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RIESGOS ASOCIADOS CON LAS RADIACIONES IONIZANTES

Cascn, A.Rev. Argentina de Cardiologa. V 77 N 2. 2009 CASO CLNICO Un paciente de 48 aos con factores de riesgo coronario (hipertensin, dislipidemia) y antecedente de IAM anterior un ao atrs consult por angina de reciente comienzo clase funcional III-IV. Se realiz una cinecoronariografa donde se constataron dos lesiones graves en las arterias descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), motivo por el cual fue derivado a un centro de alta complejidad para la realizacin de angioplastia en dos vasos. La primera arteria (DA) demand ms de 4 horas de trabajo en la sala por lo que la segunda angioplastia se posterg para el da siguiente. La revascularizacin de la arteria Cx se efectu con stent; tambin fue muy dificultosa y, de nuevo, se prolong por ms de cuatro horas. En ambos procedimientos se obtuvo xito primario. El paciente fue dado de alta a las 48 horas sin otras complicaciones. Aproximadamente a los 15 das, su esposa refiri que le haba observado en la espalda, sobre la regin escapular, una lesin pequea, como una moneda, circunscripta, eritematosa y asintomtica, y a los 30 das comenz con prurito, principalmente nocturno, descamacin seca y eritema. El paciente consult a un dermatlogo, que le indic una crema con corticoides. Luego de una semana y ante la persistencia de la lesin, consult a otro dermatlogo, que le prescribi otra crema tpica con antibiticos, a pesar de lo cual el prurito persisti. Cinco meses despus presentaba una lesin de unos 97 cm, de color ocre plido, limpia, no descamativa y sin lesiones agregadas. El mdico cardilogo realiz el diagnstico de lesin inducida por radiacin ionizante. El sustrato habitual de estas lesiones es endotelitis proliferativa en pequeos vasos. EL PROBLEMA Si bien es conocido el gran progreso que en cardiologa han significado los procedimientos diagnsticos y teraputicos que requieren fluoroscopia, es necesario tener presente que su uso implica ciertos riesgos, tanto para los pacientes como para los profesionales que realizan la prctica. La primera comunicacin en la era intervencionista de un caso de necrosis de piel por fluoroscopia prolongada data de 1990. Sin embargo, para 1994 la Food and Drug Administration (FDA) haba recibido un nmero tal de casos que public un alerta en su sitio Web (http://www.fda.gov/cdrh/fluor.html). Investigaciones posteriores demostraron que el problema persiste y se ha considerado que esto puede ser "la punta del iceberg", teniendo en cuenta que es posible que un nmero importante de casos no se comuniquen. Con el fin de proteger al hombre contra los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes (RI) sin detrimento de los beneficios asociados con su aplicacin en los distintos mbitos, la radioproteccin tiene como objetivo impedir la aparicin de efectos determinsticos (vase ms adelante) en pacientes y en operadores y disminuir tanto como sea posible la ocurrencia de efectos probabilsticos. Para ello se trabaja con el fin de obtener una imagen ptima, manteniendo los niveles de exposicin a la radiacin "tan bajos como sea razonablemente posible", principio ALARA (as low as reasonably achievable) introducido por las directivas 97/43/Euratom. La radioproteccin se funda sobre tres principios bsicos: la justificacin, la optimizacin y la limitacin de las dosis. La proteccin radiolgica del paciente se sustenta en los dos primeros principios. La justificacin de una prctica diagnstica se fundamenta en que la informacin esperada a partir de ella contribuir a confirmar un diagnstico u orientar la estrategia teraputica. Adems, debe ser superior a la que aportara otra tcnica alternativa que involucre dosis menores o que no implique exposicin a RI. Debido al incremento en la frecuencia de utilizacin de la radiologa intervencionista (angioplastias en mltiples vasos, ablaciones, implantes de desfibriladores y resincronizadores, etc.), que involucran

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perodos de exposicin prolongados, se ha generado un aumento considerable de efectos determinsticos provocados por las radiaciones. A fin de reducir estos daos, las normas actuales de radioproteccin enfatizan el entrenamiento del personal tcnico, la utilizacin de equipos fluoroscpicos sofisticados que reducen la dosis irradiada al paciente mientras se mantiene la calidad de la imagen y el mejoramiento de las tcnicas digitales, tendientes al mantenimiento de los niveles de referencia de exposicin establecidos para optimizar las operaciones y los sistemas de proteccin, con el fin de disminuir la exposicin a la radiacin. IMPORTANCIA DE LAS DOSIS Para prevenir los riesgos mencionados debemos conocer las dosis lmite por debajo de las cuales la probabilidad de ocurrencia de un dao sea mnima. Cuando la radiacin alcanza un material, cede su energa (o parte de ella) a cada elemento de volumen del material que atraviesa. La cantidad de energa cedida por unidad de masa de material se denomina KERMA (kinetic energy released in material). A fin de limitar las dosis y manejar el riesgo, es necesario cuantificar la cantidad de energa que recibe un tejido o un rgano del cuerpo humano, para lo cual utilizamos algunas medidas de dosis: Dosis absorbida: expresa la cantidad de energa absorbida por unidad de masa; la unidad de dosis absorbida es el gray (Gy: J/kg). Dosis equivalente: que en algunos casos se utiliza indistintamente y expresa la dosis absorbida teniendo en cuenta el tipo de radiacin (dado que no todos los tipos de radiaciones producen el mismo efecto) y su energa. Por ejemplo, en el caso de los rayos X, en los que se considera igual a 1, la unidad es el sievert (Sv), en cuyo caso Sv es igual a Gy. Dosis efectiva: que tiene en cuenta los distintos tipos de tejidos que tienen diferente radiosensibilidad.

Cuando un paciente es sometido a una intervencin radiolgica, las magnitudes que se toman en cuenta se relacionan con la dosis que recibe en la piel en el punto de entrada o ESD (entrance skin dose). La dosis de entrada en la piel se define como la dosis absorbida en el centro del campo en la superficie de entrada de la radiacin al paciente y se mide en Gy o mGy (1Gy = 1.000 mGy). En el caso del personal operador se miden las dosis recibidas en los ojos (opcional), los dedos de las manos, debajo del delantal de proteccin y en el cuello (opcional) (Figuras 1 y 2).

Fig. 1. Medicin de dosis recibida en el paciente.

Fig. 2. Sitios de medicin de dosis en el personal operador.

Las dosis se miden de forma directa con dosmetros convencionales de termoluminiscencia (TLD), dado que por su tamao pueden colocarse donde se desee medir (en especial en la zona de incidencia del

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haz) y no interfieren con el procedimiento (Tabla 1). Tabla 1. Rango de dosis efectiva para determinados procedimientos

fsicas entraan una compleja serie de reacciones fisicoqumicas, luego qumicas y, finalmente, un efecto biolgico que, con dependencia del punto final (end point) considerado, corresponder al nivel molecular, subcelular, celular y tisular. Una clula comprometida por un evento ionizante puede reparar el dao o bien no repararlo y sobrevivir, o morir. Si sobrevive, podr continuar con sus funciones dentro del conjunto o podr sufrir modificaciones que redundarn en la prdida de los mecanismos de control sobre su capacidad de multiplicacin (carcinognesis). Cuando la radiacin causa excitacin o ionizacin en un sistema biolgico, en particular en el nivel de molculas crticas (protenas, enzimas, ADN, membranas, etc.), se produce la modificacin (dao) de este sistema por accin de la energa entregada. Este mecanismo se denomina efecto directo. Pero dado que los sistemas biolgicos son sistemas esencialmente acuosos, la energa absorbida en ese volumen de agua generar molculas intermediarias (radicales libres: R-) con gran reactividad qumica, que dan lugar a los mecanismos secundarios o indirectos de dao, tal vez los ms importantes. Los radicales libres son molculas o fragmentos de molculas que poseen electrones desapareados en sus orbitales externos, propiedad que les confiere gran reactividad qumica. El dao producido por los radicales libres se denomina efecto indirecto. EFECTOS BIOLGICOS RADIACIONES IONIZANTES DE LAS

LMITES DE LAS DOSIS Para acotar y controlar los riesgos debidos a la exposicin a las radiaciones se han establecido los siguientes lmites a la dosis ponderada a todo el cuerpo recibida por los trabajadores o miembros del pblico: Lmite para trabajadores: 20 mSv/ao (promediado en un perodo de 5 aos). Lmite para el pblico: 1 mSv/ao. Como referencia se puede acotar que la dosis promedio anual en las personas debida a radiacin ambiental (fuentes naturales) es de 2,4 mSv. Los lmites de dosis para el personal operador no se deben superar en ninguna circunstancia. El lmite de dosis anual para el personal clasificado es de 20 mSv en todo el cuerpo, de 150 mSv en los ojos y de 500 mSv en la piel. Si bien no existen valores lmite de dosis para los pacientes, todas las exposiciones deben cumplir con el principio ALARA (tan bajas como sea razonablemente posible). Se aconsejan niveles de referencia para cada tipo de procedimiento; por ejemplo, el DIMOND europeo propone 45 Gy/cm2 como nivel de referencia para una angiografa coronaria. MECANISMOS DEL DAO BIOLGICO Los efectos biolgicos de las radiaciones ionizantes son la consecuencia de un nmero importante de fenmenos desencadenados por el pasaje de radiacin a travs de un medio. Los acontecimientos iniciales son ionizaciones y excitaciones de tomos y molculas del medio a lo largo de las trayectorias de las partculas ionizantes. Estas perturbaciones

Desde el punto de vista de la radioproteccin, los efectos biolgicos de las RI se pueden clasificar en estocsticos y determinsticos. Los efectos estocsticos son eventos probabilsticos, no tienen un umbral* y su probabilidad de ocurrencia aumenta con la dosis. Se consideran graves, equivalentes a un evento fatal. Se producen por dao al ADN (mutacin en un oncogn o en un gen supresor de tumores), el cual puede derivar en la produccin de cncer o teratognesis.

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Los efectos determinsticos son aquellos cuya frecuencia y gravedad dependen de la dosis y tienen un umbral por debajo del cual no se observan (a nivel clnico) (Figura 3).

El tiempo necesario para que un efecto se manifieste se denomina perodo de latencia (PL), el cual puede ser de horas, das o semanas para los efectos tempranos o bien de meses o aos en los efectos tardos. Los efectos determinsticos Los efectos determinsticos se producen por la sobreexposicin a las radiaciones con dosis que superan las que mencionamos como dosis umbral. Esta sobreexposicin puede ser externa (p. ej., cuando se expone a una fuente de rayos X) o interna (cuando se incorpora al organismo algn material radiactivo como el yodo 131), instantnea o prolongada, o sobre todo el cuerpo o parte de l. En estos casos se produce la muerte de una cantidad de clulas tal que no puede ser compensada por la proliferacin de clulas sobrevivientes y viables. La prdida resultante de clulas puede causar deterioros graves de la funcin de un rgano o tejido, clnicamente detectables. El efecto determinstico que puede ocurrir con mayor probabilidad en una sobreexposicin aguda (p. ej., en una fluoroscopia prolongada como el caso clnico relatado) es el efecto de la interaccin de las radiaciones sobre la piel, el cual es dependiente de la dosis, de la profundidad y del rea de la piel irradiada. La escala de gravedad de los sntomas es la misma que para las quemaduras comunes: eritema, edema, ampollas, lceras, necrosis y esclerosis. El estudio de los efectos determinsticos se basa sobre el anlisis de la distribucin espacial y temporal de la dosis sobre el cuerpo. Con una dosis nica de 6-8 Gy en un campo de 5 cm2, el eritema inicial aumenta durante la primera semana, pero desaparece progresivamente despus de unos 10 das. A este cuadro le sigue la reaccin eritematosa principal, que llega al mximo despus de unas 2 semanas y dura 20-30 das. En caso de dosis mayores puede ir seguida de descamacin seca o hmeda o incluso de necrosis. Esta caracterstica evolutiva (perodo de latencia) es probablemente la causa del subdiagnstico de este tipo de complicaciones.

Fig. 3. A. Espalda de un paciente 6-8 semanas despus de haber sido sometido a un estudio de coronariografa mltiple y angioplastia coronaria. B. La lesin 16 a 21 semanas despus del procedimiento. Se observa una pequea rea ulcerada. C. La lesin 18-21 meses despus del procedimiento. Se observa necrosis tisular. D. Primer plano de la lesin que se muestra en C.E.Espalda del paciente luego del injerto de piel. (Fotografas de T. Shope tomadas de ICRP Publication 85.)

Algunos ejemplos de este tipo de efectos determinsticos incluyen opacidad del cristalino (produccin de cataratas inducida por RI) o lesiones en la piel, como eritema, depilacin o necrosis (Tabla 2). Tabla 2. Efectos biolgicos de las radiaciones ionizantes

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El anlisis topogrfico y de las dimensiones de las ampollas, que aparecen con dosis de 15-25 Gy, es de inters para la dosimetra, as como la cronologa en el desarrollo de las ampollas, que depende de la dosis recibida por la capa basal: el aumento de la dosis acorta el tiempo de su aparicin. En los estudios que involucran fluoroscopias prolongadas y repetidas en das diferentes (dosis fraccionadas), la dosis umbral para efectos determinsticos es ms alta, dado que la lesin al tejido es parcialmente reparada (reparacin subletal del dao). Por ejemplo: - 30 Gy o ms: eritema. - 50-60 Gy: depilacin permanente. Si bien en la actualidad (con mejores equipos de fluoroscopia) este tipo de lesiones son menos frecuentes, la digitalizacin de las imgenes preocupa a los expertos, dado que con los sistemas digitales modernos pueden producirse sobreexposiciones que pueden pasar inadvertidas para el radilogo. Con los equipos de fluoroscopia digital es muy fcil obtener imgenes, como tambin borrarlas, y existe la tendencia a obtener ms imgenes que las necesarias, con la consecuente sobreirradiacin del paciente. A fin de tener un parmetro adecuado, podemos ejemplificar con las dosis aportadas por algunos procedimientos. La Health Physics Society en un informe de julio de 2008 presenta los siguientes valores:

Debemos tener presente que las diferencias en las dosis de cada centro dependen del modelo del equipo, de la participacin de dosimetristas fsicos, de las caractersticas del paciente, del nmero de exposiciones y del entrenamiento del personal, entre otras variables, y sus desviaciones estndares suelen ser muy altas. El documento 93 de la ICRP (International Commission on Radiation Protection) publicado en 2004 realiza un anlisis exhaustivo sobre el tema (Tabla 3). Tabla 3. Dosis umbral y tiempos de exposicin para la aparicin de efectos determinsticos

MEDIDAS DE PREVENCIN En cambio, los valores de producto dosis-rea y de dosis efectiva para algunos estudios angiogrficos corrientes en Newcastle son los siguientes (Br J Radiol 1998;71:634-639): En primer lugar es necesario identificar los factores de riesgo que pueden llevar a una lesin por radiacin (Tabla 4).

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Tabla 4. Factores de riesgo de lesin por radiacin

tener presente que a todos los pacientes que recibieron en la piel una dosis estimada de 3 Gy se les debe hacer un seguimiento de al menos 10 a 14 das posteriores al estudio. Asimismo, es recomendable por parte de los mdicos de cabecera el conocimiento de los procedimientos a los que sern sometidos sus pacientes y una estimacin del tiempo y, si es posible, de las dosis a las que fueron sometidos.

Las medidas tendientes a incrementar la prevencin se sustentan en los controles de calidad y en el control de la dosis durante el procedimiento, as como en el control de parmetros relevantes: tiempo total de fluoroscopia, nmero total de imgenes obtenidas, dosis por imagen, tasa de dosis, etc. De esa manera, el entrenamiento responsable de los operadores, el seguimiento de los protocolos locales, en particular los relativos a la dosimetra, cuyas precisiones varan con la prctica que se ha de realizar y el paciente, y la participacin en el equipo de un fsico mdico que implementar todas las medidas de radioproteccin permitirn la restriccin adecuada de las dosis con la consiguiente optimizacin del principio costo-beneficio. CONSIDERACIONES FINALES Para finalizar, es importante destacar la relevancia del conocimiento de los efectos de las RI por parte de los mdicos cardilogos que indican procedimientos que requieren fluoroscopia, especialmente angioplastias, ablaciones, implantes de resincronizadores, etc., y de los que efectan el seguimiento del paciente, a fin de realizar un diagnstico correcto y eventual tratamiento en el caso de una sobreexposicin. Para ello es fundamental

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CUESTIONARIO
1. A qu se denomina radiacin ionizante?

2. Qu variables relaciona la dosis absorbida de radiacin?

3. Cul es la importancia de conocer la dosis efectiva de radiacin?

4. Cul es el lmite de la dosis de radiacin en trabajadores?

5. Cul es la diferencia entre los efectos estocsticos y determinsticos de las radiaciones ionizantes?

6. A qu se denomina umbral?

7. Qu representa el REM?

8. Qu medidas de prevencin se deben considerar al trabajar con radiaciones ionizantes?