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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Apellido y Nombre:..............................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:..........................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................
Estado Civil:............................... Nacionalidad:.......................................................................
Residencia Actual:......................................... Residencia Anterior:......................................................................
Telfono:................................................Religin:......................................................................
MOTIVO DE CONSULTA:.......................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:


...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:.................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT
SI NO
HTA
SI NO
TBC
SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enf. Infecciosas de la infancia, Tb , Enf. Venreas,
Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonas,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad.
Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp.,
Traumatismos, Perdida del conocimiento,
Intolerancia a medicamentos, Transfusiones.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:.................................................................................................................................................................
Tabaco:..................................................................................................................................................................
Drogas:..................................................................................................................................................................
Infusiones..............................................................................................................................................................

2) Fisiolgicos:
Alimentacin:........................................................................................................................................................
Dipsia:....................................................................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:.................................................................................................................................................................
Adulto:...................................................................................................................................................................
DBT
SI NO
HTA
SI NO
TBC
SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:...........................................................................................................................................................
Traumatolgicos:...................................................................................................................................................
Alrgicos:...............................................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
FUM: / /
FPP: / /
EDAD GESTACIONAL:
semanas.
Menarca:................
RM (Rit. Menstr). /.
IRS N de parejas.....
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:............... Ovitos.
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima toma
Cirugas ginecolgicas (especificar)
Otros:...............................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:.........................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: ....................... TA: ...................
FR: ................
Pulso:..................................................................
T Axilar:......................................... Peso actual:...................... Talla:.....................
INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:..................................................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:...................................................................................
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:....................................................................... Distribucin pilosa:........................................................
Lesiones:.....................................................................
Tejido Celular Subcutneo:..................................................................................................................................
CABEZA:
Crneo y cara:......................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:.................................................................................................................................................
Regin frontal:.....................................................................................................................................................
Regin orbitonasal:.............................................................................................................................................
Regin orofarngea:.............................................................................................................................................

CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:........................................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:..................................................................
TORAX:
Piel:........................................................................................................................................................................
Forma:...................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin
Elevacin
De naranja
lcera
Observaciones

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:.............................................................................................................................................
Tiraje:....................................................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:................................................................................................................................
Semiologa Hemitrax Derecho. Hemitrax Izquierdo
Vibraciones Vocales..
Sonoridad
Murmullo Vesicular.
Rales crepitantes hmedos...
Roncus.
Sibilancias.
Otros: .
Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,
cianosis, vmica, alteraciones de la voz
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................
R1:................................................................R2:....................................................................................................
R3:................................................................R4:....................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.................................................................................
Pulsos Derecho.. Izquierdo
Carotdeo.
Humeral
Radial
Femoral..
Poplteo.
Pedio..
Disnea, tos(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis edema y
manifestaciones perifricas (acfenos,
fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
APARATO DIGESTIVO:
Inspeccin:...........................................................................................................................................................
Palapacin..
Percucicin.
Cuadrantes abdominales

Observaciones:

Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia


(odino), Pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
Dolor abd. Meteorismo y flatulencias,
Constipacin, diarrea, rectorragia,
Melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria
y acolia, prurito cutneo, hemorragias.
APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..............................................
Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro,
enuresis, incontenincia) caracteres de la
orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema renal, hipertensin arterial,
datos clnicos de anemia.
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:......................................................................................................................................
Glasgow: Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:....................................................
Conducta:...........................................................................................................................................................
Lenguaje:.......................................................... Pares craneales:.......................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................
Acomodacin:.............................................................................................
Reflejos osteotendinosos:...............................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:.................................................................................................
Sensibilidad: .........................................Temblor:...................................................................................
Taxia:....................................................................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:..................................................................................
Fondo de ojo:.................................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna
Vertebral:.........................................................................................................................................................
Ejes seos:.............................................Articulaciones:..................................................................................
Miembros:...............................................Atrofia muscular:....................................................................