Pablo F Hockl

%squema de resolucin de problemas mas difundido

Si
Lo que est haciendo funciona bien?

No

Si

Lo sabe alguien mas?

No

Si

Trat de arreglarlo?

No

Si

Se arregl?

No

Si

Puede per!udicarlo?

No

Si Se puede No culpar a
alguien?

No Puede
tirarlo?

Si

"""Ha# que asumir el error$$$

No se preocupe

Hgase el distrado

Problema esuelto

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&seguramiento de la calidad en los laboratorios

Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisin y exactitud de los ensayos !b"etivo: asegurar resultados #iables Para $ue la in#ormacin diagnstica sirva en: - Ayudar al diagnstico y pronto tratamiento de la en#ermedad - %educir su#rimiento innecesario del paciente - Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud Un programa de aseguramiento de la calidad incluye: - &ocumentacin adecuada de los procedimientos - Seleccin del personal - 'ntrenamiento del personal - (antenimiento del e$uipo y su control - Puri#icacin del agua - (ane"o de muestras - )ontrol de calidad de los ensayos - *nterno - 'xterno

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'el control de la calidad a la e(celencia

'l concepto de calidad +a evolucionado con el paso del tiempo y +a ido incorporando nuevas ideas,
ASEGURAMIENT !E "A CA"I!A!

Se describen cuatro #ases en su evolucin: )ontrol de la calidad Aseguramiento de la calidad )alidad -otal 'xcelencia

'ocumentacin adecuada Seleccin del personal 'ntrenamiento del personal (antenimiento y control del e$uipo Puri#icacin del agua (ane"o de muestras )ontrol de calidad de los ensayos *nterno 'xterno

)ontrol de calidad Calidad = Conformidad con las especificaciones

Se basa en la veri#icacin de los ensayos Se procura $ue no lleguen resultados de#ectuosos, pero en modo alguno se evita la aparicin de los errores 'n el me"or de los casos, se identi#ican tendencias +acia los errores Aseguramiento de la calidad Calidad = Aptitud para el uso )onsiste en implantar un sistema de gestin de la calidad, como por e"emplo, el basado en las normas *S! ./// Se tratan de extender las ideas de gestin de la calidad a todos los niveles de la empresa Se redacta el manual de la calidad, se escriben y utilizan procedimientos Aun as0, la participacin del personal suele ser ba"a
Por $u1 2u1, )uando, &nde, 2uien )mo 3istas de control

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)alidad -otal Calidad = Satisfacci#n interna y e$terna 3a )alidad -otal busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos: )alidad del producto, )alidad del servicio, )alidad de gestin )alidad de vida

3a )alidad -otal supone un cambio de cultura, ya $ue la gente se debe concientizar de $ue la calidad ata4e y es responsabilidad de todos 3a direccin es responsable de liderar este cambio, mediante la implantacin de un sistema de me"ora continua, y mediante la instauracin de un sistema participativo de gestin &ado $ue el personal es consciente de la importancia de la calidad, la me"or #orma de comprobar la calidad de nuestros productos es +acer $ue sea el propio personal el $ue se controle Para ello se emplean t1cnicas de control estad0stico, $ue a+ora conoce todo el personal (odelo de 'xcelencia Calidad = Satisfacci#n interna y e$terna Se puede decir $ue el modelo de 'xcelencia no es m5s $ue una adaptacin del modelo de )alidad -otal 6de origen "apon1s7 a las costumbres occidentales 'n estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados, son el )aldrige en los 'stados 8nidos y el de la %*+, en 'uropa Ambos son un complemento a las normas *S! .///, a4adiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes, usuarios y los resultados de la misma

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Seleccin del personal # entrenamiento- 'xperiencia previa es venta"osa - Seleccin sobre la base de la pr5ctica - 'ntrenamiento, evaluacin y me"ora: Puede implementarse un programa con orden creciente de comple"idad Pipetas: - Fi"as: Hacer 9/ replicados de 9/// ul y :; ul con

ASEGURAMIENT

!E "A CA"I!A!

&ocumentacin adecuada Seleccin del personal %ntrenamiento del personal (antenimiento y control del e$uipo Puri#icacin del agua (ane"o de muestras )ontrol de calidad de los ensayos *nterno 'xterno

agua o suero 'xactitud y precisin evaluadas por pesadas :; ul se ensaya tambi1n con trazador radiactivo o colorim1trico 6:/ replicados7 !b"etivo: precisin con )< menor al 9= y exactitud entre .. y 9/9= - &e repeticin: vol>menes de 9///, ;// y 9// ul )on l0$uidos de di#erente viscosidad 6trazador radiactivo y P'?7 Precisin me"or $ue el / ;= )< - *nstrumentos semi autom5ticos: dilutores y dispensadores con 9/ duplicados de trazador radiactivo, en varios vol>menes Para la &ilucin +acer 9@9/ de trazador radiactivo (enor de / ;= de )< - &iluciones manuales: &iluir trazador radiactivo 69// /// )pm7 - 'n diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y diluye al medio sucesivamente 9@9, 9@:, 9@A, 9@B, 9@9C, +asta 9@D: Se pipetean 9// ul de cada una por duplicado 3a precisin debe ser me"or $ue el := de )< - 8na serie de diluciones: todas a partir de una misma madre 9@:, 9@D, 9@;, las $ue luego se diluye a 9@A, 9@B, 9@C, 9@., 9@9/ 3a precisin debe ser me"or $ue el := de )<

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,antenimiento # control de equipos Pipetas &ispensadores &ilutores Sistemas autom5ticos Sistemas de deteccin
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&ocumentacin adecuada Seleccin del personal 'ntrenamiento del personal ,antenimiento # control del equipo Puri#icacin del agua (ane"o de muestras )ontrol de calidad de los

Al menos deben controlarse en tres circunstancias

9E )uando llega un nuevo instrumento 6inclusive un ensayos nuevo tipo de tip de pipetas7 *nterno :E )uando se reincorpora un instrumento $ue #ue 'xterno arreglado DE )uando se sospec+a de mal comportamiento - 3as estaciones autom5ticas de pipeteo deben analizarse diariamente para precisin y exactitud ; mediciones deben dar me"or $ue un 9= de )< y la exactitud entre el .. y 9/9 = respecto de ; mediciones de pipeteo manual -ener especial atencin en: - )ontaminacin &ilucin de muestras &i#erente viscosidad de soluciones 3os sistemas de deteccin 6contadores gamma, color0metros, #luor0metros, luminmetros7 deben evaluarse peridicamente -emperaturas de +eladeras y #reezers una vez a la semana 3os sistemas automatizados para inmunoensayos se eval>an seg>n las instrucciones del #abricante, dado $ue poseen dise4os caracter0sticos de cada uno 3os problemas m5s #recuentes son: conexiones el1ctricas de#ectuosas blo$ueo de mec5nica )ontaminacin, evaporacin o insu#iciente lavado de sistema de dispensamiento de l0$uidos

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&gua 'l agua es utilizada en la reconstitucin o dilucin de est5ndares, calibradores y controles 3as impurezas pueden inter#erir con el comportamiento del ensayo 'l lavado de material con agua conteniendo impurezas tambi1n a#ecta al ensayo
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&ocumentacin adecuada Seleccin del personal 'ntrenamiento del personal (antenimiento y control del e$uipo Purificacin del agua (ane"o de muestras

T.cnicas de purificacin )ontrol de calidad de los !esioni%aci#n: ensayos - )on resinas de intercambio inico *nterno - ?eneralmente tiene un #iltro $ue 'xterno retiene part0culas previamente smosis re&ersa - 8sa una membrana semipermeable - Se aplica una presin superior a la osmtica $ue #uerza el pasa"e )uando es necesario se combinan ambas t1cnicas /ontrol del agua - *norg5nicos: se controla midiendo la conductancia o la resistencia - A menor conductancia 6mayor resistencia7, me"or calidad - !rg5nicos: se mide el carbono org5nico total 6-!)7 - Slidos suspendidos: se mide por turbidimetr0a - ?ases disueltos: )!:, !: - (icroorganismos: Se miden 8nidades #ormadoras de colonias - )oloides: se mide por turbidimetr0a - Pirgenos: 8sando un test con cone"os 8sualmente los inmunoensayos no re$uieren una gran calidadF alcanza con una resistencia de ; (@cm a :; ), contenido de carbono org5nico de : ppm y pH de G

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/ontrol de las muestras ecoleccin de la muestra0 - (omento de muestreo 6ayuno, e"ercicio previo, etc 7 - Anticoagulantes /entrifugacin0 - -emperatura 6glucagon, A)-H7 - %ealizarla lo antes posible
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&ocumentacin adecuada Seleccin del personal 'ntrenamiento del personal (antenimiento y control del e$uipo Puri#icacin del agua ,ane!o de muestras )ontrol de calidad de los

&lmacenamiento0 ensayos - No congelar sangre entera 6+emlisis lleva a *nterno dilucin o concentracin7 'xterno - 's >til alicuotar las muestras en #racciones de ;// ul - )ongelado H descongelado sucesivo lleva a degradacin y #ormacin de agregados - Para almacenamiento prolongado a E :/): - -ubos de poliestireno +asta un mes - -ubos de polipropileno de ba"o volumen 6menor evaporacin7 - )iertos analitos se adsorben al pl5stico 6glucagon7 Se usa vidrio - Pueden generarse gradientes luego del descongelado: vortexear Preparacin de reacti1os # controles - Seguir las recomendaciones especiales de cada #abricante - 3os viales con material lio#ilizado deben abrirse con cuidado, permitiendo $ue entre lentamente el aire 6poseen presin negativa7 - 8sar pipetas calibradas - (ezclado con precaucin para evitar burbu"as - &e"ar +idratar por al menos media +ora antes de usar - 'vitar contacto extenso entre solucin y tapn 6puede liberar inter#erentes7 - Para cortos per0odos de tiempo, conservar a :EB ) luego de resuspender - Para largos per0odos de tiempo, alicuotar en tubos de polipropileno

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- 3os reactivos transportados en +ielo seco se conservan a E:/ ) - 3os reactivos descongelados no se recongelan

/ontrol de calidad
)ontrol de calidad describe los controles aplicados a ensayos individuales para evaluar la validez de los resultados obtenidos 3os par5metros cr0ticos de un ensayo son la precisin y la e(actitud 3a precisin es la cercan0a de una serie de mediciones alrededor del valor promedio Se a#ecta por errores aleatorios $ue causan dispersin
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&ocumentacin adecuada Seleccin del personal 'ntrenamiento del personal (antenimiento y control del e$uipo Puri#icacin del agua (ane"o de muestras /ontrol de calidad de los ensa#os 6nterno

3a e(actitud 6ausencia de desv0o7 es la medida de %(terno cercan0a a la media de una serie de valores al valor considerado como verdadero y depende de la ausencia de errores sistemticos

%rrores
Podemos agrupar a las #uentes potenciales de error en D grandes grupos: 2- %rrores del proceso analtico3- %rrores en la medicin4- %rrores de clculo2- %rrores del proceso analtico %rrores &L%&T5 %rrores &L%&T5
65S

comunes

Pipeteo %ecuperacin &ilucin Separacin de la #raccin libre de la unida

65S

anormales 7outliers8 o 7fl#ers8

'rror en el uso de tubos &oble dispensamiento de alg>n reactivo en el mismo tubo

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Falta de un reactivo en alg>n tubo ?eneracin de burbu"as al dispensar

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%rrores sistemticos ?eneran desviaciones del valor asignado como verdadero *ncorrecto tiempo de incubacin *ncorrecta temperatura de incubacin Alteracin en el proceso de separacin de la #raccin unida 'rrores t1cnicos 6error en el volumen dispensado de est5ndar, control, muestra, trazador o anticuerpos7

3- %rrores en la medicin&ependen de la naturaleza de la se4al $ue mido 'n caso de radiactividad: &- %rrores de fondo %uidos t1rmicos del instrumento )ontaminacin Spillover 6contribucin de radiacin de otros nucle0dos7 )rosstalk 6actividad por irradiacin de otro nucle0do7

)- %rrores de conteo Falta de calibracin del aparato de medicin 'rrores estad0sticos 6-iempo de conteo incorrecto7 )ontaminacin del alg>n tubo &i#erencias de e#iciencia de medicin

4- %rrores de clculo&- %rrores de los calibradores o estndares 'rrores en la concentracin de los est5ndares 'rrores en el c5lculo de la curva &osis H %epuesta Naturaleza de la curva &osis H %epuesta )- %rrores en la interpolacin en la cur1a 'osis 9 espuesta 'rror en el c5lculo de los desconocidos

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'rrores en la identi#icacin de alg>n tubo

/ontrol de calidad interno

3levado a cabo dentro de cada laboratorio &a criterios para la aceptacin de un ensayo o su rec+azo Se controla: - *ntra ensayo - 'ntre ensayos 'n los inmunoensayos debemos evaluar: - Precisin intra ensa#o, con la evaluacin de los replicados: )<, per#il de precisin, %'% - Precisin entre ensa#os, al evaluar muestras control - 'es1o, al comparar valores obtenidos con los esperados para las muestras controles - Tendencias # patrones, al leer las se4ales $ue nos provee el propio ensayo y analizarlos en cartas de control Precisin intra : ensa#o Se eval>a con el coe#iciente de variacin de los replicados, los controles y sueros a evaluar Se gra#ican los coe#icientes de variacin en #uncin de la concentracin y se obtienen los gr5#icos de per#il de precisin

)riterio: al menos el ./= de los puntos debe estar deba"o del ;= de )<, el resto puede estarlo solo si es de los extremos No siempre puede lograrse con todos los analitos 6concentraciones a determinar muy ba"as, poca antigenicidad, impedimentos est1ricos en la inmunorreaccin, etc 7

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Precisin entre ensa#os Se utilizan sueros controles Seme"antes a la muestra 3os rangos cl0nicos de inter1s determinan la cantidad de sueros 8sualmente se utilizan: Controles comerciales: E son multianalito E estables E lio#ilizados no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito, dado $ue las altas concentraciones de muc+as sustancias generan inter#erencias por crossreacciones Controles de los e'uipos: <ienen con los kits anal0ticos 'n general se preparan en #orma similar a los calibradores )ambian usualmente entre los lotes, por lo $ue no se recomienda veri#icar variaciones entre lotes de e$uipos (ools ?eneralmente +ec+os en el laboratorio, son baratos, seme"antes a los sueros a analizar, 3as desventa"as radican en $ue son potencialmente in#ectivos, pueden ser menos estables, son de volumen limitado y las concentraciones de los analitos son impredecibles Se4ales del %*A Io o Io@- = *n o *n@- = Pendiente &osis ;/ : dosis $ue corresponde al ;/= de unin respecto de la unin m5xima &osis :/ y &osis B/ : Seme"ante a dosis ;/, pero en zonas mas variables 8n programa de control de calidad interno incluye: 8n m1todo para registrar los par5metros clave 6controles, &;/, etc7 )artas de control 6S+eJ+art o 3eveyEKennings7 u otros %eglas para decidir si aceptar o rec+azar los resultados

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%eglas de S+eJ+art

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Control de calidad interno entre ensayos

Cartas de control Calcular media y desvo standard de 10 ensayos al menos Recalcularlas a los 20 ensayos Confeccionar las cartas : Ubicar la media y sealar los valores a los cuales se exceden 1, 2 y 3 desvos standard. raficar !ara las seales " ) , #$0, %Cs, etc. &
10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd --------- -----------------------------------------------------------------+2 sd ----------------------- ---------------------------------------------------+1 sd --------------- -----------------------------------------------------------Media------------------------------------------- -------------------------------1 sd ------------------------------ ---------------------------------------------2 sd -------------------------------------- -------------------------------------3 sd ---------------------------------------------------- ------------------------

Control de calidad Tabular

'ec(a Qc ba o 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7

-3SD 4-;

-2SD

-1SD

Media >-=

+1SD >-> 9 >-<

+2SD ?-@ 9 ?-=

+3SD A-@ &ccin

4-< 9 =-4

=-= 9 =-;

=-< 9 >-4

?-> 9 ?-<

!"9 5"! !"0 4"# 4"2 5"4 3"#

)os sueros controles y las seales "#osis $0, #osis 20, #osis *0& se anali+an con cartas de control ")evey,-ennin.s o /(e0(art& y se observa su !ro.reso y tendencia. )os controles "!ooles testi.os& de los distintos ensayos se .rafican en cartas de control ")evey,-ennin.s o /(e0(art&. $nali%ar &or re'las de S(e)(art"

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Perfiles
2@BA 23BA 2>BA 2ABA 2<BA 33BA 3=BA

+3 sd -------------- ------------------------------ ----------------- ---------- ------------------------------------+2 sd ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+1 sd -------------------------- -------------------------------------------------------*aboratorio i+&reciso ,Media-------------------------------------------------------- ---------------------------------------des-iado--------1 sd ------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 sd -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ------------- ------------------- -------- ---------------------------- ---------------------------------------+2 sd ------------------------ ----------------------------- -------- ------------------------------------------------+1 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Media-----------------------------------------------------------------------------------------*aboratorio &reciso--1 sd ---------------------------------------------------------------------------------------------&ero des-iado ------2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 sd -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+2 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+1 sd -------------------------------------------------------- ----------------------------------------*aboratorio--Media-------------- -------------------- ---------------------------- ----------------------------- &reciso ,-----1 sd ------------------------- ------------------- ------------------------------ ------------------no des-iado--2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 sd -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Reglas de SHEWHART
procedimiento

%nsa#o

2C3SD
Ena sola obser1acin se des1a mas de 3 S' ? si

no

$ce&tar el ensa,o

no

2C4SD
Ena sola obser1acin se des1a mas de 4 S' ? no

3C3SD
'os obser1aciones consecuti1as se des1an mas de 3 S' en el mismo sentido ? 'Ssi no

C=SD
Ena seFal se encuentra fuera del lmite de G3S' # la siguiente fuera del lmite de 93S'? 'Asi no

= C 2 SD

H 2@ I

no = obser1aciones La media consecuti1as de una misma /ae del seFal%(ceden mismo lado en el mismo en 2@ ensa#os sentido mas de consecuti1os 2 S' ? 'Ssi 'Ssi

'Asi

.ec(a%ar el ensa,o

Controlar la calibraci/n

Pablo F Hockl

/usum
3os gr5#icos de 3eveyE Kennings no son tan sensibles a pe$ue4os cambios en las promedios 8n desv0o consistente se veri#ica me"or en estos gr5#icos 8sa el mismo #ormato $ue los de 3eveyE Kennings 'n lugar de gra#icar los valores de los controles, se gra#ica la di#erencia entre el nuevo valor y el valor promedio )ual$uier error sistem5tico se re#le"a en una pendiente en cual$uier sentido 'l valor de dic+a pendiente, es proporcional a la magnitud del desv0o Normalmente se considera aceptable +asta un umbral de / ; E9 S& Si se excede el umbral, se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el promedio 'l usuario estipula los l0mites 6 : o D S&7 para rec+azar el control 's muy >til en las pruebas para la correccin de errores

Pablo F Hockl

Control de calidad externo

Un laboratorio de control externo distribuye muestras 1ue ser2n anali+adas !ara varios analitos !or los laboratorios 1ue se unan al sistema de control. )os valores obtenidos se remiten al laboratorio de referencia, el 1ue los anali+a y emite un informe com!arativo entre laboratorios.

Principios en que se basan los esquemas de control de calidad externo para inmunoensayos
Diseo 'recuencia de distribuci3n de muestras suficiente !ara !roveer datos en forma !r2ctica y estadstica " semanal , mensual , semestral& 4nformaci3n de resultados a los !artici!antes r2!ida " correcci3n de errores & 56todos utili+ados documentados !recisamente " !ermite evaluar marcas determinadas en con7unto : !recisi3n y desvo del con7unto & 8sti!ulaci3n de unidades comunes !ara los resultados re!ortados 5uestras a ensayar deben ser tratadas e0acta+ente i.ual 1ue las de los !acientes. " 5uc(as veces se las trata me7or 1ue a las muestras, lo 1ue cuestiona el control & Muestras a distri uir 4d6nticas a las de los !acientes en todos los sistemas de ensayo " /eme7ante matri+ e identidad inmunol3.ica de los analitos a medir & Concentraciones de los analitos a!ro!iadas al inter6s clnico "decisi3n clnica & 8stables a las condiciones de distribuci3n de la muestra "liofili+ado, filtrado, a+ida& 9usencia de !at3.enos "ausencia o inactivaci3n de :4; y (e!atitis <&

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Criterios para e!aluar el desempeo del la oratorio

#efinici3n de valores de referencia 56todos usados !ara definici3n de valores de referencia 56todo de referencia ;alor definido !or el !rocedimiento !re!arativo 5edia del valor del laboratorio de referencia 5edia del valor de los laboratorios 1ue usan ese m6todo 5edia del valor de todos los laboratorios ;alidar exactitud y estabilidad de los valores de consenso 4ndicadores: /es.o "#esvo del valor asi.nado& = ;alor >bt. ? valor 9si.n.@100 ,100 #esviaci3n = valor absoluto del /es.o. Coeficiente de variaci3n entre ensayos. #a la im!recisi3n entre ensayos. Coeficiente de variaci3n entre laboratorios. 8valAa la metodolo.a. Basa de retorno. 8valAa el com!ortamiento del laboratorio. RanCin. "clasificaci3n&: Combina C; y desviaci3n del !romedio. D8ticoE 4ndice de desem!eo: 8valuaci3n ob7etiva 1ue combina el ranCin., el nAmero de rec(a+os y el nAmero de retornos. Frimer 2$G , )aboratorios 1ue se desem!ean muy bien /e.undo 2$G , )aboratorios 1ue se desem!ean satisfactoriamente /i.uiente 20G , )aboratorios 1ue se desem!ean ace!tablemente

Pablo F Hockl

/i.uiente 20G , )aboratorios cuyos an2lisis !arecen necesitar atenci3n /i.uiente 10G , )aboratorios cuyos an2lisis !arecen necesitar revisi3n cuidadosa 'unci3n informativa y correctiva Redacci3n de informes , 9n2lisis de los datos de cada lote de muestras , 4nforme al final del ciclo del CC8. #atos num6ricos #escri!ci3n .r2fica