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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado

ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011

CONTENIDO 1. 2. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 3.1.6. 3.1.7. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. OBJETIVO ........................................................................................................ 2 GLOSARIO ....................................................................................................... 2 CONDICIONES GENERALES ................................................................................ 4 INFORMACIN TCNICA DE REFERENCIA DEL SULFURO DE HIDROGENO .................. 4 Caractersticas de la Sustancia ............................................................................ 4 Aspectos de seguridad ocupacional ...................................................................... 4 Vas de exposicin ............................................................................................. 4 Mecanismo de toxicidad ..................................................................................... 4 Efectos por exposicin aguda .............................................................................. 5 Efectos por exposicin crnica ............................................................................ 6 Secuelas por exposicin aguda ............................................................................ 6 DESARROLLO ................................................................................................... 6 LINEAMIENTOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA ................................................. 6 Rescate de la zona de impacto ............................................................................ 6 Estabilizacin ................................................................................................... 7 Transporte ....................................................................................................... 7 LINEAMIENTOS DE ATENCIN HOSPITALARIA ....................................................... 8 Descontaminacin ............................................................................................. 8 Evaluacin clnica y manejo inicial ....................................................................... 8 Caracterizacin de la exposicin .......................................................................... 8 Diagnstico y tratamiento especfico .................................................................... 9 Diagnstico paraclnico ...................................................................................... 11

4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MDICO ................................................... 12 4.3.1. Alta hospitalaria ................................................................................................ 12 4.3.2. Vigilancia postexposicin .................................................................................... 12 4.4. 5. FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR H2S ................................................................................................................ 14 CONTINGENCIAS .............................................................................................. 14

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 1. OBJETIVO Describir los lineamientos generales del manejo medico de emergencias por sulfuro de hidrogeno con el fin de brindar una atencin mdica integral a trabajadores y personas expuestas accidentalmente a esta sustancia en el mbito de la produccin, refinacin, procesamiento y transporte de hidrocarburos. 2. GLOSARIO Corrosividad: Accin qumica por medio de la cual una sustancia puede generar daos graves en los tejidos vivos al entrar en contacto con estos, o en caso de fuga, puede daar gravemente otros materiales. Las sustancias corrosivas presentan un pH menor o igual a 2 o mayor a igual a 12,5. 1 Edema Pulmonar: Acumulacin de liquido en el intersticio pulmonar, alveolos, bronquios y bronquiolos, secundaria al aumento en la permeabilidad capilar originada por procesos infecciosos, traumticos, irritativos e inflamatorios (ej: inhalacin de gases txicos) que generan afectacin del intercambio gaseoso (Edema pulmonar no cardiognico) 2. Explosividad: Propiedad de una sustancia para desprender gases a una temperatura, presin y velocidad determinadas, que faciliten una reaccin explosiva que pueda ocasionar daos a la salud humana o al ambiente. Hemoptisis: Expectoracin de sangre o esputo manchado de sangre. Flamabilidad: Caracterstica de una sustancia, que hace que en presencia de una fuente de ignicin, pueda arder bajo ciertas condiciones de presin y temperatura. IDLH (Immediatly Dangerous to life or Health): Nivel de concentracin de una sustancia en el ambiente a partir del cual la exposicin a la misma sin proteccin respiratoria, representa una amenaza para la vida debido a que puede afectar la capacidad de escapar de una atmosfera peligrosa o causar daos irreversibles a la salud. Metahemoglobinemia: Condicin en la que un cambio oxidativo en la molcula del hierro que hace que se genere una modificacin en la hemoglobina lo que a su vez dificulta el transporte del oxigeno. Oximetra: Medicin del nivel de saturacin de oxigeno de la hemoglobina arterial que se realiza por medio de un oxmetro de pulso, el cual realiza una evaluacin espectrofotomtrica de la oxigenacin de la hemoglobina. Reactividad: Caracterstica de una sustancia que hace que al ponerse en contacto con otros elementos, compuestos o sustancias, se produzca una reaccin explosiva o se generen gases, vapores y humos txicos en cantidades suficientes para provocar daos a la salud humana. SCBA (Self Container Breath Apparatus) Equipo de respiracin autnoma: Dispositivo de respiracin positiva que permite suministrar aire respirable proveniente de un cilindro a presin, durante un tiempo determinado, para ingresar a espacios con baja concentracin de oxigeno o presencia de gases txicos.

Adaptado de Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Decreto 4741 de 2005 Por el cual se reglamenta parcialmente la prevencin y manejo de los residuos peligrosos 2 En: Dorland, Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. Ed. Elsevier/Saunders. Espaa 2005, 30 Edicin.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 Sndrome de disfuncin reactiva de la va area: Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias qumicas, causada por exposiciones de corta duracin pero de alta intensidad. TLV-TWA (Thershold Limit Value- Time Weighted Average): Concentracin promedio de una sustancia a la cual se considera que puede exponerse un trabajador durante 8 horas al da y 40 horas a la semana, sin que se presente ningn efecto adverso a la salud. TLV-STEL (Thershold Limit Value- Short Term Exposure Limit): Concentracin a la cual se considera que puede exponerse continuamente un trabajador por un periodo de 15 minutos, con un mximo de cuatro veces durante la jornada laboral de 8 horas, sin presentar irritacin, dao tisular crnico o irreversible, o narcosis que genere un incremento en el riesgo de accidentes, capacidad de ponerse a salvo por si mismo, o reduccin de la eficiencia laboral. Debe existir un periodo de al menos 60 minutos entre exposiciones sucesivas al valor del STEL. TLV- C (Thershold Limit Value-Ceiling): Concentracin que no debe ser excedida durante ningn momento de la jornada laboral. Zona de exclusin: Conocida tambin como zona caliente, zona de impacto o zona roja. Es el rea inmediatamente cercana al accidente, en la cual se presenta la mayor contaminacin por la presencia directa de la fuente causante de la emergencia (derrame, emanacin) y el mayor riesgo de afectacin a la salud. Su peligrosidad hace necesaria una rpida evaluacin y evacuacin de los afectados, as como el entrenamiento y disponibilidad de equipo de proteccin personal indicado para el ingreso del personal de rescate3. Zona de descontaminacin: Tambin denominada zona tibia o amarilla. rea acondicionada para que los rescatistas y las victimas sean descontaminados y reciban las medidas bsicas de soporte vital por parte del personal de atencin prehospitalaria. En esta zona el soporte vital solamente incluye las medidas bsicas de reanimacin4. Zona de soporte: Denominada tambin zona fra o verde. Es el rea en la cual el equipo de coordinacin, personal mdico y de enfermera encargados de la atencin prehospitalaria, se ubican de forma segura para complementar la atencin prehospitalaria de las vctimas y definir las necesidades de traslado de las personas afectadas5.

Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007. 4 Ibidem 5 Ibidem

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 3. CONDICIONES GENERALES 3.1. INFORMACIN TCNICA DE REFERENCIA DEL SULFURO DE HIDROGENO 3.1.1. Caractersticas de la Sustancia Numero CAS: 7789-06-4 Sinnimos: Gas de alcantarilla, H2S, Acido Sulfhdrico Caractersticas fsicas: A Temperatura ambiente: Gas incoloro inflamable y explosivo con olor a huevo podrido. A presin o a temperatura < a -60C: Liquido incoloro. Moderadamente soluble en agua. Es ms pesado que el aire y puede acumularse en espacios confinados o en reas con ventilacin escasa. El sulfuro de hidrogeno se produce de forma natural por descomposicin de la materia orgnica; a nivel industrial es un subproducto derivado principalmente de la refinacin del petrleo. 3.1.2. Aspectos de seguridad ocupacional TLV-TWA ACGIH 2010: 1 ppm TLV STEL ACGIH 2010: 5 ppm Nivel Inmediatamente peligroso para la salud (IDLH): 100 ppm Olor detectable a: 0.5 ppb (0.02 ppm) Fatiga olfativa despus de 2 a 15 minutos de exposicin a valores superiores a 100 ppm Inflamable y explosivo a concentraciones areas de 4 a 45% 3.1.3. Vas de exposicin La principal va de exposicin es la va inhalatoria, presentndose una rpida absorcin por los pulmones. Su olor y sus propiedades irritantes hacen que sea fcilmente perceptible, sin embargo la exposicin a niveles moderados puede originar perdida olfativa temporal por fatiga, lo que evita su identificacin y aumenta el riesgo de intoxicacin. Su absorcin drmica es mnima, sin embargo la exposicin prolongada a bajas dosis puede originar irritacin drmica as como irritacin conjuntival. En caso de exposicin al producto en forma lquida o al entrar en contacto el gas con alguna superficie hmeda como la piel o mucosas, puede originar irritacin. 3.1.4. Mecanismo de toxicidad El sulfuro de hidrogeno ejerce su efecto toxico por medio de la inhibicin de la oxigenacin celular, lo cual hace que la clula y los tejidos rpidamente entren en hipoxia y puedan presentar daos significativos. Es metabolizado de diferentes maneras, principalmente por va oxidacin de sulfuro a tiosulfato, con posterior degradacin a sulfato, el cual se elimina en orina.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 3.1.5. Efectos por exposicin aguda Los efectos a la salud derivados de una exposicin aguda pueden ser variables de acuerdo a la concentracin a la que se presente la exposicin. En la tabla 1 se presentan los principales efectos fisiolgicos de acuerdo al nivel de exposicin. De manera general, puede presentarse irritacin drmica, ocular, de mucosas y de tracto respiratorio, as como efectos especficos en rganos con elevado consumo de oxigeno. A nivel de Sistema Nervioso Central, la exposicin a bajas concentraciones origina cefalea y en la medida que incrementa la concentracin se puede presentar agitacin, mareo, vrtigo, debilidad, desorientacin y deterioro neurolgico progresivo caracterizado por dificultad para la marcha, coma e incremento en el riesgo de parlisis respiratoria y muerte. Concentraciones muy elevadas pueden producir prdida de conciencia inmediata, con paro respiratorio, convulsiones y muerte. Los casos de prdida sbita del estado de conciencia con recuperacin inmediata se conocen como Knock -down, y son caractersticos de exposicin a concentraciones elevadas. Los pacientes que presentan esta situacin pueden despertar confusos y agitados. 6 Tabla 1. Efectos fisiolgicos por exposicin humana a H2S Concentracin (ppm)
0.025 0.15 35 10 20 30 50 150 250 300 500 700 >900 5000

Efecto Fisiolgico
Olor detectable Olor ofensivo Olor ofensivo moderadamente intenso Olor desagradable con resequedad ocular Olor fuerte e intenso pero no intolerable Irritacin conjuntival y en tracto respiratorio Parlisis del nervio olfatorio Edema pulmonar tras exposicin prolongada Edema pulmonar con inminente riesgo para la vida Inconsciencia, depresin respiratoria, muerte si no se rescata rpidamente Rpido colapso. Parlisis respiratoria. Exposicin puede significar muerte en pocos minutos Inmediatamente fatal

A nivel de sistema respiratorio, bajas concentraciones pueden originar irritacin de garganta, nariz y tracto respiratorio inferior. Las manifestaciones respiratorias incluyen tos y disnea; concentraciones mayores originan bronquitis y mayor riesgo de edema pulmonar el cual puede ser inmediato o de aparicin tarda. A nivel ocular, la exposicin a bajas concentraciones puede originar irritacin conjuntival y parpadeo espasmdico. En caso de exposicin a dosis elevadas o en exposiciones repetidas puede presentarse queratoconjuntivitis y oscurecimiento corneal, que se manifiesta con visin borrosa, fotosensibilidad y cierre ocular involuntario. A nivel drmico, exposiciones prolongadas pueden originar quemadura superficial, caracterizada por enrojecimiento, inflamacin y dolor en el rea de exposicin, especialmente si la piel est hmeda. En caso de exposicin a gas lquido se puede originar una quemadura de mayor severidad.

U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for hydrogen sulfide. September 2004

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 A nivel cardiovascular puede presentarse insuficiencia cardiaca y arritmias en caso de exposicin a dosis elevadas. A nivel renal se puede presentarse hematuria y proteinuria. A nivel gastrointestinal puede aparecer nausea y vomito. Como secuela de exposicin puede documentarse inflamacin bronquial tarda. En caso de exposiciones severas pueden desarrollarse alteraciones del comportamiento, dao permanente a nivel cerebral y cardiaco y cicatriz corneal permanente. 3.1.6. Efectos por exposicin crnica A pesar de que no se acumula en el cuerpo, exposiciones repetidas o prolongadas pueden originar hipotensin, cefalea recurrente, nauseas, prdida de apetito, ataxia y otros trastornos del sistema nervioso como alteraciones de la memoria y el estado de nimo. Tambin se puede presentar irritacin ocular, posible reduccin en la funcionalidad pulmonar y tos crnica. 3.1.7. Secuelas por exposicin aguda Si el paciente sobrevive las primeras 48 horas tras una exposicin aguda severa prolongada, la probabilidad de recuperacin es alta. Despus de una exposicin aguda la funcin pulmonar usualmente se recupera a los 7 a 14 das; sin embargo pueden persistir algunos sntomas y alteraciones pulmonares, como hiperreactividad de la va area a irritantes inespecficos, lo que desencadena broncoespasmo e inflamacin bronquial crnica. Puede presentarse sndrome de disfuncin reactiva de la va area, el cual puede ser de carcter persistente. Como secuela de la destruccin tisular pulmonar puede presentarse dilatacin bronquial y mayor susceptibilidad a la infeccin. Tambin pueden presentarse secuelas neurolgicas por insuficiencia respiratoria. 7 4. DESARROLLO 4.1. LINEAMIENTOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Una vez se ha dado aviso de la situacin de emergencia y se ha determinado que la misma corresponde a una emisin de gases txicos (sulfuro de hidrogeno), se desencadena el protocolo para atencin de emergencias medicas por sustancias qumicas y se establece de manera preliminar su respectivo nivel de acuerdo a la magnitud y severidad de la misma. Las acciones de atencin prehospitalaria se centran en la aproximacin segura, rescate, descontaminacin inicial, estabilizacin y remisin de los afectados para manejo hospitalario. Es importante tener en cuenta la disponibilidad y/o cercana de instituciones hospitalarias con capacidad de realizar un manejo apropiado a los pacientes afectados por sulfuro de hidrogeno. 4.1.1. Rescate de la zona de impacto La atencin de emergencias por sulfuro de hidrogeno, requiere que el personal encargado del rescate, disponga de un equipo personal de respiracin con presin positiva, trajes protectores resistentes a sustancias qumicas, as como una lnea de vida, para el ingreso al rea afectada. Si las caractersticas de la emergencia lo permiten, se debe registrar la concentracin ambiental en el rea del incidente, con el fin de poder contar con un indicio de la severidad de la exposicin. A pesar de que la presentacin gaseosa de sulfuro de hidrgeno es de muy baja absorcin drmica, para el ingreso a las reas afectadas se debe utilizar ropa protectora para sustancias qumicas con el fin de reducir el riesgo de contacto con el producto en forma lquida o el efecto de irritacin drmica secundario a la reaccin del sulfuro de hidrogeno con la piel hmeda.
7

Ibidem

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 El equipo de rescate debe contar con la mayor cantidad de informacin posible acerca de las caractersticas del accidente. Nmero de afectados, tiempo promedio de exposicin, fuente del potencial escape, direccin del viento, presencia de incendios en el rea de la emergencia, presencia de otras sustancias. Si no se dispone de informacin de las caractersticas del accidente, se debe evaluar la escena para establecer y descartar posibles riesgos de politraumatismo en los afectados, con el fin de realizar de forma segura las diferentes maniobras de rescate. Los afectados deben retirarse inmediatamente de la zona contaminada, por lo cual si estos pueden evacuar el rea por sus propios medios, deben realizarlo de manera rpida; quienes no pueden caminar requieren ser evacuados en camillas y en caso de no disponibilidad de las mismas, los afectados deben alzarse o retirarse por medio de tcnicas de arrastre seguro para que puedan respirar aire libre de H2S. En caso de una emergencia masiva se hace necesario realizar TRIAGE para la atencin de los afectados. 4.1.2. Estabilizacin Una vez retirada del rea de la emergencia, se evala a la persona afectada, verificando la presencia de posibles quemaduras, traumas o hemorragias que requieran un manejo particular. En caso de sospecha de trauma se ajusta y asegura la inmovilizacin cervical previa y se desplaza al afectado en camilla rgida. Los afectados que presenten signos de irritacin drmica y ocular, as como quienes han presentado contacto con gas lquido o a presin, deben ser descontaminados con lavado ocular y ducha de agua por al menos 20 minutos. Si la severidad del compromiso amerita un traslado rpido, el lavado debe continuarse durante el transporte y la atencin hospitalaria. Quienes puedan colaborar con su proceso de descontaminacin deben retirarse la ropa y realizarse un bao exhaustivo ya sea en el rea de estabilizacin o en la institucin hospitalaria. La ropa de los afectados debe manipularse con guantes y debe ser almacenada en doble bolsa. Una vez realizada la descontaminacin, se procede a revisar la va area y verificar la presencia de un adecuado patrn respiratorio y pulso. Debe iniciarse manejo con oxigeno por mascara con reservorio y si de dispone del personal capacitado, obtener un acceso venoso. Debe continuarse la observacin de la progresin de signos de obstruccin de la va area (estridor, cianosis) y en caso de compromiso severo, asegurar la va area por medio de intubacin oro traqueal. En caso de dificultad para la intubacin, no se deben efectuar maniobras de ventilacin boca a boca por el riesgo de contaminacin, solamente se debe estabilizar la va area y suministrar oxigeno por mscara para reanimacin conectado a bolsa de reservorio. 4.1.3. Transporte Una vez estabilizado el paciente, se procede al traslado en ambulancia a la institucin hospitalaria, continuando con el soporte ventilatorio con oxigeno. Debe contarse con una estrategia de informacin que permita hacer saber al personal de la institucin hospitalaria, la severidad de su compromiso y el tipo de tratamiento que ha recibido el afectado previo al ingreso al servicio de urgencias. No es recomendable que el vehculo de transporte de pacientes ingrese al rea afectada, sino que recoja el paciente en un rea segura para evitar contaminacin del interior del mismo.

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 4.2. LINEAMIENTOS DE ATENCIN HOSPITALARIA La atencin hospitalaria permite la ejecucin organizada de las acciones diagnosticas y teraputicas indicadas para la intervencin y control de los efectos a la salud derivados de la exposicin al sulfuro de hidrogeno. 4.2.1. Descontaminacin Debe verificarse si ya se realiz descontaminacin previa durante la atencin prehospitalaria, de no ser as se procede a retirar la ropa del afectado y si presenta signos de irritacin drmica y ocular, o sntomas que hagan sospechar exposicin a concentraciones elevadas de H2S, se procede a efectuar bao corporal total con agua caliente y jabn e irrigacin ocular por al menos 20 minutos. Este procedimiento debe ser realizado utilizando guantes y proteccin por parte del personal de salud. Si no se presentan signos clnicos de irritacin drmica u ocular no hace falta realizar descontaminacin. Si el afectado presenta compromiso clnico significativo, las maniobras de descontaminacin deben realizarse paralelamente a las acciones de manejo inicial y estabilizacin clnica. Aunque el riesgo de contaminacin secundaria por sulfuro de hidrogeno a personal de salud es bajo, debe tenerse especial cuidado en los casos en que el evento involucr sulfuro de hidrogeno liquido, debido a que la ropa contaminada de los pacientes expuestos puede afectar al personal de salud por contacto o emanacin de gases, por lo cual debe retirarse con guantes y almacenarse en doble bolsa. 4.2.2. Evaluacin clnica y manejo inicial Permite una rpida identificacin del estado general del paciente y orienta hacia el abordaje teraputico necesario. Contempla la valoracin del ABC (va area, respiracin y circulacin), el acceso venoso y la evaluacin del estado neurolgico del paciente. En caso de necesidad, puede ejecutarse paralelamente a los procesos de descontaminacin. Inicie evaluando: Va area: Si el paciente est consciente y habla, se considera que la va area est permeable, al igual que si estn presentes los reflejos de proteccin de la misma. Si el paciente est letrgico verifique la presencia de reflejo tusgeno para evaluar la proteccin de la va respiratoria. Si el afectado presenta sntomas respiratorios, inicie soporte con oxigeno por mascara. Optimice la posicin de la va area o en caso de necesidad realice intubacin orotraqueal. La estabilizacin de la va area puede realizarse paralelamente a las acciones de descontaminacin. Si hay historia de prdida de la conciencia, considere la posibilidad de lesin cervical. Respiracin: Verifique frecuencia y patrn de la respiracin. Circulacin: Verifique la presin arterial y frecuencia cardiaca e inicie monitoreo del ritmo cardiaco Estado neurolgico: Verifique el estado de conciencia del paciente, depresin neurolgica. 4.2.3. Caracterizacin de la exposicin En caso de exposicin al sulfuro de hidrogeno, una estrategia para estimar el potencial impacto a la salud en el afectado es determinar la severidad de la exposicin, teniendo en cuenta la duracin de la misma, la concentracin (en ppm) y el comportamiento clnico. Si no se cuenta con informacin de duracin de la exposicin ni con datos de la concentracin de la misma, la categorizacin se realizar de acuerdo al compromiso clnico. La tabla 2 permite estimar la severidad y considerar la duracin y concentracin aproximada, con el fin de contar con informacin de referencia para el seguimiento del 8/15 identificando signos de

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 caso, sin embargo pueden presentarse variaciones en los hallazgos clnicos, por lo cual debe ser usada con precaucin. Tabla 2. Categoras de severidad de la exposicin
Severidad Duracin aproximada < 5 minutos 510 minutos >10 minutos Alta Concentracin aproximada (ppm) 15 50 50 150 Hallazgos clnicos

Baja Media

>200

Cefalea, irritacin conjuntival Nausea, vomito, lagrimeo, Irritacin ocular, sntomas extrapiramidales, hipertensin , hipotermia Tos, taquipnea, dolor torcico, cefalea intensa, mareo, letargia, confusin , perdida de la conciencia, bradicardia, hipotensin, aliento a huevo podrido, convulsiones, parestesias.

Fuente: Adaptado de BASF Chemical Emergency Medical Guidelines. Hydrogen Sulfide. Reviewed: 2010 Code: E017-004

4.2.4. Diagnstico y tratamiento especfico El diagnostico de intoxicacin por sulfuro de hidrogeno es esencialmente clnico, basado en la presencia de irritacin del tracto respiratorio, rpido deterioro o fuerte sospecha de exposicin al gas. El tratamiento especifico se centra en ofrecer aporte de oxigeno humidificado suplementario en alto flujo, iniciar la antidototerapia segn decisin del mdico tratante, y en caso de presentarse, manejar el coma, convulsiones e hipotensin, evitando el exceso en la administracin de lquidos endovenosos y evaluando la evolucin clnica. Como indicador de exposicin puede solicitarse tiosulfato en orina, lo cual se har por indicacin mdica. Sin embargo por limitaciones en instituciones que hagan su procesamiento, solamente sera de utilidad para confirmar exposicin y no aportara informacin para el manejo inicial.8 Debe considerarse el diagnostico diferencial de intoxicacin con otros txicos celulares como monxido de carbono, cianuro y sustancias relacionadas, as como considerar otros compuestos azufrados con olor a huevo podrido: mercaptanos, disulfuro de carbono (CS2) y trimetilamina. A todo paciente con sospecha de intoxicacin con sulfuro de hidrogeno, se le debe iniciar manejo con oxigeno humidificado al 100% de forma inmediata. Para exposicin de baja severidad se requiere manejo con oxigeno por cnula y observacin, para exposicin de severidad media, con presencia de sntomas respiratorios se recomienda el manejo con oxigeno por mascara durante al menos 4 horas. En caso de broncoespasmo, se cuenta con dos opciones: 1. Corticoide inhalado, con el fin de reducir el riesgo de inflamacin. Se inicia con 4 disparos de inhalador de beclometasona y se contina con 2 disparos cada 2 horas durante las primeras 24 horas. 2. Beta 2 inhalado, con el fin de revertir la potencial bronco obstruccin generada por la exposicin al gas previa evaluacin de posibles contraindicaciones cardiovasculares para el uso del mismo. No existen ensayos clnicos controlados para establecer cul de las dos estrategias teraputicas es de mayor efectividad y de acuerdo a la condicin del paciente, pueden utilizarse ambas.9

Goldfrank, L. Flomenbaum, N. Lewin N. Toxicologic Emergencies. Edicion # 8. Capitulo 119 Sulfuro de hidrogeno. McGraw Hill. 2006 9 BASF Chemical Emergency Medical Guidelines. Hydrogen Sulfide. Reviewed: 2010 Code: E017-004

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 Para exposiciones severas, si el paciente est inconsciente, presenta dificultad respiratoria severa, o compromiso de la va respiratoria por inflamacin o quemadura, se requiere la administracin de corticoide endovenoso y realizar intubacin orotraqueal, continuando con soporte de oxigeno al 100%. Si se dispone de ventilacin mecnica, seleccionar el tipo (volumen/presin) e iniciar con FiO2 de 1.0 (100% de oxigeno). Si no se requiere intubacin orotraqueal, debe continuarse el aporte de oxigeno y observacin por 48 horas para descartar neumonitis qumica o edema pulmonar. Es importante garantizar un buen aporte hdrico en caso de presencia de episodios recurrentes de diarrea y emesis. Todo paciente que haya presentado una posible exposicin o que haya desarrollado signos o sntomas severos, debe ser observado como mnimo durante 24 horas y reexaminado frecuentemente para confirmar la ausencia de efectos txicos. Una vez estabilizado el paciente, Identifique los principales sntomas respiratorio, cardiovascular y neurolgico. y evale los sistemas visual,

A nivel conjuntival puede identificarse inflamacin y edema; en caso de exposiciones moderadas a severas, la cornea puede presentar erosiones y ulceraciones (queratoconjuntivitis). En dichos casos debe solicitarse valoracin y tratamiento por parte de oftalmologa. Signos y sntomas: Fotofobia, inflamacin y dolor. A nivel pulmonar verifique el estado de la va area superior (posible inflamacin y exfoliacin en caso de exposiciones significativas). Considere compromiso de va respiratoria baja en caso de exposiciones incapacitantes o prolongadas, a concentraciones moderadas. Verifique presencia de broncoespasmo. Complicaciones como edema pulmonar, neumona aspirativa o bronquitis hemorrgica no son tan habituales, sin embargo deben considerarse. Signos y sntomas: Taquipnea, tos, ardor de garganta, disnea, hiposmia, sibilancias A nivel cardiovascular identifique posibles efectos asociados con hipoxia tisular, entre ellos dolor torcico y arritmias, especialmente bradicardia sinusal. A nivel neurolgico evale el comportamiento del paciente (agitacin, nerviosismo, irritabilidad), la coherencia de sus respuestas y realice un examen con enfoque neurolgico con el fin de documentar posibles alteraciones de la marcha y del equilibrio; documente la fuerza y sensibilidad en extremidades y la presencia de temblores y espasmos. En caso de presentarse inconsciente o en estado de coma, considere la posibilidad de parlisis respiratoria. Todo paciente con prdida de conciencia debe considerarse como potencialmente expuesto a concentraciones elevadas de H2S y debe realizrsele evaluacin y seguimiento de su funcionalidad motora y neuropsicolgica. Signos y Sntomas: cefalea, debilidad en extremidades, vrtigo, trastornos del equilibrio, convulsiones, delirio, hiposmia. Antidototerapia La evidencia de la efectividad del tratamiento con antdotos es controversial, por lo tanto se podr administrar bajo concepto, decisin y supervisin del toxiclogo. Teniendo en cuenta la premisa inicial se recomienda el uso temprano de terapia con nitritos en pacientes con exposiciones severas, iniciando rpidamente el manejo con nitrito de amilo (inhalar una perla durante 30 segundos cada minuto hasta que se logre establecer un acceso venoso y se inicie el manejo con nitrito endovenoso). Una vez se disponga de lnea endovenosa, se inicia el manejo con nitrito de sodio (300 mg iv en 5 minutos), 10/15

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 realizando seguimiento de la presin arterial durante su administracin y reduciendo la rata de administracin en caso de aparicin de hipotensin. Esta terapia contribuye a la formacin de metahemoglobina, la cual facilita la remocin del sulfuro de los tejidos. Para casos severos, existe informacin controversial de la utilidad de la terapia con oxigeno hiperbarico para reducir la mortalidad, sin embargo no existen suficientes estudios que recomienden su uso sistemtico.10 11 4.2.5. Diagnstico paraclnico A todo paciente expuesto a sulfuro de hidrogeno que desarrolle alguna sintomatologa secundaria, debe ser hospitalizado y se le deben realizar los siguientes paraclinicos12: Seguimiento con oximetra de pulso Cuadro hemtico, glicemia y electrolitos para descartar alteraciones secundarias a emesis recurrente o eventuales episodios diarreicos. Control posterior segn evolucin. Electrocardiograma Evaluacin inicial de funcin renal con control posterior a las 24 horas Rayos x de trax de ingreso y control a las 8 a 12 horas, de acuerdo a la evolucin, con el fin de descartar edema de pulmn. Gases arteriales para evaluar la presencia de acidosis metablica. Tener presente que por tratarse de un toxico que interfiere en la utilizacin celular de oxigeno, puede presentarse disminucin en la captacin tisular de oxigeno, y causar un incremento anormal en la saturacin venosa de oxigeno. Parcial de Orina (mnimo 6 horas despus de la exposicin) para identificar mioglobinuria, albuminuria o hematuria. presencia de

TAC Cerebral en pacientes con hallazgos neurolgicos para evaluar la presencia de lesiones. Monitoreo de niveles de metahemoglobinemia en caso de administracin de nitritos, los cuales no deben exceder del 30 a 40%. Tiosulfato: La tcnica para su deteccin en orina y en sangre no se encuentra estandarizada en Colombia. Puede tomarse la muestra de orina, refrigerase y remitirse para su posterior procesamiento, con el fin de utilizarla como indicador de exposicin. Si despus de las primeras 8 horas, durante la vigilancia del paciente, la saturacin de oxigeno es menor a 90% o tiende a disminuir, se requiere repetir los gases arteriales y la placa de trax. Si los gases muestran deterioro o la placa muestra signos de edema pulmonar (engrosamiento hiliar y presencia de infiltrados con patrn de alas de mariposa), se requiere optimizar la oxigenacin
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Goldenberg I, Shoshani O, Mushkat Y, Bentur Y, Melamed Y, Shupak A.Hyperbaric oxygen for hydrogen sulfide poisoning. Israel Naval Medical Institute, Rambam Medical Center, Haifa. Harefuah. 1994 Nov 1;127(9):300-2, 360. 11 Smilkstein MJ, Bronstein AC, Pickett HM, Rumack BH. Hyperbaric oxygen therapy for severe hydrogen sulfide poisoning.J Emerg Med. 1985;3(1):27-30. 12 U.S. Department of Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Medical Management Guidelines. Hydrogen Sulfide. 2001

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 suplementaria. De acuerdo a la evolucin se realizaran paraclinicos de control y se determinar la necesidad de ingreso a UCI. Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos en caso de intoxicacin con sulfuro de hidrogeno: Dificultad respiratoria Falla respiratoria Signos de lesin en va area Inconsciencia Convulsiones Cambios electrocardiogrficos Hipotensin recurrente En pacientes inconscientes debe tenerse en cuenta el posible surgimiento de complicaciones como encefalopata post-hipoxica. 4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MDICO Por las caractersticas toxicolgicas del sulfuro de hidrogeno, existe la probabilidad de que se presenten algunas secuelas de acuerdo a la severidad de la exposicin, por lo cual es importante realizar un seguimiento clnico y paraclinico que permita documentar dichos hallazgos. 4.3.1. Alta hospitalaria Los afectados por exposicin a H2S en concentraciones inferiores a 50 ppm por un periodo de tiempo menor a 5 minutos, o quienes tengan un examen fsico normal y ausencia de signos y sntomas de toxicidad despus de un periodo de observacin de 24 horas pueden ser dados de alta con las siguientes condiciones (ver formato ECP-DHS-F-209): Asistir a valoracin medica de control a las 24 horas de egreso Informar al paciente los potenciales efectos del sulfuro de hidrogeno y comunicar los sntomas que deben ser motivo de consulta de urgencia en caso de que se presenten (tos dificultad respiratoria, cefalea recurrente, dolor torcico, dolor en reas drmicas expuestas) Evitar trabajo fsico intenso durante las siguientes 24horas Evitar el consumo de cigarrillo, tabaco o alcohol por al menos 72 horas En caso de afectados con mayor compromiso clnico debe continuarse la hospitalizacin hasta que se logre la estabilizacin clnica y la recuperacin de las posibles complicaciones secundarias a la exposicin, especialmente la resolucin de la hipoxia y la acidosis metablica, y la estabilizacin del estado mental. 4.3.2. Vigilancia postexposicin Una vez se ha presentado un evento de exposicin ocupacional o ambiental a sulfuro de hidrogeno, se debe establecer el potencial impacto que dicha exposicin ha generado en la persona afectada, el cual

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 depende de la magnitud de la exposicin y pueden tener un espectro que vara desde la ausencia de cualquier efecto significativo hasta potenciales alteraciones respiratorias y neurolgicas irreversibles. 13 En caso de exposiciones de baja o media severidad, el afectado debe ser valorado clnicamente a las 48 horas de haber sido dado de alta, posteriormente a la semana y luego, al completar un mes posterior a la exposicin, se realiza un nuevo control con paraclnicos como espirometra, electrocardiograma y en caso de necesidad TAC Cerebral y evaluacin neurospicologica. El seguimiento posterior a los pacientes con exposiciones no severas, va a depender de la evolucin de sus sntomas. Las valoraciones mdicas deben hacer nfasis en la identificacin de alteraciones a como: A nivel ocular: evaluacin de la agudeza visual. En caso de antecedente de lesin ocular debe realizarse control por oftalmologa. A nivel neurolgico: Identificar sntomas de aparicin postexposicin como fatiga, insomnio, cambios de comportamiento, trastornos de la memoria, cefalea recurrente, deterioro intelectual, trastornos de la sensibilidad perifrica. En caso de estar presentes, dichos hallazgos deben objetivizarse realizando un TAC cerebral de control, evaluacin neuropsicolgica o electromiografa segn el caso. A nivel pulmonar: Identificar cambios en la auscultacin pulmonar, dificultad respiratoria, deterioro en la resistencia fsica. De acuerdo a los hallazgos debe realizarse una evaluacin de la funcionalidad y capacidad pulmonar por medio de espirometra. En pacientes que han presentado una exposicin severa con prdida de la conciencia, de acuerdo a su compromiso, se recomienda realizar al mes de la exposicin, un control de cuadro hemtico, funcin renal y heptica, valoracin oftalmolgica, evaluacin neuropsicolgica, TAC cerebral, electromiografa de extremidades y espirometra, con el fin de comparar la evolucin con respecto a los paraclinicos de base (si se dispone de los mismos) y con respecto a los realizados durante la atencin inicial. Se recomienda que el seguimiento de los afectados de forma severa se realice semestralmente durante al menos 2 aos. Nota: Todos los medicamentos o procedimientos mdicos descritos son sugeridos, hacen parte de la revisin con expertos sobre el tema y se constituyen en una orientacin de la atencin por exposicin a esta sustancia. En todo caso la decisin tomada depender de lo que conceptu el mdico que realiz la valoracin del paciente y est realizando la atencin, de la condicin y evolucin del paciente y de lo que el mdico de acuerdo a su conocimiento defina que debe tener en cuenta para el manejo adecuado del paciente.

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Fiedler, N. Kipen, H. Ohman-Strickland, P. Junfeng, Z. Weisel, C. Laumbach, R. McNeil,K. Olejeme, K. Lioy, P. Sensory and Cognitive Effects of Acute Exposure to Hydrogen Sulfide. Environmental Health Perspectives. Volume 116 Number 1 January 2008

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ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 4.4. FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN POR H2S.

5. CONTINGENCIAS No aplica. 14/15

ATENCIN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIN DE HSE & GESTIN SOCIAL Versin Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 RELACIN DE VERSIONES Versin 1 Fecha 25/02/2011 Cambios Elaboracin del documento

Para mayor informacin sobre este documento dirigirse a quien lo elabor, en nombre de la dependencia responsable: Elabor: Rubn Alfredo Sguerra14 Telfono: 48354 Buzn: ruben.sguerra@ecopetrol.com.co Dependencia: Direccin HSE y Gestin Social

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Elaborado con la asesora y gestin de informacin de: 1. Javier Roberto Rodrguez Buitrago Mdico Cirujano Magister

en toxicologa, Coordinador Operativo Centro de Informacin Gestin e Investigacin en Toxicologa, Instructor BLS-ACLSCruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogot D.C.-American Heart Association 2. Sandra Azucena Garca Gonzlez Mdica Cirujano Magister en toxicologa, Mdico Asesor, Centro de Informacin Gestin e Investigacin en toxicologa. Universidad Nacional de Colombia; 3. David Andrs Combariza Bayona, Mdico Cirujano Magister en toxicologa, Especialista en Medicina del Trabajo, Mdico Asesor, Centro de Informacin Gestin e Investigacin en toxicologa. Universidad Nacional de Colombia, y 4.Yulli Garca Gonzlez Ecloga, Magister en Gestin ambiental, Profesional Investigadora. Departamento de Ecologa y Territorio.

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