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Hiperglicemia Neonatal

Adriana Montealegre Pomar, MD.

Definicin y contexto clnico

Se define hiperglicemia como la concentracin de glucosa en sangre superior a 125 mg/dl o la concentracin plasmtica de la misma, mayor o igual a l50 mg/dl. Este valor de glucemia est relacionado con el um ral renal de la glucosa a partir del cual aparece glucosuria. Entendemos !ue cuando nos referimos a concentracin en sangre, nos referimos a muestra capilar, ien sea tomada con tira reactiva o anali"ada directamente en el la oratorio. #ado el carcter cualitativo de la tira reactiva, siempre se de er verificar el resultado con determinacin plasmtica, sin !ue esto sea causa para retardo en el tratamiento. $a hiperglicemia es ms com%n durante la primera semana de vida. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, siendo mucho mayor en los prematuros e&tremos '1( veces mayor en neonatos con pesos al nacer menores de 1.000 g !ue en a!uellos con peso menor de 2.000 g, presentando hasta el ()* de ellos glucemias plasmticas superiores a 125 mg/dl y el +2* glucemias sangu,neas superiores a -00 mg/dl.. En cifras, se acerca a ms del )(* en el prematuro e&tremo y menos del 5* en el reci/n nacido a t/rmino. Se ha encontrado una relacin directa, igualmente con la edad posnatal, siendo ms frecuente en las primeras +2 horas de vida, aun!ue puede aparecer posteriormente como consecuencia de otras patolog,as, como los procesos infecciosos. 0tras etiolog,as encontradas en estudios, incluyen la hipo&ia neonatal y el tratamiento farmacolgico con corticosteroides, infusin endovenosa de glucosa a tasa por encima del rango considerado como normal ')1( mg/2/min., uso de catecolaminas, cafe,na o cual!uier evento estresante !ue produ"ca elevacin de las hormonas contrareguladoras 'cortisol, glucagn y catecolaminas en general.. 0tra 3atolog,a menos frecuente, pero !ue merece mencin, es la dia etes mellitus neonatal, transitoria o permanente, !ue se define como una hiperglucemia detectada durante el primer mes de vida, de ms de dos semanas de duracin y !ue precisa tratamiento con insulina. 0curre en uno de cada 500.000 reci/n nacidos y slo el -0* de los casos es permanente. Esta patolog,a se genera por una situacin de hipoinsulinismo o resistencia a la insulina. Se han postulado varias hiptesis so re su etiolog,a, tales como inmadure" pancretica, isodisom,a del cromosoma ) paterno es decir e&istencia de un gen locali"ado en la regin cromosmica ) ! 2212-, sometido a impregnacin y de e&presin e&clusivamente paterna. $os reci/n nacidos con /sta entidad se caracteri"an por ser de dif,cil tratamiento, a4o peso para su edad gestacional y no se detectan anticuerpos antiinsulina ni antiislotes. 5lgunos, pueden presentar sordera neurosensorial asociada, casos en los cuales se de e sospechar enfermedad mitocondrial6 sin em argo, en /stos pacientes la hiperglucemia aparece posterior al primer mes de vida. $a mayor,a de los casos de dia etes mellitus neonatal, se resuelven antes de los 1( meses de edad. 5l igual !ue la hipoglicemia, la hiperglicemia sostenida puede tener consecuencias funestas, ya !ue conlleva a p/rdida urinaria de glucosa 'diuresis osmtica. con deshidratacin, p/rdida de peso e hiperosmolaridad con contraccin del espacio intracelular, la cual aumenta el riesgo de sangrado cere ral.

Fisiopatologa

En el caso del prematuro e&tremo, en el !ue se encuentra la mayor incidencia, el grado de inmadure" 4uega un papel principal en la fisiopatolog,a de la hiperglucemia. 5l contrario de los reci/n nacidos a t/rmino, en los prematuros no hay supresin de la produccin de glucosa heptica regulada por niveles s/ricos de la misma o de insulina, adems de !ue hay una po re respuesta de las c/lulas 7 pancreticas, aparentemente, de ido a disminucin en la e&presin de ciertos transportadores de glucosa 'los 8$9:12 y 8$9:1;.. 5 /sto se agrega !ue la alimentacin enteral en los prematuros e&tremos, frecuentemente no se inicia sino hasta el final de la primera semana de vida, por riesgos de enterocolitis e intolerancia, lo !ue lo hace completamente dependiente de la nutricin parenteral y suscepti le a la variacin en las infusiones de glucosa. $as otras causas relacionadas con hiperglicemia, !ue se presentan tanto en el reci/n nacido a t/rmino como en el prematuro, incluyen cual!uier evento de estr/s, ien sea producido por induccin anest/sica, cirug,a o enfermedad sist/mica severa 's,ndrome de dificultad respiratoria, falla card,aca, sepsis, enterocolitis necroti"ante, entre otras., con la consecuente elevacin de los niveles circulantes de cortisol, glucagn, catecolaminas y otros factores como son< farmacoterapia con de&ametasona, metil&antinas 'aminofilina. y catecolaminas 'dopamina, y do utamina., los cuales favorecen la gliclisis. E&isten estudios !ue mencionan la administracin de l,pidos endovenosos con o sin aminocidos como factor predisponente por reduccin del uso de glucosa, pero /stos son de atidos por otros estudios !ue atri uyen a los l,pidos un efecto protector con menor re!uerimiento de infusiones altas de glucosa.
Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

5nte niveles de glucosa estimados por encima de 125 mg/dl mediante tira reactiva, se de e confirmar el valor con muestra plasmtica, dado el carcter cualitativo de /ste m/todo diagnstico. En cuanto al seguimiento, todo paciente con nutricin parenteral de e tener controles de glucometr,a como m,nimo c/( h y si se diagnostica hiperglicemia puede aumentarse la frecuencia a cada cuatro o seis horas, seg%n criterio m/dico y la circunstancia especial !ue se presente 'necesidad de tratamiento con insulina, la ilidad e hiperglicemia refractaria o hipo e hiperglicemia..
Evaluacin inicial y manejo de urgencias

9na ve" confirmada la hiperglicemia con determinacin plasmtica de glucosa, lo ms importante es identificar los factores de riesgo< infusin de de&trosa o =:3, estr/s 'cirug,a, S#>, infeccin., medicamentos. El tratar las condiciones asociadas y minimi"ar as, los factores de riesgo, son conceptos sicos en el mane4o de la hiperglicemia. 8eneralmente, el neonato con hiperglicemia se encuentra hospitali"ado con infusin de de&trosa o nutricin parenteral '=:3.. ?nicialmente, mientras se identifican factores de riesgo, se de e disminuir la infusin de glucosa, de ido al riesgo de hiperosmolaridad y sangrado de S=@. Se sa e !ue cada l( mg/dl de glucosa, aumenta la osmolaridad en 1 m0sm/$. 25 m0sm/$, !ue corresponden a 250 mg/d$ de glucosa son el nivel m&imo permisi le. @uando se confirma la hiperglicemia, entonces, se de e disminuir secuencialmente la infusin de car ohidratos en 1mg/2/min, haciendo control de glicemia central a los -01 )0 min.

5nte niveles altos sostenidos se hace necesario en ocasiones, mane4o con SS= al 0,A*, mientras se identifica el factor causante. #urante este per,odo, una ve" normali"ada la glicemia, es necesario reali"ar controles cada seis a ocho horas con glucometr,as. Es importante anotar !ue la reduccin del aporte de glucosa de e ser transitoria. Es decir, por per,odos de tiempo de 2; a ;( horas m&imo, ya !ue la disminucin en el aporte calrico del neonato, no slo de car ohidratos, sino tam i/n de l,pidos y prote,nas, al suspender o disminuir la =:3, puede e4ercer un efecto delet/reo durante este per,odo cr,tico de crecimiento rpido y desarrollo, con efectos a largo pla"o.
Manejo hospitalario general

9na ve" confirmado el diagnstico de hiperglicemia, se procede a disminuir transitoriamente la infusin de glucosa en un 10115* 'generalmente de uno en uno mg/2/min.. Se recomienda hacer control con glicemia central a los -01)0 min. de disminuida la infusin. En caso de niveles de riesgo1superiores a 250 mg/d$ o persistencia de hiperglicemia, a pesar de disminucin secuencial, se rempla"ar la me"cla por SS= al 0,A*, hasta o tener niveles inferiores a 125 mg/d$. Es importante revisar la historia cl,nica y hacer un e&amen f,sico completo en usca de factores de estr/s o farmacolgicos relacionados. El reali"ar e&menes complementarios como @B, hemocultivos, depender del criterio m/dico, fundamentado en el estudio de la historia cl,nica y e&amen f,sico del paciente. Se continuarn controles con glucometr,a cada cuatro, seis y ocho horas seg%n persistencia de hiperglicemia, la ilidad de hipo a hiperglicemia o tratamiento con insulina. El mane4o del factor desencadenante, como se ha mencionado anteriormente, es el pilar en el tratamiento de la hiperglicemia. El tratamiento con insulina, de e considerarse en casos concretos de prematuros de muy a4o peso con mala tolerancia a infusiones de glucosa por encima de seis a ocho mg/2/min y concentracin plasmtica de glucosa superior a 250 mg/d$ en forma persistente, ha iendo descartado otros factores predisponentes. 5%n en la actualidad, el tratamiento con insulina es controversial. 5lgunos estudios sugieren !ue dicho tratamiento es seguro y en/fico, mientras !ue otros mencionan riesgos potenciales como hipoglicemia y convulsiones, presencia de acidosis lctica al asociarse con concentraciones altas de glucosa, como tam i/n de h,gado graso, lo cual de e tenerse en cuenta, sopesando riesgo1 eneficio. En caso de re!uerir infusin de insulina para el tratamiento de hiperglicemia prolongada, se recomienda el uso de infusiones iniciales de 0,5 m9/2/min. !ue pueden incrementarse gradualmente hasta cuatro m9/2g/min. 5lgunos autores recomiendan una dosis de mantenimiento de dos a cuatro m9/2/min, dada la resistencia intr,nseca a la insulina del prematuro, pero siempre iniciando la perfusin a dosis a4as para pro ar la sensi ilidad de cada paciente al frmaco. Se de e tener en cuenta !ue la insulina humana regular de e ser me"clada con SS= al 0.A* o al 0,;5* ms al %mina al 1*, para prevenir su adherencia al plstico del uretrol y del e!uipo de om a. 5dems de e CpurgarseD el e!uipo antes del inicio de la infusin, con tres a cinco m$ de la preparacin.
Manejo m dico intensivo

Se mane4ar el paciente en 9@? o cuidado intermedio, con controles de glucometr,a cada cuatro, seis y ocho horas, seg%n el caso, hasta !ue se logren o tener niveles esta les de glucosa con el tratamiento instaurado. En el caso especial !ue se re!uiera infusin de insulina, el paciente de e ser monitori"ado en cuidado intensivo. 8eneralmente, el tratamiento y seguimiento est supeditado a la condicin precipitante de hiperglicemia. El o 4etivo del tratamiento de e ser el mantener valores normales de glicemia, por de a4o de 150 mg/d$.
Recomendaciones al alta!salida

@omo se ha comentado anteriormente, esta patolog,a es frecuente en prematuros y reci/n nacidos a t/rmino, hospitali"ados con otras patolog,as especiales. El alta se dar seg%n la resolucin de las condiciones asociadas. En cuanto a la hiperglicemia, niveles plasmticos por de a4o de l50 mg/d$ o en sangre perif/rica a4o 125 mg/d$ en forma sostenida, indican control de la misma.
"uidado am#ulatorio

Se conoce !ue los sensores de glucosa en los diferentes rganos en general y en el pncreas en particular, se programan durante los estadios tempranos del desarrollo. $a e&posicin del neonato en desarrollo por per,odos prolongados de tiempo a concentraciones altas de glucosa, puede conllevar a alteraciones significativas en su edad adulta, como riesgo de desarrollar dia etes por homeostasis defectuosa de la glucosa, adems del riesgo a corto pla"o de sangrado en S=@ e hidrocefalia y lesiones neurolgicas. Es importante tener lo anterior en cuenta para un me4or seguimiento. Siendo la mayor incidencia de esta patolog,a en el prematuro, los controles sern encaminados a evaluar desarrollo psicomotor y neurosensorial 'potenciales auditivos y visuales, eco transfontanelar, :5@ cere ral., en forma interdisciplinaria por neuropediatr,a y neonatolog,a.

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