Evaluacin de la fiebre de origen no identificable en los nios pequeos

Se han evaluado la mayora de los nios con una enfermedad febril a los 36 meses de edad. Aunque la mayora tendr una enfermedad viral autolimitada, estudios realizados antes del uso de la vacuna contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b, mostr que aproximadamente el 10 por ciento de los nios menores de 36 meses sin fuentes evidentes de fiebre tenan infeccin bacteriana grave y bacteriemia oculta. Estudios ms recientes han encontrado tasas ms bajas de infeccin bacteriana (1.6 a 1.8 por ciento). Cualquier beb de menos de 29 das y cualquier nio que tenga apariencia txica debe someterse a un manejo de sepsis. Sin embargo, los nios de apariencia no txica de uno a 36 meses de edad, con fiebre sin foco aparente y que han recibido las vacunas apropiadas, podra someterse a anlisis de laboratorio de deteccin y ser enviado a casa con un seguimiento cercano. Los antibiticos intramusculares empricos se recomiendan para algunos nios, sin embargo, los estudios del lquido cefalorraqudeo se deben obtener primero. Debido a que las inmunizaciones han disminuido recientemente las tasas de infeccin por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b, las recomendaciones para la evaluacin y tratamiento de los nios febriles estn evolucionando y podran implicar un menor nmero de pruebas y el tratamiento menos presuntivo en el futuro. Un enfoque prudente todava se debe tomar en base a la posibilidad de consecuencias adversas de la infeccin bacteriana grave reconocida y tratada. (Am Fam Physician 2007;.. 75:180511 Copyright 2007 Academia Americana de Mdicos Familiares)

ncluso con una historia clnica y un examen fsico completo, uno de cada cinco nios no txico, de apariencia gravemente enfermos tienen una fuente no identificable de la fiebre. Aunque la mayora de estos nios tienen una enfermedad viral autolimitada, los estudios de los aos 1980 y 1990 han demostrado que del 7 al 13 por ciento de los nios menores de 36 meses sin fuentes evidentes de fiebre haba infeccin bacteriana grave y bacteriemia oculta (IBG). Las investigaciones ms recientes han demostrado una disminucin significativa en el nmero de casos de bacteriemia oculta y IBG en nios febriles desde la llegada de Streptococcus pneumoniae vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b, y con tasas de bacteriemia oculta de 1.6 a 1.8 por ciento. Los datos epidemiolgicos han mostrado una disminucin en las tasas de infecciones de S. pneumoniae desde la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada. Si bien las recomendaciones pueden cambiar, los mdicos

todava deben adoptar un enfoque cauteloso debido a la posibilidad de consecuencias adversas de la reconocida y tratada IBG. Definiciones de la fiebre y el IBG Una fiebre clnicamente significativa se define generalmente como una temperatura rectal de 100.4 F (38 C) o ms. Para los nios, bien previamente sanos que aparecen entre tres y 36 meses de edad, una temperatura de 102.2 F (39 C) requiere una evaluacin adicional. Los estudios de nios con fiebre sin una fuente clara fiebre definido consistentemente con la temperatura rectal. Un nmero de estudios han demostrado que las temperaturas axilares y timpnicas son poco fiables en los nios pequeos. Un nio con una historia de una temperatura rectal mayor de 100.4 F, que es sin fiebre en el momento de la presentacin se debe dar el mismo nivel de atencin, ya que tiene una fiebre en la presentacin. En los estudios citados en este artculo, las infecciones bacterianas graves encontradas

CLASIFICACIN: PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA Recomendacin clnica Nivel de Evidencia A Referencias

Cualquier nio menor de 29 das y cualquier nio con aspecto txico, sin 5, 6, 14, 16, importar la edad, deben someterse a una sepsis completar el trabajo en 29, 38, 40 marcha y ser admitido en observacin hasta que se obtengan los resultados del cultivo o de la fuente de la fiebre se detectan y se tratan. Observacin solamente con un seguimiento estrecho, se recomienda para B 15, 38 los nios de aspecto no txico de tres a 36 meses de edad con fiebre inferior a 102.2 F (39 C). De apariencia no txica en nios de 29 a 90 das de edad con un anlisis de B 15, 29 laboratorio de cribado negativo (incluyendo un hemograma completo con diferencial y un anlisis de orina) puede ser enviado a casa con un seguimiento de 24 horas y precauciones detalladas de retorno, y dado bien ningn antibitico o ceftriaxona (Rocephin) 50 mg por kg por va intramuscular. A = constante evidencia orientada al paciente, de buena calidad, B = calidad inconsistente o limitada evidencia orientada al paciente, C = Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, prctica habitual, opinin de expertos, o series de casos. Para obtener informacin sobre el sistema de calificacin de pruebas ORDENAR, consulte la pgina 1754 o http://www.aafp.org/afpsort.xml

incluyen bacteriemia, gastroenteritis bacteriana, celulitis, meningitis, osteomielitis, neumona, artritis sptica, y las infecciones del tracto urinario. Historia y Examen Fsico El desafo para los mdicos es identificar a nios febriles en el menor riesgo de IBG y que necesitan menos pruebas y sin tratamiento presuntivo aunque no faltan los casos menos comunes de la IBG. Una serie de grandes estudios prospectivos desarrollado criterios que identifican a los nios con bajo riesgo de infeccin grave (por ejemplo, los protocolos de Boston, Rochester y Filadelfia). Todos estos protocolos recomiendan que comienza con una historia clnica y examen fsico para identificar posibles fuentes de fiebre. La historia debe incluir preguntas acerca de los sntomas recientes, vacunas, exposicin a contactos enfermos, y el nacimiento del nio. Si el nio ha recibido las vacunas apropiadas, l o ella tienen un menor riesgo de IBG. Cualquier antecedente de una infeccin grave o problemas mdicos, fiebre materna en el momento de la entrega, o estreptococo del

grupo B colonizacin vaginal puede poner al nio en un riesgo mayor de IBG. Una historia de infeccin por el virus del herpes simple materna (HSV) debe impulsar la deteccin de HSV, especialmente en los bebs menores de 29 das. Aunque la respuesta a antipirticos se ha considerado un indicador de menor riesgo de IBG, no existe una correlacin entre la reduccin de la fiebre y la probabilidad de IBG. Los sntomas y signos de toxicidad se asocian con un mayor riesgo de IBG. Nios Toxic-que aparecen son aquellos con cianosis, disminucin de la actividad, hiper e hipoventilacin, incapacidad para interactuar con los padres o los alrededores, irritabilidad, letargo, falta de tono, signos de mala perfusin, taquicardia, o el contacto del ojo dbil. En un estudio de 3.066 nios menores de tres meses, las caractersticas ms predictivo de bacteriemia y meningitis bacteriana ocultas eran apariencia txica, la edad menor de 30 das, y la temperatura rectal de al menos 103 F (39.4 C) 0,9 Sin embargo, no sola caracterstica identifica todos los pacientes febriles con IBG, y la ausencia de cualquier caracterstica no descart IBG.

Infecciones bacterianas graves son ms frecuentes en los nios menores de 90 das, sobre todo en los menores de 29 das. Un metaanlisis de estudios publicados entre 1974 y 1990 encontr que 7.2 por ciento de todos los nios menores de 90 das con una temperatura rectal mayor de 102.2 F tuvo un IBG. Meningitis bacteriana Bacteriemia o se produjeron en el 2,5 por ciento de los pacientes, con una incidencia an mayor (8,7 a 13 por ciento) en los lactantes menores de 29 das. En un estudio, el protocolo de Filadelfia se aplicar de forma retroactiva a un estudio previo de 254 lactantes febriles menores de 29 das ingresados en un servicio de urgencias para la evaluacin de la IBG. La tasa de infecciones bacterianas graves para el grupo de pacientes fue de 12,6 por ciento, que era similar a la encontrada en estudios anteriores. El protocolo de Filadelfia considera que los pacientes de bajo riesgo si tenan clulas normales perifrica de leucocitos (WBC), anlisis de orina, muestras de heces y el lquido cefalorraqudeo (LCR), aparecido no txico, y no tena ningn foco de infeccin. De los 254 nios, 109 (42.9 por ciento) pueden ser clasificados como de bajo riesgo basado en el protocolo, pero cinco se encontr que tena una infeccin bacteriana que se habran perdido en la evaluacin inicial, si se haba hecho con base nicamente en el protocolo de Filadelfia . Si estos nios eventualmente han sido tratados despus de un seguimiento cercano era desconocido. Estos resultados demuestran la imprevisibilidad de IBG en los lactantes. Pruebas de Diagnstico Recuento de leucocitos El recuento de glbulos blancos y su diferencial se han evaluado como elementos predictivos en casi todos los estudios de la fiebre en los nios pequeos. En la mayora de los estudios, bajo riesgo ha sido definida como un recuento de leucocitos de menos de 15.000 clulas por

mm3 (15 109 por L), con un bandemia no superior a 1500 clulas por mm3 (1.5 109 por L). En un estudio de 256 La tasa de infeccin pacientes de entre tres y 36 bacteriana grave en nios meses de edad, un recuento febriles est disminuyendo absoluto de neutrfilos (ANC) desde el advenimiento de vacunas contra de 10.000 o ms clulas por Streptococcus pneumoniae y mm3 (10 109 por L) era Haemophilus influenzae tipo como predictivo de IBG como b. un recuento de glbulos blancos de ms de 15.000 clulas por mm3, con una sensibilidad del 69 por ciento y una especificidad del 79 por ciento. Tenga en cuenta que el uso de una prueba con esta sensibilidad como el nico determinante de IBG es inadecuado, ya que se perder ms de 30 por ciento de los pacientes con IBG. Anlisis de orina Los anlisis de orina se ha estudiado en mltiples contextos y, en general se recomienda sobre la base de la relativamente alta incidencia de infeccin del tracto urinario en los nios febriles, especialmente mujeres y los hombres no circuncidados. Adems, los estudios han demostrado que la inmersin y el anlisis de orina no son suficientemente sensibles, siempre se debe obtener una cultura. Un estudio demostr que hasta un 20 por ciento de los nios febriles con pielonefritis carecan de piuria en anlisis de orina inicial. Cateterismo uretral y la aspiracin suprapbica son los mtodos preferidos para la obtencin de muestras de orina, debido a los altos ndices de contaminacin observados en las muestras en bolsas. Exmenes de materia fecal Hay menos datos sobre pruebas de heces que en otras pruebas, la mayora de los estudios de los nios febriles no requieren una evaluacin de las heces. En un estudio se encontr que la presencia de cinco leucocitos por campo de alto poder fue predictivo de la infeccin por

Salmonella, incluyendo pacientes con diarrea.

bacteremia

en
Tratamiento del nio con fiebre de origen no identificable
Temperatura rectal mayor de 100.4 F (38 C) sin ninguna fuente evidente.

Edad < 29 das

Edad 29 das

Admitir Hemograma completo con diferencial Anlisis de orina con cultivo Hemocultivos Estudios del LCR con cultivos Antibiticos por va intravenosa Observe por 48 horas o hasta que la fuente se encuentra

Si

Apariencia txica?

No

Edad de 29 a 90 das

Opcin 1 Hemograma completo con diferencial UA con cultivo Hemocultivos Estudios de heces o RX de trax si se indica Estudios del LCR si se ha dado antibiticos

Opcin 2 Hemograma completo con diferencial UA con cultivo Dado de alta a su casa con seguimiento en 24 horas

Temp 102.2F (39

Opcin 1 Observe solamente Reevaluar en 24 a

Resultado de laboratorio de seguimiento para cualquier ed

Recuento de leucocitos <15.000 clulas por mm3 (15 x 109 por L) y ANC <10.000 clulas por mm3 (10 x 109 por L) Y UA dentro de los lmites normales

Recuento de clulas

ANC> 10.0

Ingreso Obtencin de Considere la posibili (si no Tratar fu

Vuelva a evaluar en 24 horas Resultados del cultivo de seguimiento Considere la posibilidad de ceftriaxona (Rocephin) 50 mg por kg IM

Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de un nio con una temperatura rectal may evidente de la fiebre. (CBC = hemtico completo, UA = anlisis de orina, LCR = lquid radiografa de trax; CMB = glbulos blancos; ANC = recuento absoluto de neutrfilo

Puncin lumbar Aunque los valores predictivos positivos y negativos de la puncin lumbar no se han determinado para la IBG en la era postneumococo incluidos en la vacuna, el riesgo de meningitis bacteriana es muy baja (0,03 hasta 0,10 por ciento) en nios mayores de 28 das con un recuento de leucocitos de menos de 15.000 clulas por mm3 que se ven bien. Algunos expertos recomiendan que si los antibiticos empricos se van a administrar, una puncin lumbar se debe realizar para evitar una cultura de falsos negativos CSF debe al nio desarrollar empeoramiento de signos de infeccin y necesita ms evaluacin. Radiografa de trax Un meta-anlisis de 617 nios febriles de hasta tres meses de edad y sin sntomas pulmonares encontr que todos tenan una radiografa de trax normal. Por lo tanto, la radiografa de trax slo se recomienda en nios febriles con sntomas pulmonares (por ejemplo, tos, falta de aire) o de hallazgos pulmonares apreciados en el examen (por ejemplo, taquipnea, hipoxia, gruendo, quema, tiraje, estridor, estertores, sibilancias roncus). La radiografa de trax tambin se debe considerar en nios febriles con una temperatura rectal mayor de 102.2 F y un recuento de glbulos blancos de ms de 20 000 clulas por mm3 (20 x 109 por litro) para descartar neumona oculta. Manejo recomendado Estrategias El alcance de la evaluacin, el uso de antibiticos empricos, necesidad de pruebas ms invasivas (por ejemplo, puncin lumbar), y la necesidad de ingreso en el hospital todo depende de la edad del nio, la apariencia y los factores de riesgo sobre la base de la historia y

el examen fsico. Hay un enfoque de tratamiento para cada grupo de pacientes que es consistente con las directrices del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia, Hospital de Nios de Cincinnati, y la investigacin peditrica en el estudio de la configuracin de Office. Nios que parecen txicos y bebs menores de 29 das Cualquier nio de txicos que aparecen, independientemente de su edad, y cualquier beb de menos de 29 das deben ser admitidos para la administracin de antibiticos por va intravenosa despus de la finalizacin de un estudio diagnstico sepsis. Este trabajo de seguimiento debe incluir una clula (CSC) Conteo sanguneo completo con diferencial manual; hemocultivos, puncin lumbar para el recuento de clulas, la glucosa, la protena, y la cultura, y anlisis de orina con la cultura. Los exmenes de laboratorio para la infeccin neonatal por VHS tambin deben considerarse en pacientes con factores de riesgo de infeccin. El mayor factor de riesgo para la infeccin es una infeccin materna en el momento de la entrega. Otros factores de riesgo incluyen el uso de electrodos de cuero cabelludo fetal, el parto vaginal; pleocitosis y la piel, los ojos o lesiones en la boca. Sin embargo, debido a 64 por ciento de las madres con infecciones por HSV son asintomticos, y porque el 95 a 98 por ciento de las infecciones infantiles presentar antes de 22 das de edad, un umbral clnica baja se debe utilizar para probar y para tratar la infeccin por HSV neonatal. Si el recin nacido no est mejorando en la terapia con antibiticos, la infeccin por HSV debe ser considerado. Nios de bajo riesgo 29 a 90 das de edad Para los nios de bajo riesgo que no son txicos en apariencia, tienen una historia sana, y estn

bajo el cuidado de un adulto de confianza, hay dos opciones de manejo basadas en pruebas. Opcin uno. Se realiza una evaluacin de laboratorio. Se debe incluir un hemograma completo con diferencial manual, el anlisis del LCR, y anlisis de orina con cultivo de orina. Si el recuento de glbulos blancos es inferior a 15.000 clulas por mm3 con una ANC de menos de 10.000 clulas por mm3 y la LCR y anlisis de orina son normales, el nio podra darse ceftriaxona (Rocephin) 50 mg por kg por va intramuscular y se trajo de vuelta para un seguimiento cita de seguimiento en 24 horas. En el seguimiento, los resultados de la sangre y la orina culturas y estudios de LCR deben ser evaluados, y el nio deben ser reexaminados para determinar si una fuente de infeccin se ha hecho evidente. Un registro de cualquier sntoma nuevo tambin debe hacerse. Opcin dos. Un hemograma completo y anlisis de orina con cultivo de orina se pueden obtener sin obtener hemocultivos, la realizacin de estudios del LCR, o la administracin de antibiticos. El nio debe ser observado cuidadosamente y deben someterse a un seguimiento estrecho con nuevo examen dentro de las 24 horas. Si las pruebas de laboratorio son positivo, las medidas adecuadas se deben tener. Nios de bajo riesgo de tres a 36 meses de edad Temperatura rectal inferior a 102.2 F. apoya la evidencia de que un nio de bajo riesgo sin una fuente evidente de la infeccin y una temperatura rectal menor que 102.2 F puede ser descargada sin pruebas de laboratorio o antibiticos, y debe tener una visita de seguimiento, si Los sntomas empeoran o la fiebre persiste durante ms de 48 horas. Temperatura rectal de 102.2 F o ms. Directrices del Hospital de Nios de Cincinnati recomiendan que bien aparecen los nios de

tres a 36 meses de edad con fiebre sin foco aparente, que puede recibir un excelente seguimiento y que hayan completado la serie adecuada de vacunas recomendadas, pueden ser considerados para la observacin ambulatoria sin pruebas de laboratorio inicial o antibiticos empricos. Una segunda opcin es realizar una evaluacin de laboratorio que incluye un hemograma completo con diferencial y un anlisis de orina con cultivo de orina. Si el recuento de glbulos blancos es ms de 15 000 clulas por mm3, o el ANC es de ms de 10 000 clulas por mm3, a continuacin, se deben obtener cultivos de sangre. Si la evaluacin anterior no proporciona una fuente de infeccin, el nio debe ser reevaluado en 24 a 48 horas y podra recibir ceftriaxona 50 mg por kg por va intramuscular. Los estudios del LCR se deben realizar antes de la administracin de antibiticos, sin embargo, si no se dan antibiticos, estudios del LCR no son necesarios. Ver Figura 1 para un resumen de este enfoque. Limitaciones Varios acontecimientos recientes han llevado a la necesidad de reevaluar los protocolos recomendados para la evaluacin y tratamiento de los nios febriles de 36 meses de edad o menos. Estos avances incluyen la marcada disminucin en la incidencia de la infeccin por H. influenzae tipo B a travs de la inmunizacin y la reciente liberacin y el uso generalizado de la vacuna antineumoccica conjugada. Un anlisis de la eficacia 2001 costo encontr que si las tasas de bacteriemia caen por debajo de 0,5 por ciento, las estrategias para diagnosticar a nios febriles que utilizan las pruebas y el tratamiento emprico deben ser eliminadas. Por lo tanto, las futuras recomendaciones para la evaluacin y manejo del nio febril pueden cambiar y podran implicar un menor nmero de pruebas y el tratamiento menos presunto.