ARTRITIS REUMATOIDEA Tratamiento y GES

Dra. Ximena Velsquez Gmez Reumatloga Hospital Base de Puerto Montt

La artritis reumatoidea es una enfermedad inflamatoria, crnica y sistmica. Su etiologa es desconocida Puede evolucionar hacia la destruccin y deformidad articular que muchas veces es invalidante

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 0,5 1% de poblacin. Chile (segn Censo 2002):
0,46% 27.000-90.000 pacientes

Mujeres : Hombres= 3-8:1 75% es FR positivo

IMPACTO DE LA AR
De los pacientes con trabajo remunerado : 10% deja de trabajar al primer ao 50% est incapacitado a los 10 aos Estudios de costos: 85% idem a cardiopata coronaria 50% tan costosa como Cncer

IMPACTO DE LA AR
Mortalidad > poblacin general y ms temprana Tasa mortalidad 2,26 Mujeres pierden 10 aos Varones pierden 4 aos de vida

PRESENTACION CLINICA
Comienzo insidioso en ms del 50% de los casos Patrn inicio articular: Articulaciones pequeas 32% medianas 16% Oligoarticular 44% . Poliarticular 35%

CARACTERISTICAS DE LA MANO REUMATOIDEA

Lo tpico es el compromiso de muecas, MTCF e IFP Hay restriccin en los rangos de movimientos
Puo

reducido

Edema de toda la mano con prdida de la flexin palmar activa

MANO REUMATOIDEA EN ENFERMEDAD ESTABLECIDA

Mano en rfaga Dedos en Boutonniere Dedos en cuello de cisne Signo de la tecla

LABORATORIO
Factor reumatoideo Pptido citrulinado C (CCP) Marcadores de inflamacin:
VHS PCR

RADIOLOGIA
Rol en el diagnstico y en la evolucin objetiva de la progresin de la AR

La presencia de erosin es categrica de AR: 15-30% de los pacientes presenta erosiones al primer ao. 70-90% presenta erosiones al segundo ao

DIAGNSTICO

El diagnstico de la Artritis Reumatodea es EMINENTEMENTE CLNICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS (Arnett, 1987)

Rigidez matinal Artritis de 3 o ms reas articulares Artritis de manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides FR (+) Cambios radiogrficos
4 criterios presentes por lo menos durante 6 semanas

CRITERIOS PARA DERIVACION DE PACIENTES CON SOSPECHA DE AR

Consulta espontnea Pesquisa en examen preventivo Anual, 65 aos y ms Dolor msculo-esqueltico Articular No Articular

SUGERENTE DE ARTRITIS - Rigidez matinal > 1 hora - VHS > 30 - Dolor a la compresin de MCF - Dolor a la compresin de MTF - Artritis objetiva al examen fsico Derivar al especialista reumatlogo/internista

No sugerente de Artritis

Tratar en APS y control en 6 meses

MINSAL

EVALUACION DEL PACIENTE CON AR

EVALUACION INICIAL
Todo paciente con sospecha fundada de AR debe ser derivado para confirmacin diagnstica al Reumatlogo. Plazo: Perodo no mayor a 90 das

MINSAL

EVALUACION INICIAL
Paciente con diagnstico confirmado
Sntomas y signos de actividad inflamatoria Estado funcional Problemas mecnicos articulares Existencia de compromiso extra-articular Lesiones radiolgicas.
MINSAL

EVALUACION DEL DAO ARTICULAR

Todo paciente con AR confirmada debe tener:
Rx de manos. Rx de pies Rx columna cervical dinmica Rx de trax

Se deben repetir una vez al ao

MINSAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
En los 2 primeros aos de enfermedad se produce dao articular severo e irreversible. Un tratamiento precoz lleva a un rpido control de la enfermedad y disminuye el dao articular

TRATAMIENTO
Todo paciente con diagnstico definitivo de AR debe iniciar un tratamiento especfico en un perodo no mayor a un mes desde el momento de confirmacin diagnstica

MINSAL

TRATAMIENTO
Meta teraputica: remisin de la enfermedad Si la remisin no es posible: intentar el mnimo grado de inflamacin
MINSAL

TRATAMIENTO : terapia no farmacolgica

Educacin del paciente Reposo Terapia fsica :
Mantener rangos de movimiento Prevenir atrofia muscular por desuso

Terapia ocupacional :
Proteccin articular Adaptacin

TRATAMIENTO : eleccin del frmaco ideal

Estado de la enfermedad Evaluar la actividad y severidad de la AR Considerar beneficios y efectos colaterales de los frmacos Preferencia del paciente Respuesta a tratamientos previos

TRATAMIENTO : grupos farmacolgicos

Analgsicos Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) Corticoides Drogas modificadoras de la actividad anti-reumtica (DMAAR) Terapias anti-citokinas

AINES
No alteran el curso de la AR Jams considerar como frmaco nico. Considerar como terapia ayudante
Disminucin del dolor mientras se confirma el diagnstico Durante terapia establecida para manejo sintomtico

AINES: Recomendaciones
El uso de un AINE en personas con alto riesgo de eventos GI debe ir asociado al empleo de un inhibidor de la bomba de protones o considerar uso de Coxibs El uso de un AINEs o Coxibs en pacientes con alto riesgo de problemas cardiovasculares , en lo posible , debe evitarse

CORTICOIDES
Efectivos en manejo del dolor e inflamacin No utilizar como monoterapia Deben usarse en la mnima dosis posible (<15mg de Prednisona) y por el menor tiempo posible Siempre realizar profilaxis de osteoporosis (Calcio + Vitamina D)
MINSAL

DMAAR
Frmacos capaces de prevenir o reducir el dao articular Preservan al mximo la articulacin y su funcin Reducen el dao radiolgico Deben ser usados en TODOS los pacientes con AR y los ms precozmente posible.

DMAAR
Frmaco Dosis RAM
Toxicidad heptica, mdula sea, neumonitis, mucositis, GI

Embarazo
Contraindicado

Seguimiento
Hemograma, transaminasas

Metotrexato 7,5-25 mg dosis nica semanal.

Leflunomida

100 mg/d por 3 Toxicidad das (dosis heptica, carga), mdula sea, 20 mg/d GI (mantencin)

Contraindicado

Hemograma, transaminasas

GI: gastrointestinal

DMAAR
Frmaco
Antimalricos

Dosis
Hidroxicloro quina 200400 g/hasta 6,5 mg/Kg/d Cloroquina 250 mg/da hasta 5 mg/kg/d.
500 mg/d increntando a un mximo de 3 g/d

RAM
Toxicidad ocular, GI, hiperpigmenta cin, miopata

Embarazo
Precaucin

Seguimiento
Evaluacin oftalmolgica basal y posteriormente anual

Sulfasalazina

Citopenias, GI, heptica rash, oligoespermia

Precaucin

Hemograma, Funcin heptica

GI: gastrointestinal

DMAAR
Frmaco
Azatioprina

Dosis

RAM

Embarazo
Precaucin

Seguimiento
Hemograma, Funcin heptica Hemograma, Creatinina

50-100 mg/d Toxicidad mdula dosis mxima sea, heptica, 2,5 mg/kg/d pancreatitis,
2,5 mg /kg/d

hipersensibilidad, infecciones

Ciclosporina

HTA, hirsutismo, GI, infecciones oportunistas

Contraindicado

GI: gastrointestinal

AR GES - 2007
GARANTIAS :
Todo paciente con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento Inicio de tratamiento desde la confirmacin diagnstica por especialista

AR GES - 2007
SIN GARANTIA : Proceso diagnstico Seguimiento

GES-AR LLANCHIPAL
Referente tcnico SS LLANCHIPAL
Dra Ximena Velsquez Gmez

Referente Hospital de Castro

Dra Vernica Riesco Gonzlez

Referente Hospital de Ancud

Dra. Vernica Paredes

GES-AR LLANCHIPAL
Hospital Base de Pto. Montt:
1 de Julio a 30 de Octubre: 250 pacientes ingresados

Porcentaje de uso de DMAAR:

90% de los pacientes con Metotrexato 25% de los pacientes con Leflunomida 50% con Hidroxicloroquina 10% con Sulfasalazina