Zwang - Definition

Zwang ist, wenn jemand Bewutseinsinhalte nicht loswerden kann, obwohl er sie gleichzeitig als inhaltlich unsinnig oder wenigstens als ohne Grund beherrschend oder beharrend beurteilt. Will man ganz kritisch sein, so sage man 'von innen kommende' Bewutseinsinhalte, um die Zwangserlebnisse begrifflich gegen die von auen gemachten Erlebnisse Schizophrener abzudichten.
[K. Schneider 1959]

1. 2. 3.

Gefhl eines subjektiven Zwangs: mit innerem Widerstand dagegen: erhaltene Einsichtsfhigkeit:

- intrusiv - wechselnder Erfolg - sinnlos, inadquat

[A. Lewis 1936]

Zwang - formale Charakterisierung

Zwang (obsession)
- Zweifel: - Denken: - Bild:
Glaube, eine abgeschlossen Handlung nicht zufriedenstellend abgeschlossen endlose Gedankenkette, hufig auf (Rumination) Zukunftsaspekte bezogen lebhafte Visualisierung, Katastrophenbild, Kontrollhandlungen strend - Impuls: mchtiger Drang eine Handlung auszufhren, die trivial, sozial beschmend/strend/bedrohlich - Befrchtung: Angst vor Kontrollverlust, der zu sozial beschmender/gefhrlicher Handlung fhren knne ohne Drang

Zwangshandlung (compulsion)
- als zwangsgeleitete Handlungsausfhrung - als ritualisierte Kontrollhandlung gegen den Zwang

Zwang - formale Charakterisierung

affektive Konnotation:

- unangenehm, qulend, - angstbesetzt, nicht lustvoll - mental - behavioral

statisch, quivalent

Obsession: Compulsion: ICD 10: O und C: Obsession: Compulsion: DSM IV: O und C:

- emotionalem Distre - Handlungen (kognitiv + behavioral) gegen Distre

dynamisches Verhltnis

Inhaltliche Extensionen von Zwangsphnomenen [nach: Akhtar et al. 1975]

Kategorie
Schmutz, Kontamination Aggression

Foki
menschliche o.a. Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infektionen krperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unflle, Migeschick, Krieg, Katastrophen, Tod sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuse Impulse, sexuelle Leistungsfhigkeit Existenz Gottes, religise Praktiken und Rituale, Glaubensstze, moralische Einstellungen mathematische Figuren, Zahlen; Schlsser, Sicherheitsvorkehrungen; Ordentlichkeit, Symmetriebestreben in der Ausrichtung von Gegenstnden usw. menschliche Anatomie, historische Fakten, Melodien usw.

Sexualitt Religion unbelebt-immateriell

sonstiges

Anankastische Persnlichkeit
Freud (1908)
- Ordnungsliebe (Pedanterie) - Sparsamkeit (Geiz) - Eigensinn (Trotz)
[Abwehr analer aggressiver/sexueller Triebimpulse durch Reaktionsbildung, Affektisolierung, Ungeschehenmachen, Gegenbesetzung/Verschiebung]

Shapiro (1965)
- bertriebener Versuch, Autonomie und Selbstkontrolle herzustellen/zu erhalten - Kampf um Definition und Sicherheit in einer bedrohlich und chaotisch erlebten Welt - Rigiditt und Ambiguittstoleranz - Vermeidung von engen emotionalen Erfahrungen und Kontakten

Anankastische Persnlichkeit
Janet (1908)
- sentiment d ' incompletude
- [Psychasthenie: Strung des Willens]

Reed (1969) - under-inclusive thinking Rasmussen, Eisen (1988)

- abnorme Risikoeinschtzung - pathologischer Zweifel - inneres Unvollstndigkeitsgefhl Angst niedrige Angst

Zwangsstrung - Epidemiologie
Zwangsstrung keine seltene Erkrankung
- ECA-Studie: - 6-Monats-Prvalenz: 1.6% - Lebenszeit-Prvalenz: 2.5% [Myers et al. 1984] [Robins et al. 1984] 4. hufigste psychiatrische Strung - stationr-psychiatrische Aufnahmen: - Inzidenz: 1% [Goodwin et al. 1969]

Zwangsstrung - Epidemiologie

Zwangsstrung - anankastischer Persnlichkeit: weder linearer noch uniformer Zusammenhang

- Black (1974) - 71%: mige bis ausgeprgte prmorbide Zwangspersnlichkeitsmerkmale - Rasmussen, Tsuang (1986) [n = 44] - 66%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R) - 55%: Zwangspersnlichkeitsstrung - Joffee et al. (1988) [n = 23] - 83%: Achse II-Diagnosen (DSM III-R) - 61%: "passiv-aggressiv" - 56%: "vermeidend" - 56 %: "abhngig" - 39%: "Borderline" - 4%: "anankastisch"

Zwangsstrung - Verlauf und Prognose

Goodwin et al. (1969) hufig erst nach Jahren fachrztliche Hilfe beansprucht in 30% - 50% keine bedeutsamen psychosozialen Auslser 65%: Beginn vor 25. L.j., 15%: nach 35. L.j. 25%: ausgeprgte depressive/Angstsymptomatik koexistent Prognose bei milder Symptomausprgung: recht gnstig Prognose bei schwerer Symptomausprgung: - 35%: Besserungsrate - 5% - 10%: chronische Progredienz

Marks (1987) hufig rezivierende/remittierende Epidsoden vor chronischer Progredienz sehr selten vollstndige Remission

Black (1974) - 57%: - 13%: - 30%: - statisch, progredient-chronisch - phasisch - fluktuierend

Zwangsstrung und psychiatrische Komorbiditt [nach: Rasmussen u. Eisen 1988]

aktuell (%) Lebenszeit (%)

Diagnose

semistrukturiert semistrukturiert SADS (n = 100) (n = 100) (n = 60)

Major Depression einfache Phobie Trennungsangst soziale Phobie Estrung Alkoholabusus Panikstrung Tourette-Syndrom

31 7 11 8 8 6 5

67 22 2 18 17 14 12 7

78 28 17 26 8 16 15 6

100% 92 75% 73 62 50% 58 66 47 40 25% 13 0%

verringerter Selbstwert beeintrchtigte familire Beziehungen weniger Freunde akademische Leistung schlechtere berufliche Karriere negative Interferenz mit Arbeit Arbeitsunfhigkeit Suizidversuche

Einbuen in der Lebensqualitt von Patienten mit Zwangsstrungen [n = 419, Obsessive Compulsive Foundation, nach: Hollander et al. 1996]

Zwang - berwertige Idee - Wahnidee

Zwang:

- Kriterium der Intrusivitt - Kriterium des inneren Widerstands - Kriterium der Einsichtsfhigkeit in Sinnlosigkeit - Kriterium der verstndlichen, aber falschen berzeugung - Kriterium des stark affektbesetzten Handelns gem der berzeugung - Kriterium der sinnvollen Handlung - Kriterium der qualitativ abnormen, unverstndlichen Bedeutungszuschreibung - Kriterium der Unkorrigierbarkeit

berwertige Idee:

Wahnidee:

Gibt es wahnhafte Zwangsideen?

Zwangsstrungen mit schwacher oder fehlender Einsichtsfhigkeit

DSM-IV-Feldstudie [Foa, Kozak 1995]:

- zahlreiche Patienten mit Zwangsstrungen sehen ihre Zwnge weder als sinnlos an noch handeln sie
immer unter Widerstand ! - 13%: sicher, befrchtete Konsequenz: nein - 30%: unsicher - 25%: meist sicher, befrchtete Konsequenz: ja - 4%: absolut sicher, befrchtete Konsequenz: ja

Insel, Akiskal (1986):

Einsicht in die Sinnlosigkeit obsessiver ngste oft situationsgebunden bergnge aus Zwangsideen in wahnhafte berzeugungen oder sekundr wahnhafte Verarbeitungen mglich bei sonst fehlenden schizophrenen Symptomen meist vorbergehende Dauer

Eisen, Rasmussen (1989) nur dann ungnstige Prognose, wenn vergesellschaftet mit Symptomen aus dem
schizophrenen Spektrum

Zwangssymptome und Schizophrenie

Zwangskrankheit eine Form der Schizophrenie [Westphal 1878, Bleuler 1912] Zwang als Kompensation/Maskierung einer Schizophrenie [Stengel 1945] Zwang als existentieller Versuch, dem psychotischen Persnlichkeitszerfall entgegenzuwirken [Lang 1981] Zwangssymptome (Vorstellungszwang, Zwang zur Reflexion,Gedankenruminationen, Hngenbleiben an Fragen) als Verlust an Leitbarkeit der Denkvorgnge: Basissymptome einer Schizophrenie [Huber 1966]

Zwangssymptome und Schizophrenie

empirische Follow-up-Studien: - mglicher bergang aus einer Zwangsstrung (Prodromalstadium) in eine Schizophrenie [Mller 1953: 12%] - Patienten mit Zwangsstrungen nicht hufigere Schizophrenie als nicht zwanghafte Patienten [Goodwin et al. 1969] - Prvalenz von Schizophrenie bei Zwangsstrungen nicht hher als in der Allgemeinbevlkerung [Hodgson 1980] Prognostische Bedeutung von Zwangssymptomen bei der chronischen Schizophrenie - ungnstigere klinische und psychosoziale Prognose [Fenton, McGlashan 1986, Berman et al. 1995] - mglicherweise Kontamination mit anderen Chronizittsvariablen

Zwangsstrung und Depression

hohe Comorbiditt [Welner et al. 1976, zeitliche Abfolge (n = 150)] - 38%: sekundre Depression - 13%: Depression koexistent - 16%: sekundrer Zwang nach Depression ca. 85% sekundre Depressionen [Rasmussen, Eisen 1988] kontradepressive Funktion des Zwangs bei gleichzeitiger Depression [Stengel 1957, Quint 1987] anankastische Depression [Lauter 1962] - prominente Zwangssymptome (v.a. Angst vor kriminellen und aggressiven Impulsen) bei depressiven Zustnden - Phasen hufig lnger, weniger exakt abzugrenzen im Vergleich zu uni- /bipolaren Depressionen ohne Zwang - Aggression fast ausschlielich gegen die Umwelt gerichtet, damit mitigierender Einflu auf die Schwere der depressiven Verstimmung einhergehend - sthenischer Stachel im asthenischen Gesamt der Primrpersnlichkeit, extraversiver Werthorizont - hufig lebenssituative Auslsung: Schwangerschaft,Wochenbett

Zwangsstrung und neurologische Erkrankungen/ pharmakologische Therapie

Encephalitis lethargica (Economo) idiopathischer Morbus Parkinson Mangan-induzierter Parkinsonismus Chorea Sydenham Gilles de la Tourette-Syndrom bilaterale Nekrose des Nucleus pallidus Meige-Syndrom ictale Zwnge (Zwangsdenken) Schdelhirntrauma Hirntumor L-Dopa-Therapie Amphetamin-Intoxikation Clozapin-induziert Benzodiazepin-Entzug

Zwangsstrung und neurologische Erkrankungen/ pharmakologische Therapie

Differentialdiagnose hirnorganisch bedingter Zwnge gegenber anderen Syndromen: enechetischer Persnlichkeitstypus bei Epilepsie Perseveration Echolalie Autismus Hypermetamorphose (Klver-Bucy-Syndrom)

zwanghaft

impulsiv

ZW

Hyp

KDSt

AN

Dep

TS Trich

PS

Para

BPSt

Risiko-vermeidend

Risiko-suchend

Zwangsspektrum-Erkrankungen entlang der Dimension Zwanghaftigkeit versus Impulsivitt [Hollander 1993] Abkrzungen: ZW: Zwangsstrung, Hyp: Hypochondrie, KDSt: Krperdysmorphe Strung, AN: Anorexia nervosa, Dep: Depersonalisationsstrung, TS: Tourette Syndrom, Trich: Trichotillomanie, PS: pathologisches Spielen, Para: Paraphilien, BPSt: Borderline Persnlichkeitsstrung

Multifaktorielle tiopathogenese der Zwangsstrung

Zwangsstrung: eine Strung der serotonergen Neurotransmission ?

peripheren serotonerge Indikatoren [nach: Zaudig et al. 1998]
Hhere Liquorkonzentrationen von 5-Hydroxyindolessigsure (5-HIAA), dem Hauptmetaboliten des Serotonins, bei Zwangspatienten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden Hhere Serotonin-Konzentration im Vollblut bei Zwangspatienten mit positiver Familienanamnese Signifikante Korrelation (r = 0.75) zwischen Besserung der Zwangssymptome whrend einer Behandlung mit Clomipramin und der Abnahme der 5-HIAA-Konzentration im Liquor Signifikante Korrelation (r = 0.77) zwischen klinischer Besserung und Abnahme der SerotoninKonzentration in den Thrombozyten bei Kindern mit Zwangssymptomatik und Behandlung mit Clomipramin

orbitofrontaler Cortex

(+)

ventromediales Striatum
(-) direkter Pfad (-) indirekter Pfad

(+)

(+)

mediodorsaler Thalamus

(-)

Globus pallidus int. Substantia nigra, p. r.

(-)

Indirektes KontrollSystem der Basalganglien

Vereinfachtes pathophysiologisches und neuroanatomisches Modell der Zwangsstrung [nach: Saxena et al. 1998] Zwangssymptome stellen sich in diesem Schema als Resultat einer positiven Feedback-Schleife dar infolge einer Imbalance zwischen direktem und indirektem Schaltkreis mit einem berwiegen der direkten orbitofrontalen-Basalganglien-ThalamusVerbindung gegenber dem indirekten Regelkreis ber den Thalamus. Hieraus resultiert eine grere thalamo-corticale Erregung. Dieser Exze-Tonus im direkten relativ zum indirekten Baslaganglien-Pfad frdert obsessive Sorgen um Gewalt, Hygiene, Ordnung, Sexualitt usw. und heftet die Aufmerksamkeit hierauf. Andere sensorische Stimuli, die zu alternativen Verhaltensweisen fhren knnten, werden hingegen ungengend beachtet.

Kognitiv-lerntheoretisches Modell der Entstehung einer Zwangsstrung

Frhe Erfahrungen (Vulnerabilitt fr Zwangsstrung) Kritische Ereignisse (Auslsesituation) Annahmen, allgemeine berzeugungen (z.B. eine Katastrophe nicht zu verhindern ist gleichbedeutend, die Katastrophe herbeizufhren, lieber sicher sein als sich sorgen)

Intrusive Gedanken, Bilder, Drangzustnde, Zweifel

Neutralisierende Handlungen (z.B. Rituale, Versicherungen, Zwangsgrbeln)

selektive Aufmerksamkeits-/Urteilsstile (nur nach mglichen Problemen ausschauen)

Fehlinterpretationen der Bedeutung von Intrusionen Verantwortlichkeit fr Handlungen

Kontraproduktive Sicherheitsstrategien (Gedankenunterdrckung, unmgliche Kriterien, Vermeidung)

Stimmungsvernderungen (Distre, Angst, Depression)

Zur Psychodynamik der Zwangsstrung

defensive Regression von dipalen Konflikten auf anal-sadistische Konflikte defezitrer Entwicklungsstillstand Impulse: - antisozial, aggressiv, dominierend - anal-ustvoll

pathogene Impulse kaum je unbewut vielmehr eher ins bewute Erleben einbrechend, dagegen die Abwehr gerichtet archaische Triebimpulse moralische-idealbildende Struktur ber-Ich-Strenge

Ich-Funktionen:

Symptomatik: Abwehr: -

berwiegen des Triebfaktors versus berwiegen der Gewissensfaktors Reaktionsbildung Regression Isolierung Ungeschehenmachen Intellektualisierung

Zweifel des Denkens versus affektive Ambivalenz Handlungsstrung schwach ausgebildete Ich-Funktionen: kein funktionstchtiges Probehandeln magisches Denken: Denken = Handeln

Bedrfnis des Kindes nach Autonomie Einsicht in existentielle Abhngigkeit von Eltern Wut auf Einengung Reaktive Induktion von Schuld-Angst Verdrngung von ohnmchtiger Wut beranpassung: formale bererfllung anstelle der inhaltlichen

Emotionale Autarkie Vermeidung autonomer Handlungen Gefhl des stndigen Getriebenseins

Therapie der Zwangsstrung [- psychopharmakologisch -]

Serotonin-Hypothese der pharmakologischen Therapie von Zwangsstrungen Clomipramin / Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer - ausreichende Dosierung (200 mg C) - ausreichende Therapiedauer (4-6 Wochen) - 60% Response vs. 5 - 10% unter Placebo bei zustzlicher Angst: bei zustzlichen Tics: bei wahnhaften Ideen: bei schizotypischer PSt: Lithium-Augmentation + Buspiron + Neuroleptikum + Neuroleptikum + Neuroleptikum

kein Behandlungsabbruch vor 10-12 Wochen bei Ansprechen: therapeutische Dosis 6 - 12 Monate anschlieender Versuch der Dosisreduktion Gesamtdauer: Absetzversuch nach 1-2 Jahren

Therapie der Zwangsstrung [- psychotherapeutisch -]

Verhaltenstherapie: - Exposition - Response-Prvention - kognitive Techniken

Zwnge (obsession) Zwangshandlungen(compulsion)

- langfristige Erfolgsquote: 40 - 80% - geringere Behandlungsmotivation als Angstpatienten - groe Bedeutung von Beziehungsproblemen fr Rckfallrisiko - groe Bedeutung der therapeutischen Beziehung [Hand 1995] Psychoanalyse: - eher geringe Erfolgsaussichten bei schweren Zwangsstrungen - Indikation bei akuter Manifestation von leichteren Zwangsstrungen, anankastische Persnlichkeiten - groe Bedeutung fr das Verstndnis der Beziehungsdynamik (auch bei VT, PhT) [Salzman 1985]

Lngerfristige Erfolge der Verhaltenstherapie bei der Zwangsstrung [Reinecker et al. 1993]

Verschlechterung [11.0%] keine Vernderung [37.3%]

leichte Besserung [31.9%] deutliche Besserung [16.5%] sehr gute Besserung [3.3%]

Wirksamkeitsvergleich pharmako-/psychotherapeutischer Verfahren bei Zwang (van Balkom et al. 1994)

Variablen Patienten (n) drop-outs (n) Patienten-U. Zwnge (.U.) Depression (.U.) Angst (.U.) Soziale Ap. (.U.) SSRI 1185 16 % 0.95 * 1.65 * 1.12 0.94 1.0 VT-Exp. 445 8% 1.46* 1.47* 0.89 0.91 0.7 VT-Kogn. 30 24 % 1.09 1.04 0.73 0.32 0 SSRI + VT-Exp. Placebo 90 24 % 1.56 * 1.99 * 0.95 0.47 0.87 618 12 % 0.2 0.59 0.54 0.42 0.98

(Ausdruck der Effektstrke: d <0.2: geringer, d = 0.5: miger, d = 0.8: ausgeprgter Effekt) : signifikant gegenber Placebo

Therapieresistente Zwangsstrungen - Ursachen inadquate Behandlung

-

Dosis Dauer Metabolismus Non-Compliance

Komorbiditt Falsche Diagnose Psychosoziale Einflsse Biologische Heterogenitt

Therapieresistente Zwangsstrungen - Behandlungsstrategien Behandlungsstrategien

andere SSRI Kombination Experimentelle Substanzen Nicht-pharmakologische biologische Verfahren

mgliche Kombinationstherapien
SSRI + VT Komedikation i.S. Augmentation: Buspiron, Lithium, Fenfluramin, Clonazepam, Trazodon 2 x SSRI SSRI + Neuroleptikum

Therapie der Zwangsstrung - psychochirurgisch "ultima ratio" bei "maligner Zwangsstrung": Jahre lange (> 5 J) chronische Progredienz schwere psychosoziale Behinderung Definition der "Behandlungs-Resistenz"[Goodman 1992] 2 SSRI / 3 Kombinationen / EKT / Verhaltenstherapie: [ - ] Thermocapsulotomie - Gammacapsulotomie - Cingulotomie
50 - 65%-ige Besserungsrate somatische Komplikationen: - Infektionen - Blutungen - Hemiplegien - epileptische Anflle - Gewichtszunahme mentale Komplikationen: - Suizidalitt - Persnlichkeitsvernderungen - kognitive Dysfunktionen