Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud

LA SALUD PUBLICA EN EL SIGLO XXI Pro ! El"a M! Moreno

#Cuando la" $er"ona" me con"ul%an& 'o no e"%o' le'endo el u%uro( e"%o' adi)inando el u%uro! Por*ue el u%uro $er%enece a Dio"& ' +l "lo lo re)ela en circun"%ancia" e,%raordinaria"! -. cmo con"igo adi)inar el u%uro/ Por la" "e0ale" del $re"en%e! E" en el $re"en%e donde e"%1 el "ecre%o( "i $re"%a" a%encin al $re"en%e& $odr1" me2orarlo! . "i me2ora" el $re"en%e& lo *ue "uceder1 de"$u+" %am3i+n "er1 me2or4 Ol)ida el u%uro ' )i)e cada d5a de %u )ida en la" en"e0anza" de la Le' ' en la con ianza de *ue Dio" cuida de "u" 6i2o"! Cada d5a %rae en "5 la e%ernidad#! Pala3ra" del Adi)ino en El Al*uimi"%a& de Paulo Coel6lo!

In%roduccin En las palabras del adivino en "El Alquimista" de Paulo Coelho hay tres ideas que comparto: la primera es que el futuro no puede leerse sino "adivinarse", la segunda que el presente tiene el secreto del futuro y la tercera de que si analizamos el presente podremos mejorar el futuro Por ello, el presente trabajo pretende analizar el pasado reciente de la salud p!blica, buscando el secreto de su futuro y esbozar algunas ideas para mejorarlo "os cambios en la salud p!blica se producen en consonancia con los cambios en la situaci#n de salud y esta situaci#n de salud guarda a su vez, relaci#n con las caracter$sticas biol#gicas y sociales de los individuos y de los grupos humanos, la estructura social y econ#mica, la cultura, los estilos de vida imperantes en la sociedad, los procesos demogr%ficos y macroecol#gicos y la oferta de servicios de salud "a salud p!blica en el fin del siglo se presenta con vertiginosos e insospechados cambios en las estructuras, los procesos y relaciones de los
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Profesora 'itular de la (acultad de )edicina de la *niversidad +acional de 'ucum%n, Argentina

individuos, las instituciones y los pa$ses Estos cambios son el resultado de factores pol$ticos, econ#micos, sociales y tecnol#gicos, que tienen la virtud de afectar simult%neamente a todos los pa$ses en el acceso a la informaci#n y en la homogeinizaci#n de los estilos de vida y a los cuales no se sustraen los sistemas de salud El con%e,%o "ocio$ol5%ico ' econmico del inal del "iglo *no de los signos del fin de siglo ,, fu- sin duda, la simultaneidad con que se presentaron las corrientes de .lobalizaci#n y "ocalizaci#n que conformaron un conte/to en que la incertidumbre, el riesgo y la complejidad pasaron a ser los atributos de la modernidad 012 "a globalizaci#n econ#mica se traduce en la aparici#n de un nuevo orden econ#mico que reorienta los sistemas de producci#n y comercio y acaba en un proceso de transnacionalizaci#n de la actividad econ#mica 3unto a esta globalizaci#n econ#mica se genera un proceso de globalizaci#n pol$tica con e/periencias de integraci#n regional y subregional Pero estos procesos de globalizacin o mundializaci#n se presentan en convivencia con corrientes de localizacin que con sus fuerzas tienden a preservar los espacios donde prevalecen las diferencias y heterogeneidades propias de grupos de poblaci#n subnacionales "a globalizaci#n, con su ampliaci#n de los mercados y la difusi#n de la tecnolog$a puede aumentar la productividad y mejorar el nivel de vida, pero tambi-n provocar inestabilidad y cambios no deseados entre los cuales el m%s cruel es sin duda la p-rdida de puestos de trabajo ante la entrada de productos importados, inestabilidad financiera causada por los flujos irregulares de capitales e/tranjeros y peligros para el medio ambiente mundial "os beneficios de la localizaci#n pueden manifestarse en la forma que adopta la demanda general de una mayor participaci#n popular en la pol$tica, o puede traducirse en demandas de mayor autonom$a local, que

pueden dar lugar a la a procesos de descentralizaci#n y el reconocimiento oficial de la identidad cultural Cuando el proceso de localizaci#n resulta satisfactorio, la delegaci#n del poder en los niveles provinciales y locales puede dar como fruto un gobierno local m%s sensible a las necesidades de su gente y con mayor responsabilidad para satisfacerlas En estos casos de descentralizaci#n hay una transferencia de responsabilidades y as$, los servicios p!blicos, entre los que se encuentran la salud y la educaci#n pasan a manos de los gobiernos semiaut#nomos provinciales o municipales para los cuales esta responsabilidad es en muchos casos una carga dif$cil de soportar, poniendo en peligro la estabilidad econ#mica con endeudamiento y demanda de gobiernos nacionales "La globalizacin y la localizacin estn transformando muchos aspectos de la experiencia del hombre, y los pases pueden prosperar o fracasar segn la eficacia con que aprovechen estas fuerzas y encaucen su energa. l mundo es cada vez ms peque!o pero, al mismo tiempo, ms comple"o. #or ello, nunca antes haba sido tan importante abordar el desarrollo con un criterio amplio y pragmtico. " se4ala S6a6id .u"u & 5irector del equipo del 6nforme sobre el 5esarrollo )undial El Presidente del 7anco )undial 7ame" D! 8ol en"o6n, en la misma publicaci#n afirma que, pensando en los pobres, es necesario que las ideas sobre el desarrollo adopten una visi#n m%s global que la que est% imperando actualmente: $%asta el momento, los comentarios econmicos han girado en torno al avance de la globalizacin y se ha prestado mucha menos atencin a las fuerzas de la localizacin. n ambos casos, sin embargo, lo ms importante es trascender los conceptos tradicionales del crecimiento econmico y hacer del hombre &sus oportunidades, salud, bienestar, educacin e inclusin& el protagonista de los planes de desarrollo para el siglo ''(.$ ayuda de los

Per il e$idemiolgico al inal del "iglo En la Argentina de las !ltimas d-cadas, el envejecimiento de la poblaci#n, las transformaciones en los estilos de vida de los individuos, las familias, las comunidades y el trabajo, van configurando un nuevo perfil epidemiol#gico y modificando las formas de enfermar y morir de nuestras poblaciones 5isminuyen o desaparecen las infecciones prevenibles por vacunaci#n, persisten, aparecen o reaparecen algunas otras enfermedades infecciosas y adquieren cada vez mayor importancia o por el aumento del n!mero o por su importancia relativa, las afecciones del per$odo perinatal, las enfermedades cr#nicas y degenerativas, las derivadas de la e/posici#n a la contaminaci#n ambiental y los problemas psicosociales derivados de un medio social desfavorable, que en muchos casos se traducir%n en accidentes, violencias, suicidio, adicci#n a drogas, alcohol y tabaco En resumen, coe/isten entre nosotros las afecciones de la miseria, con las del privilegio econ#mico "a 8rganizaci#n )undial de la 9alud ha publicado un trabajo elaborado por un grupo de e/pertos, donde se analizan las previsiones de cambios en el orden de las 1: principales enfermedades en el mundo desde 1;;: al <:<: 0<2 Este estudio ordena los problemas de salud en t-rminos de "carga de enfermedad", medida como a4os ajustados por grado de discapacidad )ientras en 1;;: las cuatro primeras causas fueron las 6nfecciones respiratorias, enfermedades diarreicas, perinatales y depresi#n, para el a4o <:<: esas posiciones estar$an ocupadas por las cardiopat$as isqu-micas, la depresi#n, los accidentes de tr%nsito y la enfermedad cerebrovascular Esta predicci#n de un grupo de e/pertos advierte a las claras que se avecinan nuevos cambios en el perfil epidemiol#gico, con alta prevalencia de discapacidades que resultan de causas derivadas de la prolongaci#n de la vida, de las caracter$sticas del ambiente socioecon#mico y cultural y de los

estilos de vida y que s#lo pueden controlarse con una medicina anticipatoria, que promueva ambientes saludables y cambios en la manera de vivir y envejecer 9e hace pues evidente que el bienestar o salud total no podr% conseguirse en el futuro s#lo con la medicina 9er% necesario avanzar no s#lo en salud sino tambi-n en otras %reas tales como educaci#n, trabajo, seguridad, justicia, prerrequisitos de la promoci#n, se4alados por la Carta de 8ta=a El Sec%or Salud El sector salud no escapa a la influencia de la globalizaci#n y localizaci#n +o s#lo porque han dado origen a cambios en las condiciones de vida >en algunos casos aumento de la pobreza e inequidad> sino tambi-n en la organizaci#n y desempe4o de los servicios de salud y en el rol de sus principales actores "os cambios que se producen son el resultado no s#lo del nuevo perfil epidemiol#gico de necesidades en salud sino tambi-n del agotamiento de algunos paradigmas que reg$an en el sector y su reemplazo por nuevos an%lisis de la realidad y nuevas propuestas de intervenciones "a salud para todos en el a4o <::: 09P'2 fue un desaf$o y mucho m%s que un lema de escaso significado (ue una doctrina de acci#n e/presada en tres conceptos fundamentales: 12 El concepto de equidad, la quimera y utop$a que debemos seguir persiguiendo? <2 El concepto de eficacia y eficiencia porque no es justo que continuemos desperdiciando los escasos recursos disponibles para salud mientras se mantiene una importante parte de la poblaci#n privada de atenci#n y los costos sociales se elevan en forma e/traordinaria y @2 "a idea de que 9P' e/ige la participaci#n no s#lo del personal de salud sino tambi-n la propia poblaci#n, las comunidades, los gobiernos, las sociedades y las naciones y que esta participaci#n debe asumir una dimensi#n intersectorial 0 @2

"a estrategia de 9P' <::: tuvo que enfrentarse a presiones derivadas de una actividad econ#mica concentradora y con un comportamiento social que no asumi# la responsabilidad de entenderla, no s#lo como un conjunto de programas aislados destinados a atender poblaciones insuficientemente atendidas, sino como un imperativo de evaluaci#n y revisi#n de todo el sistema de salud >en especial en sus niveles m%s complejos que absorven la mayor parte de los recursos> y para provocar una renovaci#n del sistema que, privilegiando la atenci#n primaria, se ponga al servicio de toda la poblaci#n +o se trataba de eliminar la tecnolog$a m%s compleja que es absolutamente necesaria sino de ponerla al servicio m%s equitativo de la poblaci#n Esta estrategia e/ig$a tambi-n que la salud formara parte de los planes de desarrollo y no s#lo marguinal frente a las variables econ#micas En res!men, el fracaso fue no solo t-cnico y administrativo sino tambi-n pol$tico Esta situaci#n e/ige abrir espacios de refle/i#n, an%lisis y aplicaci#n de innovaciones indispensables para repensar el sector para que sea una realidad la nueva salud p!blica de promoci#n de salud, con las pol$ticas p!blicas saludables, los espacios saludables y la autodeterminaci#n en salud, la cont$nua mejor$a de la calidad y la equidad en la atenci#n de la salud 9endencia" de la medicina Entre las tendencias que se vienen perfilando en la medicina del futuro se destacan las siguientes: )edicina debe ser cada vez m%s anticipatoria, actuando sobre poblaciones sanas y sobre factores protectores y de riesgo, creando ambientes saludables en la familia y la comunidad, promoviendo el autocuidado, los estilos de vida saludables y el mejoramiento de los ambientes donde vive, trabaja y se recrea la gente

)ayor -nfasis en la incorporaci#n tecnol#gica basada en la evidencia cient$fica, con acortamiento de los tiempos entre la generaci#n de tecnolog$a y su utilizaci#n

)ultiplicaci#n de los nuevos modelos de gesti#n de los servicios de salud: atenci#n ambulatoria, domiciliaria y preoperatoria, hospitalizaci#n abreviada, cirug$a ambulatoria y de corta estancia, unidades m#viles para la atenci#n ambulatoria

Activa participaci#n del individuo y la familia en las decisiones sobre su salud y la de la comunidad 5esarrollo de sistemas inform%ticos que contribuyen a mejorar la calidad de los servicios y garantizan la continuidad del cuidado y la diseminaci#n del conocimiento

Conformaci#n de equipos multiprofesionales e interdisciplinarios que trabajen sectorial e intersectorialmente

La ormacin de $er"onal El tema de la formaci#n de personal de salud en el 9iglo ,,6 merece ser considerado separadamente por tratarse del recurso cr$tico de los sistemas de salud Algunas caracter$sticas en la formaci#n del personal del sector salud que ven$an registr%ndose en el fin de siglo deber%n acentuarse Entre ellas merece mencionarse el progresivo abandono de la ense4anza que privilegia el conocimiento profesional riguroso, fundamentado e/clusivamente en la racionalidad t-cnica 9e viene tomando conciencia de la necesidad de una combinaci#n de la ense4anza de la ciencia aplicada con una formaci#n tutorizada en el arte de una refle/i#n en la acci#n 0 A2 Esto requerir% cambios metodol#gicos profundos y adem%s cambios en la conducta de los profesores que deber%n convertirse en tutores ayudando al alumno a la refle/i#n en la acci#n y propiciando un di%logo con el alumno que sea generador de un aprendizaje rec$proco

Estos cambios iniciados deber%n acelerarse, revelando que hemos entendido que en medicina cada caso es !nico y no figura en los libros, quedando en algunos aspectos fuera de las reglas guardadas en el caj#n del conocimiento y la teor$a e/istente, de manera que no puede ser tratado como si fuera s#lo un problema instrumental y que deber% ser resuelto con estrategias de su propia cosecha Con frecuencia en el ejercicio de la medicina las situaciones son problem%ticas en aspectos no s#lo t-cnicos sino tambi-n de conflictos de valores As$ por ejemplo los transplantes, algunas intervenciones o estudios de im%genes han producido tal demanda que e/igen de los pueblos una mayor inversi#n en el %rea de servicios m-dicos equidad y la calidad de la atenci#nC 9on estas situaciones de la pr%ctica m-dica que los observadores cr$ticos de las profesiones han comenzado a entender con claridad en las !ltimas d-cadas, como centrales en la pr%ctica profesional "a educaci#n m-dica debe asegurar que el profesional sepa resolver estas situaciones conflictivas Cuando un profesional es incapaz de satisfacer las e/pectativas respecto a una actuaci#n competente seg!n los pares y los usuarios o es incapaz de reconocer o de dar respuesta a un conflicto de valores violando los principios -ticos o no puede ver los problemas p!blicos que se han creado, ser% sujeto de desaprobaci#n o insatisfacci#n Esta cr$tica tuvo en la d-cada del D: a su mejor e/ponente en 6v%n 6lich, quien recrimin# a los profesionales por monopolizar el conocimiento e ignorar las injusticias sociales y sobrestimar su conocimiento calificado En el caso de la medicina la profesi#n parece haber establecido hasta no hace mucho tiempo, un pacto con la sociedad: a cambio de su acceso a un e/traordinario conocimiento en asuntos de vida humana "a sociedad les ven$a concediendo un mandato sobre el control social en sus %reas de BC#mo deber$an reaccionar los m-dicos ante situaciones tan conflictivas como la eficacia, la

especializaci#n, un alto grado de autonom$a en la pr%ctica y una licencia para determinar quien asumir% la autoridad profesional 0 E2 El clima actual y seguramente el futuro, muestra a menudo una cr$tica, controversia e insatisfacci#n, lo que demuestra que el pacto se est% rompiendo y la gente se ha preguntado porqu- debemos continuar otorg%ndoles derechos y privilegios e/cepcionales "a formaci#n y educaci#n permanente del personal de salud, no s#lo en los aspectos t-cnicos sino tambi-n en los principios -ticos del ejercicio profesional as$ como en la b!squeda de la equidad y la solidaridad social se convierten en los desaf$os del nuevo siglo Cam3iar el $re"en%e ' $ro'ec%arno" al u%uro "a crisis pol$tica y social conduce a un deterioro de las relaciones sociales y de las costumbres y la cultura y crea problemas que tenemos que vencer Esto no debe impedir que sigamos convencidos de que la meta de equidad y atenci#n de los derechos a la salud puedan alcanzarse Es preciso mantener una voluntad firme en estos compromisos aunque ello signifique creer >a pesar de lo que nos muestra la realidad y la propia raz#n>, en el destino del hombre y su capacidad para forjar el futuro Esta es la consigna si queremos construir un futuro mejor Referencias:

1 <

8rganizaci#n Panamericana de la 9alud (ortaleciendo la 9alud P!blica en las Am-ricas 1;;; 8rganizaci#n )undial de la 9alud Cambios de orden de las 1: Principales Enfermedades en el )undo, 1;;:> <:<: Carga de enfermedad medida como a4os ajustados por grado de discapacidad 1;;E @ .uerra de )acedo, C "a *niversidad y la 9alud para 'odos 7olet$n de la 8ficina 9anitaria Panamericana ;;0@2 1;FE A 9hGn, 5onald "a formaci#n de profesionales refle/ivos +ova .rafH,9A 1;FD E 9ch#n, 5onald, 8pus Cit