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RECOMENDACIONES PrCTICAS DE USO DE LA MASCArILLA LArNGEA EN CIruGA AMBuLATOrIA
RECOMENDACIONES PRCTICAS de uso de la Mascarilla Larngea en CIRUGA AMBULATORIA
Coordinadores: Zaballos Garca M. Lpez lvarez S. Autores: Agust Martnez-Arcos S. Blanco Snchez T. Bustos Molina F. Cabr Fabr Pera Cordero Lorenzo J.M. Izquierdo Villarroya B. Lafuente Ojeda N. Lpez Gil M. Rodrguez Archilla A. Zaballos Bustingorri J.
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A S O C I A C I O N E S PA O L A D CIRUGIA A M B U L A T O R I E
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Depsito Legal: AS-6239-2007 Queda prohibida, la reproduccin total o parcial de esta publicacin en/por cualquier sistema o medio, sea mecnico, electrnico, magntico, por fotocopia o cualquier otro tipo de soporte, sin el permiso previo y por escrito de los autores. Ao edicin: 2007.
Zaballos Garca M. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Maran. Madrid. Lpez lvarez S. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua. Agust Martnez-Arcos S. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Maran. Madrid. Blanco Snchez T. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Maran. Madrid. Bustos Molina F. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Complejo Hospitalario de Toledo. Cabr Fabr Pera Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Cordero Lorenzo J.M. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Izquierdo Villarroya B. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Lafuente Ojeda N. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Lpez Gil M. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. HGU Gregorio Maran. Madrid. Rodrguez Archilla A. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Zaballos Bustingorri J. Servicio de Anestesiologa y Medicina Perioperatoria. Policlnica Guipzcoa San Sebastin.
PRLOGO
Dr. Filadelfo Bustos. Presidente ASECMA. La Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) constituye, en la actualidad, una modalidad de asistencia sanitaria segura, de calidad y eficiente, tanto desde el punto de vista de los pacientes como de los profesionales sanitarios. Durante los ltimos aos estamos asistiendo a una progresiva expansin de esta actividad, motivada por el aumento de la ambulatorizacin de los procedimientos quirrgicos clsicamente ambulatorios as como por la incorporacin de procedimientos ms complejos. Esta expansin se basa en los avances de las tcnicas quirrgicas (cada vez menos agresivas), en los avances farmacolgicos (con agentes ms predecibles y menos efectos colaterales), y a los avances en el manejo anestsico. Uno de estos hitos anestsicos que ms ha contribuido al crecimiento de la CMA ha sido la utilizacin de la mascarilla larngea en el manejo de la va area durante la anestesia general. La mascarilla larngea garantiza una va area segura sin necesidad de realizar una intubacin orotraqueal con la morbi-mortalidad que esto implica. La adecuada utilizacin de los diversos tipos de mascarilla larngea disponibles en la actualidad, sus indicaciones, las tcnicas de insercin y sus usos avanzados en CMA, representan algunos de los obstculos para una utilizacin ms amplia entre los anestesilogos. En este contexto, la Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (ASECMA) cuyo objetivo es promover la difusin e intercambio del conocimiento cientfico relativo a la CMA, ha impulsado la elaboracin de estas Recomendaciones Prcticas para el Uso de la Mascarilla Larngea en la Ciruga Mayor Ambulatoria. Estas recomendaciones han sido realizadas por anestesilogos experimentados en la utilizacin de la mascarilla larngea que han aportado sus amplios conocimientos y experiencias junto con una exhaustiva revisin de la evidencia cientfica disponible. Fruto de este trabajo es esta prctica, sencilla y rigurosa Gua, que mediante sus numerosos esquemas, tablas e imgenes no pretende otro objetivo que servir de ayuda en el manejo anestsico diario de los pacientes intervenidos en CMA. Desde la ASECMA agradecemos a todos los autores su esplndido trabajo y dedicacin, y de forma especial a la Dra. M. Zaballos y al Dr. S. Lpez que han sabido coordinar las aportaciones de los diversos autores plasmndolas en esta obra. Por ltimo, agradecer a Bioser - MBA su colaboracin esponsorizando esta publicacin, as como su continuo apoyo a la CMA y a ASECMA.
COMENTARIO
Archie Brain. Inventor de la Mascarilla Larngea. Los ilustres autores de la presente obra me han otorgado el honor de escribir unas palabras en la misma, lo que hago con mucho placer, aunque me parece que no hay mucho que aadir, al haber sido expuestos tan amplia y claramente los temas de que aqu se trata. Me limito, entonces, a compartir con Ustedes los lectores mis sentimientos de agradecimiento, mezclado con cierta estupefaccin, frente al fenmeno que he tenido la enorme dicha de vivir durante los ltimos veinte aos; el fenmeno de la evolucin internacional de mi creacin, la mascarilla larngea. Hay que decir que, ya desde hace mucho tiempo, no he tenido ninguna influencia sobre la trayectoria de esta evolucin. Parece tener una vida independiente de la ma. Hace pensar en un enorme rbol, cuyas ramas siguen multiplicndose en direcciones que no puedo predecir, direcciones previamente impensables que me dejan atnito por ser tan atrevidas, por alcanzar tantas alturas, mientras sus races se hunden cada vez mas seguras en la tierra firme de la aceptacin. Si la mascarilla es un rbol, yo soy un jardinero muy irregular. Si en los primeros aos, hice lo mejor que pude para guiarlo, limitando cuidadosamente su expansin para evitar un crecimiento desbordante o peligroso, hoy da me quedo un poco perezosamente sentado bajo la sombra que echan sus multitudinarias hojas, cogiendo de vez en cuando las frutas en su mayora sabrosas que me otorga sin cesar: publicaciones, premios, honores, dinero y sobre todo, amigos, amigos por todo el mundo. Entre ellos, los colegas Espaoles que han participado en la creacin de esta utilsima obra sobre los usos de la mascarilla en ciruga ambulatoria, y sus lectores. A todos les saludo con mucho cario y agradecimiento.
COMENTARIO
Carmen Gomar Sancho. Catedrtica de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Consultor Senior. Hospital Clinic, Universidad de Barcelona Los anestesilogos que se dedican a la ciruga ambulatoria (CA) en Espaa se han constituido en un grupo innovador bien conectado entre ellos, que comparten un campo de inters centrado no solo en los aspectos anestsicos, sino en el del progreso y ampliacin del mbito de la CA. Este grupo de anestesilogos est siendo clave para la eficiencia en la gestin de los recursos de nuestro sistema de salud y para la satisfaccin de los pacientes operados y la calidad que perciben sobre el proceso quirrgico. Los dos coordinadores de esta edicin, los Dres Matilde Zaballos Garca y Servando Lpez lvarez, anestesilogos de dos unidades de CA muy activas en Espaa, son un ejemplo de estas caractersticas. Los autores colaboradores, jvenes realidades de la anestesia espaola, trabajan en unidades de CA de gran actividad y prestigio. Todos juntos han logrado describir exhaustivamente el uso de la Mascarilla Larngea (ML) en el mbito de la anestesia en CA en estas Recomendaciones prcticas de uso de la Mascarilla Larngea en ciruga ambulatoria. La ML ha sido el elemento del equipamiento anestsico al que ms innovaciones en menos tiempo se le han hecho en respuesta a los problemas prcticos encontrados por los anestesilogos. La ML ha contribuido notablemente a aumentar la calidad y seguridad de los cuidados de los pacientes. Ha cambiado el manejo de la va area en anestesias regladas y el de la va area difcil, pero tambin ha permitido la oxigenacin en las situaciones de riesgo vital tratadas por personal inexperto en intubacin traqueal. Para muchos de nosotros la ML, junto con los bloqueos anestsicos continuos, ha cambiado extraordinariamente las tcnicas anestsicas permitiendo ambos avances una recuperacin ms rpida y menor iatrogenia, que son imprescindibles para los buenos resultados en CA. La ML ha revalorizado la anestesia general frente a las tcnicas regionales mayores en CA al disminuir la necesidad de relajantes musculares y de los planos anestsicos profundos que precisa la intubacin traqueal, reduciendo el tiempo de recuperacin y las molestias postanestsicas faringeo-larngeas. Ha revalorizado la anestesia inhalatoria con respiracin espontnea y permite tcnicas de anestesia combinada regional con general, con menos dosis de frmacos sistmicos, es decir ms lgicas, sobre todo en la anestesia peditrica. Por ello, la ML ha supuesto un cambio muy importante no solo en la va area sino en el manejo anestsico global, y sobre todo en el campo de la anestesia para CA.
Los distintos modelos de ML reutilizables y la disponibilidad de modalidades de un solo uso siguen aumentando su campo de utilizacin y reduciendo sus limitaciones. Este extenso mbito es considerado en el presente manual, argumentado no solo por la amplia informacin de la bibliografa incluida en l, sino por la experiencia de los autores, que no dudan en dar recomendaciones claras sobre la utilizacin de los distintos tipos de ML en las diferentes situaciones. El esfuerzo de condensar toda la informacin disponible sobre la ML se pone de manifiesto en la calidad de las Tablas de este manual. Las figuras, confeccionadas por los propios autores, son de gran calidad figurativa. En la entraable presentacin del Dr. Brain de estas Recomendaciones prcticas de uso de la Mascarilla Larngea en CA dice que la ML ha adquirido vida propia, independiente de l, su inventor. Yo aado que tambin en la prctica diaria de la ciruga ambulatoria se sobrepasan continuamente las previsiones de los diseos de las unidades, pero esta vida tan activa, como la del desarrollo de la ML, proviene de las contribuciones de los profesionales. Por ello es tan importante el encuentro entre profesionales con los mismos intereses, como ha sido el caso de los coordinadores y los autores de este manual, que con l proporcionan una herramienta de informacin valiosa y oportuna a la comunidad de anestesilogos de habla hispana.
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NDICE
1. Papel de la Mascarilla Larngea en ciruga ambulatoria. .................13 2. Consideraciones generales...............................................................17 2.1. Evaluacin preoperatoria...............................................................17 2.1.1. Valoracin del riesgo de aspiracin....................................17 2.1.2. Valoracin de la va area. ..................................................19 2.2. Indicaciones y contraindicaciones..................................................20 2.3. Limpieza y esterilizacin.................................................................21 3. Tipos de mascarillas larngeas..........................................................25 3.1. Caractersticas de los diferentes dispositivos...................................25 3.2. Eleccin de la Mascarilla Larngea ms adecuada.........................28 3.3. Eleccin del tamao y volumen de inflado. ...................................30 3.4. Tcnicas de insercin....................................................................31 3.5. Presin de sellado de la va area..................................................35 3.6. Tcnica anestsica. ........................................................................36 3.7. Aprendizaje necesario para su utilizacin. .....................................37 4. Usos avanzados de la Mascarilla Larngea.......................................39 4.1. Obesidad ......................................................................................41 4.2. Ciruga laparoscpica.....................................................................42 4.3. Colocacin de la Mascarilla Larngea y cambio de posicin. ...........46 4.4. Ciruga orofacial. ............................................................................48 4.4.1. Otorrinolaringologa..........................................................49 4.4.2. Ciruga dental....................................................................51 4.5. Ciruga de tiroides y paratiroides....................................................51 5. Mascarilla Larngea en el paciente peditrico.................................53 6. Bibliografa........................................................................................63
1. PAPEL DE LA MASCARILLA LARNGEA EN CIRUGA AMBULATORIA

El espectacular y continuado crecimiento de la ciruga ambulatoria (CA), ha sido posible, gracias a los progresos en el campo de la ciruga (tcnicas mnimamente invasivas), de la farmacologa (introduccin de agentes anestsicos intravenosos e inhalatorios de accin potente, corta duracin y mnimos efectos colaterales), as como por los avances tecnolgicos en sistemas de administracin de frmacos, monitorizacin de la profundidad anestsica, control de la respiracin y de la va area1. Los criterios de seleccin para ciruga sin ingreso, se fueron modificando, de tal manera, que el anestesilogo se enfrenta al reto de atender pacientes ms complejos por sus patologas, para ser sometidos a procedimientos quirrgicos ms agresivos y de mayor duracin2. Los estudios e investigaciones actuales estn encaminados a la bsqueda de la tcnica ideal que nos permita un estado anestsico ptimo para la ciruga, en las mejores condiciones de confort, y que facilite una rpida recuperacin postoperatoria sin comprometer la seguridad del paciente. La anestesia general, sola o asociada a un bloqueo loco-regional, contina ocupando en nuestro medio un importante lugar en la prctica clnica de la anestesia ambulatoria. Con amplias variaciones dependiendo de las caractersticas y preferencia de cada unidad, viene a situarse entre el 20 y el 30 % de todos los procedimientos anestsicos ambulatorios3. No cabe duda de que la Mascarilla Larngea (ML), en sus diferentes modalidades, ha significado una autntica innovacin en el manejo de la va area en el paciente ambulatorio, representando el gold standard de los dispositivos supraglticos4. La ML ha cambiando la prctica clnica, reemplazando a la intubacin orotraqueal (IOT) incluso en intervenciones en las que tradicionalmente esta se utilizaba. La seguridad y eficacia de la ML en CA ha sido demostrada en series amplias5 y es actualmente de eleccin en la mayora de intervenciones que se realizan con anestesia general6. La tcnica para su insercin es sencilla y autores como Brimacombe7 en 1500 inserciones de la ML clsica obtuvo el xito al primer intento en un 95 % de los casos. Frente a la IOT, la ML presenta numerosas ventajas (tabla 1), pero para garantizar una correcta insercin-colocacin es necesaria una adecuada profundidad anestsica8. La utilizacin de relajantes musculares en general, no mejora la insercin ni disminuye los efectos secundarios de morbilidad faringo-larngea, por lo que deberan utilizarse slo en relacin con las necesidades de la ciruga9,10.
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Con el uso de ML evitamos la morbilidad asociada a la laringoscopia y a la IOT, siendo menor la frecuencia de tos, trismus o laringoespasmo (fenmenos que fcilmente pueden provocar importantes cambios hemodinmicos, aumento de la presin intraocular o regurgitacin), que tienen especial relevancia en la ciruga oftalmolgica u otorrinolaringologa8,11-14. TABLA 1: Ventajas de la Mascarilla Larngea
Fcil y rpida colocacin, sin necesidad de relajantes musculares. Evita la respuesta neuroendocrina de la laringoscopia e intubacin. Evita traumatismos potenciales de la laringoscopia e intubacin. Bien tolerada y adecuada cuando mantenemos la ventilacin espontnea. Menores requerimientos de agentes anestsicos. Menor incidencia de tos y laringoespasmo en la recuperacin inmediata. Menor elevacin de la presin intraocular. Coste efectividad favorable.
Uno de los temas que ms recelos y controversias ha ocasionado en la generalizacin del uso de la ML es la seguridad de la va respiratoria en caso de regurgitacin o vmito, pero esta demostrado que la incidencia de esta complicacin es similar con el uso de la ML que con la IOT15. En pacientes programados para ciruga sin ingreso la ML es segura, pero debemos de ser prudentes en aquellas circunstancias especialmente proclives a la regurgitacin (pacientes obesos, con hernia de hiato), aunque incluso en estos casos, los nuevos modelos de ML (ProSeal) permiten una mayor seguridad por el mejor sellado de la va respiratoria y el acceso al tracto digestivo. Asimismo, los considerados usos avanzados de la ML (tabla 2) solo deberan ser realizados por anestesilogos con mucha experiencia en la utilizacin de ML.
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TABLA 2: Usos avanzados de la Mascarilla Larngea adaptado a la ciruga ambulatoria*

Caractersticas paciente Obesidad Tcnicas especiales Ventilacin: - Controlada por presin. - Espontnea con soporte de presin. Utilizacin de abrebocas (amigdalectoma). Tipos de ciruga Laparoscpica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ORL: - Adenoidectoma, amigdalectoma. - Timpanoplastia. - Septoplastia. Maxilofacial u oral.
Pacientes con reflujo gastroesofgico
Posiciones paciente: - Decbito lateral. - Decbito prono. - Trendelemburg.
Nios menores de 6 aos Ancianos

*Modificado de Brimacombe JR.
Ciruga tiroides. - Ciruga hombro. - Ciruga mama.
Actualmente la contencin del gasto sanitario es un tema de gran importancia en todos los mbitos de la sanidad. La mayora de los estudios de costebeneficio sobre ML16, coinciden en demostrar que su utilizacin es costeefectivo al compararlo con la IOT. El recurso de la ML empez a generalizarse en nuestro medio en los aos 90, unos diez aos despus de su creacin, y coincidiendo con el inicio del desarrollo de la CA, significado un gran avance en la bsqueda del mximo confort del paciente.
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2. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA MASCARILLA LARNGEA

Tradicionalmente se ha venido utilizando en sujetos sanos, sin obesidad, en situacin de ayuno, en ventilacin espontnea, en posicin de decbito supino y en cirugas de corta y media duracin5,7. Actualmente su utilizacin se ha extendido a pacientes con patologas asociadas y en cirugas ms complejas, siendo ms evidente desde la introduccin de la ML-ProSeal, que ha permitido beneficiarse a pacientes en los que tradicionalmente la MLClsica no estaba indicada. 2.1. Evaluacin preoperatoria La valoracin preoperatoria seguir los criterios generales establecidos por cada unidad, y en relacin con los aspectos relevantes para la utilizacin de la ML debemos considerar el riesgo de broncoaspiracin y detectar posibles dificultades en la insercin. 2.1.1. Valoracin del riesgo de broncoaspiracin La aspiracin pulmonar del contenido gstrico durante el periodo perioperatorio es una complicacin rara, pero con una morbilidad significativa17. Estudios epidemiolgicos previos al uso de la ML muestran una incidencia de aspiracin en pacientes adultos entre el 0,01-0,04 % que coincide con los datos de un estudio reciente en el que se observ una incidencia del 0,01% sobre un total de 99.441 pacientes18-21. Con la ML la cifra estimada en un meta-anlisis fue del 0,02%, refirindose a pacientes en ciruga programada y con bajo riesgo de aspiracin15. Posteriormente se han publicado casos clnicos con complicaciones graves en relacin con la aspiracin pulmonar22. Las consecuencias fisiopatolgicas cuando existen fallos en el sellado de la mascarilla con la hipofaringe, estn relacionadas con la fuga de aire al esfago, el escape de fluido gstrico a la faringe, y sistmicamente con la interrupcin de la funcin esofgica, regurgitacin, y activacin de los reflejos protectores de la va area.
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Es necesario analizar los factores de riesgo de broncoaspiracin (tabla 3)23 para determinar si la ML sebe ser usada y cual es el tipo de dispositivo ms apropiado. Estudios manomtricos han demostrado resultados conflictivos en relacin a los efectos de la ML en el tono del esfinter esofgico superior (EES) e inferior (EEI). As, mientras la ML-Clsica no afecta el tono del EES, ste est reducido en un 3-9% con la ML-ProSeal; respecto al EEI, en un estudio se observ reduccin del tono, mientras que en otros dos no se reflejaron cambios8. El paciente debe ser preguntado sobre la afectacin del aparato digestivo superior, centrando la anamnesis en los sntomas y su tratamiento. Desafortunadamente, no hay datos para tomar decisiones basadas en la evidencia y concluir si los sntomas son lo suficientemente intensos o no para justificar la IOT, y las recomendaciones basadas en la experiencia son variables. Algunas consideran que la IOT es imprescindible si existen antecedentes de reflujo, y Brimacombe8, considera una aproximacin en funcin de la severidad del reflujo (si la sintomatologa ocurre con una periodicidad mensual puede utilizarse cualquier dispositivo de ML, en caso de una frecuencia semanal aconseja la utilizacin de una ML-ProSeal, y en caso de sintomatologa diaria propone que se opte por la IOT). TABLA 3: Factores de riesgo de aspiracin pulmonar*
Derivados del paciente Estado de ayuno. Historia de reflujo. Hernia de hiato. Diabetes. Obesidad mrbida. Frmacos gastroparticos (Opiceos). Obstruccin intestinal*. A B C D Hipertensin intracraneal*. Ciruga abdominal superior. Ciruga laparoscpica. Tiempo quirrgico prolongado. Posicin de litotoma. Posicin de Trendelemburg. Profundidad anestsica inadecuada. (Factor de mxima relevancia). Modo ventilacin (controlada vs. espontnea, datos no concluyentes). Retirada de la ML con signos de excesiva estimulacin de la va area (resultados conflictivos).
Derivados de la ciruga
Derivados de la tcnica anestsica
*Algunos de los factores citados son infrecuentes en pacientes intervenidos en ciruga ambulatoria.
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El riesgo de aspiracin se reduce con una meticulosa seleccin de los pacientes, del tipo de ciruga, adems de un manejo ptimo durante su colocacin, mantenimiento, emerger de la anestesia y con el uso de la ML-ProSeal. Las recomendaciones si se sospecha regurgitacin o aspiracin pulmonar son: posicin del paciente en Trendelemburg, administrar oxgeno al 100%, profundizar la anestesia, aspirar y, segn la severidad del suceso, valorar la realizacin de fibrobroncoscopia. La decisin de IOT o continuar con mascarilla depender del funcionamiento del dispositivo y de la severidad de la regurgitacin/aspiracin. Los estudios en caso de aspiracin, han observado que los pacientes que precisaron tratamiento e ingreso en reanimacin fueron aquellos en los que la sintomatologa (desaturacin, sibilancias, laringoespasmo) ocurri en las dos horas siguientes al episodio de broncoaspiracin. En caso de no objetivar estos sntomas trascurridas dos horas, podramos dar el alta del paciente con seguridad sin esperar complicaciones19,21. 2.1.2. Valoracin de la va area La evaluacin de la va area debe ser igual de rigurosa que la realizada para la ciruga con ingreso. Aunque no existe evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba diagnstica, incluidas las predictoras de va area difcil, la ASA recomienda examinar varias caractersticas de la va area y valorarlas en conjunto: apertura de la boca, clasificacin de Mallampati, movilidad de cabeza-cuello (valoracin de la articulacin atlanto-occipital), retrognatia, protusin de los incisivos superiores, distancia tiromentoniana y esternomentoniana, obesidad e historia previa de intubacin difcil24. Todos estos datos deben tenerse presentes pues puede ser necesario la realizacin de una IOT. La gran mayora de los estudios realizados no han demostrado una asociacin entre la dificultad de insercin de la ML con el grado de Mallampati ni con la escala de visin laringoscpica de Cormack y Lehane7,8,25. Los aspectos especficos de la va area que pueden dificultar la insercin y condicionar una deficiencia en la funcin de la misma estn reflejados en la tabla 4.
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TABLA 4: Patologa de la va area que puede asociarse con dificultad en la insercin o funcin de la Mascarilla Larngea
Extragltica Apertura de boca limitada: <2cm difcil, <1,2cm imposible. Dientes prominentes. Paladar ojival. Torus palatinos. Macroglosia. Tumores/traumatismos orales*. Hipertrofia amgdalas. Quiste vallecular. Tumores/traumatismos farngeos*. Rigidez farngea. Osteofitos cervicales. Columna cervical inestable*. Obesidad. Anomalas congnitas*. Gltica /Subgltica Laringomalacia. Tumores/traumatismos glticos*. Tumores/estenosis subglticos*. Fibrosis pulmonar*. Asma broquial. Sndrome de distrs respiratorio del adulto*. Neumotrax a tensin*.
* Algunas de las patologas descritas no son habituales en pacientes intervenidos en ciruga ambulatoria.
No existe ningn test sencillo que ayude a predecir la dificultad en la insercin de la ML, por tanto la exploracin de la va area es muy importante y debe incluir: apertura de la boca, topografa de la cavidad oral y de la lengua, denticin y movilidad cervical. 2.2. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la Mascarilla Larngea En la prctica clnica, las indicaciones varan de acuerdo al nivel de experiencia del anestesilogo con cada tipo de mascarilla, a las caractersticas del paciente, al procedimiento quirrgico (tabla 5)8, al grado de cooperacin del cirujano, y a las ventajas y desventajas percibidas sobre otras tcnicas de manejo de la va area. Con toda certeza, la ML est indicada en situaciones donde la IOT no es deseable y la mascarilla facial es inapropiada o si fallan ambas tcnicas. Tras una evaluacin preoperatoria exhaustiva del paciente y una valoracin adecuada del proceso quirrgico a realizar, nos encontramos ante situaciones en las que existe contraindicacin para el empleo de la ML como pacientes con riesgo de broncoaspiracin, con presiones altas de la va area, si interfiere con el campo quirrgico o la ciruga amenaza el correcto funcionamiento del dispositivo y en pacientes con patologa que pudiera interferir en la insercin (tabla 4), o ser agravada por dicho dispositivo8.
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La ML-Clsica, est cuestionada en pacientes con baja compliance pulmonar y elevadas resistencia de la va area (broncoespasmo, edema pulmonar o fibrosis, trauma torcico, obesidad mrbida) debido a que no asegura la ventilacin de forma efectiva, favorece la fuga area y la distensin gstrica. Sin embargo la ML-ProSeal ha demostrado se eficaz en algunas de las patologas descritas, aunque su papel definitivo todava est por establecer. TABLA 5: Procesos quirrgicos ambulatorios donde la Mascarilla Larngea ha sido utilizada (Modificada de Brimacombe8)
Evidencia del empleo de la ML Proceso quirrgico Efectiva y segura Dental. Endoscopia (laringotraqueobroncoscopia). ORL (nasal). Ginecolgica. Oftalmologa (extraocular, intraocular). Ortopedia (extremidades). Endoscopia (gastroscopia). ORL (ciruga del odo). Ciruga infraumbilical y laparoscopia. Urologa (transuretral, litotricia extracorprea). ORL (laringoscopia de cuerdas vocales). Ciruga supraumbilical. Mama. Adenoamigdalectoma. Tiroides/paratiroides.
Efectiva y probablemente segura
Efectiva, se precisan ms estudios que avalen su seguridad Eficacia alrededor del 97% de los casos
2.3. Limpieza y esterilizacin Las ML se fabrican con diferentes materiales segn sean reutilizables o de un solo uso. El componente fundamental de los dispositivos desechables es el clorhidrato de polivinilo (PVC), mientras que la silicona es la base de los reutilizables; que debern ser limpiados y esterilizados antes de su primer uso y de los sucesivos. Para prevenir la transmisin de enfermedades y mantener la longevidad de los dispositivos, es esencial seguir las instrucciones de limpieza y esterilizacin del fabricante. Sin embargo, hay interrogantes sobre los dispositivos reutilizables, pues el cumplimiento de las guas de limpieza de estos equipos (tabla 6) puede ser insuficiente para proteger a los pacientes de la transmisin yatrgena de enfermedades prinicas26,27. Hasta la fecha no existe ningn caso de infeccin por priones y existe un caso de transmisin de hepatitis C, que se relacion con una infeccin cruzada por un circuito contaminado, y no como consecuencia de la ML8.
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TABLA 6: Gua de limpieza y esterilizacin de la Mascarilla Larngea

1. Inmersin en un desinfectante suave (bicarbonato sdico al 8-10%, agua jabonosa o un limpiador enzimtico) durante 10 minutos. 2. Cepillado de la superficie externa al menos durante 1 minuto o hasta que todo el material visible haya sido eliminado. 3. Lavado del tubo de la va area con un cepillo suave hasta eliminar el material adherido. 4. Realizar un lavado automtico del dispositivo, durante 60 minutos, que incluye un lavado templado a 74 C con un desinfectante y lavado caliente a 87 C. 5. Secado durante 30 minutos a 75 C. 6. Colocar cada ML en un envoltorio individual. 7. Introducir en autoclave a 134 C y 206 kPa durante 4 minutos, con un tiempo de secado de 20 minutos.
Diversos mtodos han sido estudiados (tabla 7) para alcanzar la limpieza ptima, sin embargo todos dejan algo de material residual en los dispositivos. Una vez finalizada la limpieza, e inmediatamente antes de introducirla en el autoclave, se debe extraer todo el are o fluido del interior del manguito para evitar que las altas temperaturas y bajas presiones dilaten el contenido y causen daos en el dispositivo. TABLA 7: Mtodos para optimizar la limpieza de la Mascarilla Larngea
Mtodo Incremento de la aspereza, velocidad y duracin del cepillado; as como de la temperatura y/o duracin del autoclave. Solucin de citrato sdico. Inmersin en permanganato potsico 8 mg.l-1 a 50 C durante 20 minutos. Eritrosina B (Disclosing Solution Erythrosin, Sultan Chemists. Englewood. USA). Limpieza con ultrasonido. Funcin Intensifica la eficacia de la eliminacin de protenas. Hace que el material proteinceo se desplace de la superficie. Elimina la contaminacin proteica, disminuye el riesgo de infeccin y reduce los niveles de partculas contaminantes. La tincin con eritrosina puede demostrar el material proteinceo residual tras el proceso de limpieza. Es ms efectivo eliminando el material proteinceo de las reas ms inaccesibles de la ML.
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Los principales problemas derivados de la limpieza y esterilizacin de las mascarillas son: daos del dispositivo, la toxicidad local o sistmica de los productos qumicos, y las enfermedades de transmisin. Aunque la longevidad del dispositivo es multifactorial (tabla 8), el fabricante recomienda que la ML reutilizable debe ser descartada tras un mximo de 40 usos, aunque no hay evidencia del deterioro hasta al menos 80-100 usos. TABLA 8: Factores que determinan la longevidad de la Mascarilla Larngea
1. Nmero de ciclos de autoclave. 2. Temperatura y duracin de cada ciclo de autoclave. 3. Grosor del manguito. 4. Daos por mordedura, hinchado excesivo, instrumentos quirrgicos y la introduccin accidental de fluidos en el interior del manguito. 5. Deshecho deliberado, por ignorancia o por riesgo de transmisin de enfermedades.
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3. TIPOS DE MASCARILLAS LARNGEAS

Existen 5 tipos de ML actualmente disponibles: clsica, flexible, intubadora o Fastrach, desechable y la ML-ProSeal. Nos referiremos en esta gua a las mascarillas reutilizables, exceptuando la intubadora (fig. 1). La ML-Clsica, es la original y las otras se denominan especializadas8.
Fig. 1: Mascarillas larngeas reutilizables. A: ML Clsica; B: ML Flexo-Metlica; C: Mascarilla-intubadora (Fastrach); D: Estabilizador, usado para afianzar el tubo traqueal al retirar la ML Fastrach; E: Tubo traqueal especializado, diseado para su uso con la ML-intubadora; F: Introductor; G: ML-Proseal.
3.1. Caractersticas de los diferentes dispositivos Todas ellas son de silicona y consisten en una mscara elptica unida a un tubo respiratorio que presentan un manguito inflable con un baln piloto. Forman un sellado de alto volumen y baja presin alrededor de la laringe. La presin dentro del manguito, cuando est inflada, no debe superar los 60 cm H2O, y la presin de fuga orofarngea media oscila entre 20 cm de H2O en las ML-Clsica y flexible y alrededor de 30 o ms para la ML-ProSeal8. La ML-Flexible, es una modificacin de la clsica que presenta un tubo flexometlico de mayor longitud, que permite alejarse del campo quirrgico, y ms estrecho para proporcionar mayor espacio en la cavidad oral para otros instrumentos.
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La ML-ProSeal (fig. 2 y fig. 3) presenta un manguito dual, que mejora el sellado larngeo sin aumentar la presin en la mucosa. La presencia de un doble tubo paralelo, respiratorio y de drenaje gstrico separados, permite que los fluidos gstricos puedan ser drenados al exterior, o el paso de una sonda gstrica en caso de que la ciruga lo exija, evitar la insuflacin gstrica, facilitar la realizacin de diferentes comprobaciones para evaluar su correcta colocacin y puede ser utilizado adems, como una gua para su insercin8,28,29.
Canal de la Va area
Manguito
Bloque antimordedura
Conector estndar
Orificio distal
Tubo gstrico
Baln piloto
Trabilla
Tubo gstrico
Fig. 2: Componentes de la ML ProSeal.
Sellado con el tracto respiratorio Sellado con el tracto gastrointestinal
Fig. 3: Sellados de la ML ProSeal con el tracto respiratorio y gastrointestinal.
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En la tabla 9 se reflejan las caractersticas diferenciales de la ML-ProSeal en relacin a la ML-Clsica y en la fig. 4 se aprecian algunos detalles de estas diferencias. TABLA 9: Diferencias entre Mascarilla Clsica y la ProSeal
Mascarilla Clsica Cazoleta con barras separadoras de la epiglotis. Manguito semirgido, sin extensin posterior. Tubo respiratorio nico no reforzado. Ausencia de bloque mordedor. Sin trabilla. No permite el acceso digestivo. No facilita diagnstico de malposiciones. Presin de sellado limitada. Limitacin en la ventilacin controlada y con el uso de relajantes musculares. Mascarilla ProSeal Cazoleta ms profunda, mayor longitud y sin barras separadoras de la epiglotis. Dorso del manguito ms suave, extensin posterior. Doble tubo: respiratorio (reforzado) y de drenaje digestivo. Bloque mordedor. Trabilla facilita insercin manual y permite insercin con introductor. Permite el acceso digestivo. Facilita diagnstico de malposiciones. Mayor presin sellado. Mayor seguridad en la ventilacin controlada y con el uso de relajantes musculares.
Fig. 4: Diferencias entre ML Clsica y ProSeal. Visin anterior (A) y posterior (B) del manguito y C (profundidad del manguito dorsal).
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3.2. Eleccin de la Mascarilla Larngea ms adecuada La decisin en la eleccin de la mascarilla ms apropiada tendr en consideracin los siguientes aspectos: a. Caractersticas del paciente y riesgo de aspiracin. b. Lugar de la ciruga y duracin de la misma. c. Posicin del paciente. d. Tipo de ventilacin requerida. e. La experiencia del anestesilogo con las diferentes mascarillas. En la tabla 10 se resumen los procedimientos ms habitualmente realizados en CA del adulto y cual es la mascarilla ms apropiada. Actualmente salvo en ciruga sobre la cavidad bucal, consideramos la ML-ProSeal de eleccin, pero la ML-Clsica es una alternativa vlida, salvo en ciruga laparoscpica que es de uso obligatorio la ProSeal. TABLA 10: Recomendacin del tipo de mascarilla en funcin de la ciruga
Tipo de ciruga Ciruga de cabeza y cuello Oftalmologa. Maxilofacial (dental). Otorrinolaringologa. - Odo, nariz. - Adenoides, amgdalas. Ciruga cuello. Ciruga General Ciruga Ginecolgica Ciruga Laparoscpica Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Urologa Ciruga Vascular Mascarilla ms apropiada* ML-ProSeal, ML-Flexible. ML-Flexible. ML-ProSeal, ML-Flexible. ML-Flexible. ML-ProSeal, ML-Flexible. ML-ProSeal, ML-Clsica. ML-ProSeal, ML-Clsica. ML-ProSeal. ML-ProSeal, ML-Clsica. ML-ProSeal, ML-Clsica. ML-ProSeal, ML-Clsica.
* La mascarilla sealada en primer lugar es la que se considera como primera eleccin para cada ciruga.
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Fig. 5: ML-ProSeal en artroscopia de hombro.
Fig. 6: ML-ProSeal en ciruga de mama.
En la ciruga otorrinolaringolgica y de la cavidad oral es recomendable el empleo de la ML-Flexible, por dos motivos fundamentales: 1) la flexibilidad que le confieren los anillos de alambre, que hacen muy difcil que se acode, dificultando con ello la obstruccin del tubo de ventilacin, y 2) los anillos absorben gran parte de los movimientos producidos sobre el tubo ventilatorio, impidiendo que se transmitan al manguito hinchable con el consiguiente riesgo que ello traera consigo. En procesos quirrgicos que se realicen en la cabeza, cuello, hombro y regin torcica superior, en los que la ML-Flexible ofreca ventajas sobre la clsica, actualmente pueden ser manejados con xito mediante la MLProSeal (fig. 5 y 6). En los procedimientos en los que es preferible la ventilacin controlada, en ciruga prolongada, si existen factores de riesgo de aspiracin, cuando se precisen presiones ms elevadas en la va area, y en posiciones diferentes al decbito supino estara indicada la ML-ProSeal8.
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3.3. Eleccin del tamao y volumen de inflado La eleccin del tamao de la mascarilla tendr en consideracin los siguientes aspectos: la facilidad de insercin, la eficacia de sellado respiratorio, la no interferencia con el campo quirrgico y evitar la morbilidad en la va area. Como norma general es preferible usar una mascarilla ms grande y poco inflada, que una pequea y sobreinflada. Los estudios realizados muestran inconsistencia en relacin al tamao y la facilidad de insercin, aunque si objetivan una mayor eficacia en el sellado cuando se utilizan tamaos mayores. Una orientacin es la que proporciona el fabricante en funcin del peso (tabla 11), aunque una revisin sobre este aspecto, muestra que es ms apropiada una eleccin del tamao en relacin al gnero del paciente, siendo el nmero 4 el recomendado para las mujeres y el nmero 5 para los hombres30. De igual modo en el caso de la ML-ProSeal una eleccin en relacin al sexo proporciona mejores presiones de sellado y una menor fraccin de fuga comparado con una eleccin en funcin del peso del paciente31. En cuanto al volumen de inflado se recomienda el mnimo que forme un sellado efectivo con el tracto respiratorio y gastrointestinal: sellado justo. El problema del sobreinflado es que puede perderse eficacia en el sellado respiratorio, aumentar la morbilidad faringolarngea, distorsionar la anatoma y activar reflejos de la va area. Los diferentes trabajos que han valorado la relacin entre la sobrepresin del manguito y la presencia de dolor de garganta en el postoperatorio, han mostrado en general una relacin directa30. Sin embargo en un estudio realizado en 251 pacientes, se observ una mayor incidencia de dolor de garganta cuando se utilizaban tamaos mayores (5 vs. 4 en hombres y 4 vs. 3 en mujeres), presumiblemente secundario a un mayor trauma durante la insercin, que por la presin ejercida por el manguito32. De igual importancia es evitar un inflado insuficiente ya que no tendremos un sellado eficaz en la ventilacin con presin positiva, ni proteccin de la va area de secreciones por encima del manguito, ni ante una eventual regurgitacin. El manguito debe ser inflado con dos tercios del mximo volumen recomendado y ajustarlo hasta obtener el sellado adecuado, no se recomienda que el volumen del manguito sea menor de una cuarta parte del volumen mximo recomendado8,30. No se debe obviar que el criterio clnico debe estar presente en la toma de decisiones tanto para la eleccin del tamao como del volumen de inflado para mejorar los resultados clnicos y evitar posibles complicaciones.
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TABLA 11: Eleccin del tamao y volumen inflado

N Mascarilla Volumen mximo de inflado 3 4 5 6 20 ml 30 ml 40 ml 50 ml Peso paciente 30-50 Kg 50-70 Kg 70 Kg-100 kg 70-100 kg*
*Tamao no disponible para la ML Pro-Seal.
3.4. Tcnicas de insercin Antes de la insercin hay que inspeccionar el tubo areo y el de drenaje si se va a utilizar una ML-ProSeal, al igual que el manguito con inflado y desinflado del mismo. Se debe lubricar correctamente y vaciar el manguito antes de su colocacin. La introduccin de la mascarilla puede ser dividida en cuatro fases: a) ajuste de la posicin de la cabeza y cuello, b) posicionamiento del manguito en la boca, c) avance de la mascarilla a travs de la curva palatofarngea y d) progresin final desde la regin proximal de la laringofaringe hacia la hipofaringe. Las tres mascarillas se pueden insertar con la tcnica clsica que se iniciara con la colocacin del paciente en posicin de olfateo (cuello flexionado en relacin al trax y cabeza extendida sobre el mismo) manteniendo dicha posicin con la mano no dominante (fig. 7).
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Fig. 7: Posicin de olfateo.
La mascarilla se coge en la unin del manguito con el tubo con el dedo ndice en posicin anterior y el pulgar en posterior, como si cogiramos un lpiz. La boca debe de abrirse suavemente y el manguito, previamente lubricado, se posiciona completamente aplanado contra el paladar duro evitando que la punta se doble. A partir de esta posicin ya no es necesaria la ayuda del pulgar y la mascarilla se empuja con el dedo ndice avanzndola a lo largo de la curva palatofarngea enfrentando la direccin de empuje de la mano dominante con la no dominante (fig. 8). Durante este movimiento final el dedo ndice est extendido y la mueca en rotacin interna. Para evitar el desplazamiento de la mascarilla podemos sujetar el extremo distal del tubo hasta que el ndice es retirado. Durante la insercin, se debe inspeccionar el interior de la boca para evitar que la punta de la mascarilla se doble.
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Fig. 8: Secuencia de la tcnica de insercin clsica con la ML-ProSeal.
La tcnica clsica en el caso de la ML-ProSeal es similar, excepto que es necesario un abordaje ligeramente lateral de forma ms frecuente y que el dedo ndice se coloca en la trabilla durante la insercin (fig. 8).
Fig. 9: Detalle del instrumento introductor en su extremo distal colocado en la trabilla de la ML-ProSeal y la parte proximal del tubo respiratorio encajado en la ranura diseada con ese fin.
Existen otros mtodos adicionales para la insercin de la ML-ProSeal: Con ayuda de una herramienta introductora cuya punta se encaja en la trabilla de la mascarilla y en la ranura se enclava el tubo areo (fig. 9). Con esta tcnica la insercin es similar a la de la ML-Fastrach, evitando introducir los dedos en la boca y puede facilitar la insercin en posiciones no convencionales como de frente o de lado del paciente.
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Tcnica guiada, bien con una gua elstica gum elastic bougie, o con ayuda de un catter de aspiracin, que se ubican, bien lubricados, en el tubo de drenaje. En el caso de la gua elstica se necesita la visin directa con una manipulacin suave con el laringoscopio y en el caso del catter se introduce a ciegas y slo si se encuentra resistencia se utiliza el laringoscopio. En ambos casos se introducen los fiadores unos 5-10 cm en el esfago y despus se avanza la ML sobre ellos, hasta que la punta se apoya en el esfnter esofgico superior. Con estas tcnicas la tasa de xito al primer intento est entre el 97% con el uso del catter y del 100% con la gua elstica33,34. Los autores recomendamos en primer lugar la tcnica digital, seguida por la de catter de aspiracin sin laringoscopio y a continuacin la tcnica de la gua elstica con laringoscopio. Existen una serie de signos que nos facilitan determinar si la ML-ProSeal est correctamente posicionada: 1) El bloqueador de mordida est entre los dientes (fig. 10), 2) el manguito no se visualiza en la boca, 3) va area permeable 4) presin de sellado adecuada, 5) ausencia de resistencia en la insercin, y 6) ausencia de fuga por el tubo de drenaje y permeabilidad del mismo8,35.
Fig. 10: Detalle del bloque mordedor situado entre los dientes.
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Sin embargo en ocasiones puede aparecer obstruccin de la va area tras su insercin y recientemente Brimacombe, ha desarrollado un algoritmo que facilita el manejo de esta complicacin36 (fig.11).
Obstruccin va area
Tcnica de insercin guiadaa Tcnica de insercin no guiadab
Subluxar la mandbula Mejora
NO
Fuga aire tubo drenaje Bloque mordedor protuyendo en boca Test supraesternal negativo1
No mejora No mejora
Deshinchar manguito Mejora
SI
Cierre gltico reflejo
Epiglotis doblada hacia abajo
Compresin supra/gltica plegamiento manguito
Malposicin
Profundizar la anestesia o administrar relajante muscular
Reinsertar con laringoscopia o luxacin mandbula
Insertar una ms pequea
Reinsertar utilizando una tcnica guiada
Fig. 11: Algoritmo de manejo de obstruccin de la va area con la ML-ProSeal. Modificado de Brimacombe36. a: gua elstica o catter de aspiracin; b: digital o introductor. 1: fallo en el movimiento del lubricante en el tubo de drenaje cuando se golpea suavemente en el hueco supraesternal o en el cartlago cricoides.
3.5. Presin de sellado de la va area Se define como la presin dentro del circuito ventilatorio por encima de la cual existe fuga de aire. Se aconseja medirla al inicio de la intervencin cerrando la vlvula espiratoria de circuito con un flujo de gas fresco constante de 3 L/min. La presin en el circuito se eleva, hasta que llega a un punto de equilibrio, donde comienza a fugar, esa es la presin de sellado. Con la MLProSeal se puede alcanzar cifras que superan los 40 cm de H20 y se aconseja no superar este lmite para evitar posibles barotraumas37 (fig.12).
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Fig. 12: Determinacin de la presin de sellado.
3.6. Tcnica anestsica Las condiciones ideales para la insercin de la mascarilla deben de asegurar la prdida de la consciencia, relajacin de la mandbula y ausencia de reflejos en la va area. Dentro de los agentes inductores endovenosos es el propofol el que presenta efectos ms favorables y el sevoflurane dentro de los anestsicos inhalatorios. El propofol utilizado sin coinductores debe de administrase en dosis no inferior a 2 mg/ kg en un paciente adulto, o una concentracin diana en caso de un sistema de TCI de 6-10 g/ml. Para asegurar una profundidad anestsica adecuada debemos esperar 2 minutos que es cuando la concentracin cerebral de propofol ser mxima. Durante este periodo se aconseja administrar un agente inhalatorio como sevoflurano mediante ventilacin asistida del paciente8. La dosis de propofol que se precisa para la insercin de la ML-ProSeal es superior a la necesaria para insertar la MLClsica38,39. La concentracin de sevofluorano, CAMinsercin ML, en el 50% y en el 95% de los pacientes es aproximadamente del 1,5-2% y del 2-2,5%, respectivamente, y disminuye de forma lineal con la adicin de oxido nitroso. Al igual que con el propofol, la concentracin necesaria es superior, alrededor del 20% mayor para la insercin de la ML- ProSeal vs. ML-Clsica39.
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Si se utilizan otros agentes coinductores como benzodiacepinas u opioides, se facilitan las condiciones de insercin y en relacin a la utilizacin de relajantes musculares, estos no son necesarios para su colocacin, sin embargo, la utilizacin de minidosis mejora las condiciones de insercin8. 3.7. Aprendizaje necesario para su utilizacin La utilizacin de la ML en la prctica clnica habitual requiere de un aprendizaje reglado en el que se distinguen cuatro fases8. 1. Adquisicin de nociones elementales sobre el funcionamiento del dispositivo, anatoma y fisiologa de la va area, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas en relacin a otros dispositivos, y mecanismos de colocacin. 2. Destreza manual bsica mediante la prctica en maniqu y/o cadver. 3. Uso en casos sencillos para adquirir las habilidades bsicas seleccionando pacientes sanos, en intervenciones de corta duracin y en posicin supina. 4. El aprendizaje inicial debe ser con la ML-Clsica y continuar con las ML especializadas. Una vez adquiridas las habilidades clnicas bsicas, puede utilizarse en lo que se conoce como usos avanzados (tabla 2). El grado de experiencia requerido para llegar a este punto depende de la rapidez con la que se ha alcanzado la destreza necesaria y de la situacin clnica avanzada concreta. Se cuestiona cuales son los requisitos mnimos de habilidad clnica. La mayora de los autores estn de acuerdo en que al menos se debe cumplir lo siguiente8,40 a. Se poseen los suficientes conocimientos terico-prcticos, incluido la prctica en el maniqu o en cadver. b. Se utiliza la ML-Clsica de forma habitual en los usos clnicos bsicos. c. El xito en la colocacin al primer intento, en los usos clnicos bsicos es mayor del 90%. d. La colocacin correcta global es mayor del 95% y la incidencia de problemas con su utilizacin es menor del 10%. El aprendizaje debe ser gradual, progresivo y estar supervisado por especialistas con mayor experiencia. Algunos usos avanzados requieren ms habilidad que otros, por lo que deben elegirse los casos avanzados ms sencillos primero.
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4. USOS AVANZADOS DE LA MASCARILLA LARNGEA

Podemos considerar un uso avanzado o no convencional cuando se emplea en situaciones clnicas ms complejas tanto por las caractersticas del paciente, por el tipo de ciruga, o bien porque se prevea la realizacin de alguna tcnica especfica8 (tabla 2). La mascarilla ProSeal es la ms compleja de todas y debe usarse cuando se maneje correctamente la ML-Clsica. Es imprescindible conocer y entender los cambios introducidos en la ML-ProSeal (tabla 12) y resaltar la importancia de la ubicacin correcta del extremo distal as como de las funciones del tubo de drenaje gstrico [prevencin de la broncoaspiracin y de la insuflacin gstrica, paso de la sonda gstrica, diagnstico de malposiciones (fig. 13) y gua para su colocacin]. Una vez adquiridas las habilidades bsicas con la ProSeal, puede utilizarse en situaciones en las que est relativamente contraindicado el uso de la clsica, muchas de las cuales se incluyen en lo que denominamos usos avanzados (tabla 2).
a b c d e
Epiglotis Epiglotis Epiglotis Epiglotis Epiglotis
Fig. 13: Importancia de la correcta colocacin de la ML-ProSeal. a: posicin correcta; b: posicin proximal, demasiado alta en la faringe (en caso de regurgitacin los lquidos pueden contaminar la traquea, se observa fuga de aire por el tubo gstrico); c: mascarilla empujando la glotis (obstruccin en la ventilacin, tubo gstrico no permeable); d: mascarilla doblada sobre si misma, el tubo gstrico no est permeable, riesgo de aspiracin; e: mascarilla dentro de la glotis (obstruccin en la ventilacin, tubo gstrico no permeable).
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TABLA 12: Cambios de la ML-ProSeal y objetivos del mismo

Cambios de la ML-Proseal Segundo manguito aadido en la superficie dorsal. Tamaos 1,5 y 2 no lo llevan. Dorso ms suave. Manguito ventral ms grande en su parte proximal. Manguito ms largo y en forma cnica. Cazoleta ms profunda. Configuracin de doble tubo paralelo y estrecho. Tubo va area flexible con anillas metlicas. Apertura distal del tubo de drenaje con una inclinacin de 45 en la parte anterior. Anillo de silicona alrededor del orificio distal del tubo de drenaje. Tubo de drenaje que cruza por el interior de la cazoleta de la ML. Depresin rectangular en la zona proximal de la cazoleta (canal accesorio de ventilacin). Bloque antimordedura. Objetivos del cambio Mejora el sellado al presionar su cara ventral sobre los tejidos periglticos. Reduce rigidez y permite mayor espacio para el maguito dorsal. Facilita el sellado taponando los huecos en la faringe proximal. Forma mejor sellado con la hipofaringe. Facilita un mejor acoplamiento en la laringofaringe. Aumenta la estabilidad, permite a la lengua formar un taponamiento ms efectivo. Menor rigidez del tubo, evita obstrucciones. Permite que la parte distal pueda ser deshinchada al mximo y formar un borde fino que facilita la insercin. Previene que el tubo de drenaje se colapse cuando el manguito se infle. Evita que se deforme la forma externa del manguito. Funciona como un canal de ventilacin accesorio, previniendo el acumulo de secreciones en la apertura distal. Previene la obstruccin de la va area. Previene el dao del dispositivo por mordedura. Proporciona informacin sobre la profundidad de la insercin y ayuda a fusionar el tubo areo y el de drenaje. Previene que el dedo se resbale fuera del tubo. Lugar para la insercin del extremo distal del introductor. Para poder mantener la configuracin del ngulo del dispositivo. Facilita la insercin de la sonda gstrica. Conduce el lquido regurgitado fuera del tracto respiratorio. Previene la insuflacin gstrica. Puede dar informacin sobre la posicin del dispositivo. Puede ser utilizado como gua de insercin.
Trabilla para la insercin.
Los tamaos peditricos solo tienen un refuerzo. Tubo de drenaje.
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4.1. Obesidad El incremento en la prevalencia de la obesidad se refleja en un aumento del nmero de pacientes obesos propuestos para CA41, a pesar de que su indicacin es cuestionable debido a una mayor incidencia de morbilidad asociada42. Los estudios acerca de la idoneidad y seguridad de los procedimientos ambulatorios en pacientes obesos son limitados43. En un trabajo realizado en 17.638 pacientes, de los cuales 2.779 tenan un IMC 30 kg.m-2, el riesgo de complicaciones respiratorias intraoperatorias, fue casi cuatro veces mayor (OR 3,88) en los pacientes obesos44. Otros autores comprobaron mayor frecuencia de efectos adversos en la URPA, sin embargo no hay evidencia de que se incremente la proporcin de ingresos no previstos45,46. Estos hallazgos sugieren que las complicaciones acaecidas son de naturaleza menor y reversible. Los datos de los que disponemos en la actualidad nos permiten decir que la CA es aceptable en el paciente obeso siempre que su patologa asociada est bien controlada. La Mascarilla Larngea en el paciente obeso La disminucin de la compliance torcica y el aumento de la resistencia inspiratoria pueden condicionar que la ventilacin con la ML sea ineficaz en estos pacientes. Existen series limitadas que valoran la seguridad y eficacia de la ML en los pacientes obesos, siendo lo ms comn la descripcin de casos clnicos de rescate de una va area difcil. En un estudio realizado en 60 obesos mrbidos (IMC 47-65), en ciruga programada con anestesia general y relajantes musculares, se comprob la seguridad y eficacia ventilatoria de la mascarilla ProSeal como un instrumento previo a la intubacin traqueal25. En el 90% de los casos se obtuvieron condiciones adecuadas de ventilacin al primer intento y con dos intentos en el resto. La ventilacin se realiz sin fugas en el 95% de los pacientes, y la sonda gstrica pudo ser colocada en todos los casos. En dos enfermos no fue posible la intubacin tras retirar la ML, recolocndose esta nuevamente para realizar la intervencin. Otros estudios que incluyen un nmero limitado de pacientes obesos, han mostrado que la ML puede ser eficaz en el mantenimiento de la ventilacin sin resultados adversos47-49. En la obesidad, la ML-ProSeal es ms apropiada que la clsica, ya que aunque se consigan condiciones ventilatorias similares con ambas, la presin en el manguito para evitar la fuga area puede ser muy elevada con la clsica, de hasta 100 cm de H2O47. En estos pacientes, el manguito de la ProSeal se ajusta mejor a la faringe a baja presin, lo que ofrece una mayor seguridad en la ventilacin.
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Para los autores de las presentes recomendaciones, el dispositivo de eleccin recomendado en el paciente obeso es la ML-ProSeal, por la mayor presin de sellado durante la ventilacin y porque en caso de regurgitacin, el fluido puede ser drenado directamente por el tubo de acceso gstrico o mediante una sonda gstrica. Asimismo, ante la falta de evidencias suficientes que avalen su uso de forma generalizada en la obesidad, recomendamos precaucin en su empleo para procedimientos prolongados por anestesilogos no expertos (fig. 14).
Fig. 14: ML ProSeal en obesidad. Tras su insercin en decbito supino, la paciente es colocada en decbito lateral para ser intervenida.
4.2. Ciruga laparoscpica Las tcnicas laparoscpicas se estn convirtiendo en habituales para numerosos procedimientos quirrgicos ambulatorios. Los efectos en la mecnica ventilatoria del neumoperitoneo junto con los cambios de posicin del paciente pueden afectar el intercambio de gases y favorecer el riesgo de regurgitacin, por tanto, clsicamente se ha considerado a la anestesia general con intubacin traqueal la tcnica de eleccin en la ciruga laparoscopia50. Sin embargo, la mascarilla ProSeal puede ser utilizada como una alternativa valida a la intubacin en pacientes seleccionados (fig. 15).
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Fig. 15: Imagen de paciente sometida a laparoscopia ginecolgica con ML-ProSeal. Se ha colocado una sonda nasogstrica a travs del tubo de drenaje.
La ML-ProSeal ofrece importantes ventajas durante la ciruga laparoscpica: a. El vaciamiento del estmago mediante una sonda gstrica puede mejorar la visin del campo quirrgico adems de reducir el riesgo de aspiracin pulmonar. b. El mejor sellado orofarngeo permite una mejor ventilacin durante los momentos de presin elevada en la va area que ocurren con la insuflacin peritoneal, evitando las posibles fugas areas, hipoventilacin e insuflacin gstrica que podran suceder al usar la mascarilla clsica. La ML-ProSeal es actualmente en ciruga laparoscpica el dispositivo supragltico de eleccin. En la tabla 13, se reflejan los estudios ms destacados que evalan su utilizacin49,51-55. El anlisis global de los resultados, demuestra su eficacia como instrumento para la ventilacin tanto antes como despus del neumoperitoneo. Ninguno de los trabajos referidos, analiza como objetivo del estudio la incidencia de broncoaspiracin. Recientemente Viira y col. publicaron los resultados de una bsqueda bibliogrfica, para determinar si el uso de la ML en la laparoscopia ginecolgica incrementaba o no la incidencia de regurgitacin y de broncoaspiracin y demostraron que no existan suficientes datos para apoyar o desechar su utilizacin56.
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El diseo de un estudio randomizado que investigara la diferencia de aspiracin entre la ML y la intubacin debera incluir ms de 60.000 pacientes, asumiendo una incidencia de aspiracin de 1 en 1000 para la ciruga laparoscpica56. Por tanto, en relacin al riesgo relativo de broncoaspiracin, ser la prctica clnica la que determine la seguridad de la ML-ProSeal frente a la IOT. Los autores consideramos que la ML-ProSeal debe ser utilizada en la ciruga laparoscopia, especialmente en la colecistectoma, por expertos en el uso de ML-ProSeal en usos no convencionales (>95% de xito) y con experiencia con la misma en laparoscopia ginecolgica y reparacin de hernia, no recomendando el uso de la ML-Clsica para la ciruga laparoscpica53.
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TABLA 13: Estudios ms relevantes sobre Mascarilla Larngea ProSeal en ciruga laparoscpica
Tipo de laparoscopia Ginecolgica/ no ginecolgica. Ginecolgica. 100% 100% 100% 100% xito insercin (%) Ventilacin adecuada Complicaciones Con la ML-P un caso de imposibilidad de insertar SNG y de distensin gstrica. 1 caso regurgitacin gstrica por el tubo de drenaje de ML-P. No aspiracin pulmonar.
Autor, diseo estudio y ao
Participantes
Natalini y col. 2003. Randomizado ML-P vs. ML-C. Ventilacin: IPPV+ 10 PEEP.
60 ASA I-III, >18 aos.
Maltby y col. 2003. Randomizado. MLP si IMC>30)/ML-C vs. IOT.
209 ASA I-III, >18aos, incluyen pacientes con historia de reflujo y 37 con IMC >30 (17 ML-P). Colecistectoma. 96% 93%
Maltby y col. 2002. Randomizado ML-P vs. IOT.
109 ASA I-III, >18aos, incluyen pacientes con historia de reflujo, 29 pacientes IMC>30. Colecistectoma. 100% 1er intento con ML-C. 83% 1er intento con ML-P. 100% ML-P en 3 intentos. 96 % 1er intento con ML-P. 98% 1er intento con SLIPA. 80% con ML-C. 100% con ML-P. 100% 100%
4 pacientes obesos del grupo ML-P fueron intubados; 2 por fallo en la insercin; 2 por fuga durante el mantenimiento. En un caso sospecha de regurgitacin, no aspiracin pulmonar. 8 pacientes fallo ventilacin con el pneumoperitoneo en el grupo ML-C.
Lu y col. 2002 Randomizado ML-P vs. ML-C.
80 ASA I-II, 18-80 aos. Sin historia reflujo. No obesos. Ginecolgica. Ginecolgica.
Lim y col. 2007 ML-P vs. IOT.
180 ASA I-II, 18-80 aos.
No descritas. No descritas.
Miller y col. 2006. ML-P vs SLIPA vs IOT.
150 ASA I-II, Sin historia reflujo. No obesos.
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ML-P: Mascarilla Larngea Proseal; ML-C: Mascarilla Larngea clsica, IOT: intubacin orotraqueal, SLIPA: Streamlined LIner of the Pharynx Airway.
4.3. Colocacin de la Mascarilla Larngea y cambio de posicin del paciente Cuando se decide emplear una ML para intervenciones que van a realizarse en una posicin que no es el decbito supino se deben tener en cuenta las caractersticas del paciente y el tipo de procedimiento quirrgico. Tras la induccin anestsica, con el paciente en decbito supino se inserta la ML, se comprueban su ubicacin correcta y el adecuado sellado orofarngeo durante la ventilacin, se fija correctamente al maxilar superior con un esparadrapo resistente y se mantiene una adecuada profundidad anestsica. Se deben evitar movimientos bruscos que pudieran desplazar la ML, o afectar a la ventilacin. Debe vigilarse con cuidado la posicin y el apoyo de la cabeza, del cuello, y de los brazos, adems de colocar una almohada en el trax para facilitar la ventilacin pulmonar y evitar una posicin de la cabeza forzada especialmente en el decbito prono. Se aconseja comprobar la idoneidad de la ventilacin y sellado en la posicin definitiva, ajustando la situacin de la cabeza y la flexo-extensin del cuello8. El manejo de la va area en decbito lateral puede plantear problemas al anestesilogo, sobre todo cuando ha de hacerse de manera urgente en mitad de una intervencin quirrgica, tras la prdida accidental de la permeabilidad de la va area. Varios autores, entre ellos McCaul y col. han demostrado que colocar una ML para mantener la va area, es ms rpido y mas fcil que la intubacin traqueal cuando el paciente permanece en posicin de decbito lateral57. Slo entre un 2-4% de las intervenciones quirrgicas con anestesia general y ML se hacen con el paciente colocado en decbito lateral8. En la mayora de los casos se introduce la ML en decbito supino, se fija y luego se posiciona al paciente. Se ha demostrado que en caso de desplazamiento, la recolocacin en decbito lateral es posible y fcil, pudiendo utilizarse como ayuda un fiador de Eschmann como gua sin mover al paciente58. Tampoco se conoce con exactitud la incidencia en el uso de ML para ciruga en decbito prono, pero puede aproximarse al 1% de las intervenciones quirrgicas8. Se ha utilizado en diferentes procesos como radioterapia en nios, ciruga de quiste sacrocoxgeo, duodenoscopia, ciruga de varices de extremidades inferiores, ciruga lumbar menor, ciruga ortopdica del tendn de Aquiles o artroscopia del tobillo entre otras8. Este uso es muy controvertido y existen argumentos tanto en su contra (fallos en la ventilacin y de la colocacin, va area desprotegida, inadecuada para la ventilacin controlada y la posible regurgitacin) como a su favor (improbable desplazamiento si la profundidad anestsica es adecuada, su facilidad para la recolocacin, permite la ventilacin controlada y si ocurriera regurgitacin, la aspiracin pulmonar sera poco probable por la posicin del paciente).
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Existen escasas publicaciones sobre utilizacin de la ML en decbito prono, la mayora son presentaciones de casos clnicos aislados en los que se utiliz sta tras la induccin de la anestesia en decbito prono59 o en los que sirvi como rescate de la va area tras la extubacin accidental del paciente en esta posicin60. Un estudio descriptivo realizado en 73 pacientes ambulatorios, ASA III demostr que la ML-Clsica poda ser introducida con el paciente en decbito prono y conseguir una va area expedita en esta posicin. En este estudio los pacientes permanecieron en ventilacin espontnea durante toda la intervencin, hubo cuatro casos de malposicin que fueron solucionados, un paciente present laringospasmo y en cuatro fue necesario asistir la ventilacin manualmente. Los autores concluyen que seleccionando los pacientes y con la prctica adecuada puede aplicarse esta tcnica anestsica con seguridad en la CA61 (fig. 16).
Fig. 16: Paciente en decbito prono para ciruga de sinus pilonidal.
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Recientemente, Brimacombe y col. han publicado un estudio retrospectivo de 245 pacientes en el que revisan los resultados de anestesilogos con gran experiencia. Los pacientes se colocaron por si solos en decbito prono y tras la induccin anestsica se insert la ML-ProSeal sin relajantes musculares y se introdujo la sonda de aspiracin gstrica. Se mantuvo en esta posicin utilizando ventilacin controlada, que resulto satisfactoria en todos los pacientes. En ocho casos, fue necesario un segundo intento, utilizando una tcnica guiada con laringoscopio y con fiador de Eschmann. nicamente se detectaron tres casos de obstruccin transitoria de la va area durante la ventilacin, que se corrigieron modificando la posicin de la cabeza y del cuello. Los autores concluyen que, en manos expertas, puede ser colocada con el paciente en decbito prono, y ser utilizada para el mantenimiento de la anestesia general en esta posicin, pero siempre que se asegure el poder volver rpidamente al decbito supino en caso de problemas. Asimismo, recomiendan que se deje introducida la sonda gstrica, lo que facilita la recolocacin de la misma en caso de que se descoloque accidentalmente62. Ante la falta de evidencias suficientes y la controversia que genera su utilizacin en posiciones diferentes al decbito supino, los autores recomendamos que en la posicin de prono, se utilice siempre la ML-ProSeal, con sonda de aspiracin y por anestesilogos experimentados en el manejo de la va area mediante mascarillas en posicin supina. 4.4. Ciruga orofacial La ciruga orofacial tiene dos caractersticas que la hacen diferente al resto de las cirugas, en primer lugar que la va area es compartida con el cirujano y en segundo lugar que la sangre y detritus originados por estos procedimientos pueden llegar al espacio gltico. Los requisitos para el manejo de la va area en la ciruga orofacial deberan cumplir los siguientes objetivos: 1) proteger la va area de la contaminacin orofarngea, 2) ser competente en varias posiciones de la cabeza y cuello, 3) no interferir con el campo quirrgico, 4) permitir la insercin de dispositivos como el abrebocas, 5) evitar respuestas reflejas intensas durante el emerger de la anestesia y 6) ser resistente al lser8. La frecuencia de la utilizacin de la ML en ciruga orofacial no se conoce con exactitud y probablemente es ms elevada en el caso de procesos extraorales y menos habitual en la ciruga intraoral e intranasal. Un aspecto controvertido es la proteccin de la va area de secreciones por encima del manguito. Las publicaciones realizadas han comprobado que la ML protege de la contaminacin de fluidos localizados por encima del manguito en especial si la manipulacin de la cabeza y cuello es mnima8,63,64. Adems la aspiracin de sangre es menos comn en comparacin con la utilizacin de tubos sin neumotaponamiento8,65. Otro potencial problema
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es el desplazamiento o la prdida de sellado con los movimientos de cabeza y cuello o con la aplicacin del abrebocas, que son habituales en estas cirugas. Sin embargo se ha comprobado, que tanto la ML-Clsica como la reforzada y recientemente la ML-ProSeal permanecen estables en diferentes posiciones de la cabeza y del cuello, siendo la presin de sellado menor con la extensin del cuello y mayor con la flexin del mismo para las tres mascarillas66-68. En relacin al abrebocas, un estudio en cadveres demostr mediante visin directa con fibrobroncoscopia, que ste no afectaba la posicin de la mascarilla69. 4.4.1 Otorrinolaringologa En la ciruga menor de odo como miringotomas e insercin de tubos de drenaje y en ciruga mayor como en las timpanoplastias, la ML ha sido utilizada con buenos resultados en cuanto a eficacia ventilatoria e incidencia de efectos secundarios. Pueden utilizarse los tres tipos de ML aunque la ML-ProSeal probablemente sea la ms apropiada. Debemos asegurar la adecuada fijacin de la misma para evitar su desplazamiento con los cambios de posicin de la cabeza y del cuello8.
Fig. 17: ML ProSeal en ciruga de septoplastia. a: fijacin de la mascarilla antes de la ciruga; b: fin de ciruga, aspiracin de restos de sangre situados por encima de la mascarilla; c: retirada de la ML inflada para arrastrar la sangre y evitar contaminacin de va area.
En la ciruga nasal, se han observado resultados favorables y con escasa incidencia de complicaciones8,64 (fig. 17) La incidencia de aspiracin de sangre es alrededor del 0,5% y el emerger de la anestesia es ms favorable y la tasa de laringosespasmo es menor cuando se compara con el tubo endotraqueal, tanto si la extubacin se realiza con el paciente dormido como despierto70.
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Probablemente uno de los mayores retos para el anestesilogo sea la ciruga de amigdalectoma y adenoidectomas en especial en el paciente peditrico. La intubacin en esta ciruga precisa del uso de relajantes musculares, la tos con la extubacin es frecuente y esto facilita la aparicin de sangrado y si se utilizan tubos sin neumotaponamiento no se proporciona suficiente proteccin pulmonar de la aspiracin de sangre. Las diferentes publicaciones muestran una tasa de eficacia del 96,5%, siendo la obstruccin de la va area la causa principal de fallo. Es trascendental la correcta colocacin del abrebocas, se debe emplear la ML reforzada, ya que evita desplazamientos, ocupa el menor campo quirrgico y facilita el trabajo cmodo del cirujano (fig. 18). Es recomendable su extraccin inflada cuando el paciente tiene reflejos, con ello disminuiremos episodios de desaturacin70.
Fig. 18: Mascarilla larngea reforzada en adenotonsilectoma.
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4.4.2. Ciruga dental En teora gran parte de la ciruga dental puede realizarse con anestesia local, pero en la prctica se realiza con un amplio espectro anestsico desde la sedacin consciente hasta la anestesia general. Se debe proporcionar un campo operatorio cmodo, una va area estable y sin riesgo de obstruccin, y proteccin de la aspiracin de sangre y restos quirrgicos. Tradicionalmente se ha realizado con mascarilla facial en los casos de extracciones nicas y con intubacin nasotraqueal en los casos de extracciones mltiples o procedimientos ms complejos. La utilizacin de la ML flexible en esta ciruga permite que los movimientos hacia los lados del tubo no desplacen el manguito no siendo necesario la utilizacin de taponamiento orofaringeo8,71,72. Los diferentes estudios reflejan que los episodios de hipoxia son menores en comparacin con la mascarilla nasal, que la eficiencia en la utilizacin de quirfanos es mayor en relacin al tubo endotraqueal. Los incidentes de obstruccin de la va area son ms comunes con la ML-Flexible que con el tubo al emerger de la anestesia, la epxtasis y aspiracin de sangre ocurre con menor frecuencia con la ML y finalmente es preferible la ML-Flexible en relacin a la clsica para esta indicacin. Los autores del presente manuscrito sealan que es esencial la cooperacin con el cirujano y que se requiere una gran experiencia por parte del anestesilogo para un manejo ptimo en la ciruga orofacial y siempre con la ML-Flexible. 4.5. Ciruga de tiroides y paratiroides Su realizacin en programas de CA es motivo de controversia ya que aunque el 75% de las complicaciones graves ocurren en las primeras 6 h del postoperatorio, el resto pueden ocurrir en las primeras 24 h. La aplicacin de nuevas tecnologas quirrgicas, incluyendo el abandono del uso de drenajes, y la administracin de calcio oral, ha permitido crear condiciones de seguridad que permiten realizar en pacientes seleccionados estas intervenciones en rgimen ambulatorio73-75. Si bien la mayora de los anestesilogos consideran la IOT como la nica tcnica segura, el uso de la ML permite valorar la afectacin del nervio recurrente larngeo (NRL), con visin directa fibroscpica del movimiento de las cuerdas vocales al final de la ciruga o de forma continua con el uso de un neuroestimulador durante la intervencin8,76. Para algunos autores el manguito facilita la identificacin del NRL e incluso el acceso quirrgico. Los inconvenientes fundamentales son la perdida sbita de la va area por laringoespasmo, o desplazamiento, y no debera utilizarse en lo casos de traqueomalacia porque no evita el colapso de la va area.
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En esta indicacin se debe utilizar la ML-ProSeal e insertar una sonda gstrica que se aconseja mantener durante la ciruga (fig.19). Se recomienda realizar laringoscopia de forma previa para valorar la dificultad de intubacin y determinar la presin de sellado con la posicin definitiva para la ciruga. Se debe fijar la mascarilla de tal forma que no interfiera con el campo quirrgico, mantener la ventilacin controlada por volumen para asegurar un volumen tidal constante y la utilizacin de relajantes musculares se supeditar al monitorizacin del NRL. Es imperativa la vigilancia constante para asegurar una correcta ventilacin.
Fig. 19: Ciruga de tiroides con ML-ProSeal. La fijacin de la mascarilla debe ser cuidadosa para evitar su desplazamiento y la interferencia con el campo quirrgico.
Los autores recomendamos la utilizacin de la ML-ProSeal, por anestesilogos con gran experiencia, en pacientes seleccionados, con cirujanos experimentados y con estrecha colaboracin del equipo.
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5. MASCARILLA LARNGEA EN CIRUGA PEDITRICA

Los nios son excelentes candidatos para la prctica de la CA, pues representan una poblacin generalmente sana y los padres o tutores son capaces de proporcionarles los cuidados adecuados durante el periodo postoperatorio, y habitualmente los nios prefieren recuperarse en su entorno familiar43,77-79. El rango de procesos que pueden realizarse de forma ambulatoria es amplio y cada unidad establece un catlogo de procesos subsidiarios de prctica ambulatoria. Sin embargo, para lograr el xito de estos programas es fundamental realizar una adecuada seleccin y una buena preparacin preoperatoria tanto del nio como de la familia para minimizar el temor y la ansiedad, garantizando eficacia en la coordinacin y organizacin de todo el proceso quirrgico. Las mejoras en la prctica anestsica-analgsica, en el control de la emsis postoperatoria y las nuevas tcnicas quirrgicas han contribuido a la expansin de la CA peditrica. Entre las distintas mejoras sin ninguna duda la ML80 ha trasformado la anestesia ambulatoria peditrica de manera que la IOT ha pasado a ser necesaria solo en procesos especficos y en situaciones de urgencia. 5.1. Caractersticas anatmicas de la va area peditrica
Cartlago tiroides Membrana cricotiroidea Epiglotis Tubo endotraqueal
Anillo cricoides Fig. 20: Particularidades de la laringe peditrica.
Debemos conocer bien las particularidades anatmicas en el nio para alcanzar el xito en la colocacin de los diferentes tipos de mascarilla (tabla 14 y fig. 20). De igual importancia a nivel prctico es el conocimiento de aspectos especiales de la ventilacin en el nio y que contribuirn a facilitarnos el manejo con ML81:
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1. Evitar aumentos del espacio muerto mediante el uso de filtros, conexiones y tubuladuras adecuadas para el tamao de cada paciente. 2. Considerar el volumen comprensible del respirador y de las tubuladuras. 3. El volumen corriente aplicado depende directamente de la presin aplicada. Todo incremento de la presin media mejora la oxigenacin pero en lactantes cuando esta supera el valor de 12 cm de H2O se asocia a barotrauma. La PEEP mejora la CRF, la oxigenacin y la relacin ventilacin perfusin (V/P) pero niveles superiores a 4-7 cm de H2O pueden producir hiperinsuflacin. 4. Ajustar la presin en la va area para conseguir volmenes corrientes de 8-10 ml/kg. 5. Los tiempos inspiratorios alargados mejoran la oxigenacin pero tiempos espiratorios muy cortos producen auto-PEEP. 6. En recin nacidos evitar en lo posible fracciones inspiradas de O2 altas (atelectasia, lesin por radicales libres, retinopata). TABLA 14: Caractersticas anatmicas de la va area peditrica
La lengua del lactante es grande, lo que predispone a la obstruccin respiratoria. La laringe es ms alta y el cuello corto, limitando el rango de movilidad y colocando la lengua contra el paladar blando durante la respiracin producindose obstruccin. Los conductos nasales se pueden obstruir con pequeas cantidades de secreciones y el lactante respira obligatoriamente por la nariz hasta la edad de los 3-5 meses. La epiglotis es corta y rgida, en forma de , y se proyecta posteriormente formando un ngulo de 45 en la base de la lengua. Las cuerdas vocales son cncavas, predisponiendo a la retencin del extremo del tubo en la comisura anterior de las mismas, durante la intubacin. El cartlago cricoides es la parte ms estrecha de las vas respiratorias superiores (laringe en embudo). El tejido linfoide esta prcticamente ausente en el neonato, pero crece durante toda la infancia hasta adquirir su mximo tamao hacia los 4-7 aos. El tamao relativamente grande de la cabeza, y la corta distancia entre las cuerdas y la carina (4-5 cm), hace que el extremo del tubo pueda desplazarse hasta 2 cm hacia abajo con la flexin de la cabeza, o hacia arriba con la extensin. Los bronquios principales estn situados formando un ngulo de 45 con la trquea (en adultos el bronquio derecho forma un ngulo de 25 y el izquierdo de 45).
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5.2. Ventajas de la Mascarilla Larngea en ciruga peditrica La mayora de la ciruga sin ingreso peditrica se realiza con anestesia general o sedacin profunda y las tcnicas anestsico-analgsicas loco-regionales se practican habitualmente con el paciente anestesiado. En estos casos el empleo de ML ofrece sus ventajas: 1. Facilita conseguir una va area libre y segura durante la ventilacin espontnea, de forma ms sencilla que con la mascarilla facial, especialmente si se realiza por una persona no entrenada (incluidos los residentes de anestesia)40. 2. Permite monitorizar la concentracin de gases espirados y disminuir la polucin del quirfano de los agentes halogenados 3. Permite al anestesilogo tener las manos libres y ello posibilita canalizar una va venosa o la realizacin de tcnicas anestsico-analgsicas regionales. 4. Evita las consecuencias derivadas de la laringoscopia e intubacin traqueal. 5. Permite la utilizacin de mltiples modalidades de ventilacin con menor resistencia en relacin al tubo endotraqueal80. 6. Menores efectos adversos respiratorios en el nio con infeccin de vas areas altas en relacin a la IOT. 5.3. Indicaciones y contraindicaciones En la tabla 15 se reflejan algunas de las intervenciones habituales realizadas en CA que pueden ser manejadas con la ML y el tipo de mascarilla aconsejada. En relacin a las limitaciones debemos considerar al igual que en el adulto la posibilidad de aspiracin pulmonar en pacientes de riesgo, la limitacin que se presenta en casos de ser necesaria una presin positiva elevada (patologa respiratoria restrictiva) y la posible dificultad a la insercin en caso de patologa oral, farngea o larngea. En el mismo sentido una limitacin en la apertura de la boca o toda ciruga donde sea difcil controlar rpidamente la va area como el decbito dorsal, ciruga bucal compleja y otras, son lmites para su utilizacin aconsejndose slo por anestesilogos expertos81-83.
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TABLA 15: Procesos quirrgicos peditricos subsidiarios de realizarse con mascarilla

Tipo de ciruga Exploraciones o ciruga ocular Amigdalectoma y Adenoidectoma Miringotoma, colocacin de drenajes, timpanoplastias Ciruga orofacial y dental Gastroscopia Herniorrafia Ciruga laparoscpica Orquidopexia, Hidrocele, Cistoscopias Ciruga ortopdica o plstica Tipo de ML recomendada ML-ProSeal, Clsica ML-Flexible ML-Flexible, ProSeal ML-Flexible ML-ProSeal, Clsica ML-ProSeal, Clsica ML- ProSeal ML-ProSeal, Clsica ML-ProSeal, Clsica
5.4. Peculiaridades de la Mascarilla Larngea en pediatra La ML-Clsica se dise para ser utilizada en adultos, posteriormente se modific de tal forma que pudiera aplicarse a la poblacin infantil con toda eficacia. Los principios fundamentales de colocacin de cualquier dispositivo de la va area son el deslizamiento rpido, seguro, fiable y sin riesgo para el paciente. Se considera que la incidencia de desplazamiento anatmico es mayor en los nios que en los adultos aunque el porcentaje final de xito en su funcionamiento es similar40. Uno de los aspectos esenciales es la seleccin apropiada del tamao, basndose en el peso del paciente y no en el gnero la altura, aunque estos seran factores importantes a tener en cuenta8. Las recomendaciones del fabricante del nmero de mascarilla que debemos utilizar segn el peso del paciente, del volumen inflado del rodete, y del tamao del tubo traqueal fibroscopio, queda reflejado en la tabla 16.
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TABLA 16: Criterio para una correcta eleccin de Mascarilla Larngea en el paciente peditrico
Tamao Peso Kg DI/DE mm Longitud cm DE ML mm Longitud cm Inflado ml DI-ML mm DI-FBO mm
1 2 25 3 4 5
<65 65-20 20-30 30-70 70-90 >90
5,25/8,0
10
5,1 6,1 7,6 7,5 8,7 13
16,5 21 21 24
2-5 7-10 12-15 15-20 25-30 35-40
3,5 4,5 5,0 6,0 6,0 7,5
2,7 4,7 5,3 7,3 7,3 8,7
7,0/11,0 11,5 8,4/13,0 12,5 10/15,0 10/15,0 11,5/ 16,5 19 19 20
DI, DE: dimetro interno, externo, ML: Mascarilla Larngea; FBO: fibroscopio ptico.
5.4.1. Tcnica de insercin Para la insercin debemos tener presente la similitud con el mecanismo de la deglucin y combinar la habilidad de introducirla a ciegas evitando la colisin con estructuras muy inervadas de la faringe anterior. Habitualmente se consigue con el dedo ndice imitando la accin de la lengua, esto requiere que el anestesilogo apunte con el dedo hacia su propio ombligo durante las maniobras de insercin completa. En los nios, por sus caractersticas anatmicas, la insercin habitual se modifica, realizndola con un inflado parcial de la mascarilla, lo que facilita la colocacin con menor incidencia de plegamiento de la punta de la mascarilla (fig. 12). Para obtener una ptima posicin en la faringe, se inserta anulando los reflejos farngeos siendo necesario una dosis de agentes anestsicos superior al paciente adulto, y la posicin ideal del paciente durante la insercin es la clsica posicin de olfateo. Al adoptar esta posicin el ngulo entre los ejes oral y farngeo es superior a los 90, con ello conseguimos el avance suave de la ML en la hipofaringe8. En ocasiones la insercin puede resultar dificultosa por el aumento del tejido adenoideo y amigdalar caractersticos en estas edades. En ningn caso se debe forzar el progreso de la ML en la hipofaringe, pues corremos el riesgo de provocar lesiones, y ocasionaremos la presentacin de dolor de garganta en el postoperatorio. Para evitarlo existen mtodos alternativos, como la insercin lateral con giro posterior hasta su posicin definitiva. Otro mtodo no descrito en la literatura pero que da buen resultado es en el momento que se encuentra resistencia, localizar con un dedo el extremo distal de la mascarilla y colocarla en posicin, porque normalmente lo que ocurre es que la ML se dobla al no hacer buen contacto con el paladar posterior especialmente en los casos del paladar ojival.
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Se han descrito numerosas tcnicas alternativas, aunque la mayora de los autores se inclinan por la tcnica convencional, sin obviar que todas las descritas hasta el momento son vlidas, y las formas alternativas pueden ser utilizadas ante la dificultad de una tcnica normal84,85. 5.4.2. Malposiciones La malposicin ms habitual es un desplazamiento importante de la epiglotis que puede causar obstruccin de la va area (fig.12 c). Son comunes (2030%) los desplazamientos menores de la epiglotis y no deben ser considerados como malposicin. Si no se inserta lo suficientemente profunda, el extremo distal puede comprimir los cartlagos aritenoides causando obstruccin de la va area. La insercin de una mascarilla demasiado pequea, con una fuerza excesiva tendra como resultado la penetracin del extremo distal de la mascarilla en el esfnter esofgico superior su entrada de la glotis (fig. 12 e). Cuando inflamos el rodete y el extremo proximal queda situado encima de la entrada larngea, se produce obstruccin de la va area. Es posible que se doble la punta de la mascarilla sobre si misma si empleamos una fuerza excesiva cuando no se desliza bien sobre el paladar duro, en este caso la punta se situara en la nasofaringe y podra doblarse la mascarilla imposibilitando su insercin (fig. 12 d). Si aparecen fugas, pueden ser debidas principalmente a anestesia superficial con cierre de la glotis y aumento de las resistencias de la va area, a un desplazamiento de la ML a la reduccin de la compliancia pulmonar en relacin con la ciruga factores propios del paciente8. 5.4.3. Seleccin del tipo de mascarilla Debido a la serie de mejoras que proporciona la ML-ProSeal, resulta el dispositivo ms adecuado en la CA peditrica, citando como salvedad las cirugas en la cavidad oral (frenillo sublingual, interdentario, adenoidectoma y amigdalectoma) en cuyo caso resulta de eleccin la ML flexometlica o reforzada (fig. 1).
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5.4.4. Tcnica de extraccin La ML en los nios se puede extraer, tanto bajo un nivel profundo, como despiertos. En general es preferible retirarla antes de que el nio est despierto para evitar mordida de la misma lo que dificulta o hace imposible su extraccin adems de correr el riesgo de que se arranque alguna pieza dentaria que en los nios de ciertas edades puede ser extremadamente fcil. En el caso de nios con problemas de infeccin de vas respiratorias altas est descrita la aparicin de laringoespasmo por retirada de la mascarilla sin que se hayan instaurado los reflejos protectores de la va area, en estos casos quiz resulte ms adecuado retirarla con el paciente ms despierto. En el caso de utilizar la ML reforzada (ciruga de la cavidad oral), la posicin ideal de recuperacin y retirada es la lateral, para dejar drenar las posibles secreciones sangre. 5.5. Mascarilla ProSeal Peditrica En la actualidad, la ML-ProSeal representa el dispositivo ms ingenioso de todos los diseados hasta el momento con un potencial suficiente para reemplazar a la ML-Clsica (tabla 12). El objetivo principal de esta mascarilla era mejorar las caractersticas ventilatorias, y la proteccin contra la posible regurgitacin y la insuflacin gstrica.
Fig. 21: Mascarilla ProSeal nmeros peditricos. A: tamao n3; B: tamao n2, obsrvese la ausencia del manguito dorsal.
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La mascarilla-Proseal carece de barras de abertura en la mascarilla, y el tubo de drenaje funciona como un elemento totalmente independiente, para que en caso de regurgitacin esta drene a travs de dicho tubo (fig. 21). Es ms grande y la punta se introduce en profundidad, sin embargo, la insuflacin es idntica a la ML clsica. La ML Proseal peditrica, se clasifica segn tamao y vara con respecto a la mascarilla clsica (tabla 17). TABLA 17: Tipos y caractersticas de mascarillas Proseal
Tamao Peso Kg. 15 2 25 3 4 5 7-11 12-22 23-35 36-50 51-70 >70 Tubo va area Tubo de drenaje Volumen DI tubo traqueal DI/DE Longitud FBO DI/DE Longitud FBO Sonda Inflado en cc mm mm cm mm mm cm mm Fr 10 <7 35 64/8 12 3,5 47/8 195 28 12 7-10 4 12 3,5 3,5 12 11-15 45 9/12 15 4 65/11 265 35 14 16-20 5 9/12 15 4 65/11 275 4 16 20-30 5 10/12 15 5 75/12 285 4 18 30 6
DI, DE: dimetro interno, externo, ML: Mascarilla Larngea; FBO: Dimetro interno del fibroscopio ptico.
Fig. 22: Secuencia de la tcnica de insercin de la ML ProSeal con ayuda de herramienta introductora en un paciente peditrico.
Los principios de insercin de la ML Proseal en el nio son similares a la ML clsica. La consistencia semi-flexible del doble-tubo proporciona firmeza lateral pero no anteroposterior y la fuerza que puede transmitirse a lo largo del tubo es intermedia entre la ML clsica y la flexible. Existen tres tcnicas principales para la insercin de la mascarilla Proseal, siendo las dos primeras las ms utilizadas (Captulo 3), (fig. 22).
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La tcnica con gua est contraindicada en los pacientes con alguna patologa del esfago (atresia de esfago, fstula traqueoesofgica). Drolet y Girard en 200184 y Brimacombe y Keller en 200285, describieron una tcnica similar usando una sonda gstrica y un fibroscopio, respectivamente. Una ventaja de la sonda gstrica es que es potencialmente menos traumtico que la sonda semirgida de goma; sin embargo, una sonda gstrica no puede ser lo suficientemente rgida para guiar la mascarilla Proseal alrededor de la entrada orofarngea. La ventaja del fibroscopio es que obvia la necesidad de utilizar laringoscopio86. La ML es un dispositivo efectivo y seguro en la CA peditrica, sin embargo pueden aparecer complicaciones respiratorias de forma ms frecuente que en el adulto, debido a una mayor respuesta refleja. El empleo de la ML-ProSeal favorecer la expansin y el lugar de la mascarilla en la CA peditrica.
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A S O C I A C I O N E S PA O L A D CIRUGIA A M B U L A T O R I E
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M AYO R

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1. PAPEL DE LA MASCARILLA LARNGEA EN CIRUGA AMBULATORIA

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TABLA 2: Usos avanzados de la Mascarilla Larngea adaptado a la ciruga ambulatoria*

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

ORL: - Adenoidectoma, amigdalectoma. - Timpanoplastia. - Septoplastia. Maxilofacial u oral.

Pacientes con reflujo gastroesofgico

Posiciones paciente: - Decbito lateral. - Decbito prono. - Trendelemburg.

Nios menores de 6 aos Ancianos

Ciruga tiroides. - Ciruga hombro. - Ciruga mama.

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2. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA MASCARILLA LARNGEA

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Derivados de la tcnica anestsica

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Efectiva y probablemente segura

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TABLA 6: Gua de limpieza y esterilizacin de la Mascarilla Larngea

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3. TIPOS DE MASCARILLAS LARNGEAS

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Fig. 2: Componentes de la ML ProSeal.

Sellado con el tracto respiratorio Sellado con el tracto gastrointestinal

Fig. 3: Sellados de la ML ProSeal con el tracto respiratorio y gastrointestinal.

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Fig. 5: ML-ProSeal en artroscopia de hombro.

Fig. 6: ML-ProSeal en ciruga de mama.

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TABLA 11: Eleccin del tamao y volumen inflado

*Tamao no disponible para la ML Pro-Seal.

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Fig. 7: Posicin de olfateo.

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Fig. 8: Secuencia de la tcnica de insercin clsica con la ML-ProSeal.

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Subluxar la mandbula Mejora

Deshinchar manguito Mejora

Cierre gltico reflejo

Epiglotis doblada hacia abajo

Compresin supra/gltica plegamiento manguito

Profundizar la anestesia o administrar relajante muscular

Reinsertar con laringoscopia o luxacin mandbula

Insertar una ms pequea

Reinsertar utilizando una tcnica guiada

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Fig. 12: Determinacin de la presin de sellado.

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