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INVESTIGACION DE

ACCIDENTES
1. OBJETIVOS
2. INTRODUCCIN
3. MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
4. INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
5. CASO DE ESTUDIO
6. CONCLUSIONES
7. INFORME
CONTENIDO
Ing. Roberto Montes C
OBJETIVOS
1. Describir investigacin de Incidentes
2. Describir los criterios para la elaboracin de una
investigacin de incidente
3. Realizar en equipos de trabajo una investigacin de
accidentes e incidente de acuerdo al escenario
propuesto
4. Documentar una investigacin de incidentes.
5. Mencionar normas aplicables que regulan la
investigacin de incidentes laborales.
Ing. Roberto Montes C
INTRODUCCION
Por qu se deben investigar los incidentes si no
hay afectacin alguna?
Cada ao empresas alrededor del mundo sufren enormes
prdidas como resultado tanto de incidentes que derivaron en
accidentes mayores como menores, que ocurren dentro de las
organizaciones. Estos accidentes causan enfermedades, muertes,
lesiones ocupacionales, dao al medio ambiente o a la propiedad,
materiales y equipo. Para sobrevivir y expandirse en el
competitivo mercado mundial, las perdidas necesitan ser prevenidas
tanto como sea posible o reducirlas a un mnimo. Por lo expuesto,
cada trabajador tiene una responsabilidad de reducir cualquier
exposicin al riesgo de peligros de salud y seguridad.
Incidentes, accidentes menores diarios proveen alertas
tempranas de posibles accidentes mayores, que pueden tener
serias consecuencias si no son atendidos. La investigacin temprana
de estos es necesaria para prevenir futuros incidentes, el principio
en este caso sera:
Ing. Roberto Montes C
Ing. Roberto Montes C
Incidente
Accidente Causa
Raz
Definiciones
Ing. Roberto Montes C
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?
Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de proteccin personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la produccin
Son ideas de la gerencia!
Todava no estoy pedido todava no me toca.
Causalidad de prdidas
Ing. Roberto Montes C
Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos
Carencia de lo que se posea
Dao o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa prdida
Y para Usted Qu es una prdida?
.
Ing. Roberto Montes C
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS?
Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi Pas
A mi bolsillo
- A mi familia
- A su futuro......................
.
Ing. Roberto Montes C
MODELO
.
Ing. Roberto Montes C
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
Causas de los
ncidentes
Causas
Bsicas
Factores
Personal
Factores de
Trabajo
Causas
nmediatas
Condiciones
nseguras
Actos
nseguros
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
Falta de conocimientos.
Falta de habilidades.
Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada.
Capacidad mental / psicolgica.
Cargas fsicas derivadas de la tarea
Cargas psicolgicas derivadas de la tarea.
Motivacin deficiente.
FACTORES PERSONALES
3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
Falta de un proceso de induccin a los trabajadores
nuevos.
Mal uso de maquinarias, equipos y herramientas.
Diseos inadecuados.
Deficiencia en las adquisiciones.
Mantencin slo correctiva.
Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de
procedimientos.
FACTORES DE TRABAJO
METODOLOGIA DE INVESTIGACION
ACTOS Y CONDCONES
SUB ESTNDAR
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
CAUSAS INMEDIATAS
.
FACTORES PERSONALES Y FACTORES
DEL TRABAJO
Ing. Roberto Montes C
CAUSAS BSICAS
Modelo de Causalidad de perdidas
.
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
PREVENCIN Y CONTROL
Quin tiene el rol ms importante?
El Trabajador?
El Contratista?
El Supervisor?
La Direccin?
.................
Por qu el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes
.
Ing. Roberto Montes C
Modelo de Causalidad de perdidas
.
Ing. Roberto Montes C
Investigacin de Accidentes
LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes
requiere de un fuerte compromiso y
participacin de la Gerencia. La Gerencia
debe apoyar el proceso de investigacin y
actuar sobre los resultados. Debe
asegurarse de que los investigadores sean
capaces y tengan los recursos suficientes
para realizar una investigacin efectiva. Es
responsabilidad de la Gerencia evaluar la
calidad y el resultado de todas las
investigaciones de incidentes.
.
Ing. Roberto Montes C
Investigacin de Accidentes
PORQU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?
Para evitar su repeticin
Para salvar responsabilidades legales
Para descubrir sus causas
Para evitar perdidas materiales, humanas
Para ganar mas dinero
Para tener la conciencia tranquila
Ing. Roberto Montes C
Investigacin de Accidentes
PORQU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?
El objetivo principal de la investigacin de
incidentes ser la prevencin de su repeticin y
as, avanzar en seguridad.
NO es propsito de esta actividad adjudicar culpas
o responsabilidades. Este hecho debe ser muy
claramente entendido por todos los miembros del
equipo investigador y, lo que es ms importante,
por el personal/los contratistas a quienes se llama
para que proporcionen declaraciones/evidencias al
equipo de investigacin.
Ing. Roberto Montes C
SECUENCIA EN
EL PROCESO
Ing. Roberto Montes C
SECUENCIA EN
EL PROCESO
Ing. Roberto Montes C
SECUENCIA EN
EL PROCESO
Ing. Roberto Montes C
La Utilidad de Preguntar
Por qu?
Pregunta 1 : Por qu se par la maquina?
Respuesta 1 : Porque el fusible se fundi, debido a una
sobrecarga.
Pregunta 2 : Por qu se gener una sobrecarga?
Respuesta 2 : Porque la lubricacin de la conexin era
inadecuada.
Pregunta 3 : Por qu era inadecuada la lubricacin?
Respuesta 3 : Porque la bomba de lubricacin no estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta 4 : Por qu no funciona la bomba de lubricacin
correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba gastado.
Pregunta 5 : Por qu estaba gastado?
Respuesta 5 : Porque no se le dio mantenimiento adecuado
5 PORQUES ??
Ing. Roberto Montes C
El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la meta,
no encontrar culpables.
Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador cuente la
historia sin interrupciones.
Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier pregunta
de 'por qu' en este punto, ya que puede poner a la defensiva al
trabajador. Usar preguntas de 'como' y 'quien'.
Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto asegura que
sea entendida y permite al trabajador corregir la historia si es necesario.
Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el propsito de
la entrevista y da la pauta para el resto de la investigacin.
Ing. Roberto Montes C
Mtodo para Determinar Causas
a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente.
b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente.
c. Por cada acto o condicin insegura comience preguntando: Por qu
la persona actu de esta manera? Anote la respuesta y siga
repitiendo los por qu? sucesivamente hasta terminar
el proceso, identificando de esta
manera los factores personales o
de trabajo.
Ing. Roberto Montes C
Nombramiento del Equipo de Investigacin
El gerente/responsable que hace el nombramiento selecciona a
los miembros del equipo y designa al lder del equipo, despus
de consultar con el Departamento de Seguridad del lugar.
Los miembros del equipo no deben tener control de supervisin
unos sobre otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado, ni
deben tener el potencial de causar conflictos de intereses con los
resultados de la investigacin. Todos los miembros deben estar
dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo necesario al
trabajo y por lo menos uno de los miembros debe haber tenido
entrenamiento.
Ing. Roberto Montes C
Nombramiento del Equipo de Investigacin
El equipo debe tener la siguiente composicin mnima:
+ Lder del equipo.- Un gerente de lnea o la persona mejor
calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas.
+ Especialistas.- Para conducir los estudios especializados
que puedan requerirse.
+ Profesionales de Seguridad.- Para servir de guas.
+ Analista.- Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas de
Incidentes) y analista experimentado.
+ Asesora Legal .- Debe haber acceso disponible.
.
Ing. Roberto Montes C
Cuando debera ser conducida
una investigacin?
Inmediatamente de tal manera que:
-Los hechos estn frescos en la memoria de los testigos y de los
involucrados.
-Los testigos no tengan tiempo de hablar e influenciarse entre
ellos por otros pensamientos.
-Las personas estn aun disponibles.
-Todas las condiciones fsicas permanecen igual.
Ing. Roberto Montes C
Dnde investigar?
Todas las investigaciones deberan ser hechas donde el accidente
ocurri. En la escena estn las herramientas, materiales,
maquinaria empleada y las circunstancias que brindan evidencia
directa pistas de las causas.
La investigacin preferiblemente no debera ser realizada en el
hospital o clnica mdica, o en la oficina del Jefe o Supervisor o
en ningn otro lugar que el de la escena del accidente.
Ing. Roberto Montes C
METODOLOGIA DE CONDUCCION DE UNA
INVESTIGACION
El proceso de conduccin de una investigacin debe seguir los
siguientes pasos:
4.1 Recoleccin de la Informacin
4.2 Anlisis de datos
4.3 Elaboracin del plan de accin
Ing. Roberto Montes C
4.1 Recoleccin de la informacin
Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y
juicios de valor.
Se entiende frecuentemente a recoger la informacin de manera
normativa (que debera hacer? (Deba contener la placa) o de
manera explicativa justificativa interpretativa Que quera
hacer? Por qu no hacia eso? Quera correr las cajas, no quera
perder el tiempo).
Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan
muchas veces sobre un buen conocimiento de la empresa), que
son un reflejo personal - subjetivo de la situacin.
Siempre habr que esforzarse para remitirse a quien hizo qu,
como, con qu, donde, cuando (Qu hacia? Corra las cajas. Las
cajas estaban desplazadas y bloqueaban la maquina.
Ing. Roberto Montes C
4.1 Recoleccin de la informacin
4.1 Recoleccin de la informacin
Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no
ocurri como de costumbre
No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el
desarrollo del trabajo con el desarrollo prescrito.
Lo importante es el operador involucrado y lo que el hace
realmente.
No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y el
anlisis de un accidente
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
4.1 Recoleccin de Informacin: Como se debe
recolectar la informacin
Lo mas temprano posible despus del accidente
En el mismo lugar del accidente.
Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y
su forma habitual de ejecucin.
Ing. Roberto Montes C
4.1 Recoleccin de la informacin
Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo:
fotografias, simulaciones
Entrevista de testigos, supervisores
Descripcin del incidente;
Descripcin de actividades/equipos;
Descripcin de energias presentes
Ing. Roberto Montes C
4.1 Recoleccin de la informacin
Que es lo que nunca se debe hacer?
Suponer hechos
Predominar la jerarquia
Buscar culpables
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
El anlisis de los datos puede realizarse atraves del rbol de
causas
A
B
C
Y
D
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
El anlisis de los datos puede realizarse atraves del rbol de
causas
Lesin en
la
columna
Cada
Resbalo
Haba
aceite en
el piso
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
Intoxicacin
El sistema de
ventilacin
estaba en
mantenimiento
No utilizaba el
protector
respirador
Y
Haba gas en el
ambiente
Ocurri un
corto-circuito
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE
CIDO POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO
CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE
ELTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO
INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO
DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIN
SIN ENERGA
ELCTRICA
Ejemplo
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
UNA POSIBLE SOLUCIN
Produccin
sin energa
elctrica
Corto-
Circuito
Desgaste de
los cables
elctricos
Ataque
del cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
Corrosin de
la tubera de
cido
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Produccin
sin energa
elctrica
Corto-
Circuito
Desgaste de
los cables
elctricos
Ataque
del cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
Corrosin de
la tubera de
cido
El cido era
incompatibl
e con la
tubera
Material de
la tubera
fue
cambiado
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Produccin
sin energa
elctrica
Corto-
Circuito
Desgaste de
los cables
elctricos
Ataque
del cido
Fuga del
cido por la
tuberia
Tuberia de
cido estaba
arriba el
cables
elctricos
Corrosin de
la tuberia de
cido
El cido era
incompatibl
e con la
tuberia
Material de
la tuberia
fue
cambiado
No era posible
instalar la
tuberia en otra
posicin
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
OTRA POSIBLE SOLUCIN
Produccin
sin energa
elctrica
Corto-
Circuito
Desgaste de
los cables
elctricos
Ataque
del cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
Corrosin de
la tubera de
cido
El cido era
incompatible
con la
tubera
Material de
la tubera
fue
cambiado
No era posible
instalar la tubera
en otra posicin
No haba especificaciones de
ingeniera para instalacin de
cables elctricos cerca de
productos peligrosos
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos
Taller
CASO PRACTICO
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El
haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn
estaba forzando la penetracin de la misma.
Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan
del cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su
rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la
misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa
tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas ms importantes para hacer.
.
Ing. Roberto Montes C
Ing. Roberto Montes C
4.2 Anlisis de Datos

Ing. Roberto Montes C


4.2 Anlisis de Datos
Cada E
Desequilibrio
Ejecutaba su tarea
sobre cajas
El filo de la
broca
estaba gastada
Forz la
broca
Astilla
en su ojo
No utilizaba
el EPP
La broca se
quebr
E
E
Haba hecho
varios
orificios
Torci su
cuerpo
Desvi su
atencin
Generacin
de
chispas
Cable elctrico
malogrado
No cumpli
el estndar
No conoca
No fue
entrenado
El supervisor
no exiga
E
Ing. Roberto Montes C
Siempre al final de la investigacin de un accidente se
DEBEN generar Planes que accin enfocados a:
Evitar la recurrencia del accidentes
El ataque de las causas raz o bsicas causantes
del accidente
Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los
planes de accin propuestos y su implementacin
4.3 Elaboracin del Plan de Accin
Ing. Roberto Montes C
ACCIDENTE
CONTINUIDAD
DI
PER
DAS
4.3 Elaboracin del Plan de Accin
Ing. Roberto Montes C
multas no
ganancia
x
impuestas
Crecimiento,
eficiencia y
rentabilidad
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
de
control
perdidas
DI
PER
DAS
4.3 Elaboracin del Plan de Accin
8.- Reporte de Incidentes
El reporte de incidentes tiene como finalidad
recoger la mayor informacin posible para
iniciar el proceso de investigacin de un
incidente, esta parte ser el soporte de toda
investigacin y el reporte debe ser realizado
tomando en consideracin todos los
elementos fsicos y circunstanciales del lugar
Modelo de Formato de
REPORTE DE INCIDENTES
Gracias
ng. Roberto Montes C