspectos ms precoces del
desarrollo, otras son individualizadas a partir de la edad de 2 3 aos.
128
5spectos precoces de las deficiencias mentales disarm#nicas&
En los primeros aos de la vida se oponen esquemticamente dos presentaciones:
+ En ciertos casos, los elementos de la serie deficitaria estn en primer plano bajo la forma
de retrasos importantes en la cronologa de las adquisiciones normales. Sobre este fondo se
manifiestan distorsiones en la organizacin de ciertas funciones: oralidad, sueos, conducta
esfinteriana.
+ En otros casos por el contrario, dominan de entrada las perturbaciones en los
intercambios y las manifestaciones de orden afectivo. Diversas expresiones de la alimentacin,
cleras sbitas, conductas auto y heteroagresivas inhibiciones, aislamiento, puesta en juego de
rituales, fobias, manifestaciones psicosomticas en una primera consideracin. Su irrupcin en
edad temprana, su persistencia posterior bajo aspectos variados dan testimonio acerca de la
instauracin de una desarmona evolutiva, donde hubiese hecho falta el reconocimiento
temprano del riesgo de un movimiento conducente hacia una estructuracin deficitaria durable.
En casos parecidos, a ansiedad y las perturbaciones relacionales mas manifiestas tienden
progresivamente a reducirse y se pasa de una disarmona evolutiva, que no comporta de
entrada una deficiencia intelectual inscripta a una deficiencia disarmnica, despus a un
cuadro cada vez ms prximo al de la debilidad simple o armnica.
Mas all de 2 3 aos los rasgos estructurales permiten individualizar mejor las formas de
la vertiente neurtica o psictica.
eficiencias disarm#nicas de vertiente psic#tica o arcaica
Ponen de manifiesto la persistencia de perturbaciones graves en la individuacin, la
personalizacin, la puesta a prueba de la realidad. La ansiedad siempre presente, a veces
detenta un carcter profundo latente, otras veces irrumpe sn control, la misma subyace a las
fases de agitacin o de retraimiento. A veces se expresan fantasas primitivas cuyos elementos
no permiten distinguir entre lo real y lo imaginario. Por otra parte, en general el nio
experimenta dificultades para situarse claramente en un mundo cuyos puntos de referencia
estn mal asegurados y sus angustias conllevan amenazas ms o menos precisas.
Los rendimientos, limitados de por s por la insuficiencia intelectual de base, se reducen aun
ms por la forma en que el nio abandona a veces masivamente, los medios de expresin o de
relacin que lo colocaban en una posicin sentida inconscientemente como peligrosa,
imposible de asumir.
El nio intenta mantener con su medio un modo primitivo de intercambio, expresando con
frecuencia un apego constrictivo a una persona, a determinados objetos, a ciertas actividades.
Se encuentran otros sntomas caractersticos: repeticiones gestuales y verbales, bizarreras del
comportamiento, extraeza del contacto, angustias de contenido persecutorio o depresivo.
Aunque hay que reconocer la gravedad de esta organizacin, importa no obstante sealar
que en estos casos no existe una falta global de estructuracin ni una falta total de adaptacin
a la realidad. Las distorsiones de nivel psictico se hallan, en parte, equilibradas por el recurso
a otros mecanismos ms evolucionados. En general el nio no parece inmediatamente
amenazado ni de un aislamiento total ni de una disociacin masiva como se observa en las
verdaderas psicosis. El peligro es ms bien el de una evolucin hacia una nivelacin ntelectual
cada vez ms acentuada donde los rasgos disarmnicos van desapareciendo
progresivamente.
Deficiencias disarmnicas de (ertiente neurtica
Se presenten bajo una forma menos severa que las precedentes, especialmente cuando
van asociadas a la nsuficiencia intelectual moderada. Los sntomas son variables,
comparables a aquellos que se encuentran en los pequeos neurticos sin deficiencia mental,
pero con expresiones manifiestas menos espectaculares: la ansiedad aparece bajo a forma de
eflorescencias transitorias o en sus equivalentes somticos; los mecanismos de tipo fbico,
obsesivo, histrico en vez de estar en un primer plano tienden a organizarse en rasgos de
129
personalidad. Contrariamente las dificultades de identificacin, la culpabilidad edipiana, la
represin instintiva juegan plenamente en el surgimiento de las inhibiciones y de las carencias
de los investimentos que se asocian a las fijaciones precoces, para organizar el desinters
masivo, las conductas de fracaso, el bloqueo afectivo. Los conflictos vividos con el entorno
contribuyen igualmente a estructurar intercambios sado-masoquistas que introducen nuevos
obstculos en el uso adaptado de los medios intelectuales potenciales.
Enfrentados a la angustia del nio, a sus provocaciones, heridos en su narcisismo por el
fracaso de sus tentativas educativas, y por la imagen que se les devuelve, los padres, los
educadores se ven mplicados en formas de intercambios en los que a la "tontera" del nio
responden de manera sucinta, con medidas inadecuadas que bloquean las virtuales aperturas,
en tal caso, el movimiento de conjunto tiende a hacerse en el sentido de una nivelacin
intelectual prevalente pudiendo deslizarse insidiosamente por esta va, hacia el cuadro de una
deficiencia mental "armnica".
2tros aspectos de las deficiencias disarmnicas
La nocin de deficiencia disarmnica lejos de inscribirse en un recorte nosogrfico limitado,
ofrece los recursos para arribar a una mejor comprensin del nio deficiente mental basndose
en nuevos criterios psicopatolgicos. Esta perspectiva justifica por s sola la oposicin entre las
variedades de vertiente psictica y neurtica. Pero ciertos sujetos escapan a esta distribucin
segn un eje bipolar, a la vez que permanecen prisioneros de un proceso complejo en el que
se esbozan mecanismos originales.
> En esta perspectiva Mazet y Houzel han descrito deficiencias de vertiente depresiva&
Estas "se esconden bajo una mascara de apata, de astenia, de fatigabilidad, de actitudes de
repliegue hacia si mismo, de inhibiciones, de fracaso
> Del mismo modo se pueden individualizar deficiencias disarm#nicas de vertiente
psicop/tica&
> Otras formas presentan una prevalencia de trastornos instrumentales&
eficiencias disarm#nicas y patologas lmites en la infancia
Las principales formas de deficiencias mentales disarmnicas consideradas reflejan el .
polimorfismo de los modos de presentacin con los que se encontrar el clnico. Estas
descripciones valorizan los rasgos diferenciales, especialmente aquellos que permiten oponer
de modo bipolar, formas de vertiente neurtica y psictica.
El reconocimiento de estas formas esta justificado pero con la condicin de no desconocer
aquello que especifica verdaderamente el proceso de estructuracin deficitaria, que no es
reductible a sus eventuales componentes de orden neurtico o psictico. Desde el punto de
vista psicopatolgico es importante pues no perder de vista jams los mecanismos centrales
que en todos los casos sostienen una alteracin durable de las funciones cognitivas, sin
confundirlos con aquellos de la neurosis o psicosis que pueden ocupar un lugar que vara
segn los casos.
De ese modo, las alteraciones de las funciones cognitivas, presentan un problema
comparable al de las patologas lmites de la infancia, las que han sido ordenadas de la misma
manera, en un "tercer eje": entre neurosis y psicosis. En efecto en las patologas lmites
aparecen en un primer plano las fallas narcisistas, los fracasos en la elaboracin de a posicin
depresiva, el no acceso a los conflictos de identificacin ms evolucionados. Ms que a las
amenazas de fragmentacin, el nio se confronta a las angustias de separacin depresivas, a
la inseguridad interior, a las amenazas de intrusin y de prdida de objeto.
Es conveniente evitar el recurrir sistemticamente al concepto de estructura psictica: los
estudios llevados a cabo sobre este tema han mostrado que en las patologas-limites del nio,
se trata ms bien de fallas de interiorizacin y de representacin que cierran el acceso a las
posibilidades del desarrollo a la puesta en juego de defensas ms evolucionadas. Estas
protecciones rgidas no son asimilables al proceso antiobjetal propio de las psicosis.
3andicaps m4ltiples
130
Se encuentran en la mayora de los casos, en el marco de las deficiencias intelectuales
profundas, en las que los handicaps asociados a la insuficiencia mental son frecuentes,
numerosos y reflejan el dao encefaloptico.
Sera errneo deducir de ello que todas las lesiones cerebrales se acompaan de una
deficiencia intelectual.
Slo una relacin bastante grosera puede establecerse entre la cantidad de tejido cerebral
destruido, sobre todo cuando sta es muy importante, y el grado del compromiso intelectual.
Por el contrario, en las deficiencias leves, con frecuencia no puede ponerse en evidencia
alteracin antomofuncional alguna.
A continuacin se estudian las asociaciones ms notorias indicando, al pasar, con que
frecuencia estos handicaps se asocian a la deficiencia intelectual.
ao som/tico
Se conoce la correlacin muy significativa que existe entre una hipertrofia estatural
marcada y la deficiencia mental.
ao motri"
Dos terceras partes de los deficientes profundos y casi la cuarta parte de los deficientes
moderados padecen algn dao motriz. De manera ostensible, la gravedad de este dao est
directamente ligada a la profundidad de la deficiencia intelectual.
-omicalidad
Ms de la mitad de los deficientes profundos y ms de la cuarta parte de los deficientes
moderados son portadores de una epilepsia, y existe una relacin significativa entre la
severidad de esta epilepsia y el nivel intelectual .
aos sensoriales
gualmente pueden asociarse a la deficiencia intelectual deficiencias sensoriales, visuales o
auditivos.
Diagnostico diferencial
El diagnstico diferencial no se plantea en los mismos trminos:
+ En el lactante y en la primera infanciaR
+ En las formas graves$ so!re todo encefalop/ticas$ yen las formas 6eves&
En las encefalopatas ms graves que desembocan en deficiencias profundas, a menudo el
diagnstico es posible desde el primer semestre, incluso desde el primer trimestre. A la inversa,
la formas leves no sern detectadas ms que en edad escolar, tras uno o dos ao ms de
preescolar o tras la repeticin sucesiva de los primeros grados de primaria.
5l comien"o de la vida
El diagnstico es a veces particularmente delicado, sobre todo en el caso en el que existe
un dao neurolgico. Cules son pues los argumento que, en el marco a la vez cmodo y
vago de un retraso del desarrollo, orientan ms bien hacia una deficiencia intelectual que hacia
Un trastorno de otra naturaleza? Durante los primeros meses, las modificaciones de la
extensibilidad v del tonus axial dominan en ocasiones la escena clnica en detrimento de las
dificultades de anticipacin, de representacin, de memorizacin y de relacin mas
131
caractersticos. Nos apoyaremos entonces sobre matices precisos: la vivacidad de la mirarla, la
calidad del contacto, la riqueza de los afectos y de las interacciones la permanencia del objeto.
En el segundo ao de vida, la aparicin del juego simblico y del lenguaje sern de una ayuda
decisiva.
A pesar de estas reglas simples, en ocasiones es difcil distinguir de entrada una
enfermedad cerebral motora severa pero de inteligencia normal de una deficiencia mental.
En el nio de mayor edad
Los argumentos sern extrados de una aproximacin multidimensional y no solamente a
partir de los criterios psicomtricos.
IN#ELDER. El diagn1sti*' del &aJ'naDient' en l's dBIiles Dentales.
nhelder fue encargada por el departamento de nstruccin pblica del cantn de Saint Gall
para organizar un servicio de psicologa escolar.
Pro!lema clnico: diagnosticar y orientar el retraso mental en el ingreso a la escolaridad;
decidir si un nio sospechoso de trastornos mentales puede acceder a una clase normal. Doble
punto de vista de la educacin en general y de las deficiencias mentales. nhelder adems se
ocup de evaluar los alcances y lmites de los intentos de acelerar la adquisicin de las
estructuras operatorias, concibiendo que el medio (aprendizaje) no es a!solutamente
suficiente. Para un diagnstico de la inteligencia no basta evaluar los resultados, como hacen
los tests de inteligencia, con el C que se bas en el resultado: respuesta a consignas, sino que
importa el proceso: cmo lleg al resultado. (El instrumento diagnstico no se puede disociar
de la teora en la que se apoya). Una perspectiva gentica considera que todo comportamiento
es relativo a un modo de elaboracin, por lo que interpreta una reaccin en funcin del proceso
constructivo del que resulta.
Marco te#rico: como punto de partida e hilo conductor de nuestra investigacin nos hemos
inspirado en la teora gentica de Piaget, segn la cual el desarrollo del razonamiento tendra
que concebirse sobre el modelo de la organizacin progresiva de un mecanismo operatorio.
Segn nuestra opinin, esta teora presenta la doble ventaja de ser a la vez suficientemente
general (la operacin lgica deriva de la accin practica vivida) y precisa (los equilibrios
operatorios se manifiestan bajo la forma de "agrupamientos o de 2grupo, que son sistemas
bien determinados); hemos intentado obtener de ella un mtodo de diagnostico del
razonamiento enfocando de entrada nuestro campo de investigacin de los dbiles mentales.
Segn nuestra hiptesis de trabajo, el anlisis de ciertas nociones racionales (por ejemplo
nociones de conservacin fsica) permite desvelar las estructuras operatorias precisas
("agrupamientos) que podran ser consideradas como puntos de referencia del desarrollo del
razonamiento normal y patolgico. En efecto, esta hiptesis se ha mostrado frtil. ncluso
hemos llegado a la conclusin, quizs atrevida, de que las pruebas que se basan en los
"agrupamientos suministrarn signos clnicos unvocos de nivel, de manera que el hecho de
que despus de los 13 14 aos no se sepan construir entre otros, los "agrupamientos
inherentes a las nociones de conservacin de peso o de volumen puede ser interpretado como
un ndice de debilidad mental.
Cip#tesis: establece un nuevo criterio de debilidad mental. Aplicando su hiptesis de una
fi'aci#n de los retrasos a estadios del desarrollo de los mecanismos operatorios, nhelder
delimita cortes naturales en el seno de una evolucin de apariencia continua. Define el
razonamiento dbil como una construccin operatoria inacabada, ya que es capaz de razonar
por operaciones concretas (lo que lo diferencia de imbciles e idiotas), pero sin alcanzar nunca
el nivel de las operaciones formales, o hipottico-deductivas (que lo diferencia del simple
retrasado). El dbil Mental construye las operaciones fijado a lo concreto, de modo inacabado
porque no llega al formal. La evolucin del razonamiento del dbil tiene un dinamismo
particular, la particularidad funcional es la que genera el fenmeno de diferencia de rapidez
(RM) con respecto al normal. En base a esta hiptesis, que esclarece la ambigedad de las
anteriores definiciones de debilidad, hizo:
132
E.perimentaciones2 con prue!as psicogenticas : (conservacin, mtodo clnico crtico) (ya
que los tests de inteligencia que obtienen un C no son suficientes para establecer el
diagnstico en lo que atae a procesos y estructura de las operaciones del pensamiento, ya
que cortan los niveles por edad y no por tipo de razonamiento, el cual solo se explora mediante
una conversacin libre). Las pruebas genticas relativas a operaciones (accin interiorizada y
reversible) concretas son de conservacin, clasificacin, relacin entre operatividad y
simplismo apoyado en imgenes, las relativas a operaciones formales ("operaciones de 2
potencia porque renen en un conjunto nuevo a los sistemas de operaciones concretas. En
base a la experimentacin delimit su nosografa:
Nosografa: a partir de investigaciones genticas, establece una escala jerrquica de la
construccin de las operaciones del pensamiento, que sirva de referencia diagnstico del
razonamiento, escala que se construy en base a pruebas genticas. Si se define a la debilidad
mental como una construccin inacabada, por la incapacidad de acceder al pensamiento
formal, importa examinar cuidadosamente las posibilidades y lmites de de la transicin entre
operaciones concretas y formales debido a la importancia del diagnstico del nio que se
supone dbil) apuntan a estrategias y mtodos por los que los adolescentes (12-15 aos)
organizan y argumentan una exploracin de una experiencia fsica:
Escala 'er/rquica:
Debilidad mental:
Idi'ta: no sobrepasa las composiciones sensoriomotrices, incapaz de todo aprendizaje.
IDIB*il : pensamiento intuitivo y perceptivo, refractario a toda operacin, les
corresponde instituciones especiales (el diagnstico diferencial entre idiotas e imbciles
es fcil, y ambos difieren del razonamiento dbil en que stos no acceden a mtodos
operatorios del pensamiento, sus mtodos son preoperatorios, perceptivos o intuitivos)
DBIil Dental : es capaz de razonar por operaciones concretas, (que se organizan es los
"agrupamientos, sobre el plano de una inteligencia que se acompaa de
manipulaciones) pero no sobrepasa las operaciones concretas (no llega a formales que
sobrepasan la experiencia, sobre un plano hipottico deductivo). Es posible una
construccin operatoria, pero queda inacabada. Tiene un falso equilibrio, ya que su
estructura no se acomoda ante lo nuevo. (El equilibrio en las operaciones concretas es
reversible)
SiDple &et&asad' : aunque con defasajes temporales, puede acceder a estructuras
formales. La mayor dificultad e importancia diagnstica es entre el dbil mental y el
simple retrasado (puede condenrselo al fracaso). El segundo diagnstico en
importancia es entre el simple retrasado y el normal, ya que atae a su constitucin
subjetiva. Su fracaso o xito escolar marcar toda su vida. Su equilibrio cognitivo se
reequilibra funcionando, con tanteos, hacia un nuevo progreso. Pero lo normal no
implica uniformidad en la velocidad ni en la evolucin, hay retrasos normales y retrasos
patolgicos, como los del dbil mental.
El conjunto de estas notas muestra la utilidad de comparar las manifestaciones patolgicas
del desarrollo cognitivo con la construccin gentica normal.
En los casos de una evolucin en el curso de la cual hay discordancia entre los aspectos
operativo y figurativo del pensamiento, el fenmeno de la discordancia misma da algn peso a
la hiptesis gentica de una independencia relativa de la construccin operatoria con relacin a
su soporte simblico. En efecto, la operatividad orienta los progresos del sim!olismo$
permitiendo ciertas superaciones y compensaciones en caso de dificultades anormales de este
ltimo. A las operaciones, en particular, es debido el paso de imgenes estticas iniciales a las
imgenes anticipatorios en general. Pero, si bien la imagen favorece el funcionamiento de las
operaciones, no modifica, en cambio, sus estructuras y no hay por tanto reciprocidad completa
entre estos dos aspectos de los mecanismos cognitivos.
La formacin de las estructuras intelectuales est unida al funcionamiento adaptativo del
pensamiento; y en este sentido tambin el estudio psicopatolgico es til para precisar el papel
de los factores sociales en el desarrollo de la inteligencia y las conexiones estrechas que unen
las evoluciones afectivas e intelectuales.
133
Los estudios ms amplios sobre la debilidad permiten analizar no solamente los niveles de
evolucin de la construccin operatoria, sino que suministran hiptesis sobre las leyes de
equili!raci#n normal y patol#gica que se manifiestan, entre otros aspectos, en el cierre de los
niveles de estructuracin en el nio en el proceso evolutivo y en determinada clausura&
Se ha observado desde hace tiempo que, siendo el desarrollo del nio normal demasiado
rpido y complejo, la presencia de ciertos trastornos patolgicos que excluye diversos modos
de actividad, permite disociar diferentes factores y alcanzar bajo una forma estable etapas
relativamente homogneas. A este respecto, el dbil mental puede presentar una situacin de
excepcional inters a causa del fenmeno de fi'aci#n a ciertos niveles de desarrollo con el
mnimo de desviaciones paranormales.
En el dbil mental parece como si uno se encontrara en presencia de la clausura de un
sistema operatorio diferente del que se observa en el nio normal, cuyo sistema, al quedar
acabado, reclama nuevos avances y se abre, as, a sistemas superiores. Dicho de otra manera,
convendra distinguir en primer lugar las nociones de clausura por una parte y las nociones de
cierre por otra. En el nio normal, un sistema puede ser considerado como cerrado cuando
llega a un cierto nivel de acabamiento tal que cada uno de sus elementos se ha vuelto solidario
de cada uno de los otros y donde, consecuentemente, el sistema revela una coordinacin de
conjunto. Pero por este mismo hecho, el sistema as cerrado se vuelve integrable en sistemas
ms vastos, de manera que su cierre constituye al mismo tiempo una apertura en el sentido de
una posibilidad de avance. En los dbiles, el acceso a una cierta estructura parece, por el
contrario definitivo, sin progreso ulterior posible, de suerte que es necesario hablar aqu de
taponamiento u oclusin mas bien que de cierre en el sentido operatorio.
Estos hechos aparecen, pues, como fundamentales desde el punto de vista de la teora del
equilibrio. En la perspectiva operatoria, el trmino de equili!rio tiene dos sentidos: por una parte
se trata de un equili!rio m#vil en cuanto que implica una actividad del sujeto para mantener
invariables sus estructuras compensando sistemticamente las perturbaciones exteriores. Por
otra parte, este equilibrio es mvil y dinmico en cuanto que conduce a los avances que
mencionbamos, cada vez que una estructura se manifiesta insuficiente para resolver un
problema dado y se trata, entonces, de completarla construyendo nuevas estructuras
ampliadas, en las cuales puedan ser integrados los sistemas equilibrados anteriores.
En los dbiles, el equilibrio alcanzado por este sistema en estado de clausura no es un
equilibrio en el sentido precedente, sino que es nicamente la estabilidad pasiva y de alguna
forma perseveradota. Por ello no nos parece exagerado hablar aqu de un falso equili!rio en el
sentido en que os fsicos emplean este termino para designar, por ejemplo, estados que
alcanzan una aparente estabilidad, pero en razn de un factor de viscosidad&
WWWWWW ?e& !uad&' NU 6 WWWWWW
TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD ?I:
DESORDENES O TRASTORNOS ESPECFCOS DEL DESARROLLO PSCOLGCO:
Conceptos fundamentales. Consideracin histrica, semiolgica, nosolgica y terico-
metodolgica.
Los desrdenes de la organizacin psicomotora: Dispraxias infantiles. Diferentes formas
clnicas.
Trastornos de adquisicin del lenguaje oral: retraso simple, Disfasia del desarrollo, formas
clnicas. Disfasia adquirida en la infancia.
Otros trastornos en el curso del desarrollo: Enuresis. Encopresis.
BBLOGRAFA OBLGATORA:
Monfort y Juarez Sanchez Los nios disf/sicos (1993)
134
Rivire Belinchn goa Las alteraciones del lengua'e desde la perspectiva psicoling7stica
Talou C. Trastornos del desarrollo. Trastornos de la adquisicin del lenguaje oral.
Piaget Estudios de psicologa gentica& cap *2 Las pra.ias en el nio& (1979)
DSM V 1rastornos de las 3a!ilidades motoras& 1rastorno del desarrollo de la coordinaci#n
Marcelli D. Psicopatologa del nio. Capitulo 5: La psicopatologa de las conductas motoras.
(Paginas 91 103)
MONFORT Y SAN!#EG L's ni:'s dis+9si*'s$ Des*&ip*i1n E t&ataDient'
%& El la!erinto terminol#gico
Se ha producido una confusin terminolgica generada, en parte, por la ignorancia de los
fenmenos subyacentes a una realidad que se puede observar, y por otra, a la diversidad de
disciplinas que se han dedicado al estudio de los nios con graves alteraciones del
aprendizaje.
Los trminos afasia y disfasia, desde un punto de vista puramente etimolgico, no deberan
plantear problemas: el prefijo "a de afasia podra referirse a la ausencia o casi ausencia, de
capacidad lingstica, mientras que el prefijo "dis quedara asociado a un funcionamiento
inadecuado.
Sin embargo, por lo menos en Europa, la mayor parte de los profesionales mdicos y
reeducadores, cuando hablan de "afasia infantil estn pensando en un trastorno adquirido
(total o parcial) y, cuando utilizan el termino "disfasia infantil se estn refiriendo a nios que,
desde el principio, han presentado grandes dificultades de adquisicin del lenguaje.
Los anglosajones se han mostrado siempre reacios a la utilizacin de los trminos "afasia y
"disfasia fuera del mbito de los trastornos provocados por lesiones neurolgicas, porque
suponan un reconocimiento implcito de una cierta semejanza etiolgica entre ambos grupos,
algo que no ha sido realmente probado.
135
Toda esta terminologa sigue agrupando nios con cuadros sintomatolgicos
extremadamente diversos que, a veces, solo tienen en comn la gravedad de los mismos y la
lentitud de la evolucin.
Han surgido mltiples intentos de clasificacin, entre los cuales tuvieron mas resonancia los
de Ajuriaguerra, los de Quiros, y mas recientemente los de Rapin y Allen.
Hay que sealar que la mayor parte de estos cuadros carecen de fronteras precisas y se
solapan con gran frecuencia.
WWW ?e& *uad&' NU = WWW
Los problemas de terminologa tienen difcil solucin a corto y mediano plazo. En realidad
depende de dos factores: la posibilidad de descubrir algn da la etiologa precisa de los
grandes sndromes por lo menos, y la elaboracin de sistemas de evaluacin y descripcin
internacionalmente aceptados en aspectos como la gramtica y la pragmtica. Mientras tanto
seguiremos trabajando con lo existente: nuestra postura es que el "etiquetaje de un caso en
concreto no es asunto que deba preocuparnos en exceso.
Se trata de elegir algn termino que resulte til a la hora de entendernos cuando
compartimos datos y experiencias, a sabiendas de que nombrar algo, en este campo, no
significa explicarlo.
La expresin "Dficit Especfico del Lenguaje es evidentemente la ms flexible, pero no tan
"natural como parece, porque incluye un concepto (el de "especificidad) que constituye
precisamente uno de los motivos de controversia.
Desde un criterio de utilidad seguiremos utilizando el termino genrico de "disfasia infantil
cuando el problema planteado no se refiera a ningn subgrupo en particular.
(& efiniciones y lmites2
efinici#n por e.clusi#n
Hasta la fecha, los nios disfasicos y afsicos congnitos siguen constituyendo un grupo
"aparte que los especialistas aislamos de otros sndromes, porque carecemos de explicacin
para la presencia de tales trastornos.
Es lo que explica porque la mayor parte de los autores utilizan un tipo de definicin "por
e.clusi#n>2 sabemos que una sordera, un trastorno neuromotor, una deficiencia mental, una
deprivacin sensorial o un cuadro de alteracin de la comunicacin (autismo) provocan
ausencia de lenguaje o alteran su adquisicin. Pero tambin hay un grupo de nios que
presentan esas alteraciones sin pertenecer a esas categoras.
Formulada definitivamente por Benton (1964), la definicin por excusin ha sido recogida
por prcticamente todos los autores posteriores: sera una disfuncin especfica en el
desarrollo de la expresin y/o recepcin del habla y el lenguaje en ausencia de otras
capacidades que podran considerarse como posibles causas, como una deficiencia auditiva,
un dficit de estructuras perifricas del habla, una deficiencia mental, un trastorno de la
personalidad, una lesin cerebral o trastornos psicticos.
mplcitamente, la definicin por exclusin, al agrupar nios que "carecen de los otros
dficit que se enumeran, presupone que tienen algo en comn. Ese "algo no es una lesin
evidenciable ni la falta de una estimulacin exgena: por lo tanto, parece admitirse que la
causa de las afasias y disfasias congnitas es fundamentalmente endgena, presente dentro
del organismo de estos nios desde el principio de su desarrollo.
Se puede preguntar: Por qu no puede ocurrir ese "algo en un nio que, por otras
razones, presenta una deficiencia mental, una sordera, una ceguera, una parlisis cerebral o
cualquier otro tipo de caracterstica independiente?. As Bishop, define, el SL como "un fracaso
del lenguaje que no puede explicarse en trminos de deficiencia mental o fsica, de deficiencia
auditiva, de trastorno emocional ni deprivacin ambiental.
La ausencia de "signos positivos hace que la hipottica lnea divisora entre esta y otras
alteraciones evolutivas del lenguaje sea muy imprecisa.
136
Una primera postura frente a estos problemas consiste eb adoptar la hgiupotesis de la
continuidad de todos los trastornos evolutivos de la adquisicin del lenguaje, considerando que
las diferencias entre los distintos cuadros son esencialmente cuantitativas:
La segunda postura postula que existe un corte esencial de naturaleza entre, por una parte,
las dificultades ligeras que, en el fondo, no representan mas que la distribucin inferior lgica
en cualquier proceso de comparacin estadstica de aptitudes o caractersticas humanas y, por
otra, el impedimentos provocado por un fallo estructural en los propios procesos de
aprendizaje.
Para los partidarios de la continuidad (entre la que nos contamos) la definicin por
exclusin no es suficiente.
efinici#n por evoluci#n
La definicin de las afasias congnitas se plantea sobre todo respecto a la deficiencia metal
o a cuadros de tipo psictico o autstico. La definicin por evolucin sigue cumpliendo en estos
casos un papel satisfactorio. El problema principal se plantea frente a los cuadros de Retraso
Simple de Lenguaje.
Una primer solucin consiste en demorar, durante los primeros aos el diagnostico
diferencial y observar la evolucin del nio mas all de los 7 8 aos.
Se parte de la idea, muy generalizada de que el Retraso Simple de Lenguaje se reduce con
el tiempo y responde a la intervencin logopdica.
Por el contrario, los nios disfasicos mostraran una evolucin muy lenta sin fase de
recuperacin rpida.
Sera, por lo tanto, el carcter duradero y su resistencia a la reeducacin lo que permitira
distinguir la disfasia infantil
El problema de esta postura es que estudios de seguimientos de nios con retrasos de
lenguaje mas all se la primera infancia, han llegado a la conclusin que esa recuperacin es
de alguna forma "ilusoria. Un alto porcentaje de estos nios sigue con dificultades, menos
llamativas pero reales en su desarrollo posterior al lenguaje.
efinici#n por especificidad
La definicin anterior no aborda directamente el tema de los "signos positivos de las
afasias y disfasias infantiles, es decir, aquellos sntomas que no se limitan a la ausencia de
adquisicin, sino a la presencia de diferencias cualitativas.
Algunos autores han intentado aislar elementos que les fueran propios que no se
encontraran en otras patologas del lenguaje y que permitieran al mismo tiempo.
La aplicacin ms fcil de un criterio diferencial precoz,
La construccin de un modelo explicativo del disfuncionamiento origen del trastorno
de adquisicin, partiendo de la idea de que la disfasia refleja verdaderamente una
estructura particular que deriva hacia un marco lingstico propio.
El acento se pone, en general, sobre las dificultades expresivas en la formacin de
enunciados, especialmente en la utilizacin de nexos, de las flexiones de los verbos, de los
pronombres y de ciertos determinantes o, o incluso, en el orden de las palabras dentro de la
frase, segn las normas de cada idioma.
En segundo lugar, es posible explicar la presencia de "anomalas como la estructura
aberrante de los enunciados o la falta de homogeneidad del lxico expresivo (uso de palabras
"de su edad que contrasta con la ausencia de palabras normalmente aprendidas precozmente
por los nios normales) por la importancia del desfase entre nivel lingstico del nio y el nivel
de desarrollo de otros factores y aptitudes que intervienen en los procesos de produccin de
137
Retraso del habla / Disfasia excesiva. Disfasia mixta / Afasia expresiva. Afasia mixta
lenguaje, como son la seleccin de intereses, la capacidad de construccin lgica o de
memoria, el carcter mas o menos global de la percepcin en funcin de la edad.
Como conclusin podramos decir que el lenguaje diafsico, como fenmeno observable,
nos aparece en la mayora de los casos como atpico, pero es an pronto para afirmar si esta
desviacin respecto de la norma refleja diferencias lingsticas estructurales o constituye la
consecuencia de la combinacin de trastornos o disfunciones ms generales interfiriendo en la
construccin interactiva del lenguaje.
<esumen
Seguimos esperando una definicin aceptada por todos y operativa en la practica pero,
desde un punto de vista clnico los tres enfoques presentados aqu /la exclusin relativa, la
evolucin en el tiempo, la especificidad de los sntomas lingsticos) aparecen como bastantes
complementarios, y su grado de aplicabilidad depender ms de los casos que de su bondad
intrnseca.
Parece claro que, si nos encontramos con nios pequeos, o cuya edad mental se sita
entre los 2 y los 5 aos, ser necesario proceder por etapas, donde la observacin de la
evolucin del nio ir confirmando o corrigiendo las primeras impresiones extradas del mtodo
por exclusin.
La bsqueda de rasgos especficos en el lenguaje de estos nios implica forzosamente que
hayan desarrollado ya un nivel expresivo que permita registrar un "corpus suficientemente rico
como para proceder a un anlisis detallado.
Podramos preguntarnos si es necesario establecer este tipo e diferencias: Por qu no
limitarnos a evaluar de forma precisa los distintos componentes de la comprensin y de la
expresin del nio, y a continuacin, si se estima oportuno, elegir las estrategias y disear los
programas de intervencin adecuados?. Podramos evitar posibles confusiones.
La gravedad del pronostico general de las afasias y disfasias infantiles, sobre todo si se
inscriben dentro de un conjunto de otras alteraciones, nos obliga a dos tipos de decisiones:
nicamente una intervencin intensiva, precoz, y de larga duracin permite obtener
mejoras significativas.
En los casos ms graves, es preciso regular expectativas de la familia y ayudarla a
adaptarse a las necesidades comunicativas especiales del nio desde las edades
mas tempranas, no solo para favorecer su evolucin, sino tambin, y sobre todo,
para evitar que reacciones inadecuadas empeoren el cuadro.
Mientras no dispongamos de otro sistema sigamos llamndoles, respectivamente "nios con
retraso de la lengua y "nios disfsicos: el acierto de esas denominaciones es discutible; la
necesidad de distinguirlos, en nuestra opinin, no lo es.
)& Fna concepci#n interactiva del desarrollo patol#gico del lengua'e&
El desarrollo patolgico del lenguaje no puede limitarse a los elementos que constituyen su
origen.
Fn trastorno de lengua'e no es solo la consecuencia de una o varias causas$ es el
resultado de una 3istoria&
En esta historia aparecen varios "personajes: algunos pertenecen al propio sujeto, otros
forman parte de su entorno social. Si el desarrollo normal del lenguaje depende de las
aptitudes lingsticas de un nio, pero tambin del resto de su capacidad y de la cantidad y
calidad de la estimulacin social, Cmo no va a ocurrir lo mismo cuando las aptitudes faltan?
Dentro de un enfoque interactivo vemos al nio y al adulto al mismo nivel de importancia,
desempeando papeles complementarios e interdependientes, donde el nio co0nstotuye su
conocimiento del lenguaje a partir del "input que le proporciona su entorno y los estmulos que
recibe para participar en intercambios conversacionales.
La presencia de alteraciones importantes en la adquisicin de lasconductas comuinicativas
y verbales provoca ciertas alteraciones en los ajustes parentales que han sido estudiados por
varios autores.
Estas modificaciones de las interacciones sociales no se limitan al entorno familiar:
alcanzan el resto de los adultos (vecino, profesores.) e incluso, a la relacin con otros nios
de la misma edad.)
138
Coincidimos con lo que Gerard llama una "concepcin dinmica desviante de la disfasia en
la cual ciertos trastornos seran ms bien la consecuencia de otros ms estructurales,
productos de una organizacin deficitaria: estos trastornos secundarios tendran, a su vez, una
repercusin negativa sobre los primarios.
*& Los sntomas ling7sticos
Existe una cierta tradicin en describir las dificultades de adquisicin del lenguaje por parte
de los nios disfasicos como si se tratara de un grupo homogneo: se llega de esta manera a
una larga lista de sntomas.
Salvo casos extremadamente raros de fracaso completo, es evidente que estos sntomas
no se encuentran todos reunidos en la mayor parte de los nios disfsicos ni estn presentes
con la misma frecuencia ni intensidad.
Por esta razn surgieron distintos intentos de clasificacin en subgrupos para permitir una
descripcin sintomatolgica ms precisa.
Estas divisiones no deben interpretarse todava como el reflejo de diferencias etimolgicas
esenciales que podramos intuir bajo las manifestaciones exteriores: de hecho, sus fronteras
son todava imprecisas.
Sin embargo tienen la ventaja de sintetizar en una denominacin relativamente corta un
conjunto de sntomas que afectan la comunicacin y el lenguaje y que definen el estado que
puede presentar un nio disfasico en un determinado momento de su vida.
Hemos reunido aqu 4 propuestas de clasificaciones para que los lectores puedan
compararlas; entre todas creemos que cubren el amplio abanico de casustica que vamos a
encontrar.
De Aui&1s 1992
(neuropsi)
AOu&iague&&a
58-73
Rapin E Allen 1938 Le #euJaE
1990
Sndrome
disfasoideo: comprensin
alterada (y expresin)
Sndrome
apractognstico:dific. de
habla, hiperactividad y
desorientacin
tiemp/espacio
Sndrome centro-
dienceflico: comprensin
y expresin
Sndrome perceptivo-
discriminativo- auditivo:
verbal y noverbal (y
expresin)
Sndrome percepto
discriminativo-visual:
espacio, tiempo,
Audiomudez
dsprxica: habla
agramtica
imprecisa,
comprensin normal
Audiomudez con
t. temporal
Audiomudez de
perc. auditiva
Comprensin
nula (y expresin)
Disfasia :
trastorno de
recepcin y anlisis
de material
audioverbal.
Homogeneidad de
comprensin y
Agnosia verbal auditiva:
comprensin y expresin nula.
Dispraxia verbal: t. de
organizacin articulatoria,
comprende.
Dficit de programacin
fonolgica: fluidez de produccin
aunque con poca claridad.
Dficit fonolgico-sintctico =
disfasia: mejor comprensin (peor
cuando el enunciado es largo,
complejo o descontextualizado) que
expresin (dificultades de
articulacin, fluidez y marcadores
morfolgicos).
Dficit lexico-sintctico:
dificultades de pronunciacin,
muletillas, interrupciones y dificultad
Sndrome
fonolgico-
sintctico: mejor
comprensin que
expresin
Sndrome de
produccin
fonolgica: expesin
fluida ininteligible
Disfasia
receptiva:
comprensin
Disfasia
mnsica (lexico-
sintctica): t. de
comprensin,
evocacin y sintaxis
Disfasia
139
Desarrollo general del nio
Estimulacin por parte del
entorno
Nivel de comunicacin y de
lenguaje
visomotor
Sndrome tnico-
postural: habla disprxica.
realizacin para marcadores morfolgicos.
Dficit semntico-pragmtico:
buen habla y estructuracin, pero
dificultades de comprensin,
incoherencia temtica, no adecua el
lenguaje al entorno.
semntica-
pragmtica: no
afecta lo fonolgico
y sintctico, sino
incoherencia en el
discurso
!&%ti*as: superpone
criterios neurolgicos con
lingsticos y no
ligsticos. No seala
frontera con retraso
simple.
!&%ti*as:insufici
ente por no basarse
solo en ling, toma lo
cognitivo, perceptivo
!&%ti*as: otros critican que no aclara las causas -
desconocidas- , no considera que sean sndromes con
existencia propia: su criterio no es etiolgico, sino
sintomatolgico: describen un estado PP del lenguaje que
se repite con similitudes. No dicen que tal nio es "x sino
que presenta actualmente un conjunto de dificultades de X
tipo.
+& 0ntomas no ling7sticos
Desde los primeros estudios, los autores han sealado la presencia muy frecuente de otras
alteraciones del desarrollo en los nios con afasias y disfasias congnitas.
Algunos, como de Ajuriaguerra, las interpretan como manifestaciones de un mismo
problema e incluyen estos sntomas no lingsticos en la propia caracterizacin de los distintos
cuadros que describen.
Otros se limitan a sealar la coincidencia de dichas alteraciones, pero sin atreverse a
interpretar una correlacin estadstica ni como es posible causa ni como efectos divergentes de
un mismo origen.
De cara a la seleccin de estrategias y al establecimiento de pronsticos, los distintos
niveles de desarrollo en aspectos no directamente lingsticos resultan fundamentales: por
tanto, ser preciso disear un perfil evolutivo muy preciso del nio y, para saber en que nos
debemos fijar, los datos que aportan los estudios sobre series de casos nos pueden servir de
orientacin.
Hemos intentado reunir los aspectos mas destacados:
Aspectos cognitivos:
Dificultadse en el juego simblico,
Dficit en la construccin de imgenes mentales,
Dficit de memoria y el procesamiento secuencial,
Dficit de la memoria auditiva a corto plazo,
Alteracin de la estructuracin del tiempo y el espacio,
Heterogeneidad de los resultados en las distintas sub-pruebas de
las escalas de medida de desarrollo intelectual.
Aspectos perceptivos:
Dificultades en la discriminacin de estmulos auditivos,
Mayor tiempo de latencia y necesidad de mas tiempo en la
presentacin de estmulos,
Dficit perceptivo para las frecuencias conversacionales.
Aspectos psicomotores:
Dificultades praxicas,
Alteracin del proceso de lateralizacin,
nmadurez de destrezas motoras,
Aspectos conductuales:
Alteracin de la capacidad de atencin, hiperactividad,
Alteracin de las relaciones afectivas y control de las emociones.
Un rpido repaso a esta lista de posibles disfunciones asociadas a las dificultades de
lenguaje permite distinguir entre aquellas a las cuales podramos calificar de posible "causa,
otras que interpretaramos fcilmente como proyecciones no verbales de un problema original
140
comn y, finalmente, algunas que se presentaran tanto como causas que como consecuencias
de las dificultades de comunicacin del entorno.
,& Cip#tesis e.plicativas
En la dcada del 60 se buscaron las causas de los trastornos disfsicos en alteraciones
primarias no lingsticas, desde los 80, la tendencia se centra mas bien en el lenguaje,
conviviendo actualmente mezclas de ambos enfoques.
En la mas reciente revisin, Bishop recoge 6 hiptesis fundamentales:
La hiptesis 1 (H1): postula que la competencia lingstica subyacente se mantiene
intacta, fallan los procesos que permiten convertirla en seales de habla, es la hiptesis
del )'utput,. Crtica: no puede explicar los problemas de comprensin y discriminacin
de disfsicos.
H2- dficit en "iDput: (ambos del procesamiento de la nformacin, Cognitivo) la falla
de procesos de discriminacin da cuenta de dificultades fonolgicas como
agramatismos, trastornos sintcticos.
H3- propone una explicacin fundamentalmente lingstica, sobre todo debido al
predominio de las dificultades en la adquisicin de la sintaxis. En una lnea Chomskiana,
indica que si la adquisicin de las estructuras profundas del lenguaje dependen de un
"lenguaje adquisition device innato, la explicacin mas lgica para aquellos nios con
grandes deficiencias al respecto es que presentan un dficit innat' tambin en aquel
dispositivo. Crtica: solo distingue de normal y no de otras alteraciones en adquisicin
del lenguaje, como deficiencia mental o sordera.
H4- dficit *'n*eptual: (Piagetiano) un dficit general de representaciones simblicas o
imgenes mentales genera las manifestaciones disfsicas. Crtica: hace encajar los
datos en la grilla.
H5- dficit de ap&endiJaOe: (no cognitivo, ambiente) dficit en comprobacin de
hiptesis y formacin de conceptos. Se comprobaron dificultades en codificar y recordar
informacin, Crtica: poca evidencia.
H6-dficit de t&ata& E alDa*ena& in+'&Da*i1n: empeoran con ms y ms rpida
informacin, y cuando se brindan ayudas semnticas: este criterio diferencia del normal,
que mejora con ayuda semntica. Se estima que empeoran ante la confusin que
genera el aumento del nmero de datos a considerar.
Aunque H2 y H6 parecen predecir mejor el dficit lingstico, se debe considerar:
Contradicciones recogidas entre datos de distintas investigaciones, pueden deberse a causas
metodolgicas:
Diversidad de criterios considerados por los autores para establecer el grupo de disfsicos,
sesgan resultados.
nsuficiente nmero de casos para la cantidad de variables que incluyen los estudios.
nadecuados instrumentos para producir ciertos datos (ej, el desempeo pragmtico).
V& 5spectos neurol#gicos2
La hiptesis sostenida es que hay anomalas respecto al patrn normal de asimetra
hemisfrica: durante la vida embrionaria la migracin de neuronas hacia el hemisferio izquierdo
se altera, provocando un sobre desarrollo del hemisferio derecho (que trata globalmente la
informacin):
141
Esto explica el tratamiento global de la informacin, predisposicin hereditaria y el predominio
del sexo masculino (en los varones el hemisferio izquierdo se desarrolla ms lentamente,
estara ms expuesto a alteraciones).
Crticas:
Se presentan casos de suplencia funcional ante diferencias anatmicas (menor cantidad de
neuronas)
Lesiones graves no presentan dficit lingstico.
Monfort: sostiene "factores concurrentes: Las disfunciones observadas (posiblemente
bilaterales) condicionan limitan la maduracin de ciertas zonas cerebrales que sirven de
soporte a sistemas funcionales. La combinacin de mltiples factores puede explicar la extrema
variabilidad de los cuadros sintomatolgicos.
BELIN!#ON0RI?IPRE0IGOA$ Las alte&a*i'nes del lenguaOe desde la pe&spe*tiHa
psi*'lingR%sti*a$ 4P9ginas /K; < /K57

5lteraciones especficas de la adquisici#n del lengua'e2 disfasias de evoluci#n
Entre los trastornos que afectan total o parcialmente al proceso de adquisicin del lenguaje
de la primera infancia:
- Algunos constituyen derivados funcionales de dficit ms generales que afectan
O bien al desarrollo intelectual (ej. deficiencia mental);
Al desarrollo socioafectivo (ej. autismo y otras psicosis infantiles); o
Al desarrollo neurolgico, perceptivo y/o motor (ej. afasias adquiridas
infantiles, cuadros epilpticos, sordera y parlisis cerebrales).
- Otros, por el contrario, implican alteraciones en el desarrollo del lenguaje que no pueden
explicarse ni por dficits intelectuales ms generales, ni por dficits socioemocionales, ni por
dficits neurolgicos, perceptivos o motores.
Las disfasias de evoluci#n& 0u!tipos clnicos y o!servaciones empricas&
Los trastornos en el desarrollo del lenguaje son una categora diagnstica heterognea,
pero con algunas constantes:
Retraso significativo de las capacidades lingsticas
Dificultad de su explicacin a partir de factores etiopatognicos globales o no
directamente ligados al proceso de adquisicin del lenguaje.
En estos casos se produce un retraso y/o desviacin significativa en el proceso de
desarrollo lingstico; esto puede afectar a algunos de los componentes del lenguaje, puede
reflejarse en la actividad lingstica (comprensin-produccin) y es persistente a lo largo del
tiempo.
<apin y 5llen 6 categoras de trastornos especficos del desarrollo del lenguaje:
1) Agnosia verbal auditiva: agrupa a los casos ms graves: nios con dficits muy severos
en la comprensin del lenguaje, que se comportan funcionalmente como sordos y que
pueden mostrar indicios de desarrollo simblico y de interaccin social y comunicativa.
2) Dficits semntico-pragmticos: dificultad para la construccin de emisiones lingsticas
coherentes. Ocasionalmente, pueden ir acompaados de emisiones ecollicas y de un
lenguaje verborreico.
3) Dispraxias verbales: alteraciones en los esquemas motores del habla, con comprensin
lingstica casi normal. Estas alteraciones afectan negativamente a los aspectos
suprasegmentales o prosdicos del habla.
4) Trastornos fonolgico-sintcticos: 2 subtipos:
- ficit de programaci#n fonol#gica: semejante a las dispraxias; slo vara en su
severidad.
142
- ficit fonol#gico4sint/ctico2 problemas en la comprensin, en los esquemas
motores del habla y en la construccin de emisiones coherentes.
5) Dficits lxico-sintcticos: dificultad en recuperar palabras; el problema parece implicar
tambin una degradacin de la buena forma sintctica de las oraciones. Circunloquios,
autocorreciones y falsos inicios y dificultad en el empleo de los morfemas. No se
aprecia alteracin en el mbito receptivo.
escripciones clnicas
Alteraciones fonolgicas (sustitucin de consonantes oclusivas, omisiones de las
consonantes iniciales, inversin consonntica); . Alteraciones motoras (disprxicas); .
Alteraciones morfosintcticas y . Alteraciones semntico-pragmticas (capacidad de utilizacin
y adaptacin de las estructuras o formas gramaticales a los distintos propsitos y funciones
comunicativas).
En comparacin con nios de igual edad cronolgica y/o mental:
Menor empleo espontneo de morfemas y de estructuras sintcticas complejas;
Uso frecuente de emisiones que expresan relaciones semnticas simples
(denominacin, relacin agente-accin);
Lenta adquisicin del vocabulario;
Errores lxicos infrecuentes en nios normales;
Retraso en el desarrollo de capacidades representacionales no lingsticas como el
juego simblico o la elaboracin y uso de imgenes mentales;
Alteraciones en el procesamiento de seales auditivas (indicador de dficits en la
capacidad de procesamiento de las secuencias temporales de estmulos).
Ahora bien, el desarrollo lingstico y cognitivo de estos nios encierra dificultades que no
pueden explicarse satisfactoriamente en trminos de un retraso evolutivo global. Se trata de
una especial dificultad en el desarrollo de ciertas habilidades lingsticas.
5lgunas 3ip#tesis e.plicativas&
Las hiptesis propuestas hasta el momento pueden ser encuadradas en 2 categoras:
1) postulan que las dificultades de la adquisicin lingstica deben ser interpretadas como
el reflejo o el resultado de dificultades en el desarrollo de capacidades cognitivas o sim!#licas
m/s generales& Esta concepcin de la adquisicin del lenguaje como resultado de habilidades
inespecficas se vincula histricamente con dos tipos de posiciones:
- La 3ip#tesis cognitiva2 se deriva tericamente de las posiciones piagetianas y de su
interpretacin del lenguaje como un sistema simblico que emerge en el perodo
sensoriomotor como una manifestacin ms de la funcin simblica; ciertos desarrollos
simblicos son necesarios y suficientes para los desarrollos lingsticos.
- La 3ip#tesis correlacional2 postula que el lenguaje y otros desarrollos cognitivos de la
primera infancia deben ser interpretados como derivados funcionales de una capacidad
ms general y previa, que puede ser identificada mediante un conjunto de mecanismos o
habilidades horizontales (habilidades de categorizacin, discriminacin, extraccin inductiva
de reglas, etc.) necesarias pero no suficientes para el desarrollo del lenguaje. La alteracin
en el desarrollo de estas capacidades dificultara tanto el desarrollo cognitivo o simblico
del nio como la adquisicin de algunas de las habilidades lingsticas ms tempranas.
- La hiptesis de que la alteraci#n en el desarrollo del lengua'e puede explicarse en
trminos de alteraciones en capacidades que no son especficamente lingsticas. Ello
permite avanzar 2 tipos de interpretaciones:
a) Los dficits lingsticos de los disfsicos se explican por dficits o alteraciones que
afectan al funcionamiento de procesos perceptivos y/o mnsicos, no necesariamente
especficos de la modalidad auditiva pero s esenciales para el buen funcionamiento de las
fases ms tempranas del procesamiento lingstico (percepcin del habla). Esta hiptesis es
compatible con los datos que revelan una ms que probable dificultad para el procesamiento
rpido de seales auditivas. Sin embargo, esta hiptesis encaja mal con algunos otros
143
resultados: ej. datos que demuestran que las habilidades fonolgicas de disfsicos pueden ser
consideradas bastante normales, si bien se realizan ms lentamente.
b) Los dficits lingsticos reflejan fundamentalmente alteraciones en el desarrollo de la
funcin simblica. La hiptesis que vincula el retraso lingstico de los disfsicos a retrasos en
el desarrollo de capacidades simblicas ms generales y previas (imaginacin, juego simblico,
etc.) tropieza con problemas de validacin emprica y tericos: los disfsicos, a pesar de
presentar niveles de desarrollo simblico inferiores a los nios de edades mentales y/o
cronolgicas equivalentes, presentan niveles de simbolizacin superiores a los nios con
niveles de desarrollo lingstico equivalente: deja sin explicar a asimetra evolutiva entre las
competencias simblicas y lingsticas de los nios disfsicos.
2) postulan que el desarrollo del lenguaje compete primariamente a un subsistema
cognitivo relativamente aut#nomo que posee sus propios mecanismos de maduracin y que,
eventualmente, interacta en su funcionamiento con otros subsistemas. Desde una concepcin
modular, se postula que el lenguaje sigue un curso evolutivo independiente de los de las otras
capacidades generales. es evidente en el caso de las habilidades fonolgicas y
morfosintcticas (competencias gramaticales) y menos ntido en los componentes semntico y
pragmtico porque estn funcionalmente ligados a mbitos de competencia conceptual y
comunicativa ms generales (desarrollo gramatical, cognitivo y social).
La defensa de la hiptesis modular en relacin con la explicacin de las alteraciones
lingsticas de los nios disfsicos ha sido asumida por Leonard, 1988. los nios disfsicos
deben ser vistos como aprendices de lenguaje cuyo input lingstico est filtrado o
distorsionados desde el principio. Las caractersticas peculiares de su lenguaje deben ser
vistas como el resultado de a interaccin entre este input y los mecanismos de adquisicin del
lenguaje.
Esta hiptesis interpreta los trastornos disfsicos como trastornos explicables en trminos
del desarrollo (modular) de las capacidades de aprendizaje de la gramtica.
La posibilidad de interpretar los trastornos especficos de la adquisicin del lenguaje como
dficits que tienen su ncleo original en la mayor dificultad de la adquisicin de cierto tipo de
morfemas (los de baja densidad fonolgica: slabas no acentuadas, segmentos consonnticos
no silbicos) y de las estructuras sintcticas que dependen crucialmente de ellos, resulta
compatible con la hiptesis de que las dificultades pragmticas mostradas por estos sujetos
constituyen derivados funcionales de sus dificultades en la construccin de formas sintcticas
estructuralmente complejas. Esta hiptesis tiene a su favor datos empricos como los que
demuestran que los disfsicos se ven obligados a ajustar y modificar la estructura gramatical
de sus mensajes cuando la actuacin pragmtica de estos sujetos es ms deficiente que las de
sus controles normales de igual nivel de desarrollo lingstico. Ello no impide suponer que las
alteraciones conceptuales y pragmticas de los disfsicos no reflejen tambin alteraciones
especficas de tipo simblico y/o sociocomunicativo. "Dis: dificultad en una competencia:
Dispraxia (praxia: movimientos organizados orientados a un fin) dificultad para realizar
estos movimientos: por ej. vestirse.
Disfasia (fasia: hablar) dificultad para hablar.
Disgrafia dificultad para realizar el acto psicomotriz de la escritura.
PIAGET $ Estudi's de psi*'l'g%a genBti*a$ !ap%tul' 6: Las p&aFias en el ni:'$

Pra.ias: Son sistemas de movimientos coordinados en funcin de un resultado o intencin.
Son adquiridas, en oposicin a las coordinaciones reflejas. Toda adquisicin nueva consiste en
asimilar un objeto o situacin a un esquema anterior, ampliando el propio esquema. Hay dos
formas posibles:
-oordinaci#n interna: rene muchos movimientos parciales en un acto total. Estos
movimientos parciales pudieron existir previamente en estado aislado, surgido durante
la coordinacin o resultar de diferenciacin progresiva.
144
-oordinaci#n e.terna: coordinacin de dos o ms praxias en una nueva praxia total de
orden superior, aunque las primeras sean susceptibles de funcionar aisladamente.
0ensoriomotor : etapas de formacin de las praxias elementales:
1 estadio: el reflejo de succin logra consolidaci#n interna debido a su funcionamiento
(anuncia esquemas: estructura general de la accin que se conserva en el curso de las
repeticiones, consolidndose por el ejercicio y aplicndose a situaciones que varan en funcin
de las modificaciones del medio)
2 estadio: la presencia de esquemas permite adquisiciones nuevas gracias a la
incorporacin de elementos nuevos en el crculo inicial: dirige y mantiene- el dedo en la
boca, ya no es contacto fortuito = primer praxia.
3 estadio: coordina la visin y la aprehensin.
4 estadio: ya no se limita a reproducir secuencias descubiertas por azar: coordina
esquemas entre s: un esquema asigna un fin a la accin, y otro es el medio para alcanzarlo
(subsumido). El estadio se caracteriza por la movilidad creciente de los esquemas de accin y
la aparicin de la coordinacin externa entre praxias.
5 estadio: las coordinaciones externas se acompaan de diferenciacin de esquemas en
funcin de la experiencia.
6 estadio: inicio de manifestaciones de la funcin simblica: interioriza la coordinacin
externa entre esquemas: se manifiesta en la invencin de medios nuevos (observacin 180:
ensaya maneras de aumentar la abertura de la caja para extraer el fsforo, acompaado del
gesto simblico de apertura de la boca para la resolucin).
Desde las praxias sensomotrices se esbozan subestructuras base para conocimientos
ulteriores: la bsqueda de objetos conduce a la permanencia de objetos, previo para ulterior
conservacin.
espus de la constituci#n de la funci#n sim!#lica: la funcin simblica resulta de la
diferenciacin entre significante y significado, antes indiferenciados: evoca objetos ausentes:
inicio de la significacin. Junto a juego simblico, imitacin diferida imagen mental, surge el
lenguaje. Conduce a la interiorizacin de las acciones. El pensamiento representativo abarca el
aspecto figurativo (se relaciona con las configuraciones: al cambiar una dimensin no
conserva) y el operativo (se relaciona con las transformaciones: a pesar de las
transformaciones de puede conservar, ej: la cantidad por compensar mentalmente una
transformacin con otra: subordina la figuracin a las nociones conservadas).
Bperatorio: Para precisar las relaciones entre las operaciones y las praxias Piaget repasa
tres estadios operatorios:
1 preoperatorio: (2-8) las operaciones no logran reversibilidad, continan dominadas por el
especto figurativo.
2 operatorio concreto: (7-12) se organizan estructuras lgicamente reversibles, pero son
concretas por ser dependientes de la manipulacin concreta de objetos. Operacin: es
representacin de una transformacin: es una transformacin del objeto pero ejecutada
simblicamente: acciones interiorizadas, reversibles, que se coordinan en estructuras
operatorias con leyes de composicin. Las estructuras operatorias son: clasificaciones,
seriaciones..que son concretas de 6 a 12 y formales a partir de la adolescencia, posibilitando la
deduccin hipottico deductiva.
3 operatorio formal: (12->) operaciones proposicionales o hipottico deductivas funcionan
independientemente de la manipulacin de objetos y no se corresponden ms a las praxias.
145
Hiptesis de Piaget: la imitacin es
el pasaje de sensoriomotor a
representacin, de ella deriva el
aspecto figurativo.

aspecto figurativo imagen (imitacin interiorizada)
aspecto operativo operaciones
El problema central de la interpretacin de las praxias es disociar lo que proviene del
aspecto figurativo de lo que proviene de las operaciones como tales. Apraxia constructiva: est
originada en la inteligencia, o en la figuracin simblica. Apraxias espaciales: no se reduce a
dficit de percepcin: comportan construcciones operatorias muy complejas: la conservacin
de longitudes y distancia depende de operaciones reversibles, no solo de imagen mental.
Las imgenes espaciales se encuentran bajo dependencia de acciones y operaciones, no a
la inversa.
5'uriaguerra y Hcaen clasifican las apraxias en
triloga:
Piaget hace corresponder con
niveles genticos:
1- apraxias sensokinticas: alteracin de la
sntesis sensoriomotriz, desautomatizacin delgesto
sin problemas de representacin del acto.
Nivel sensoriomotriz
2- apractognosias somato-espaciales:
desorganizacin espacial de relaciones entre cuerpo
y objetos, sin trastorno sensoriomotriz, sino gnosias:
perturba derecha/izquierda, vestir.
Nivel intermedio entre motriz y
simblico
3- apraxias de formulacin simblica:
desorganizacin de la actividad simblica y
categorial: trastorno verbal.
Nivel simblico de representaciones
en su doble aspecto figurativo y
operativo
El problema que subsiste en apraxias de formulacin simblica es si afectan al simbolizante
(representacin del gesto, lenguaje) o al simbolizado propiamente dicho: las acciones y
operaciones.
DSM I?$ Trastornos de las )a*ilidades motoras. Trastorno del desarrollo de la
coordinacin
1rastorno del desarrollo de la coordinaci#n
-riterios para el diagn#stico y caractersticas diagn#sticas de 1rastorno del desarrollo de la
coordinaci#n
A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es
sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronolgica del sujeto y su coeficiente de
inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos
motores (caminar, gatear, sentarse), carsele los objetos de la mano, torpeza, mal
rendimiento en deportes o caligrafa deficiente.
B$ El trastorno de Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o
actividades cotidianas.
146
Sensorio motor
imitacin
!. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (parlisis cerebral, hemipleja o
distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente
a l.
0ntomas y trastornos asociados
Habitualmente se asocia a retrasos en otras reas del desarrollo no motor. Los trastornos
asociados pueden incluir trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo y trastorno mixto
del lenguaje receptivo-expresivo.
Prevalencia
La prevalencia del trastorno del desarrollo de la coordinacin es de un 6 % en los nios de
5 a 11 aos de edad.
-urso
El reconocimiento de un trastorno del desarrollo de la coordinacin suele ocurrir en los
primeros intentos del nio por realizar tareas como correr, utilizar cuchillo y tenedor, abrocharse
los vestidos o jugar a la pelota. El curso es variable. En algunos casos la falta de coordinacin
se prolonga durante la adolescencia y la vida adulta.
iagn#stico diferencial
El trastorno del desarrollo de la coordinacin debe distinguirse de:
Afectaciones motoras debidas a una enfermedad mdica. Los problemas de la
coordinacin pueden estar asociados a enfermedades neurolgicas especficas (p. ej., parlisis
cerebral y lesiones progresivas del cerebelo), pero en estos casos existe una lesin
neurolgica definida y hallazgos anormales en la exploracin neurolgica.
Retraso mental, el trastorno del desarrollo de la coordinacin slo puede diagnosticarse
si las deficiencias motoras exceden de las habitualmente asociadas con el retraso mental.
Trastorno generalizado del desarrollo, no se establece el diagnstico de trastorno del
desarrollo de la coordinacin.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: pueden caerse, chocar con los
objetos, golpearlos, pero todo esto suele deberse a su distraibilidad e impulsividad ms que a
una afectacin motora. Si se cumplen los criterios de ambos diagnsticos, deben formularse los
dos.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los Criterios Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10 proponen el punto de corte para el
diagnstico de este trastorno se site dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado
de coordinacin motora fina o grosera, valorado mediante tests estandarizados. En la CE-10,
este trastorno viene recogido con el nombre de trastorno especfico del desarrollo motor.
TALOU !$ T&ast'&n's del desa&&'ll'$ T&ast'&n's de la ad3uisi*i1n del lenguaOe '&al$
Al estudiar los trastornos del Lenguaje Oral, Riviere y otros (1992), dicen que estos
constituyen "Un grupo de trastornos que provee informacin acerca de la organizacin
funcional del sistema de procesamiento del lenguaje oral, que afecta total o parcialmente al
proceso de adquisicin del lenguaje en la primera infancia. Si bien algunos son derivados
funcionales de deficiencias ms generales (que afectan el desarrollo intelectual, socio afectivo,
neurolgico, perceptivo, motor...), otros implican trastornos primarios que no pueden explicarse
por lo anteriormente mencionados.
147
Estudiaremos los trastornos primarios, que alteran la adquisicin del lenguaje. Se dan
durante la etapa del desarrollo y pueden persistir durante toda la vida.
e los identifica con diferentes nombres: disfasia de evoluci#n$ disfasia infantil adquirida$
trastornos especficos del desarrollo del LB$&&& etc.
Constituye una categora diagnstica heterognea, "son diferentes entre si, pero tienen en
comn dos caractersticas bsicas:
"en 1er lugar aunque presenten otras dificultades en su desarrollo, el Lenguaje del nio es
la funcin ms afectada;
2do que no existe en la actualidad una explicacin definitiva para estos fenmenos. El
enigma de su etiologa explica la cantidad de trabajos en los que describen, clasifican, o
interpretan los mismos.
Repasando el desarrollo normal podemos decir que el mismo se adquiere en un contexto
cultural, social, psicolgico y se adecua a su vez a restricciones biolgicas y genticas.
Las teoras que organizan y subyacen a las concepciones van desde abordajes
pscoafectivos, psicolingisticos, hasta otros emanados de los avances de las neurociencias.
Los trastornos del Lenguaje tienen un modo de organizacin y una estructura especifica
cuya comprensin requiere de conocimientos acabados de la complejidad del desarrollo
cognitivo, afectivo, social del nio y sus diversas formas de funcionamiento lingstico en
diferentes contextos.
Al nacimiento el bebe ser capaz de "hablar" todas las lenguas pero se especializa
rpidamente en su lengua materna, seleccionando los rasgos y los contrastes que son
pertinentes para comprender y hablar dicha lengua.
A 7-8 meses balbucea, no al azar, produce las slabas en un contorno prosdico que
corresponde a su lengua materna (balbuceo cannico, antes balbuceos primitivos).
Al momento de producir sus primeras palabras privilegia un cierto vocabulario segn que el
sea argentino, espaol, francs, japons.
El lenguaje se desarrolla en -un contexto psicoafectivo; desde el nacimiento el beb que es
sensible a la prosodia, puede percibir sin comprender ciertos afectos que acompaan la
palabra de los otros.
En la medida que los compaeros humanos le hablen, los intercambios se instalan.
El haba iniciado estos intercambios con mmicas, gestos, sonrisas, contactos, gritos,
llantos. Descubre con la palabra una nueva forma de expresar sus deseos, necesidades,
demandas, as como percibir las de los dems. S recibe una promocin cada vez mas
sostenida para desarrollar los diferentes componentes del lenguaje, desarrollar este medio por
excelencia de expresin de si mismo, de comunicacin, de representacin.
Desde el punto de vista formal el Lenguaje poses varios componentes: la p&'s'dia
(meloda de la palabra: acento, ritmo, pausas), la +'n'l'g%a (organizacin de los elementos
sonoros y articulatorios de la lengua, fonemas unidades mas pequea, no significativs), el
lBFi*' (repertorio de palabras), la sintaFis (organizacin de las palabras en frases) la
p&agD9ti*a (funciones de comunicacin), la seD9nti*a (acceso sentido)
El lenguaje tiene dos modalidades: la &e*ep*i1n que permite comprender el mensaje E la
p&'du**i1n que permite la expresin del mismo. La produccin y la recepcin, as como los
diferentes componentes del L O, se desarrollan siguiendo ritmos que les son en parte
especficos.
As el nio pequeo comprende ms, las palabras y las frases antes de poder expresarlas,
desarrolla precozmente la prosodia, se impregna de fonologa antes de poder segmentar en
palabras, el continuo sonoro del habla.
Si bien el registro y los componentes del LO tienen un desarrollo en gran parte asincrnico,
no son cerrados, se integran o articulan entre si.
Ciertos autores hablan de verdaderas "pasarelas de acceso"; el desarrollo de un registro
permite la emergencia del otro: pasarela prosdica- lxica; pasarela semntica- lxica, pasarela
lxica- sintctica, pasarela semntica pragmtica.
En el nio con trastornos del desarrollo, los diferentes registros no se constituyen de modo
asincrnico, sino disarmnico.
148
Las pasarelas de acceso son frgiles o inexistentes - contrario a lo que ocurre en el
desarrollo normal- el disfuncionamiero de un registro puede producir en cascada, el
disfuncionamiento de otros registros.
Los principales requisitos para el desarrollo del lenguaje oral son: integridad del aparato
auditivo perifrico y central, la integridad de las bases cerebrales necesarias al lenguaje mismo,
as como tambin, si existe plasticidad, la posibilidad de recuperaciones posibles en caso de
lesiones, el nivel cognitivo, la integridad de los instrumentos de expresin, y por ultimo los
factores personales y medioambientales dado que no es posible el desarrollo del LO en
ausencia de interaccin con un medioambiente afectivo y lingstico.
En general la expresin O1rastornos especficos deWlengua'eO (TEL) resulta la mejor forma
de identificar estos trastornos.
EA6N6-6BN trastornos significativos de variada gravedad$ que ponen de manifiesto
alteraciones totales o parciales del proceso de adquisici#n del LB en la primera infancia$ que
afectan la e.presi#n yWo comprensi#n del mismo y en variados grados las diferentes
dimensiones o dominios 9estudios de Psicolong7stica;2 fonol#gico$ morfosint/ctico$ l.ico$
sem/ntico$ pragm/tico$ suprasegmental&
0i !ien se manifiesta durante la etapa del desarrollo psicol#gico$ puede persistir durante
toda la vida$ con cam!ios$ no es est/tico&
El prefijo OdisO ha sido utilizado a partir de aos 60 reemplazando al a-(a-fasia), (fasia=
habla):
por algunos autores para designar trastornos o disturbios en la adquisicin, no
lo vinculan a la mayor o menor gravedad de los mismos;
otros autores pueden marcar la diferencia con trastornos evolutivos menos graves tales
como los <etrasos simples deWlengua'eR
otros lo vinculan a un trastorno funcional sin lesin orgnica (Launey); .
otros, por otra parte, reservan el trmino disfasia infantil para aquellos casos
con alteracin cerebral clnicamente demostrable
para algunos afasia y disfasia tienen una clara connotacin neurolgica que no
conviene al trastorno que denominan.
La gran variedad de nomenclaturas va unida a la consideracin de otros problemas:
-3eterogeneidad se dan variaciones interindividuales e intraindividuales vinculadas al curso,
evolucin, "dinmica", pronostico. Dependen de condiciones especificas de un sujeto
particular, la presencia de otros trastornos y su organizacin estructural (en gral abierta),
condiciones del ambiente. las relativas a intervenciones y su xito/fracaso, y en especial en el
nio en tanto sujeto en desarrollo y en estado de dependencia con el medio socio cultural.
4determinantes: modelos etiopatognicos, neuropsicolgicos, neurolingisticos y
psicolingisticos, etiologas y mecanismos.
Los trastornos del lenguaje en el nio no slo son la consecuencia del juego de diferentes
determinantes que alteran modalidades y dominios del lenguaje, sino el resultado de una
historia personal y social.
- El trmino especfico plantea muchos problemas entre los que se cuentan: cuando se
habla de especifico, aun cuando existan otros procesos psicolgicos implicados (percepcin,
memoria de corto plazo...), estos parecen subordinarse a la alteracin del lenguaje o bien que
estos ltimos representan el ncleo del conjunto de procesos alterados o trastornados.
-La controversia retraso/desviacin (trastornos cualitativos/cuantitativos), continuidad
discontinuidad$ atraviesa stas conceptualizaciones.
El trastorno especifico del lenguaje no es una entidad esttica se modifican a travs
del desarrollo.
149
Resumiendo: Con referencia las disfasia infantiles Belinch sostiene la necesidad de una
fundamentacin que contemple el supuesto de complejidad del lenguaje, supuesto de
modularidad o especificidad, supuesto diferenciacin de componentes relevantes para el
anlisis y el supuesto de adopcin de modelos explicativos multicausales, multinivel, as como
la bsqueda de indicadores positivos que superen la definicin por exclusin y sirvan para el
uso adecuado profesional y de investigacin.
Epidemiologia
Los trastornos del desarrollo del lenguaje, la prevalencia en la poblacin infantil vara entre
el 3% al 8%, segn los autores y sus criterios para estimarlos. Los trastornos ms graves
probablemente no afecten ms que al10% del conjunto.
En el seno de la poblacin preescolar del 8% al10% de los nios presentan problemas del
lenguaje. En la poblacin escolar el 1 %. Constituyen una categora diagnostica heterognea.
Mayor prevalencia en sexo masculino.
-onclusi#n .
Mayor riesgo de presentar trastornos residuales para sujetos con Retraso
lenguaje temprano, que para normales;
los trastornos tempranos serian la 1 a manifestacin de otros problemas a largo
plazo.
la persistencia depende de la severidad en las modalidades expresiva y
comprensiva y su asociacin con el retraso global del desarrollo,
los problemas fonolgico selectivos y de articulacin son los que se presentan
con mayor frecuencia y poseen mejor pronstico;
los maestros de escuelas (infantiles -preescolares) resultan muy competentes para
detectar los problemas de los nio en el desarrollo del lenguaje.
-omor!ilidad: los estudios epidemiolgicos nos muestran la frecuente asociacin con otros
trastornos, en los sujetos con trastornos del LO. Los principales son la hiperactividad con
dficit de la atencin, inhibicin psicolgica, la depresin en el nio, retraimiento, agresividad y
otras patologas funcionales.
1lementos pronsticos de los tedl en edad preescolar
Tiene riesgo de padecer una forma severa de TEDL (disfasia):
1. persistencia ms all de 5 6 aos de trastornos notables
2. constatacin de dificultades en varios exmenes sucesivos, durante los aos
preescolares;
3. afectacin global de la expresin,
4. afectacin de la comprensin,
5. dficit de la memoria a corto plazo;
6. disnomia (dificultad para la evocacin de las palabras);
7. trastorno de la semntica y de la pragmtica;
8. asociacin de trastornos perceptivos y/o motores;
9. asociacin de dficit intelectuales
10. asociacin de privacin o de insuficiencia afectiva, familiar, social, cultural.
-onsideraci#n 3ist#rica2 de la sordera ver!al congnita a la disfasia infantil
Hace ms de 150 aos que han llamado la atencin de mdicos los nios que
presentan en su lenguaje un desarrollo muy lento y/o distorsionado.
En el siglo XX, Presentacin de casos,
150
En 1840, William Wilde, describi un tipo de desorden en la nfancia: nios que sin ser
sordos, deficientes o paralticos, no adquiran el habla. Eran adems inquietos,
agresivos.
Ultima mitad del Siglo XX, otorrinolaringlogos y especialistas en lenguaje hablaron de
mutismo en un nio que oye, audiomutismo (contrapuesto a sordomutismo).
Los desarrollos en los estudios sobre la afasia de Broca y Wernicke condujeron a la
afasia nfantil, se la llamo afasia congnita.
En el siglo ::
A partir de los aos 50 los trastornos se delimitan mejor y adquieren importancia,
En las dcadas 70 80 explosin de estudios descriptivos con base psicolinguistica
tratando de definir formas clnicas y subtipos a partir de criterios diagnsticos positivos.
Estudios de factores de riesgo en diferentes mbitos de cara a las intervenciones.
-omien"os del 0iglo ::6
La investigacin sobre el tema sigue una marcha progresiva y sostenida,
Profesionales que estudian y atienden estos nios, provienen de diferentes disciplinas:
multidisciplinareidad)
Reconocimiento como un problema de salud publica.
isfasias infantiles
-onceptos actuales -ategora diagn#stica
Definicin por exclusin: "Disfuncin especfica en el desarrollo de la expresin y/o
recepcin del habla y del lenguaje, en ausencia de otras discapacidades que podran
considerarse posibles, causas, como la deficiencia auditiva, un dficit de las estructuras
perifricas del habla, una deficiencia mental, un trastorno de personalidad, una lesin cerebral
o trastornos psicticos".
Bis8'p define SL enmendando la anterior como:
"Un fracaso del desarrollo normal del lenguaje que no puede e.plicarse en trminos de
deficiencia mental o fsica, dedeficiencia auditiva de trastorno emocional ni de privacin
ambiental" (aun cuando estn presentes en el sujeto).Tenemos as la e.clusi#n relativa&
Monfort dice "Una definicin por exclusin se recurre a ella por no disponer de criterios
positivos bien establecidos y susceptibles de identificar inequvocamente un determinado
sndrome
Definicin por e(olucin: destaca las trasformaciones a travs del tiempo, aparicin y
desarrollo del mismo. Remite a la consideracin diacrnica, a la adquisicin del lenguaje. El
problema se plantea entre el retraso simple del lengua'e$ especialmente en el periodo
preescolar y las disfasias$ en las que se produce aunque tardamente y con graves trastornos,
una adquisicin "espontnea del lenguaje.

Definicin por especificidad: aborda el tema de los "signos positivos", no se limita a la
conceptualizacin en trminos de ausencia, de retraso de adquisicin, sino tambin a la
consideracin de las diferencias cualitativas.
En todos los casos se produce segn Riviere (1992)
retraso v/o desviacin significativa en el proceso de desarrollo Lingstico:
- este retraso y/o desviacin puede afectar de forma mas o menos severa
algunos de los componentes del Lenguaje; .
- puede reflejarse con mayor o menor claridad en las diferentes modalidades de
151
la actividad lingstica: comprensi#nW e.presi#n
parecen ser relativamente persistentes.
0emiologa: Se hablar de:
alteraciones fonolgicas,
alteraciones psicomotoras (dispraxias),
alteraciones morfosintcticas,
alteraciones lxicas,
alteraciones semantico pragmticas, entre otras.
En las ltimas dos dcadas los nios disfasicos son comparados con grupos de control. Los
estudios revelan:
menor empleo espontneo de morfemas tanto libres como ligados;
menor empleo espontneo de estructuras sintcticas complejas;
empleo mas frecuente de emisiones que expresan relaciones semnticas simples, muy
tempranas en desarrollo normal,
ritmos lentos en la adquisicin del vocabulario;
errores lxicos relativamente infrecuentes en nios normales;
dificultades adquisicin de ciertos morfemas gramaticales (3a persona del
pasado y gerundio en ingles);
dificultades adquisicin de ciertas palabras funcionales tales artculos, auxiliares de
verbos.
El nivel de organizacin del lenguaje: fonolgico, es el de los sonidos o fonemas (vocales y
consonantes en palabras) se lo debe diferenciar del nivel articulatorio o fontico que
corresponde a la realizacin material de los sonidos de la lengua
La eleccin de los sonidos que entran en la constitucin de una palabra, as como su
colocacin en la secuencia correcta pueden estar alteradas.
Ejemplos de alteraciones Fonolgicas:
Elisiones: apato por zapato.
5diciones: persiania por persiana; crocreta por croqueta
0ustituciones: piato por plato, peo por feo
Met/tesis: cocholate por chocolate,
5similaciones: conchon por Colchon, pelipe por Felipe
1rastornos Morfosint/cticos
Ser refieren a la capacidad de asociacin de las palabras en frases y a los diferentes
componentes de la gramtica (orden de palabras, marcas morfolgicas, referidos al nmero, la
persona, el gnero.), cuando se dan trastornos en esta modalidad, el nio no puede ordenar las
palabras en frases de manera esperada para la edad.
Prosodia2 Representa todo lo que en la realizacin del habla escapa al anlisis en fonemas.
ncluye aspectos tales como entonacin, pronunciacin, ritmo, fluidez del habla.
Sus trastornos se expresan en la fluencia. .
Lxico, vocabulario: es uno de los aspectos del lenguajes que se modifica, aumenta
permanentemente, se amplia, enriquece, hasta se pierde.
152
Sus trastornos se manifiestan por alteraciones en la recuperacin de las palabras, la
creacin de nuevas palabras: parafasias verbales, fonmicas, semnticas.
Se 8aIla de Disn'Dia ' An'Dia del desa&&'ll'$
-omprensi#n
Dificultades para comprender: enunciados complejos, marcas morfosintacticas, preguntas
abiertas, interpretacin de relatos, de enunciados. Se dan alteraciones tales como ecolalia,
jerga, parafasias
En el mbito de las habilidades pragm/ticas:
-diferencias en el empleo de formas de cortesa como el uso de frmulas indirectas;
-modos de participacin conversacional;
-habilidades de comunicacin referencial, en esta tarea se ha visto que los nios disfsicos
son menos eficaces que los nios de su misma edad a la hora de solicitar aclaraciones de sus
compaeros;
-aunque son sensibles a la edad de sus interlocutores (menor mayor igual edad) se
manifiestan como poco capaces de ajustar de forma adecuada la longitud y complejidad de sus
misiones;
-ampo no ling7stico&
Segn Monfort y Jurez, los nios disfsicos presentaran las siguientes caractersticas en
el campo no lingstico:
Aspectos cognitivos
Dificultades en el desarrollo del juego simblico y en otras funciones simblicas;
Dificultades en la construccin de imgenes mentales;
Dficit de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal;
Alteraciones en la estructura del tiempo y el espacio;
Heterogeneidad de los resultados en las distintas subpruebas de las escalas de la
inteligencia no verbal.
Aspectos perceptivos
Dificultades en la. discriminacin de estmulos auditivos.
Tiempo de latencia ms largo necesaria para la percepcin auditiva.
Problemas de lateralizacin en el tratamiento de los estmulos auditivos.
Dficit perceptivo para las frecuencias conversacionales curva audiometrica en U.
Aspectos psicomotores
Dificultades prxicas,
Alteraciones del proceso de lateralizacin.
nmadurez de las destrezas motoras.
Aspectos conductuales
Alteracin de la capacidad de atencin (conducta de escucha), hiperactividad.
Alteracin de las relaciones afectivas y del control de las emociones.
.Riviere tambin menciona que
"Se ha detectado, adems de trastornos que afectan el dominio del lenguaje, que estos
nios presentan, en una proporcin significativa, trastornos simblicos y perceptivos como:
153
- Retrasos en las capacidades representacionales no lingsticas: tales como el juego
simblico, elaboracin y uso de imgenes mentales
- Alteraciones en el procesamiento de seales auditivas con tareas de
discriminacin y de juicios de semejanzas de tonos y fonemas, esto afecta el procesamiento
rpido de seales.
iagnostico2 la cuestin del examen del lenguaje
Debe tener en cuenta la concepcin del lenguaje, de su adquisicin, y desarrollo en el nio,
el peso de los determinantes: el lenguaje en tanto funcin y comportamiento.
El lenguaje, es examinado en sus:
modalidades expresiva y comprensiva o receptiva;
segn dominios o niveles: fonolgico, lxico, morfosintctico, semntica, pragmtico
(perfil psicolingstico del sujeto);
Curso y desarrollo: organizacin dinmica progresiva. en el tiempo y en contexto del
sujeto
Las *'ndi*i'nes en las cuales se observa la emergencia de las dificultades de un nio
para comunicarse, para hablar, son parte integrante de la consideracin acabada de sus
trastornos.
As se podr determinar en que medida estn afectados los diferentes dominio y
modalidades, su gravedad, as como tambin la organizacin personal, la calidad de vida del
sujeto nio.
El nio disfsico (Balaf, 1995) es un sujeto trado a la consulta en general por familia,
tambin derivado por instituciones. Se lo detecta como hijo, como alumno; que presenta
dificultades para comunicarse, para hablar y que plantea serios problemas al adulto
especialista para examinarlo y hacer un diagnstico positivo. La consulta se realiza alrededor
de los 4 aos, excepto en casos ms severos en la adquisicin del LO.
Sujeto en desarrollo: las primeras manifestaciones se relacionan con la aparicin tarda del
lenguaje en accin, es decir en produccin.
Retraso que se hace manifiesto y claro alrededor de 2 2.6 aos y que persiste
reclamando la atencin de los especialistas ("solo le falta hablar")
Las primeras palabras son escasas y con distorsiones tales que slo los muy allegados
Rueden entenderlo.
isfasias del desarrollo$ evolutivas o congnitas y adquiridas
Disfasias ad5uiridas: aquellas que implican un deterioro del lenguaje ya adquirido como
consecuencia de una lesin cerebral adquirida, cuando esta ocurre despus de la adquisicin
mas elemental del L, entre 2 a 3 aos
-ausas: vasculares, infecciosas, traumticas, tumores cerebrales.
-lasificaci#n de las disfasias segn las modalidades: expresin y/o comprensin:
-$ De+i*ien*ia en la D'dalidad eFp&esiHa: puede ir desde el mutismo a cuadro cercanos
a la dislalia. En general, la intencionalidad comunicativa es pobre y se presentan grandes
dificultades para adaptarse al interlocutor; en relacin al lenguaje propiamente como tal, se
presentan dificultades para repetir frases y estructurar de manera adecuad s estructuras
sintcticas.
K$ De+i*ien*ias en el *aDp' &e*eptiH': se puede presentar desde una severa deficiencia
para reconocer sonidos con significado hasta formas ms leves, donde hay confusiones en la
discriminacin a nivel de fonemas o a nivel semntico.
Mundo social y afectivo de los nios disfsicos.
Segn Monfort y Jurez (1997), las dificultades en el progreso en el desarrollo del lenguaje,
junto a una carencia de una justificacin clara de stas crea en el seno de la familia una
situacin de gran tensin y ansiedad, con sentimientos de culpabilidad expresados hacia s
mismo o hacia el otro miembro de la pareja de padre.
154
La alteracin en los patrones normales de interaccin familiar, produce una alteracin
cuantitativa de la "estimulacin" externa (menos interacciones espontneas) y tambin
cualitativas.
Es importante considerar que los padres ajustan su nivel de lenguaje al nivel del nio.
Las alteraciones de la interaccin social tambin pueden observarse en el contacto del nio
con sus pares ya que reciben menos peticiones de comunicacin establecen interacciones
ms cortas.
Juegan menos con sus compaeros, estos los convocan poco como compaero de juego,
se los identifica como nios con problemas cognitivos.
Retraso simple del lenguaje oral
A partir de estudios longitudinales es posible oponer o diferenciar de las formas mas
severas, de peor pronstico (disfasias infantiles), otro grupo de trastornos leves (transitorios) en
la adquisicin del lenguaje hablado. Para algunos autores sus fronteras
resultan difciles de precisar, Bishop habla de continum.
Estos retrasos, van a corregirse segn algunos autores, sin mayores consecuencias
posteriores, entre los 3 a 5 aos.
RSL es una categora nosogrfica que destaca el carcter temporal, la
cronopata. Los nios presentan un lenguaje que se va desarrollando por "causes normales"
pero mas lentamente.
Todos coinciden en sealar que se produce una mejora con la edad y que responden
favorablemente a intervenciones de diferente tipo.
Los nios que presentan o han presentado RSL deben ser considerados como un grupo
de riesgo con relacin al fracaso escolar.
El nio con RSL en su evolucin respeta tericamente lo mecanismos y etapas en el
desarrollo del L., aunque la coexistencia de una limitacin expresiva con una capacidad mental
mas desarrollada, lleva habitualmente a producir enunciados que no corresponden a su "edad
lingstica".
Este retraso evolutivo no es explicable por retraso mental ni por trastorno sensorial, ni
de conducta.
Bas9nd'n's en l's &asg's s'I&e l's 3ue eFiste DaE'& *'nsens' se p'd&%a de*i&
3ue el RSL es un &et&as' en la apa&i*i1n del lenguaOe, en di+e&entes niHeles ' d'Dini'sL
pe&' s'I&e t'd' en la D'dalidad eFp&esiHa 4+'nBti*'sL +'n'l1gi*'sL D'&+'sint9*ti*'L
seD9nti*' E 8asta p&agD9ti*'L en est' (ltiD' 8aE dis*&epan*ias7$ Las di+i*ultades de
*'Dp&ensi1n 3ue a He*es se dete*tan su&gen *uand' el enun*iad' es aDIigu' E la&g' '
si la *'Duni*a*i1n se &ealiJa en *'ndi*i'nes p'*' 'ptiDas$
Una buena-.calidad del entorno familiar y cultural, competencias cognitivas no verbales por
encima de lo normal, y profesional.
En RSL no se producira mas que una diferencia temporal en el desarrollo del lenguaje que
con correccin adecuada, se normalizara.
Los nios disfasicos, por el contrario, mostraran un evolucin ms lenta sin
fase de recuperacin, con alteraciones cualitativas en la adquisicin del LO.
#ip1tesis s'I&e eti'l'g%as dis+asi*as
Dcada del 60, buscaron causas de trastornos disfsicos en alteraciones primarias, no
lingsticas. Desde 80, tendencia se centra ms en propios procesos del L.
Actualmente conviven ambos enfoques
Riviere y otros (1992), agrupadas en dos grandes categoras
A7 trastornos en la adquisicin lenguaje pueden explicadas a partir de dificultades en el
desarrollo de capacidades cognitivas o simblicas mas generales.
B7 "aquellas que postulan que el desarrollo del lenguaje compete primariamente a un
subsistema cognitivo relativamente autnomo que posee sus propios mecanismos de
maduracin y que eventualmente interacta en su funcionamiento con otros subsistemas"
155
A0- 8ip1tesis *'gnitiHa: derivan de posiciones piagetianas, y de su interpretacin del
lenguaje como un sistema simblico que emerge durante el periodo sensoriomotor, como una
manifestacin ms de la funcin simblica. Versin ms fuerte: esta hiptesis predice que
ciertos desarrollos del lenguaje no podran ser adquiridos hasta que no sean sus contrapartidas
simblicas y representacionales no lingsticas, o sea que ciertos desarrollos simblicos son
necesarios para desarrollos lingsticos.
A0K 8ip1tesis *'&&ela*i'nal: concepcin de adquisicin del lenguaje como resultado de
habilidades inespecficas; postula que tanto el L. como otros desarrollos cognitivos de la 1
infancia deben ser interpretados como derivados funcionales de capacidad mas general y
previa, que puede ser identificada mediante un conjunto de mecanismos o habilidades
horizontales tales como: habilidades de categorizacin, discriminacin, extraccin inductiva de
reglas, etc$ La alteracin en el desarrollo de esas capacidades necesarias ero no suficientes
para desarrollo del L. dificultaran tanto desarrollo cognitivo o simblico como la adquisicin de
habilidades lingsticas mas tempranas.
B0 !'n*ep*i1n D'dula&: se postula que el lenguaje sigue un curso evolutivo
independiente de otras capacidades generales. Mas evidente para las habilidades
consideradas formales - fonologicas, morfosintctica - menos evidentes para componentes
semntico-pragmticos, que estn ligados funcionalmente (Chomskty1980) a mbitos de
competencia con conceptual y comunicativa, mas generales. Desde esta posicin cabe esperar
que la adquisicin de ciertas competencias gramaticales (morfosintacticas y fonolgicas) pueda
seguir un curso de desarrollo no condicionado por el buen o el mal desarrollo de otras
competencias. A su vez el desarrollo semntica y pragmtico s podra sufrir influencia
negativa de alteraciones, tanto. del desarrollo cognitivo y social de los sujetos., as como del
desarrollo gramatical propiamente dicho, pues implicara disminucin de capacidad del
hablante para ajustar mensajes a demandas del contexto comunicativo.
MAR!ELLI D$ Psi*'pat'l'g%a del ni:'$ !apitul' =: La psi*'pat'l'g%a de las *'ndu*tas
D't'&as$ 4Paginas .- < -;>7
La accin se concibe a travs de una doble polaridad: por una parte, la de un cuerpo en
movimiento en ocupado en una accin justificada por su finalidad, y por otra parte la de un
cuerpo en relacin con un entorno susceptible de influir sobre ese mismo movimiento. As
pues, una conducta motora simple ser distinta segn si el nio est solo, o si se encuentra en
presencia de sus padres, de personas extraas o de su maestra.
En cuanto a la motricidad misma, distinguimos en primer lugar el tuno de fondo, cuya
evolucin durante los primeros meses de vida es fundamental; en segundo lugar, la meloda
cintica, que permite el encadenamiento en el tiempo y el espacio de cada movimiento gestual,
y por ltimo el automatismo del gesto.
La motilidad evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de los reflejos
primitivos, adquisicin de la oposicin del pulgar, etc.), pero tambin al ritmo de las
interacciones posibles con el entorno que dispone y orienta el campo evolutivo del nio y Le da
coherencia. La adquisicin de nuevas capacidades motoras es !indisociable a La vez de la
manera en la que el nio se representa y se siente actuar (integracin de un esquema corporal
esttico y dinmico) y de la manera en que el entorno del nio acoge esta motilidad y acepta
las modificaciones que pueden resultar de ella. De este modo, la motricidad podr pasar de
una gestualidad de imitacin a una actividad operativa en la que la praxia se convierte en eL
soporte de una actividad simblica.
La integridad de las diversas va motoras (vas piramidales, extrapiramidales y cerebelosas)
constituye evidentemente el requisito previo a una realizacin gestual satisfactoria, pero la
integracin del esquema corporal esttico y dinmico y de su relacin con el entorno, con la
dimensin afectiva que esto supone, es tambin [undamel1tal.',En eL mbito que vamos a
considerar aqu, este segundo aspecto suele ser el origen de Las dificultades motoras que
encontramos.
156
Excluiremos de este campo las dificultades motoras que provienen de una afectacin
orgnica manifiesta de las vas motoras: secuelas de encelalopata infantil, de hemiplejia
infantil.
1rastornos de la laterali"aci#n&
Aproximadamente los 3 o 4 aos empieza a aparecer una preferencia lateral y que a partir
de los 4 o 5 aos, dejando a un lado a los zurdos y diestros homogneos, existir siempre un
cierto nmero de nios mal lateralizados, sin que stos presenten necesariamente ninguna
dificultad.
El estudio de la lateralidad se realiza en el ojo, en lo mano y en el pie. Por lateralidad
homognea se entiende una lateralidad dominante idntica en los tres niveles:
B'o dominante& Es el que permanece abierto cuando se pide al nio que cierre un ojo.
Mano dominante& Es la que el nio pasa por encima de la otra cuando se e pide que
cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno sobre otro.
Pie dominante$ Es el que el nio escoge con mayor frecuencia para chutar un baln o
para saltar "a la pata coja
Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), no se plante ningn problema.
Cuando aparecen dificultades motoras resulta preferible ayudar al nio mediante una
reeducacin grafomotriz o psicomotriz, en un sentido amplio, centrada en la relajacin y la
obtencin de un buen tono muscular.
Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej. hemiplejia infantil) lo mejor es
favorecer la utilizacin de lado no lesionado.
isgrafia
Un nio disgrfico es el que presenta una calidad de escritura deficiente y en el que se ha
descartado ya cualquier dficit neurolgico o intelectual que pudiera explicar esta deficiencia.
Es difcil encontrar la ubicacin adecuada de la disgrafia. La escritura, momento
significativo y trascripcin grfica del lenguaje, depende, por una parte, de un aprendizaje
escolar jerarquizado, y, por otra, de factores madurativos individuales, as como de factores
lingsticos, prxicos y psicosociales, cuyo conjunto preside su realizacin funcional. No
abordaremos aqu la pedagoga de la escritura, sino que sealaremos simplemente la
importancia que debe concederse al problema de la vinculacin entre lectura y escritura, al
valor expresivo de la escritura y, por ltimo, a la motricidad grfica propia del nio.
El estudio clnico de la disgrafa muestra que a menudo se asociada con otras series de
dificultadles. Se han descrito las asociaciones siguientes:
- 1rastorno de la organi"aci#n motri"
- esorgani"aci#n espaciotemporal
- 1rastorno del lengua'e y de la lectura&
- 1rastornos afectivos&
El enfoque teraputico ser en funcin del registro de las dificultades asociadas a la
disgrafa y del significado de sta en la organizacin psquica del nio: reeducacin grafomotriz
y psicomotriz cuando predominan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras,
relajacin cuando prevalece la distona y se organiza el grafoespasmo, abordaje del sntoma
y psicoterapia cuando las condiciones afectivas se hallan en primer plano y el sntoma parece
estar integrado en una estructura neurtica. .
e!ilidad motora
En 1911, Dupr aisl una entidad especfica que denomin 2debilidad motora y
que se caracterizaba por:
1orpe"a de la motilidad voluntaria& Los gestos son burdos, pesados y torpes, y los
movimientos poco grciles.
157
0incinesias& movimientos difusos de grupos musculares normalmente no implicados en
un gesto preciso.
Paratona& Se caracteriza por la imposibilidad o una extrema dificultad para conseguir
una relajacin muscular activa.
El origen orgnico de la debilidad motora no es en modo alguno equivoco ya que, siempre
de acuerdo con sus afinl1aciones, sta proviene de un proceso de interrupcin del desarrollo
del sistema piramidal.
Despus de su descripcin inicial, esta debilidad motora ha conocido una expansin
notable y excesiva, debido a que ciertos autores no dudaban en designar con este vocablo
perturbaciones que iban desde la corea hasta la tartamudez, pasando por los tics, la
inestabilidad, la psicopata, etc.
Actualmente, este concepto debe delimitarse de manera ms rigurosa. Es necesario excluir
os sndromes neurolgicos que son manifestacin de una lesin central, y reservar este
trmino para las dificultades motoras relacionadas .con las afecciones que provoca en el nio
la torpeza tanto para estar en su propio cuerpo como para ocupar el espacio y moverse en l
con una motilidad intencional y simbolizada suficientemente fluida. La debilidad motora como
sntoma se encuentra as en los nios con una emotividad lbil, con frecuentes pero leves
perturbaciones del esquema corporal, y una vida fantasmtica en ocasiones dominada por una
mediocre distincin entre el Yo y el entorno. .
ispra.ias en el nio
No existen fronteras muy precisas entre la debilidad motora grave y lo que se denomina
actualmente dispraxias del nio. Estas ltimas se caracterizan por la existencia de profundas
perturbaciones de la organizacin del esquema corporal y de la representacin
espaciotemporal.
En el aspecto clnico, se trata de nios incapaces de llevar a cabo ciertas secuencias
gestuales o que lo hacen con extrema torpeza: vestirse, atarse los zapatos, abotonarse la
camisa, ir en bicicleta sin ruedas pequeas a los lados, etc., despus de los 6 o 7 atlos. Sus
dificultades son an mayores en la realizacin de secuencias rtmicas (p. ej., dar palmadas
alternativamente en las manos y sobre las rodillas), en las actividades grficas. El fracaso es
general en las operaciones espaciales y las operaciones lgico-matemticas.
Todo esto tiene como consecuencia un fracaso escolar global, en gran parte como reaccin
a los problemas iniciales.
Por el contrario, el lenguaje, si bien no es estrictamente normal, se halla
proporcionalmente mucho menos alterado.
El examen neurolgico es casi siempre normal; se obtienen malos resultados en la totalidad
o en parte de las pruebas de imitacin de gestos y de designacin de las diversas partes del
cuerpo.
En el plano afectivo pueden distinguirse dos grupos de nios. Los primeros presentan
principalmente dificultades motoras, sin rasgos psicopatolgicos sobresalientes. Se observa
ciertamente en ellos un cierto grado de inmadurez y actitudes infantiles, as como una
inhibicin en los contactos sociales, que es en parte reactivo, ya que el nio disprxico suele
ser objeto de risas y bromas por parte de otros nios, no obstante, permanecen en el marco de
un desarrollo psicoafectlvo sensiblemente normal. Los nios del segundo grupo manifiestan,
por el contrario, perturbaciones ms profundas de la organizacin de la personalidad, que se
traducen en el plano clnico en un aspecto extrao, dificultad en el contacto social y relativo
aislamiento de los otros nios. Por lo que respecta a los test de personalidad, revelan a
menudo una vida fantasmtica invadida por temas arcaicos. En estos nios se plantea la
cuestin de si presentan una organizacin disarmnica.
El abordaje teraputico depende de la profundidad de los trastornos de la personalidad
asociados.
6nesta!ilidad psicomotora
La inestabilidad es uno de los grandes motivos de consulta en paidopsiquiatria.
Cuando se trata de nios en edad preescolar de entre 3-4 y 6-7 aos, es la familia que solicita
158
la consulta. Esencialmente, suelen quejarse por ejemplo de que el nio'no para, no se
queda quieto en un sitio, lo toca todo, etc. En edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos,
est en las nubes, est distrado, podra obtener mejores resultados si prestara
atencin, etc. Sin embargo, en primer lugar debe limitarse el cuadro de la inestabilidad
y recordar que el nio de 2 3 aos atraviesa un perodo en que su
atencin es naturalmente lbil, y su explosiva motricidad lo empuja a multipli car
descubrimientos y experiencias.. l entorno no acepta siempre con facilidad esta conducta.
En el /m!ito clnico
Hemos de distinguir pues entre la inestabilidad motora propiamente dicha, en, la que e nio
no cesa en su movimiento (corre de aqu para all, cruza y descruza las piernas o los brazos
cuando est sentado, etc.), y la falta de atencin o inestabilidad psquica.
-onte.to psicol#gico
Es variable. En un primer momento, la inestabilidad puede formar parte de un estado
reactivo a una situacin traumtica o ansigena para el nio. El movimiento constituye al
principio la modalidad ms espontnea y ms natural de respuesta.
En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada: no hay dificultades
importantes en los otros ejes del desarrollo y el equilibrio psicoafectivo no parece estar
claramente afectado. El nivel intelectual es normal. Se plantea entonces el problema del grado
de tolerancia del entorno.
A veces, otras manifestaciones psicopatolgica se asocian a la inestabilidad, como por
ejemplo enuresis, trastornos del sueo, dificultades escolares, comportamientos agresivos con
reaccin de prestancia, conductas provocadoras y peligrosas.
La respuesta teraputica que debe darse al nio y a su familia frente al problema de
inestabilidad no es univoca. Depender de la reaccin del entorno frente a la inestabilidad,
reaccin que puede ir desde el castigo o la coercin directa a la complacencia o incluso la
provocacin; de la existencia o no de problemas asociados (fracaso escolar, enuresis, etc.), y
de la profundidad de los trastornos de personalidad. As pues, la accin teraputica podr
consistir en una reorganizacin educativa (consejos pedaggicos a los padres o al personal de
la escuela, prctica de deporte o asistencia a un centro recreativo infantil, etc.), en un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto del cuerpo es esttico (relajacin) o dinmico diversos
juegos psicomotores, danza rtmica), o en un intento de liberacin de los conflictos
psicoafectivos (psicoterapia)
1ics
Los tics consisten en una ejecucin sbita e imperiosa, involuntaria y absurda, de
movimientos repetidos que representan a menudo una caricatura del acto natural (Charcot).
Su ejecucin puede ir precedida de una necesidad, y su represin causa un estado de
malestar. La voluntad o la distraccin pueden interrumpirlos momentneamente y suelen
desaparecer durante el sueo. Los tics faciales son los ms frecuentes.
Todos estos tics pueden presentarse de manera a aislada o bien asociarse entre s,
permanecer siempre idnticos en un mismo paciente o bien sucederse. Suelen aparecer hacia
los 6-7 aos de edad y se instauran poco a poco. Antes de que aparezca el tic, el sujeto
experimenta a veces una sensacin de tensin y el tic se desencadena como si se tratara de
una descarga que le alivia.
La evolucin permite distinguir entre:
- 1ics transitorios: son pasajeros, y pueden relacionarse con diversos hbitos nerviosos,
- 1ics cr#nicos: constituyen una afeccin duradera que acompaa a una organizacin
neurtica definida.
- 0ignificaci#n del tic
No es unvoca, sino que forma parte de las conductas desviadas que se instalan en un
determinado estadio evolutivo del nio y su persistencia puede servir de punto de partida de
159
numerosos conflictos posteriores, con lo que tomar significaciones sucesivas hasta perder
poco a poco su/s significado/s: inicial/es para convertirse en una manera de ser rotundamente
fijada en el soma.

TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD ?II LOS TRASTORNOS ESPECFCOS DEL APRENDSAJE ESCOLAR
Conceptos fundamentales. Delimitacin histrica, semiolgica, nosolgica y terica de los
diferentes trastornos. Tesis etiopatognicas tradicionales. Concepciones actuales.
Aprendizaje y fracaso escolar.
160
Trastornos del aprendizaje de la lengua escrita. Perspectivas crticas. Dislexias disortografas.
Formas clnicas.
Disgrafas. Formas clnicas.
Trastornos del aprendizaje de las matemticas. Discalculia. Formas clnicas.
BBLOGRAFA OBLGATORA:
Piacente, Telma: 1rastornos especficos del aprendi"a'e del lengua'e escrito (2001)
Piacente, Telma: 1rastornos especficos del aprendi"a'e de las matem/ticas (2001)
NJCLD. Definicin de trastornos del aprendizaje. Los 5 constructos.
Butterworth. Definicin de discalclia segn el Department for education and skills
Asociacin internacional de Dislexia. Nueva definicin.
PIA!ENTE TELMA$ T&ast'&n's espe*%+i*'s del ap&endiJaOe del lenguaOe es*&it'$
"ART1 #: 6A. 72C'271. "R1-'A. "ARA 6A D16'8'TAC'97 D16 CA8"2
Las investigaciones de los ltimos veinte aos han podido explicar, en gran medida, los
proceso de adquisicin normal de la lectura y la escritura, a partir de modelos psicolgicos y
psicolingsticos. Estos resultados han permitido, a su vez, esclarecer muchas de las
controversias sobre los alcances de denominaciones tales como fracaso escolar, dificultades
de aprendizaje y trastornos especficos del aprendizaje.
161
El dominio de la lectura, la escritura y las cuatro operaciones fundamentales y la
resolucin de problemas son de especial significacin.
Los problemas de aprendizaje del lenguaje escrito y de las matemticas, representan la
frecuencia mayor del conjunto de los problemas relativos al rendimiento escolar.
El dominio del lenguaje escrito y de las matemticas condiciona en gran medida el
avance en otros tipos de aprendizaje, puesto que en una cultura letrada una parte importante
de la transmisin de informacin se realiza a travs de los sistemas rotacionales.
Aracaso escolar$ dificultades y trastornos especficos de aprendi"a'e
EL fracaso escolar constituye una suerte de "etiqueta" con la que suele denominarse la
falta o insuficiencia de consecucin de logros en el aprendizaje. En general no es otra cosa que
un denominador meramente descriptivo que designa el resultado lentificado en los aprendizajes
escolares, que no delimita causalidad alguna y que remite a una pluralidad de situaciones de
muy diferente filiacin, que requieren ser identificadas. Slo algunas de ellas se inscriben en
consideraciones psicopatolgicas.
Abordaremos aqu solamente el fracaso consecuencia de las dificultades o trastornos
que se presentan en la adquisicin del lenguaje escrito. Resulta interesante a este respecto
contraponer los trastornos de adquisicin del lenguaje oral y del lenguaje escrito. Los casos de
ausencia o perturbaciones graves de adquisicin de la primera corresponden a patologas
escasas y de baja frecuencia. Por el contrario es alta la frecuencia de aparicin de dificultades
de aprendizaje del lenguaje escrito, aunque la patologa que puede recortarse a ese respecto
es relativamente exigua.
La razn de estos resultados contrapuestos se encuentran posiblemente en la
naturaleza misma del lenguaje escrito y del lenguaje oral, puesto que el primero exige o
requiere de una enseanza sistemtica, en tanto el segundo, a excepcin hecha de las
condiciones mencionadas, se adquiere de un modo ms natural.
En los trabajos actuales sobre el aprendizaje del lenguaje escrito y las dificultades que
aparecen a ese respecto, el nfasis est puesto en la compleja relacin que existen en cada
uno de los componentes que participan en la situacin de aprendizaje, es decir el su'eto
cognoscente, el o!'eto de conocimiento y los procesos de intervenci#n$ componentes que
interactan entre si y que se sitan en contextos sociales particulares.
La alfa!eti"aci#n emergente
"Alfabetizacin emergente", trmino atribuido a Clay : Este concepto que puede ser
definido como las "habilidades de lectura y escritura que preceden y se desarrollan antes de la
alfabetizacin convencional. Expresa "la idea de que la adquisicin de la alfabetizacin

se
conceptualiza mejor como un desarrollo continuo, con orgenes tempranos en la vida del nio,
ms que como un fenmeno de todo o nada que comienza con la escolaridad>
Es decir que los conocimientos y experiencias con los que los nios llegan a la escuela
pueden ser muy variados.
Existen amplias diferencias en las experiencias que promueven o dificultan el desarrollo
de la alfabetizacin emergente.
Los conocimientos con los que los nios ingresan a la escuela estn vinculados con las
experiencias diferenciales de su historia vital. Esa lnea a nivel internacional ha ocasionado el
diseo e implementacin de los programas de estimulacin temprana y de educacin
compensatoria, como estrategias para compensar las diferencias que presentan los nios en
riesgo bio-psico-social.
Los datos de los que se dispone remiten a la necesidad de intervenciones tempranas
(oportunas), sistemticas y permanentes, es decir que comiencen tempranamente y se
extiendan sistemticamente a lo largo de toda la escolaridad, para posibilitar los aprendizajes
que de otro modo difcilmente se logren.
Las diferencias individuales
162
En el rea del aprendizaje escolar no se puede eludir la comparacin de los sujetos que
aprenden sin dificultades con aquellos que presentan retrasos o los llamados trastornos
especficos (que reciben los nombre especficos de dislexias, disortografas, disgrafias y
discalculias).
Es en la escuela donde y cuando se manifiestan de manera ms significativa. La
resultante de esta circunstancia ha sido la creacin de sistemas especiales de educaci#n.
La llamada educaci#n especial est vinculada a la atencin de alumnos que presentan
necesidades educativas particulares, es decir que no logran progresar solamente a travs de
los mtodos o con el ritmo impartidos en la enseanza comn.
Las diferencias en el aprendizaje de la lectura y la escritura remite al interrogante sobre
la naturale"a de esas diferencias. Su respuesta requiere del conocimiento sobre las
capacidades o habilidades requeridas para el aprendizaje de un objeto de estudio determinado
y, por otro lado, identificar los factores que dan cuenta de los obstculos que encuentran
algunos individuos en dicho proceso.
El principio de do!le articulaci#n y el sistema formal del lengua'e
La adquisicin del lenguaje oral y el aprendizaje del lenguaje escrito constituyen
aspectos complejos en el desarrollo infantil, en parte porque el sistema que debe ser adquirido
en cada caso es complicado.
Durante mucho tiempo se enfatiz la discontinuidad entre ambos procesos
(hablar/escuchar y leer/escribir), pero las tendencias recientes en la literatura son destacar el
grado en el que la alfabetizacin constituye un continuo con la adquisicin del lenguaje oral,
sealando la ubicuidad de las experiencias con el lenguaje escrito en la vida de los nios. Esta
suerte de continuidad entre ambos dominios obliga a realizar en principio una serie de
reflexiones a propsito de las similitudes y diferencias de la oralidad y la escritura que pueden
apreciarse en los procesos de adquisicin y de aprendizaje de cada uno de ellos.
Destacaremos en primer lugar, de acuerdo a Martinet (1970) que todos los lenguajes
humanos estn doblemente articulados. El principio de do!le articulaci#n consiste en el
reconocimiento de dos tipos de unidades que se coordinan entre si. "La primera articulacin del
lenguaje es aquella con arreglo a la cual todo hecho de experiencia que se vaya a transmitir,
toda necesidad que se desee hacer conocer a otra persona, se analiza en una sucesin de
unidades, dotada cada una de una forma vocal y de un sentido.Las unidades que ofrece la
primera articulacin, con su significado y su significante, son signos, mejor dicho signos
mnimos.No existe un trmino universalmente admitido para designar esas unidades.
Emplearemos aqu monemas.
Las unidades de primera articulacin no pueden ser analizadas en unidades ms
pequeas dotadas de sentido. Pero la forma vocal es posible de ser segmentada en los
mnimos elementos distintivos de la lengua, es decir los fonemas.
Mientras las unidades de primera articulacin son infinitas y se expanden
progresivamente, las de segunda articulacin son escasas. En cualquier lengua de la que se
trate el sistema fonolgico no comprende ms de treinta y cinco fonemas aproximadamente. La
economa del lenguaje humano estriba justamente en esta posibilidad de doble articulacin,
merced a la cual es posible la realizacin de cualquier enunciado.
Pero el lenguaje constituye, adems, un sistema en el que pueden analizarse niveles
diferentes, cada uno de los cuales es abordado dentro del campo de la lingstica, por
diferentes disciplinas. Esos niveles refieren a los sonidos y a la secuencia de combinacin de
los sonidos (fontica y fonologa), a la forma de las palabras y a las relaciones entre ellas
(morfosinta.is), a la construccin del significado (sem/ntica). Por otra parte, el estudio de la
lengua en uso corresponde a la pragm/tica, es decir al uso del lenguaje de acuerdo al contexto
y al interlocutor.
La fonologa es el estudio e identificacin de los sonidos que son significativos en una
lengua. La fontica es el estudio de todos los sonidos posibles en las lenguas naturales y de
los mecanismos que los hacen posibles (la articulacin). La morfologa se dedica al estudio de
las unidades que tienen significado en una lengua, llamadas morfemas. Trata de la
163
construccin de las palabras. La sinta.is explora las relaciones entre las palabras de una
oracin. La sem/ntica estudia los problemas de significado en el lenguaje. Finalmente la
pragm/tica analiza los significado en los contextos de uso del lenguaje, los diferentes estilos
que se usan en distintas situaciones y con diferentes interlocutores. Vamos con ms detalle
cada uno de estos aspectos.
La com!inaci#n de sonidos
La funcin de los sonidos de una lengua es permitir diferenciar entre dos unidades
significativas o palabras: por ejemplo "sal y "cal. Los sonidos que poseen esa propiedad se
denominan fonemas. Como afirmramos los repertorios de los fonemas de una lengua son
relativamente pocos (alrededor de 30) y sus posibilidades combinatorias est/n restringidas
para cada una de ellas, es decir que no pueden combinarse de cualquier manera. Al estudiar
los sonidos de la lengua, debemos tomar en consideracin dos aspectos:
- Cmo se producen los sonidos
- Cmo se combinan esos sonidos para producir secuencias significativas, es decir,
palabras.
La fontica trata del primer aspecto, mientras que la fonologa se ocupa del segundo. La
diferencia yace en el hecho de que la mayora de los mecanismos de produccin de los
sonidos de diferentes lenguas son comunes a todos los seres humanos, mientras que los
sonidos y las combinaciones de sonidos que se usan en cada una de las lenguas en particular
vara de una a otra. Por ello, una disciplina se ocupa de la capacidad general de los seres
humanos para producir sonidos y la otra de las maneras especficas en que diferentes idiomas
emplean dicha capacidad.
Los sonidos del habla se producen gracias al movimiento de diferentes partes de la
boca y la laringe, los cuales generan complejos patrones de vibracin en el aire expelido desde
los pulmones. Estas vibraciones provocan, a su vez, vibraciones en los huesillos del odo del
receptor, que luego se convierten en descargas nerviosas.
La distincin entre vocales y consonantes es una distincin articulatoria muy simple,
sobre la base del camino que recorre el flujo de aire que produce los sonidos:
1. Si se ve total o parcialmente bloqueado por el aparato vocal, se producen las
consonantes.
2. Si atraviesa sin impedimentos el aparato vocal, se producen las vocales.
Luego generamos los diferentes sonidos (vocales y consonantes) por medio de una
serie de movimientos de la lengua y los labios y del control del velo del paladar (aunque no
seamos conscientes de ello), que abre o cierra la cavidad nasal.
Las pala!ras de la lengua y el @diccionario mental>
La estructura sonora de una lengua representa un aspecto muy importante de nuestro
conocimiento sobre ella. Pero otro aspecto ms importante se refiere a nuestro conocimiento
de los aspectos representacionales o significativos, particularmente el conocimiento de las
pala!ras.
Conocer una palabra de una lengua consiste en conocer la relacin existente entre una
forma y una significacin. Es saber, por ejemplo, que la secuencia sonora mesa refiere a un
mueble sobre el cual podemos escribir, mientras que la secuencia sonora "silla refiere a un
mueble sobre el que podemos sentarnos. Cmo se conoce esto? Simplemente porque
aprendemos esta relacin a lo largo de la adquisicin de la lengua materna, y de una manera u
otra esa relacin est conservada en nuestra memoria.
La relacin entre el signo lingstico conformado por la forma sonora de las palabras
(llamada significante) y el concepto al que remite (llamado significado) es ar!itrario o
inmotivado (Saussure, 1945; Benveniste, 1978), respecto de la realidad a la que se aplica. En
razn de ello, en distintas lenguas conceptos idnticos o semejantes se expresan a travs de
formas sonoras diferentes. Pero nuestro conocimiento de las palabras de la lengua va ms all
de esta nica relacin, pues abarca un conjunto muy amplio de propiedades tales como la
164
categora sintctica de pertenencia, sus usos apropiados y tambin su forma ortogrfica,
cuando somos sujetos alfabetizados.
De qu manera aprendemos todo esto? Progresivamente a travs del aprendizaje de
la lengua materna, es decir la lengua que se habla en nuestro entorno, construimos las
asociaciones de forma y significados que constituyen las palabras.
Las palabras son entonces unidades de representacin, que almacenamos en nuestra
memoria. Para explicar de qu manera estn almacenadas los psicolingistas han elaborado la
nocin de )di**i'na&i' Dental, para designar el sistema que comporta el conjunto de los
conocimientos de los que dispone un sujeto sobre las palabras de su lengua, que est
relacionado con el tipo, cantidad y calidad de experiencias a lo largo del ciclo vital. Veamos que
dicen los expertos sobre las caractersticas del diccionario mental.
"Este diccionario mental constituye el "reservorio lexical al que debe acceder el auditor
para comprender las palabras y al cual el locutor debe igualmente tener acceso para extraer la
forma sonora susceptible de expresar el concepto que quiere transmitir.
La com!inaci#n de las pala!ras o la sinta.is
As como los fonemas se combinan entre ellos, para formar unidades de nivel superior,
slabas o palabras, stas ltimas se combinan para formar unidades de nivel superior como las
frases.
Las posibilidades combinatorias en ambos casos, es decir cuando se trata de unidades
del mismo nivel, estn restringidas por reglas de una gran complejidad: las reglas de la
fonologa y las reglas de la sintaxis, especfica para cada lengua. Por ejemplo en espaol no
existe posibilidad de que aparezcan combinados los sonidos :X$ ni las palabras @mordi# lo
perro l>&
En cuanto a la combinacin de las palabras es interesante sealar que todos los
hablantes tienen intuiciones sobre la organizacin sintctica de su lengua. Es decir que sin
poseer conocimientos especficos de sintaxis "saben cuando una combinacin es adecuada y
cuando no lo es. Del mismo modo pueden determinar si tienen o no sentido, aunque no
podamos identificar las reglas sintcticas o semnticas que se han violado.
Existen dos conceptos que participan en la sintaxis, ninguno de los cuales por s solo
explica cmo construimos nuestras oraciones: estructura y significado. La estructura se refiere
a las relaciones de las palabras entre s y con la totalidad de la emisin.
La construcci#n de significados
La semntica se dedica a explorar el significado de las palabras y las frases.
Al hablar, es importante identificar el universo de discurso en el que tiene lugar la
conversacin, esto es, al mundo real o imaginario del que se habla. Si tenemos el mismo
universo de discurso, nuestro conocimiento comn del mundo nos permitir comunicarnos con
xito.
Finalmente debemos interrogarnos sobre el modo en que se combinan los significados.
Cuando hablamos de una "silla de madera pensamos en algo que es a la vez una silla y est
hecho de madera. Pero si decimos de alguien que tiene "un rostro de piedra pensamos en el
rostro de alguien que est hecho de piedra? Obviamente no.
Debemos destacar el uso metafrico del lenguaje, es decir cuando trasladamos el
significado literal a otro significado.
La tarea de la semntica es investigar la relacin entre las palabras, los pensamientos,
y los objetos o eventos del mundo. Es decir que se ocupa no slo del significado de las
palabras sino de su combinacin en enunciados ms amplios, llamados discurso o texto.
Fsos y funciones del lengua'e
Es necesario conocer adems cmo se usa y cules son las funciones del lenguaje que
se ponen de manifiesto en contextos comunicativos particulares a lo largo de la vida, tanto en
lengua oral como en lengua escrita.
165
El anlisis del lenguaje, especialmente el del lenguaje infantil, requiere no slo conocer
la competencia ling7stica$ o sea el nivel alcanzado en el sistema formal del lenguaje, sino
tambin la competencia comunicativa, es decir cmo se usa el lenguaje para expresar las
diferentes funciones que cumple o que puede cumplir.
La competencia comunicativa involucra el conjunto de estrategias verbales y no
verbales a travs de las cuales las personas logran hacer efectivas sus intenciones
comunicativas de un modo apropiado para la comunidad y la situacin particular&
Tal competencia aumenta con la edad de acuerdo a las experiencias por las que se
atraviese y se pone de manifiesto a travs de diferentes e.ponentes ling7sticos que utiliza el
hablante.
Se har referencia a las funciones enunciadas por Halliday, cuya perspectiva permite
clasificar las funciones del lenguaje en relacin con la interaccin con s mismo, con otras
personas y con las cosas del mundo. Estas funciones aparecen caractersticamente a
determinadas edades y luego se perfeccionan.
Entre los 10 y 18 meses apareceran las siguientes funciones:
- La funcin instrumental, propia de los comienzos del lenguaje est destinada a la
satisfaccin de las demandas materiales del sujeto. La forma caracterstica de
expresin de esta funcin sera: "yo quiero.
- La funcin reguladora corresponde a la utilizacin del lenguaje para modificar o
regular la conducta de los dems, cuya expresin ms tpica sera "haz tal cosa.
Mientras la instrumental est dirigida a la satisfaccin de necesidades materiales, sin
importar quien las provea, la reguladora se dirige a una persona en particular.
- La funcin interacti(a refiere a la utilizacin del lenguaje como medio de relacionarse,
de interactuar con los dems. ncluye significados como recibimientos ("Hola),
respuestas, nominacin de otras personas, etc.
- La funcin personal se utiliza para expresar la conciencia de s mismo, para expresar
el yo (por ej. "llegu, "aqu estoy).
- La funcin )eur/stica concierne a la utilizacin del lenguaje como instrumento para
investigar la realidad, para acceder a nuevos conocimientos, diferenciando los lmites
del s mismo y del mundo ("Dime por qu?).
- La funcin imaginati(a atae al uso imaginativo o ldico del lenguaje, a travs del cual
se crea un mundo propio.
Entre los 18 y 24 meses aparecen otras funciones sobre la base de las
anteriores.
- La funcin pragm,tica procede de las funciones instrumental y reguladora. Es
expresin del lenguaje en cuanto accin, en cuanto al uso del habla para categorizar
fenmenos del medio y relatar sus propias experiencias. Se relaciona con el desarrollo
de la sintaxis, que aparece caractersticamente a partir de estas edades.
- La funcin mattica, procede de las funciones personal y heurstica. Es expresin del
lenguaje utilizado para el aprendizaje sobre el mundo. Se relaciona con el incremento
del vocabulario, que aparece con un ritmo de adquisicin ms rpido a partir de estas
edades.
- La funcin informati(a, aparece caractersticamente en este perodo y corresponde al
uso del lenguaje para recibir y proporcionar informacin. Esta funcin es dominante en
el uso del lenguaje que hacen los adultos.
A partir de los 24 meses se establecen funciones ms relacionadas con las que se
ponen en evidencia en el habla de los adultos.
- La funcin ideacional corresponde al uso del lenguaje como instrumento para
representar la experiencia. Procede de la funcin mattica.
- La funcin interpersonal implica el uso del lenguaje como medio para participar en
situaciones de habla, en conversaciones. Procede de la funcin pragmtica.
166
- La funcin textual atae a la forma en que los significados se codifican en palabras y
frases.
Desde otra perspectiva ms estructural Jakobson (1985) habla, de funciones principales
(emotiva, referencial y conativa) y secundarias (ftica, potica y metalingstica) del lenguaje,
de acuerdo a los tres principales protagonistas de la situacin de comunicacin: el locutor, el
destinatario y el mensaje. El criterio clasificatorio se encuentra en la vinculacin y direccin del
mensaje, a los diferentes componentes del acto comunicativo (ver Fig. 3)
Aunciones y usos del lengua'e 9Calliday$ %YV+;
Cuando se dirige principalmente al emisor aparece la funci#n e.presiva 9o emotiva;$ que
corresponde a la implicacin del emisor con lo que dice: La funci#n conativa, corresponde a la
parte del mensaje destinado a influenciar al destinatario y la funci#n representacional 9o de
denotaci#n;$ est centrada sobre los referentes del mensaje, es decir sobre el contenido ms
que sobre el acto lingstico.
HASTA LOS 18 MESES 18 A 24 MESES A PARTR DE LOS 24 MESES
Aunciones del
lengua'e
Fsos del
lengua'e
Aunciones del
lengua'e
Fsos del
lengua'e
Aunciones del
lengua'e
Fsos del
lengua'e
Inst&uDental Para obtener
algo, para que
las cosas se
realicen
P&agD9ti*a El lenguaje
para hablar
Inte&pe&s'nal Para participar
de la situacin
de habla
Regulad'&a Para ordenar
la propia
conducta y la
de los dems.
Inte&a**i'nal Para
relacionarse
con los dems.
Pe&s'nal Para transmitir
significado,
(expresar
demanda de
necesidades,
deseos,
opiniones, etc.)
MatBti*a El lenguaje
para aprender
Idea*i'nal Para hablar
sobre el
mundo real
#eu&%sti*a Para investigar
la realidad y
aprender
sobre las
cosas
IDaginatiHa Para la
creacin o
recreacin del
entorno
In+'&DatiHa Para recibir y
proporcionar
informacin
TeFtual Para la
codificacin en
palabras y
frases.
167
Figura 3
Funciones del lenguaje 42ak'Is'nL -.5=7
Aunci#n referencial
Contexto
Emisor MENSAJE Receptor
Aunci#n emotiva Aunci#n conativa
Aunci#n Potica
Contacto
Aunci#n f/tica
Cdigo
Funcin metalingstica
Las relaciones entre el lengua'e oral y el lengua'e escrito
El aprendizaje del lenguaje escrito requiere el desarrollo de competencias lingsticas,
comunicativas y metalingsticas, que se vinculan estrechamente con las caractersticas del
lenguaje oral. De ah la necesidad de reflexionar sobre esas caractersticas, es decir sobre las
similitudes y diferencias que presenta respecto del lenguaje oral.
Es pertinente destacar el carcter derivativo del lenguaje escrito respecto del lenguaje
hablado.
La lengua oral cambia en el tiempo con ms rapidez que la lengua escrita, admite
variantes socio e ideodialectales que no siempre admite la lengua escrita.
La lengua oral aparece en contextos lingstico-extralingstico, que precisan su
sentido. La lengua escrita aparece como "libre de contexto extralingstico".
Por otra parte ms all de las oposiciones oral-escrito, que sealaremos ms abajo, el
tipo de expresin es diferente, especialmente teniendo en cuenta el desarrollo alcanzado por la
lengua escrita, que la hace "independizarse del habla. Aunque el lenguaje escrito constituye la
recodificacin del lenguaje oral, su enorme desarrollo ha implicado un tipo de organizacin
particular.
iferencias entre Lengua'e Bral y Escrito
168
6engua:e oral 6engua:e escrito
1. Es la expresin natural de la facultad del
lenguaje. Existen predisposiciones biolgicas
para la lengua hablada.
1. Es la expresin inventada de la facultad de
lenguaje. No Existen predisposiciones
biolgicas para la lengua escrita.
2. Es universal. 2. Est restringido a algunas sociedades.
3. Aparece primero en la especie y en el
individuo.
3. Es una invencin relativamente reciente. Se
aprende posteriormente a la adquisicin de la
lengua hablada.
4. La adquisicin es natural e irrefrenable. 4. La adquisicin requiere de aprendizajes
largos y costosos.
5. Discurre en el tiempo, es dinmica,
transitoria. .
5. Discurre en el espacio, es esttica,
permanente.
6. No permite el control de la informacin 6. Permite el control de la informacin a travs
de retrocesos.
7. Las unidades significativas aparecen de
modo ms continuo.
7. Las unidades significativas aparecen de
modo discreto (espacios en blanco entre
palabras, prrafos, mrgenes, etc.).
8. Los elementos caractersticos del habla
incluyen la prosodia. Estos aspectos
suprasegmentales o prosdicos permiten
interpretaciones diferentes de un mismo
enunciado. Muchas de las variaciones de
entonacin, as como los contrastes de altura,
tiempo, ritmo y otros tonos de voz solo
aparecen en el habla y no pueden ser
expresados en la escritura de manera muy
eficiente.
8. Los aspectos prosdicos tienen escasa
representacin. Se deben "elaborar diferentes
interpretaciones, a partir de la codificacin
fonolgica subyacente al texto. Entre los
elementos particulares de la escritura se
encuentran pginas, lneas, escritura
mayscula, organizacin espacial y muchos
aspectos de la puntuacin. Solo pocas
convenciones se relacionan con la prosodia,
tales como los signos de interrogacin y
admiracin y el subrayado para dar nfasis.
Muchos gneros escritos (por ejemplo tablas,
horarios, grficos, formulas complejas), no
pueden ser ledos en voz alta eficientemente,
sino que deben ser asimilados visualmente.
9. No muestra oraciones y pargrafos vecinos. 9. Muestra oraciones y pargrafos vecinos.
10. Su paradigma de ocurrencia es la
conversacin. Es parte de una interaccin en
la que los participantes usualmente estn
presentes, y el hablante tiene una interlocutor
o varios interlocutores. El patrn de roles que
determina es cara a cara, situacin que
favorece tomar en consideracin elementos
extralingsticos claves como la expresin
facial y los gestos en ayuda del significado a
encontrar. Las significaciones dependen de la
situacin de produccin. En un discurso oral
se puede interrumpir al locutor para solicitarle
aclaraciones (feedback). El lexicn del habla
suele ser vago, se usan palabras que se
refieren a la situacin (expresiones decticas,
tales como eso, uno, aqu, ahora).
10. Su paradigma de ocurrencia es el texto
escrito. Es el resultado de una situacin en la
cual el escritor usualmente se encuentra
distante respecto del lector y a menudo no
conoce al lector. La falta de contacto visual
hace que los participantes no puedan utilizar
las claves del contexto para clarificar el
significado, no existe un feedback inmediato.
El patrn de roles que determina hace que
autor y lector estn distantes en el espacio y/o
en el tiempo. Las significaciones son
relativamente independientes y demandan por
lo tanto un nivel de explicitacin ms alto. El
lector slo tiene la posibilidad de volver sobre
el texto, lo que no siempre conduce a una
comprensin mejor. La escritura evita el uso
de expresiones decticas, dada su
ambigedad. Los escritores pueden anticipar
los efectos del tiempo que media entre la
produccin y la recepcin y el problema
consiste en que su lenguaje es ledo e
interpretado por diferentes receptores en
169
Los sistemas de escritura
El lenguaje escrito se actualiza en una pluralidad de sistemas de escritura&
Los sistemas de escritura han sufrido a lo largo de miles de aos modificaciones y
transformaciones.
Existieron y existen mltiples sistemas de escritura y su razn de ser posiblemente
estribe en su eficacia respecto de la trascripcin de las caractersticas de la lengua oral.
Centremos nuestra atencin por el momento en los criterios que permiten clasificarlos,
para interrogarnos seguidamente sobre las demandas cognitivas que se desprenden en su
adquisicin, segn sea su naturaleza.
Samson (1985) y Faber (1990) caracterizan los sistemas de escritura segn el tipo, el
nmero y el orden de elementos representados. A partir de esos criterios es posible ofrecer la
siguiente clasificacin.:
1. Segn el elemento representado:
El criterio clasificatorio es el de establecer la posibilidad de interpretaci#n sem/ntica de cada
uno de los sm!olos del sistema tomados en forma aislada. De acuerdo a ello los sistemas de
escritura pueden clasificarse en:
4 Escrituras logogr/ficas: en las que cada elemento del conjunto de smbolos del sistema es
susceptible de interpretacin semntica. Codifican en consecuencia morfemas (mnimas
unidades de significado).
4 Escrituras fonogr/ficas: en las que cada elemento del conjunto del sistema no es
susceptible de interpretacin semntica. Codifican unidades de sonido en diferentes niveles
lingsticos. Es decir que las escrituras fonogrficas se diferencian por codificar a niveles
infralexicales, es decir sla!as o fonemas y en razn de ello pueden clasificarse en:
a; 0il/!icas: en las que la unidad de codificacin es la slaba.
!; 5lfa!ticas: en las que las unidades de codificacin son los fonemas (mnimas unidades
distintivas de la lengua).
2. Segn el total de elementos representados:
4 Escrituras completas2 que codifican todas las unidades relevantes del sistema.
4 Escrituras 6ncompletas: que omiten algunas unidades relevantes del sistema.
3. Segn el orden de los elementos representados:
Finalmente los sistemas de escritura difieren segn la linealidad de los elementos que
representan.
4 Lineales2 que codifican segn el orden de los elementos de la cadena hablada que
representan.
4 No lineales2 que codifican la cadena hablada no respetando ese orden.
170
El sistema de escritura en espaol
Nuestro sistema de escritura es un sistema de escritura alfabtico. Utilizamos el
alfabeto latino derivado del griego
"Los sistemas de escritura alfabticos (Faber, 1990) no son los ms numerosos.
Mientras cerca de mil millones de individuos 'letrados' usan sistemas alfabticos (griego, latino
y cirlico), un nmero similar de personas utilizan otros sistemas de escritura, tales como los
sistemas logogrficos, utilizados en China, o silbico lineales, en el nordeste de Africa, sur de
Asia y Japn".
El principio alfa!tico que rige los sistemas de escritura de esa naturaleza puede
enunciarse como el de correspondencia biunvoca entre los fonemas de la lengua oral y los
grafemas de la lengua escrita. Sin embargo ningn sistema de escritura alfabtico ha
respetado totalmente ese principio.
Ese principio permite a su vez diferenciar los sistemas alfabticos segn la relativa
comple'idad de las relaciones entre las estructuras fonolgicas y las estructuras ortogrficas. El
mayor o menor grado de consistencia de esas relaciones permite clasificar a las escrituras
alfabticas de acuerdo a su opacidad o transparencia (Cuadro 5).
4 Brtografas superficiales o transparentes
4 Brtografas profundas u @opacas >&
"La ortografa espaola es un claro ejemplo de un sistema superficial o transparente,
considerando la alta consistencia de las relaciones entre las estructuras fonolgicas y
ortogrficas. El alfabeto espaol tiene 30 grafemas, 27 formados por letras aisladas y 3 por
bigramas consonnticos <ch>, <ll> y <rr>, para representar los 22 fonemas de la lengua. En
espaol, aunque en menor medida que en otras lenguas, existe una homofona heterogrfica,
es decir que se cuenta con un fonemas que se representan por ms de un grafema y que hay
grafemas que representan ms de un fonema".
La escritura alfabtica del espaol puede definirse entonces como @un sistema de
escritura fonogr/fico$ que codifica a nivel del fonema$ relativamente completo$ ya que codifica
casi todos los elementos del 3a!la y segmentalmente lineal$ puesto que respeta la linealidad de
la cadena 3a!lada& Es adem/s un sistema superficial o transparente$ considerando la alta
consistencia de las relaciones entre las estructuras fonol#gicas y ortogr/ficas>
En principio esto constituye una de las caractersticas de la escritura en espaol,
especialmente en el espaol rioplatense, que en el proceso de alfabetizacin implicar el
aprendizaje de las correspondencia entre grafemas y fonemas (cdigo grafofontico) y el de los
casos de falta de correspondencia perfecta, es decir el aprendizaje de la norma ortogr/fica, que
anticipamos es arbitraria y regula la forma de escritura.
La existencia y evolucin de diferentes sistemas de escritura no debe tomarse en el
sentido de su desarrollo hacia sistemas cada vez ms perfeccionados. Los sistemas de
escritura ms bien se han desarrollado a partir de su funcionalidad respecto de la lengua oral.
Las ortografas deben ser productivas en el sentido de constituir una herramienta eficaz para
transcribir las palabras del lxico.
Los sistemas de escritura alfabtico se caracterizan por la economa de los signos que
comprenden.
La prctica pedaggica, ms o menos explcitamente, se bas en la enseanza de las
letras, a partir de cuya unin o articulacin se poda codificar o decodificar la lengua escrita.
Pero veremos ms adelante que el aprendizaje supone actividades cognitivas ms complejas.
171
Figura 5. SSTEMAS DE ESCRTURA
!RITERIOS TIPOS SUBTIPOS
SEGN EL ELEMENTO
REPRESENTADO
1. LOGOGRAFCAS
(ELEMENTOS LEXCALES:
MORFEMAS)
2. FONOGRFCAS
(ELEMENTOS NFRALEXCALES:
FONEMAS O SLABAS).
5& 06LZE6-50
(SLABAS)
E& 5LA5E[16-50
(FONEMAS)
SEGN EL TOTAL DE
ELEMENTOS
REPRESENTADOS
1. COMPLETAS
(SE CODFCAN TODOS LOS
ELEMENTOS).
2. NCOMPLETAS
(SE CODFCAN ALGUNOS
ELEMENTOS)
SEGN EL ORDEN DE LOS
ELEMENTOS
REPRESENTADOS
1.LNEALES
(SE CODFCAN EN EL MSMO
ORDEN DE LA CADENA HABLADA)
2. NO LNEALES
(NO SE CODFCAN EN EL MSMO
ORDEN)
Cuadro 5. SSTEMAS ORTOGRFCOS DE LAS ESCRTURAS ALFABTCAS
!RITERIO TIPOS
CONSSTENCA DE LAS RELACONES
ENTRE FONEMAS Y GRAFEMAS
1. OTOGRAFAS SUPERFCALES O
TRANSPARENTES
(ALTA CONSSTENCA. Ej. Espaol)
2. ORTOGRAFAS PROFUNDAS U OPACAS
(BAJA CONSSTENCA. Ej. ngls).
172
"ART1 %: 16 A"R17D';A<1 D16 617=>A<1 1.CR'T2
Los procesos de aprendi"a'e
La diversidad de lenguas escritas plantea interrogantes acerca de las caractersticas en
los procesos de su aprendizaje, es decir acerca de las demandas cognitivas semejantes o
diferentes que requieren los distintos sistemas de escritura.
Respecto de los procesos inherentes a los dos aspectos involucrados en el tratamiento
de la lengua escrita, leer y escribir, en general puede afirmarse que es ms difcil escribir que
leer por cuanto deben tomarse decisiones de mayor envergadura a la hora de codificar por
escrito de las que se toman cuando se lee. En el texto las letras estn presentes y no debe
planificarse la estructura textual. En la escritura las letras deben ser evocadas para hacerlas
corresponder con fonemas que deben ser segmentados de la cadena hablada y, cuando se
excede el nivel de la escritura de palabras, para formular por escritos oraciones o textos,
aparecen implicados procesos complejos de planificacin, transcripcin y revisin.
En los inicios de la adquisicin del lenguaje escrito posiblemente resulte ms fcil
escribir que leer
Los estudios sobre las caractersticas del aprendizaje de la lengua escrita, tienen como
una de sus fuentes el anlisis de las dificultades que aparecen en ese dominio.
Durante miles de aos la escritura fue posesin de algunos pocos, generalmente de las
clases dominantes o de los escribas a su servicio. Los cambios sociales devenidos a partir de
la Revolucin ndustrial y de la Revolucin Francesa van a cambiar drsticamente esa
situacin.
No obstante la deteccin de los deficientes mentales de grado leve no agot la
indagacin de las razones de las dificultades que presentaban algunos nios a lo largo de su
trayecto formativo. A partir de otras lneas de investigacin psicopatolgica, que preceden
aquellas investigaciones, comenzaron a examinarse, en el contexto de los estudios
afasiolgicos, lo que contemporneamente se conoce como trastornos especficos de
aprendizaje escolar. En el reconocimiento e instauracin de ese campo, en el que pueden
establecerse diferentes fases (de fundacin, de transicin, de consolidacin y contempornea),
sobre las que haremos especificaciones en otro apartado, se ubicaron los orgenes de las
dificultades en lengua escrita fuera del lengua'e$ especficamente en el dominio de la
percepci#n visual y en el de la discriminaci#n auditiva. Es decir que si un sujeto presentaba
dificultades, se supona que stas eran inherentes a la falta o insuficiencia en la discriminacin
de grafas o sonidos prximos. De ah la explicacin de los sntomas que aparecan en los
lectores deficientes: confusiones de letras semejantes en cuanto a su grafa o que
representaban a sonidos parecidos. La concepcin de la lectura subyacente a estas
explicaciones, si bien no fue explicitada, era la de conceptualizar a la actividad involucrada en
la lectura y la escritura como una actividad de discriminacin perceptual, visual o auditiva.
Sin desconocer que esas habilidades obviamente estn implicadas, los trabajos de
Liberman en los laboratorios Haskins, permitieron reconocer que las dificultades de los malos
lectores o de los lectores incipientes no son de naturaleza perceptual sino de naturale"a
cognitiva y ling7stica. Su base est en la interseccin del lenguaje hablado con el lenguaje
escrito, que como se ha sealado es de diferente naturaleza en los diferentes sistemas de
escritura.
Los procesos de lectura&
A) El reconocimiento de palabras
La lectura constituye una tarea compleja en la que intervienen diferentes componentes.
A la luz de la Psicologa Cognitiva se han examinado cules son los procesos que dan cuenta
de la lectura, denominados procesos lectores, que bsicamente consisten en el reconocimiento
de pala!ras$ y la comprensi#n lectora&
173
El reconocimiento de palabras requiere de habilidades que difieren segn se las
represente a nivel del morfema o a nivel del fonema. No es lo mismo decodificar una grafa que
represente a un morfema completo o una que represente una sucesin de fonemas.
Cmo se reconocen las palabras en un sistema de escritura alfabtico?
El desarrollo de habilidades de reconocimiento de palabras requiere del dominio del
principio alfa!tico. En el proceso inicial de adquisicin de la lengua escrita el nio debe
aprender que las letras codifican a ciertas unidades de la lengua oral, que en si mismas
carecen de significado, es decir que debe aprender las reglas de correspondencia grafema
fonema (RCGF).
Ahora bien el reconocimiento de los fonemas que constituyen las palabras (en sentido
ms tcnico los morfemas) no es simple a lo largo del desarrollo lingstico infantil. mplica
habilidades de segmentacin que al menos no parecen necesarias para la percepcin y
produccin del habla. Esas habilidades se inscriben en el campo de los conocimientos
metalingsticos.
La conciencia fonol#gica y recodificaci#n fonol#gica
En la literatura especializada se denomina conciencia fonol#gica o refle.i#n
metafonol#gica al conocimiento declarativo explcito del nio acerca de las posibilidades de
manipulacin deliberada de los rasgos estructurales del habla, manipulacin en la que tendrn
importancia capital las posibilidades de segmentacin. A su vez se denomina recodificaci#n
fonol#gica al conocimiento de tipo procedimental que permite el ensamblaje o sntesis de los
fonemas para generar la pronunciacin (sonorizacin) de una cadena de letras, basado en el
dominio de las correspondencias entre fonemas y grafemas.
La conciencia fonolgica no eclosiona durante el desarrollo infantil como una cuestin
de todo o nada. No se trata de un fenmeno unitario, sino de un continuo en el que estn
implicados diferentes niveles y etapas evolutivas. Se desarrolla posteriormente al conocimiento
implcito en las habilidades lingsticas bsicas en la percepcin y produccin del habla.
Para examinar los diferentes niveles de conciencia fonolgica se han elaborado
instrumentos de medicin: pruebas de reconocimiento de rimas, de segmentacin de slabas,
de elisin de fonemas, de lectura de palabras y de pseudopalabras, que han demostrado
presentar distintos niveles de dificultad, que podran graduarse de la siguiente manera, aunque
se necesitan un mayor nmero de investigaciones que den cuenta de esa graduacin en
diferentes lenguas.
1. Produccin y reconocimiento de rimas.
2. Segmentacin de palabras en slabas
3. Segmentacin de slabas en fonemas.
4. Segmentacin de palabras en fonemas.
5. Adicin, supresin o cambio en el orden de los fonemas en una palabra
6. Segmentacin de palabras en una oracin.
Se puede inferir que se trata de una adquisicin posterior a la adquisicin de la escritura
alfabtica. Es una demanda comn entre los nios solicitar informacin acerca de si "va junto o
separado".
El hecho de que el desarrollo del acceso al lxico mental durante la infancia debe ser
precisado con mayor exactitud (Segu, 2000). Los datos disponibles slo conciernen al
reconocimiento infantil sobre el estatuto o no de palabra de un conjunto sonoro. Aparentemente
las representaciones lexicales son elaboradas tardamente. Asimismo la diferenciacin de la
palabra de su referente se extiende progresivamente hasta los 10 u 11 aos de edad.
El papel de la conciencia fonol#gica en la lectura
En principio es necesario aclarar que se ha denominado conciencia fonolgica a un
constructo amplio y conciencia fonmica a la posibilidad de discriminar fonemas individuales.
174
Si la conciencia fonolgica aparece estrechamente vinculada al reconocimiento de
palabras en un sistema de escritura alfabtico Se trata de un prerrequisito para aprender a
leer o de una consecuencia de la interaccin con la lengua escrita?
Los estudios de la psicolingstica evolutiva han dado cuenta (Liberman, 1973) que
antes de los 6 aos los nios son incapaces de segmentar las palabras a nivel del fonema, en
tanto les resulta relativamente fcil segmentar a nivel de la slaba.
Es necesario puntualizar respecto de esta aparente discrepancia, que las habilidades
de conciencia fonolgica configuran, como ya se sealara, un continuo, a lo largo del cual es
posible identificar algunas habilidades que preceden a la enseanza de la lectura, en tanto
otras slo aparecen conjuntamente con el aprendizaje de la lengua escrita. Esta tercera
alternativa, que ha ganado consenso, sostiene la emergencia simultnea e influencia recproca
de la conciencia fonolgica y la lectura. Esta hiptesis se conoce con el nombre de 3ip#tesis de
la reciprocidad. Dicha hiptesis se refiere al hecho de que el conocimiento fonolgico explcito
o declarativo y la competencia en lectura se desarrollan simultneamente.
Es necesario dilucidar por qu no se presentan mayores dificultades para algunos nios
y en cambio para otros aparecen obstculos de consideracin.
Resulta necesario destacar el papel de la conciencia fonolgica, que permite el
descubrimiento del principio alfabtico, en la recodificacin fonolgica y subsecuentemente en
la comprensin lectora, por la implicancia que en dicha comprensin tiene el reconocimiento de
palabras.
En consecuencia ms importante que determinar el estatuto de prerrequisito o
consecuencia, es determinar los tipos o niveles de conciencia fonolgica que se desarrollan en
relacin con tipos particulares de habilidades y conocimientos vinculados al aprendizaje de la
lengua escrita y cul es el papel de las diferencias fonticas y ortogrficas de las lenguas y de
sus sistemas de escritura en ese dominio.
En tareas de adquisicin de la lectura y escritura parecera que no es tan importante
detectar rimas, o elidir el fonema inicial, medio o final, pero en cambio lo es poder segmentar
los fonemas que componen las palabras.
E; La comprensi#n lectora
El reconocimiento de palabras juega un rol central en el proceso de aprendizaje, puesto
que de su automatizacin depende, en gran medida la comprensin lectora. Ambos procesos
son considerados de diferente nivel.
Si bien el reconocimiento de palabras condiciona toda la actividad de la lectura, no
resulta suficiente para comprender un texto.
El propsito ltimo de la lectura es la comprensi#n Perfetti, ha formulado la teora de la
eficiencia ver!al, segn la cual el reconocimiento de palabras tiene que realizarse de una
manera rpida y automtica para poder dedicar recursos cognitivos a la comprensin. Esto
permite al lector dirigir su atencin a actividades de comprensin de ms alto nivel, referidas a
la necesidad de tomar en cuenta la estructura gramatical y las marcas de cohesin y la
coherencia textual.
El costo cognitivo del reconocimiento de palabras resta posibilidades a los procesos de
nivel mas alto.
Los estudios psicolingsticos actuales relativos a la comprensin, se centran ms en la
comprensin de textos que en la comprensin de oraciones. Si bien la comprensin de
palabras y oraciones es necesaria, mucho ms significativa es la comprensin de unidades
mayores que la oracin, de extensin variable, llamadas te.to o discurso&.
La comprensin de un texto implica la interaccin entre la informacin que proporciona
y la que posee el lector almacenada en su memoria (es decir sus conocimientos previos) y la
comprensin que tiene en lengua oral.
Los problemas en decodificacin estaran en la base de un tratamiento del texto a nivel
lexical, que impide o perturba el tratamiento de conjunto, especialmente referido a la
identificacin de las ideas principales del texto y a la deteccin de contradicciones y de
violaciones de conocimientos previos
175
Es un error tratar los temas de decodificacin y de comprensin por separado, habida
cuenta que la lectura implica a ambos, a los que adicionan un tercer componente de
adaptacin de la estrategia de lectura al fin perseguido. La comprensin lectora implica la
movilizacin de capacidades metalingsticas en los dominios sintctico, semntico, pragmtico
y textual. Es decir que el lector debe ser capaz de controlar deliberadamente los conocimientos
implicados en cada uno de ellos y tomar en cuenta los diferentes niveles de estructuracin del
texto, a nivel de la micro y la macroestructura. En cuanto a los factores no metacognitivos
implicados en la comprensin lectora refieren a la amplitud del vocabulario y la memoria a corto
plazo.
En resumen, las 3a!ilidades de comprensi#n involucran un subproceso complejo a
partir del cual se trata de explicar como el lector sobre la base de un texto escrito (o hablado)
puede elaborar un conjunto estructurado de informaciones correspondientes a aquello que ha
comprendido del texto (Fayol, 1992). Supone un rol activo de parte del lector, que construye el
significado basado en su acerbo cultural, en sus propsitos y en la situacin de lectura.
Si bien tales procesos comienzan a establecerse, obviamente, en el mismo perodo que
el correspondiente al reconocimiento de palabras, continan perfeccionndose no slo a lo
largo de toda la escolaridad, sino tambin a lo largo de la vida.
Efectivamente leer y escribir implican algo ms que el desarrollo de habilidades bsicas.
Constituyen esenciadamente prcticas sociales y comunicativas que comprenden el desarrollo
de las habilidades discursivas necesarias para alcanzar determinados propsitos.
Ahora bien un texto no es simplemente un conjunto cualquiera o aleatorio de oraciones,
sino un conjunto coherente de oraciones. Para comprender un texto es necesario que el lector
arribe a una representacin integrada del mismo, es decir que cada nueva oracin sea
evaluada e integrada en relacin con el texto previo, hasta arribar a una elaboracin de
conjunto.
El estudio de la comprensi#n te.tual
El anlisis de la comprensin textual se encara, generalmente, desde tres vertientes
principales: los conocimientos previos del su'eto$ la estructura del te.to$ es decir el tipo de texto
y su estructura formal y el procesamiento del te.to, que corresponde a los procesos cognitivos
que intervienen para comprender un texto dadas sus caractersticas textuales.
1. Los conocimientos previos
Se refieren no slo a los conocimientos o habilidades lingsticas (competencia
lingstica y competencia comunicativa) del sujeto sino, adems, a sus conocimientos previos
de carcter general o conocimiento del mundo y sus conocimientos especficos de dominio
(relativos a un rea de conocimiento particular).
Esos conocimientos estn almacenados en la memoria de largo plazo en forma de
paquetes denominados esquemas; marcos; guiones; escenarios o modelos mentales
176
1s5uemas: representaciones a!stractas de estructuras convencionales que contienen
con'untos de elementos fi'os$ en varios niveles de a!stracci#n de los conocimientos
organi"ados y almacenados en la memoria&
8arcos: <epresentaciones almacenadas en la memoria de situaciones estereotipadas&
=uiones: <epresentaciones almacenadas como secuencias de eventos&
1scenarios: ominio e.tendido de referencia de una situaci#n usado para interpretar
un te.to&
8odelos 8entales: representaciones en formas de modelos internos de los 3ec3os
caractersticos de una oraci#n& El lector crea sus propias representaciones de lo que esta
leyendo&
Todos esos trminos constituyen alternativas o metforas, utilizadas por distintos
autores, para describir cmo se organiza el conocimiento del mundo en la memoria humana y
cmo se activa en el proceso de comprensin. En el tratamiento de un texto se ponen en
evidencia estrategias de recuperacin de la informacin de carcter literal e inferencial. Las
inferencias se utilizan para rellenar las lagunas que aparecen en la estructura del texto de
modo tal de posibilitar la concatenacin de eventos, informaciones o justificaciones. Realizar
inferencias constituye una de las elaboraciones de ms alto nivel en la lectura, a propsito de
detalles, juicios o conclusiones que el lector construye sobre la base de sus esquemas a partir
de las informaciones disponibles en el texto. Dependen por lo tanto de la riqueza de los
conocimientos previos.
Los conocimientos previos, tanto lingsticos como de contenido (general o especfico
de dominio), tienen que ver con la edad de los sujetos, con su nivel intelectual y con el tipo
particular de experiencias de su historia vital.
Todos los textos respetan las convenciones especificas y la estructura de la lengua en
la que estn escritos.
La interpretacin acabada de un texto esta influenciada por los contextos especficos en
los que la lectura y la escritura ocurren.
Los libros de lectura iniciales deben ajustarse a los conocimientos de los lectores
incipientes, y que existe una suerte de continuidad entre la adquisicin del lenguaje en
situaciones altamente contextualizadas y los "libros de lectura de los primeros grados.
A partir de all deben irse abriendo posibilidades, graduando alternativas hacia lecturas
ms complejas.
2. Los tipos textuales
Si bien pueden hacerse distintas clasificaciones sobre los tipos de textos, tomaremos en
consideracin la realizada por Brewer (1980), quien distingue los textos narrativos, expositivos
y descriptivos.
Los te.tos narrativos se caracterizan por el relato de ocurrencias de sucesos en una
secuencia temporal y segn relaciones causales y motivacionales. nvolucran personajes y
acciones. Su finalidad generalmente refiere al arte, la recreacin, el entretenimiento o el
intercambio sobre informacin de sucesos de la vida cotidiana.
Los te.tos e.positivos describen conceptos abstractos y relaciones lgicas entre
acontecimientos y objetos con el fin de explicar, informar o persuadir. Su finalidad ms general
es la de comunicar informacin en contextos especficos.
El procesamiento del te.to
177
Entendemos por procesamiento del texto el sistema de operaciones mentales que
subyace al procesamiento que ocurre en la comprensin de textos.
En general la tarea del lector requiere de varios subprocesos que interactan entre s:
1. Para que un texto se comprenda el primer requisito es el reconocimiento de pala!ras,
reconocimiento que depende de actividades metacognitivas que le permiten al nio aplicar las
reglas de correspondencia del cdigo grafofontico y de la riqueza de su vocabulario,
almacenado en su "diccionario mental.
2. Pero es necesario trascender la comprensin de las palabras para comprender el
significado de oraciones y p/rrafos del te.to, es decir conectar los significados entre s,
buscando el hilo conductor del texto. Se denomina microestructura de un texto a la estructura
jerrquica de las proposiciones, es decir a la organizacin y relaciones que permiten distinguir
las proposiciones principales de las secundarias y concatenarlas segn su orden de
importancia.
3. Como un texto no es simplemente un conjunto de oraciones, debe buscarse adems su
significado glo!al$ t#pico$ n?cleo o meollo. Esto se denomina macroestructura del texto, que
constituye una representacin abstracta de la estructura global del significado de un texto.
4. Finalmente es necesario analizar "la trama de relaciones entre las ideas y la estructura
interna del texto, para conocer la organizacin formal del texto o superestructura.
Ahora bien, un texto no es totalmente explcito, de modo tal que el lector u oyente
agrega inferencialmente (sobre la base de sus conocimientos previos) proposiciones
agregadas para proveer los lazos faltantes del texto.
La conexin de cada grupo de proposiciones se realiza a partir de la retencin en la
memoria a corto plazo de cada ciclo, al que se integran las proposiciones de un ciclo nuevo de
modo tal que el procesamiento contina a lo largo del texto.
Niveles de comprensi#n y representaci#n
Pueden distinguirse diferentes niveles de comprensin textual:
Un nivel superficial que posibilita la comprensin de las palabras y oraciones que
efectivamente aparecen en el texto.
Un nivel de comprensi#n m/s profundo que permite la comprensin de la
estructura jerrquica de las proposiciones de un texto, es decir de la base del texto-
Un nivel de mayor profundidad an llamado modelo de situaci#n, que permite la
elaboracin e integracin de la informacin proporcionada por el texto con los
conocimientos previos del lector/auditor.
Los procesos de escritura
Las habilidades de lectura y escritura pueden mostrar desfasajes. Adems la escritura
comporta dos dimensiones grafopr/.ica y grafogn#sica. En el primer caso se trata del acto
psicomotor que posibilita la transcripcin de palabras y de textos, particularmente en el caso de
la escritura manuscrita. La segunda refiere a la codificacin de palabras, mediante signos
escritos, con la intencin de transcribir su significado o de la composicin escrita para
comunicar mensajes que trascienden el nivel lxico y an el nivel frstico.
La escritura productiva, es aquella que aparece como el resultado de las intenciones del
escribiente de codificar un mensaje y la reproductiva, refiere a las actividades de copia y
dictado. Las dimensiones y tipos de escritura presentan demandas particulares y las
caractersticas del aprendizaje normal y con dificultades pueden diferir segn se trate de cada
uno de esos aspectos.
El nivel grafogn#sico
En los procesos de escritura productiva deben diferenciarse las posibilidades de
escritura de pala!ras de la composici#n escrita, cuyas demandas cognitivas son ms
complejas.
178
En lenguas alfabticas transparentes la ruta fonolgica parece suficiente para dar
cuenta de la escritura a partir del dominio de las correspondencias grafofonticas. En escrituras
opacas tal mecanismo no resulta suficiente, postulndose en consecuencia una va ortogrfica,
segn la cual la ortografa de las palabras se reproduce a partir de su almacenamiento en el
lxico mental.
La evolucin de las habilidades de escritura ms bien proporciona informacin sobre la
automatizacin de la estrategia fonografmica ms que de la adopcin de una estrategia visual
ortogrfica global.
Cuando se trasciende la escritura de palabras para abocarse al anlisis de composici#n
de unidades mayores, que implican demandas cognitivas ms complejas, resulta til recurrir al
modelo clsico de Hayes y Flower (1981) que describe determinantes y procesos, cuyas
relaciones son complejas.
Entre los determinantes la memoria a largo pla"o y el conte.to de producci#n juegan un
papel fundamental. En la memoria a largo plazo estn almacenadas las ideas que sern
volcadas en palabras y "organizadas para que se articulen con los conocimientos previos del
lector y para que tengan una configuracin de conjunto coherente.
La redaccin est restringido adems por el conte.to de producci#n, que implica
contemplar los objetivos de la escritura, la motivacin para escribir, las caractersticas del
interlocutor al que va destinado el texto, y la interpretacin del propio escribiente de la tarea de
escribir.
En cuanto a los procesos propiamente dichos involucran la planificaci#n, la traducci#n y
la revisi#n. Las interrelaciones entre esos procesos es compleja y recursiva y slo se presenta
de manera secuencial para una mejor comprensin.
La planificacin de un texto toma en consideracin los siguientes elementos:
a) La tematizacin de lo que se quiere escribir (sobre qu se va a escribir).
b) Los alcances y restricciones con los que se abordar el tema La eleccin del
registro en funcin del interlocutor (para quin se va a escribir).
c) La organizacin de lo que se va escribir, conforme a las estructuras textuales
que se necesiten.
El proceso de trascripci#n o te.tuali"aci#n consiste en codificar el mensaje apelando a
los conocimientos alfabticos y extra alfabticos que rigen las convenciones de la escritura. En
el primer caso se trata de conocimientos grafofonticos, lxicos, ortogrficos, sintcticos,
semnticos, textuales (cohesin y coherencia) y pragmticos. En el segundo del tratamiento de
un conjunto de sectores que van desde aspectos normativos (como la puntuacin, el uso de
maysculas, la ortografa y la puntuacin) a la organizacin de la pgina, pasando por la
atencin a los espacios en blanco.
En cuanto al proceso de revisi#n refiere a la correccin del texto en todas las
dimensiones involucradas en la textualizacin con el objeto de garantizar su coherencia y
cohesin, de modo tal que el resultado final suele constituir un nuevo texto.
Los procesos de escritura requieren en consecuencia de una considerable
automatizacin en la que estn involucrados procesos metalingusticos que ataen a diferentes
dimensiones del lenguaje.
El nivel grafopr/.ico
La funcin esencial de la escritura es codificar mensajes, transmitir informacin. Pero el
dominio de la escritura manuscrita implica, adems, como sealramos, la concurrencia de las
habilidades psicomotoras. Esas habilidades denominadas grafoprxicas, se "desarrollan a lo
largo de la infancia, es decir que sufren una serie de transformaciones desde sus orgenes
hasta la madurez. mplican la concatenacin de las praxias que permiten arribar a la palabra o
al texto escrito.
Los modelos de lectura
179
La cuestin central a ser abordada en el anlisis de los procesos de adquisicin de la
lectura es la de la vinculacin entre la forma escrita de las palabras, el sonido y el significado.
Los nios pueden tener dificultades en el reconocimiento de palabras. Pero en ese
reconocimiento pueden incidir efectos de lexicalidad, longitud, regularidad, frecuencia y
familiaridad. Es decir que la recodificacin fonolgica puede variar segn se trate de palabras o
pseudopalabras, de palabras cortas o largas, de palabras regulares o irregulares, de palabras
frecuentes o infrecuentes, o de palabras familiares o no familiares.
La lectura (y pronunciacin) de palabras regulares (de alta consistencia grafofontica) y
pseudopalabras (que no tienen representacin lxica) implica aplicar un tipo de conocimientos
denominado reglas de correspondencia grafema fonema (G-F). Pero en lenguas en las que
existen gran cantidad de palabras irregulares, porque su sistema de escritura es opaco (por
ejemplo el ingls), en las que se ha roto la correspondencia biunvoca entre fonemas y
grafemas, es posible postular que pueden leerse a partir de la asociacin entre su
configuracin ortogrfica y su configuracin sonora almacenada en el lxico mental, sin
necesidad de aplicar esas reglas de correspondencia. Es decir que los lectores disponen de
dos mecanismos para pronunciar palabras escritas: uno de traduccin de letra a sonido, que
les permite leer palabras regulares y pseudopalabras, y otro de reconocimiento global, que les
permite leer palabras irregulares.
Las investigaciones al respecto han conducido a proponer diferentes modelos de
acceso al lxico mental.
El modelo de do!le ruta
El modelo de dos rutas o modelo de doble va sostiene el presupuesto antes enunciado
y lo sistematiza en diferentes formulaciones.
Supone la existencia de dos rutas o vas para acceder al lxico mental, a partir de las
configuraciones ortogrficas de las palabras:
1) Ruta primaria de acceso directo: es de naturaleza lxica y se basa en la
asociacin entre la configuracin ortogrfica completa de una palabra y su
representacin semntica y fonolgica en las entradas lxicas (directa en tanto va de la
ortografa al significado).
2) Ruta de acceso indirecto o fonolgica: es de naturaleza sublxica y se basa
en la aplicacin de las reglas de correspondencia grafema-fonema, que posibilitan la
asociacin con las representaciones fonolgicas, que a su vez activan el significado
(indirecta en tanto va de la ortografa a la fonologa y luego al significado).
0eg?n este modelo el lector de!e ser capa" de utili"ar el conocimiento de la
correspondencia entre el patr#n ortogr/fico glo!al de las pala!ras y el patr#n sonoro que les
corresponde 9ruta directa; y el patr#n ortogr/fico de los elementos constitutivos de las pala!ras
9grafemas; y sus representaciones fonol#gicas 9fonemas;&
Estos dos niveles de conocimiento forman parte de procesos funcionalmente distintos.
El modelo permite predecir cuales sern los resultados de la lectura segn se trate de palabras
regulares, irregulares y de pseudopalabras.
Las pala!ras regulares son aquellas con un alto nivel de consistencia grafofontico; en
las irregulares esa consistencia es menor y en consecuencia su ortografa es opaca. Cuando
se leen palabras regulares las dos rutas aportarn evidencia para la misma representacin
fonolgica.
En la lectura de palabras irregulares por el contrario ambas rutas proporcionarn
evidencia contradictoria: la representacin ortogrfica evocada por la ruta directa entrar en
colisin con la representacin fonolgica evocada por la ruta indirecta, al menos para aquella
porcin de la palabra que no es irregular.
180
La lectura de pseudopalabras requiere de la utilizacin de la ruta de acceso indirecto, es
decir de aplicacin de las correspondencias G-F, puesto que no es posible asociar el patrn
ortogrfico con representaciones lxicas inexistentes.
Si se intenta graduar las dificultades que presentan para ser ledos en voz alta los tres
tipos de configuraciones ortogrficas, puede observarse lo siguiente:
1. La pronunciacin de palabras regulares es la ms rpida, puesto que opera la
sinergia del acceso al lxico mental a travs de las dos rutas.
2. En la pronunciacin de las pseudopalabras slo opera la ruta de acceso
indirecto, proceso sublxico de ensamblaje fonolgico sin la participacin del proceso
lxico. Por lo tanto es ms largo el tiempo requerido para ensamblar una pronunciacin
de una configuracin ortogrfica que no tiene representacin fonolgica en el lxico
mental.
3. La pronunciacin de palabras irregulares involucra la participacin de las dos
rutas que proporcionan informacin que entra en conflicto: por la ruta de acceso directo
aparecer una representacin ortogrfica que se contradice con la ensamblada a partir
de la aplicacin de las reglas de correspondencia G-F que operan en la ruta de acceso
indirecto.
La rapidez en la lectura de palabras depende adems de la frecuencia de las mismas.
En todo lxico de una lengua existen palabras que aparecen en la vida cotidiana con una
frecuencia muy alta, en tanto otras son de frecuencia baja (por ejemplo "compra versus
"yuxtaposicin). Las de alta frecuencia se reconocen por la ruta de acceso directo, que es lo
suficientemente rpida como para que resulte irrelevante la ruta de acceso indirecto.
Las etapas de adquisici#n del lengua'e escrito
El inters se ha centrado en conocer qu sucede en el proceso de aprendizaje del
lenguaje escrito, teniendo en cuenta que el nio tiene conocimiento de palabras en su forma
oral, pero debe aprender a reconocerlas en su forma escrita.
El desarrollo de la lectura
El desarrollo de la lectura supone para muchos investigadores una secuencia ordenada
de etapas.
Existen algunos modelos de adquisicin de la lectura. Frith (1985) reconoce tres etapas
que denomina como logogrfica, alfabtica y ortogrfica.
En la etapa logogr,fica los nios reconocen globalmente un nmero reducido de
palabras a partir de su peculiar configuraci#n glo!al y de algunos indicadores gr/ficos o
visuales, tales como la forma, el color, el contexto o portador que las presenta. Tal es el caso,
en nuestro medio, del reconocimiento de palabras como Coca Cola, Mc Donalds, su propio
nombre, etc. no se trata en opinin de la autora de una "verdadera lectura.
La etapa alfa*tica supone el uso de las reglas de correspondencia G-F. mplica que el
nio es capaz de conocer las letras, de segmentar las palabras a nivel del fonema y aplicar las
reglas de correspondencia y de recodificar los sonidos representados para producir las
palabras escritas en forma oral.
La etapa ortogr,fica constituye la culminacin de la habilidad de lectura. No se utilizan
reglas de correspondencia G-F, sino que las palabras se reconocen de manera directa por su
patrn ortogrfico por haberlas ledo varias veces con anterioridad.
Es posible que puedan observarse diferencias en lectura y en escritura en la medida
que implican estrategias diferenciadas. El paso de la etapa logogrfica a la etapa alfabtica se
181
inicia por impulso de la naturaleza secuencial temporal de la escritura: se escribe letra a letra,
en cambio en la lectura todo est presente de manera simultnea.
El desarrollo de la escritura en el nivel grafogn#sico
En los inicios del aprendizaje de la escritura los nios utilizan diferentes tipos de
estrategias para escribir, no analticas, analticas parciales o incompletas, analticas completas
y de recuperacin de la memoria a largo plazo.
6as estrategias no anal/ticas$ El uso de este tipo de estrategia supone la imposibilidad
de analizar la estructura sonora de las palabras orales ni la estructura grafmica de las
palabras escritas y la correspondencia existente entre ellas. La produccin en estos casos da
por resultado escrituras preconvencionales o convencionales. Las escrituras preconvencionales
se caracterizan por el hecho de ser escrituras "inventadas relacionadas con las concepciones
precoces del lenguaje escrito que presentan los nios. Constituyen facsmiles de escritura. Slo
habilitan a escribir unas cuantas palabras familiares que se han memorizado, puesto que es
difcil memorizar un gran nmero de palabras. Generalmente se trata del nombre propio y de
algunas otras palabras muy familiares.
Las estrategias analticas& Suponen una concepcin del lenguaje escrito relacionado
con el lenguaje oral (concepcin grafofontica) y en consecuencia la lectura y escritura se
realizan por mediacin. Las estrategias analticas pueden ser parciales o incompletas o
completas
- 1strategia anal/tica parcial incompleta. El uso de esta estrategia est
asociado con un desarrollo incipiente de la conciencia fonolgica. Pero las posibilidades de
segmentacin fontica y el reconocimiento de la correspondencia grafema fonema todava son
imperfectos.
0 1strategia anal/tica completa. Las escrituras que se realizan utilizando esta
estrategia involucran la atencin a la estructura fonolgica de las palabras y el
establecimiento de las correspondencias entre los fonemas de las palabras orales y los
grafemas de las palabras escritas (principio alfabtico). Supone el desarrollo de la
conciencia fonmica que habilita a las habilidades de segmentacin
6as estrategias de recuperacin ortogr,fica de la memoria a largo pla!o.
Corresponden a la escritura ortogrficamente correcta de las palabras. Suponen el
conocimiento de la norma ortogrfica, su almacenamiento y recuperacin de la memoria a largo
plazo. El desarrollo de esta estrategia se apoya en la estrategia anterior de recodificacin de
palabras, a partir de la evocacin de los grafemas correspondientes a los fonemas de la
palabra que se quiere escribir. El paso de una estrategia a otra se produce cuando se
establecen conexiones directas entre la secuencia grfica y su representacin en la memoria
a largo plazo, a partir de las reiteradas ocasiones en las que una palabra es recodificada.
Estrategias utilizadas Convencionalidad Tipos de escritura
Estrategias no analticas.
Escrituras no
convencionales&
Escrituras
convencionales.
Facsmiles de escritura.
Escrituras logogrficas.
Estrategias analticas.
ncompletas o
parciales.
Completas.
Escrituras no
convencionales&
Escrituras no
convencionales&
Escrituras con omisiones
o agregados.
Escrituras alfabticas
(escrituras con sustituciones
fonolgicas o fonticas).
182
Estrategias de
recuperacin en la memoria
a largo plazo.
Escrituras
convencionales&
Escrituras ortogrficas.
El desarrollo de la escritura en el nivel grafopr/.ico
Podemos distinguir a grandes rasgos tres etapas en la evolucin del grafismo que
corresponde a la escritura, que abarcan aproximadamente desde los 6 a los 11 aos de edad.
1. Una primer etapa @precaligr/fica, que aparece entre los 6 y 7 aos de edad y
que se caracterizan por la impericia psicomotriz propia de ese perodo que marca
fuertemente el grafismo, de modo tal que no pueden respetarse las relaciones de las
convenciones de la escritura referidas a la direccin dextrosa horizontal (los renglones que
se utilizan en los cuadernos proporcionan una ayuda en este aspecto), a la
proporcionalidad entre las letras, al tamao de las letras y a los rasgos distintivos
caractersticos de cada una de ellas.
2. Una segunda etapa, que aparece entre los 7 y 10 aos, llamada de la @caligrafa
infantil>, durante la cual el nio alcanza un equilibrio grfico general, que trata de ajustarse
al modelo que ofrecen los docentes, marcado por un relativo dominio del gesto y de la
eliminacin de las principales dificultades motrices.
3. Una tercera etapa, denominada @post caligr/fica>$ que aparece despus de los
10 aos, en las que se manifiestan las llamadas crisis de la escritura. La exigencia de
velocidad juega un papel de primer orden: la escritura caligrfica infantil resulta demasiado
lenta para traducir un pensamiento que se hace ms rpido y se enriquece, apoyado por un
mayor dominio del nivel grafognsico de la escritura, por mayores conocimientos generales
y especficos y por la necesidad de trascender la escritura de oraciones simples, para
arribar a la escritura de textos. El contexto grfico es el que permitir, identificar sin
dificultad las palabras que se han codificado.
-ompetencia metaling7stica y alfa!eti"aci#n
La competencia metalingstica por sus implicancias en la alfabetizacin, se refiere a la
reflexin consciente sobre los diferentes niveles del sistema lingstico y de sus funciones y a la
capacidad de manipularlos deliberadamente. Constituye uno de los componentes de la
competencia metacognitiva, es decir al conocimiento sobre el propio conocimiento, a la
habilidad para pensar sobre los propios procesos cognitivos, al conocimiento de las tareas que
deben enfrentarse y de las estrategias que se emplean para resolverlas.
La emergencia y evolucin de la competencia metacognitiva se produce
progresivamente, como ocurre en otros aspectos del desarrollo psicolgico.
El desarrollo de la competencia metalingstica "es esencial para que los nios tengan
xito en la escuela, ya que la mayor parte del tiempo escolar se dedica a trabajar con el
lenguaje, sea en tareas de lectura o de escritura.
En razn de ello se hace necesario precisar sus caractersticas en relacin con la
reflexin y manipulacin que implica respecto de cada una de las dimensiones o niveles
del lenguaje.
A ni(el fonolgico corresponde a la capacidad de identificar los componentes
fonolgicos de las unidades lingsticas y de manipularlos de manera deliberada. Puede
manifestarse a travs de cuestiones sobre la pronunciacin, sobre deformaciones
voluntarias de la pronunciacin con fines humorsticos, sobre la deteccin de rimas, sobre
la identificacin de pronunciaciones defectuosas de s mismo o de un interlocutor.
183
Respecto del ni(el lexical se refiere al conocimiento y manipulacin de una
palabra como unidad lingsticas independiente de otras unidades (las frases o
enunciados ms amplios), al reconocimiento de su carcter arbitrario que no implica
relaciones directas con el objeto que representa y al conocimiento de la palabra "palabra.
En el ni(el sint,ctico remite a la posibilidad de razonar concientemente sobre los
aspectos sintcticos de la lengua y de controlar deliberadamente el uso de las reglas de
la gramtica.
Con relacin al ni(el sem,ntico se refiere a la posibilidad de conocimiento
explcito y manipulacin conciente del sistema de la lengua como un cdigo convencional
y abstracto y a la capacidad de manipular las reglas y realidades semnticas.
Cuando se trata de manipular unidades mayores a la oracin, la dimensin te.tual
aparece como la reflexin y manipulacin deliberada.
Finalmente, en lo que concierne al uso del lenguaje, en la dimensin pragm/tica,
corresponde a la capacidad de representar, organizar y regular deliberadamente los
empleos del lenguaje.
Figura 7. Competencia metalingstica
Componentes
del sistema
ling?/stico
Conocimiento
expl/cito
implicado
Competencia
metaling?/stica
Acti(idades
metaling?/sticas
Nivel fonolgico Estructura
fonolgica de las
palabras.
Conciencia
fonolgica o
conciencia
metafonolgica.
Anlisis
explcito del
discurso en
unidades
fonolgicas
(segmentacin en
slabas o en
fonemas).
Deteccin de
rimas.
Nivel lexical Posibilidad de
aislar la palabra y
de identificarla
como elemento del
lxico.
Conciencia
metalexical.
Anlisis
explcito del
discurso en sus
palabras
constituyentes.
Nivel sintctico Reconocimiento
y control
deliberado de las
reglas sintcticas
de la lengua.
Conciencia
metasintctica.
Juicios de
gramaticalidad en
el discurso, con
eventuales
correcciones de
enunciados
agramaticales.
Nivel semntico Reconocimiento
del sistema de la
Conciencia
metasemntica.
Juicios de
anomala
184
lengua como un
cdigo
convencional y
abstracto y
capacidad de
manipular las
reglas y realidades
semnticas.
semntica.
Juicios de
sinonimia.
Juicios sobre la
ambigedad
lingstica y
comprensin del
doble sentido y del
uso metafrico del
lenguaje.
Nivel textual Re*'n'*iDient
' E *apa*idad de
Danipula*i1n
*'n*iente de l's
enun*iad's en
unidades
lingR%sti*as D9s
la&gas$
Conciencia
metatextual.
Juicios sobre la
coherencia
discursiva.
Nivel
pragmtico
Dominio
intencional de las
relaciones que
existen entre el
sistema lingstico
y su contexto de
utilizacin.
Conciencia
metapragmtica.
Juicios de
adecuacin del
discurso a
contextos
particulares de
uso.
"ART1 @: 62. TRA.T2R72. 1."1CAB'C2. D1 A"R17D';A<1 D16 617=>A<1
1.CR'T2
Delimitacion histrica del campo en 4 fases:
1) La fase de fundacin: 1800-1930
Se caracteriza por el estudio del cerebro y el establecimiento de los trastornos funcionales
correlativos a tales lesiones. En su mayor parte se centraban en las afasias (perdida total o
parcial del lenguaje), secundarias a lesiones cerebrales.
El esquema interpretativo del modelo medico postulaba que en los casos en que la perdida
era solamente para la lectura, en tanto continuaba siendo capaces de escribir, se trataba de
ceguera verbal sub cortical. Y en los casos en que las dificultades eran en ambos dominios, se
trataba de ceguera verbal cortical. Se interpretaba los casos en trminos de perdidas totales en
uno u otro dominio (lectura y/o escritura) dejando de lado muchas veces los matices de las
perdidas fragmentarias, incompletas e inconsistentes que aparecen en muchos enfermos.
Otra terminologa consisti en denominar ale.ia agn#sica a la perdida de la capacidad de
leer conservando la de escribir y de ale.ia af/sica a los casos de alexia combinada. Tambin
apareci la tendencia de hablar de ale.ia pura, para referirse a la incapacidad completa para
leer y a la nocin de que el defecto apareca aislado de toda perturbacin.
El criterio de delimitaci#n utilizado corresponde a la oposicin de los trminos congnito vs&
adquirido, ponindose el nfasis en el carcter congnito del trastorno y comenzndose con el
anlisis y discusin de su causalidad entendiendo a dicha causalidad como orgnica.
Desde una perspectiva organicista se reconoce dicha causalidad por:
a) Analoga con la afasia adquirida.
185
b) Por un retraso evolutivo funcional de tipo madurativo.
2) La fase de transicin: 1930-1960
Destacan los trabajos pioneros no solo en relacin al diagnostico diferencial de los
trastornos que hoy llamamos de aprendizaje, sino tambin de la necesidad de su encare
pedaggico.
Sealamos en esta fase la gnesis de la explicacin psicopedaggica y el cambio de
explicacin medica al de la explicacin psicolgica y psicopatolgica. En general se caracteriza
por el intento de transferir los postulados tericos a las practicas de intervencin. El foco de
inters se desplaza de las investigaciones con adultos a la investigacin con nios en los
cuales el acento no esta puesto en los procesos de perdidas sino en las dificultades de
adquisicin. Se reconocen como causas mediatas las disfunciones neurolgicas, pero se
identifican como causas inmediatas las alteraciones perceptivas$ psicomotoras y cognitivas&
El acento estuvo puesto en la conceptualizacin de la lectura y la escritura como una
actividad esencialmente perceptivo motora. Los procesos de intervencin para remediar los
trastornos estuvo puesto en la rehabilitacin de las reas visuales y motoras, es decir que se
centraba en mejorar el funcionamiento psicolgico en esas reas, a travs de mtodos de
aprendizaje especficos.
S. Kirk sealo que trminos tales como lesiones cerebrales o afsico, eran intiles desde el
punto de vista del manejo educacional, eran genricos y no permitan identificar caractersticas
especiales de los nios, tales como rapidez, lentitud, hiperactividad, hipoactividad, etc. Destaco
la utilizacin de la expresin trastornos de aprendi"a'e para describir nios con alteraciones en
el lenguaje, el habla, la lectura o problemas agregados de comunicacin, sin deficiencia
sensorial (ceguera sordera) y sin retraso mental generalizado.
Posteriormente trabajos provenientes del campo medico y educativo consolidaron el recorte
de los trastornos especficos de aprendizaje.
3) La fase de consolidacin: 1960-1980
En este periodo los trastornos o dificultades de aprendizaje se configuran como un campo
independiente de investigacin y de practica educativa con todas las consecuencias
legislativas, institucionales, profesionales, etc., que ello conllevara. Durante su transcurso
pueden destacarse los siguientes aspectos:
a) La elaboracin de programas de intervencin, con apoyo legislativo para la obtencin de
recursos.
b) La formacin de tcnicos y profesionales especializados en el campo del diagnostico y
tratamiento de los trastornos o dificultades de aprendizaje.
c) La organizacin de eventos cientficos en relacin al tema y la creacin de instituciones
especificas.
3) La fase contempornea o actual: 1980 hasta la actualidad
Se agrega esta fase de delimitacin terica y conceptual relacionada especialmente con los
desarrollos de los modelos explicativos de la adquisicin de la lengua escrita, con el aporte de
las teoras constructivistas, interaccionista, sociohistorica y particularmente el del cognitivismo.
Sealamos de inters las investigaciones tericas y empricas sobre los procesos de lectura
y escritura y los estudios lingsticos. Particularmente importantes han sido las investigaciones
que delimitaron las demandas cognitivas que el lengua'e escrito y las matem/ticas plantean
para su aprendi"a'e, as como los procesos de intervenci#n que requieren. Efectivamente no
pueden recortarse trastornos o dificultades cuando se desconocen los procesos de adquisicin
normal. Esta investigacin se centra por lo tanto en las tres caractersticas mencionadas.
Pro!lemas de definici#n de los trastornos de aprendi"a'e del lengua'e escrito
186
Estos trastornos han recibido, y aun reciben el termino genrico de disle.ia o de disle.ia
disortografias, aludiendo en este ultimo caso a las dificultades observadas tanto en la
descodificacin como en la codificacin de smbolos escritos.
La definicin de las dislexias es controversial. En general se acuerda en que constituye un
campo heterogneo de trastornos, que dan por resultado dificultades importantes en el proceso
de adquisicin de la lengua escrita, que va desde las etapas iniciales de aprendizaje de un
sistema de escritura hasta la culminacin en el dominio de la comprensin y produccin de ese
sistema. Las definiciones originales y las actuales no logran delimitar claramente el trastorno,
tal como por ejemplo ocurre en la que aparece en el D.S.M. V:
@Las dificultades de aprendi"a'e son trastornos que se caracteri"an por un rendimiento
acadmico sustancialmente por de!a'o de lo esperado para la edad cronol#gica del su'eto$ su
nivel intelectual y la ensean"a apropiada reci!ida&
Esos trastornos implican una significativa interferencia en las actividades acadmicas y en
la vida cotidiana&
0i se acompaan de dficit sensoriales$ la magnitud de los trastornos de!e e.ceder a la
que se espera en esos casos>&
En el mismo Manual se especifican los criterios para el diagnostico:
%; 1rastorno de la Lectura2
a) El rendimiento en lectura se sita sustancialmente por debajo de lo esperado para la
edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
b) El trastorno del criterio "a interfiere significativamente el rendimiento acadmico y las
actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades de lectura.
c) Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente
asociadas a l.
(; 1rastorno de la e.presi#n escrita2
a) Las habilidades para escribir se sitan sustancialmente por debajo de lo esperado para
la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
b) El trastorno del criterio "a interfiere significativamente el rendimiento acadmico y las
actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos.
c) Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las
habitualmente asociadas a l.
En cuanto a los trastornos en la dimensin grafopraxica de la escritura aparecen en el rubro
de Trastornos de las habilidades motoras, que alude a un conjunto de dificultades psicomotoras
que exceden las referidas a la escritura, especificndose los siguientes criterios diagnsticos:
); 1rastorno del desarrollo de la coordinaci#n2
a) El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es
sustancialmente inferior de lo esperado para la edad cronolgica del sujeto y su coeficiente de
inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos
motores (Ej.: caminar, gatear, sentarse, etc.), "torpeza o caligrafa deficiente.
b) El trastorno del criterio "a interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las
actividades de la vida cotidiana.
c) El trastorno no se debe a una enfermedad medica y no cumple los criterios de T. G. D.
(Trastorno generalizado del desarrollo).
d) Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente
a l.
Las criticas que se le hace a definiciones de este tipo apuntan a los criterios a partir de los
cuales se delimita, a saber:
A) Criterio de exclusin: los trastornos aparecen en ausencia de dificultades intelectuales
y/o sensoriales y en presencia de oportunidades educacionales suficientes.
187
B) Criterio de discrepancia: falta de concordancia entre el resultado real del aprendizaje y
las capacidades y oportunidades educacionales de los sujeto.
C) Criterio de especificidad: delimitacin de mbitos en los que aparecen las dificultades de
aprendizaje, especficamente el de la lengua escrita y las matemticas.
Los criterios considerados han sido criticados, porque no permiten esclarecer los
verdaderos alcances del trastorno por una serie de razones:
1. No especifican el grado de incapacidad, de modo tal que pueden incluirse un porcentaje
muy elevado de sujetos.
2. La e.clusi#n de la definicin de sujetos con dificultades sensoriales e intelectuales, no
tiene en cuanta que no se trata de dificultades mutuamente excluyentes.
3. No se discrimina entre problemas temporarios y problemas mas o menos permanentes&
4. El criterio de discrepancia es difcil de precisar, en primer lugar por el rango de
varia!ilidad en la cronologa de las adquisiciones, y en segundo lugar porque aun cuando se
logra definir con precisin en trminos temporales, esta discrepancia no seria de igual
magnitud en diferentes periodos evolutivos, a semejanza con lo que ocurre con el ao de edad
mental como unidad de medida. Por ello se usa la formula Cociente de Aprendizaje = Edad de
Lectura / Edad de Lectura Esperada x 100. Los C.A. por debajo de 90 son un indicador de
valido para detectar trastornos. Cuando la discrepancia se establece entre una medida de la
inteligencia como puede ser el Cociente ntelectual y una medida de lectura, no se tiene en
cuenta que las pruebas de inteligencia general no examinan habilidades especificas para las
lecturas.
5. El criterio de especificidad no toma en consideracin los distintos dominios que abarcan
la lengua escrita y las matemticas y por lo tanto no indica en que nivel se observan las
dificultades.
6. Las e.clusiones de las definiciones tienen que ver con la gestin de planes
educacionales mas que con cuestiones psicopatolgicas.
7. La exclusin de la falta de oportunidades educacionales indicaran que el tipo de
pro!lemas que presentan los su'etos en desventa'as socioculturales son idnticas a los nios
con 5M$ situaciones que al menos mereceran una elucidacin investigativa de mayores
alcances.
La clasificaci#n de los trastornos de aprendi"a'e del lengua'e escrito
Las dificultades que aparecen en el lenguaje escrito se distinguen entre el retraso lector y
los trastornos especficos de la lectura.
a) <etraso lector$ caracterizado por la lentitud de las adquisiciones:
1. Por un lado estn los alumnos que presentan deficiencias sensoriales. En ellos
estn afectadas capacidades de base para el reconocimiento de fonemas y grafemas que
constituyen el cdigo o bien presentan trastornos psicomotores que dificultan las
actividades escritrales.
2. Por otro lado estn los alumnos con capacidades cognitivas limitadas, que
presentan dificultades globales de aprendizaje en la medida que su pauta de adquisicin es
mas lenta.
3. Por ultimo estn los alumnos depribados desde el punto de vista sociocultural,
que han carecida de oportunidades optimas de aprendizaje.
b) 1rastornos especficos de aprendi"a'e de la lectura y la escritura (disle.ia o
disle.ia disortografia) afectan los procesos de decodificacin codificacin que se ponen de
manifiesto en la lectura y escritura.
-lasificaci#n de las disle.ias
188
En las disle.ias adquiridas se trata de la perdida de habilidades ya desarrolladas,
secundariamente a una lesin cerebral. En las disle.ias evolutivas se trata de dificultades en el
proceso de adquisicin inicial de la lengua escrita.
En ambos casos uno de los problemas que se observan aparecen en el reconocimiento de
palabras y pseudopalabras, a partir de las dificultades en las vas de acceso al lxico.
Las dislexias adquiridas:
1. isle.ia fonol#gica2 la dificultad se sita a nivel del tratamiento del cdigo
grafofontico, es decir que la lectura opera por la ruta de acceso directo puesto que esta
afectada la ruta de acceso indirecto. Su patrn de lectura se resume a la siguiente manera:
a) Lectura correcta de palabras regulares e irregulares familiares cortas o largas.
b) Lectura incorrecta de pseudopalabras y de palabras no familiares.
2. isle.ia superficial2 las dificultades operan en las rutas de acceso directo, es
decir que la lectura se produce por la ruta fonolgica o indirecta.
Su patrn de lectura se resume a la siguiente manera:
a) Lectura correcta de palabras regulares.
b) Lectura correcta de pseudopalabras.
c) Lectura incorrecta de palabras irregulares.
d) Confusin de homfonos (no opera el nivel ortogrfico)
3. isle.ia profunda2 aqu aparecen daadas las dos rutas de acceso al lxico.
Las dislexias evolutivas o del desarrollo:
1. isle.ia visual o diseidtica2 aparecen dificultades para el tratamiento global de
las palabras (alteraciones en la ruta de acceso directo), con tendencia al deletreo muy
lento.
2. isle.ia auditiva o disfonetica2 se caracteriza por la posibilidad de leer
correctamente palabras familiares de modo global, sin poder aplicar el cdigo de
correspondencia Grafo-Fonema (alteracin en la ruta de acceso indirecto) y por la dificultad
de leer palabras no familiares y de pseudopalabras.
3. isle.ia mi.tas o ale.ias2 en las que aparecen dificultades en las dos rutas de
acceso.
Las dificultades en la comprensin lectora
La comprensin de lo que se lee es dificultosa parra lectores inexpertos y con trastornos
especficos. Cuando se trasciende el nivel de reconocimiento de palabras, la demanda de
elaboracin de significados suele presentar problemas. No estn suficientemente
automatizados las habilidades de base, que requieren en consecuencia un costo cognitivo muy
alto.
Caractersticas:
1. Menos habilidad en encontrar estrategias compensatorias para sus dificultades.
2. Tratamiento insuficiente de la estructura gramatical.
3. Pobre deteccin de anomalas y contradicciones del texto.
4. Dificultades en el dominio de parmetros textuales que permiten la aprehensin de la
significacin del texto.
5. Dificultades de adaptar las estrategias de lectura a la finalidad perseguida.
6. Dificultades en la habilidad metalingstica implicadas en cada uno de los dominios
mencionados en los rubros anteriores.
189
Una comprensin lectoral adecuada depende de los siguientes factores:
1. Habilidades de decodificacin (reconocimiento automatizado de las palabras).
2. Conocimientos previos:
a) Lingsticos (lexicales, sintcticos, semnticas, pragmticos y ortogrficos).
b) Generalidades del mundo.
c) Especficos de dominio.
3. Tipos textuales (superestructuras textuales, por ejemplo narrativas o expositivas).
4. Procesamiento del texto, micro y macro estructura textual.
5. Propsito de la lectura, adecuacin a los fines cuando se lee.
Las dificultades en la composici#n escrita
En la composicin escrita intervienen procesos de planificacin, trascripcin o textualizacin
y revisin. Los sujetos con trastornos en la composicin escrita presentan problemas de
diferente naturaleza:
1. Falta de automatizacin en los procedimientos de base para la escritura de las palabras.
2. Consecuente aumento del costo cognitivo para fijar la atencin en los procesos de alto
nivel. No se puede planificar ni revisar, cuando cognitivamente solo se pueden transcribir
palabras trabajosamente.
3. Dificultades en los metaprocesos que regulan la produccin de textos escritos.
Una composicin escrita adecuada depende de los siguientes factores:
1. Habilidades de codificacin (escritura automatizada de las palabras).
2. Conocimientos previos: que posibiliten una adecuada planificacin.
a) Lingsticos (lexicales, sintcticos, semnticas, textuales, pragmticos y ortogrficos).
b) Generalidades del mundo.
c) Especficos de dominio.
3. Conocimiento de tipos textuales, para adecuar la composicin escrita.
4. Composicin del texto, micro y macro estructura textual.
5. Propsito de la escritura, adecuacin a distintas intenciones comunicativas y al lector al
que esta destinado el escrito.
Resumiendo, los trastornos de aprendizaje del lenguaje escrito pueden situarse en torno a
las dificultades que se observan en el reconocimiento y escritura de palabras as como en la
comprensin y produccin de textos.
Los trastornos de la expresin escrita en el nivel grafoprxico
Otra forma de particular de perturbacin son las disgrafas, son una calidad de escritura
deficiente, que no es susceptible de ser explicada por dficit intelectuales o neurolgicos.
La escritura de los nios disgrficos son cualitativamente distintas de las de los nios
normales de menor edad. Comparando ambos tipos de escrituras se encuentran por un lado
escrituras aplicadas, redondeadas, que dan la impresin de unidad, de orden, de limpieza, de
relativa armona. Por lo contrario en el caso de los disgrficos la impresin es de irregularidad,
torpeza, desorden, dispersin, desarmoniza.
Los aspectos tpicos son los siguientes tpicos:
%& La organi"aci#n de la pagina es mala, revelando dificultades de organizacin espacial, el
texto no es unitario y se dispersa de modo desordenado.
(& La torpe"a es develada por deformaciones, y por tropiezos en el desarrollo de la
escritura. El con'unto de tra"ado es malo, la progresi#n grafica es entrecortada, el modo de
190
uni#n de las letras descubre levantamientos, y el tratamiento de curvas y rectas que forman las
letras es desajustado.
)& Los errores de formas y proporciones de las letras, refiere a los rasgos distintivos que las
diferencian, y a la proporcionalidad existente entre ellas.
-inco tipos de disgrafas cuyas caractersticas son las siguientes2
Grupo . Los rgidos. La caracterstica mas marcada es la tensi#n. No son sueltos ene.
Desarrollo grafico y escriben apretado.
Grupo . Los flojos. La caracterstica esencial es una irregularidad muy grande del trazado
en un contexto de relajacin y abandono. La escritura es pequea y extendida a lo ancho.
Grupo . Los impulsivos. En razn de la impulsividad aparece como caracterstica la falta
de control. La escritura es imprecisa y escamoteada debido a la precipitacin.
Grupo V. Los torpes. Aqu prevalecen las dificultades psicomotrices: la reproduccin y
continuidad de los modelos grficos y el modo de unin de las letras plantean problemas de
ejecucin.
Grupo V. Los lentos y precisos. La !?squeda de precisi#n y control, caracteriza la escritura
de este grupo. Un anlisis detallado descubre discretos esbozos de temblor y abolladuras que
dan la medida de una fragilidad grafomotriz subyacente.
Condiciones para que el desarrollo de escritura no presente dificultades:
Desarrollo de la psicomotricidad. Habilidad manual y dominio del gesto.
Desarrollo mental. Comprensin del signo con valor simblico que se traza.
Desarrollo del lenguaje. La funcin de la escritura es transmitir informacin, comunicar.
De ah que la fluidez en el lenguaje oral, la riqueza del vocabulario, el dominio de las
convenciones de la escritura, facilitan su desarrollo.
Desarrollo socioafectivo. La apetencia escolar, las relaciones con el grupo de pares y
maestros, estn relacionados recprocamente con la adaptacin afectiva y social del nio.
-onsideraciones etiol#gicas so!re los trastornos de 5dquisici#n del lengua'e escrito
Histricamente puede reconocerse grandes lneas de atribucin causal:
1. Los trastornos perceptivos.
2. El papel de la memoria.
3. Los trastornos neurobiolgicos.
4. La perspectiva psicolingstica.
Todas estas son de car/cter metaling7stico. Se basan en una concepcin de la lectura
que parte del anlisis exhaustivo de las caractersticas del lenguaje escrito y de los
conocimientos y habilidades necesarios para su dominio. Especialmente involucrada se
encuentra la conciencia fonolgica que en el caso de los dislxicos parece no poder alcanzar el
nivel de las actividades de elisin de sonidos imprescindibles para poder acceder a la
estructura interna de las palabras y consecuentemente utilizar el cdigo de correspondencia
grafofonolgica. En los casos menos graves en que logran alcanzar niveles de reflexin
metafonolgica, no logran automatizar el proceso. Por otra parte los procesos de niveles mas
altos tanto en produccin como en comprensin de la lengua escrita parecen movilizar
capacidades metacognitivas, que no aparecen o apareen con dificultad en los malos lectores.
La lectura parece movilizar, en uno u otro nivel: el conocimiento del cdigo fonolgico, la
identificacin de palabras, las habilidades gramaticales, el dominio de los parmetros textuales
y la capacidad de adaptacin a la finalidad de la actividad. La lectura hbil no implica solo la
decodificacin, la comprensin y la adopcin de estrategias diferenciadas en funcin del fin de
la accin, sino tambin conocimientos a propsito de casa una de esas habilidades y la
capacidad de controlarlas.
191
PIA!ENTEL TelDa$ T&ast'&n's espe*%+i*'s del ap&endiJaOe de las DateD9ti*as
Pa&te -$ Las n'*i'nes p&eHias en el estudi' de l's t&ast'&n's del ap&endiJaOe de las
DateD9ti*as
6ntroducci#n
El aprendizaje de la lengua escrita (lectura y escritura) y el aprendizaje de las
matemticas (las cuatro operaciones bsicas y su aplicacin para resolver problemas as como
algunas nociones de geometra) forman parte de los aprendizajes caractersticos de la
Escolaridad General Bsica (ex escolaridad primaria).
En el caso de las matemticas, la adquisicin de conceptos matemticos resulta importante no
slo en trminos de su aplicacin a la resolucin de situaciones de la vida cotidiana, sino como
insumos bsicos para la adquisicin de conocimientos ms complejos en los niveles superiores
de la E.G.B. y en otros niveles educacionales ms altos. De ah el inters que reviste el estudio
de las dificultades especficas que presentan los nios en este dominio, conocidas en la
literatura especializada como discalculias o ms recientemente como trastornos de aprendi"a'e
de las matem/ticas&
Dichos trastornos fueron recortadas inicialmente desde el campo de la neurologa, con
especial referencia a los problemas que presentaban en el clculo sujetos lesionados
cerebrales, que previamente saban calcular. El modelo mdico, centrado en el adulto no es
pasible de ser traspasado sin ms al campo de la psicopatologa del desarrollo y menos an al
campo escolar.
En la Psicopatologa del Desarrollo justamente de lo que se trata es de desentraar en qu
consisten y cul es la causalidad en las dificultades de adquisicin de conceptos matemticos y
no en la prdida secundaria a injuria cerebral.
Las investigaciones psicopatolgicas se centraron en las caractersticas particulares
(sntomas) que presentaban los sujetos particulares que presentaban dificultades en estos
dominios.
La consideracin de los procesos de enseanza y aprendizaje como inserto en una
situacin compleja, en la que intervienen el sujeto que aprende, la naturaleza particular del
objeto de conocimiento y los fenmenos de mediacin (sujeto que ensea), y el contexto en la
que se insertan, que influencia y condiciona dichos procesos, ha permitido situar la perspectiva
de estas dificultades a partir de otras consideraciones.
Se trata de elucidar el modelo patolgico del aprendizaje a partir del conocimiento
exhaustivo del proceso normal de adquisicin.
En el caso del su'eto cognoscente interesa conocer las demandas cognitivas implicadas en
el conocimiento matemtico y las estrategias que utilizan los nios para responder a dichas
demandas (Defior Citoler, 1996). Desde la perspectiva del objeto de conocimiento el enfoque
de los estudios implica la reflexin sobre el tipo de notaci#n implicado en las matem/ticas y de
los procedimientos para la reali"aci#n de las operaciones y de la resoluci#n de pro!lemas& En
relacin al sujeto-mtodo de enseanza, las caractersticas particulares de los procesos de
ensean"a requeridos& Finalmente las peculiaridades contextuales definen por una parte los
usos sociales de las matemticas as como las interacciones especficas del nio con este tipo
de conocimiento a partir de las microculturas familiares en las que le ha tocado vivir antes de
su llegada a las instituciones formales destinadas a la educacin
El B!'eto de -onocimiento @Matem/ticas>
192
El sistema de numeracin decimal propio de nuestra cultura, se trata de un sistema
econmico en la medida en la que es posible representar cualquier cifra a travs de 10 signos
diferentes, los nmeros (0 a 9).
La unidad de representacin de la notacin matemtica es en cambio el morfema y en
razn de que constituye un sistema relativamente simple comparado con el de la
representacin de la lengua fnica, puede ser adoptado por diferentes lenguas sin que existan
diferencias en su interpretacin.
La transcripcin escrita de las nociones numricas permite sin embargo el doble registro de
la escritura alfabtica y de la escritura notacional. En el primer caso se rige por las mismas
convenciones del cdigo grafofontico, con la restriccin de una serie de normas que
prescriben la escritura de ciertas cifras. Del cero al veintinueve se escriben como una "palabra
a partir de all cada cifra debe escribirse con dos o ms (ej. mil uno, cuarenta y uno, un milln
treinta, diez mil cuatrocientos veintiuno). El dominio del CGF supone la ausencia de obstculos
para las actividades de codificacin y decodificacin, pero necesita el conocimiento del sistema
de numeracin para su comprensin.
El sistema notacional numrico decimal, de origen hindo-arbigo, en cambio se rige por las
convenciones de notacin de base diez. Utiliza un nmero finito de elementos (0 al 9) y un
conjunto de elementos extra numricos como el punto, la coma, al que se agregan en el caso
de operaciones matemticas, diferentes signos +, -, =, x , etc.
5prendi"a'e de las matem/ticas
La investigacin cognitiva sobre el aprendizaje de las matemticas es relativamente
reciente y se ha centrado en los procesos de adquisicin de la numeracin, del clculo y de la
resolucin de problemas.
A) Numeracin
Para Piaget las nociones de seriacin, conservacin y clasificacin resultan necesarias para
la comprensin del nmero. No obstante investigaciones ms recientes han demostrado que
los nios desarrollan conceptos matemticos de numeracin y realizaciones de clculos sin
que tengan plenamente desarrolladas las estructuras lgicas implicadas.
Los nios han aprendido a contar, habilidad que supone el dominio de cinco principios
bsicos:
1. -orrespondencia !iunvoca: es decir que a cada objeto le corresponde un solo nmero.
2. Brdenaci#n esta!le: los nombres de los nmeros siguen un orden estable, que no
puede ser violado.
3. -ardinalidad: el ultimo nmero de una secuencia constituye el cardinal de ese conjunto,
es decir representa el nmero total de objetos contado.
4. 5!stracci#n: los nmeros se aplican a diferentes fenmenos u objetos
independientemente de sus caractersticas fsicas.
5. 6rrelevancia del orden de los o!'etos: atribucin de un nmero a un objeto con
independencia de la posicin en la que se encuentre.
Estas competencias se adquieren a travs de actividades de la vida cotidiana, habida
cuenta de los usos sociales de las mismas. Constituyen la base para comprender operaciones
aritmticas.
La mayora de los nios de 4-5 aos conocen la secuencia numrica hasta diez.
A partir de all sobrevendr paulatinamente la construccin de las nociones implicadas en el
sistema decimal,
193
El aprendizaje del significado del cero es importante, por cuanto por definicin el cero es
ausencia de atributo.
B) Clculo aritmtico
En la realizacin de clculos se produce un paulatino desplazamiento desde formas de
adquisicin relativamente informales hacia los mtodos formales de enseanza, que permiten
avanzar en el dominio de las cuatro operaciones bsicas y los algoritmos.
#. Adicin: La capacidad para sumar mentalmente, con nmeros pequeos, aumenta
paulatinamente. De las situaciones del tipo 1+1. Ms tarde son reemplazadas por el uso de
combinaciones numricas bsicas, que se almacenan en la memoria (por ejemplo 6+6=12); por
los algoritmos de clculo escrito y por las estrategias y reglas del clculo mental, que se
apoyan en la composicin y descomposicin de los nmeros (por ejemplo 9+6 se descompone
en 9+1 = 10 y 10+5 = 15).
Los errores de adicin aparecen cuando de trata de cifras mayores, que exceden la decena
y comportan en consecuencia la operacin de "llevar. En general pueden deberse a una
insuficiente comprensin del encolumnado de cifras. Por ejemplo:
118 169
+12 +127
211 28-M
44.
%. .ustraccin: La adquisicin del algoritmo de la sustraccin es lenta y costosa, puesto que
implica mayores niveles de dificultad en razn de los procesos implicados, que incluyen:
a) Conocimiento de la composicin aditiva de las cantidades
(8=4+4=5+3=6+2=7+1, etc.).
b) Conocimiento del valor posicional (sintaxis) de los nmeros (el valor de 4 es
diferente en 34 que en 43).
c) Recomposicin y conservacin de la cantidad del minuendo, para poder operar
cuando el valor absoluto de los nmeros que lo componen es menor que el valor de
los nmeros del sustraendo (especialmente en el caso de que aparezcan ceros), por
ejemplo:
872
- 618
254
En esta operacin 2 vale 12.
@. 8ultiplicacin: Antes de iniciarse en la multiplicacin los nios deben poseer un dominio
adecuado de la adicin por cuanto constituye la adicin sucesiva del mismo nmero. Suelen
presentarse dificultades especiales debido a:
"# Falta de dominio en las combinaciones bsicas de las tablas de multiplicacin.
$# Falta de dominio del algoritmo, en el caso de implicar "llevarse nmeros.
c# Falta de dominio del algoritmo, en el caso de que el multiplicador incluya el cero.
%# Errores en la adicin.
e# Tomar el multiplicando por el multiplicador.
C. Di(isin: La divisin es la operacin inversa a la multiplicacin. Su dominio implica
comprender que involucra el significado no slo de reparticin sino el de nmero de veces que
un nmero est contenido en otro. Una tupida red de conexiones entre diferentes conceptos
aritmticos que es lo que permitir su aplicacin flexible en relacin a los problemas en los que
debe ser aplicada.
El aprendizaje de la divisin es el ms difcil de todos los algoritmos por una serie de razones:
194
Se lleva a cabo de izquierda a derecha, es decir en sentido inverso que las dems
operaciones.
Aporta dos resultados, cociente y resto, en lugar de uno como las otras
operaciones.
Requiere que los otros algoritmos (adicin, sustraccin y multiplicacin) estn
automatizados.
Es un procedimiento semiautomtico, ya que implica una fase de tanteo ("le est
a.).
Conlleva ciertas prohibiciones: el resto no puede ser mayor que el cociente.
C) Errores en los procedimientos.
Muchas investigaciones realizadas sobre la base de los errores que
cometen los nios (que al decir de muchos autores constituyen verdaderas
ventanas que permiten observar los procesos cognitivos involucrados) no
son aleatorios, sino que ms bien sealan la presencia de "vicios o
estrategias idiosincrsicas procedimentales. Los nios que no comprenden
plenamente las bases de las operaciones inventan estrategias
simplificadoras o en otros casos complejas, que son incorrectas. Se ha
llamado estrategias de "reparacin a estos procedimientos basados en una
comprensin incompleta de los principios bsicos involucrados, frente a una
situacin que se intenta pero que no se es capaz de resolver y, en
consecuencia se sale de ella inventando procedimientos a partir de los
conocimientos y procedimientos conocidos, aunque no sean adecuados a la
situacin planteada.
Estos errores muchas veces son fruto de un aprendizaje inadecuado y/o insuficiente. Los
patrones de error ms frecuentes a este respecto son los siguientes:
"# Falta de comprensin del valor posicional del nmero, que conduce a equivocaciones
en el procedimiento de "tomar prestado.
$# Sustitucin en el proceso: se comienza por ejemplo multiplicando y se contina
sumando.
c# Omisin: se omite alguno de los pasos del algoritmo.
%# Direccin: se realiza la operacin de acuerdo a una direccin equivocada.
e# Posicin: se invierte la posicin de los nmeros al escribir el resultado.
f# Confusin en la interpretacin de los signos: por ejemplo es frecuente la confusin entre
x y +.
&# Adivinacin: la ausencia de lgica en el error indica una carencia de comprensin
bsica de las operaciones, dndose una respuesta al azar.
D) Resolucin de problemas
La resolucin de problemas matemticos con enunciado verbal involucra no solo la
posibilidad de aplicacin de las operaciones correspondientes, sino la comprensin de la
estructura lgica de aquello que enuncia como informacin e interrogacin. Lo que hemos
sealado a propsito de la comprensin de la lengua escrita, se aplica ahora aqu en relacin al
contexto matemtico
En general se estima que la resolucin de problemas involucra las siguientes etapas:
"# Definicin del problema, es decir analizar la informacin de la que se dispone, desechar
la irrelevante, determinar la incgnita y examinar las relaciones entre ellos.
$# Planificacin de la solucin, para lo que se deben conocer los conceptos y estrategias
numricas de resolucin.
c# Ejecucin de la solucin, para lo que es necesario seguir una secuencia ordenada de
pasos, comprobando a su vez la correccin de cada uno.
195
%# Revisin de la solucin obtenida para comprobar el razonamiento y el resultado.
emandas cognitivas en el aprendi"a'e normal de las matem/ticas
Las matemticas son una asignatura difcil de ensear y de aprender, en razn de las
demandas cognitivas que implican por sus caractersticas particulares, entre las que se
encuentran:
El carcter fuertemente jerrquico de los conocimientos.
La exigencia de una prctica continuada.
Las dificultades de comprensin y memoria que presentan muchas personas.
Bajo esas consideraciones para aprender adecuadamente es necesario tomar en cuenta que:
1. se requiere un tipo de pensamiento desvinculado o descontextualizado, que no hace
referencia a propsitos o intenciones humanas, especialmente en el caso de las
matemticas.
2. las relaciones matemticas, desvinculadas de esos propsitos o intenciones, son de
naturaleza abstracta, y la posibilidad de independizar los conceptos de sus contextos de
adquisicin es relativamente tarda, situacin que no se tiene en cuenta a la hora de la
enseanza
3. es necesario que se generalicen los conceptos adquiridos, para lo cual se debe adems
almacenar reglas y procedimientos y una informacin estructurada de los contextos en los
que su aplicacin es pertinente y relevante.
4. debe contarse con el dominio de cdigos simblicos especializados y necesidad de
traducir a cdigos matemticos otros cdigos. En lgebra es necesario traducir enunciados
verbales en expresiones algebraicas.
5. se utiliza un pensamiento inferencial alejado de los hbitos lingsticos.
6. la necesidad de hacer inferencias conduce a un esfuerzo de atencin selectiva muy
grande.
Finalmente podemos afirmar que todo el aprendizaje escolar demanda adems:
una actitud intencional de aprender, basada muchas veces en intereses y motivaciones,
pero otras en obligaciones muy alejadas de aquellos.
una distri!uci#n cuidadosa de los recursos cognitivos, especialmente en matemticas
donde se requiere el empleo de cdigos especiales y econmicos
una apariencia de nio interesado y competente&
El conjunto de estas circunstancias pone de relieve el cuadro de las fuertes demandas
cognitivas y afectivas a las que est sometido un nio durante su escolaridad.
6nvestigaciones so!re la evoluci#n de conceptos matem/ticos y de la notaci#n numrica&
Las investigaciones que se han realizado y se realizan en el campo de las dificultades de
las matemticas, necesitan de aquellas que intentan clarificar el proceso normal de adquisicin
en este dominio.
Entre estas ltimas cabe destacar las efectuadas por Clotilde Pontecorvo (1996) sobre la
adquisicin del sistema notacional y los conceptos matemticos.
La autora parte de una serie de interrogantes sobre:
196
"# Posibilidad de establecer una secuencia evolutiva de la representacin de la cantidad y
utilizacin de criterios para su identificacin.
$# Concomitancia (simultaneidad) o sucesin entre la articulacin y organizacin del signo
grfico y la evolucin del signo escrito como representacin de cantidades y de nombres.
c# Relaciones posibles entre la notacin de cantidades y escritura, en razn de la
especificidad de la representacin de los dos contextos simblicos y de los sistemas
notacionales que corresponden a cada uno.
%# Relaciones entre las modalidades de notacin de cantidades y otras capacidades
numricas
Con ese propsito se examin a un grupo de nios (48 en total). A todos se les administr
una entrevista que permiti, entre otros datos obtener informacin sobre los siguientes
aspectos:
1. Contar como secuencia.
2. Contar objetos y luego representarlos para saber cuantos son.
3. Preguntar la edad del nio y demandar su escritura.
4. Preguntar sobre reconocimiento de nmeros y de la escritura de un nmero
equivalente de marcas para cada cifra.
5. Contar a partir del punto mediano.
6. Componer un conjunto de objetos mayor, menor o igual a otro.
7. Conocimiento del valor de posicin del nmero.
8. Representacin de la multiplicacin.
La evoluci#n de la notaci#n de cantidad
Cuatro niveles de representacin de la cantidad:
1# Ausencia de sensibilidad a la nocin de cantidad (grupos 1 y 2).
2# Sensibilidad a la nocin de cantidad a travs de la correspondencia (grupos 3 y 4).
3# Uso del numeral, aunque no de modo exclusivo (grupos 5 y 6).
4# Uso exclusivo de numerales, aunque pueden aparecer errores de orientacin (grupos 6
y 7)
Se observa en esta temtica una dependencia de las producciones respecto de la edad,
aunque obviamente esto se asocia a las oportunidades de aprendizaje por las que ha
atravesado el nio.
"arte %: los trastornos espec/ficos en el aprendi!a:e de las matem,ticas
Los nios con dificultades de aprendi"a'e
Los nios con un buen desarrollo del aprendizaje de las matemticas se diferencian de los
que tienen dificultades de aprendizaje por:
1. Un conocimiento adecuado, aunque gradual, del sistema de numeracin decimal.
2. Una ejecucin adecuada de los procedimientos algoritmos.
3. Un dominio de las tablas de multiplicacin.
4. Una buena capacidad para detectar sus propios errores y de volver hacia atrs
para comprobar resultados.
Deben diferenciarse adems los errores sistemticos de los errores casuales.
Generalmente los primeros se hallan asociados a vicios de procedimiento por una comprensin
197
defectuosa o ideas errneas. Los segundos se inscriben ms bien en el orden de los
problemas atencionales.
A la hora de evaluar las dificultades se debe prestar atencin adems a la forma en la que
se presentan los problemas, por cuanto de ella depende la representacin que el nio pueda
hacerse sobre los modos de resolucin.
Entre los factores textuales que ms influyen en una adecuada comprensin suelen
situarse los lingsticos, entre los que cuentan el vocabulario utilizado, la forma de presentacin
de la informacin (aseverativa o interrogativa), la longitud de problema (informacin relevante e
irrelevante que puede acortar o agrandar el nmero de palabras utilizado) y la complejidad
gramatical del enunciado.
Las definiciones de ificultades de 5prendi"a'e en las Matem/ticas
Las dificultades de aprendizaje en las matemticas, derivadas delas primeras
consideraciones del campo mdico respecto de las acalculias, reciben no obstante a nivel del
Manual de Diagnstico y Estadsticas de Enfermedades Mentales o DSM-V una conceptuacin
que est lejos de satisfacer las consideraciones que se han realizado. Los criterios sustentados
en dicho manual son los siguientes:
"# Discrepancia entre el rendimiento esperado y el rendimiento real: "La capacidad
para el clculo evaluada mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente, se sita sustancialmente por debajo de lo esperada, dados la edad
cronolgica del sujeto, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de su
edad.
$# mplica una alteracin significativa en la vida cotidiana: "El trastorno descripto en
el criterio A interfiere significativamente en el rendimiento acadmico o en las
actividades de la vida cotidiana que requieren la capacidad para el clculo.
c# La dificultad no se debe a deficiencias sensoriales, baja inteligencia o problemas
de escolarizacin: "Si hay un dficit sensorial las dificultades para el rendimiento en
clculo exceden de las habitualmente asociadas a l.
Se trata de una definicin descriptiva en trminos de discrepancia esperado/real, que apela
a las consecuencias del trastorno y lo sita por exclusin de otras condiciones psicopatolgicas
o ambientales. En sentido estricto no precisa las caractersticas del dficit mencionado y al
actuar por exclusin pareciera dar cuenta que en cualquiera de esas otras circunstancias se
tratara de problemas idnticos, que difieren en cuanto a su causalidad.
Segn Rivire los conocimientos actuales sobre las dificultades en el aprendizaje de las
matemticas solo dan respuestas parciales e incompletas acerca de mltiples interrogantes
que pueden plantearse sobre su causalidad, sobre la naturaleza misma de las matemticas y
su enseanza, en el sentido de poder discriminar si se trata de un tipo de conocimiento
objetivamente complejo o difcil o ms bien de lo que se trata es de que no se ensea bien.
Los estudios sobre las DAM son escasos y el anlisis de las dificultades se basa en
conceptos discutidos y de dudosa consistencia, tal como ha sido sealado en la definicin
misma del DSM-V, que se realiza en trminos negativos: si no tienen problemas intelectuales,
ni emocionales, ni deficiencias sensoriales ni falta de oportunidades escolares, y su
rendimiento es pobre, seguramente padece de un trastornos en el aprendizaje de las
matemticas.
Muchos autores afirman la existencia de una causalidad neurolgica en el sentido de la
presencia de signos neurolgicos blandos o menores en los sujetos que presentan DAM. Sin
embargo estas conclusiones han sido fuertemente criticadas, por encontrar que los estudios a
ese respecto carecen de base suficiente. Especialmente se seala que se carece an de una
teora fundamentada sobre las competencias en matemticas, por lo que se emplean tareas
inadecuadas para la medida de las mismas.
No se niega sin embargo que la presencia de trastornos neurolgicos pueda producir
alteraciones y prdidas de las capacidades de representacin en matemticas. Lo que si se
pone en tela de juicio es que la acalculia secundaria a lesiones cerebrales demostrables y la
198
discalculia evolutiva sean procesos similares. Debe guardarse prudencia a la hora de
homologar el modelo adulto de prdida, con lo que sucede evolutivamente como dificultad de
adquisicin.
Las investigaciones sobre las DAM, si bien inciertas en el terreno de la causalidad, han
permitido sin embargo establecer descriptivamente ciertos grupos de nios con dificultades de
diferente naturaleza. As por ejemplo se ha podido observar dos tipos diferentes de perfiles
cognitivos:
1. Un grupo que presenta DAM en un contexto ms generalizado de problemas de lectura.
2. Un grupo de nios normolectores que presenta solo DAM. Sin embargo an en este
caso se observa una constelacin de problemas que pueden resumirse de la siguiente
manera:
"# problemas de memoria a corto plazo.
$# dificultades de coordinacin culo manual.
c# lentitud en los trabajos escritos.
%# puntuaciones bajas en subtests de cdigos (Wechsler).
El enfoque cognitivo ha sido ms eficaz para explicar las DAM en la medida que se basa en el
conocimiento de los procesos mentales que se emplean para efectuar una operacin, en cuyo
caso resulta ms fcil detectar los errores en los que se incurre al realizarlas. Los procesos
mentales implicados son indudablemente complejos. Por ejemplo en la operacin de sumar
58+67, seguramente cualquier sujeto debe:
1# prestar atencin.
2# recuperar informacin de la memoria a largo plazo.
3# mantener informacin en la memoria a corto plazo
4# dividir la operacin en otras ms simples, por ejemplo contar o bien sumar 50+60,
recuperar en la memoria a largo plazo el nmero final y adicionar despus
7+8=15, etc.
Este tipo de enfoque se basa en una serie de supuestos sobre la naturaleza de la mente:
existencia de un procesador central que coordina los procesos que se estn llevando a cabo;
una memoria de trabajo, que est a disposicin de ese procesador central; una memoria ms
permanente, que almacena algo as como listas de resultados (pre-aprendidos = lexicn
matemtico), estrategias y esquemas para operar y finalmente un sistema organizado de
procesamiento, segn el cual las actividades se realizan en orden.
Este planteamiento no debe extremar la metfora de la computadora, porque en realidad
los seres humanos son algo ms que un simple sistema de procesamiento de la informacin.
Los componentes emocionales por ejemplo, la calidad de las relaciones interpersonales, entre
otros factores afectan el aprendizaje de las matemticas.
No obstante a partir del modelo ofrecido por la Psicologa Cognitiva, es claro que
proporciona una visin del tipo de errores que se cometen que muchas veces, que no se
encuentran ligados a factores emocionales sino ms bien a factores cognitivos, por cuanto:
"# son sistemticos
$# no son ilgicos en la medida en que responde a la aplicacin de determinados
algoritmos que producen error.
De ello surge la necesidad de identificar los errores que se cometen "nicas ventanas por
las que podemos ver las mentes de los nios (Rivire, 1993), y de los procesos responsables
de los mismos. Este planteamiento de diagnstico cognitivo se ha basado en el concepto de la
teora de la "reparacin, que ya se sealara, segn la cual los alumnos frente a una dificultad
(y en tanto constructores activos de su conocimiento y no pasivos a la manera de una
computadora) no se quedan bloqueados, sino que tratan de dar solucin con procedimientos
conocidos a partir de los cuales se inventan soluciones, procedimientos muchas veces
incorrectos, que sin embargo dan cuenta de la aplicacin de algoritmos ingeniosos.
Pero conocer cules errores se cometen no explica por qu se cometen. Desde la
perspectiva cognitiva se han elaborado algunas explicaciones plausibles respecto por ejemplo
de los errores que se cometen en la resta.
199
1# Los requisitos de esta operaci#n podran ser e.cesivos en cuanto a la carga de
memoria de trabajo que exigen: se deben recuperar algoritmos gravosos.
2# Los algoritmos correctos de la resta (y de las dems operaciones) no se montan en el
vaco sino que presuponen conocimientos previos.
3# Existencia de comprensi#n insuficiente de los principios !/sicos que definen una
operacin. Por ejemplo el uso de un algoritmo errneo de sustraer al nmero mayor al
nmero menor demuestra que no se han asimilado los principios bsicos de la resta
como son los de la no conmutabilidad de sus trminos y el carcter global de la
sustraccin.
Conclusin obvia: los nios que cometen este tipo de errores simplemente (o
complejamente) no comprenden realmente que significa restar. Es decir que los DAM refieren a
deficiencias de conocimientos formales e informales que los nios presentan.
Tal circunstancia conduce a plantear que el conocimiento matemtico no consiste
simplemente en un proceso de incorporacin de datos, reglas, procedimientos, en una mente
en blanco, sino que implica un dilogo (implcito o explcito) entre los conocimientos previos del
alumno y los nuevos que trata de ensearle el maestro.
Muchos de esos conocimientos informales se construyen antes de la incorporacin a la
instruccin formal, en cuyo caso resulta tentadora la hiptesis de que al menos ciertos casos
de 5M podran relacionarse con desarrollos po!res e inadecuados de los conocimientos y
conceptos matem/ticos informales& Sin embargo esta hiptesis debe verificarse, situacin que
comporta algunas dificultades.
Memoria y atenci#n2 relaciones con las 5M
El papel de la memoria y de la atencin en las DAM se analiza desde el modelo del
sistema cognitivo segn el cual los componentes existentes consisten en al menos un
procesador central y dos memorias: a corto y a largo plazo o lo que es igual, memoria de
almacenamiento de reglas, algoritmos, listas de hechos etc. y memoria de trabajo de corta
duracin.
De suyo surge entonces que los nios con DAM tendran dificultades con su memoria de
trabajo para hechos numricos. Esa circunstancia sera a su vez la responsable de las
dificultades de transferencia a la memoria a largo plazo de materiales numricos.
Las investigaciones realizadas mostraron resultados discrepantes segn el tipo de grupo y
el tipo de tarea.
Parecera sustentarse la hiptesis que los nios con DAM tienen dificultades especficas
para mantener informacin numrica en la memoria a corto plazo, circunstancia que explicara
la pobreza de informacin de hechos numricos, que al no registrarse no pueden ser
trasladados a la memoria a largo plazo.
Si bien esta es una lnea de investigacin que esclarece algunos de los aspectos de las
DAM, no explica la totalidad de los casos.
La atenci#n sin duda tambin juega un papel importante, ya que las matemticas implican
la atencin selectiva de una serie de tareas, en las que interviene adems la memoria, y que
implican la inclusin jerrquica y ordenada de estrategias, sustentadas en una suerte de encaje
progresivo de unos procedimientos en otros. Los nios con DAM presentaran problemas para
organizar estructuras jerrquicas de actividades o procesos mentales.
-lasificaci#n
Las clasificaciones de los trastornos especficos de las matemticas, ms all de las
consideraciones que se han hecho ms arriba, discriminan como en el caso de las dislexias los
trastornos de prdida, secundarios a dao cerebral y los trastornos de adquisicin, de modo tal
que se reconocen en primer lugar los siguientes desrdenes.
200
A) Dis*al*ulias ad3ui&idas p'st lesi'nales: consisten en regresiones de habilidades que
fueron normales.
B) Dis*al*ulias del desa&&'ll': constituyen desrdenes de adquisicin de las habilidades
matemticas
1ipos clnicos2
En cuanto a los tipos clnicos enunciados por Temple (1992, 1994, 1994b), responden a un
modelo que reposa sobre tres mdulos de funcionamiento independientes: un sistema de
comprensin de los nmeros, un sistema de produccin de los nmeros y un sistema de
clculo.
1. Dis*al*ulia de t&ataDient' nuDB&i*', se trata de dificultades del tratamiento de los
smbolos numricos o de la palabras (por ejemplo dificultades para la lectura de los
nmeros, de la escritura, de la repeticin).
2. Dis*al*ulia de n'*i'nes nuDB&i*as$ es decir una dificultad para dominar las nociones
aritmticas (tablas de multiplicacin, adiciones simples, sustracciones simples.
3. Dis*al*ulia p&'*edu&al$ que consiste en una dificultad para planificar y conducir la
secuencia ordenada de operaciones necesarias para la realizacin de clculos
complejos (particularmente de clculos escritos)
4. Dis*al*ulia DasiHa ' p&'+unda$ e.iste un dficit a nivel de un mecanismo de base que
permite la adquisicin de los principios de cardinalidad y ordinalidad.
5. Dis*al*ulias se*unda&ias, ligadas a dficits ms globales del tipo del lenguaje o del
tratamiento visoespacial.
-onclusi#n
La discalculia del desarrollo se ha definido como una dificultad para el aprendizaje de las
matemticas y/o de otras manipulaciones numricas en el cuadro de una inteligencia normal.
Contrariamente a los problemas adquiridos, de trata de una dificultad para desarrollar
competencias y no de la desaparicin de competencias anteriormente adquiridas.
A diferencia de lo que ocurre con los trastornos especficos del aprendizaje escrito, los
trastornos de aprendizaje de las matemticas han sido poco estudiados. Sin embargo, no
constituye un problema que se presente de manera poco frecuente. Por el contrario su
aparicin es casi idntica a la de la dislexia.
Actualmente se presta una atencin ms particularizada a este ltimo aspecto. En ese tipo
de investigaciones se trata de poner en evidencia las diferencias entre los nios discalclicos y
los no discalclicos no solamente en trminos de su rendimiento en una prueba sino
igualmente sobre la manera en la que arriban a los resultados de su operacin. Se busca
identificar los mecanismos cognitivos de base que pudieran estar en el origen de estos
problemas de aprendizaje. Entre los factores analizados, se han considerado los factores
numricos internos y externos. Entre los primeros, aparece una memoria de trabajo con
dificultades, procesos de inhibicin inadecuados y una modalidad de tratamiento muy lenta.
Entre los segundos, se clasifican un conteo lentificado y un dominio imperfecto de los principios
subyacentes al conteo.
201
TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD ?III TRASTORNOS DE LA ATENCON Y DE LA CONDUCTA
Trastornos por dficit de atencin. Consideracin histrica, terminolgica, nosolgica,
semiolgica, terica. Formas clnicas.
Trastornos de conducta. Consideracin histrica, terminolgica, nosolgica, semiolgica,
terica. Formas clnicas; trastorno disocial, trastorno negativista con oposicin.
Perspectivas crticas.
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA:
MARCELL D. Psicopatologa del nio. Capitulo 10: Psicopatologa de los trastornos de
expresin comportamental.
DSM V Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador
202
MAR!ELLI D$ Psi*'pat'l'g%a del ni:'$ !apitul' -;: Psi*'pat'l'g%a de l's t&ast'&n's
de eFp&esi1n *'Dp'&taDental$
Se trata de conductas sintomticas que no deben integrarse de entrada en una or-
ganizacin patolgica concreta (como la psicopata) sino ser comprendidas como testimonio de
la maduracin progresiva del nio, en particular a a discriminacin progresiva entre fantasma y
realidad, dependencia e independencia, yo y no-Yo. Con la excepcin de las conductas
suicidas, existe para todas estas conductas un continuum que va desde la normalidad donde
anticipan entonces en los procesos de desarrollo, hasta la expresin de organizaciones patol-
gicas muy variables. Su evolucin depende en gran medida de! proceso de socializacin y de
sus desviaciones.
Psicopatologa de las conductas sociales
La fuga
La fuga supone una partida voluntaria e inesperada, sin avisar y sin autorizacin, del lugar
en que el nio se supone que debera estar. La ausencia es duracin suficiente como para que
se considere que se ha transgredido la prohibicin de los padres o de la sociedad. Un nio se
fuga cuando abandona el lugar donde debera estar normalmente, para deambular durante
horas o incluso das sin volver a su casa. En la prctica, no se habla de fuga antes de los 6 o 7
aos.
-ircunstancias de la fuga
203
La duracin de la fuga es muy variable. Cuando se fuga, el nio suele tener un objetivo: da
vueltas cerca del domicilio, o se oculta ms o menos en lugares de los alrededores (cueva,
solar vaco, etc.). En ocasiones se dirige a un lugar predilecto (centro comercial, entrada de un
cine, etc.), donde pasea indeciso y ocioso. De manera manifiesta procura ser encontrado por
los padres por los vecinos. En otros casos, la fuga tiene un objetivo preciso. Cuando se trata e
un nio pequeo (menos de 11 12 aos), el objetivo de la fuga suele ser abandonar un lugar
detestado o temido para ir en busca de otra persona. Cuanto mayor es el nio, y sobre todo en
el caso de los adolescentes, ms se inscribe la fuga en un comportamiento socializado en el
seno de un grupo: fuga para ir a casa de algn amigo, para dar una vuelta etc. Se observa, no
obstante, tanto en el nio como en el adolescente una gran frecuencia de antecedentes de
rupturas reiterativas y precoces: separacin de los padres, carencia afectiva abandono,
mltiples cambios de domicilio etc.
-onte.to psicopatol#gico de las fugas
Auga como comportamiento de evitaci#n& Enfrentado a una situacin conflictiva, el nio
intenta evitar Una tensin psquica angustiante mediante la fuga y deambula sin un objetivo
preciso.
Auga de la escuela como rec3a"o escolar& Se trata de casos en los que el nio no acude a
clase en ese tiempo vaga por la calle o se oculta hasta la hora normal de volver a casa. Existe
fracaso escolar y el nio manifiesta poca culpabilidad o ansiedad al respecto.
Auga como respuesta a un sentimiento de a!andono& Se trata de un caso frecuente en las
situaciones psicosociales que conducen a un internamiento administrativo o judicial del nio.
Este no acepta la decisin de separacin del medio familiar y, temiendo un abandono, se fuga,
en ocasiones de manera repetida para reencontrarse con su familia.
Auga para ir al encuentro de uno de los padres cuando stos est/n separados&
Auga del nio Oautista o deficiente>& La fuga es poco elaborada debido a una falta de puntos
de referencia espaciotemporales y de identidad.
Qia'e patol#gico2 se trata de fugas impulsivas y sin motivo
Auga en un conte.to de epilepsia Se trata ms bien de una deambulacin durante el curso,
por ejemplo de una crisis compleja temporal
Auga 3istrica con amnesia
Si bien no existe ningn tratamiento especfico de la fuga, la represin conduce, a un
recrudecimiento de las fugas.
Curto
No puede hablarse de hurto antes de que el nio haya adquirido una clara nocin de la
propiedad. Los conocimientos "mio" y "no mio" se desarrollan de un modo muy progresivo,
paralelamente a los procesos que llevan al nio a la adquisicin de su individualidad.
La nocin de hurto reclama, adems del desarrollo suficiente del concepto de propiedad, el
establecimiento de un lmite entre el Yo y los otros, as como el desarrollo del concepto moral
del bien y del mal, y con todas sus implicaciones socioculturales.
-ircunstancias del 3urto
Lugar del 3urto& Suele llevarse a cabo primero en el domicilio. Despus ampla el crculo a
los vecinos o amigos, a la escuela, al club deportivo, etc., y acaba por hacerlo en la calle y los
grandes almacenes.
B!'etos 3urtados& Al principio son anodinos y responden a los deseos del nio pero se
hacen rpidamente ms utilitarios con la edad, y pueden ir desde dinero a objetos ansiados.
Ftili"aci#n del o!'eto 3urtado& Es muy variable. En ocasiones el objeto es directamente
consumido o utilizado. Otras veces, especialmente el nio oculta cuidadosamente los objetos
5ctitud del nio
204
Al principio no suele existir ni malestar ni sentimiento de falta. A partir del hurto, el nio se
siente solo e inquieto a continuacin aparece un sentimiento de culpabilidad que puede explicar
la bsqueda de castigo. Otras veces por el contrario, el hurto no se acompaa ni de tensin ni
de sentimiento de culpabilidad, sino que es experimentado como una justa reivindicacin o
reparacin de una carencia.
0ignificaciones psicopatol#gicas del 3urto&
Todas las. descripciones del nio que comete hurtos incluyen las nociones de carencia
afectiva, de abandono intrafamiliar o real, de separacin de los padres, de rigor extremo o de
despreocupacin educativa.
En las situaciones de carencias afectivas$ con la accin de hurtar el nio est solicitando la
imagen materna. A este respecto, Winnicott subraya que el nio que hurta un objeto, no
busca en realidad del objeto que ha hurtado, sino que busca la madre sobre la que tiene unos
derechos.
Por un lado, un excesivo rigor confiere a una conducta ms bien banal una significacin de
carcter patolgico: e nio es un ladrn ,y se convierte ipso facto en un sospechoso
permanente.
En el otro extremo, se encuentra la tolerancia, cuando no una verdadera complacencia con
respecto a estas conductas.
A este sentimiento de carencia inicial (real o fantasmtico por parte del nio) y de la
reaccin de los padres frente a los primeros hurtos, esta conducta adquiere un sentido en su
organizacin psicopatolgica.
Asimismo algunos hurtos se encuadran en el marco de una organi"aci#n neur#tica
evidente& Se trata de hurtos no tiles que se acompaan a veces de un mecanismo compulsivo
que empuja al nio a efectuarlos.
Por otra arte, el hurto es una de las conductas sintomticas ms habituales de la psicopata
y supone con frecuencia la va de entrada en la delincuencia.
En un estadio intermedio se sita el 3urto del o!'eto4 fetic3e2 el placer slo se obtiene
mediante determinados objetos.
Mentira
Dos componentes de la mentira:
Su frecuencia,
su funcin casi vital.
En el momento de la investidura del lenguaje; cuando hacia los 3 o 4 aos el nio descubre
la posibilidad nueva de no decirlo todo y, despus, de decir lo que no es cierto e inventa una
historia, se atraviesa una etapa importante. Mentir supone para el nio la posibilidad de adquirir
poco a poco la certeza de que su mundo imaginario interno es algo realmente personal. Ms
adelante, si bien mentir puede permitir al nio continuar protegindose, decir la verdad se
integrara poco a poco en una conducta social en la que el amor propio y el reconocimiento de
los dems pasarn a un primer plano.
Segn Piaget, antes de los 6 aos el nio no e capaz de distinguir entre mentira, actividad
ldica y fabulacin. Poco a poco, despus de los 8 aos, la mentira adquirir su dimensin
intencional. Ferenczi desarrollo una nocin interesante, segn la cual relacionaba la mentira
con el sentimiento nuevo de mente todopoderosa. Este carcter todoperoso o del
pensamiento podr ponerse al servicio de la preservacin del narcisismo infantil igualmente
todopoderoso y del Yo ideal: la mentira se convierte entonces en el medio recobrar todo ese
poder o al menos de conservar la ilusin de recuperarlo.
M. Klein formula una hiptesis en este sentido, ya que vincula la mentira en el nio con el
declive del poder de los padres. Anna Freud parece pensar sobre todo en la fabulacin cuando
insiste en los fenmenos regresivos el y el predominio de los procesos primarios sobre los
procesos secundario.
205
Decir la verdad no es algo que resulte tan obvio y representa un verdadero aprendizaje
progresivo. Existe pues todo un aprendizaje social de la verdad; los padres valoran en general
la confesin de la verdad y la convierten en un testimonio de un comportamiento de
responsabilidad impregnada de adutomorfismo.
En el plano clnico, es clsico distinguir en el nio tres tipos de mentira: la
mentira utilitaria, la mentira compensatoria y la mitomana.
Mentira utilitaria
Se corresponde muy directamente con la mentira del adulto: mentir para obtener una
ventaja o evitar una discusin puede aparecer como la conducta ms inmediata. Un ejemplo es
la ocultacin o la falsificacin de una mala nota en la escuela.
El comportamiento del entorno frente a esta conducta banal en s misma determinar su
evolucin.
Mentira compensatoria
No corresponde a la bsqueda de un beneficio concreto, sino a la bsqueda de una imagen
que el sujeto cree inaccesible o perdida. Se inventa una familia ms rica, ms sabia; se
atribuye xitos escolares, deportivos, amorosos, guerreros, etc.
Mitomana
Constituye el grado extremo de esta fantasa fabulatoria. Esta entidad nosografa fue
propuesta por Dupr en 1905 quien denominaba as a la tendencia patolgica mas o menos
voluntaria consciente a la mentira y a la creacin se fbulas imaginarias. Cuando se intenta
comprender la significacin psicopatolgica que se trata de un verdadero apoyo narcisista, pero
un apoyo construido en el viento, que el nio utiliza precisamente como un espejismo e este
vaco.
Psicopatologa del consumo de sustancias en el nio y el preadolescente
atos epidemiol#gicos
En la mayora de los trabajos se observa la frecuencia de los consumos cruzados y la
existencia de numerosos factores de riesgo, entre los cuales se encuentran lo siguientes:
En el plano intelectual2 se observa problemas de comportamiento, la variable sexo y
una cierta vulnerabilidad gentica son factores de riesgo.
En el plano familiar todos los estudios insisten en la importancia del contexto familiar, ya
que algunos consumos se inician en el seno de la familia.
En el plano am!iental cultural& La influencia de los compaeros es fundamental en el inicio
del consumo de tabaco y de hachis, pero a mismo tiempo este papel es complejo, ya que el
nio con dificultades y futuro consumidor precoz escoge por s mismo una banda de
riesgo que a menudo son ya consumidores
-aractersticas psicopatol#gicas en funci#n del producto
Las hiptesis psicopatolgicas son aleatorias. Se hace referencia a menudo a la carencia
afectiva, a la depresin y a las conductas de evitacin de sta. Por esta razn, en este campo,
los datos psicopatolgicos se limitan a los datos de la clnica de la epidemiologa.
Es importante insistir en los elementos siguientes: en el nio, incluso ms que adolescente,
los factores de riesgo familiares y ambientales desempean un papel preponderante, mientras
que los factores psicopatolgicos parecen situarse en un relativo segundo plano. Por el
contrario un consumo muy precoz representa un indicador muy potente de riesgo de aparicin
posterior de conductas desviadas o de trastornos psicopatolgicos en el adolescente y el joven
adulto. Por ltimo y por encima de todo, todos los estudios demuestran tambin que cuanto
206
ms temprana es la edad del inicio del consumo, ya en la infancia o al principio de la
adolescencia, mayor es el riesgo de consumo abusivo o de dependencia en la edad adulta, y
ms difcil es conseguir la interrupcin del consumo.
-onsumo de alco3ol&
En el nio, el primer contacto con el alcohol suele producirse en la familia, en ocasin de
fiestas o ceremonia (bodas, cumpleaos, etc.), contrariamente a lo que ocurre con la
alcoholizacin de los adolescentes, que beben en grupo. La edad de inicio del consumo es
cada vez ms temprana: se citan frecuentemente los 7, 8 o 9 aos. Este punto es
especialmente preocupante si se tiene en cuenta que la edad de inicio del consumo parece
desempear un papel en el futuro consumo abusivo del adulto
-onsumo de ta!aco&
En las encuestas Choquet y Ledoux, 1994), el tabaquismo precoz (definido como el
consumo cotidiano de diez cigarrillos o ms) aparece como uno de los criterios de riesgo ms
importantes que favorecer la a aparicin de numerosas dificultades psicopatolgicas
posteriores (consumo abusivo de otras sustancias diversas, dificultades escolares y abandono
precoz de la escuela, trastornos del comportamiento y conductas delictivas. etc).
-onsumo de 3ac3s
El uso de cannabis es ms frecuente entre los nios y preadolescentes que proceden de
medios psicosociales desfavorecidos, especialmente cuando han conocido circunstancias de
vida difciles, cuando sus padres han tenido problemas de delincuencia o han presentado
conductas de dependencia, cuando son proclives al descubrimiento de cosas nueva o cuando
tienen amigos que son consumidores de drogas o pequeos delincuentes. El consumo de
cannabis en el nio y el adolescente constituye una verdadera va de paso hacia el consumo
de otros tipos de sustancias.
En el plano teraputico, la mayor parte de los programas que han demostrado ser tiles
insisten en la necesidad de proporcionar informacin acerca de las sustancias, en la
importancia de no estigmatizar el consumo, en la participacin de la familia en el tratamiento y,
por ltimo, en no gnorar el consumo de otras sustancias problemticas.
-onsumo de disolventes
Los productos utilizados son muy diversos: disolventes industriales vendidos en las
drogueras (acetona ticloroetileno, etc.), disolventes contenidos en ciertos productos (colas
para maquetas, o parches de caucho, barniz, pintura, quitamanchas, etc.), gas propulsor de
aerosoles, etc. Puede utiizarse cualquier producto que provoque efectos de embriaguez y/o
euforia, sea cual sea su toxicidad natural. La inhalacin de la sustancia se efecta al aire libre,
en solitario o ms frecuentemente con otros dos o tres nios; puede realizarse en un recipiente,
en un pao empapado colocado bajo la nariz o simplemente sujetando el producto y
esnifndolo.
El efecto es en primer lugar un estado de embriaguez y euforia rpido 9quic\ ' drun con
sensacin de bienestar. Rpidamente pueden en aparecer complicaciones segn la cantidad la
naturaleza del producto inhalado: cefaleas, vmitos, trastornos del equilibrio y trastornos
neurolgicos.
La tolerancia se desarrolla bastante rpidamente, lo que conducir al aumento de las dosis;
puede aparecer tambin dependencia:-,
Psicopatologa de las conductas agresivas
La significacin de la agresividad no es unvoca: existen diferencias e incluso discordancias
o incomprensiones entre los puntos de vista del neurofisilogo, e etlogo, del psiclogo o del
207
psicoanalista. A la cuestin de la agresividad se vincula directamente el problema del paso a la
accin, que es de gran importancia en clnica infantil, y tambin el de la angustia.
-oncepto de agresividad
Es conveniente distinguir primero entre la agresividad en tanto que estado o potencialidad,
y la conducta agresiva objetivamente observable. Es imposible hablar de agresividad o de
conductas agresivas sin introducir un tercer observador: aqu se plantea la cuestin de la
agresividad como conducta simplemente objetiva, y la agresividad sostenida por una
intencionalidad determinada; por ejemplo el beb que araa o mordisquea la cara de su madre,
o el gato que juega con el ratn, son agresivos? Es agresivo el pjaro que con el pico abierto
y todas las plumas defiende a sus polluelos contra un intruso? El hermano mayor que se
precipita sobre su hermana pequea porque sta tiene un acceso de tosy el teme que se
ahogue, es agresivo?
Puede verse claramente la multiplicidad de modelos tericos: agresividad - estado tensional
articular, agresividad - conducta objetivable, agresividad - autodefensa, agresividad -
destruccin del objeto, agresividad -intencionalidad. De una manera necesariamente concisa,
intentaremos abordar las principales teoras que constituyen la base de la problemtica de la
agresividad en el nio.
Eases fisiol#gicas de la agresividad
La preocupacin del fisilogo consiste en describir conductas precisas sin prejuzgar su
intencionalidad y relacionarlas con funciones o con sistemas biolgicos. Los principales
modelos propuestos pueden clasificarse esquemticamente en tres grandes grupos, segn
estn relacionados respectivamente con la farmacologa, la neurofisiologa o la gentica.
El primer tipo de trabajos se refiere a una teora farmacolgica de la agresividad. Las
principales molculas que intervienen son psicotrpicas, es decir, molculas que actan en el
SNC, o bien hormonas. Entre las molculas que exacerban las reacciones agresivas citaremos
las d-anfetaminas y la dopamina, pero tambin la testosterona.
El segundo tipo de trabajos se caracteriza por la bsqueda de la localizacin en el SNC de
la regin o centro de la agresividad sea por destruccin localizada, sea por estimulacin
estereotxica de reas cerebrales concretas. Esto ha evado a una teora neurofisiolgica de la
agresividad.
Por ltimo, el tercer tipo de trabajos se centra en una teora gentica de la agresividad. Esta
teora se basa en primer lugar en la constatacin del elevado nmero tanto de las condenas a
prisin como de los episodios de conductas antisociales y violentas en los hombres con un
cromosoma Y supernumerario (sndrome 47 XYY), bautizado con excesiva rapidez como
cromosoma de la delincuencia.
Eases sociol#gicas de la agresividad
El punto de vista del socilogo consiste en estudiar una caracterstica humana (en este
caso, la violencia y la agresividad) en tanto que reflejo de la organizacin de una sociedad
particular, las modificaciones de la dinmica de la sociedad con el tiempo y los subgrupos de
una sociedad determinada
En el plano de la epidemiologa se sabe que existe una continuidad entre la violencia infantil
y los comportamientos antisociales en la edad adulta.
En el plano sociolgico, los cuatros factores principales que se consideran posibles
determinantes sociales de la violencia son: la privacin en el terreno econmico o pobreza; la
desorganizacin (ya sea a nivel social o familiar); el nivel de brutalidad o de violencia y ,
por ltimo, el nivel de desmoralizacin del grupo social considerado.
Eases etol#gicas de la agresividad&
El etlogo estudia al individuo (humano o animal) dentro de su medio natural y de sus
interacciones con los individuos de la misma especie o de una especie distinta. Cuando intenta
208
estudiar la agresividad, el etlogo no se contenta con definirla a travs de su accin
predadora, sino que aade a este aspecto un factor de intencionalidad.
As pues, para el etlogo, la agresividad sigue siendo todava una conducta objetivable, si
bien con un mnimo de intencionalidad (defensa y/o afirmacin del territorio o de la jerarqua
social).
En la conducta agresiva, que suele aparecer a menudo en el seno de un contexto ritualiza ;
se escriben:
Posturas de amena"a
-omportamiento en el com!ate en s
5ctitud de sumisi#n&
Eases psicoanalticas de la agresividad&
El dualismo pulsional introducido por Freud (pulsin de vida-pulsin de muerte) continua
siendo objeto de debate entre numerosos autores. La nocin de conductas agresivas
objetivables es sustituida aqu por la nocin de agresividad en tanto que concepto puramente
terico, posicin que seria =totalmente inaceptable en una especialidad denominada cientfica.
Es importante ser consciente de que se ha realizado aqu un salto epistemolgico
suplementario: no se trata ya de la simple descripcin de un sistema de actitudes, por complejo
que sea (punto de vista neurofisiolgico) ni de una secuencia de comportamientos externos
acompaados de intencionalidad (punto de vista etolgico),-sino de una elaboracin
fantasmtica interna, vivenciada, sentida y expresada por el individuo en una conducta
interioriza a o exteriorizada, cuyo origen queda para siempre fuera del alcance de todo
observador externo, a no ser desde una posicin de empata intuitiva.
En las formas patolgicas de la agresividad se han propuesto dos hiptesis psicodinmjcas.
La primera constituye una prolongacin de los trabajos de M. Klein y propone que a lo largo
del desarrollo, se produce un dficit en la interiorizacin de los buenos y malos objetos, que
permanecen escindidos, lo cual tiene como consecuencia la formacin de un superyo incapaz
de integrar bien las prohibiciones o, por el contrario, intransigente, El equilibrio entre el ello y el
superyo se encuentra modificado y el Yo expresa sin ninguna contencin las pulsiones
agresivas. La segunda teora se basa en los trabajos de .Bowlby y el concepto de apego. Si el
nio no puede construir en el curso del desarrollo un apego suficientemente, el apego ser
inseguro$ lo que puede ser el punto de partida de comportamientos agresivos.
-lnica de las conductas 3eteroagresivas
Desde su ms tierna edad, el nio sabe manifestar su desagrado incluso antes que su
clera; existe en efecto un continum entre las reaccione de carencia y de frustracin y la
manifestacin de reivindicaciones ms o menos agresivas respecto del entorno: pedir, reclamar
o exigir requiere un mnimo de agresividad. Las primeras conductas directamente agresivas
aparecen al final del segundo ao y en el curso del tercero. Hacia los 2 o 3.aos, el nio adopta
frecuentemente un comportamiento de oposicin y clera.
Ceteroagresividad e.cesiva
Si bien en la mayora de los casos las conductas directamente agresivas desaparecen,
algunos nios continan mostrndose violentos, golpean a sus compaeros o incluso a los
adultos y a sus padres, rompen los objetos de otras personas o los suyos propios. Frente a su
expresin mxima,.nos encontramos frente al cuadro del verdugo familiar, es decir, un nio
en ocasiones muy pequeo que debido a su comportamiento domina a toda su familia; son
nios impulsivos que a la menor contrariedad explotan en violentos ataque de clera o incluso
en verdaderas reacciones de rabia.
-onductas violentas caractersticas
Aunque la violencia de los preadolescentes ( entre 10 Y 13 aos) no forma an parte de lo
cotidiano, est no obstante reconocida.
209
Distinguiremos en primer lugar la violencia material: destruccin de objetos o del aula,
saqueo de locales diversos, etc. Estas conductas violentas son..propias de bandas
adolescentes y suelen aparecer en condiciones socioeconmicas desfavorables. En otros,
casos, parece tratarse de una violencia ya organizada con una connotacin antisocial neta:
robo con amenaza.
-onductas 3omicidas
En todos estos acontecimientos coinciden la impulsividad, la inmadurez afectiva y la
carencia de contexto familiar.
6n3i!ici#n grave de la agresividad2 masoquismo
Algunos nios se caracterizan por una evitacin importante de toda conducta o situacin
agresiva que va mucho all del simple temor a los golpes o al castigo. No protestan, no se
enfadan nunca, no expresan sentimientos de rivalidad en relacin con sus hermanos, etc. .
Se dan todos los grados de patologa, desde la inhibicin ligera hasta la total incapacidad
de defenderse. En este ltimo caso, la investigacin psicopatolgica revela frecuentemente una
vida fantasmtica rica: dominada por intensos fantasmas de destruccin. El nio vive entonces
sus fantasmas como amenazas reales procedentes del exterior o teme poseer l la capacidad
de destruccin sin limites.
En su mxima expresin se observa que estos nios parecen buscar vidamente
convertirse en objeto de persecucin: exclusin, burla, perdida repetida de objetos personales,
o incluso verdaderas agresiones.
5utomutilaciones fi'as de los nios que presentan retraso mental yWo un trastorno invasivo
del desarrollo.
Las conductas de automutilacin son bastante frecuentes en los cuadros de las
encefalopatas y son muestra de una falta de organizacin de los lmites del cuerpo. Dado el
aspecto profundamente regresivo y habitualmente de mudez de estos nios la significacin de
la automutilacin es objeto de numerosas discusiones: ausencia de percepcin del dolor,
patologa centroenceflca concreta, ausencia de percepcin del propio cuerpo,
autoestimulacin, etc., son las razones ms frecuentemente invocadas. En la mayora de los
casos, la conducta automutilante no puede atribuirse a una etiologa concreta.
5utomutilaciones impulsivas
Un caso distinto de los descritos hasta ahora es el de las automutilaciones que se observan
durante una gran crisis de agitacin, secundaria a una frustracin, y que indican en realidad
una profunda intolerancia a la frustracin.
1entativas de suicidio en el nio
Plano epidemiol#gico2 Existe una relativa igualdad en cuanto a los dos sexos.
-onte.to familiar: Es siempre difcil: antecedentes de ruptura (entre los padres o entre
otros miembros de la familia) , de muertes o de duelos no elaborados, de violencia fsica
o sexual, de problemas de salud crnicos, etc. La situacin socioeconmica se halla a
menudo degradada, y los problemas sociales y judiciales son habituales.
0ignificaci#n de la tentativa de suicidio:
Plano psicopatol#gico
Las relaciones entre depresin y tentativa de suicidio por una parte, y entre tentativa de
suicidio y diferenciacin interpersonal por otra, dominan la comprensin.
1entativa de suicidio y depresi#n en el nio2 se encuentran ha menudo sentimiento de
agobio y de fatiga, sentimientos de no estar a la altura de las demandas de los padres, prdida
de autoestima, sentimientos de falta y de culpabilidad, sentimientos de vergenza, etc. El
210
estado depresivo puede integrarse en una organizacin de tipo neurtico marcada por una
severidad superyoica excesiva y un sentimiento de desvalorizacin a menudo reflejo de la
imagen de los padres.
1entativa de suicidio y confusi#n ]o frente a no4]o raramente, pero con mayor frecuencia
cuanto ms pequeo es el nio, lo que parece predominar es la confusin entre los lmites del
Yo y de los otros, que lleva a la reconduccin masiva y brutal sobre s mismo de una
agresividad que no puede expresarse o dirigirse sobre la figura de los padres.
iagn#stico y tratamiento
La eventualidad de una tentativa de suicidio debe ser tenida en cuenta en un nio que da
explicaciones confusas ante un incidente que ocurre en un contexto evocador. Es importante
entonces proteger al nio: a menudo separndolo de su entorno familiar (hospitalizacin), y
darle la posibilidad de escuchado con empata. La entrevista debe poder desarrollarse en un
clima de confidencialidad y prudencia y debe ser lo ms prxima posible al discurso del nio
(abordando los temas del dibujo, de los sueos, de las pesadillas, etc)
DSM I?$ T&ast'&n's p'& dB+i*it de aten*i1n E *'Dp'&taDient' pe&tu&Iad'&
ncluye:
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad: sntomas manifiestos de
desatencin y/o de impulsividad-hiperactividad.
Subtipos: - predominio del dficit de atencin,
- predominio hiperactivo-impulsivo y
- combinado.
1rastorno disocial2 patrn comportamental que viola los derechos de los dems, reglas
sociales propias de su edad.
1rastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrn de comportamiento
negativista, hostil y desafiante.
os categoras no especificadas: - trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
no especificado y
- trastorno de comportamiento perturbador no
especificado.
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad
-riterios 9y -aractersticas diagn#sticas;2
A. patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad ms frecuente y grave
que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. (1) o (2):
4-7 Desatencin: seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:
4a7 a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido
en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. El trabajo suele ser sucio y
descuidado y realizado sin reflexin.
4I7 a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades
ldicas, resultndoles difcil persistir en una tarea hasta finalizarla.
4*7 a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
4d7 a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad
para comprender instrucciones)
4e7 a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
211
4+7 a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren
un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). Esta evitacin debe
estar causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atencin y no por actitud negativista
primaria, aunque puede existir un negativismo secundario.
4g7 a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes, escolares,
lpices, herramientas)
487 a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes que usualmente son
ignorados por los dems (el ruido de un automvil, una conversacin lejana)
4i7 a menudo es descuidado en las actividades diarias (olvidan citas, olvidan llevarse el
bocadillo) puede expresarse en cambios frecuentes en la conversacin, no escuchar a los
dems, y no seguir normas de juegos o actividades.
4K7 #ipe&a*tiHidad: seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad
han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
4a7 a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
4I7 a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
4*7 a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
4d7 a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
4e7 a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
4+7 a menudo habla en exceso
4g7 a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas La
impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas.
487 a menudo tiene dificultades para guardar turno
4i7 a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en
conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban p&esentes antes de l's / a:'s de edad$
!. Algunas alte&a*i'nes se p&esentan en d's ' D9s aDIientes (escuela [trabajo] y en
casa).
D. Existencia de pruebas claras de deterioro *l%ni*aDente signi+i*atiH' de la a*tiHidad
s'*ialL a*adBDi*a ' laI'&al.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo o un trastorno de la personalidad).
Subtipos:
Aunque la mayor parte de los individuos tienen sntomas tanto de desatencin como de
hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones: El subtipo
apropiado es funcin del patrn sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses:
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad$ tipo com!inado
Han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin E 6 (o
ms) sntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los nios y adolescentes con
este trastorno se incluyen en este tipo.
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad$ tipo con predominio del dficit de
atenci#n
212
Han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de desatencin (pero
menos de 6 sntomas de hiperactividad-impulsividad).
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad$ tipo con predominio 3iperactivo4
impulsivo
Han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o ms) sntomas de hiperactividad-
impulsividad (pero menos de 6 sntomas de desatencin).
Procedimiento de tipificaci#n
El subtipo apropiado (para un diagnstico actual) debe indicarse a partir del patrn
sintomtico predominante durante los ltimos 6 meses. Si se mantienen sntomas clnicamente
significativos, pero ya no se cumplen los criterios de ninguno de los subtipos, el diagnstico
apropiado es el de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial.
Cuando los sntomas de un sujeto no cumplen actualmente todos los criterios del trastorno y no
queda claro si tales criterios se cumplan con anterioridad, debe diagnosticarse un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad no especificado.
0ntomas y trastornos asociados
Las caractersticas asociadas varan en funcin de la edad y del estado evolutivo, pudiendo
incluir baja tolerancia a la frustracin, arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez,
insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional y baja
autoestima. Las relaciones familiares se caracterizan por resentimientos y antagonismos, lo
que crea la apariencia de que es voluntario
Los sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad pueden alcanzar niveles
acadmicos inferiores a los obtenidos por sus compaeros y conseguir rendimientos laborales
inferiores.
Una sustancial proporcin sufren tambin un trastorno negativista desafiante o un trastorno
disocial.
Elevada prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos
del aprendizaje y trastornos de la comunicacin. No es raro este trastorno entre sujetos con
trastorno de la Tourette (suele preceder al inicio del trastorno de la Tourette). Puede haber una
historia infantil de maltrato o abandono, exposicin a neurotxicos (plomo), infecciones (p. ej.,
encefalitis), exposicin in tero a frmacos, escaso peso en el nacimiento y retraso mental.
Calla"gos de la!oratorio
No hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la
evaluacin clnica del trastorno por dficit de atencin con hperactividad. Se ha observado
rendimientos anmalos en procesamiento mental en comparacin con sujetos de control, pero
no est definido qu dficit cognoscitivo es responsable de este fenmeno.
Calla"gos de la e.ploraci#n fsica y enfermedades mdicas asociadas
No existen caractersticas fsicas especficas asociadas al trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, aunque pueden producirse algunas anomalas fsicas menores (paladar
ojival, implantacin baja de los pabellones auditivos) con una frecuencia superior a la
observada en la poblacin general, frecuencia superior de lesiones fsicas (accidentes).
0ntomas dependientes de la cultura$ la edad y el se.o
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ocurre en distintas culturas con
variaciones en su prevalencia entre distintos pases occidentales: las prcticas diagnsticas
son distintas,(no a consecuencia de diferencias clnicas).
El trastorno es mucho ms frecuente en varones que en mujeres: oscilan entre 4:1 y 9:1 (en
funcin de si la poblacin es general o clnica).
213
Prevalencia
La prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es 3 y el 5 % en los
nios de edad escolar.
Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la vida adulta son imprecisos.
-urso
La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva
cuando sus hijos son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la
locomocin independiente. Sin embargo, puesto que muchos nios pequeos sobreactivos no
llegan a desarrollar un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es preciso ser
cautelosos al establecer este diagnstico en los primeros aos de la vida. Habitualmente, el
trastorno es diagnosticado por vez primera los aos de enseanza elemental, cuando queda
afectada la adaptacin escolar. En la mayora de los casos visitados en centros clnicos, el
trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros aos de la adolescencia.
En muchos sujetos los sntomas se atenan a medida que avanza la adolescencia y durante la
vida adulta, Otros adultos pueden mantener slo algunos de los sntomas: diagnstico de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, en remisin parcial. Este diagnstico se
aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todava presentan algunos
sntomas que causan alteraciones funcionales. Una minora experimenta el cuadro sintomtico
completo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en plena edad adulta.
Patr#n familiar
Se ha observado que el dficit por trastorno de atencin con hiperactividad es ms
frecuente en los familiares biolgicos en primer grado de nios con trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad. Los estudios realizados tambin sugieren la existencia de una
mayor prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del
aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y trastorno antisocial de la personalidad en
miembros de la familia de personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
iagn#stico diferencial
Normal: Puede ser difcil distinguir los sntomas de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad de ciertos comportamientos propios de la edad, en primer infancia, en nios
activos (corretear o actuar ruidosamente).
Son frecuentes los sntomas de desatencin, normales o cuando nios de elevada
inteligencia estn situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes que deben
distinguirse de signos similares en nios con trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.
Retraso mental debe establecerse un diagnstico adicional de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad slo si los sntomas de desatencin o hiperactividad son excesivos
para la edad mental del nio.
Comportamientos dirigidos a un objetivo por nios pertenecientes a ambientes
inadecuados, desorganizados o caticos: debe distinguirse del trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad. Los datos de distintos informantes son tiles: suministran observaciones
concernientes a la desatencin, hiperactividad y autorregulacin a distintas situaciones.
Comportamiento negativista pueden resistirse a realizar tareas laborales o escolares que
requieren dedicacin personal a causa de su renuencia a aceptar las exigencias de otros.
Estos sntomas deben diferenciarse de la evitacin de tareas escolares observadas en sujetos
con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. El diagnstico diferencial puede
complicarse cuando algunos sujetos con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
presentan secundariamente negativismo hacia dichas tareas y devalan su importancia, como
una racionalizacin de su fracaso.
214
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de nimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, cambio de
personalidad debido a una enfermedad mdica o un trastorno por sustancias). En todos estos
trastornos, los sntomas de desatencin tienen tpicamente un inicio posterior a los 7 aos de
edad, y en general la historia infantil de adaptacin escolar no se caracteriza por
comportamiento perturbador o por quejas de los maestros concernientes a un comportamiento
desatento, hiperactivo o impulsivo.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los sntomas de
desatencin e hiperactividad se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo o un trastorno psictico.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los criterios del DSM-V para el diagnstico de este trastorno son casi idnticos a los
Criterios de nvestigacin de la CE-10, pero * mientras que el diagnstico del DSM-V requiere
seis sntomas de inatencin o bien seis de hiperactividad/impulsividad, los Criterios
Diagnsticos de nvestigacin de la CE- 10 requieren al menos seis sntomas de inatencin, al
menos tres de hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad. * En vez de subtipificar el
trastorno sobre la base del tipo predominante, la CE-10 subespecifica esta entidad en funcin
del posible cumplimiento de los criterios diagnsticos de un trastorno disocial.
1rastorno por dficit de atenci#n con 3iperactividad no especificado
Esta categora incluye trastornos con sntomas prominentes de desatencin o
hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad.
1rastorno disocial
Criterios para el diagnstico de Trastorno disocial ( y Caractersticas diagnsticas):
A$ Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose
por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo
menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
4-7 a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
4K7 a menudo inicia peleas fsicas
4>7 ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas
(p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
467 ha manifestado crueldad fsica con personas
4=7 ha manifestado crueldad fsica con animales
4M7 ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos,
extorsin, robo a mano armada)
4/7 ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
457 ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
4.7 ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar
incendios)
Fraudulencia o robo
215
4-;7 ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
4--7 a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es,
tima a otros)
4-K7 ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
4->7 a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad
4-67 se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa
de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo
de tiempo)
4-=7 suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad
B$ El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
acadmica o laboral.
!$ Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
- Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos un criterio de trastorno disocial antes de
los 10 aos
- Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier criterio de trastorno disocial antes de
los 10 aos de edad
Especificar la gravedad:
- Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos
mnimos.
- Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre leves y graves
- Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos
considerables a otros.
0u!tipos:
Edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de
inicio infantil y tipo de inicio adolescente). Los subtipos difieren en cuanto a la naturaleza
caracterstica de los problemas de comportamiento que presentan, curso evolutivo y
pronstico, y proporcin por sexos. Ambos subtipos pueden presentarse de manera leve,
moderada o grave. Al evaluar la edad de inicio, la informacin debe obtenerse preferentemente
del interesado y de sus cuidadores. Puesto que muchos de los comportamientos permanecen a
veces ocultos, los cuidadores pueden exponer menos sntomas de los reales y sobreestimar la
edad de inicio.
1ipo de inicio infantil2 se define por el inicio de por lo menos una caracterstica de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad. Los sujetos con el tipo de inicio infantil suelen ser
varones, frecuentemente despliegan violencia fsica sobre los otros, tienen unas relaciones
problemticas con sus compaeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista
desafiante durante su primera infancia y usualmente presentan sntomas que satisfacen todos
los criterios de trastorno disocial antes de la pubertad. Estos sujetos tienden a experimentar un
216
trastorno disocial persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la
poca adulta ms a menudo que los sujetos con un tipo de inicio adolescente.
1ipo de inicio adolescente2 se define por la ausencia de caractersticas de trastorno disocial
antes de los 10 aos de edad. Comparados con los sujetos con el tipo de inicio infantil, tienden
menos a desplegar comportamientos agresivos y a tener ms relaciones normativas con
compaeros (aunque frecuentemente plantean problemas de comportamiento en compaa de
otros). Estos sujetos son menos propensos a sufrir un trastorno disocial persistente o a
desarrollar en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad. La proporcin de
varones a mujeres con trastorno disocial es inferior en el tipo de inicio adolescente que en el
tipo de inicio infantil.
Especificaciones de gravedad
- Leve: Son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los
requeridos para establecer el diagnstico, y estos problemas causan a otros daos
relativamente pequeos (p. ej., mentir, hacer novillos, estar fuera de casa de noche sin
permiso).
- Moderado: El nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre leve y grave (p. ej., robos sin enfrentamiento con
la vctima, vandalismo).
- Grave: Hay muchos problemas de comportamiento que exceden de los requeridos
para establecer el diagnstico, o los problemas de comportamiento causan daos
considerables a otras personas (p. ej., violacin, crueldad fsica, uso de armas, robos
con enfrentamientos con la vctima, destrozos y allanamientos).
0ntomas y trastornos asociados
Escasa empata y poca preocupacin por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los
otros, careciendo de culpa. Los sujetos con trastorno disocial intentan acusar a otros de sus
propias fechoras. Frecuentemente perciben mal las intenciones de los otros, interpretndolas
como ms hostiles de lo que lo son en realidad, respondiendo con agresiones que consideran
justificadas. La autoestima es baja, aunque el sujeto puede proyectar una imagen de dureza.
Escasa tolerancia a la frustracin, irritabilidad, arrebatos emocionales e imprudencia son
caractersticas frecuentemente asociadas. Las tasas de accidentes parecen ser superiores en
los sujetos con trastorno disocial.
El trastorno disocial suele asociarse a: inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar,
consumir sustancias ilegales e incurrir en actos peligrosos.
Sus comportamientos pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares,
problemas en la adaptacin laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisin sexual,
embarazos no deseados y lesiones fsicas -accidentes o peleas-. La ideacin suicida, las
tentativas de suicidio y los suicidios consumados se dan con una frecuencia superior.
Nivel intelectual inferior al promedio.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es frecuente en nios con trastorno
disocial. Puede asociarse a: Trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del
estado de nimo.
Los siguientes factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y
abandono por parte de los padres, temperamento infantil difcil, prcticas educativas
incoherentes con disciplina dura, abusos fsicos o sexuales, carencia de supervisin, primeros
aos de vida en instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociacin
a un grupo de compaeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatologa familiar.
Calla"gos de la!oratorio
En estudios se observ frecuencia cardaca y una conductancia drmica ms bajas en
sujetos con trastorno disocial que en otros sin este trastorno. Sin embargo, los niveles de
activacin fisiolgica no son diagnsticos de este trastorno.
217
0ntomas dependientes de la cultura$ la edad y el se.o
Consideracin del contexto social y econmico en que se hayan producido los
comportamientos: El diagnstico de trastorno disocial slo debe aplicarse cuando el
comportamiento en cuestin sea sintomtico de una disfuncin subyacente del individuo y no
constituya simplemente una reaccin ante el contexto social inmediato. (Sujetos procedentes
de ambientes donde los patrones de comportamiento indeseable son considerados
protectores : amenazas, pobreza, crimen, inmigrantes procedentes de pases en guerra, que
han vivido comportamientos agresivos quiz necesarios para su supervivencia en aquel
contexto, no justifican diagnstico de trastorno disocial).
Varan con la edad a medida que desarrolla fuerza fsica, aptitudes cognoscitivas y
madurez sexual.
Los comportamientos menos graves (mentir, robar en tiendas, peleas) tienden a aparecer
en primero. Los problemas de comportamiento ms graves (violacin, robo con enfrentamiento)
tienden a manifestarse con posterioridad.
El trastorno disocial de tipo infantil es mucho ms frecuente en varones. Las diferencias
entre sexos tambin se observan en el tipo de problemas: Los varones incurren
frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar. Las mujeres
con diagnstico de trastorno disocial propenden a incurrir en mentiras, absentismo escolar,
fugas, consumo de txicos y prostitucin, comportamientos que no entraan confrontacin.
Prevalencia
ncremento en las ltimas dcadas, uno de los ms diagnosticados, ms elevada en urbe
que en zonas rurales.
Las tasas varan ampliamente en funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y los
mtodos de anlisis: en los varones de edad inferior a 18 aos las tasas oscilan entre el 6 y el
16 %; en las mujeres entre el 2 y el 9 %.
-urso
El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 o 6 aos de edad, pero
usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que
comience despus de los 16 aos de edad. El curso del trastorno disocial es variable. En una
mayora de sujetos el trastorno remite en la vida adulta. Sin embargo, una proporcin
sustancial contina manifestando en la etapa adulta comportamientos que cumplen criterios de
trastorno antisocial de la personalidad. Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente
los del tipo de inicio adolescente y quienes presentan sntomas leves y escasos, alcanzan en la
vida adulta una adaptacin social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronstico
peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y
trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con trastorno disocial corren el riesgo de
experimentar posteriormente trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad,
trastornos somatomorfos.
Patr#n familiar
Trastorno disocial cuenta con componentes tanto genticos como ambientales: El riesgo de
trastorno disocial aumenta en nios con un padre biolgico o adoptivo (o con un hermano) con
trastorno antisocial de la personalidad.
iagn#stico diferencial
Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las caractersticas del
trastorno disocial (desobediencia y oposicin a autoridad), no incluye el patrn persistente de
las formas de comportamiento ms graves, que implican la violacin de los derechos bsicos
218
de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. El trastorno disocial
slo se diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrn repetitivo y
persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, acadmica o laboral.
Si el patrn comportamental del sujeto satisface los criterios de trastorno disocial y
negativista desafiante, el diagnstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar exclusivo.
Si se cumplen criterios de trastorno de atencin con hiperactividad y de disocial, se
establecen ambos diagnsticos.
Episodio manaco: irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en nios o
adolescentes se distinguen del patrn de problemas comportamentales propio del trastorno
disocial por el curso episdico y sntomas.
El diagnstico de trastorno adaptativo (con alteracin del comportamiento o mixta de
emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas comportamentales
clnicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno especfico se
desarrollan en clara asociacin con el inicio de un estrs psicosocial. En los sujetos con ms de
18 aos de edad slo se aplicar un diagnstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple
tambin criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El trastorno antisocial no puede
atribuirse a sujetos de menos de 18 aos.
Relacin con los Criterios Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10: resultan casi
idnticos.
1rastorno negativista desafiante
Criterios para el diagnstico de Trastorno negativista desafiante (y Caractersticas):
A$ Patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, con cuatro (o ms) de:
4-7 a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
4K7 a menudo discute con adultos
4>7 a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
467 a menudo molesta deliberadamente a otras personas
4=7 a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
4M7 a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
4/7 a menudo es colrico y resentido
457 a menudo es rencoroso o vengativo
Nota Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms
frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad
social, acadmica o laboral.
!. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico o del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, ni (18 aos o ms los de trastorno
antisocial de la personalidad.
0ntomas y trastornos asociados
Varan en funcin de la edad y gravedad del trastorno. Se ha observado que en los varones
es ms prevalente entre quienes, en aos escolares, tienen temperamentos problemticos
(reactividad elevada, dificultad para tranquilizarse) o una gran actividad motora. Puede haber
baja autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin, utilizacin de palabras
soeces y un consumo de sustancias legales o ilegales. Frecuentes los conflictos con padres,
profesores y compaeros. es ms prevalente cuando la educacin es dura, incoherente. El
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos del aprendizaje y los trastornos
de la comunicacin tienden a asociarse.
0ntomas dependientes de la edad y el se.o
219
Llos nios preescolares y en los adolescentes normales son muy frecuentes
comportamientos negativistas transitorios. El nmero de sntomas negativistas tiende a
incrementarse con la edad. El trastorno es ms prevalente en varones que en mujeres antes de
la pubertad, pero las tasas pueden igualarse ms tarde.
Prevalencia
Entre el 2 y el 16 %, en funcin de la naturaleza de la poblacin estudiada y de los mtodos
de evaluacin.
-urso
nicio a los 8 aos de edad y en general no ms tarde del inicio de la adolescencia. Los
sntomas negativistas surgen en el ambiente familiar, pero pueden extenderse a otros
ambientes. Es gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o aos. En gran proporcin el
trastorno negativista desafiante es un antecedente del trastorno disocial.
Patr#n familiar
Ms frecuente en familias con uno de los padres cuenta con una historia de trastorno del
estado de nimo, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, trastorno antisocial de la personalidad o trastorno por consumo de
sustancias. las madres con trastorno depresivo cuentan con ms probabilidad de tener hijos
con trastorno negativista. Es ms frecuente donde existen conflictos conyugales graves.
iagn#stico diferencial
Trastorno negativista desafiante es:
Menos grave que las de sujetos con trastorno disocial y no incluyen agresiones hacia otros,
destruccin de objetos ni un patrn de robos o fraudes.
No se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno disocial (ya que todas las
caractersticas del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes en el trastorno
disocial).
No debe ser diagnosticado si los sntomas aparecen exclusivamente en un trastorno del
estado de nimo o psictico.
En sujetos con retraso mental slo se establece un diagnstico de trastorno negativista
cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que la habitual en sujetos de
edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables.
Alteracin de la comprensin del lenguaje(incapacidad para obedecer)debe distinguirse de
comportamiento negativista.
Normal: caracterstica de ciertos estadios del desarrollo (primera infancia y adolescencia).
Slo se diagnostica trastorno negativista desafiante si los comportamientos aparecen ms a
menudo y tienen consecuencias ms graves que las observadas en otros sujetos de nivel de
desarrollo comparable, y deteriora la actividad social acadmica o laboral.
Comparten idnticos criterios, pero en la CE-10, el trastorno negativista se considera un
subtipo de trastorno disocial.
1rastorno de comportamiento pertur!ador no especificado
ncluye cuadros clnicos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que
no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante, pero en los
que se observa deterioro clnicamente significativo.
220
TEMAS Y PROBLEMAS GENERALES:
CONTENDOS:
UNIDAD IV OTROS TRASTORNOS DE LA PSCOPATOLOGA NFANTL
Otros trastornos en el curso del desarrollo. Enuresis. Encopresis.
Desordenes psicosomticos de la infancia. Conceptos fundamentales. Los lmites de la
clnica psicosomtica; su lugar en la psicopatologa.
La epilepsia en el nio. Consideracin psicopatolgica.
BIBLIOGRAFA OBLIGATORIA:
DSM V Trastornos de eliminacin. Encopresis. Enuresis.
SOULAS. BROUSSAUD y otros. La epilepsia en el nio
MARCELL D. Psicopatologa del nio. Capitulo 8: "Trastornos esfinterianos
MARCELL D. Psicopatologa del nio. Capitulo 17: "Trastornos psicosomticos
221
DSM I?$ T&ast'&n's de eliDina*i1n$ En*'p&esis$ Enu&esis$
Encopresis
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial de la encopresis es la emisin repetida de heces en lugares
inadecuados (p. ej., la ropa o el suelo)
0u!tipos
La encopresis se codifica de acuerdo con el subtipo que caracteriza su presentacin:
R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento. La exploracin fsica o la
historia clnica ponen de manifiesto la existencia de estreimiento.
Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento. Ni la exploracin fsica ni la
historia clnica ponen de manifiesto la existencia de estreimiento.
-riterios para el diagn#stico de encopresis
A$ Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea
involuntaria o intencionada.
B$ Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
!$ La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente).
222
D$ El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica; excepto a travs de un mecanismo
que implique estreimiento.
Codificar del modo siguiente:
Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
0ntomas y trastornos asociados
El nio con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones (p.
ej., campamento o escuela) que pudieran producirle embarazo. La importancia de la alteracin
depende de su efecto sobre la autoestima del nio, el grado de ostracismo social determinando
por los compaeros y la clera, el castigo y el rechazo manifestados por los cuidadores. El
embadurnamiento con heces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento del nio
por limpiar u ocultar las heces que expuls involuntariamente. Cuando la incontinencia es
claramente deliberada, cabe observar caractersticas del trastorno desafiante o de trastorno
disocial. Muchos nios con encopresis presentan tambin enuresis.
Prevalencia
Se estima que aproximadamente el 1 % de los nios de 5 aos de edad presentan
encopresis y que el trastorno es ms frecuente en varones que en mujeres.
-urso
La encopresis no se diagnostica hasta que un nio ha alcanzado una edad cronolgica de
por lo menos 4 aos (o, en nios con retrasos del desarrollo, una edad mental de por lo menos
4 aos). Un adiestramiento del control de esfnteres inadecuado e incoherente y el estrs
psicosocial (p. ej., entrar en la escuela o el nacimiento de un hermano) pueden ser factores
predisponentes. Se han descrito dos tipos de curso: un tipo primario en que el sujeto nunca
ha adquirido continencia fecal y un tipo secundario en que la alteracin se desarrolla tras un
perodo de continencia fecal. La encopresis puede persistir con exacerbaciones intermitentes
durante aos, pero muy rara vez se cronifica.
iagn#stico diferencial
En presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de encopresis slo es apropiado si
el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras
enfermedades mdicas (p. ej., diarrea crnica) no justifica un diagnstico DSM-V de
encopresis.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
A diferencia del DSM-V, que establece una duracin mnima de los sntomas de 3 meses,
los Criterios Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10 exigen una duracin de como mnimo 6
meses. En la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de encopresis no orgnica.
Enuresis 9no de!ida a una enfermedad mdica;
-aractersticas diagn#sticas
La caracterstica esencial de la enuresis es la emisin repetida de orina durante el da o la
noche en la cama o en los vestidos.
Subtipos
223
La situacin en que ocurre la enuresis puede clasificarse segn uno de los siguientes
subtipos:
Slo nocturna: es ste el subtipo ms frecuente y se define como la emisin de orina
slo durante el sueo nocturno.
Slo diurna: este subtipo se define como la emisin de orina slo durante las horas de
vigilia.
La enuresis diurna es ms frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras
los 9 aos de edad. El episodio enurtico suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a
primeras horas de la tarde en los das escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una
resistencia a utilizar el water por ansiedad social o por una preocupacin relacionada con la
actividad escolar o ldica.
Nocturna y diurna
Este subtipo se define como una combinacin de los dos tipos anteriores.
-riterios para el diagn#stico de Enuresis
A$ Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada).
B$ El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose por una
frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la
presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
!$ La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente).
D$ El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una
sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida,
trastorno convulsivo)
Especificar tipo:
- Slo nocturna
- Slo diurna
- Nocturna y diurna
0ntomas y trastornos asociados
El volumen de las alteraciones asociadas a la enuresis depende de la limitacin ejercida
sobre las actividades sociales del nio (p. ej., imposibilidad de dormir fuera de casa) o de su
efecto sobre su autoestima, el grado de ostracismo social a que le sometan sus compaeros y
la clera, el castigo y el rechazo ejercido por sus cuidadores. Aunque la mayor parte de los
nios con enuresis no presentan un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos
mentales y de otros trastornos del desarrollo coexistentes es mayor que en la poblacin
general. Pueden asociarse encopresis, sonambulismo y terrores nocturnos. Las infecciones del
tracto urinario son ms frecuentes en nios con enuresis, en especial del tipo diurno, que en los
continentes. La enuresis suele persistir tras el tratamiento apropiado de una infeccin asociada.
Se han sugerido varios factores predisponentes, entre los que se incluyen un adiestramiento
del control de esfnteres retrasado o laxo, el estrs psicosocial, una disfuncin de la capacidad
para concentrar la orina y un umbral de volumen vesical para la emisin voluntaria ms bajo de
lo normal.
Prevalencia
A los 5 aos de edad la prevalencia de enuresis es del 7 % en varones y del 3 % en
mujeres; a los 10 aos de edad la prevalencia es del 3 % en varones y del 2 % en mujeres. A
los 18 aos de edad la prevalencia es del 1 % en varones y en menor proporcin en mujeres.
224
-urso
Se han descrito dos tipos de curso de enuresis: un tipo primario, en el que el sujeto
nunca ha establecido continencia urinaria, y un tipo secundario, en el que el trastorno se
desarrolla despus de un perodo de continencia urinaria establecida. Por definicin la enuresis
primaria se inicia a los 5 aos de edad. La poca ms frecuente en que se inicia una enuresis
secundaria es los 5 a 8 aos de edad, pero sta puede ocurrir en cualquier momento. Despus
de los 5 aos de edad, la tasa de remisin espontnea oscila entre el 5 y el 10 % anual. La
mayor parte de los nios con este trastorno se hacen continentes durante la adolescencia, pero
aproximadamente en el 1 % de los casos el trastorno se prolonga hasta la edad adulta.
Patr#n familiar
Aproximadamente el 75 % de todos los nios enurticos tiene un familiar biolgico en
primer grado que tambin ha sufrido el trastorno. La concordancia en cuanto al trastorno es
mayor en gemelos monocigotos que en dicigotos.
iagn#stico diferencial
No se establece el diagnstico de enuresis en presencia de una vejiga neurognica o de
una enfermedad mdica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes
inspida no tratadas) o durante una infeccin aguda del tracto urinario. Sin embargo, el
diagnstico de enuresis es compatible con estos procesos si haba incontinencia urinaria antes
de presentarse la enfermedad mdica o si persiste tras la instauracin del tratamiento
adecuado.
<elaci#n con los -riterios iagn#sticos de 6nvestigaci#n de la -6E4%=
Los Criterios Diagnsticos de nvestigacin de la CE-10 proponen un umbral de
frecuencias distinto: al menos dos veces al mes en nios de menos de 7 aos y al menos una
vez al mes en edades iguales o superiores. Adems, la CE-10 incluye un criterio de exclusin
muy estricto, que descarta el diagnstico de enuresis si existe cualquier prueba de que existe
otro trastorno mental. En la CE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de enuresis no
orgnica.
SOULAS$ BROUSSAUD E 't&'s$ La epilepsia en el ni:'

Aactores psicol#gicos de la epilepsia infantil2

1rastornos de la personalidad en nios epilpticos, trastornos afectivos y crisis epilptica
(posible psicognesis):
1rastornos intercrticos2 (usuales trastornos de personalidad en perodos entre crisis-)
Descripcin:
capacidad intelectual: el C puede variar, pero la media de sus C es inferior a la de los
no epilpticos
!radipsiquia: ms que un sntoma es una "tonalidad de base, carcter: lentitud
intelectual y motriz con falta de iniciativa. Comportamiento rgido con perseveracin,
fijacin a lo concreto = dificultad esencial para adaptarse. Aparece como una modalidad
defensiva del nio frente al mundo exterior, cuando la familia ya no lo protege del
exterior (al final de la niez).
afectividad ad3esiva: excesiva necesidad de agradar, hasta la insistencia tirnica (sin
verdaderos intercambios) por hacerse notar: captar y conservar la atencin del otro.
225
Esta adhesividad tiene en comn con la bradipsiquia la vinculacin excesiva con lo que
es familiar y tranquilizador.
trastornos del car/cter: los ms frecuentes son: inestabilidad psicomotriz: dificultad para
fijar la atencin, traducida en excesiva movilidad de intereses y comportamientos: el
mundo es activamente rechazado (es otra defensa, adems de la bradipsiquia, para
evitar lo exterior). mpulsividad agresiva: se manifiesta por accesos de clera explosivos
que contrastan con su pasividad. Cuando la clera es muy intensa se obnubila la CC y
provoca cierta amnesia. Desde una perspectiva psicoanaltica: la rabia paroxstica
presenta ms que una diferencia de grado: en sta el sentimiento agresivo que
encoleriza es una expresin directa y manifiestamente emocional, en cambio, en la
crisis comicial (epilptica) la clera no es vivida como una manifestacin accesible a su
conciencia: el paciente la ignora del todo (pierde el conocimiento desde el inicio del
acceso).
Aactores que favorecen los trastornos psquicos intercrticos: (suele haber oposicin
orgnico/psi)
3erencia gentica y constitucional: es probablemente el factor ms importante, pero la
nocin de epilepsia como tara hereditaria se debe abolir: es funesta por su riguroso
determinismo.
lesiones cere!rales2 o disfuncionamiento se encuentra en el origen de la epilepsia. Los
factores orgnicos tienen indudable influencia, pero en correlacin con trastornos psi
(paralelismo: a ms lesin, ms trastorno psi).
Las lesiones orgnicas son origen de epilepsia, pero no el nico factor: son un elemento dentro
de un conjunto complejo (factores psi y social) que debe ser estudiado en la evolucin dinmica
y estructural de la personalidad.
efectos mismos de las crisis: frecuencia, intensidad y duracin de las crisis influyen en
rendimiento intelectual, el contacto con la realidad. El nivel de recuperacin depende de
otros factores que afectan la nteligencia. Si hay afecto penoso en el ataque, influye en
su personalidad. En las pseudo ausencias temporales (petit mal), se interpreta
desatencin, pero el nio las sufre sin casi tener CC.
entorno psi del nio: ms frecuentes y graves en hogares deshechos: en l convergen
todas las tensiones familiares.
anticonvulsionantes y dems medicamentos: acentan las dificultades intelectuales y de
personalidad.
Papel en la aparici#n de la crisis y su reproducci#n2
antecedentes psicol#gicos2 las caractersticas de la personalidad epilptica
(dificultades para exteriorizar las tensiones emocionales de la vida cotidiana,
tendencia a descargarlas de modo paroxstico biolgico) han sido pensadas no solo
como efecto, sino como predisposicin anterior (facilitada por factor lesional).
Otro: Conflictos infantiles (nio en relacin a su medio familiar) son preparadores, y el
desencadenamiento de la crisis ocurre cuando se adiciona la intervencin de otro
factor orgnico o psi.
papel de factores psi en el desencadenamiento de las crisis2
- emociones desencadenantes: son altamente variables, porque una situacin tiene
valor no solo por lo que significa objetivamente, sino por su historia.
- acontecimiento desencadenante: en el intervalo de tiempo entre el acontecimiento y la
crisis est bajo el influjo de reacciones emotivas que no es capaz de controlar. La
emocin es el punto de partida.
papel de factores psi en la posterior evoluci#n de la crisis: las crisis son recurrentes.
Lo son an con medicacin: estudiar el papel de los factores psicolgicos: del entorno
o erotizacin de la crisis que la hace retornar.
226
relaciones entre epilepsia43isteria: Charcot separ epilepsia de la histeroepilepsia
(todo histeria): Hoy el EEG.
papel de factores afectivos en las epilepsias infantiles con repercusi#n mental grave2
- Epilepsias orgnicas evolutivas: demenciales: encefalopata evolutiva con capacidad
epileptgena: evolucin deficitaria mental cada vez ms grave, en que la epilepsia
parece ser un elementote agravacin suplementaria. No es independiente de factores
afectivos.
- Epilepsia que aparece en psicosis o se complican con psicosis secundaria a la crisis:
epilepsia y psicosis se asocian en el mismo nio de diferente manera. La crisis marca
ruptura del contacto con la realidad / la ruptura crea la crisis.

Mdico2 desmitificar2 no es: tara/ herencia/de por vida/imposibilita el juego y
libertad/diagnosticarla solo por episodios paroxsticos o solo por Electro Encefalograma
anormal-aunque es indispensable-/ no avisar en escuela.
MAR!ELLIL D$ )Psi*'pat'l'g%a del ni:',$ !apitul' 5: T&ast'&n's es+inte&ian's$
Deneralidades
En la adquisicin de los hbitos de limpieza y de control esfinteriano, tanto urinario como
anal, intervienen tres ejes: un eje neurofisiolgico, un eje cultural y un eje de relacin.
Neurofisiologa esfinteriana
Est marcada por el paso de un comportamiento reflejo automtico a un comportamiento
voluntario controlado. El control de los esfnteres estriados e adquiere progresivamente, y el del
esfnter anal precede en general al del esfnter vesical.
-onte.to cultural
No es posible disociarlo del aprendizaje del control de los esfnteres. Segn las distintas
culturas, este aprendizaje se desarrollo en un contexto ms o menos rgido, que puede ejercer
sobre el nio una presin intensa, moderada o ligera
E'e de relaci#n
El ltimo eje es el de relacin. Mas all de la maduracin neurofisiolgica y la presin
cultural en nuestra sociedad, la adquisicin de la limpieza es, en el curso del segundo y el
tercer ao de vida, uno de los elementos de transicin en la dada madre-hijo.
Las materias fecales y, en menor grado, la orina, vehiculan una fuerte carga afectiva que
puede ser positiva o negativa, pero permanece ligada al contenido del cuerpo y, por lo tanto, al
cuerpo mismo.
El nuevo dominio sobre su cuerpo procura al nio un jbilo reforzado an ms por la
satisfaccin materna.
De este modo tiene lugar una trasformacin del dualismo retencin-expulsin al dualismo
ofrenda-rechazo o bien al dualismo regalo valioso-desecho desagradable.
17>R1.'.
La enuresis se define como la emisin activa completa y no controlada de orina una vez
pasada la edad de la madurez fisiolgica, que se adquiere habitualmente entre los 3 y los 4
aos.
Distinguiremos entre enuresis nocturna (la mas frecuente), enuresis diurna (a menudo
asociada a micciones imperiosas) y enuresis mixta. Por otra parte, en funcin de la frecuencia
se describe una enuresis cotidiana, irregular o intermitente.
iagnostico diferencial
227
Resulta habitualmente sencillo:
Las afecciones urol#gicas$ ya sea infecciosas, irritativas, o malformaciones, suelen
acompaarse de otras anomalas de la miccin, como micciones muy frecuentes,
difciles o dolorosas. Ante el menor signo que permita sospechar la presentacin de
estos problemas, deben realizarse exploraciones complementarias para
confirmarlos o descartarlos.
Las afecciones neurol#gicas resultan evidentes por los trastornos asociados, ya
sean de tipo infeccioso o por malformaciones.
La epilepsia nocturna puede ser mas fcil de reconocer si la emisin de orina es la
nica manifestacin.
Aactores etiol#gicos
Deben examinarse en funcin de los diversos ejes que concurren en la adquisicin del
control:
Eje de las interrelaciones familiares
Eje del desarrollo psicoafectivo del nio.
Como en todos los sntomas que afectan al cuerpo del nio, se observa una interaccin
estrecha entre estos distintos ejes: los problemas que aparecen en uno se encuentran a
menudo atenuados o reforzados segn el desarrollo de los otros ejes. As, un retraso en la
maduracin fisiolgica puede servir de punto de fijacin de un conflicto afectivo de tipo
retencin-expulsin, cuyo desarrollo se origina por la intensidad de la vida pulsional del nio o
por la sobrevaloracin familiar de las funciones de defecacin y miccin.
Expondremos a continuacin los factores citados mas a menudo:
Fa*t'& 8e&edita&i': explica la relativa frecuencia de aparicin de enuresis familiar,
pero no se ha identificado todava el tipo exacto de trasmisin gentica.
Me*anisD' Hesi*al de la enu&esis$ La capacidad vesical y la presin intravesical
no parecen muy diferentes de las del nio normal.
!a&a*te&%sti*as del sue:' del ni:' enu&Bti*': el nio enurtico tiene a menudo
sueos "mojados , como juegos con o dentro del agua, inundaciones o
simplemente sueos de miccin.
Fa*t'&es psi*'l1gi*'s: son los mas evidentes. Solo es necesario recordar la
recuente correspondencia existente entre la aparicin o desaparicin de la enuresis
con algn episodio que marca de alguna manera la vida del nio: separacin
familiar, nacimiento de un hermanito, inicio de la vida escolar, emociones de
cualquier naturaleza.
El nio y su personalidad
Es necesario distinguir entre los nios enurticos pasivos, callado y dciles, de los
agresivos, exigentes y problemticos.
En cuanto a la significacin que toma la enuresis en la imaginacin del nio, est en funcin
tanto del punto de fijacin del desarrollo psicoafectivo al que corresponde este sntoma (fase
anal de retencin-expulsin) como de las modificaciones posteriores al proseguir este
desarrollo.
El entorno del nio
Puede influir de dos maneras, ya sea por carencia o por deficiencia, o bien por
sobrevaloracin. Existe asimismo una frecuencia elevada de enurticos entre los nios que
228
viven en internados. Por otra parte, es frecuente que los padres sobrevaloren la funcin
esfinteriana: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal.
La presencia de enuresis puede por si misma modificar la actitud familiar y, con ello, fijar y
perpetuar la conducta patolgica.
5sociaciones psicopatol#gicas
<etraso mental2 la enuresis es tantotas frecuente cuanto ms profunda es la deficiencia
mental.
Psicosis2 sntoma frecuente en el seno de un conjunto de perturbaciones mucho ms
vasto.
Neurosis2 la dimensin simblica de la enuresis es especialmente evidente en la
neurosis y contribuye a su comprensin.
1ratamiento
Depende del contexto psicolgico. En la mayora de los casos la enuresis desaparece en la
segunda infancia, la valoracin de la eficacia teraputica debe tener en cuenta estos datos. Las
diversas medidas teraputicas existentes estn dirigidas a nios de mas de 4 aos y medio.
Medidas generales
Consisten en correcciones de las medidas educativas inadecuadas: aprendizaje demasiado
temprano o rgido, o exceso de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados
ntimos repetidos, etc.)
Resulta tambin de utilidad la moderacin en la toma de bebidas a ultima hora de la tarde,
sin que esto adquiera un aspecto excesivo, as como la implantacin de una correcta higiene
de vida, con prctica de deporte, en el caso de nios inactivos.
Estas medidas requieren la participacin de la familia, pero tambin el eventual abandono
de posiciones que reflejan los conflictos neurticos maternos, por lo que no resultan siempre de
fcil aplicacin.
Motivaci#n del nio
La informacin del nio sobre el funcionamiento urinario es fundamental. Es importante
desmitificar el sntoma y permitir al nio que deje de vivir como victimas sumisas y culpables.
La participacin del nio en los resultados pidindole que escriba la notacin en un
cuaderno va a dar sentido a su motivacin.
espertar nocturno
espertar a una 3ora fi'ada por los padres& Los padres despertarn completamente
al nio de una hora a una hora y media despus de que se haya dormido.
espertar mediante una alarma sonora
1ratamientos farmacol#gicos&
Psicoterapias& Se halla en primer plano cuando prevalecen los determinantes
psicolgicos.
- Psicoterapia corta
- Psicoterapia clsica o psicodrama.
EN!OPRESIS
La encopresis es la defecacin en la ropa interior por parte de un nio que ya ha
sobrepasado la edad habitual de adquisicin del control esfinteriano (entre 2 y 3 aos)
229
Se distingue entre encopresis primaria, sin fase anterior de control de esfnteres, y
encopresis secundaria, mucho ms recuente, que aparece despus de una fase ms o menos
larga n la que s exista control. Es casi exclusivamente diurna.
La edad de presentacin del sntoma suele situar entre los 7 y los 8 aos.
El estudio de un nmero importante de casos no ha puesto de manifiesto otras
asociaciones caractersticas. Es preciso diferenciar la encopresis de las incontinencias anales
que se observan en algunos sndromes neurolgicos y en las encefalopatas graves.
Estudio clnico
El aspecto de las heces es variables.
El ritmo tambin es variable. Puede ser cotidiano o pluricotidiano; no obstante, la
encopresis suele ser intermitente y netamente marcada por los episodios de la vida del nio;
vacaciones, separacin del medio familiar, esuela, etc.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos nios se aislan y quedan
absortos en una actividad que no es muy diferente de la conducta habitual de los nios que van
al lavabo. Otros evacuan sus heces sin cesar sus actividades; otros, por ultimo, dejan escapar
las heces mientras corren hacia el lavabo.
La relacin del nio con sus heces merece siempre ser cuidadosamente estudiada:
- algunas veces el nio parece indiferente ante su sntoma.
- A menudo el nio desarrolla conductas de disimulacin o, incluso, acumulacin:
esconde la ropa interior en algn cajn o sobre un armario.
Otra posibilidad, aunque mucho menos frecuente, es que el nio tenga un comportamiento
provocador y exhiba su ropa interior sucia, totalmente indiferente a los comentarios.
Aactores etiol#gicos
Mas aun que la enuresis, la dimensin psicolgica y de la relacin se encuentra en un
primer plano en la constitucin de la encopresis. Sin embargo, otros factores pueden intervenir
en su presentacion.
5nomalas fisiol#gicas&
No se encuentran anomalas orgnicas o funcionales.
Personalidad del nio
No existen un perfil psicolgico unvoco, pero los rasgos de la personalidad patolgica
parecen ms marcados que en el caso de la enuresis. De este modo, se han descrito:
- nios pasivos y ansiosos que expresan su agresividad de manera inmadura.
- Nios conflictivos, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis toma el carcter de
una negativa a someterse a la norma social.
- Nios con una conducta en la que domina la dimensin perversa.
En la investigacin psicoanaltica, en el nio con encopresis se encuentra una importante
fijacin anal, con catexis particularmente operantes bien en el polo expulsin-agresin, bien en
el polo retencin. El nio parece establecer una relacin privilegiada con la madre segn un
modelo pregenital; en este caso, el objeto de intercambio es el "pene anal, ya que el "pene
paterno parece fantasmaticamente inaccesible.
Aamilia
Presenta particularidades centradas en la relacin madre-hijo. El padre suele ser tmido y
reservado, e incluso estar francamente anulado; interviene pues poco en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen existir algunos rasgos distintivos. Suelen ser ansiosas,
emotivas y sobreprotectoras, y ocultan esta ansiedad ya sea tras una conducta bastante rgida
230
en materia de educacin esfinteriana, ya sea tras una preocupacin excesiva por las
"evacuaciones de su hijo.
En el plano psicosocial son frecuentes las disociaciones familiares. Los cambios en la
organizacin familiar suelen marcar a menudo el inicio de la encopresis.
Evoluci#n
Depende de la profundidad del conflicto que se organiza alrededor de este sntoma; es
decir, por una parte, de la gravedad de la organizacin neurtica materna y, por otra, de las
desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del nio.
Un gran nmero de casos de encopresis desaparecen de manera espontnea despus de
un periodo de algunas semanas o meses. Los casos que persisten algunos aos son siempre
formas graves por su frecuencia, por la dimensin psicopatolgica netamente perceptibles.
Con el tiempo, el sntoma acaba siempre por desaparecer en el momento de la
adolescencia.
1ratamiento
Es preciso evitar los tratamientos sintomatolgicos y las diversas maniobras que centran
alrededor del esfnter anal.
La accin teraputica debe incluir a la familia. Si los padres son capaces de relacionar el
sntoma del nio con el funcionamiento de la familia, as como de incorporar las correcciones
comportamentales necesarias, el sntoma suele desaparecer.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya organizado, debe entonces
proponerse una psicoterapia individual de tipo analtico. La separacin del medio familiar
modifica a menudo el sntoma, pero su efecto es temporal. Sin embargo, cuando la
organizacin familiar es claramente patolgica e inamovible, la separacin puede constituir uno
de los tiempos de la aproximacin teraputica global.
MAR!ELLIL D$ )Psi*'pat'l'g%a del ni:',$ !apitul' -/: T&ast'&n's psi*'s'D9ti*'s$
Conviene delimitar de antemano qu entendemos por "psicosomtico, y excluir de dicho
campo:
- Reacciones psicolgicas secundarias a enfermedades somticas,
- Agravaciones de enfermedades somticas por problemas psicolgicos;
- Manifestaciones somticas asociadas a un mecanismo mental de conversin;
- Mltiples. alegaciones somticas de los nios que se expresan mediante una queja
somtica con tanta mayor facilidad cuanto mas predispuesto a escucharles est el
entorno.
En el momento de nacer no hay nada tan psicosomtico como un nio. El cuerpo ocupa
un lugar privilegiado en el amplio campo de interacciones con el medio, y las distintas
funciones fisiolgicas (alimentacin, eliminacin, tono esttico y dinmico, etc.) sirven de
soporte para la comunicacin con el entorno.
En el nio, y mucho ms si es pequeo, el dilogo se establece primero no con imgenes,
sino con las personas, autnticamente reales, de su ambiente.
El factor evolutivo nos conduce a otra caracterstica propia de los sntomas psicosomticos
infantiles: su estrecha relacin con los estadios madurativos por los que atraviesa el nio.
Los trastornos deben relacionarse estrechamente con la maduracin del funcionamiento de
los distintos rganos y con las caractersticas del desarrollo psicolgico. Se podra trazar
esquemticamente una especie de "calendario de las manifestaciones psicosomticas en
funcin de la edad:
- Clico idiomtico entre los 3 y 6 meses
- Vmitos en el primer semestre
- Anorexia en el segundo semestre
231
- Eccema infantil entre lo 8 y los 24 meses,
- Dolores abdominales hacia los 3 4 aos,
- Asma del nio de 5 aos,
- Cefalea del nio de 6 7 aos.
Adentrndonos algo ms en la espiral de la interaccin madre-hijo, es importante valorar no
solo los efectos de la actitud materna sobre el nio, sino tambin las modificaciones de esta
actitud frente a los sntomas del nio. La madre es especialmente sensible a las
manifestaciones psicosomticas de su hijo, que a su vez provocan en ella nuevas actitudes.
En la prctica clnica, si un nio presenta una sintomatologa fuertemente evocadora de un
problema psicosomtico, la investigacin debe efectuarse a dos niveles:
- ntentar descubrir el vinculo psicosom/tico$ no solo estudiando la correlacin entre
el sntoma y el hecho externo, sino tambin recordando las principales etapas del
desarrollo, ya citadas.
- Descubrir el significado del sntoma psicosomtico dentro de la espiral de
interaccin madre-hijo, y el papel econmico que en ello ocupa.
Enfermedades de la esfera digestiva
-#licos en el lactante
El clico idiomtico del bebe se caracteriza por la aparicin repentina, despus de un
intervalo libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen despus de la comida o en el
momento en que el nio e adormece.
Segn los autores, la prevalencia se estima entre el 10 y el 40 %.
Las madres son especialmente ansiosas. Estas madres ansiosas y tensas son demasiado
soliccitas ante el bebe y tienen una gran impaciencia para que se calme.
Spitz cree que el factor desencadenante lo constituye la coincidencia entre dicha "solicitud
primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del nio. Este beb manifiesta ms
fcilmente que otro la desazn, y la respuesta angustiada de la madre acrecienta an ms el
malestar.
Q#mitos
- En el recin nacido y el !e!& El vmito es un sntoma muy frecuente, sobre todo
en el recin nacido. Al margen de cualquier anomala fisiolgica o de algn
episodio patolgico, algunos bebs vomitan con una facilidad desconcertante. A
menudo se trata de bebes anorxicos en los que la interaccin alimenticia entre
madre e hijo es precozmente conflictiva.
- Q#mitos en del nio mayor2 debido a la edad, a la diversificacin de alimentos y a
la adquisicin de la autonoma alimenticia, los vmitos se extinguen
progresivamente en el transcurso del segundo ao. No obstante, en algunos nios
persiste la facilidad para el vmito y este puede sobrevenir en diversos y variados
contextos, especialmente sui surge alguna contrariedad o algn sentimiento de
ansiedad o de angustia: un ejemplo tpico son los vmitos matinales antes de ir a
la escuela.
Mercisismo 9rumaci#n;
El mercisimo se da durante el segundo trimestre. Se caracteriza por la regurgitacin
provocada, ya sea por esfuerzos manifiestos o por una exagerada facilidad para retornar el
alimento a la boca. El vomito provocado tiene como fin la rumiacin: el nio guarda parcial o
totalmente los alimentos a la boca y los mastica antes de volverlos a deglutir.
Este trastorno e produce cuando el nio esta solo.
Todos los autores admiten que este tipo de actividad es secundaria a un sndrome de
carencia maternal. Las madres son distantes, fras, poco cariosas. Cran a su bebe en un
marco ritualizado y obsesivo.
232
<ectoclitis ulcero3emorr/gica
El lugar que ocupa la rectocolitis ulcerohemorrgica dentro del cuadro de las enfermedades
psicosomticas del nio depende en gran parte del origen geogrfico de los autores.
La rectocolitis ulcerohemorrgica aparece habitualmente en nios de edad escolar, hacia
los 7-8 aos, o al principio de la pubertad.
En el plano psicopatolgico, estos nios se definen como apagados, sumisos y obedientes.
5sma infantil
El componente psquico del asma infantil fue reconocido hace ya mucho tiempo. Los
trabajos modernos han demostrado la importancia de las afecciones alrgicas e infecciosas
como origen del mecanismo de contraccin de la musculatura bronquiolar, sin que por ello se
considere que sean stas las nicas causas que desencadenan la crisis.
Es bien sabido que en un mismo sujeto la crisis puede sobrevenir en ausencia del alrgeno.
El proceso desencadenante de la crisis asmtica no puede considerarse de forma univoca,
pues pueden intervenir muchos factores. Por el contrario, una vez el proceso, asistimos a una
especie de "va final comn con idntica reaccin sea cual sea su etiologa.
Al igual que en todas las afecciones psicosomticas, rpidamente, una vez establecida la
reaccin mrbida, resulta imposible determinar que es constitutivo y que es lo reactivo en la
interaccin familiar. Sien embargo, el medio tiene un papel fundamental, puesto que las crisis
asmticas aparecen a menudo despus de un trauma afectivo, y posteriormente el nio
presenta sus crisis ante determinadas condiciones.
Personalidad del nio asm/tico e interacciones familiares
A menudo se describe al nio asmtico como un nio bueno, tranquilo, en exceso
dependiente, sumiso y fcilmente ansioso.
Las relaciones familiares son muy inespecficas, sobre todo en lo que refiere a la madre. A
menudo sta adopta una actitud de excesivo rechazo, o al menos se muestra fra, conformista
e "hipernormal. No es raro que los nicos intercambios afectivos giren alrededor de la
enfermedad.
5cci#n teraputica
No hay paralelismo alguno entre la gravedad y la frecuencia de las crisis asmticas y la
gravedad de las perturbaciones psicolgicas. Los inicios de la terapia debern consistir en
evaluar que lugar ocupan los procesos mentales entre los factores desencadenantes.
5sma del lactante
Aparece en el segundo trimestre de vida y a menudo desaparece hacia los 2-3 aos.
Desde el punto de vista psicopatolgico, la aparicin del asma expresara el fracaso de la
elaboracin mental del mecanismo de angustia ante el extrao. La salida habitual de este
fracaso mediante el autoerotismo, como puede observarse en el transcurso del mericismo, se
enfrenta aqu con la barrera de la conducta "hipernormativa de la madre.
Espasmos de llanto
Deneralidades
El espasmo de llanto se caracteriza por una perdida breve del conocimiento debida a
anorexia cerebral en nios habitualmente de entre 6 y 18 meses, lo que sobreviene en unas
condiciones concretas. Distinguiremos dos formas:
- Aorma a"ul2 se caracteriza por la prdida de conocimiento que acaece en un
contexto de llanto.
233
- Aorma p/lida2 se distingue por la aparicin de un sncope, con ocasin de algn
acontecimiento a menudo desagradable: dolor sbito, miedo, emocin intensa. El
nio emite un breve grito, palidece y cae.
En ambos casos la crisis es breve, solo dura unos segundos, un minuto como mximo.
En el plano somtico la evolucin es benigna, no ay signos neurolgicos asociados ni
secuelas dignas de mencin.
En el plano neurofisiolgico, los estudios electroencefalogrficos muestran la ausencia de
cualquier anomala de tipo epilptico y la existencia de signos tpicos de anorexia cerebral.
5spectos psicol#gicos
En la forma azul los nios suelen ser enrgicos, activos, a veces negativistas, colricos y
dominadores. En la forma plida, los nios parecen ms bien miedoso, tmidos y dependientes,
pasivos en una palabra.
5spectos psicopatol#gicos
Es preciso subrayar la importancia de la relacin entre el nio y el personaje sensible, a
menudo la madre. La angustia que sta siente la conduce a actuar de forma preventiva, incluso
sumisa, a fin debitar el espasmo de su hijo, provocador de muerte, muy pronto el nio obtendr
beneficios secundarios gracias a este temor, lo que alimentar una megalomana reafirmada
sin cesar por nuevas crisis.
5cci#n teraputica
Es tanto ms simple cuanto ms joven sea el nio. Se dirige especialmente al entorno, al
que conviene tranquilizar. Hay que explicar la benignidad de la evolucin sintomtica y la neta
distincin con la epilepsia. Hay que dejar que la madre y la abuela manifiesten sus angustias, y
puede ser til un apoyo psicoteraputico.
Patologa de la esfera cut/nea
La piel constituye una zona de privilegiado contacto con el mundo circundante, barrera
contra las agresiones exteriores, envoltura que limita y contiene, lmite de intercambio entre lo
interior y lo exterior; por lo tanto, es un rgano cuyas funciones fisiolgicas son ricas y
diversificadas.
Eccema del lactante
En su forma tpica, el eccema atpico del lactante se inicia en el curso del 2 trimestre.
Empieza en las mejillas y el cuello, y progresivamente puede extenderse por todo el cuerpo.
Spitz ha mostrado la levada frecuencia de eccemas en los bebes sometidos a formas de
vida institucional. Segn l, la hostilidad, disfrazada de ansiedad manifiesta en el caso de la
madre, sera el origen de la respuesta cutnea patolgica del beb, coincidiendo, sin embargo,
con una "predisposicin congnita.
La curacin se produce en el transcurso del segundo ao y se explicara por las nuevas
catexis facilitadas por el desarrollo del nio.
La personalidad de los nios mayores con eccema se ha descrito como sumisa, sensible,
con una importante dosis de ansiedad.
5fecciones diversas
Migraas
El nio tiene nauseas y despus vomita, lo que calma el acceso. Estas migraas aparecen
con frecuencia en el nio de edad escolar, y a menudo estn relacionadas con una catexis
excesiva de la escolaridad.
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-efaleas
Tambin relacionadas con la escolaridad, no es fcil distinguir las cefaleas de las migraas;
nicamente cabe decir que tanto su aparicin como su desaparicin son menos repetidas. La
bsqueda del beneficio secundario (quedarse en casa, evitar los deberes, la leccin temida o la
clase de natacin) a menudo es evidente.
<etraso en el crecimiento de origen psicosocial
Asociado a un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento, en un nio mayor de 3 aos.
En el plano clnico, la talla pequea puede ser un sntoma aislado en un nio con buen estado
general, o bien ir asociado a otros factores: huellas de golpes en nios maltratados, delgadez
en el caso de anorexia, sntomas somticos diversos o trastornos del comportamiento.
No hay signos de dismorfa.
En el aspecto social, estos nios pertenecen a familias pobres, con numerosos hijos, sin
que ste sea un factor constante.
El diagnostico diferencial se hace con la patologa hipotlamo-hipofisaria, especialmente
con las insuficiencias globales o electivas.
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