Obstruccin aguda de la va respiratoria superior

R. Hernndez Rastrollo
UCI Peditrica. Departamento de Pediatra del Hospital Universitario Materno Infantil Infanta Cristina. Badajoz

Resumen

Palabras clave

Existen numerosas causas capaces de producir obstruccin de la va area en lactantes y nios, en este artculo vamos a revisar algunas de las ms frecuentes y sealamos otras que lo son menos, pero que no podemos olvidar. En los ltimos aos, se han producido algunos cambios epidemiolgicos significativos, consecuencia tanto de las ms recientes estrategias de vacunacin como de las medidas de prevencin que, principalmente desde Atencin Primaria, se difunden a la poblacin. La gravedad de los cuadros que describimos es muy variable; en algunos casos, no producen ms que estridor y disfona, como sntomas caractersticos de afectacin larngea, sin ninguna o muy escasa repercusin en la funcin respiratoria. En otras ocasiones, sin embargo, el fracaso respiratorio se presenta con rapidez y, en no pocas ocasiones, la evolucin desde sntomas leves hacia el compromiso importante se produce en muy poco tiempo. El aspecto general del nio y la intensidad del esfuerzo respiratorio son los signos ms importantes para evaluar la gravedad del proceso, por delante de la informacin que puedan aportar los exmenes complementarios. Las medidas teraputicas estn dirigidas, en primer lugar, a asegurar la permeabilidad de la va area, que toma prioridad frente a cualquier otra maniobra diagnstica o teraputica. Obstruccin de la va area superior; Urgencia respiratoria; Laringotraquetis; Cuerpo extrao.

Abstract

Key words

ACUTE UPPER AIRWAY OBSTRUCTION There are numerous causes of acute upper airway obstruction in children, we review some of the most frequent and other rare but we cannot forget. In the last years there have taken place some significant epidemiological changes, consequence of the latest vaccination and prevention strategies. The presenting symptoms range from stridor and hoarseness without respiratory dysfunction to respiratory failure, sometimes with rapid progress, creating a life-threatening situation. The child's clinical appearance and the degree of respiratory distress are the most outstanding predictors. Therapy is aimed primarily at maintaining a patent airway, that have priority over any other therapeutic or diagnostic procedure. Upper airway obstruction; Respiratory emergency; Laryngotracheitis; Foreign body. Pediatr Integral 2010;XIV(4):303-312.

INTRODUCCIN La obstruccin aguda de la va area superior contina siendo una causa frecuente de emergencias respiratorias en nios. La gravedad de los cuadros es variable, pero pueden evolucionar en poco tiempo desde formas leves a fracaso respiratorio. La va respiratoria superior comprende, desde el punto de vista funcional, desde la pirmide nasal en su origen distal hasta la porcin de trquea extratorcica (aproximadamente, 2 a 4 cm de la misma). El rea subgltica es el punto ms estrecho de la va area del nio, y es un sitio especial-

mente vulnerable por varios motivos; en primer lugar, porque el anillo cricoides restringe enormemente la posibilidad de expansin de este segmento, pero, adems, a este nivel, el tejido submucoso es ms laxo y contiene gran nmero de glndulas mucosas, por lo que cualquier estmulo irritativo o flogstico puede provocar una disminucin significativa de la luz en poco tiempo. La obstruccin aguda de la va area superior es una causa frecuente de emergencias respiratorias en nios. Los procesos que la ocasionan son, principalmente, infecciosos, traumticos y mecnicos. Algunas anomalas congnitas, como la atresia de coanas, estenosis subgltica congni-

ta y otras anomalas larngeas (Tabla I) pueden ser tambin causa de obstruccin respiratoria grave; no las abordamos aqu (excepto la laringomalacia) por ser ms raras y tener evolucin generalmente crnica, aunque en la bibliografa sealamos artculos que las tratan con alguna extensin. Cualquier circunstancia que estreche el calibre de la va respiratoria ocasionar un incremento de la resistencia de la misma al paso del aire, con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio. A medida que el nio percibe la dificultad respiratoria, aumentar la ansiedad, la turbulencia y la resistencia al paso del aire, con empeoramiento de la clnica. Es importante el reco-

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TABLA I. Causas de obstruccin aguda de la va respiratoria superior en nios

Anomalas congnitas Laringomalacia Atresia de coanas Quistes larngeos y laringoceles Estenosis y atresia larngeas Angioma subgltico Causas infecciosas Crup Crup espasmdico Epiglotitis (supraglotitis) Traquetis bacteriana Abscesos retrofarngeo y periamigdalino Aspiracin de cuerpos extraos Lesiones traumticas Lesin trmica, ingestin de custicos Parlisis de cuerdas vocales Hematomas Otras causas Anafilaxia y angioedema hereditario Disfuncin de cuerdas vocales

La disfona es otro sntoma que acompaa a algunas causas de obstruccin de la va area superior y refleja la afectacin de la laringe, generalmente es consecuencia de inflamacin y paresia de las cuerdas vocales. CAUSAS INFECCIOSAS Crup La laringotraquetis aguda es la causa ms frecuente de obstruccin respiratoria alta aguda en el nio, con una incidencia de 3-6% en nios menores de 6 aos. El trmino crup designa un sndrome agudo caracterizado por tos perruna, disfona y estridor; trmino en otro tiempo empleado para describir la difteria, actualmente se utiliza casi exclusivamente para designar la laringotraquetis aguda, generalmente de origen viral, que es la causa ms frecuente de obstruccin respiratoria alta aguda en el nio, con una incidencia estimada del 3-6% en nios menores de 6 aos. Ocurre ms frecuentemente en los meses fros, afectando principalmente a nios de entre 6 meses a 4 aos, con un pico de mxima incidencia a los 2 aos, y predominio en varones en proporcin 2:1. El agente etiolgico ms frecuente es el virus parainfluenza tipo 1, responsable, segn algunas series, de ms del 70% de los casos, aunque puede ser producido por muchos otros agentes virales, como: parainfluenza 2 y 3, virus influenza A y B, virus respiratorio sincitial y adenovirus. Herpes simple 1 y 2 y virus del sarampin son agentes etiolgicos mucho menos frecuentes, pero asociados a formas graves. Entre los agentes no virales, Micoplasma pneumoniae es responsable de algunos casos. La infeccin se transmite por contacto directo o por secreciones infectadas. El cuadro clnico tpico suele comenzar como rinitis o rinofaringitis, y en 1-3 das aparece de forma ms o menos sbita el estridor inspiratorio, la disfona y la tos perruna tpica del crup larngeo, con signos de dificultad respiratoria de intensidad variable, generalmente, leve. El nio puede presentar febrcula o fiebre baja y es capaz de manejar sus secreciones orales. Aunque el espectro de gravedad clnica es variable y tpicamente fluctuante, con mejora y empeoramiento alternantes en intervalos cortos de tiempo, la mayor parte de los nios afectos

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nocimiento precoz de cualquiera de estos procesos, ya que, en ocasiones, pueden progresar en muy poco tiempo desde sntomas leves o poco llamativos hasta formas graves que pueden provocar fracaso respiratorio con hipoxia grave y parada cardiorrespiratoria. La observacin cuidadosa y la valoracin clnica frecuente juegan un papel esencial en el seguimiento de estos pacientes. En las formas graves, asegurar la va area puede tomar prioridad sobre cualquier otro procedimiento diagnstico o teraputico. El estado general del nio es el indicador ms fiable de la severidad del proceso; cualquier otro signo o variable mensurable, como la frecuencia respiratoria, las escalas de valoracin clnica o el estado de los gases sanguneos tienen un valor relativo. El estridor es el sntoma gua en la mayor parte de estos procesos; es un ruido respiratorio rudo y fuerte que indica la existencia de un cierto grado de obstruccin o estrechamiento en la luz de la va area extratorcica. Las obstrucciones de la va area intratorcica generalmente se manifiestan como sibilancias, aunque el estrechamiento de la va area extrapulmonar intratorcica puede apreciarse como estridor espiratorio. Cuando la obstruccin se sita en la trquea, el estridor puede ser bifsico, tanto inspiratorio como espiratorio.

presentan slo disfona y tos perruna y pueden ser tratados satisfactoriamente en su domicilio. La ansiedad, el llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas. La decisin de hospitalizacin debe fundamentarse en hechos clnicos: intensidad del esfuerzo respiratorio, velocidad de progresin de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La angustia familiar y la distancia del domicilio al centro sanitario deben ser tenidas tambin en consideracin. La hipoxemia es relativamente frecuente en casos de crup grave; mientras que, la hipercapnia es un signo tardo, que nos indica riesgo inminente de fracaso respiratorio. Cuando la enfermedad progresa, la gravedad de la obstruccin se manifiesta con la aparicin de: estridor espiratorio, aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, tiraje supracostal e intercostal, aleteo nasal, pulso paradjico y cianosis; los nios pueden mostrarse inquietos y ansiosos ante la hipoxemia progresiva o, por el contrario, apticos y poco reactivos, indicndonos el riesgo inminente de fracaso respiratorio. Los scores clnicos no han sido validados, aunque son frecuentemente empleados para medir la gravedad (Tablas II y III). Crup espasmdico o recurrente En el crup espasmdico es caracterstico el inicio brusco de tos crupal y estridor inspiratorio, con predominio nocturno y carcter autolimitado. Es frecuente la recurrencia de los episodios durante varios das. No existe acuerdo en si el crup espasmdico es una entidad distinta al crup viral descrito; en cualquier caso, su etiologa precisa no se conoce. Se ha relacionado con hiperreactividad de las vas areas o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen pruebas que lo demuestren de modo inequvoco. Tiene carcter recidivante y cierta incidencia familiar, por lo que se ha sugerido una base gentica con posible patogenia inmunolgica; sera ms bien una reaccin alrgica a antgenos virales que una infeccin directa. La broncoscopia directa realizada en alguno de estos casos muestra signos de edema no inflamatorio. Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por ser episodios benignos, con inicio brusco de tos crupal y estridor inspiratorio, en nios generalmente menores de 3 aos, de predominio nocturno y carcter autolimitado. Es frecuente que cuando los padres lle-

van al nio a urgencias por la noche, al llegar se muestren sorprendidos porque la clnica haya desaparecido o mejorado notablemente. Es frecuente la recurrencia de los episodios durante varios das. No suele existir el precedente de rinitis y la ausencia de fiebre es la norma. Los nios con crup recurrente, especialmente aquellos cuyos episodios cursan tambin con sibilancias, parecen tener un riesgo incrementado de desarrollar asma posteriormente. La presencia de reflujo gastroesofgico puede estar implicada en algunos casos de crup espasmdico, como en otros trastornos de la va area superior. Comparados con todos los pacientes con crup recurrente, los pacientes con reflujo gastroesofgico tienden a ser ms pequeos y a un intervalo ms corto entre episodios. La laringoscopia mostrar inflamacin no infecciosa de las estructuras supraglticas y es, frecuentemente, diagnstica. Tratamiento del crup larngeo Una dosis nica de dexametasona oral a 0,15 mg/kg puede ser un tratamiento eficaz en la mayor parte de los casos, aunque su uso en los casos leves es controvertido. En muchos casos, son procesos benignos que no requieren exploraciones complementarias ni medidas teraputicas especficas, pudiendo ser tratados satisfactoriamente en el domicilio del paciente. Ante un cuadro de estridor y disfona leves, sin signos de dificultad respiratoria, el nio puede ser remitido a su domicilio con recomendacin de observacin, ingesta adecuada de lquidos y antipirticos si es preciso. La recomendacin tradicional de hacer respirar al nio en un ambiente de aire hmedo o fro no tiene por ahora base cientfica, de hecho los estudios aleatorizados no han conseguido demostrar ningn beneficio clnico con esta prctica; no obstante, sigue siendo una medida habitual, incorporada por familias que han tenido otros hijos con crup, y les parece eficaz porque evita desplazamientos nocturnos a los servicios de urgencias. Al menos, es una prctica sin efectos adversos importantes (aunque puede aumentar el broncoespasmo en nios que tienen, adems, sibilancias) y puede disminuir la resistencia nasal al paso del aire. No obstante, no debe emplearse en el

Estridor 0 1 2 3 4 No Al agitarse En reposo

Tiraje No Leve Moderado Intenso

Entrada de aire Normal Disminuida Muy disminuida

Cianosis No

Nivel de conciencia Normal

Al agitarse En reposo

Alterada

TABLA II. Escala de Westley para la valoracin clnica de la laringitis aguda

Estridor 0 1 2 No Leve Moderado

Tiraje No Escaso Moderado

Entrada de aire Normal Levemente disminuida Disminuida

Color Normal

Nivel de conciencia Normal Intranquilo si es molestado Ansioso, agitado, intranquilo sin ser molestado Letrgico

TABLA III. Escala de Taussig para la valoracin clnica de la laringitis aguda

Intenso/ausente

Intenso

Muy disminuida

Cianosis

medio hospitalario, por el aislamiento de la madre que supone y, en cualquier caso, si el nio la rechaza y llora, no debe utilizarse. La eficacia clnica de la adrenalina nebulizada est demostrada en los casos de crup moderados y graves, tanto de la forma racmica como de la estndar (L-adrenalina), ms comn en nuestro medio, reduciendo rpidamente el edema subgltico mediante sus propiedades vasoconstrictoras. Pueden utilizarse dosis de 3 a 5 mL de adrenalina estndar (L-adrenalina al 1:1.000), diluida en una cantidad similar de suero salino fisiolgico. El efecto es transitorio, y puede haber un cierto efecto rebote, por lo que se recomienda el empleo concomitante de corticoides. No est justificado el uso de adrenalina en casos en los que no existe un aumento del esfuerzo respiratorio. El empleo de dexametasona en dosis nica oral a 0,15 mg/kg se ha demostrado eficaz. Si el nio presenta vmitos, es preferible la budesonida inhalada (2 mg, independientemente del peso o la edad) o la dexametasona intramuscular. La mejora clnica comienza tras 1-2 horas de la administracin y es mxima hacia las 6 horas. Adems de disminuir la gravedad de los sntomas, conseguimos disminuir el uso de adrenalina, el tiempo de estancia hospitalaria, el nmero de visitas y el de ingresos y reingresos. Se han descrito, sin embargo, algunos casos de traquetis por Candida sp y mayor incidencia de neumona bacteriana en pacientes que haban sido tratados con corticoides respecto al grupo control, por lo que su utilizacin en las formas leves podra no estar justificada.

En los casos de crup severo, con dificultad respiratoria grave, hipoventilacin o alteracin del nivel de conciencia, es necesario hacer una monitorizacin estrecha y transporte medicalizado al hospital para proveer el soporte respiratorio necesario. La intubacin endotraqueal es necesaria en algo menos del 2% de los nios hospitalizados por esta causa, aunque esta tasa parece haber disminuido con el uso de corticoides. Si existe hipoxemia, se administrar oxgeno en la forma que sea mejor tolerada por el nio, siempre humidificado y calefactado. Es importante molestarle lo menos posible; tanto la exploracin fsica como las medidas teraputicas que precise deben realizarse con el nio en brazos de sus padres, ya que la agitacin y el llanto empeoran significativamente la obstruccin respiratoria. Algunos autores han preconizado el empleo de heliox en estos pacientes. El heliox es un gas que combina helio con oxgeno; es metablicamente inerte, no txico y posee menor viscosidad y menor gravedad especfica, lo que permite un flujo mayor a travs del tracto respiratorio. La forma habitualmente disponible en la proporcin 70/30% y se administra a travs de mascarilla facial o de cmara de hood (menor eficacia en esta forma). Existen estudios que sugieren una eficacia similar a la adrenalina nebulizada y autores que lo recomiendan en el tratamiento a corto plazo de la laringitis aguda refractaria, siempre aadido a los corticoides. Pero su utilizacin sistemtica, por ahora, no est justificada. En principio, el uso de antibiticos no aporta beneficio alguno.

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Epiglotitis La drstica disminucin de su incidencia hace necesario un alto ndice de sospecha para el diagnstico, tanto de la forma aguda clsica como de las formas atpicas con clnica atenuada. La epiglotitis es una infeccin grave y rpidamente progresiva de los tejidos supraglticos que, en su forma clsica, histricamente asociada a infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), provoca una obstruccin importante de la va area superior, que constituye una verdadera emergencia respiratoria. El proceso es realmente una celulitis de las estructuras supraglticas (puede incluir, adems de la epiglotis y los tejidos blandos que la rodean, la superficie posterior de la lengua y los pliegues aritenoepiglticos), por lo que el trmino supraglotitis sera ms adecuado. La incidencia de este cuadro ha disminuido drsticamente en los pases que, como el nuestro, han introducido la vacunacin sistemtica frente a este germen; sin embargo, la enfermedad no ha sido ni mucho menos eliminada y actualmente es necesario un alto ndice de sospecha para su diagnstico, dado que los casos producidos por organismos diferentes a Hib pueden dar lugar a epiglotitis con caractersticas de presentacin y evolutivas diferentes que es preciso reconocer. En algunas zonas, se ha registrado un repunte de los casos tpicos, en parte debido a fracaso vacunal, y tambin se han referido casos producidos por Haemophilus no tipables. Entre los otros organismos responsables de infeccin supragltica, se incluyen: estreptococo betahemoltico del grupo A, B y C, neumococo, Klebsiella pneumoniae, estafilococo, meningococo, Haemophilus parainfluenzae, Candida albicans, varicela zster y otros virus. La presentacin clnica clsica ocurre en nios entre 2 y 5 aos y se caracteriza por fiebre elevada, dolor de garganta, especialmente al tragar, disfona o voz apagada y dificultad respiratoria con signos de aumento del trabajo respiratorio; en fases iniciales, puede haber estridor y ronquera y, posteriormente, es tpico el babeo por la dificultad en el manejo de las secreciones orales debida a la importante odinofagia. El comienzo es generalmente agudo y los sntomas progresan rpidamente, en horas. Comparado con el crup, los nios con epiglotitis se mues-

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tran ms angustiados, con aspecto txico y ansiedad progresiva. No aceptan la posicin horizontal y tpicamente adoptan una posicin en trpode, sentados con las manos apoyadas hacia atrs y el cuello extendido y la boca abierta, con lo que consiguen la mxima apertura larngea. A la auscultacin, apreciamos hipoventilacin bilateral, que contrasta con el importante esfuerzo respiratorio. El fracaso respiratorio por agotamiento u obstruccin completa de la luz area puede producirse en cualquier momento, por lo que, desde el momento de la sospecha clnica, hay que estar preparados para establecer una va area artificial, y un mdico con capacidad para manejar la va area debe permanecer junto al nio en todo momento. Esta situacin puede precipitarse por maniobras inapropiadas, como intentos de visualizar la epiglotis o forzar al nio a la posicin horizontal; por lo que, cualquier manipulacin que pueda provocar el llanto o disconfort del nio deben ser evitados o pospuestos hasta que estemos en condiciones de asegurar la permeabilidad de la va area. Mientras tanto, el nio debe permanecer con los padres y en la posicin que le resulte ms cmoda. Hasta en el 50% de los casos puede haber infecciones concomitantes, principalmente otitis media, celulitis, neumona o incluso meningitis. El diagnstico de epiglotitis se realiza mediante la visualizacin directa de la regin supragltica, procedimiento que slo debe realizarse en el quirfano con las condiciones ptimas para el establecimiento de una va area segura. El hallazgo caracterstico es el edema y eritema de la epiglotis (color rojo cereza) y los tejidos blandos circundantes. Una radiografa lateral de cuello, en hiperextensin, puede ser til para apoyar el diagnstico en casos dudosos y descartar otros procesos, como: laringotraquetis, absceso retrofarngeo o cuerpo extrao. El hallazgo clsico es una hipofaringe distendida y el engrosamiento de la epiglotis y pliegues aritenoepiglticos, dando lugar al llamado signo del pulgar. Si la sospecha de epiglotitis es alta, los exmenes complementarios estn absolutamente contraindicados hasta que se asegure la va area. Una radiografa de trax (slo debe realizarse despus de asegurar la va area) puede mostrar infiltrados pulmonares algodonosos, sugestivos de edema pulmonar,

que no es infrecuente en las obstrucciones severas de la va respiratoria superior. El tratamiento de eleccin es la obtencin y mantenimiento de una va area artificial adecuada mediante intubacin endotraqueal. Es preferible un tubo nasotraqueal, ya que facilita el mantenimiento, el calibre estar limitado por la luz disponible. Tambin, debe estar disponible un equipo de traqueotoma por si esta intervencin es necesaria. El procedimiento de intubacin se realiza habitualmente en quirfano, con anestesia inhalada, sin uso de relajantes musculares. Podemos aprovechar este momento para extraccin de sangre (hemograma y hemocultivo) y frotis para cultivo de los tejidos inflamados. Hasta obtener resultados, se inicia tratamiento con antibiticos intravenosos de amplio espectro, habitualmente cefalosporinas de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona. El tubo debe mantenerse hasta que se considere que la extubacin es segura, generalmente en 24-48 horas, y para ello nos guiamos por criterios clnicos: mejora del estado general, descenso de la fiebre y fugas de aire alrededor del tubo endotraqueal. Puede realizarse previamente observacin de los tejidos supraglticos mediante fibroscopio. Puede emplearse dexametasona para disminuir la incidencia de estridor postextubacin. Actualmente, los casos de epiglotitis se han desplazado hacia edades algo mayores y la presentacin y evolucin son ms atpicas, incluso la imagen radiolgica puede ser diferente. En esta situacin, es importante mantener un alto ndice de sospecha ante cuadros clnicos ms sutiles, en los que no todos los signos y sntomas van a estar presentes ni van a tener la intensidad de los cuadros clsicos. En algunos pacientes, se observan evoluciones ms lentas, incluso de das, y se han descrito casos confirmados en los que el manejo ha sido conservador, con antibiticos y oxigenoterapia, sin necesidad de intubacin, con buenos resultados. Traquetis bacteriana Es posible que la incidencia de traquetis bacteriana est aumentando. Ante la sospecha clnica deben iniciarse sin demora antibiticos intravenosos. La mayora de los casos requieren ingreso en cuidados intensivos con soporte respiratorio invasivo.

Clsicamente, ha sido considerada una causa poco frecuente de obstruccin grave de la va respiratoria superior, pero revisiones recientes sugieren un aumento en su frecuencia, al menos relativa, cuando se estudian las causas infecciosas de obstruccin de la va area que requieren ingreso en cuidados intensivos y soporte respiratorio. Debemos considerar este diagnstico en nios en los que se ha sospechado crup severo pero no responden a las medidas convencionales (adrenalina y corticoides). Si no se trata adecuadamente, puede comprometerse la vida del paciente. El agente etiolgico ms habitual es S. aureus y el proceso es, frecuentemente, una traqueobronquitis o laringotraqueobronquitis; clsicamente, tambin se le ha denominado crup pseudomembranoso, por las secreciones mucopurulentas espesas que obstruyen la luz de regiones subglticas de la va area. Otros posibles agentes causales son: H. influenzae, estreptococo alfahemoltico, neumococo y M. catarrhalis. El pico de mayor incidencia ocurre en otoo e invierno y en nios con edad comprendida entre 6 meses y 8 aos. Los nios afectados generalmente tienen una historia de varios das de catarro de vas altas de tipo vrico, con febrcula o fiebre baja, tos y estridor, pero a esto le sigue un deterioro brusco, con fiebre alta, estridor importante y aumento significativo del esfuerzo respiratorio. El estado general empeora notablemente en poco tiempo. Aunque pueden manifestar apariencia txica y afona, se diferencian clnicamente de la epiglotitis por la tos intensa y productiva de los nios con traquetis bacteriana y en que mantienen la capacidad de permanecer acostados y de manejar sus secreciones orales. En la tabla IV, presentamos los datos clnicos y epidemiolgicos tiles para un diagnstico diferencial. El diagnstico se sospecha por la clnica. El examen radiolgico en la traquetis bacteriana es indistinguible de la laringotraquetis vrica; la radiografa cervical puede mostrar un estrechamiento de la zona subgltica, con el tpico signo de la aguja. En algunos casos, la luz traqueal puede aparecer difuminada, con presencia de irregularidades en su interior, como consecuencia de las pseudomembranas desprendidas de la pared. La confirmacin se establece mediante la exploracin fibroscpica, donde se aprecia eritema de la regin afectada,

Crup Edad Tos Estridor Aspecto txico Disfagia Babeo 6 meses a 3 aos +++ larngea, no productiva Precoz y gradual No, fiebre poco elevada o ausente Mnima No

Epiglotitis 3 a 5 aos Mnima Tardo y sbito S Importante S

Traquetis bacteriana 8 meses a 14 aos +++ productiva Precoz y sbito S Mnima No

TABLA IV. Caractersticas clnicas principales del crup, epiglotitis y traquetis bacteriana

con frecuentes ulceraciones, secrecin abundante y formacin de pseudomembranas. El cultivo del exudado traqueal nos dar la etiologa. El tratamiento es hospitalario y consiste en la administracin de antibiticos intravenosos, con potencial antiestafiloccico, hasta que se confirme la etiologa concreta, y soporte respiratorio, generalmente con intubacin endotraqueal por un tiempo que suele ser ms prolongado que en las laringotraquetis graves. Los corticoides no son beneficiosos en esta entidad y deben evitarse porque pueden favorecer la septicemia. Suelen ser necesarios lavados endotraqueales repetidos con suero salino para fluidificar las secreciones y facilitar su aspiracin. Para la extubacin, como en el caso de la epiglotitis, nos guiaremos por criterios clnicos y esperaremos a que las secreciones sean claras y fluidas. Abscesos retrofarngeo y periamigdalinos En el absceso retrofarngeo, la rigidez del cuello es un hallazgo frecuente. La administracin de antibiticos intravenosos sigue siendo el tratamiento inicial de eleccin en ambos tipos de abscesos. El amplio uso de antibiticos ha hecho que estos procesos sean raros, pero, cuando se observan, es necesaria una actuacin rpida por la potencial gravedad del cuadro. Dentro de la edad peditrica son ms frecuentes en menores de 5 aos y, en algunas series, el 16% tenan menos de 1 ao. El absceso retrofarngeo aparece como consecuencia de infeccin del espacio retrofarngeo, formado por conectivo laxo y rico en tejido linftico, que recibe drenaje de nasofaringe, senos paranasales, odo medio, dientes y huesos adyacentes. La infeccin se produce generalmente por diseminacin linftica desde alguno de estos puntos, aunque la infeccin por continuidad a partir de

algn cuerpo extrao contaminado que penetre esta zona es tambin posible y se ha descrito ocasionalmente. En los menores de 6 aos, el tejido linftico es mucho ms abundante, antes de la involucin fisiolgica, lo que podra explicar la mayor incidencia en este grupo de edad. Es frecuente una historia previa de varios das con sntomas leves de infeccin respiratoria alta; a partir de ah, los sntomas progresan y aparecen: fiebre, adenopatas cervicales, disfagia y cambios en la fonacin (voz de patata caliente), pudiendo haber solapamiento clnico con otros cuadros como los descritos antes: crup, epiglotitis y traquetis. La irritacin de los tejidos blandos prevertebrales puede dar lugar a rigidez de nuca, que nos puede inducir a un diagnstico errneo de meningitis; sin embargo, este hallazgo es ms frecuente en los pacientes peditricos con absceso retrofarngeo (45% en menores de 16 aos) que el estridor o el aumento evidente del trabajo respiratorio (5% en la misma serie). En la exploracin fsica, es posible evidenciar una masa retrofarngea; no obstante, deben evitarse los intentos repetidos y forzados de introducir un depresor para visualizar este hallazgo por la posibilidad de rotura del absceso y posible aspiracin de material purulento. Los hemocultivos suelen ser negativos y en el cultivo del material purulento extrado suele encontrarse flora mixta, con predominio de Streptococcus pyogenes, S. aureus y diversas especies de anaerobios respiratorios (incluyendo especies de fusobacteria, prevotella y veillonella). Con el uso de una tcnica microbiolgica apropiada, no es infrecuente hallar aerobios y anaerobios simultneamente. Con este espectro, el uso de ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulnico o clindamicina continan siendo opciones teraputicas apropiadas. El absceso periamigdalino es algo ms frecuente y, aunque puede aparecer a cual-

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quier edad, se suele observar en preadolescentes y pberes. La microbiologa es similar a la del absceso retrofarngeo y, en cuanto a la clnica, destacan el fuerte dolor de garganta y voz gangosa, junto a fiebre elevada; adems, puede haber dificultad en el manejo de secreciones orales, con babeo, trismos y edema de los tejidos blandos del cuello con dolor cervical. El absceso suele estar en el polo superior de una amgdala, y a la visualizacin directa puede apreciarse agrandamiento unilateral, con gran edema y desplazamiento contralateral de la vula. La presencia de trismos puede dificultar el examen de la cavidad oral. Si es necesaria una prueba de imagen para confirmar el diagnstico, la TAC es la ms indicada, que distinguir entre celulitis y absceso periamigdalino y mostrar la extensin de la lesin. El tratamiento antibitico es siempre la primera actuacin, y es eficaz por s solo entre el 25 y 50% de los casos; la aspiracin con aguja fina es una tcnica til en abscesos periamigdalinos, con una eficacia comparable al drenaje mediante incisin quirrgica, que es la alternativa. En cualquier caso, es precisa una tcnica muy cuidadosa para evitar la aspiracin del material purulento a la va area, cuyo aislamiento es obligado durante el procedimiento. Las complicaciones son raras, pero potencialmente fatales, e incluyen: obstruccin completa de va area, sepsis, trombosis de yugular interna, dao de la cartida y mediastinitis. ASPIRACIN DE CUERPO EXTRAO Asistimos a una disminucin de su frecuencia. Siguen siendo ms frecuentes en varones de 1 a 3 aos. El objeto ms frecuentemente aspirado son los frutos secos y, los ms letales, los globos. La impactacin en el espacio subgltico, que es el ms estrecho en nios, es una autntica emergencia que puede ser fatal en pocos minutos. La aspiracin de cuerpos extraos a la va area puede llevar a una obstruccin parcial de la va area o a la obstruccin completa y fatal de la misma. A pesar de que contina la disminucin de su frecuencia, consecuencia de las medidas de prevencin realizadas desde atencin primaria, sigue siendo causa de muerte por accidente domstico en nios menores de 6

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aos. Es ms frecuente en nios de 1 a 3 aos, en varones y en nios con afectacin neurolgica. Los frutos secos y las piezas pequeas de juguetes son los objetos ms frecuentemente aspirados, pero puede serlo cualquier objeto con el tamao adecuado que el nio se introduzca en la boca. La aspiracin de globos en nios pequeos que intentan insuflarlos son especialmente letales. Los sntomas van a depender de la edad del paciente, del tipo de objeto, del punto de la va respiratoria en que se alojen y del grado de obstruccin que ocasionen. La impactacin en la laringe, especialmente en las cuerdas vocales o el espacio subgltico, que es el ms estrecho, es una autntica emergencia, ya que puede ser fatal en pocos minutos. A la obstruccin producida por el propio objeto, se une rpidamente la inflamacin y edema por irritacin local, que puede producir la oclusin total. Afortunadamente, la mayora de los objetos aspirados pasan hacia vas ms bajas y, tras la crisis de sofocacin inicial, con tos intensa, estridor y dificultad respiratoria, el nio mejora. Cuando el episodio de sofocacin no es apreciado (lo que ocurre aproximadamente en la mitad de los casos) y el cuerpo extrao no es expulsado ni se extrae, mantendr una clnica respiratoria persistente que puede simular otros procesos, como: bronquitis refractarias al tratamiento convencional, tos rebelde, crisis de asma o infecciones respiratorias repetidas, que deben orientarnos hacia esa posibilidad. No obstante, un porcentaje de pacientes pueden mantenerse largo tiempo asintomticos y sin hallazgos en la exploracin. El estudio de imagen puede ayudar en casos dudosos, los cuerpos extraos radioopacos pueden visualizarse en las radiografas de trax o laterales de cuello. Cuando un cuerpo extrao radiotransparente se aloja en un bronquio principal, por un mecanismo valvular, se produce atrapamiento de aire en el lado semiobstruido, que puede evidenciarse mediante escopia o con radiografas de trax practicadas en inspiracin y espiracin o en ambos decbitos laterales (el lado inferior simula una espiracin). En la oclusin bronquial completa, se observa con frecuencia atelectasia. El examen radiolgico es til slo para confirmar una aspiracin, pero no sirve para excluirla; por lo que, en caso de fuerte sospecha, la explo-

racin broncoscpica es obligada a pesar de la negatividad del estudio radiolgico. Cuando el objeto que penetra en la va area se sita en un punto donde impide la entrada y salida del aire produce asfixia y, si la obstruccin no se resuelve con rapidez, el nio sufrir una parada cardiorrespiratoria. Para la actuacin en esta situacin crtica, remito al lector al Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal, editado por el Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal, y al artculo Reanimacin Bsica Cardiopulmonar en este mismo nmero de Pediatra Integral. Es importante recordar que, si presenciamos el episodio de sofocacin, debemos estimular los mecanismos fisiolgicos que el nio ha puesto en marcha, como la tos y el llanto y no realizar ninguna maniobra que puede entorpecer o interrumpir estos mecanismos, que son los ms efectivos. Cuando la obstruccin es parcial y la entrada de aire es aceptable, la extraccin se realizar mediante broncoscopio rgido y bajo anestesia general. En cuanto a las medidas de prevencin primaria, insistiremos en dos aspectos, la prohibicin de la administracin de frutos secos a los nios, hasta que la coordinacin de la deglucin sea perfecta y el calibre de la va area sea parecido al del adulto (6 u 8 aos) y evitar la manipulacin por parte del nio de juguetes con piezas pequeas o aqullos en los que stas puedan desprenderse con facilidad. LESIONES TRAUMTICAS En casos de dao trmico o traumtico de la laringe, es imprescindible tomar rpidamente medidas de proteccin y aislamiento de la va area, con intubacin endotraqueal precoz, antes de que la reaccin inflamatoria progrese y nos lo dificulte o impida. Lesin trmica, ingestin de custicos Ante la presencia de lesiones trmicas o custicas en cara o cuello, es importante descartar la posibilidad de dao larngeo, que puede producirse por exposicin a lquidos o gases calientes. La aspiracin de lquidos calentados en microondas es la causa ms frecuente en lactantes y nios pequeos. En general, el dao trmino de la va area por inhalacin suele limitarse a la regin supragltica, estando protegidas las

zonas ms bajas por el cierre reflejo de las cuerdas vocales y por la mala capacidad de conduccin trmica del aire seco, pero la inhalacin de vapor o la aspiracin de lquidos calientes o custicos pueden dar lugar a lesiones ms extensas de la va area. Si se sospecha epiglotitis trmica, el manejo debe mantener las mismas precauciones que la de causa infecciosa. Como consecuencia de estas agresiones, se produce inicialmente edema y es posible la formacin y liberacin de escaras a continuacin, con aparicin de estridor, disfona y dificultad respiratoria progresiva por oclusin creciente de la luz larngea. Es imprescindible tomar rpidamente medidas de proteccin y aislamiento de la va area, con intubacin endotraqueal precoz, antes de que la reaccin inflamatoria progrese y nos lo dificulte o impida. Como en otras ocasiones, la intubacin debe mantenerse hasta la resolucin del edema y la observacin de fugas de aire alrededor del tubo. Es recomendable la exploracin fibrobroncoscpica previa a la extubacin y, en cualquier caso, ser el procedimiento ptimo para comprobar el grado y extensin de las lesiones. Parlisis de cuerdas vocales La parlisis adquirida de cuerdas vocales puede ser unilateral o bilateral y puede tener diferentes etiologas. En el recin nacido a menudo es bilateral, ocasionalmente consecuencia de maniobras de extraccin en partos difciles, pero generalmente es idioptica; tambin se han descrito formas hereditarias. En ciruga cardaca (cierre de ductus, reparacin de coartacin de aorta), de mediastino (reparacin de fstula traqueoesofgica) o cuello puede daarse el recurrente larngeo, con parlisis unilateral de cuerda vocal, que puede ser transitoria o permanente. Las causas centrales, tales como hidrocefalia, malformacin de ArnoldChiari o traumatismo craneal, suelen producir parlisis bilateral. La clnica que presentan es de estridor, llanto dbil o disfona y dificultad para la alimentacin o aspiracin. La exploracin mixta laringoscpica y endoscpica es necesaria para confirmar el diagnstico y explorar la va area. Es recomendable tambin explorar la funcin deglutoria mediante esofagografa. En la parlisis unilateral, el tratamiento puede ser conservador. La cuerda flccida se abduce durante la inspiracin, provo-

cando obstruccin parcial al flujo areo; no obstante, con el tiempo esto desaparece y la cuerda permanece en reposo. En la mayora de las formas idiopticas congnitas, la movilidad se recupera en un periodo de 6 a 12 meses, aunque se han descrito recuperaciones despus de varios aos. En la parlisis bilateral, la traqueotoma suele ser inevitable inicialmente, dependiendo del grado de compromiso respiratorio. Hematomas Traumatismos de diverso tipo, intencionados o no, pueden producir lesiones cerradas o penetrantes de la laringe, con formacin de hematomas, laceraciones de la mucosa o fractura de los cartlagos larngeos. Los pacientes pueden presentar diverso grado de dolor cervical, hemoptisis, estridor, disfona y obstruccin de la va respiratoria. La exploracin puede revelar dolor en la regin anterior del cuello, crepitacin y deformacin aparente de la zona correspondiente al cartlago tiroides. El tratamiento adecuado requiere el reconocimiento de la naturaleza de la lesin y la proteccin de la va respiratoria. OTRAS CAUSAS Laringomalacia La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el perodo neonatal. El proceso es, generalmente, benigno, con resolucin espontnea en 12-24 meses, pero hay formas severas que pueden requerir algn tipo de actuacin quirrgica. La laringomalacia es, probablemente, la anomala congnita ms frecuente de la va area superior y la causa ms frecuente de estridor en el periodo neonatal. Es consecuencia de un reblandecimiento anormal de los cartlagos larngeos, cuya patogenia no est completamente aclarada. El resultado es la prdida de rigidez del esqueleto larngeo y, como consecuencia de ello, el colapso de las paredes larngeas cuando el lactante inspira, dando lugar a un estrechamiento variable de la luz. La presentacin clsica es el estridor inspiratorio a partir de los primeros das o semanas de vida, menos frecuente es que est presente al nacimiento. Generalmente, el nio respira con facilidad cuando est tranquilo y relajado y el estridor aumenta cuando el nio

est activo y ms cuando se agita o llora. Tambin empeora si se produce infeccin del tracto respiratorio. La alimentacin puede estar dificultada y las formas graves pueden ser causa de fallo de medro. Los sntomas suelen empeorar en los primeros meses de vida pero, con el tiempo, a medida que el nio crece, los cartlagos se vuelven ms rgidos y la clnica tiende a desaparecer progresivamente entre los 12 y 24 meses de vida. La confirmacin del diagnstico requiere la laringoscopia directa, que permitir descartar otras posibles causas de estridor congnito (membranas, quistes, hemangiomas o estenosis larngeas). Se observa frecuentemente que la epiglotis es grande y tubular, o en forma de omega, y con el uso de instrumentos pticos flexibles, que permitan una exploracin ms dinmica, se aprecia el arrastre hacia la luz de los pliegues aritenoepiglticos y de las falsas cuerdas vocales durante la inspiracin. El tratamiento de esta patologa suele consistir en la observacin cuidadosa y el soporte preciso en casos de sobreinfeccin. Cuando existe una dificultad respiratoria significativa o la alimentacin est comprometida persistentemente, se ha mostrado til la reseccin con lser de la mucosa redundante de las estructuras supraglticas, aunque la simple incisin del pliegue aritenoepigltico puede ser suficiente para aliviar la obstruccin en algunos casos. Est descrita la asociacin de laringomalacia con reflujo gastroesofgico y, aunque la relacin causa-efecto entre estas dos entidades no est completamente aclarada, parece beneficioso adoptar medidas antirreflujo en estos pacientes. Anafilaxia y angioedema hereditario Adrenalina (1:1.000) a 0,01 ml/kg es la piedra angular en el tratamiento del edema larngeo anafilctico. Las reacciones anafilcticas son episodios bruscos y graves de obstruccin aguda de la va area y colapso circulatorio que amenazan la vida del paciente. El tratamiento inicial va dirigido al mantenimiento de la va area, la monitorizacin cardiaca y el establecimiento de un acceso intravenoso. La piedra angular en el tratamiento de este proceso es la adrenalina, dosis inicial de 0,01 ml/kg de adrenalina al 1:1.000 por va subcutnea o intramuscular, o 0,1 ml/kg al

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1:10.000 por va intravenosa, que pueden repetirse cada 3-5 minutos segn necesidad. El angioedema hereditario es consecuencia del dficit de C1 inhibidor (C1inh), una protena que inactiva el C1 activo, por lo que su dficit o produccin defectuosa ocasiona una activacin del complemento y otras cininas vasoactivas, con el consiguiente edema episdico, localizado y recidivante de la piel, el tubo digestivo y las vas respiratorias superiores. El dficit de C1inh se hereda con carcter autosmico dominante y los pacientes afectados pueden sufrir crisis de edema angioneurtico en cualquier momento de la infancia, aunque la intensidad y frecuencia de los ataques aumentan durante la adolescencia y se mantienen en la vida adulta. La mayora de los pacientes sealan a los traumatismos y al estrs como factores desencadenantes. La hinchazn no se acompaa de prurito, suele ser indolora y remite en pocos das. El evento ms peligroso de la crisis es el edema larngeo, que puede provocar una obstruccin muy rpida de la va respiratoria. El tratamiento especfico de la fase aguda consiste en administracin de concentrado de C1inh o, en su defecto, de plasma fresco congelado. No obstante, dado que el efecto de este tratamiento puede demorarse entre 30 y 60 minutos, puede ensayarse una dosis de adrenalina y estar preparados para proceder a intubacin o traqueotoma urgente. La profilaxis prolongada clsicamente se realiza con andrgenos atenuados, como el danazol, aunque la tendencia actual en nios es utilizar fibrinolticos, como el cido tranexmico, igualmente efectivos y con menos efectos indeseables. Disfuncin de cuerdas vocales La disfuncin de cuerdas vocales se manifiesta por episodios bruscos y autolimitados de disfona y estridor o un sonido que semeja sibilancias. Su etiopatogenia no es bien conocida. La denominada discinesia larngea es una entidad poco frecuente, aunque probablemente siga siendo una entidad infradiagnosticada. Consiste en una aduccin inapropiada de las cuerdas vocales en algn momento del ciclo respiratorio, dando lugar a obstruccin funcional de la va area superior. La etiopatogenia sigue sin ser bien conocida, se ha asociado a problemas psicolgicos o psiquitricos, a estrs y a reflu-

jo gastroesofgico. Clnicamente, se manifiesta por episodios bruscos, tanto en su origen como en su terminacin, de disfona, estridor o de un sonido ms agudo que puede confundirse con sibilancias, por lo que es frecuente el diagnstico errneo de laringitis, laringotraqueobronquitis o crisis de asma. El diagnstico debe sospecharse por la falta de respuesta al tratamiento habitual. Las pruebas de funcin respiratoria son normales en los periodos asintomticos y muestran un trazado irregular en las crisis, con interrupcin del asa inspiratoria o espiratoria y aplanamiento en meseta del asa inspiratoria. La gasometra y las medidas de pulsioximetra suelen ser normales. El diagnstico definitivo se realiza mediante fibrolaringoscopia, aunque en los periodos intercrticos puede ser normal o mostrar slo pequeas alteraciones de movilidad de las cuerdas vocales. El tratamiento de las crisis es sintomtico; ocasionalmente, pueden ser tiles los ansiolticos y debe descartarse la patologa subyacente. La necesidad de algn tipo de soporte respiratorio, generalmente de forma no invasiva, vendr dada por la severidad de la insuficiencia respiratoria. Se han comunicado casos de resolucin con inhalacin de heliox y con administracin local de toxina botulnica. En el control a largo plazo son bsicos los ejercicios respiratorios y las tcnicas de fonacin. El pronstico a largo plazo es variable. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Ahmand SM, Soliman AMS. Congenital Anomalies of the Larinx. Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 177-91. Revisin de la patologa larngea congnita, algunas de las cuales ocasionan patologa obstructiva, generalmente de carcter crnico; por lo que, puede resultar til para ampliar este aspecto, que ha sido menos tratado en nuestro trabajo. 2.** Bjornson CL, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Eng J Med. 2004; 351: 1306-13. Ensayo clnico que demuestra los beneficios clnicos y econmicos del uso de dexametasona oral en los casos de crup leve; aunque reconoce que los efectos a largo plazo no se conocen, los autores recomiendan su empleo en casi todos los casos de crup. 3.** Cotton RT. La laringe. En: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, eds. Pediatra de Rudolph. 21 edicin. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2004. p. 1373-83.

Captulo de un tratado de pediatra que describe la fisiologa y patologa congnita, inflamatoria y traumtica de la laringe. 4.** DAgostino J. Pediatric Airway Nightmares. Emerg Med Clin N Am. 2010; 28: 119-26. Artculo que aborda los aspectos diagnsticos y teraputicos de algunas de las ms frecuentes causas de obstruccin de la va area superior, principalmente las infecciosas y las mecnicas. 5.* Hammer J. Acquired upper airway obstruction. Pediatr Resp Reviews. 2004; 5: 25-33. Artculo de revisin sobre causas adquiridas de obstruccin de la va area superior, enfoque prctico y muy buenas imgenes de las causas infecciosas. 6.*** Jenkins IA, Saunders M. Infections of the airway. Pediatric Anesthesia. 2009; 19 (Suppl. 1): 118-30. Extensa y actualizada revisin de infecciones de la va area, tanto de las que tienen potencial obstructivo como de las que inicialmente no lo tienen; puede resultar til para completar el apartado de patologa infecciosa de nuestro trabajo. 7.** Loftis L. Acute Infectious Upper Airway Obstructions in Children. Sem Pediatr Infect Dis. 2006; 17: 5-10. Breve y prctica revisin de las causas infecciosas que producen obstruccin de la va area superior, aborda consideraciones anatmicas, clnicas, diagnsticas y teraputicas. Marcos Alonso S, Molini Menchn N, Rodrguez Nez A, Martinn Torres F, Martinn Snchez JM. Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin de la va area que hay que considerar en la infancia. An Pediatr (Barc). 2005; 63: 164-8. Los autores analizan su casustica de 12 aos de traquetis bacteriana (12 pacientes); concluyen que, aunque la incidencia absoluta es baja, es una causa relevante de obstruccin de la va area superior que debe tenerse en cuenta en nios con estridor y fiebre. McGarvey JM, Pollack ChV. Heliox in Airway Management. Emerg Med Clin N Am. 2008; 26: 905-20. Revisa el potencial teraputico del heliox tanto en la patologa obstructiva de la va area superior como de la inferior. 10.* Rutter MJ. Evaluation and management of upper airway disorders in children. Sem Pediatr Surg. 2006; 15: 116-23. Aborda algunas de entidades con potencial obstructivo para la va area que no han sido consideradas en nuestro trabajo, principalmente por tener una evolucin ms crnica, como la atresia de coanas, la retrognatia, las hendiduras larngeas o la traqueomalacia. 9.* 8.*

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11.** Zur KB, Litman RS. Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anaesthetic perspectives. Pediatric Anesthesia. 2009; 19 (Suppl. 1): 109-17. Una de las ms recientes y extensas revisiones sobre los cuerpos extraos en vas respiratorias en nios, centrada en los aspectos teraputicos, aunque tambin aborda la clnica y los procedimientos diagnsticos.

Caso clnico
Nia de 7 aos y medio, sin antecedentes patolgicos de inters, que acude al servicio de urgencias por dificultad respiratoria de varias horas de evolucin. Haba iniciado sntomas catarrales 72 horas antes, con rinorrea, fiebre baja y tos escasa, a veces estridulosa, pero, en las 6 ltimas horas, la temperatura ha sido superior a 39 C, coincidiendo con el aumento de la

dificultad respiratoria y de la intensidad y frecuencia de la tos. En la exploracin, destaca sensorio conservado, palidez cutnea, temperatura de 39,5 C, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/minuto con estridor inspiratorio y espiratorio y tiraje subcostal-supraesternal, frecuencia cardaca, 110 latidos/minuto, presin arterial, 115/65 mmHg y saturacin de hemoglobina, 9091% respirando aire ambiente. En la auscultacin respiratoria, se aprecia entrada de aire bilateral sin estertores ni signos de

broncoespasmo; la auscultacin cardaca fue normal. De los exmenes complementarios destacamos: hemograma con 9.500 leucocitos (75% segmentados), plaquetas normales, protena C reactiva de 44 mg/L. En un equilibrio cido-base obtenido en vena, se aprecia pH: 7,40, pCO2: 29 mmHg, pO2: 48 mmHg, bicarbonato: 18 mEq/exceso de bases: -3 mmol/L. Se inicia tratamiento con oxigenoterapia, adrenalina nebulizada y dexametasona intravenosa sin apenas respuesta.

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ALGORITMO DIAGNSTICO DEL ESTRIDOR AGUDO

ESTRIDOR AGUDO

Historia clnica y exploracin fsica

Presencia de signos o sntomas de infeccin

NO

Crisis de sofacacin

Considerar Rx cervical

NO

Cuerpo extrao

Traumatismo

Aspecto de enfermedad grave

NO

NO

Hematoma larngeo Parlisis cuerda vocal

Crup espasmdico Angioedema Laringomalacia

Crup larngeo Absceso cervical

Epiglotitis Traquetis bacteriana

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