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Valoracin del Abdomen Agudo en Urgencias


16. DIAGNOSTICO DIF ! NCIA" D "AS #!INCI#A" S CAUSAS D A$DO% N AGUDO
16. 1. APENDICITIS AGUDA Se caracteriza por una inflamacin, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jvenes (10-29 aos , con igualdad en am!os se"os, # parece que $a# una predisposicin familiar, aunque no se conoce el motivo% &l cuadro doloroso t'pico de la apendicitis, se caracteriza por( 1. Ser cam!iante de localizacin, inici)ndose perium!ilical, para posteriormente terminar localiz)ndose en la fosa iliaca derec$a (*+, - en el resto de casos tiene una localizacin en la mitad inferior del a!domen o !ien central% .n dolor que inicialmente comienza en el cuadrante inferior derec$o # no cam!ia de localizacin, es menos pro!a!le que se trata de apendicitis (+ % &. /iende a ser focal, es decir m)s intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor a!dominal inespec'fico, en que suele ser m)s difuso% '. 0o se irradia a regin lum!ar, a diferencia del dolor de origen urolgico% (. 1os movimientos # la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor a!dominal inespec'fico% ). 1a calidad del dolor puede ser varia!le, $a!itualmente al comienzo es clico # despu2s se $ace constante% &s mu# raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis% 6. 1a presencia de manifestaciones asociadas, como n)useas # vmitos es mu# frecuente, incluso m)s que en otras causas de a!domen agudo (+, 3, 1+, 13 , no o!stante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia es rara si se trata de una aut2ntica apendicitis% 4on frecuencia presentan estreimiento de unas +5 $oras de evolucin, pero tam!i2n pueden presentar diarreas (10, % 6ueden aparecer trastornos en la miccin (13, porque el ap2ndice inflamado irrite el ur2ter vecino% &n ocasiones los s'ntomas asociados son m)s importantes que el dolor, como sucede en pacientes de edad avanzada # en nios pequeos% *. 1a presencia de episodios de dolor a!dominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis% +. 1a perforacin del ap2ndice es m)s frecuente en pacientes mu# jvenes # de edad m)s avanzada% 7eneralmente cuando el ap2ndice se encuentra perforado aparecer)n signos de alteracin del estado general, con palidez cut)nea, fie!re alta, taquicardia # leucocitosis% 8unque con frecuencia se e"tirpa el ap2ndice al practicar una laparotomia por otro motivo, no se de!e de deducir que en todo paciente intervenido previamente se $a#a e"tirpado el ap2ndice% 9aramente se puede $a!er practicado una apendicectomia parcial # volver a presentar un nuevo cuadro de apendicits, pero cuando el cuadro cl'nico es cl)sico, la intervencin quir:rgica previa no e"clu#e el diagnstico%

&n el resto de la e"ploracin general presenta escaso valor, suele $a!er fie!re # leucocitosis junto con una sensacin de enfermedad importante con congestin facial # dolor a!dominal intenso% &n la e"ploracin a!dominal #a $emos sealado que lo m)s frecuente es su localizacin en la fosa iliaca derec$a, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es m)s raro% 1a defensa muscular # el re!ote favorecen el diagnstico, # aunque su ausencia suele indicar cuadros inespec'ficos, en estos tam!i2n pueden aparecer (21 , % &l tacto rectal produce un aumento del dolor a!dominal al palpar el lado derec$o del recto (23 , , pero tendr) valor solamente si la palpacin del izquierdo es indolora (+ % &l diagnstico diferencial m)s importante se de!er) de realizar con el dolor a!dominal inespec'fico (/a!la 1 % ;e!emos de tener siempre presente que no e"iste ning:n signo cl'nico ni en la e"ploracin f'sica que permita realizar un diagnstico totalmente seguro de apendicitis% &n el diagnstico de la apendicitis aguda, las e"ploraciones complementarias, carecen pr)cticamente de utilidad% 16. 2. COLECISTITIS AGUDA 4uando en el diagnstico de un adulto con dolor a!dominal agudo se $a e"cluido la apendicitis aguda, la enfermedad quir:rgica m)s frecuente es la colecistitis aguda (< % &l 90, de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis !iliar, pero solo entre un =10, de los pacientes con litiasis !iliar desarrollan colecistitis%(1, =, 3, <, * &s m)s frecuente en la mujer, so!re todo entre los <0 - *0 aos% 4uando un paciente se presenta con dolor localizado en el $ipocondrio derec$o, el diagnstico inicial ser) de colecistitis, pero este cuadro t'pico solamente aparece en la mitad de los pacientes- en el resto, el dolor se localiza en la mitad superior del a!domen, m)s vago # generalmente difuso% &n estos casos es menos pro!a!le que se trate de colecistitis, aunque se tendr) presente en el diagnstico diferencial% >a# una serie de caracter'sticas que nos a#udan al diagnstico como son ?urp$# @, antecedentes recientes de clicos !iliares, fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser mu# agudo, recurrente, con intervalos asintom)ticos de una o dos $oras% 4on frecuencia estos pacientes tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patolog'as a!dominales , tam!i2n es frecuente que refieran episodios previos de dolor a!dominal de caracter'sticas similares% 1a presencia de ictericia con coluria (20, , puede ser de a#uda, aunque su presencia es poco frecuente, # a su vez pueden aparecer en otros cuadros% &n la e"ploracin del paciente, inicialmente destaca el aspecto angustiado # de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez # sudoracin, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiracin% 1a ictericia cuando est) presente (20, solo es evidente en las escleras% ?u# llamativo es que el paciente suele permanecer inmvil en dec:!ito supino, dado que los movimientos

producen un aumento del dolor- as'mismo la movilidad a!dominal est) reducida, so!re todo en la porcin superior derec$a del a!domen% 1a palpacin del a!domen es dolorosa, especialmente en $ipocondrio derec$o% Si esto es negativo es poco pro!a!le que se trate de una colecistitis (<, * % &l resto de los signos f'sicos de la e"ploracin a!dominal son menos importantes que la localizacin del dolor% 9especto a las prue!as radiolgicas, la importancia de la radiograf'a simple de a!domen viene determinada por la e"clusin de otras causas de a!domen agudo% 1a ecograf'a por el contrario es de suma importancia # dada su inocuidad de!e indicarse siempre que se sospec$e una colecistitis aguda (=3 % &l diagnstico diferencial $a# que realizarlo con casi todos los procesos intraa!dominales que producen dolor agudo, pero lo que pueden producir confusin # dudas diagnsticas son los siguientes( 16. &. 1. Colecis,i,is -s. A.endici,is &n nios # pacientes jvenes el dolor estar) m)s pro!a!lemente causado por apendicitits mientras que en el anciano es m)s pro!a!le la colecistitis% &n la edad madura, el dolor difuso puede ser de m)s dificil diagnostico( A Bntentar aclarar el lugar preciso del dolor espont)neo # del provocado por la palpacin( Cajo el om!ligo es propio de la apendicitis, por encima, de la colecistitis% Si quedan dudas, en pacientes adultos es m)s pro!a!le la colecistitis% A Si el dolor aumenta m)s con los movimientos es m)s pro!a!le la apendicitis, cuando aumenta con la inspiracin profunda puede ser una colecistitis% A 1a ictericia orienta $acia la patolog'a !iliar% A 1os antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la colecistitis% 16. &. &. Colecis,i,is -s. Dis.e.sia sim.le &n pacientes jvenes, con antecedentes de dispepsias, pueden producirse agudizaciones, en ocasiones mu# dificultosas de diferenciar de una colecistitis% &stos llegan al $ospital con un aspecto de menor afectacin # un dolor menos intenso, es decir, no impresionan de enfermedad grave, a diferencia de los afectos de colecistitis% 1as dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, # cuando este se localiza es m)s frecuente en epigastrio, siendo la palpacin dolorosa de forma no localizada(1= % 16. &. '. Colecis,i,is -s. #ancrea,i,is 4on la cl'nica no es posi!le diferenciar entre am!os procesos% 1a presencia de $iperamilasemia orienta el diagnostico $acia la pancreatitis%

El diagnstico pr ciso d la col cistitis s d gran i!portancia" #a $% s r co!i nda la cir%g&a n las pri! ras '( )oras. 16. *. ULCUS PEPTICO PE+,O+ADO Su incidencia $a disminuido considera!lemente% &s m)s frecuente en $om!res (+(1 , entre +0-<0 aos de edad, aunque tam!i2n puede producirse en jvenes (+, # ancianos (20, % 0o necesariamente el paciente tiene una $istoria ulcerosa previa conocida% Suele tratarse en la ma#or'a de los casos de ulceras duodenales (+(1 % Se trata de un dolor !rusco (90, , repentino en segundos o minutos, definido como "en pualada"% .n dato llamativo es que estos pacientes generalmente recuerdan perfectamente lo que esta!an $aciendo cuando comenz el dolor% &l dolor es de caracter'sticas cont'nuas, aumentando muc$o con la respiracin # los movimientos, $asta el punto que si el paciente puede realizar movimientos es mu# poco pro!a!le que se trata de una :lcera perforada% Bnicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior de a!domen, cuando el paciente llega al $ospital el dolor suele ser difuso en todo el a!domen% 4uando la perforacin es pequea, puede quedar localizado% Dtras localizaciones son m)s infrecuentes, aunque en ocasiones se localiza en el cuadrante inferior derec$o, por deslizamiento del contenido gastroduodenal por el espacio paraclico derec$o (=, % &n este tipo de a!domen agudo, los s'ntomas asociados son menos frecuentes% &special atencin $a reci!ido en la literatura la relacin con la ingesta del dolor del ulcus duodenal( as' cl)sicamente se considera como un dato gu'a la recurrencia del dolor tras 2 $oras postingesta, pero este dato de!e ser considerado como insignificante en el proceso diagnstico (* % &n la e"ploracin destaca la gran sensacin de enfermedad que provoca el enfermo, que se encuentra angustiado, p)lido, sudoroso # taquic)rdico, en posicin inmvil% &l a!domen se encuentra inmvil # plano, la distensin a!dominal es propia de otros procesos o de una perforacin mu# evolucionada (1= % 1a palpacin es dolorosa de forma difusa (=E+ o !ien localizada en la mitad superior (1E+ - la localizacin a otros niveles es propia de otras patolog'as% &n general presenta un "abdomen en tabla" que impide otros $allazgos% 1a auscultacin es poco :til, pues los ruidos perist)lticos suelen estar presentes en la mitad de casos% &n la radiolog'a simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo% &s aconseja!le que el enfermo est2 unos minutos en !ipedestacin o sentado con la finalidad de facilitar el ascenso de aire a la regin su!diafragm)itca% 1os principales cuadros a diferenciar con la perforacin son( 16. '. 1. #er/oracin -s. A.endici,is 4uando una apendicitis se perfora el cuadro cl'nico es similar a un ulcus perforado% &n general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro cl'nico, independientemente de la causa%

>a# una serie de datos que nos pueden orientar so!re cual es la causa de la peritonitisas', por de!ajo de los +0 aos de edad la causa suele ser la apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan !rusco sino m)s gradual% 16. '. &. #er/oracin -s. Dis.e.sia &n ocasiones puede ser dif'cil diferenciar si se trata de una ulcera p2ptica agudizada o perforada% ;urante el !rote ulceroso el dolor suele ser intermitente, calma con anti)cidos, no se modifica con la respiracin, ni con los movimientos% 16. '. PANC+EATITIS AGUDA Sus dos principales causas son la et'lica, m)s frecuente en varones de mediana edad # la litiasis !iliar, m)s frecuente en mujeres entre <3-*0 aos de edad% &l conocer la etiolog'a de una pancreatitis puede resultar trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar cirug'a urgente con el fin de drenar la v'a !iliar% &l dolor se localiza en epigastrio, de caracter'sticas continuas, con irradiacin "en barra" o "en cinturn" en direccin a $ipocondrio izquierdo # espalda% 6uede llegar a ser mu# intenso, aumentando con los movimientos, (20, # confundirnos con una perforacin% Dtras veces es clico o intermitente% &l dolor suele asociarse a vmitos reiterados # en ocasiones a antecedentes de clicos !iliares% &stos pacientes muestran un importante estado de malestar general con gran sensacin su!jetiva de gravedad (* % &l paciente puede aparecer incluso en estado de s$ocF, aunque estas caracter'sticas, tam!i2n pueden presentarse en el caso de perforacin% &n la e"ploracin a!dominal destaca en contraposicin con la perforacin, la ausencia de contractura, re!ote o inmovilidad con la respiracin% &l peristaltismo suele ser normal- en un tercio de casos se encuentra disminuido% Ga se $an comentado las particularidades de la determinacin de amilasemia% &n este apartado, solo comentaremos que la determinacin de amilasa en orina # de lipasa en sangre no aporta m)s informacin en .rgencias% 1os principales diagnsticos diferenciales, se plantean con( 16. (. 1. #ancrea,i,is aguda -s. Ulcera .er/orada &n el varon de edad madura es m)s frecuente la :lcera perforada, mientras que en la mujer de edad avanzada es m)s frecuente la pancreatitis% &l dolor de inicio !rusco, inespeerado # continuo es propio de la perforacin, mientras que la pancreatitis suele cursar con un dolor de inicio progresivo, con evolucin clica e intermitente% &l dolor de predominio en el cuadrante superior derec$o o central es m)s propio de la pancreatitis% 1os vmitos persistentes son propios de la pancreatitis% 16. (. &. #ancrea,i,is "i,i0sica 1 no "i,i0sica

4uando se $a diagnosticado una pancreatitis, podemos intentar diferenciar su etiolog'a, deduciendo que un cuadro similar a la colecistitis pero con elevacin de la amilasa se tratara de una pancreatitis liti)sica, mientras que un cuadro similar a una perforacin pero con un alto nivel de amilasemia se tratar) de una pancreatitis no liti)sica (et'lica o idiop)tica % /am!i2n nos puede a#udar el $ec$o de que el dolor sea m)s intenso en el cuadrante superior derec$o, as' como los antecedentes de ictericia, m)s propios de la liti)sica- por la misma razn, cuando el dolor es generalizado suele ser no liti)sica% 16. -. T+ASTO+NOS INTESTINALES &n la pr)ctica la inmensa ma#or'a de los dolores a!dominales tienen su origen en alteraciones intestinales, que a su vez, en una gran ma#or'a no suelen tener importancia # no requieren $ospitalizacin% 16. ). 1. Obs,ruccin de In,es,ino Delgado ;espu2s de la apendicitis # la colecistitis, es la causa m)s importante de dolor a!dominal agudo (< % &l dolor se localiza en la porcin central del a!domen (+0, , difuso (23, , mitad inferior (20, # en un 10, en la superior% 9aramente se tratar) de un dolor asim2trico% &s de!ido a distensin intestinal, # no a la inflamacin del peritoneo, por tanto los movimientos # la respiracin no modifican el dolor- tienen car)cter clico # es de gran intensidad% &l vmito en algunos casos concretos, puede aliviar el dolor% &s frecuente la presencia de otros s'ntomas intestinales asociados (vmitos # estreimiento , # en un tercio de casos se acompaa de alteraciones del estado general% &n la mitad de los casos $a# antecedentes de dolor similar # el 20, $a sufrido una laparotom'a previa, #a que una causa frecuente de o!struccin son la ad$erencias por cirug'a previa% &n la e"ploracin a!dominal destaca la presencia de distensin con palpacin dolorosa de forma difusa% &n la auscultacin, en los estadios iniciales podemos encontrar una actividad perist)ltica e"cesiva "intestino de lucha", para posteriormente aparecer un 'leo% &n esta patolog'a, es de o!ligado cumplimiento la e"ploracin de los orificios $erniarios, #a que uno de cada diez pacientes presenta una $ernia (* % &n el tacto rectal podemos encontrar $eces en el recto% 16. ). &. Obs,ruccin de Colon 1as principales causas de una o!strucin colnica pueden resumirse a ( 16. -. 2. 1. En. r! dad Di/ rtic%lar Ag%da &s tan frecuente como la perforacin de una :lcera o la pancreatitis% 8fecta m)s a mujeres, so!re todo por encima de los <0 aos de edad% 4l'nicamente se puede manifestar de forma mu# varia!le, desde una peritonitis localizada (apendicitis izquierda , $asta una peritonitis generalizada% &l dolor suele localizarse en la mitad inferior del a!domen, de forma sim2trica (*0, con menos frecuencia se localiza en el cuadrante inferior izquierdo% &s intermitente # tiene una duracin de d'as% Suele acompaarse de anore"ia, n)useas # vmitos% &l

estreimiento es mu# frecuente, siendo m)s rara la diarrea # la emisin de sangre por el recto (20, % 1os s'ntomas urinarios son frecuentes, por cistitis secundaria a la inflamacin de sigma% >a!itualmente se trata de pacientes ancianos, sin deterioro de su estado general, con dolor moderado, que aumenta con la palpacin so!re todo de la mitad inferior o central del a!domen% &l tacto rectal suele ser anodino, aunque puede aparecer moco # sangre o se puede palpar una tumoracin, pero esto es poco frecuente% 16. -. 2.2. En. r! dad Di/ rtic%lar /s. O0str%ccin d Int stino D lgado 1a afectacin del intestino delgado es m)s frecuente por de!ajo de los 30 aos, mientras que la de colon suele estar por encima de esta edad (11 % 1a localizacin del dolor es de escasa a#uda, e"cepto cuando se localiza en fosa iliaca izquierda, m)s frecuente en la enfermedad diverticular% 1a o!struccin del delgado produce un dolor clico acompaado de vmitos seguidos de estreimiento, por el contrario la enfermedad diverticular tiende a ser un dolor constante # el estreimiento aparece antes que los vmitos% 1a palpacin de una masa en cuadrante inferior izquierdo, apo#a el diagnstico de enfermedad diverticular% Cuando m0s gra-e 1 agudo es el .roceso2 m0s /recuen,e es 3ue sea .or a/ec,acin del in,es,ino delgado. 16. -. 2. *. En. r! dad Di/ rtic%lar P r.orada /s. Ulc ra P1ptica p r.orada 1a :lcera perforada es propia de pacientes m)s jvenes% &l dolor de la perforacin se localiza en la porcin superior del a!domen, mientras que la enfermedad diverticular afecta a la porcin inferior% 1os vmitos # los trastornos del $)!ito intestinal, son m)s frecuentes en la enfermedad diverticular- las indigestiones por el contrario, son m)s propias de la perforacin de una :lcera% &n el paciente con sospec$a de enfermedad diverticular aguda, se de!en de realizar las siguientes e"ploraciones complementarias (15 (
o o o

9adiograf'a simple de tra" # a!domen, que permiten diferenciar una o!struccin del colon # delgado% Sangre en $eces% &nema de !ario%

16. 6. DOLO+ A2DO3INAL AGUDO EN EL PACIENTE ANCIANO &n el paciente anciano la patolog'a tiene una frecuencia diferente # se manifiesta de diferente forma que en los pacientes m)s jvenes% &sto $ace que el porcentaje de diagnsticos sea m)s !ajo # la mortalidad m)s alta% 1a causa m)s frecuente de dolor a!dominal quir:rgico es la colecistitis% 1a oclusin intestinal # la pancreatitis son cinco veces m)s frecuentes en el anciano que en el joven% /am!i2n son muc$o m)s frecuentes patolog'as que en otras edades lo son menos( enfermedad diverticular, patolog'a vascular, $erniaria # c)ncer%(<, 30

1a apendicitis aguda no es rara en los ancianos, adem)s su presentacin es algo diferente, entre otras cosas porque llegan m)s tarde al $ospital # con m)s frecuencia se manifiesta con perforacin que puede $a!er provocado #a una peritonitis, lo que empeora el pronstico(1+ % 4uando se e"clu#e la colecistitis, en los pacientes con m)s de *0 aos, el c)ncer de colon es responsa!le de 1 de cada + casos de dolor a!dominal agudo- este se manifiesta como un cuadro oclusivo o por un cam!io reciente del $)!ito intestinal% 1a oclusin intestinal con frecuencia se de!e a $ernias- no es raro que estas no sean diagnosticadas en .rgencias, so!re todo por no ser e"ploradas de forma correcta% &n pacientes de m)s de *0 aos de edad el 10 , de las causas de dolor a!dominal tiene un origen vascular( infarto de miocardio, isquemia intestinal # aneurisma de aorta a!dominal% &sta patolog'a con frecuencia no es !ien diagnosticada, tiene una alta mortalidad # son potencialmente trata!les% 8s' podemos seguir las siguientes recomendaciones (
o o o o o

8 ma#or edad es m)s pro!a!le la patolog'a vascular% 4on frecuencia $a# antecedentes vasculares% &l dolor es intenso, constante # responde mu# mal al tratamiento% >a# gran alteracin del estado general, palidez # angustia% 0o suelen presentar re!ote, #a que el peritoneo no est) afectado, aunque puede $a!er defensa%

&n caso de perforacin es importante para el cirujano, previo a la cirug'a diferenciar si se trata del colon o es m)s alta% 4uando se trata del estmago o duodeno, los s'ntomas se refieren a la porcin superior del a!domen, generalmente el cuadro tiene menos de 12 $oras de evolucin, # el paciente se presenta con un estado mu# grave% 4uando la perforacin proviene del colon, generalmente la edad del paciente es ma#or, se presenta con menos sensacin de gravedad # los s'ntomas se refieren a la mitad inferior del a!domen- con frecuencia el cuadro tiene m)s de 12 $oras de evolucin% 16. 4. DOLO+ A2DO3INAL AGUDO EN EL NI5O &l considerar un apartado especial para el dolor a!dominal en los nios, es de!ido a las peculiaridades que estos cuadros cl'nicos pueden presentar% 6ero es en los nios menores de 10 aos en donde pueden aparecer caracter'sticas especiales% 1as causas m)s frecuentes son la apendicitis # el dolor a!dominal inespec'fico, que juntos representan el 90 , de todos los casos% &n el nio tienen importancia dos procesos( la invaginacin intestinal # la patolog'a urinaria, que si no se tratan adecuadamente pueden tener serias consecuencias% 1a $istoria cl'nica # la e"ploracin f'sica tienen una serie de peculiaridades, puesto que, generalmente, los datos son o!tenidos de los padres, por lo que la $istoria est) cargada

de muc$os datos su!jetivos que de!en ser valorados convenientemente% &n la e"ploracin f'sica la palpacin del a!domen se realizar) en :ltimo lugar% 16. *. 1. A.endici,is Aguda C)sicamente la presentacin cl'nica en el nio es igual que en el adulto% 7eneralmente el nio llega al $ospital con poca demora, as' el cuadro est) poco evolucionado, por lo que en muc$os casos ser) necesario dejar al nio en o!servacin durante unas $oras, para que el cuadro cl'nico est2 mejor definido% &s de destacar la frecuencia con la que los nios presentan ru!or facial # la asociacin de s'ntomas urinarios a la apendicitis aguda, por lo que estos no de!en de e"cluir la apendicitis, sino que este cuadro de!e de seguir investig)ndose, puesto que el diagnstico $a de !asarse en el dolor # sus caracter'sticas # no en otros s'ntomas% (13 &l dolor a!dominal agudo que acompaa a los procesos infecciosos de v'as altas # amigdalitis con frecuencia es dif'cil de diferenciar de la apendicitis% 4on frecuencia estos procesos se califican de linfadenitis mesent2rica inespec'fica, pero este diagnstico no se puede realizar sin una laparotomia- incluso as' es dif'cil $acer responsa!les a los ganglios mesent2ricos de este cuadro% 4uando verdaderamente van asociados, al tratar adecuadamente la amigdalitis se controlar) el cuadro a!dominal% 16. *. &. In-aginacin In,es,inal 6or la gravedad que tiene este cuadro, de!emos de pensar siempre en el ante un nio con dolor a!dominal% &s m)s frecuente en nios m)s pequeos, por de!ajo de los 2,3 aos, siendo a estas edades m)s frecuente que la apendicitis% &l nio aparece con gran afectacin de su estado general, p)lido, con n)useas # vmitos% 6resenta dolor central, clico o intermitente, intenso% &n las $eces pueden aparecer restos de sangre # moco% 1a palpacin es dolorosa de forma difusa- en ocasiones puede palparse una masa a!dominal con forma de salc$ic$a- el peristaltismo es anormal% 1a ecografia o el enema con !ario son las e"ploraciones que confirman el diagnstico%(25 16. *. '. In/eccin Urinaria &ntre el 1-2 , de los nios que acuden al $ospital por dolor a!dominal, este se de!e a patologia urinaria, generalmente infeccin% ?)s frecuente en nias, predominando el dolor en el $emia!domen inferior, de forma difusa% 7eneralmente se acompaa de fie!re, alteraciones en la coloracin de la orina # s'ntomas urinarios, pero todos estos pueden aparecer tam!i2n en una apendicitis- esta de!e investigarse especialmente si el dolor # la sensi!ilidad a la palpacin se localizan en un punto, aunque el nio presente s'ntomas urinarios% 1a presencia de una infeccin de orina, no e"clu#e otras causas de a!domen agudo, ni nos de!e retrasar una laparotom'a% 16. (. DOLO+ A2DO3INAL EN LA 3U6E+ 6O7EN &s en la mujer joven donde el diagnstico del dolor a!dominal es m)s dif'cil, as' el porcentaje de laparotomias negativas es m)s alto en este grupo%

1a causa m)s frecuente es el dolor a!dominal inespec'fico, que llega a representar la mitad de los casos% 1a segunda causa es la apendicitis aguda (22, , seguida de la salpingitis (1+, # las infecciones urinarias (12, % (< &n la anamnesis de estas pacientes se de!e de estudiar detenidamente lo relativo a la $istoria o!st2trica # ginecolgica, menstruacin, flujo vaginal # em!arazos previos% Siempre $a# que tener presente la posi!ilidad de em!arazo, aunque la paciente niegue tal posi!ilidad o utilice dispositivos anticonceptivos% Seg:n la edad de la mujer tenemos que por de!ajo de los 20 aos las causas m)s frecuentes de dolor a!dominal en la porcin inferior del a!domen son el dolor a!dominal inespec'fico, la apendicitis # la salpingitis% 6ero entre los 20 # +0 aos es m)s frecuente el em!arazo ectpico, a!orto incompleto, salpingitis # las infecciones urinarias% 1a patolog'a ginecolgica produce un dolor localizado en uno de los cuadrantes inferiores del a!domen, no cam!iando de lugar en su evolucin (a diferencia de la apendicitis % &l em!arazo ectpico suele producir un dolor general o sim2trico% 1a irradiacin e"traa!dominal del dolor ginecolgico es de a#uda para diferenciar esta patolog'a de la a!dominal% 1a irradiacin a la parte superior del $om!ro (so!re todo izquierdo es frecuente en quistes de ovario o em!arazo ectpico complicado con $emorragia% 1a irradiacin a la regin lum!osacra es m)s inespec'fica, puede de!erse a salpingitis, quistes de ovario, infecciones urinarias # a!orto incompleto% 4on menos frecuencia las alteraciones ginecolgicas producen un dolor irradiado al muslo o ingle% S'ntomas intestinales, generales # urolgicos suelen acompaar a estos tipos de patolog'a, por lo que no son de especial a#uda% 4uando una paciente joven con dolor a!dominal en el $emia!domen inferior acude a urgencias, con palidez, sudoracin, taquicardia, incluso en estado se s$ocF, $emos de pensar en un em!arazo ectpico, a!orto incompleto o un quiste ov)rico sangrante% 1a palpacin aumenta el dolor de origen ginecolgico de forma localizada- cuando este es difuso en el $emia!domen, es menos pro!a!le que sea 2ste el origen% &l re!ote # la defensa muscular son m)s frecuentes en la patolog'a a!dominal, en especial si aparecen asociados, pero pueden aparecer en un 20-=0 , de la patolog'a ginecolgica% &l tacto rectal puede ser anormal tanto en la patolg'a ginecolgica como en la intraperitoneal% &l e"amen !imanual s' tiene m)s inter2s pues la presencia de dolor al realizar movimientos en el cervi" es propio de patolog'a ginecolgica (* % 1a ecografia # la laparoscopia son e"ploraciones complementarias :tiles en estas pacientes (2*, +< % 8nte la m'nima sospec$a de em!arazo ectpico, se realizar) un test de em!arazo% 16. +. 1. Diagns,ico Di/erencial 4 Dolor ginecolgico -s. abdominal (Her /a!la 2 16. +. &. Diagns,ico de la #a,olog5a Ginecolgica

1a salpingitis es el proceso ginecolgico que con m)s frecuencia produce dolor, e"cepto por encima de los +0 aos, cu#os pro!lemas m)s frecuentes se de!en a quistes de ovario% 1os principales diagnsticos ginecolgicos # sus diferencias quedan resumidas en la ta!la =( 16. 8. CANCE+ A2DO3INAL &n un tercio de los casos se manifiesta por un cuadro de o!struccin o perforacin% &n el resto de los casos se presenta como un dolor a!dominal moderado de corta duracin # que con frecuencia queda sin e"plicar ni diagnosticar% 9epresenta un 10, de las causas de a!domen agudo, # de!e especialmente tenerse en cuenta en de pacientes ma#ores de 30 aos% 1a localizacin m)s frecuente es el colon, por tanto este es el primer rgano a e"aminar% 4uando los s'ntomas se refieren al a!domen superior, puede tratarse de una neoplasia g)strica, $ep)tica o pancre)tica% 1os pacientes de m)s de 30 aos que llegan a urgencias con dolor a!dominal, # una vez descartada la apendicitis, colecistitis, pancreatitis o perforacin, de!en quedar ingresados para el despistage de una neoplasia, si presentan (< ( I ;olor de m)s de +5 $oras de evolucin, de car)cter lentamente progresivo con antecedentes de estreimiento # s'ntomas urinarios asociados%

;istensin a!dominal, pudiendose, en un tercio de los casos, palpar una tumoracin a!dominal%

Si los s'ntomas son menos claros, de!e de ser advertido el m2dico de familia para que realice los estudios complementarios o enviar al paciente a consulta e"terna de cirug'a para continuar las e"ploraciones, pues el 10 % de estos pacientes tendr una neoplasia abdominal que es responsable del cuadro% 16. 19. P+O2LE3AS DEL T+ACTO U+INA+IO &n el 3, de los pacientes que acuden a Servicios de .rgencias por dolor a!dominal tienen una patolog'a de v'as urinarias% &l +0, de los pacientes ingresados en el $ospital por dolor a!dominal agudo, son ingresados en Servicios de .rolog'a, precisando adem)s de tratamiento urgente% &n los varones predomina la litiasis renal, mientras que en mujeres suele ser la infeccin urinaria% &l dolor se localiza $a!itualmente en la regin lum!ar, predominando en el lado derec$o% /'picamente es de caracter'sticas clicas, con fases de ascenso # descenso, irradiado a la regin inguinal correspondiente% &s frecuente que estos pacientes tengan antecedentes de cuadros de similares caracter'sticas% &ste cuadro t'pico, suele faltar en muc$as ocasiones% &n las infecciones urinarias, el cuadro no es tan t'pico, predominando el dolor de car)cter continuo%

1os s'ntomas digestivos asociados (anore"ia, n)useas # vmitos son m)s frecuentes en la litiasis que en las infecciones urinarias% 6odemos generalizar diciendo que si el dolor predomina so!re los s'ntomas de miccin (disuria, polaquiuria # tenesmo , es m)s pro!a!le que se trate de un c)lculo, pero si predominan los s'ntomas relacionados con la miccin so!re el dolor es m)s pro!a!le que se trate de una infeccin urinaria% 1a fie!re aparece solamente en la mitad de los casos de infeccin urinaria- estos pacientes con frecuencia presentan congestin facial, mientras que los afectos de litiasis renal se encuentran p)lidos # con impresin de malestar% &l paciente con patolog'a urinaria puede referir el dolor en el cuadrante inferior derec$o del a!domen, pero a diferencia de la patolog'a a!dominal (apendicitis el dolor es m)s difuso con ausencia de focalidad, no modificandose con los movimientos, ni la respiracin, sin contractura ni re!ote% &s de a#uda la palpacin de la regin lum!ar, que con frecuencia es dolorosa en la patolog'a urinaria (puopercusin lum!ar positiva % ;e!e de tenerse en cuenta que tanto un ap2ndice inflamado, como un a!domen agudo ginecolgico, puede producir s'ntomas urolgicos% 4uando se trate de una mujer en edad f2rtil, ante un cuadro de clico renal, $emos de tener sumo cuidado con las indicaciones de e"ploraciones radiolgicas, pues puede $a!er un em!arazo inadvertido% &l an)lisis de orina es de a#uda diagnstica pero los resultados no son totalmente espec'ficos, as' la presencia de $ematuria puede ocasionalmente estar asociada a apendicitis u otros procesos, no necesariamente a la litiasis% &n la radiolog'a simple de a!domen con frecuencia es dif'cil diferenciar un c)lculo de otras opacidades intraa!dominales, como fle!olitos # ganglios linf)ticos calcificados% &n el diagnstico de la litiasis renal sin duda la e"ploracin de ma#or valor es la urografia e"cretora% &n el diagnstico diferencial el principal pro!lema es diferenciar entre los procesos intraa!dominales # la infeccin urinaria- es por esto que de!emos ser altamente cautos ante el diagnstico de un clico renal o de una infeccin urinaria%