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Alzheimer
Manual de consulta
para Geriatras
DIRECCIN Y COORDINACIN: Dr. Pablo Martnez-Lage
Respuestas concretas
a dudas reales
Dr. Enrique Arriola Manchola
Dr. Jos Manuel Marn Carmona
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Solicitada la acreditacin a la Comisin
de Formacin Continuada del Sistema
Nacional de Salud y el Consejo Cataln
de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias
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DIRECCIN Y COORDINACIN: Dr. Pablo Martnez-Lage
kNOW Alzheimer
Manual de consulta para Geriatras
Respuestas concretas a dudas reales
Dr. Enrique Arriola Manchola
l
Dr. Jos Manuel Marn Carmona
Solicitada la acreditacin a la Comisin
de Formacin Continuada del Sistema Nacional
de Salud y el Consejo Cataln de Formacin
Continuada de las Profesiones Sanitarias
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Contenido no definitivo
Patrocinado por:
Avda. Repblica Argentina, 165, pral. 1
a
08023 Barcelona
ISBN: 978-84-88116-56-7
Direccin editorial:
Direccin y coordinacin
Dr. Pablo Martnez-Lage lvarez
Neurlogo. Centro de Investigacin y Terapias Avanzadas
de la Fundacin CITA-Alzheimer (San Sebastin)
Coordinador del proyecto Know Alzheimer
Autora
Dr. Enrique Arriola Manchola
Geriatra. Responsable de la Unidad de Memoria y Alzheimer
Fundacin Matia (San Sebastin)
Coordinador del Grupo de Demencias de la SEGG
Dr. Jos Manuel Marn Carmona
Geriatra. Programa Municipal de Memoria y Demencias.
Ayuntamiento de Mlaga
Presidente de la Sociedad Andaluza de Geriatra y Gerontologa
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Contenido no definitivo
Prlogo ....................................................................................................................................................................................................... 5
A) Diagnstico, sntomas y biomarcadores
1. Diferencias entre envejecimiento psquico y deterioro cognitivo ligero ............................... 7
2. Cul debe ser la actitud ante una persona con deterioro cognitivo leve? ..................... 13
3. Cules son los criterios diagnsticos actuales de la enfermedad de Alzheimer? .... 16
4. Cules son las formas atpicas ms frecuentes de la enfermedad de Alzheimer? ....... 21
5. Cundo sospechar un proceso demencial rpidamente progresivo
y qu actitud tomar? .............................................................................................................................................................. 22
B) Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
6. Inhibidores de la acetilcolinesterasa en la enfermedad de Alzheimer:
por qu, cundo, cmo y hasta cundo .............................................................................................................. 25
7. Memantina en la enfermedad de Alzheimer: por qu, cundo,
cmo y hasta cundo ............................................................................................................................................................. 28
8. Terapias no farmacolgicas en la enfermedad de Alzheimer: terapias
cognitivas y familiares .......................................................................................................................................................... 30
C) Sntomas psicolgicos y conductuales en la demencia
9. Valoracin de los sntomas psicolgicos y conductuales en demencia .............................. 32
10. Agitacin psicomotriz: de qu estamos hablando? ........................................................................... 34
11. Delirium vs. demencia. La realidad de los pacientes geritricos .............................................. 36
12. Tratamiento no farmacolgico de los sntomas psicolgicos
y conductuales en la demencia ................................................................................................................................. 38
13. Lugar de los antipsicticos en el tratamiento de los sntomas psicolgicos
y conductuales de la demencia ................................................................................................................................. 39
14. Lugar de los antidepresivos, antiepilpticos y otros frmacos
en el tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia .......... 42
ndice
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D) Aspectos ticos y legales
15. Cundo debe dejar de conducir el enfermo de Alzheimer? ..................................................... 44
16. Cmo podemos medir la competencia de los enfermos? ............................................................ 46
17. Qu aspectos deben concurrir en la comunicacin del diagnstico? ............................... 49
18. Qu hacer ante la sospecha de una situacin de negligencia o maltrato? ................ 51
19. Directrices anticipadas y muerte digna ............................................................................................................ 54
E) Cuidados, demencia avanzada y recursos sociosanitarios
20. Cules son los criterios de terminalidad en la enfermedad de Alzheimer? ............... 56
21. La situacin nutricional, influye en la evolucin y pronstico
de la enfermedad de Alzheimer? ........................................................................................................................... 60
22. El dilema de la alimentacin artificial en las fases avanzadas de la demencia ......... 62
23. Importancia de la comorbilidad en la enfermedad de Alzheimer ......................................... 64
24. Dolor en la enfermedad de Alzheimer ............................................................................................................. 66
25. Objetivos generales y especficos del manejo del paciente con enfermedad
de Alzheimer en fases leves ......................................................................................................................................... 69
26. Objetivos generales y especficos del manejo del paciente con enfermedad
de Alzheimer en fases moderadas ........................................................................................................................ 72
27. Objetivos generales y especficos del manejo del paciente con la enfermedad
de Alzheimer en fases avanzadas .......................................................................................................................... 74
28. Podemos mejorar la atencin de los pacientes en las ltimas fases
de la enfermedad de Alzheimer? Estudio CASCADE .......................................................................... 76
29. Calidad asistencial. Criterios ACOVE ................................................................................................................... 81
30. Repercusiones en la salud mental del cuidador familiar .................................................................. 85
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La demencia en general, y la enfermedad de Alzheimer en particular, es una patologa extraor-
dinariamente prevalente y peculiar que exige para su adecuada atencin y cuidado la participa-
cin de pacientes, familias y diversos grupos de profesionales de las redes sociosanitarias.
Su diagnstico puede resultar complejo especialmente en las fases iniciales y su abordaje te-
raputico est todava sujeto a marcadas controversias. La dicultad que entraa la correcta
identicacin de los primeros sntomas por parte de los propios pacientes y sus allegados, las
circunstancias en las que trabajan los mdicos de la atencin primaria, las vicisitudes de la coor-
dinacin entre primaria y especializada, la disponibilidad de medios diagnsticos, la utilizacin
o no de biomarcadores, y muchos otros factores pueden contribuir a que se produzcan retrasos
y errores en el diagnstico e instauracin de un tratamiento adecuado.
Se aaden adems dilemas en cuanto a la comunicacin del diagnstico, asesoramiento tico y
legal, papel de los profesionales en el seguimiento de pacientes y familiares durante todo el cur-
so de la enfermedad, supresin del tratamiento, toma de decisiones al nal de la vida y muchos
otros. A pesar de las directrices formuladas por la Unin Europea hace ya cuatro aos Espaa si-
gue siendo hoy un pas europeo sin un Plan Nacional de demencia y enfermedad de Alzheimer.
El proyecto kNOW Alzheimer surge como iniciativa conjunta desde la Sociedad Espaola de
Neurologa, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, la Sociedad Espaola de Mdicos
de Atencin Primaria, la Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria y la Confederacin Espa-
ola de Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer (CEAFA). La iniciativa se plante
con el objetivo de obtener un retrato actualizado de la realidad del manejo de los enfermos de
Alzheimer en Espaa. En concreto, se pretendi conocer cules son las actitudes de los distintos
colectivos involucrados en el diagnstico y manejo de la enfermedad, detectar sus necesidades
de formacin y analizar circunstancias susceptibles de mejoras que redundaran en una mejor
atencin a pacientes y familiares.
Para ello, en una primera fase del proyecto, se desarrollaron unos cuestionarios/encuesta,
orientados especcamente a cada uno de los cinco colectivos implicados, que fueron puestos
a disposicin de todos aquellos profesionales y cuidadores interesados en participar, de for-
ma libre y no incentivada. El periodo de recogida de datos acab con un total de 1.642 en-
cuestas cumplimentadas, que fueron luego analizadas por los diferentes grupos de trabajo.
Prlogo
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El detalle de las encuestas realizadas y su contenido, as como los informes completos de
los resultados obtenidos estn disponibles para su consulta en la pgina web del proyecto
(www.knowalzheimer.com).
El presente Manual es el resultado de dicho anlisis, y pretende dar respuesta a las dudas y con-
troversias detectadas con mayor frecuencia en las encuestas, ayudando as a profesionales y cui-
dadores a mejorar la calidad de la asistencia que prestan a los enfermos de Alzheimer.
Quiero agradecer, para nalizar, la participacin de todos los implicados en este proyecto, desde
los grupos de trabajo de cada sociedad hasta todos los profesionales y cuidadores que han par-
ticipado cumplimentando las encuestas y enviando sus opiniones, sin olvidar la imprescindible
colaboracin de STADA, que ha proporcionado la necesaria nanciacin y el soporte logstico,
tcnico e informtico al proyecto.
Dr. Pablo Martnez-Lage lvarez
Neurlogo. Centro de Investigacin y Terapias Avanzadas
de la Fundacin CITA-Alzheimer Fundazioa (San Sebastin).
Coordinador del proyecto Know Alzheimer
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ENVEJECIMIENTO
La idea de que el envejecimiento conduce de forma in-
defectible al deterioro cognitivo ha cambiado en los l-
timos aos, en los que se ha ido descubriendo que al-
gunos aspectos de la cognicin que se consideraban
provocados por el envejecimiento en realidad son con-
secuencia de lesiones cerebrales secundarias a enfer-
medades asociadas al envejecimiento. La deteccin pre-
coz de estas enfermedades, incluso en fases preclnicas,
podra estabilizar y hasta revertir las consecuencias. La
diferenciacin entre si estas lesiones son consecuencia
de la neurodegeneracin, del envejecimiento o de una
enfermedad mdica es una cuestin crucial. En es-
te apartado describiremos los cambios que se produ-
cen con el envejecimiento normal en diferentes habi-
lidades cognitivas y realizaremos un comentario sobre
la depresin.
Es importante anotar la relevancia que tienen la integri-
dad sensorial (vista y odo de forma fundamental), el es-
tado global de salud y el consumo de frmacos para un
funcionamiento psquico correcto. Teniendo en cuenta
la variabilidad del proceso debido a la multitud de varia-
bles que inuyen (entre ellas el entrenamiento cognitivo
y la creacin de hbitos cognitivos saludables), y quiz
pecando de una visin reduccionista, podemos consi-
derar que los cambios producidos por el envejecimiento
de forma genrica (y que stos son poco signicativos
hasta los 80 aos) a diferentes niveles son los que se
muestran en la Tabla 1-1.
Aclaracin previa: En la vida corriente utilizamos po-
co nuestra reserva cognitiva. Para cuando se producen
sntomas, ya hemos consumido antes la reserva cogni-
tiva y su capacidad compensatoria. Es decir, el proceso
mrbido ya ha efectuado un recorrido asintomtico (la
1 Diferencias entre envejecimiento psquico y deterioro cognitivo ligero
Funciones cognitivas preservadas Funciones cognitivas con declive
Funcionamiento
intelectual general
La inteligencia verbal y la cristalizada.
La inteligencia no verbal, la uida y la velocidad
de procesamiento de la informacin.
Atencin
La atencin sostenida y la primaria
extendida.
Posiblemente, la atencin dividida y los cambios
rpidos de la atencin.
Funciones ejecutivas Funciones ejecutivas en el mundo real.
Situaciones novedosas o extraas que requieren
funcionamiento ejecutivo y ecacia de procesos inhibitorios.
Memoria
Remota, inmediata, procedimental,
semntica y el reconocimiento.
Capacidad de aprendizaje, recuerdo de nueva informacin
(memoria reciente) y metamemoria.
Lenguaje
Comprensin, vocabulario, expresin
verbal y habilidades sintcticas.
Hallazgo espontneo de palabras, componente
prosdico, denominacin de objetos y uencia verbal.
Habilidad visuoespacial Construccin y copia simple. Rotacin mental, copia compleja y montaje mental.
Funciones psicomotoras Tiempo de reaccin.
Tabla 1-1 Envejecimiento cognitivo normal
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plasticidad, el nivel educacional y profesional forman
parte de la reserva y de su expresin). Por otra parte, la
apreciacin de sntomas est directamente relacionada
con el nivel de exigencia del medio; a menor exigencia,
la apreciacin es ms tarda y viceversa (ambiente rural
frente a urbano).
Envejecimiento cerebral
La base biolgica del funcionamiento psquico es difcil
de explicar, pero es posible realizar aproximaciones de
carcter rudimentario, y aunque esto nos puede ser til,
no reeja la compleja realidad de la actividad cerebral.
Son las modicaciones a nivel de la neurotransmisin
las que ms nos pueden ayudar a comprender los cam-
bios y la susceptibilidad del mayor a padecer determina-
dos trastornos mentales ( Tabla 1-2 ).
Envejecimiento psquico
Funcionamiento intelectual general. La capacidad
verbal y las habilidades cristalizadas por la experiencia
permanecen relativamente intactas, pero aquellas que
requieren razonamiento exible, creatividad no verbal
e inteligencia uida declinan. Se gana en sabidura
(experiencia) y se pierde en creatividad/innovacin. Es-
te patrn general ha sido corroborado por estudios
transversales y longitudinales. De todos modos, no de-
bemos olvidar el modelo de Baltes de proceso de op-
timizacin selectiva con compensacin. La inteligen-
cia prctica (podramos llamarle competencia?),
entendida como la habilidad para resolver problemas
cotidianos (problemas que se plantean en el mundo
real), no declina apenas (es diferente al declive que se
observa en las tareas de laboratorio) en contextos
familiares (diferenciar lo anterior de problemas nuevos
en contextos desconocidos). Podramos discutir aqu
qu entendemos por rendimiento productivo social,
de la eciencia cognitiva o del papel de la experiencia
en la compensacin
Cmo solventa un mayor un problema habitual, cules
son la bases personalizadas de la cognicin, la inuen-
cia de los factores no cognitivos, cules son las varia-
bles predictoras de declive o mantenimiento, cul es la
importancia del contexto y cules son las variables so-
ciales y estructurales de salud y de personalidad que
expliquen las diferencias individuales seran aportacio-
nes sobresalientes y necesarias de la actividad investi-
gadora.
Atencin. Aumenta la distractiblidad, pero sta no pro-
voca problemas relevantes. Puede estar negativamente
impactada por los problemas sensoriales, enfermeda-
des, dolor crnico, medicamentos y trastornos psiqui-
tricos (bsicamente ansiedad o depresin). La atencin
Tabla 1-2 Cambios en la neurotransmisin asociados
con el envejecimiento
Sistema colinrgico: disminuye la sntesis de acetilcolina
por descenso de la actividad de acetilcolintransferasa y
disminucin de los receptores muscarnicos en la corteza
cerebral, hipocampo y estriado (provocando trastornos
de memoria).
Sistema dopaminrgico: la sustancia negra pierde
neuronas. Disminuye la actividad de la tirosinhidroxilasa
y la dopadescarboxilasa en la sustancia negra y el ncleo
estriado, de la dopamina en el ncleo estriado (provocando
un descenso de la velocidad de procesamiento y en la
memoria de trabajo), y de los receptores dopaminrgicos
D
2
en el ncleo estriado.
Sistema noradrenrgico: se produce una reduccin de su
actividad, con prdida de hasta el 40% de las neuronas del
locus coeruleus (aumentando el ruido neuronal y provocando
una reduccin de la capacidad asociativa cerebral).
Sistema serotoninrgico: las concentraciones de serotonina
no se modican, pero hay disminucin de los receptores
serotoninrgicos 5-HT
1A
y5-HT
2A
de la corteza cerebral.
Sistema aminrgico: el cido glutmico no parece sufrir
modicaciones. Hay disminucin del nmero de receptores
NMDA en la corteza, hipocampo y ncleo estriado, y de la
respuesta de stos a la estimulacin. El GABA disminuye su
actividad.
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es un requisito imprescindible para el normal funciona-
miento del resto de funciones cognitivas.
Funciones ejecutivas. Los tests que valoran respues-
tas inhibitorias empeoran; sin embargo, en la actividad
normal en el mundo real no hay problemas.
Memoria. La curva de aprendizaje es ms lenta y baja.
Estudios longitudinales muestran, de forma consisten-
te, que la variabilidad en el rendimiento cognitivo au-
menta con el envejecimiento. De cualquier modo, en el
envejecimiento con xito la memoria habitual es la ade-
cuada para las exigencias de la vida independiente. Est
inuenciada por el impacto emocional que la ha acom-
paado y puede llegar a formar parte de la memoria se-
mntica del individuo.
Lenguaje. Se mantiene relativamente estable.
Comprensin. Se acepta en general que permanece
relativamente intacta.
Produccin. Se observa un aumento de repeticiones,
largas pausas, aumento en el uso de pronombres, cir-
cunloquios, palabras vagas (comodines) y el fenme-
no de lo tengo en la punta de la lengua. ste me-
jora (a diferencia de las demencias) de forma marcada
con seales facilitadoras. La uencia verbal semnti-
ca disminuye; sin embargo, la fonmica permanece ge-
neralmente estable.
Habilidad visuoespacial. Diferenciando el rendimien-
to de la velocidad, podemos armar que se produce
un enlentecimiento generalizado en las respuestas pero
con un buen rendimiento, aunque ste depende de la
complejidad de las tareas (se trata de un proceso jerr-
quico, en el que la complejidad requiere procesamien-
tos ms elaborados y el concurso coordinado de mu-
chos recursos, por lo que en el mayor, la optimizacin
del rendimiento es menor).
Funciones psicomotoras. El descenso de actividad do-
paminrgica y la aparicin de cambios en la sustancia
blanca periventricular se asocian con una reduccin de
la velocidad cognitiva y de las funciones motoras bsi-
cas, provocando un aumento del tiempo de reaccin,
siendo sta una de las razones fundamentales que ex-
plican muchos de los cambios achacados al envejeci-
miento en velocidad perceptual, atencin y memoria de
trabajo.
Categorizando el proceso de envejecimiento psquico,
diremos que primero se produce un enlentecimiento de
los procesos, que se acompaa de la alteracin de los
procesos mnsicos (memoria a corto, de trabajo y epi-
sdica) y de funciones ejecutivas de forma relevante (di-
cultad para resolver problemas, tomar decisiones com-
plejas o no familiares, inhibir respuestas y desestimar
estmulos distractores asociados a una falta de exibili-
dad rigidez- en el comportamiento). Las repercusiones
en funciones visuoespaciales y de lenguaje son meno-
res. Podramos armar que el envejecimiento provoca
una tendencia a la frontalizacin del individuo por
declive funcional frontal y de reas de conexin a nivel
prefrontal.
Inuencia de la comorbilidad
Las enfermedades crnicas afectan a las funciones ce-
rebrales de diferentes formas: Las enfermedades car-
diovasculares y los factores de riesgo cardiovascular po-
tencian la leopardizacin de la cognicin por mltiples
mecanismos y en diferentes intensidades. Otros pro-
blemas de salud tambin afectan al funcionamiento de
nuestro psiquismo: las deciencias nutricionales, la dia-
betes mellitus, la hipoxemia (obstruccin crnica al ujo
areo, la apnea del sueo), la disfuncin tiroidea, algu-
nos medicamentos (sobre todo opioides, opioides-like,
benzodiacepinas, antiepilpticos, antipsicticos, anti-
depresivos, antiparkinsonianos, estimulantes, antihista-
mnicos y algunos frmacos cardiovasculares (incluidos
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especialmente los antiarrtmicos), las enfermedades
neurodegenerativas en general (Alzheimer, frontal y sus
variantes, enfermedades por cuerpos de Lewy, parlisis
supranuclear progresiva), las relacionadas con el alcohol
(demencia alcohlica: sndrome de Wernicke-Korsakoff
en fase crnica), enfermedades por priones, hidrocefa-
lia a presin normal, sida y neuroslis, entre otras.
Entre esas otras causas nos encontramos con la depre-
sin, que merece un comentario. La depresin puede
ser consecuencia de la perdida de soporte social, de fa-
miliares, esposa, hijos o amigos, cambios en el rol social,
enfermedades o limitaciones fsicas. Provoca prdida de
la iniciativa, atencin y concentracin pobre y deterio-
ro de memoria. Nunca debemos olvidar que puede ser
una fase preclnica de una enfermedad demenciante.
Debemos estar especialmente atentos en aquellos ca-
sos en los que no se aprecian factores predisponentes
o precipitantes. La depresin mayor se acompaa ms
de problemas afectivos, cognitivos y sintomatologa ve-
getativa, mientras que en las demencias progresivas se
aprecia ms sintomatologa cognitiva y motivacional
(concentracin pobre y prdida de iniciativa).
DETERIORO COGNITIVO LIGERO
El Dr. Reisberg hizo un enorme esfuerzo realizando
una aproximacin a la historia natural de la enferme-
dad y el suyo sigue constituyendo el mtodo de esta-
diaje ms exitoso y el ms utilizado por los profesiona-
les. Ya en 1982, en la clasicacin Global Deterioration
Scale (GDS), Reisberg daba cabida y espacio a situacio-
nes preclnicas de la enfermedad (GDS 1), prodrmicas
(GDS 2) y a una aproximacin del deterioro cognitivo
ligero (DCL) (espacio entre GDS 2 y 3) pero sin criterios
diagnsticos precisos, concepto sindrmico que poste-
riormente fue perlado y perfeccionado por Ronald Pe-
tersen y que es preciso diferenciar del deterioro cogniti-
vo asociado a la edad ( Tablas 1-1 Y 1-3 ).
El deterioro cognitivo ligero (DCL), correspondera
en la EA a lo que se ha venido a denominar fase
prodrmica. Lo ms caracterstico es la afectacin de la
memoria episdica, que no mejora con claves semnti-
cas adems de presentar numerosas intrusiones y falsos
reconocimientos en la exploracin neuropsicolgica. Se
aprecia disminucin del rendimiento sociolaboral y una
tendencia a minimizar las dicultades. Se inician la des-
orientacin espacial en lugares poco familiares y la di-
cultad para recordar hechos recientes, junto con dcits
en la atencin dividida, la atencin selectiva y la velo-
cidad en el procesamiento visual. Hay dicultades para
encontrar la palabra deseada. El lenguaje es gramatical-
mente correcto y uido, la comprensin se encuentra
conservada y los enfermos comienzan a presentar di-
cultad para seguir la conversacin de los dems.
La prdida de capacidad funcional debe ser analizada
en detalle y su prevencin debe ser valorada como una
prioridad.
Cuando realizamos valoracin funcional, la respuesta
no slo debe ser si hace o no hace algo en concreto,
pues esto puede depender del estilo de vida previo. La
valoracin debe medir el cambio de algo que antes se
haca y ahora no se hace, y no funciones que no se han
realizado nunca.
Tabla 1-3 Deterioro cognitivo ligero tipo amnsico
Prdida de memoria referida por el paciente
o por un informador able.
Memoria inferior a 1,5 desviaciones estndar
o ms por debajo de la media para su edad.
Cognicin general normal.
Normalidad en las actividades de la vida diaria.
Ausencia de criterios diagnsticos de demencia.
NOTA: Hay variantes, segn afecte a la memoria o no,
y si afecta o no a varios dominios.
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El DCL supone un constructo sindrmico (por deni-
cin, de origen plurietiolgico, y el grupo de pacientes
que lo conforma dista mucho de presentar un perl ho-
mogneo), por lo que el cumplimiento de sus criterios
diagnsticos no asegura que exista una patologa de-
generativa subyacente, ni que los pacientes evolucio-
nen a demencia.
La heterogeneidad en su presentacin y etiologa le
resta abilidad para predecir la evolucin e impide
clasicarlo como una entidad clnica, lo cual limita su
ecacia para seleccionar aquellos pacientes suscepti-
bles de beneciarse de tratamientos farmacolgicos
experimentales en ensayos clnicos con la certeza de
que el proceso patolgico subyacente sea el corres-
pondiente a una EA. Es fundamental diagnosticar la
EA prodrmica y excluir en los ensayos clnicos a aque-
llos pacientes que van a desarrollar demencias no EA.
Por otra parte, si pudiramos identicar las diferen-
tes demencias en su fase predemencial, es decir,
en fase preclnica o prodrmica, el trmino DCL deja-
ra de tener sentido, pues podramos diagnosticar las
Aumento de marcadores sricos inamatorios.
Repetir las mismas preguntas continuamente.
Dicultad para manejar el dinero.
Dejar de realizar hobbies habituales.
Desorientarse en trayectos habituales.
Desorientarse con un cambio de entorno.
Confundirse con las fechas.
Cambios de carcter.
Despreocupacin por la higiene y/o el cuidado
de la imagen personal.
No encontrar palabras comunes de forma frecuente.
No reconocer personas conocidas.
Cambios en el sueo.
Ideas de robo o de que le cambian las cosas de sitio.
Olvidar cosas que ha aprendido recientemente.
Olvidar con frecuencia lo que ha hecho recientemente.
Comprar lo mismo repetidas veces.
No recordar el nombre de una persona (actriz, poltico)
de forma repetida.
Cambios de peso.
Tener dicultad para aprender cosas nuevas.
Uso continuado de frmacos anticolinrgicos.
Pobres resultados en los tests de recuerdo diferido, uidez verbal,
construccin visuoespacial, capacidad de aprendizaje
y de funciones ejecutivas.
Afectacin de memoria episdica y visual.
Informes de cuidador:
Actividades de la vida diaria: uso de telfono, uso de transporte,
responsabilidad en medicacin, habilidad en dinero de mano.
Cambios en habilidades respecto al ao previo: nivel de
actividad, memoria visual y semntica, memoria para lugares,
eventos y procedimientos, visuoespacial y capacidad de
aprendizaje.
Atroa hipocampal (2,5 desviaciones estndar debajo
de lo esperado por edad y sexo).
Cantidad de hiperintensidades en sustancia blanca subcortical.
Genotipo APOE4.
Factores de riesgo vascular en edades medias de la vida.
Signos de parkinsonismo.
Disfuncin del sentido del olfato.
Sobreestimacin de capacidades funcionales
y la presencia de alteraciones conductuales.
Falta de insight.
Comportamiento social introvertido o aislamiento social.
Dcit de afrontamiento de prdidas personales.
Apata como ausencia de reaccin/motivacin.
Bloqueo perceptivo.
Tabla 1-4 Factores de riesgo de progresin de DCL a demencia
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enfermedades por su nombre en una fase ms pre-
coz de lo que los criterios actuales convencionales nos
permiten. En resumen, los criterios actuales de EA no
permiten un diagnstico ni temprano ni etiolgico, y
el concepto de DCL engloba un sndrome que no per-
mite siempre diagnosticar a la EA en su fase prodrmi-
ca. La solucin a futuro de estas limitaciones pasa,
sin duda, por el desarrollo y uso de marcadores, tanto
de imagen como marcadores biolgicos del proceso
siopatolgico.
El DCL es un sndrome, no un diagnstico especco,
y es un proceso de alto riesgo para el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer (EA) en un perodo de 3 a 5
aos. Sin embargo, hay que aclarar que no todos los
DCL se acaban demenciando, no todos los DCL son
producidos por enfermedades neurodegenerativas y
que su etiologa puede ser mltiple: alcohol, vascular,
depresin, pluripatologa
Por lo que sabemos hasta ahora, en esta fase de la en-
fermedad no parece haber an dcits colinrgicos.
La prevalencia de sintomatologa conductual tambin es
muy alta, y es por lo menos tan frecuente como la cogni-
tiva. As, el 43% presenta sintomatologa neuropsiqui-
trica, el 20% depresin, apata el 15% e irritabilidad el
15%.
Hoy conocemos algunas circunstancias que nos pue-
den ayudar a predecir la progresin de DCL a demencia
( Tabla 1-4 ).
Arriola Manchola E, Alaba Trueba J. Evaluacin de la funcin
cognitiva y afectiva. En: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, eds.
Geriatra en Atencin Primaria. 4 edicin. Madrid: Aula Mdica,
2008; 33-44.
Hodges JR. Valoracin cognitiva. Barcelona: Prous Science, 1996.
Park D. Schwartz N. Envejecimiento cognitivo. Madrid: Editorial
Mdica Panamericana, 2003.
Molinuevo Guix JL. Deterioro cognitivo leve. Barcelona:
Glosa, 2007.
Molinuevo Guix JL. Nuevo marco conceptual de la enfermedad
de Alzheimer: la realidad de la fase preclnica y prodrmica.
Barcelona: Novartis, 2012
Tobaruela Gonzalez JL. El envejecimiento desde la perspetiva
biolgica. En: Aguera Ortiz L, Cervilla Ballesteros J, Martin
Carrasco M. Psiquiatra Geritrica. 2 edicin. Barcelona: Masson,
2006; 3-24.
BIBLIOGRAFA
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Desde su introduccin por Petersen en 1999, el cons-
tructo clnico denominado deterioro cognitivo leve
(DCL) ha merecido una gran atencin en la literatura
mdica y ha despertado no pocas controversias, mxi-
me con la publicacin en 2007 por Dubois et al. de
los nuevos criterios diagnsticos para investigacin de
la enfermedad de Alzheimer y la introduccin del tr-
mino enfermedad de Alzheimer prodrmica. Recono-
ciendo con Dubois que el DCL es un cuadro hetero-
gneo y poco til para el reconocimiento de pacientes
con enfermedad de Alzheimer prodrmica suscepti-
bles de ser incluidos en ensayos clnicos, existe un am-
plio consenso (Petersen 2004 y 2011, Winblad 2004,
Gauthier 2006, Albert 2011) en considerarlo un cons-
tructo vlido en la prctica clnica diaria, capaz de identi-
car pacientes con un deterioro cognitivo situado entre
el envejecimiento normal y la demencia (no normales,
no dementes), y con un riesgo superior al esperado de
desarrollar demencia en general, y enfermedad de Al-
zheimer en particular (10-15% al ao en poblacin de
clnicas de memoria, 80% a los seis aos). El concepto
ampliado de DCL incluye a personas con un deterioro
cognitivo con respecto a su funcionamiento previo, re-
ferido por el propio sujeto o un informante, y corrobo-
rado a travs de la historia clnica o pruebas neuropsi-
colgicas, con preservacin funcional en las actividades
de la vida diaria (puede haber leve afectacin de acti-
vidades complejas laborales, ocio, etc. que no limi-
tan la independencia en general). Los dominios cogni-
tivos afectados pueden ser la memoria (DCL-amnsico,
el ms frecuente y con mayor riesgo de progresar a
enfermedad de Alzheimer) u otros (lenguaje, funciones
ejecutivas, capacidades visuoespaciales) y pueden mani-
festarse de forma aislada (dominio nico) o combinada
(multidominio). En los ltimos aos se incluye tambin
la afectacin neuropsiquitrica, con especial foco en la
depresin (DCL disfrico).
El abordaje clnico del paciente con DCL debe partir,
a nuestro entender, del convencimiento de estar ante
una situacin anormal y con pronstico incierto (riesgo
aumentado de progresar a demencia, pero con tasas
de reversin a la normalidad o estabilizacin que algu-
nos estudios cifran en el 25-30%). Por tanto, es primor-
dial aumentar la sensibilidad ante las quejas subjetivas
de memoria (fundamentalmente en Atencin Primaria),
y realizar una aproximacin diagnstica semejante a la
realizada en los pacientes con demencia, que incluira
los apartados que se detallan a continuacin.
Anamnesis (directa y referida por el informante)
y exploracin fsica. Interesar conocer las caracters-
ticas del deterioro referido, el tiempo de evolucin y
las circunstancias que puedan condicionarlo o inuir en
l (antecedentes familiares, comorbilidades, frmacos,
etc.).
Exploraciones complementarias. Analtica sangu-
nea (completa, incluyendo perl tiroideo, vitamina B
12
y cido flico) y neuroimagen estructural (TAC, RMN).
Protocolo habitual en el estudio de deterioro cognitivo/
demencia con el objetivo de identicar patologas que
puedan condicionarlos (enfermedades metablicas,
enfermedad cerebrovascular, tumores, etc.). El uso de
biomarcadores, bien de lquido cefalorraqudeo (ami-
loide BA42, protena Tau o su relacin) o de neuroima-
gen (PET de amiloide) quedan reservados para su uso
en investigacin, y requieren mayores estudios para su
2 Cul debe ser la actitud ante una persona con deterioro cognitivo leve?
14
kNOW Alzheimer
EDICIN PROVISIONAL
Contenido no definitivo
normativizacin y estandarizacin. Algo similar ocu-
rre con el uso de tcnicas que pudieran orientar so-
bre el riesgo de progresin de DCL a enfermedad de
Alzheimer (volumetra mediante RMN, PET de glucosa,
por ejemplo).
Evaluacin neuropsicolgica. Deber cumplir un do-
ble objetivo. Por un lado, constatar un funcionamiento
cognitivo global correcto, y por otro objetivar el deterio-
ro del/los dominio/s cognitivo/s afectado/s. En el primer
caso, se suele emplear el MiniMental State Examina-
tion (MMSE) de Folstein, con puntuaciones general-
mente superiores a 24. En el estudio del deterioro de la
memoria interesa especialmente la memoria episdica
(capacidad de aprender y recordar nueva informacin).
Algunos autores recomiendan el uso del MIS (Memory
Impairment Screen) de Buschke o el ms global Mon-
treal Cognitive Assesment (MoCA). En nuestro entor-
no se han desarrollado tests interesantes y fciles de
emplear, como el Test de las fotos (C. Carnero). En el
caso de afectacin de otros dominios cognitivos como
lenguaje (denominacin, uencia, comprensin, etc.),
funciones ejecutivas (planicacin, resolucin de pro-
blemas, etc.) o capacidades visuales, deberan ser eva-
luados, y pueden tener especial inters en los muy ma-
yores. Sobrepasa el objetivo de este manual analizar
los tests a emplear. Slo citaremos la iniciativa reciente
del Dr. Jordi Pea, Dem-Detect, basada en los estudios
del Proyecto Neuronorma (normativizacin de una am-
plia batera de tests cognitivos en poblacin espaola,
y su comportamiento en poblacin normal, con DCL y
enfermedad de Alzheimer). En pacientes con DCL, en
funcin de su potencia discriminativa, aconseja realizar
el Test de Recuerdo libre y Selectivamente facilitado de
Buschke, el Trail Making Test y el Test de Denominacin
de Boston (versin reducida de 15 tems).
Evaluacin funcional. La preservacin funcional en las
actividades de la vida diaria (instrumentales y bsicas) es
un elemento clave en la diferenciacin, a veces difcil,
entre DCL y demencia. La historia (directa y referida)
suele ser fundamental en su investigacin, enfatizan-
do la prdida de funciones previamente desarrolladas y
su impacto en la autonoma del sujeto. Con frecuencia
hay afectacin leve de las llamadas actividades comple-
jas de la vida diaria (laborales, ocio y tiempo libre, etc.),
para las que carecemos de escalas estandarizadas para
su anlisis.
Aproximacin teraputica. No hay evidencias que so-
porten el uso de frmacos en el DCL para disminuir el
riesgo de progresin a demencia. Los ensayos clnicos
realizados con donepezilo, rivastigmina, galantamina,
altas dosis de vitamina E o Gingko biloba han sido ne-
gativos en este caso. En la actualidad hay en marcha un
ensayo clnico con Souvenaid
Si la puntuacin total de
riesgo es igual a...
El riesgo estimado de
muerte en 6 meses es del:
0 8,9%
1 o 2 10,8%
3, 4 o 5 23,2%
6, 7 u 8 40,4%
9, 10 u 11 57,0%
12 70,0%
Actividades de la vida diaria (con datos referidos
a los ltimos 7 das)
Movilidad en la cama
(o en el lugar en el que
duerma): cambios de
lado y de postura
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Vestirse
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Uso del cuarto de bao
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Traslado de una
supercie a otra (de la
cama al silln o a una
silla de ruedas, sentarse
y levantarse...)
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Capacidad para comer
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Higiene personal:
afeitarse, lavarse los
dientes, maquillarse,
peinarse, lavarse la cara,
las manos y el perin...
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Locomotricidad:
desplazarse dentro de
la habitacin, o de una
estancia a otra (si es en
silla de ruedas, una vez
ya montado en ella)...
Independiente: 0 puntos
Con supervisin: 1 punto
Con un poco de ayuda: 2 puntos
Con bastante ayuda: 3 puntos
Dependencia total: 4 puntos
Puntuacin total (0-28):
Tomada de Mitchell SL et al. Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia. JAMA 2004; 291: 2734-40.
Tabla 20-3 Pronstico vital a 6 meses en pacientes con demencia avanzada internados en nursing home
58
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Contenido no definitivo
I. Situacin funcional
A) Todos los pacientes denidos con estos criterios pueden
vivir ms de 2 aos. La supervivencia depende de variables
como la incidencia de comorbilidad y de la amplitud del
cuidado.
B) Estadio 7 del FAST.
C) Todas las siguientes caractersticas:
Incapacidad de vestirse sin asistencia.
Incapacidad para baarse.
Incontinencia urinaria y fecal.
Incapacidad para comunicarse con sentido.
Incapacidad para la deambulacin sin ayuda.
II. Presencia de complicaciones mdicas
A) Presencia de comorbilidad de suciente severidad como
para requerir tratamiento mdico.
B) Comorbilidad asociada con demencia:
Neumona por aspiracin.
Pielonefritis u otra infeccin del tracto urinario superior.
Septicemia.
lceras por presin mltiples en estadio 3-4.
Fiebre recurrente tras antibioterapia.
C) Disfagia o rechazo de la alimentacin, sucientemente
severa para que el paciente pueda mantener una toma
suciente de lquidos y caloras para mantenerse con vida
y rehusando la alimentacin enteral y parenteral. Pacientes
que recibiendo alimentacin enteral tienen documentada
una nutricin no adecuada medida por:
Prdida de peso no intencionada de ms del 10%
en los ltimos 6 meses.
La albmina srica menor de 2,5 g/dl puede servir de
ayuda como un indicador pronstico, pero no debera
usarse de forma aislada.
Tomada de NHO, Stuart B et al. Medical guidelines for determining
prognosis in selected non-cancer diseases. Hospice J. 1996;
11: 47-63.
Tabla 20-4 NHO medical guidelines for determining
prognosis in dementia
a) Los criterios predictivos ms fuertes ( Tabla 20-5 ).
b) Cul ha sido la evolucin en los ltimos 3-6 meses:
- Velocidad del deterioro. Como impresin personal
compartida por otros compaeros, podramos con-
siderar que si el deterioro es mensual, el pronstico
ser de meses, y si el deterioro es de semanas, el
pronstico ser de semanas.
- Complicaciones mdicas (aspiraciones, fractura de
cadera, lceras por presin, procesos infecciosos,
desnutricin moderada-severa, sondaje urinario).
Ya que se trata de una enfermedad en la que es dif-
cil hacer pronsticos a medio plazo, la decisin debe
tomarse tras la valoracin individualizada del paciente,
tras un alto grado de reexin, y debe amparar elemen-
tos de exibilidad, ya que lo que se pretende es el ma-
yor benecio para el paciente con informacin a la fa-
milia y, si es posible consensuada, con sta.
Tabla 20-5 Los criterios predictivos ms fuertes
FAST 7C o mayor (en los casos que se puede utilizar
este mtodo).
La incapacidad para la movilidad.
El apetito.
La incapacidad funcional.
El nmero de complicaciones mdicas, sin que se aprecie
un papel ms relevante en una determinada comorbilidad.
Tomada de Luchins DJ, Hanrahan P. Murphy K. Criteria for
enrolling dementia patients in hospice. JAGS. 1997; 45 (9):
1054-9.
59
Manual de consulta para Geriatras
EDICIN PROVISIONAL
Contenido no definitivo
Arriola E, Gonzalez R, Ibarzabal X, Buiza C. Criterios para la
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asistencial de cuidados paliativos. Rev Esp Geriatr Gerontol.
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Brown MA, Sampson EL, Jones L, Barron AM. Prognostic
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advanced dementia: A systematic review. Palliat Med.
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Mitchell SL, Miller SC, Teno JM, Kiely DK, Davis RB, Shaffer ML.
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Volicer L, McKee A, Hewitt S. Palliative Care. Dementia.
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BIBLIOGRAFA
60
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EDICIN PROVISIONAL
Contenido no definitivo
Las relaciones entre nutricin y enfermedad de Alzhe-
imer son mltiples y no siempre conocidas denitiva-
mente. Numerosas evidencias epidemiolgicas avalan
el papel de diferentes nutrientes (cidos grasos ome-
ga-3, vitaminas del complejo B, vitamina E, vitamina
C, etc.) en la mejora de salud cognitiva y el retraso de
la aparicin de deterioro cognitivo. Otra cuestin son
los estudios de intervencin, con resultados poco con-
cluyentes cuando no claramente negativos. En los l-
timos tiempos parece imponerse la tendencia de, ms
que utilizar suplementos de nutrientes aislados, em-
plear estrategias de intervencin multinutricional en la
bsqueda de una actuacin sinrgica sobre los diferen-
tes mecanismos patognicos implicados (betaamiloide,
prdida sinptica, sistema vascular, inamacin, estrs
oxidativo). En esta estrategia se incluyen los ensayos so-
bre la dieta mediterrnea en enfermedad de Alzheimer
y proteccin vascular (Predimed: reduccin de un 30%
de riesgo de eventos vasculares mayores en sujetos de
riesgo con dieta mediterrnea enriquecida con aceite
de oliva virgen extra o nueces), o la reciente aprobacin
de Souvenaid