Facharbeit

Behandlungsanstze bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis

vorgelegt von: Max Mustermann

Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung in das Thematik 2. Entstehung der Schizophrenie 3. Erkrankung "Schizophrenie" 3.1. Definition. 3.2. Beschreibung der Symptomatik 3.3. Abgrenzung der Schizophrenien 3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose 3.5. Schizophrenien nach ICD-10 4. Epidemiologie und Erkrankungsalter 5. Verlauf. Stadien 5.1. Krankheitsverlauf 5.2. Stadien 5.3. Remission und Recovery 5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen 6. Behandlungsanstze fr schizophren Erkrankte 6.1. medikamentse Therapie 6.2. psychologische Behandlung 6.3. kognitive Verhaltenstherapie 6.4. psychoedukative Familienintervention 6.5. sonstige Anstze 7. Psychosoziale Folgen 8. Behandlungskosten und Bedeutung fr Volkswirtschaft 9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter 10. Rechtliche Bestimmungen und Manahmen auf staatlicher Ebene 10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch 10.2. Hilfesysteme/ Hilfeplanung 11. Fazit Literaturverzeichnis Abbildungs- und Tabellennachweis 3 5 7 7 8 9 10 12 14 16 16 17 18 19 20 21 27 29 30 31 33 34 36 41 41 45 46 48 50

1. Einleitung in das Thematik Schizophrenie bleibt sogar im dem 21.Jahrhundert eine von den bekanntesten Krankheiten, deren Diagnose meistens zu spt kommt und fr manche sogar schlimmer als Krebs oder AIDS klingt. Wer will schon in seinen besten Jahren, da diese Krankheit meistens zwischen dem 15 und 35. Lebensjahr ausbricht,1 erfahren, dass man verrckt ist? Weil Verrcktheit oder Persnlichkeitsspaltung und die feste berzeugung, dass die Krankheit unheilbar ist das ist das, was ein Laier mit der Diagnose Schizophrenie verbindet. Viele glauben, dass die schizophren Erkrankte eine gute und eine bse Seite haben und diese Persnlichkeiten wechseln sich, wie in Stevensons Dr. Jekyll und Mr. Hyde, gegenseitig. Die Psychotherapeuten besttigen meistens, dass keine seelische Strung sich so schwer erkennen lsst und dennoch ist Schizophrenie eine von den hufigsten psychischen Krankheiten. Jeder fnfte Patient einer psychiatrischen Klinik wird mit der Diagnose "Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strung aufgenommen.2 Tatsache ist auch, dass es trotzt gewaltige Fortschritte der Medizin immer noch kein absolutes Wunderheilmittel fr Schizophrenie gefunden wurde. Die langfristigen Prognosen fallen jedoch sehr verschieden aus und zwar von der vollstndigen Heilung, bis zu langfristigen chronischen Entwicklungen, die ber die Jahre dauern und meistens ungnstige Prognose haben.3 Was die Situation in vielen Fllen erleichtern knnte, ist die rechtzeitige Diagnose, die nach bestimmten Indizien noch einige Jahren vor Krankheitsausbruch gestellt werden kann. So kann man bei manchen Formen der Schizophrenie und der frheren Behandlung viele charakteristische Merkmale der Krankheit vermindern oder umgehen, und somit der Ausbruch (oder die Manifestierung) der Krankheit verhindern. Vielen Betroffenen sieht man die Krankheit bei rechtzeitiger, konsequenter Behandlung nicht an. Auch die Formen der Behandlung wurden in letzten Jahren um einiges entwickelt. So werden abgesehen von rein medikamentser uns psychologischer Behandlung in den meisten Fllen komplexen, individuell abgestimmten Therapien ausgearbeitet. Durch solche Behandlungsanstze knnen in vielen Fllen die blen Folgen und die fr die Krankheit spezifische Rckflle vermieden werden. Allerdings haben die meisten Betroffenen auf Grund von den Vorurteilen und schlechtem Ruf der Krankheit manchmal Angst sogar bei den verdchtigen Symptomen den Arzt aufzusuchen. Schuld an der Situation liegt an der gesellschaftlichen Tabuisierung der Thematik, bzw. an der Stigmatisierung den schizophren Erkrankten in der ffentlichkeit und
Schizophrenie die Diagnose kommt oft zu spt, in Die Welt, http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html (abgerufen 20/12/12) 2 Vgl. Ebd. 3 Vgl. Gesundheitsbericht Dsseldorf, S. 9.
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4 in den Medien. Professor Anita Riecher-Rssler von der Psychiatrischen

Universittspoliklinik im Kantonspital Basel berichtet ber die hufigsten Problemen, die der Frhdiagnose im Wege stehen: "Leider wird die Erkrankung hufig erst viel zu spt erkannt. () Das liegt nicht nur an den undeutlichen Vorzeichen, sondern auch am Misstrauen der Patienten sowie an und das ist das Wesen der Psychose einer mangelnde Krankheitseinsicht. Auch besteht bei manchen rzten eine gewisse Scheu, den Verdacht einer Schizophrenie-Diagnose zu uern. Man will den Patienten ja nicht unntig stigmatisieren. Verleugnen bewirkt allerdings genau das Gegenteil".4 Aber auch wenn die Krankheit doch noch zum Ausbruch kommt, knnen die Folgen fr die Betroffenen und ihren Angehrigen weniger schlimmer ausfallen, wie man es annehmen knnte. In den meisten zivilisierten Sttten werden von den Experten in Zusammenarbeit mit den zustndigen Sozialmtern verschiedene Rehabilitationsmanahmen ausgearbeitet, die zu mindestens Teilintegration in dem soziallen und beruflichen Leben erlauben. Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit wird die Krankheit Schizophrenie, bzw. wie man spter erkennt, eine Gruppe von Schizophrenien, ausfhrlich behandelt. Es werden verschiedene Definitionen, Symptomatik, Klassifizierungen und Abgrenzungen aufgefhrt, damit man zuerst einen klaren Einblick in die Thematik bekommt. Weiter werden Verlauf und Stadien der Krankheit beschrieben um einen exakten Krankheitsbild zu bekommen und zu dem Hauptthema der Arbeit berzugehen Behandlungsanstze fr schizophren Erkrankte. Es werden die meisten von den anerkannten Behandlungstherapien beschrieben, sowie die Vorteile und die Nachteile von jedem davon. Anschlieend wird noch ein Mal auf den Stigmatisierung und Diskriminierung den schizophren Erkrankten in der Gesellschaft und die Rechtlage von den Betroffenen in Deutschland eingegangen. Eine schwerpunktmige Darstellung von Therapien und Reha-Manahmen sollte zeigen, dass man sowohl als Betroffene kein Angst vor der Zukunft haben soll, wie auch der Mensch, in dessen Umfeld solche Krankheitsflle passieren knnen, sich vor den erkrankten Menschen nicht distanzieren, sondern der Leid von den Menschen verstehen und ihnen ein Chance auf Heilung und Rehabilitation geben soll.

Schizophrenie die Diagnose kommt oft zu spt, in Die Welt, http://www.welt.de/gesundheit/psychologie/article2759363/ Schizophrenie-die-Diagnose-kommt-oft-zu-spaet.html (abgerufen 20/12/12)

2. Entstehung der Schizophrenie Trotz der zahlreichen Untersuchungen, knnen die Forscher immer noch keine definitive Antwort ber die Ursachen der Schizophrenie geben. Die neusten Studien weisen bei den Betroffenen gewisse Gehirnabnormitten und genetische Disposition nach. Betrachtet man die Hypothesen bzgl. Entstehung der Schizophrenie etwas nher, kann man die 3 populrsten Thesen nennen. Die erste ist als Dopaminhypothese bekannt und kommt von dem berschuss an DopaminRezeptoren bei den Erkrankten, dies intensivieren die Gehirnsignale und erzeugen somit die positiven Symptome. Dopamin ist () eine chemische Substanz, die von einer Nervenzelle ausgeschttet wird und an einer anderen Nervenzelle erregende oder hemmende Effekte auslsen kann. Die Einsetzung von den Neuroleptika bei der medikamentsen Behandlung bewirkt die Hemmung von Dopaminwirkung. Die zweite Neuroanatomische These beruht sich auf der Tatsache, dass schizophren Erkrankte vergrerte Seitenventrikel sowie eine Erweiterung des 3. Ventrikels haben, die Aktivitt in den Frontallappenist dagegen auerordentlich gering. Dies, sowie die andere Besonderheiten im Gehirngewebe, rufen diverse Strungen in diesen Strukturen hervor, was zur Negativsymptomatik fhrt.5 Besonderes relevant in dem Kontext der Entstehung der schizophrenen Krankheiten die genetische, bzw. familire Veranlagungen, die in 80% der Fllen entscheidende Rolle gespielt haben und gelten deshalb als wichtigste tiologische Faktoren. Zustzliche externe oder interne Komplikationen und Schdigungen erhhen die Wahrscheinlichkeit an die Schizophrenie zu erkranken enorm.6 Nichtsdestotrotz zeigen die Ergebnisse von den modernsten Forschungen, dass die schizophrenen Psychosen nicht reiner biologische Ursache haben und nicht zwingend schlecht ausgehen mssen. Entgegen gelufiger Meinung hat Vulnerabilitt/ Anflligkeit einer Schizophrenie sowohl genetische wie auch nicht genetische Ursachen. Nach zahlreichen Untersuchungen sind bei Entstehung der Krankheit sowohl einzelne wie auch gemischte Faktoren, bzw. Interaktion von mehreren negativen Faktoren von Bedeutung. Drei Hauptruppen knnen dabei ausdifferenziert werden: Neurobiologische Faktoren Psychologischen Faktoren Soziale Faktoren.

Vgl. Schizophrenie http://www.psychologie-psychotherapie.ch/klinische_psychologie/schizophrenie.php (Abgerufen am 14/12/12) 6 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.

6 Dabei kommt man zu dem Ergebnis, dass in den meisten untersuchten Fllen handelt sich eher um einer Kombinationen aus mindestens zwei Faktoren. Die dritte These, das s.g. Vulnerabilitts-Stress-Coping-Modell (s. Abb. 3) wurde von J. Zubin 1977 formuliert und mindestens zwei oder alle drei Faktoren zusammen vereint, wobei dem Bewltigungsverhalten von den Patienten immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird.7

Abbildung 3: Vulnerabilittsmodell der Schizophrenie

Die Vulnerabilitt jedes Menschen ist sehr unterschiedlich und kann sowohl angeboren, wie auch im Verlauf des Lebens erworben sein, die weiteren Faktoren (sozialen und/ oder beruflichen Stress, Angst usw.) mssen jedoch dazukommen, damit die Krankheit erstmal ausbricht. L. Ciompi hat das Model von Zubin bernommen und, in dem er den Verlauf der Krankheit in 3 Stadien geteilt hat, weiterentwickelt. Diese sind prmorbide, akute psychotische und lnger dauernde Phasen.8 Eine neuronale Entwicklungsstrung in Gehirnbereich tritt bereits in dem prmorbiden Stadium (s. unten) der Krankheit auf und gilt in vielen Fllen als ein Auslsungsfaktor, das fr Entstehung der Krankheit verantwortlich ist. In den darauffolgenden Stadien entwickelt sich unter dem Einfluss von psychosozialen Faktoren und Belastungen die weitere Symptomatik und es kommt zur Manifestation der Krankheit mit allen akuten psychotischen Merkmalen und Folgen, die nur therapeutisch behoben werden knnen.9 Mehr zu den Stadien und dem Verlauf den Schizophrenien wird in dem nchsten Unterkapitel berichtet. Wichtig wre jedoch in dem Kontext auch die zustzliche Faktoren zu erwhnen, die den Krankheitsverlauf sowohl negativ (Stress, biologische Belastungen,

7 8

Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 13. Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 156f. 9 Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 17/12/12)

7 Alkohol- und Drogenkonsum u.a.) wie auch positiv (Stressbewltigung/ Coping, familire und soziale Untersttzung, antipsychotisch wirkende Medikamente) beeinflussen knnen.10

3. Erkrankung "Schizophrenie"

Schizophrenie ist eine relativ junge Krankheit. Als eine gesonderte Form der Erkrankung wurde sie erst Ende des XIX. Jahrhundert von dem deutschen Psychiater Emil Kraepelin eingefhrt. Kraeplin wurde der erste, der verschiedenen Formen von Schizophrenien, die davor als separate Krankheiten galten, unter einem Begriff vereinte. Er bezeichnete die Krankheit als dementia praecox (vorzeitige oder frhe Demenz) und implizierte dabei, dass die Krankheit in frhem Alter eintrifft und der Krankheitsverlauf u.a. durch einen fortgehenden geistigen Abbau gekennzeichnet ist. Dieser Begriff wurde 1911 von dem Schweizer Psychiater Eugen Bleuler mit dem Begriff Schizophrenie erweitert. Diese Bezeichnung, die aus dem Griechischem bersetzt gespaltenes Bewusstsein bedeutet, erwies sich als treffend und przise. Die Hauptcharakteristik von Schizophrenie ist, dass der Erkrankte sowohl die gesunden wie auch die kranken Verhaltensweisen aufzeigt, also treten die akuten psychotischen Episoden abwechselnd mit den Remissionsphasen auf. Sowohl Kraepelin wie auch Bleuler charakterisierten den Krankheitsbild als sehr heterogen, auch wenn von einem charakteristischen Strungsmuster begleitet, und bestanden darauf, dass es deshalb richtig wre nicht von einer, sondern von einer Gruppe von Schizophrenen Krankheiten zu sprechen. So bestand die wichtigste Errungenschaft von Bleuler und Kraeplin darin, dass sie das gemeinsame in der Flle scheinbar heterogener Phnomene gesehen haben.11 Auf Grund von unterschiedlicher Symptomatik, verschiedenen Krankheitsverlauf, unklarer tiologie gibt es jedoch verschiedene Definitionen der Krankheit. 3.1. Definition In der Klassifikation ICD-10 (aktuelle Version von International Classifikation of Deseases) wird Schizophrenie als grundlegende und charakteristische Strungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadquate oder verflachte Affekte bezeichnet.12 Noch ausfhrlichere Definition liefert uns die DGPPN (Die Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde). Demnach ist Schizophrenie eine schwere Psychische Krankheit, die durch ein charakteristisches Strungsmuster verschiedener psychischer Bereiche wie

10 11

Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14. Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 147. 12 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)

8 Wahrnehmung,
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Denken,

Ich-Funktionen,

Affektivitt,

Antrieb

und

Psychomotorik

gekennzeichnet . Wegen diesen schwerwiegenden Strungen verursacht die Krankheit bei den Betroffenen nicht nur medizinische, sondern auch Psychologische und soziale Probleme. Die Komplexitt und multifaktorieller Zusammenhang erlaubt ber die Schizophrenie als ber eine systemische Dysfunktion14 zu sprechen. Obwohl bei der Erkrankung wieder die Bewusstseinsklarheit, noch die intellektuelle Fhigkeiten sinken, treten im Verlauf der Krankheit verschiedene Probleme kognitiver Natur auf.15 Als Folge knnen die Erkrankten Ihrer Umwelt gegenber nicht mehr entspannt auftreten. Man kann sich nicht mehr auf die gewohnten Aufgaben konzentrieren, wirkt permanent verunsichert. Die Krankheit beeinflusst das gesamte Leben und wird zustzlich in der ffentlichkeit als gefhrlich und peinlich stigmatisiert, was zur sozialen Isolation und Benachteiligung fhren kann.16 Deshalb sollten bei den Therapien neben den objektiven Einschrnkungen auch die kognitiven und sozialen Folgen bercksichtigt werden: Die Bercksichtigung des psychosozialen Bereichs ist () fr die Beurteilung des Behandlungserfolgs (wichtig), denn Langzeitbehandlung und Rehabilitation richten sich bei Erkrankten nicht nur nach psychopathologischen Kriterien, sondern vor allem auch nach dem sozialen Funktionsniveau und den Ressourcen des sozialen Netzes. 17 3.2. Beschreibung der Symptomatik Wie bereits festgestellt wurde, knnen die Forscher bisher keine definitiv feststellbare Ursache Schizophrenie ausfindig machen. Aus diesem Grund muss die Krankheit in den meisten Fllen anhand der Symptomatik diagnostiziert werden. Bei allen Formen von Schizophrenie werden diverse Symptome beobachtet, die je nach den Merkmalen zu der negativen oder zu der positiven Symptomatik zhlen.18 Diese Differenzierung wurde von dem englischen Neurologen J. Hughlings eingefhrt. Anhand der Symptomatik der Schizophrenie und ihrer Ausprgung wird zwischen diversen Krankheitsphasen unterschieden. Die Positivsymptomatik wird von den folgenden Strungsmustern begleitet: in Funktionsbereich des inhaltliches Denken ein und formales Denken, bzw. Denkstrungen, werden Wahn (falsche berzeugung von Realitt, Verfolgungs- oder Beziehungswahn), Gedankenabriss oder unterbrochener Gedankenfluss, Konkretismus, Assoziationslockerung beobachtet; in Funktionsbereich Ich-Funktionen (Ich-Strungen) Aufhebung der Grenze zwischen dem Erkrankten und seinem Umwelt werden solche Strungen wie
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DGPPN, S. 185. Keppeler-Derendinger, S. 14 15 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 16 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 12-13 17 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 14-15. 18 Vgl. DGPPN, S. 185.

9 Gedankeneingebung oder Gedankenentzug (beeinflusst von den fremden Personen), Wiederholung von Gedanken und Gedankenausbreitung beobachtet; in Funktionsbereich Wahrnehmung werden am hufigsten die Halluzinationen beobachtet, dabei kann der Erkrankte manchmal Personen und Objekten sehen und Stimmen oder Gerusche hren, die es in der Wirklichkeit nicht gibt.19 Realittsverlust ist vor allem in der akuten Krankheitsperiode zu beobachten, dieser tritt relativ pltzlich ein, wobei die Plus Symptomatik direkt erkennbar ist und eher als bersteigerung von normalen Ereignissen und allgemeine Beunruhigung beschrieben werden kann.20 Fr die Negativsymptome sind eher die Einschrnkungen des normalen Erlebens bis zu kompletten Funktionsverlust charakteristisch. Die Strungen bei der Negativsymptomatik sind weniger offensichtlich, haben aber mehrere charakteristische Merkmale. Angloamerikanische Schizophrenie-Forscher teilen die negativen Symptome in mehreren Gruppen ein: in Funktionsbereich Intentionalitt und Antrieb zeichnet sich Apathie, Apathie/ Energie- und Antrieblosigkeit, Interesselosigkeit, Abschwchung des Willens ab; in Funktionsbereich Psychomotorik und Sozialverhaltens werden Haltungsstereotypien, Alogie/ Sprachverarmung Abwesenheit und sozialen Rckzug beobachtet; in Funktionsbereich Affektivitt werden Depressionen, Affektverflachung/ Affektstarrheit und allgemein reduzierte Affektivitt beobachtet.21 Strungen der Aufmerksamkeit und des Gedchtnisses werden zu den komplexen kognitiven Strungen zugeordnet und beeinflussen dementsprechend die kognitiven Prozesse und Fhigkeiten des Erkrankten wie z.B. das Lernen, die Kreativitt, die Orientierung, die Aufmerksamkeit, der Willen etc.22 Viele Studien nachweisen, dass Schizophrenie-Symptome, ob positive oder negative, zu Vernderung des Sozialverhaltens des Patienten fhren.23 3.3. Abgrenzung der Schizophrenien Angesichts verschiedener Symptomatik, diversen Formen der Schizophrenien und groer Anzahl an psychotischen und neurotischen Strungen, die zum Teil hnliche Merkmale aufweisen, wre wichtig bei der Diagnose und darauffolgender Wahl der Therapie die

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Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 21 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 8-9. 22 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 23 Vgl. Keppeler-Derendinger, S. 20.

10 Schizophrenien von den anderen Psychosen, bzw. psychotischen Strungen abzugrenzen.24 Anhand Abbildung. 1 sieht man die Unterschieden und die dissoziativen Symptomen, die am hufigsten bei den Schizophrenien auftreten. Fr eine exakte Diagnosestellung, sollten zustzliche Untersuchungen und Tests durchgefhrt werden. Was bei der Diagnostik noch zu bercksichtigen ist, wird in dem nchsten Unterkapitel nher betrachtet.

Abbildung 1: Abgrenzung der Schizophrenien

3.4. Klassifikationssysteme und Diagnose Heutzutage nutzt man bei der Schizophrenie-Diagnose eins von zwei etablierten Klassifikationssystemen mit festen Kriterien: ICD-10 International Classifikation of Deseases/ Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision von Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird vorwiegend in Europa u.a. Lndern verwendet25 DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Strungen von American Psychiatric Association (APA) die nationale Klassifikation der USA, hat einige z.B. geschlechtsspezifische Unterschiede zu ICD26

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Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 149. Vgl. ICD-10, http://de.wikipedia.org/wiki/ICD-10 26 Vgl. DSM-IV, http://de.wikipedia.org/wiki/DSM-IV

11 Nach den beiden Systemen ist ein Diagnostiker dazu verpflichtet eine Reihe von Informationen ber den Patienten zu sammeln und auszuwerten. Diese beziehen sich auf die klinische Syndrome, krperliche und geistige Dysfunktionen, psychosoziales Verhalten. Erst nach Auswertung von allen diagnostischen Informationen, kann die Krankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden. Da in Deutschland die rzte den Richtlinien der ICD verpflichtet sind, wird in der vorliegenden Arbeit die Diagnostizierung nach ICD-10 dargestellt.27 Als Zeichen einer schizophrenen Erkrankung (Kardinal- oder Leitsymptome) kann eine Reihe von Beschwerden der Patienten, psychopathologischen Phnomene oder/und uere Krankheitszeichen gelten: Gedankenlautwerden Gedankeneingebung oder Gedankenentzug Gedankenausbreitung Wahnwahrnehmung Kontrollwahn Beeinflussungswahn oder das Gefhl des Gemachten Stimmen, die in der dritten Person den Patienten kommentieren oder ber ihn sprechen Denkstrungen Negativsymptome.28 Wenn die Symptome, die fr Ich-Strungen typisch sind, ein Monat oder lnger beobachtet werden; Wenn die Symptome, die als Halluzinationen, Wahn, Stimmenhren, formale Denkstrungen, psychomotorische Strungen bewertet werden, wiederholt auftreten; Wenn die Symptome auftreten, die als negative Symptome bekannt sind.29 Grundstzlich muss mindestens ein eindeutiges minus-Symptom (wenn die Symptome nicht eindeutig sind, sollten weitere Untersuchungen durchgefhrt werden) oder mindestens zwei eindeutigen plus-Symptomen nachgewiesen werden.30 Bei ersten Symptomen der Krankheit sollten mehrere obligatorischen Tests durchgefhrt werden um die mglichen Ursachen der Symptomatik zu identifizieren, dazu gehren:

Zusammenfassend kann die Diagnose Schizophrenie in folgenden Fllen gestellt:

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Vgl. DGPPN, S. 187. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 29 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 9. 30 Vgl. DGPPN, S. 187.

12 eine komplette medizinische Untersuchung, ggfs. mit testpsychologischer

Untersuchung in den Bereichen Exekutivfunktionen, Gedchtnisleistungen und Aufmerksamkeit Blutbild und Differenzialblutbild Bestimmung C-reaktives Protein Bestimmung der Leberwerte Bestimmung der Nierenwerte TSH-Bestimmung Drogen-Screening Computer Tomographie /MRT31

Bei den Untersuchungen ist sehr wichtig die Ursachen von den Strungen abzugrenzen, oder zu mindestens sich zu vergewissern, dass die Symptome nicht als Folgen von Trauma, Tumoren, Stoffwechselstrungen oder als Folgen der medikamentsen Behandlung oder Entzugssyndroms auftreten. Deshalb muss der behandelnde Arzt neben den Untersuchungen ber Krankheitsverlauf auch die Krankheitsgeschichte, sowie die

persnliche Erfahrungen des Patienten und die Erfahrungen von seinen Angehrigen zusammenfassen und analysieren.32 Weiter darf keine Diagnose gestellt werden, wenn beim Patient ausgeprgte depressive oder manische Symptomen beobachtet werden, allerdings sollte die affektiven Strung infolge der schizophrenen Symptome auftreten, werden mit starker Wahrscheinlichkeit die schizophren Strungen vermutet.33 3.5. Schizophrenien nach ICD-10 Bei dem Klassifikationssystem ICD-10 wird den Psychischen Erkrankungen der Kapitel V zugeordnet. Gruppe mit den Coden F20 bis F29 beschreibt die Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen. Alle Formen von Schizophrenie mit den begleitenden Krankheitsbildern, den Merkmalen von psychischen Strungen werden darin ausfhrlich beschrieben. Auch die s.g. Schizoaffektive Strungen, die bei den Forschen momentan noch diskutiert werden und deren Natur und Symptomatik noch nicht genau analysiert ist, wird hier beschrieben.34 In der Tabelle 1. werden die Schizophrenien-Gruppen nach ICD-System aufgefhrt und nachher etwas nher erlutert:
F20 F21 F22 Schizophrenie Schizotype Strung Anhaltende wahnhafte Strungen

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Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie, (abgerufen 13/12/12) Vgl. Ebd. 33 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 34 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20-F29.html (abgerufen 13/12/12)

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F23 F24 F25 F28 F29 Akute vorbergehende psychotische Strungen Induzierte wahnhafte Strung Schizoaffektive Strungen Sonstige nichtorganische psychotische Strungen Nicht nher bezeichnete nichtorganische Psychose

Tabelle 1: Auflistung von Gruppen der schizophrenen psychischen Strungen

Schizophrenie wird als Hauptgruppe in mehreren Untergruppen geteilt, wobei der hufigste Typ der schizophrenen Krankheiten (2/3 aller Flle) die Paranoide Schizophrenie darstellt.35 Diese wird von den bestndigen paranoiden Wahnvorstellungen, akustischen Halluzinationen, Wahrnehmungsstrungen, starken Stimmungsschwankungen, Strungen des Antriebs und der Sprache begleitet.36 Paranoide Schizophrenie tritt bei den Leuten zwischen 25-35 Lebensjahr und die Krankheitsprognosen sind gnstig.37 Neben diesem Typus sind nach ICD-10 auch weiteren Sybtypen Schizophrenie mit mehr oder weniger untersuchten Symptomen bekannt: Hebephrene Schizophrenie (von griech. Jugend und Zwerchfell, (Sitz der) Seele)38 wird von den affektiven Vernderungen und Neigung zur sozialen Isolation begleitet. Hebephrene Schizophrenie kommt meistens bei den Jugendlichen vor. Die MinusSymptome entwickeln sich rasch, deshalb sind die Prognosen eher schlecht.39 Katatone Schizophrenie (von Katatonie Anspannung)40 wird i.d.R. von den psychomotorischen Strungen begleitet. Vor allem sind starke Schwankungen zwischen dem Erregung und Stupor charakteristisch.41 Bei entsprechender und rascher Behandlung ist die Prognose relativ gnstig.42 Undifferenzierte Schizophrenie wird, wie der Name schon andeutet, bei den allgemeinen Merkmalen der Schizophrenie diagnostiziert. Dabei ist die Symptomatik eher gemischt, bzw. lsst sich zu keiner der Unterformen einordnen.43 Postschizophrene Depression (depressive Episode) tritt als Begleiterscheinung oder am Ende der schizophrenen Krankheit auf und ist wegen dem erhhten Suizidrisiko sehr wichtig.44 Schizophrenes Residuum ist eine chronische Phase der Krankheitsverschlechterung und wird als solche von zunehmenden Minus-Symptomen, wie Antriebsminderung, Affektverflachung, Passivitt und Initiativemangel, Sprachverarmung, Modulation der

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Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10. Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 37 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 10. 38 Vgl. Hebephrene Schizophrenie, http://de.wikipedia.org/wiki/Hebephrene_Schizophrenie (abgerufen 13/12/12) 39 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 40 Vgl. Katatonie, http://de.wikipedia.org/wiki/Katatonie (abgerufen 13/12/12) 41 Vgl. ICD-Code,http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 42 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11. 43 Vgl. ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12) 44 Vgl. Ebd.

14 Stimme und Krperhaltung, Vernachlssigung der Krperpflege vermindernde soziale Leistungsfhigkeit u.a. begleitet.45 Schizophrenia simplex wird bei langsamer Progression der Krankheit, kontinuierlicher Entwicklung von Minus-Symptomen diagnostiziert. Dementsprechend sind die Prognosen eher ungnstig.46 sonstige Schizophrenien, die z.T. nicht nher beschrieben werden.47

4. Epidemiologie und Erkrankungsalter Nach neuen Forschungsergebnissen kann Schizophrenie zwar in jedem Alter manifestieren, jedoch beginnt ber die Hlfte von schizophrenen Erkrankungen (ca. 55%) zwischen der Pubertt und dem 30. Lebensjahr, deshalb wird dieser Zeitabschnitt als Prdilektionsalter bezeichnet.48 Zweithufigste Altersgruppen sind die Erkrankte zwischen 30. und dem 40. Lebensjahr und weiter wird die Zahl der Erkrankungen immer weniger. Nur sehr selten werden die ersten Zeichen von Schizophrenie nach dem 60. Lebensjahr beobachtet.49 Geschlechtsspezifische Aspekte sind nur insofern bekannt, dass die Frauen i.d.R. spter als Mnner erkranken (trifft zu nur bei den Schizophrenien ohne familire Vorbelastung), und dadurch dass sie durchschnittlich weniger an Minus-Symptomatik leiden, bentigen sie seltener als schizophrene Mnner eine stationre Wiederaufnahmen.50 Wenn es um sptere schizophrene Strungen geht, leiden hier die Frauen auf Grund der hormonellen Faktoren mehr. Die Strungen bleiben jedoch gleich hoch. Allerdings wird bei den schizophrenen Statistiken die geschlechtsspezifische Variable nur wenig bercksichtigt. Zu genauen Angaben bzgl. der Erstmanifestierung von schizophrenen Erscheinungen nach Alter und Geschlecht (s. dazu Abb. 2.)

45 46

Vgl. Ebd. Vgl. Ebd. 47 Vgl. Ebd. 48 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 140. 49 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 17. 50 Vgl. Rohde, Anke, Marneros, Andreas: Geschlechtsspezifische Psychiatrie, S. 53.

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Abbildung 2: Statistik der Erstaufnahmen

Nach Angaben Berichtes von Robert Koch-Institut werden die schizophrenen Strungen bei durchschnittlich 1%, in manchen Quellen werden die Zahlen von 0,5 bis zu 1,6% genannt51 der Bevlkerung (ca. 19 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner, oder ca. 15.600 Neudiagnosen52) mindestens ein Mal im Leben beobachtet. In Deutschland liegt die Zahl von Betroffenen bei ca. 800 000 Menschen53, somit gehrt sie zu relativ hufigen Erkrankungen. Bemerkenswert, dass laut Statistik das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, bei allen Menschen und unterschiedlichen Kulturen mit ca. 1% gleich hoch besteht. Aber weil die Erkrankung sogar bei der Behandlung sozialabsteigend wirkt, wird sie fter bei den niedrigeren sozialen Schichten diagnostiziert.54 Werden solche Strungen noch im Stadium von psychotischen Episoden rechtzeitig diagnostiziert und richtig behandelt, kommt es bei dem viertel von den Patienten zu keinem weiteren Verlauf der Krankheit. Zur chronischen Krankheit kommt es bei 10 bis 30% der Patienten, die bis Ende des Lebens eine kontinuierliche Begleitung von zustndigen psycho-sozialen Diensten oder zu mindestens von den Angehrigen brauchen. Bei den restlichen Patienten variieren sich die zwischenzeitlichen Phasen der Remission mit den Phasen
55

der

Exazerbation

(Verschlechterung) oder bleiben zu mindestens Residualsymptome.

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Vgl. DGPPN, S. 185. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 16. 53 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 4. 54 Vgl. Diester, Arno: Duale Reihe, S. 140. 55 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 7.

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5. Verlauf. Stadien Die Schizophrenie-Forscher haben infolge der Untersuchungen diverse Formen und vielfltige Verlaufsmustern der Schizophrenie entwickelt. Vor allem der Verlauf von Katamnese war von besonderem Interesse. So unterschied Manfred Bleuler z.B. zwischen 10 Verlaufstypen56 und Luc Ciompi mit seinem Kollege Christian Mller registrierten im Jahr 1976 8 Verlaufsmglichkeiten bei selber Form der Schizophrenie.57 Nicht zuletzt aus praktischen Grnden wurde Verlaufstypologie inzwischen systematisiert und vereinfacht. 5.1. Krankheitsverlauf Nach ICD-10 unterscheidet man zu mindesten zwischen 4 Formen des Krankheitsverlaufs (Vgl. Abb. 4): Kontinuierlich Episodisch, mit zunehmendem Residuum (Symptomen, Defiziten) Episodisch mit stabilem Residuum (Symptomen, Defiziten) Episodisch, remittierend (mit nachlassender Symptomatik)

Abbildung 4: Verlauf Schizophrenien nach ICD-10

Nach ICD-10 kann der Verlauf von schizophrenen Strungen je nach Typ entweder kontinuierlich episodisch mit zunehmenden oder stabilen Defiziten sein, oder es knnen eine oder mehrere Episoden mit vollstndiger oder unvollstndiger Remission auftreten.58 Mit anderen Wrtern kann die Krankheitsentwicklung entweder allmhlich mit flieenden bergngen erfolgen, oder episodisch mit unregelmig auftretender manifestierter Symptomatik.
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Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. Vgl. Schizophrenie, Medizinische Uni Graz, o.S. 58 ICD-Code, http://www.icd-code.de/icd/code/F20.-.html (abgerufen 13/12/12)

17

5.2. Stadien Der Verlauf der Krankheit ist jedoch sehr individuell und kann anhand der Untersuchungen als akut auftreten oder schleichend entwickeln.59 In beiden Fllen zeichnet sich bei ca. 75% der Erkrankten ein s.g. prmorbides Stadium, also ein Vorstadium ab. Dieses Stadium charakterisiert sich durch diverse Merkmale z.B. unspezifische psychisch Vernderungen, Depressionen, vorbergehende Krisen und hnliche die zwar selten als Entwicklung der Schizophrenie erkannt werden, aber unter Umstnden als Strungsfaktoren gedeutet werden knnen und deshalb untersucht werden mssen.60 Retrospektiv knnen Merkmale der beginnenden Krankheit bereits in jngerem Alter beobachtet werden, allerdings sollte man, wie schon vorher beschrieben wurde, dabei vorsichtig sein, da manche Merkmale extrem schwer diagnostizierbar sind. Z.B. befinden sich bei den Kindern viele Fhigkeiten noch im Entwicklungsstadium und die mangelnde freundschaftliche oder persnliche Beziehungen bei Jugendlichen sowie deren soziale Inkompetenz knnen als Anzeichen der pubertre Entwicklung auftreten und mit dem Erwachsenwerden nachlassen. Nichtdestotrotz besteht eine enge Relation zwischen der sozialen Kompetenz in verschieden Lebensphasen, ob Kindheit, Jugend oder im Erwachsenenalter, und dem Verlauf und Ausgang der psychischen schizophrenen Erkrankungen. Auch bei den lteren Patienten, die Symptome hnlich schizophrenen aufweisen, werden eher andere psychische Erkrankungen diagnostiziert.61 Die ersten konkreten Symptome werden in dem Prodormal-Stadium bereits sichtbar und werden als Prodormalerscheinungen bezeichnet. Die moderne Definition der Schizophrenien, sowie die neusten Konzepte zur Behandlung der Krankheiten erlauben bereits in diesem Stadium nach der umfassenden Untersuchung eine Diagnose zu stellen. Frhe Diagnostik erlaubt mit Hilfe der entsprechenden Behandlung und Therapien den Verlauf der Krankheit zu verhindern, oder zu mindestens die Verschlechterung von Symptomen zu verhindern. Die Frhdiagnostizierung ist auch insofern wichtig, weil es inzwischen empirisch nachgewiesen wurde, dass die Dauer der unbehandelten Psychose proportional der ungnstigere Krankheitsverlauf ist62 und sich negativ auf Behandlungsergebnis auswirkt. Diese Prodormale Phase kommt nur bei ca. 25% der Patienten einmalig vor und lsst bei der entsprechender Behandlung keine Nachwirkung zurck, bei dem Rest der Patienten kann es jedoch in darauffolgenden Jahren zu mindestens 3 Rckfllen kommen.63

59 60

Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11f. 61 Vgl. Bondy, Brigitta: Was ist Schizophrenie? S. 52ff 62 Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. 63 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 14.

18 Die nchste Phase der Krankheit tritt bei den meisten Patienten nach einigen Jahren auf und wird als akute Erkrankung oder psychotisches Stadium bezeichnet. Diese wird durch zunehmend strkere Symptomatik und wiederholten Rezidiven charakterisiert. Die akute Krankheitsperiode verluft schubweise oder phasisch. Im ersten Fall kommt nach einigen starken Ausbrchen zur Residualsymptomatik, im zweiten Fall kann nach akuten Krankheitsausbrchen zur vlligen Remission kommen. Beide Formen von akuter Krankheitsperiode knnen von schweren suizidalen Krisen begleitet werden.64 Je nach Verlauf der Krankheit und dem Erfolg der Behandlung unterscheiden sich auch die Prognosen fr den Patienten. Es kann sowohl zur vlligen Remission mit Wiederherstellung von beruflicher und sozialler Leistungsfhigkeit kommen, zur partiellen Remission mit mglichen Rckfllen, wie auch zur Chronifizierung der Krankheit (chronische Phase), was eher auf ungnstigere Langzeitprognose und entsprechende Leistungsdefizite fr den Patienten hindeutet (Vgl. dazu Abb.5).65

Abbildung 5: Entwicklungsstadien Schizophrenie

5.3. Remission und Recovery Noch vor 30-40 Jahren ging man von der Annahme aus, dass Schizophrenie eine chronische Erkrankung mit einer schlechten Langzeitprognose. Dank der modernen Therapien, kann man bei vielen Patienten inzwischen eine mehr oder wenige stabile Remission erreichen. So erfolgt nach akuter Phase bei gnstigerem Krankheitsverlauf die Remissionsphase der Krankheit (s. Abb. 5). Diese Phase ist sehr bedeutend, weil von ihr, bzw. von den Therapeutischen Manahmen in dieser Phase, im Wesentlichen die lngerfristigen Prognosen und der Dauer der Remission abhngen. Aus diesem Grund scheint es relevant zu sein die Begriffe Remission und Recovery zu erlutern. Es existieren momentan keine einheitlichen Kriterien, mit denen Remission beschrieben wird, aber i.d.R. spricht man von
64 65

Vgl. Deister, Arno: Duale Reihe, S. 163. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12f.

19 einer stabilen Remission, wenn die Symptome ber einen Zeitraum von mindesten 6 Monaten nur leicht ausgeprgt sind und unter bestimmten Grenzwerten liegen. Als Recovery bezeichnet man die nchste Stufe der Remission, die mit noch deutlicher Verbesserung des psychologischen Zustands des Patienten verbunden ist. Nach sozialen Verhaltenskriterien und Funktionsfhigkeit befindet sich der Patient in der Richtung voller Genesung. Der Zustand des Patienten wird stabil und die soziale Integration steht fr ihn im Vordergrund. 66 5.4. Besonderheiten der Langzeitprognosen Grundstzlich erkranken an Schizophrenie sowohl Mnner wie auch Frauen, wobei wird nachgewiesen, dass die Symptomatik bei Frauen durchschnittlich um 3 bis 5 Jahren spter auftritt, wobei die Lebenserwartungen und Risiken gleich liegen, weil die erkrankten Menschen wegen ihren unstabilen psychischen Situation und angesichts ungewissen Heilungschancen zu Suizide Neigungen aufweisen.67 Wobei bei Frauen hufiger die plus Symptomatik und bei Mnnern dagegen hufiger die minus Symptomatik auftreten, .entstehen im Verlauf der Krankheit gerade bei Frauen die depressiven Symptome hufiger, wobei Frauen
68

fter

als

Mnner

ihre

berufliche

und

soziale

Funktionsfhigkeit

wiedererlangen.

Nach zahlreichen Untersuchungen konnten die Faktoren ausdifferenziert werden, die auf positive Langzeitprognose hindeuten. Dazu gehren: weibliches Geschlecht berdurchschnittliches Entwicklungsniveau (IQ) stabile Partnerschaft gut entwickelte soziale Fhigkeiten pltzliche Krankheitsausbruch und positive Symptomatik Ermittlung der Ursachen von Krankheit kurze oder seltene Krankheitsperioden fehlende Minus-Symptomatik Akzeptanz und Befolgung von Behandlungsmanahmen etc.69

Dagegen wird auch eine Reihe von Faktoren genannt, die eher negativ auf den Verlauf der Krankheit auswirken: 66 67

mnnliches Geschlecht hnliche Erkrankungen bei den Angehrigen in der Familie langes prodromal Stadium (andauerndes Krankheitsbeginn)

Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 1f. Vgl. DGPPN, S. 185f. 68 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12. 69 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 12.

20 kognitive Dysfunktion niedrige Entwicklungsniveau des Patienten (IQ) vorhandene Minus-Symptomatik schlechte soziale Anpassungsfhigkeiten unstabile Partnerschaft, negatives familires Klima psychosozialer Stress Geburtskomplikationen, etc.70

6. Behandlungsanstze fr schizophren Erkrankte Abhngig von den Krankheitsphasen unterscheidet man zwischen den Zielen der Behandlung, die fr jedes Krankheitsstadium primr sind, wobei die Motivation zur Selbsthilfe der Betroffenen immer im Hintergrund stehen sollte. Laut DGPPN werden die Behandlungsziele wie folgt differenziert: 1. In Akutphase sollte die therapeutische Beziehung aufgebaut werden, dafr muss der Kranke und seine Angehrigen ber verschiedene Krankheitsund Behandlungskonzepte aufgeklrt werden. Krankheitssymptomatik muss entweder komplett behoben, oder zu mindestens zum Teil beseitigt werden, dabei sollte die Gefahr von Selbst- und Fremdgefhrdung immer im Auge behalten werden. Weiter sollten die soziale Folgen und Beeintrchtigungen mglichst verhindert werden, so dass der Kranke die Mut und Motivierung zu den weiteren therapeutischen Einstzen in Stabilisierungsphase behlt. 2. In der postakuten Phase sollte die therapeutische Beziehung verfestigt werden. Die psychischen Symptome stabilisiert, so dass man sich auf Behandlung von kognitiver und sozialer Defizite und weiterer Negativsymptomatik konzentrieren kann. Die Bedeutung von Partizipation und Compliance der Patienten sollte mittels der Aufklrung deutlich werden. In dieser Phase ist die Einbeziehung der Angehrigen und Bezugspersonen bei den Therapien sehr wichtig. Dies kann eventuell helfen die Rckflle zu vermeiden und individuelle Coping-Strategien zu entwickeln. Rehabilitative Manahmen sollten mehr auf Verstndniserarbeitung der individuellen Bedeutung der Erkrankung und auf Stabilisierung und Erweiterung sozialer Kontakte gezielt werden. 3. Die Therapie in Remissionsphase gerichtet auf Aufrechthaltung der therapeutischen Beziehung, Frderung sozialer Integration, Rckfallprophylaxe, Frhdiagnostizierung
70

Vgl. DGPPN, S. 186.

21 und entsprechend frhen Eingriff, Suizidprophylaxe,

71

Verbesserung

der

Lebensqualitt und beruflicher Rehabilitation des Betroffenen.

Dank zahlreichen Untersuchungen auf dem Gebiet der Psychosen Schizophrenien existieren inzwischen zahlreiche Therapien und Behandlungsmethoden, deren Ziel primr in der Wiedererlangung einer symptomatischen Remission, Rckfallprophylaxe und Verbesserung der psychosozialen Fhigkeiten und Lebensqualitt des Patienten besteht. Nicht zuletzt durch die weitere Entwicklung von Medizin, aber auch durch die parallle Einsetzung von psychound soziotherapeutischen knnen die Manahmen schizophrenen und die Erweiterung relativ von Versorgungsangeboten Erkrankungen erfolgreich

behandelt werden. Die Remission von Symptomen tritt bei ca. 70% der Patienten ein. Der Durchschnittsdauer von stationrer Behandlung betrgt ca. 35 Tagen.72 In manchen Fllen kann sogar die berufliche und soziale Leistungsfhigkeit zum Teil oder komplett wiederherstellt werden. Auch das Mitentscheidungsrecht von Patienten und seinen Angehrigen wird bei der Wahl der Behandlung nicht selten bercksichtigt. Abhngig vom Verlauf der Krankheit knnen verschiedene Methoden und Anstze vorgeschlagen werden um schrittweise Verbesserung des Krankheitsbildes zu erreichen. Somit ist die Therapie von Schizophrenie ziemlich komplex, wobei wie bereits erwhnt wurde, ist es vorteilhaft, wenn die Behandlung relativ frh anfngt. Und wenn in frhen oder spteren Stadien der Behandlung die Methoden recht unterschiedlich sein drfen, bzw. es werden sowohl die biologischen wie auch die psychotherapeutische Schizophrenie-Therapien verwenden, so ist in dem Psychotischen Stadium die medikamentse Therapie bei der Bekmpfung von Symptomen unumgnglich.73 Medikamentse und Elektrokampftherapie werden heutzutage in Rahmen des somatischen Behandlungsverfahrens angewendet. 6.1. medikamentse Therapie Als erstes wird die medizinische Behandlung betrachtet, weil die pharmakologische Behandlung mit Neuroleptika und Antipsychotika traditionell, bzw. seitdem diese bei der medikamentsen Behandlung eingefhrt wurden, als erste Wahl in der Therapie gilt. Die Pharmakotherapie, insbesondere die Nutzung der Neuroleptika, grtenteils Dopaminantagonisten, sollte in Behandlungskonzept in jedem Fall eingeschlossen sein. Neuroleptika, bzw. eine neuroleptische Medikation, die auch bei anderen psychotischen Zustnden angewendet werden, haben eine antipsychotische Wirkung und wirken auf das

71 72

Vgl. DGPPN, S. 190. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.7, 21. 73 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.22.

22 schizophrene Gesamtsyndrom. Die meisten klassischen Neuroleptika rufen allerding erhebliche extrapyramidalmotorische Strungen (EPS) hervor.74 Weiter werden auch Antipsychotika synonym mit Neuroleptika verwendet. Antipsychotika sind, wie der Name schon andeutet, die Medikamente, die psychotische Symptome vermindern und dazu zur Behandlung von inneren und psychomotorischen Strungen angewendet werden. Es existieren zwei verschiedene Typen von Antipsychotika typische Antipsychotika und atypische Antipsychotika. Die typische Antipsychotika sind hochpotente Antipsychotika, die gegen Produktivsymptomatik ohne starke Dmpfung von Funktionen des zentralen Nervensystems wirken. Zu den Nebenwirkungen zhlt das Auftreten von EPS. Niederpotente Antipsychotika haben geringere antipsychotische Reaktion auf das Gehirn, zeigen zugleich ein geringes Risiko von EPS. Neben der Wirkung auf die Positivsymptomatik wirken neue atypische Antipsychotika der zweiten und dritten Generation auf die Negativsymptomatik und auf kognitive Symptome.75 Die Pharmakotherapie wird i.d.R. in Phasen, abhngig von Symptomen, die gedmpft werden sollen, verordnet. Diese Praktik hat sich als Phasenspezifische Therapie bewertet und besteht aus folgenden Stufen: Akutphase-Therapie psychopathologischen auszuschlieen; Langzeit- oder Erhaltungstherapie, derer Ziel in Symptom-Unterdrckung und Verhinderung von Rezidiven besteht.76 Je nach dem, ob es sich um die Erstmanifestation der Krankheit oder um die Wiedererkrankung handelt, sollten einige Faktoren bercksichtigt werden. Erkrankten zeigen im Falle der Erstmanifestation von schizophrenen Symptomen eine gute Reaktion auf die antipsychotische bei Senkung der Medizintherapie, antipsychotischen mige Rckfallrisiko whrend im der Remissionsstadium Dosierung bedarf eine berprfung um die und Dokumentation und des Befundes EigenFremdgefhrdung

Erhaltungstherapie und gute Wirkung bei extrapyramidal-motorische Strungen (EPMS). Bei der Wiedererkrankung des Patienten, also infolge eines akuten schizophrenen Rezidivs werden i.d.R. die mglichen Ursachen gesucht. Erst dann wird ber die Typ von den Antipsychotika und der Intensivitt von der Behandlung entschieden.77 In der akuten Phase der Krankheit wird die sofortige Einsetzung von den obengenannten psychopharmen Medikamenten empfohlen. Meistens werden die neuen/ atypischen Antipsychotika aufgrund der geringeren EPS-Nebenwirkung bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenber konventionellen Antipsychotika eingesetzt. Die Vorteile sind eine hhere Wirkung bei starker Symptomatik, Behandlungsakzeptanz und eine geringere Therapieabbruchrate.
74 75

Vgl. Schpf, J.: Pharmakotherapie Der Schizophrenie, S. 2. Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 76 Vgl. DGPPN, S. 193-198. 77 Vgl. DGPPN, S. 194f.

23 Das Verschreiben von typischen Antipsychotika der ersten Generation erfolgt nur wenn die Symptome bereits gut kontrollierbar sind, und/oder wenn der Patient und seiner Angehrigen dies aus irgendeinem Grund (gute Erfahrung, hohe Akzeptanz, nachvollzierbare Wirkung etc.), selbst bevorzugen. Die Aufgabe von Therapeut besteht in dem Fall jedoch darin, auf die EPS-Nebenwirkung, bzw. auf die mglichen Bewegungsstrungen und weitere Nebenwirkungen infolge der Therapie hinzuweisen.78 In der Abb. 6 werden die hufigste Arten von den Atypischen Neuroleptikums (Atypika) und Konventionellen Antypsychotika sowie die Empfohlene Dosierung der Antipsychotika in der Akutphase dargestellt.

Abbildung 6: Dosierung in der Akuttherapie

Beruhigungsmittel

(Anxiolytika,

Benzodiazerpine)

werden

bei

Panikattacken,

Angststrungen, innere Unruhe verschrieben. Benzodiazerpine sind die verbreiteten Tranquillanzien, die beruhigende, sedierende und angstlsende rasche Wirkung haben,

78

Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12).

24 drfen aber wegen starker Abhngigkeitsentwicklung

79

grundstzlich

nicht

zur

Dauerbehandlung zugelassen werden.

Grundstzlich sollte der Patient im Verlauf der therapeutischen Manahmen regelmig untersucht werden um die Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente zu prfen. Gerade die Erstmanifestation der Krankheit gilt als besonders gefhrlich, deshalb sollten die psychopharmen Medikamente sehr vorsichtig verschrieben werden, dies ist sowohl fr die Medikamentenakzeptanz wie auch fr den Verlauf der Krankheit entscheidend.80 Nach Ausklingen von akuter Phase sollte um Rckflle zu verhindern und die Remissionsphasen zu verlngern die s.g. Erhaltungstherapie weitergefhrt werden. Dies erreicht man i.d.R. durch die Kombination aus medikamentsen Behandlung und den psycho- und soziotherapeutischen Manahmen. I.d.R. braucht es viel Zeit, bis eine Remission erzielt wird und auf Grund von medikamentsen Nebenwirkungen und scheinbaren Verbesserung (Symptome werden schwcher und verschwinden), werden die Therapeutische Manahmen oft vernachlssigt. Deshalb sollte es darauf hingewiesen werden, dass die rezidivprophylaktische Manahmen oft unterschtzt werden, was zur Folge hat, dass 35 bis 55 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach ihrer Entlassung erneut stationr aufgenommen werden mssen.81 Als medikamentse Erhaltungstherapie, die als Langzeitbehandlung gedacht ist, werden weiter die Antipsychotikums fr die Erhaltung der Remission verschrieben. In dieser Phase ambulanten Langzeittherapie sind Depotneuroleptika in niedrigen Dosen zur Rezidivprophylaxe sehr wichtig. Die Auswahl ist sehr gro, deshalb sollte bei der Wahl der Nebenwirkungseffekt bercksichtigt werden. Wie schon beschrieben wurde zeigen die Antipsychotika relativ schnelle Wirkung gegen die Positivsymptomatik, haben aber unangenehmer Nebenwirkungen. Dagegen zeigen Depotantipsychotika als Neuroleptika der zweiten Generation wesentlich weniger Nebenwirkungen, wie z.B. Reduktion von EPSRisiko, gute Wirkung gegen die Negativsymptomatik, Wirksamkeit gegen Depressionssymptomatik und kognitive Dysfunktion, geminderte Rehospitalisierungsrate.82 Die Abbildung 7. zeigt die allgemein empfohlene Dosierung in der Langzeittherapie. .

79 80

Vgl. Tretter, Felix: Suchtmedizin kompakt, S. 132, 208. Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 81 Vgl. Auslser und Therapie der Schizophrenie (Abgerufen 18/12/12). 82 Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 3.

25

Abbildung 7: Dosierung in Langzeittherapie

Die Einfhrung von antipsyhotischer Pharmakotherapie bekam eine groe Bedeutung, weil dies die Zeit von stationrer Behandlung um einiges verkrzte und die Rckflle reduzierte. Obwohl es nicht immer leicht die Ergebnisse einer antipsychotischen Behandlung bei den Schizophrenen Menschen direkt zu sehen, gilt die dauerhafte Anwendung von Antipsychotika als die wirkungsvolle Mittel bei der Behandlung in der Akut Phase und in der Remission. Der Therapeut sollte dabei die widersprchliche, z.T. skeptische Haltung der Patienten gegenber der Langzeitbehandlung bercksichtigen und auf die Relevanz Therapie zur Vermeidung von Rckfllen hinweisen. Eventuell wre in dem Fall hilfreich, zusammen mit dem Patienten und seinen Angehrigen einen Behandlungsplan zu erstellen, der sowohl die aktuelle Symptomatik als auch die Zahl der tglich einzunehmenden Medikamente bercksichtigt.83 Je nach dem kann die s.g. Therapieresistenz bei dem Patient festgestellt werden. Medikamentse
83

Behandlungsresistenz

wird

bei

fehlender

oder

unbefriedigender

Vgl. Remission bei Schizophrenie in Clinicum Neuropsy, S. 2.

26 Verbesserung vermutet. Diese Besonderheit tritt bei den 20-30% der Flle ein und bedarf eines lngeren stationren Aufenthalts des Patienten. Sollte trotz Behandlung in empfohlener Dosierung und Dauer jeweils zwischen 6 und 8 Wochen nach Einschtzung keine Besserung erfolgen, werden einige alternative Methoden vorgeschlagen. So kann zunchst von einem konventionellen auf ein atypisches Antipsychotikum umgestellt werden (dabei drfen die Antipsychotika nicht kombiniert werden!); weiter kann die kognitive Verhaltenstherapie oder Elektrokrampftherapie angewendet werden.84 Die Elektrokonvulsionstherapie gilt ebenso wie medikamentse Behandlung zu den weiteren medizinisch anerkannten Therapien, hat aber trotz zahlreichen Untersuchungen noch nicht komplett geklrtes Wirkungsmachanismus. Nichtdestotrotzt wird EKT im Falle lebensbedrohlicher Katatonie oder bedrohlicher Depression, mit den Suiziden Tendenzen sehr breit verwendet. Vor dem Verfahren sollte der Patient, bzw. seine Angehrige ber Prognose, Risiken, Nebenwirkungen und Prozedere aufgeklrt werden und ein Einverstndnis ber die Verwendung von EKT unterschreiben.85 Bei der EKT, die zur Vermeidung von den Verletzungen unter der Vollnarkose verluft, werden die kurzen elektrischen Reizungen des Gehirns durch elektrischen Strom verursacht, diese lsen zu therapeutischen Zwecken und unter kontrollierten Bedingungen einen epileptischen Anfall im Gehirn. Dieser Heilkrampf bewirkt diverse funktionelle Vernderungen im Gehirn, erfolgte Wirkung ist wie bei einer dauerhaften Antidepressiva-Medikation.86 Nach Angaben von Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Universittsmedizin Mainz wird bei Patienten mit therapieresistenten Depressionen in ca. 50-70% der Flle eine deutliche Besserung der Krankheitssymptome erwartet.87 Aber auch bei der erfolgreichen Wirkung von medikamentser Therapie gilt diese im Kontext von modernen Behandlungsanstzen als ungengend. Die Therapie von Schizophrenie kann man nicht nur auf Symptombeseitigung reduzieren. Der Behandlungserfolg besteht nach modernen Therapieanstzen aus einem Komplex von Komponenten und die nchste Therapieoption, die auf die Erhaltung und Wiedererlangung der Lebensqualitt abzielt, besteht in dem untersttzenden Einsatz von individuellen psychotherapeutischen Manahmen.

Vgl. DGPPN, S. 202f. Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S.23 86 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Universittsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/elektrokonvulsionstherapieekt/ekt-definition.html#c41290 (abgerufen 15/12/12) 87 Vgl. Elektrokonvulsionstherapie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Universittsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/index.php?id=3876 (abgerufen 15/12/12)
85

84

27 6.2. psychologische Behandlung So wird heutzutage neben der medizinischen Behandlung viel mit psychologischen Therapieprogrammen gearbeitet. Die Psychologischen Behandlungsanstze berschneiden sich oft sowohl in der Theorie wie auch in der Praktik, deshalb werden in der vorliegenden Arbeit nur einige Therapieoptionen vorgestellt. De populrste Ansatz in der Therapie ist das integrierte psychologische Therapieprogramm (IPT) nach Roder u.a. Das Programm wurde Ende neunziger an dem Zentralinstitut fr seelische Gesundheit in Mannheim ausgearbeitet und nutzt bei Reduktion der Symptomatik und die Frderung sozialer Integration die Ergebnisse der klinischen Untersuchungen und empirischen Forschungen. Als Grundlage des Programms dient das Vulnerabilitts-StressCoping-Modell.
88

Das IPT ist inzwischen in 12 Sprachen bersetzt und wird auch

international anerkannt. Das Programm kann sowohl stationr wie auch teilstationr oder ambulant durchgefhrt werden. In stationrer Therapie knnen die Sitzungen: Abteilungsbergreifend Abteilungsintern oder in spezieller Abteilung stattfinden.

Im ersten Fall, der als relativ ungnstig gilt, ist die Kooperation zwischen dem behandelnden Abteilungsteam und dem Therapeut besonderes relevant, sowie die Motivation der Patienten zur Teilnahme und die Gruppenkohsion. Abteilungsinterne Therapieprogramm kann in das gesamte Abteilungskonzept integriert werden, so dass auch der Therapeut als gleichwertiges Mitglied der Abteilung betrachtet wird und rechtzeitig agieren kann. Das Therapieprogramm ist ein Bestandteil eines umfassenderen Abteilungskonzepts. Die Durchfhrung von therapeutischen Aktivitten in kleinen speziellen Gruppen (5-7 Teilnehmer ist optimal89) zeigt die besten Ergebnisse, weil hier das Behandlungskonzept auf individuelle Bedrfnisse der Patienten angepasst werden kann. In solchen Gruppen knnen sich sowohl die Therapeuten wie auch die Patienten nur auf der Therapieplanung, -durchfhrung und -analyse konzentrieren. In Verlauf der therapeutischen Aktivitten knnen die eventuellen Defizite der Patienten behben werden.90 Die Durchfhrung von den therapeutischen Aktivitten teilstationr oder sogar ambulant zeigt jedenfalls gute Ergebnisse. In solchen Gruppen stehen eher die soziale Fertigkeiten sowie interpersonelle Kommunikation in Vordergrund. Dazu sind die ambulanten Patienten tendenziell eher mit den alltglichen Problemen beschftigt, was die therapeutischen Aktivitten praxisnah macht.91
Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158. Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 159. 90 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten IPT, S. 82f. 91 Vgl. Roder, Volker, Brenner, Hans, Kienzle, Norbert: Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten IPT, S. 83.
89 88

28 Das Trainingsprogramm setzt sich zusammen aus vielerlei Trainingsmanahmen zur Verbesserung der Fhigkeiten und Funktionen in 5 verschiedenen Kompetenzbereichen: Interpersonelle Problemlsung Soziale Fertigkeiten Verbale Kommunikation Soziale Wahrnehmung Kognitiven Differenzierung/ Denkfhigkeiten92

Grundstzlich wird es davon ausgegangen, dass zwischen den sozialen und den kognitiven Fhigkeiten einen engen Zusammenhang und Wechselwirkung besteht. Wenn die Information nicht korrekt verarbeitet werden kann, leidet darunter das soziale Verhalten des Patienten. So werden in Verlauf der Trainingsmanahmen diverse Problemen in allen Kompetenzbereichen Punkt nach Punkt verarbeitet (s. Abbildung 8). Dabei besteht jedes Unterprogramm in sich ebenfalls auf mehreren Stufen, so dass die Anforderungen an den Teilnehmer (Patienten) kontinuierlich wachsen. Meistens werden die Therapiebungen mit dem sachlichen Material begonnen und werden nach und nach immer mehr emotional gefrbter.93

Abbildung 8: Unterprogramme des IPT

92 93

Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12). Vgl. Rssler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.206.

29 Seitdem es in jedem Haushalt ein PC gibt, ist es mglich geworden die

computeruntersttzten kognitiven Trainingsprogramme bei der Therapie einzusetzen. Diese Programme hat inzwischen jede psychiatrische Reha-Abteilung in Deutschland.94 Eine andere Methode im Kontext der psychologischen Therapie wird bei dem Bewltigungsansatz verwendet. Bewltigungsansatz ist in den 90en Jahren des 20 Jahrhunderts ausgearbeitet und basiert auf dem untypischen Krankheitsverstndnis von der Schizophrenie. Die Betroffenen arbeiten zusammen mit den Psychotherapeuten an dem Ursprung, Verlauf und Folgen der Krankheit, und suchen den Zusammenhang zwischen individuellen Stressauslser und situationsabhngigen Symptomen. Dies entspannt das Verhltnis der Kranken gegenber der Schizophrenie und deren Symptomatik und gibt das Gefhl die Situation im Griff zu haben und mehr Sicherung fr die Zukunft.95 Diese Therapie wird empfohlen wenn: wenn die Krankheit die ersten Symptomen zeigt wenn die Compliance seitens der Patienten erreicht werden sollte nach der Akutphase, wenn die Depressionen und mglichen Suizidtendenzen vermieden werden sollten. Wie der Name schon andeutet, sollte die Krankheit bewltigt werden, deshalb nachdem das Krankheitsbild zusammen mit dem Patient interpretiert wird, sollten die Bewltigungsmanahmen folgen. Bewltigung hilft die bengstigenden Erlebnisse whrend der Krankheit zu bearbeiten und eventuell auch die Folgen der Erkrankung zu beeinflussen. Der Betroffene kann einige seiner Fhigkeiten bereits in Vorfeld trainieren, um die Folgen der Krankheit in der Zukunft vermindern zu knnen. Dieser Ansatz kann verwendet werden um die notwendige Voraussetzung fr den Beginn einer medikamentsen Behandlung zu schaffen. 6.3. Kognitive Verhaltenstherapie Unter Kognitiver Verhaltenstherapie wird ein Therapeutischen Ansatz verstanden, der auf berwindung von Inaktivitt, Verbesserung von Sozialverhalten und interaktiven Fhigkeiten, Analyse von Einstellungen und berzeugungen, Aufbau von Resistenzfhigkeiten fr mglichen Krisen orientiert wird. So bestehen die Ziele der Kognitiven Verhaltenstherapie bei Schizophrenie-Erkrankten darin, die Symptomatik zu reduzieren, bzw. bessere soziale Anpassung zu erreichen und somit der Grad an sozialen Behinderungen zu reduzieren. Kognitive Verhaltenstherapie empfiehlt sich bei Menschen in der prpsychotischen Prodromalphase mit einem hohen bergangsrisiko in eine Schizophrenie, bei medikaments behandlungsresistenter Schizophrenie, insbesondere bei persistierenden psychotischen
94 95

Vgl. Rssler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S.169. Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S. 158.

30 Symptomen, zur Verminderung von Angst und Depressionen, zur Reduktion des Rckfallrisikos und als Hilfsmittel bei Therapiecompliance der Patienten. 96 Weiter wird in Rahmen kognitiven Trainings eine Reihe von Therapeutischen Manahmen, die auf Wiedererlangung von kognitiven Fhigkeiten, Erhaltung und Frderung von Beschftigungsfhigkeit gezielt sind, durchgefhrt. Dazu gehren: Konzentrationstraining, Belastungserprobungen, brospezifische Ttigkeiten und Gedchtnistraining. Bei allen der bungen werden die modernen Computergesteuerten Programme eingesetzt, was die Durchfhrung und die Auswertung von den bungen erleichtert. 97 6.4. Psychoedukative Familienintervention Bei der Behandlung von Schizophrenien ist die Mitwirkung von Angehrigen der Patienten nicht zu unterschtzen. Zumal sind sie i.d.R. diejenigen, die am meisten unter der Krankheitsfolgen leiden (abgesehen von dem Kranken, natrlich) und die wichtigsten Bezugspersonen und dazu perspektivgesehen die wichtigste sozialen Untersttzung der Patienten. Die Aufklrung des Patienten und seiner Familie ist Grundlage kooperativer klinischer Entscheidungsfindung und Voraussetzung gesundungsfrderlichen Verhaltens. Familienmitglieder sollten im Idealfall bei jedem Krankheitsstadium mit dabei sein und zu den Stresssituationen vorzubereitet sein, da dies strkt das Vertrauen zwischen Patienten und seinen Angehrigen. Da solche Krankheiten fr die Angehrigen der Betroffenen nicht weniger anstrengend sind, so htten nach einer Umfrage ca. 60 Prozent von ihnen selbst behandlungsbedrftige Beschwerden,98 sollten entsprechende Programme zur Familienbetreuung und -aufklrung entworfen und von speziellen Fachdienste durchgefhrt werden. Optimal fr das Krankheitsverstndnis und Handlungsempfehlungen sind die Gesprche 1 bis 2 Mal im Monat mindestens 9 Monate lang.
99

Auch der Besuch von

Psychoseminaren, die auf die Psychoedukation gerichtet sind und den Therapiegruppen zur Austausch von den Erlebnissen wird parallel zu den persnlichen, individuellen Sitzungen sehr empfohlen.100 Eine weitere Seite der Familientherapie betrifft die Rolle der Familie als sozialen Umfelds bei der Prvention von den Rckfllen. Diverse Studien nachweisen, dass durch die Psychoedukation und den Einbezug von den Angehrigen und Familienmitgliedern in den Behandlungsprozess der bergang von Schizophrenie und manchen anderen psychischen

Vgl. DGPPN, S. 207f. Vgl. Kognitives Training, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Universittsmedizin Mainz, http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/kognitivestraining.html (abgerufen 15/12/12) 98 Vgl. Angehrige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 99 Vgl. DGPPN, S. 208f. 100 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 24.
97

96

31 Strungen in ein chronisches Stadium verhindert werden kann.101 Moderne

Familienintervention ist gerichtet auf die umfassende Aufklrung der Familie und der Patienten ber die Form und Symptomen der Schizophrenie, ber den Verlauf und der Aussichten. Sollten innerhalb der Familie insbesondere nach einem Rezidiv oder bei erhhtem Rezidiv-Risiko potenzielle Quelle des Konflikts erkannt werden, so sollten die Wege zur Harmonisierung der Verhltnisse und Problemlsestrategien gefunden werden. Die Aufgabe des Psychotherapeuten besteht darin, verschiedene Methoden vorzuschlagen um den Familienmitgliedern die Unsicherheit und Angst gegenber der SchizophrenieErkrankten zu nehmen.102 Auch die Reintegration von den Erkrankten in die Familie ist oft mit dem Angst und Unsicherheit und chronischen berforderung verbunden, was folglich zu Stressen und Konflikten fhrt. Die Kommunikationsprobleme werden als Hauptursache von solchen Krisen genannt und diese knnen wiederum zur Verschrfung der Krankheit und Auslsung von neuen Episoden fhren. Alles in einem bestehen die Ziele der Familieninterventionen in: Entlastung der Angehrigen Informierung der Angehrigen ber die Entstehung und Verlauf der Krankheit Rezidivprophylaxe.103 Niveau. Laut der Forschungsergebnissen von Mnchener

Allerdings befindet sich die Qualitt der Familienbetreuung noch nicht auf dem entsprechenden Universittsklinikum rechts der Isar bietet nur jede 50. psychiatrische Klinik im deutschen Sprachraum eine Angehrigengruppe oder familientherapeutische Hilfe an, obwohl ist schon nachgewiesen, dass das Risiko fr den Patienten wieder in einer Klinik zu landen, kann durch solche Betreuung um 20 Prozent reduziert werden. 104

6.5. Sonstige Anstze Sozio-, Physikalische-, Arbeits- und Ergotherapien gehren eher zu rehabilitierten Manahmen und helfen den sozialen Abstieg des Patienten zu vermeiden und werden in den prpsychotischen oder postpsychotischen Phasen angewendet. So findet man z.B. auf der Internetseite auf Station fr Psychiatrie und Psychoedukation von Charit Berlin diverse Therapieangebote Patienten
101

und den

Trainings, alltglichen

die

Patienten

bei

Fragen und bieten

der

beruflichen von

Wiedereingliederung untersttzen knnen.105 Sozio- und Ergotherapien untersttzen die bei Herausforderungen anhand

Angehrige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 102 Vgl. Riederer, Petra: Die Schizophrenie, (abgerufen 14/12/12). 103 Vgl. Beiglbck, Wolfgang: Handbuch der klinisch-psychologischen Behandlung, S.164 104 Vgl. Angehrige psychisch Kranker zu wenig in die Behandlung integriert, 2012 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/49909?s=schizophrenie (abgerufen 14/12/12) 105 Vgl. Charit Berlin. Das Modul Schizophrenie in der Klinik http://psychiatrie.charite.de/module/modulare_bereiche/schizophrenie/(abgerufen 15/12/12)

32 Trainingsmanahmen konkrete Handlungsempfehlungen fr den familiren, beruflichen oder soziallen Alltag. Auch die Patienten in der Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie Universittsmedizin Mainz bekommen ein breites Angebot von Ergo-, Physio- und anderen Therapien. Die Wirkung von Ergotherapie ist gerichtet auf Basisstrungen, bei den Unterrichten bekommt der Patient die Gelegenheit mit handwerklichen und kreativen Medien seine Fhigkeiten und Fertigkeiten auszuarbeiten. Als primre Ziele der Therapie gelten Training kognitiver Fhigkeiten, die Ablenkung durch aufmerksames Arbeiten, die Frderung von planerischem Denken und die Umsetzung des Vorhabens, die realistische Selbsteinschtzung, die Strkung des Selbstvertrauens und die Interessenfindung.106 Soziotherapeutische Manahmen im stationren Bereich sollten zur optimalen sozialen Stimulation der Patienten verhelfen. Grundstzlich sollte fr jeden Patient einen komplexen individuellen Plan ausgearbeitet werden, der eine gesunde Mischung aus Anforderungen, Stimulationen und Untersttzung bietet und die psychologische Desintegration zu vermeiden hilft.107 Ambulante Soziotherapie gehrt inzwischen zur standardisierten Leistungen meisten Versorgungsstrukturen in Deutschland. Die Soziotherapie-Richtlinien wurden von dem Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen ausgearbeitet und bestimmen die Voraussetzungen, der Umfang, die Ziele, der Inhalt, die Dauer und die Hufigkeit von den soziotherapeutischen Manahmen. Die Ambulante Soziotherapie setzt sich i.d.R. zusammen aus vielerlei Ttigkeiten, die allerdings nach Gesetz nur ein begrenztes ambulantes Behandlungsverfahren im medizinisch-psychiatrischen Sinne darstellen. Aus diesem Grund knnte bisher in Deutschland keine definitive Abschtzung von dieser Behandlungsmethode erfolgen.108 Physikalische- oder Physiotherapeutische Manahmen sind insofern wichtig, da die schizophren Erkrankten sehr oft einen gestrten Bezug zu ihrem Krper haben, und rein subjektiv sich unwohl fhlen. Dies liegt daran, dass die Wahnvorstellungen sich auf die krperliche Funktionen, bzw. Dysfunktionen projizieren, also die Ursachen von krperlichen Symptomen, wenn die medizinische Untersuchungen keine organmedizinische Strungen ergeben, werden in der gestrten Psyche vermutet. Aus diesem Grund wird versucht ber den Krper auf die Psyche zu wirken. Dazu kommen natrlich rein objektiven Faktoren, wie die Bewegungsstrungen in Form von Schlfrigkeit (Somnolenz), gesenkter oder gestiegener Psychomotorik. knnen Die bewegungstherapeutischen Manahmen werden: werden Krper, inzwischen in vielen spezialisierten Universittskliniken angeboten. Drei Teile des gesamten Behandlungskonzepts schwerpunktmig ausdifferenziert Leiblichkeit, Beziehungsverhalten. Sehr wichtig im Verlauf der Physiotherapeutischen
106

Vgl. Ergotherapie, Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie der Universittsmedizin Mainz http://www.unimedizin-mainz.de/psychiatrie/patienten/weitere-therapieangebote/ergotherapie/ergotherapie.html (abgerufen 14/12/12) 107 Vgl. Rssler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350. 108 Vgl. Rssler, Wulf: Psychiatrische Rehabilitation, S. 350f.

33 Manahmen eine stabile, vertrauensvolle Beziehung zwischen dem Arzt und dem Patient, die jedoch eine gewisse Grenze nicht bersteigen soll, um die Abhngigkeitsgefhl beim Patient zu vermeiden. Die Aufgabe der Therapeuten die passende Nhe-Distanz-Regulation zu bewahren.109 Auf der staatlichen Ebene existiert seit 1999 von dem Bundesministerium fr Bildung und Forschung initiierten gefrderten Forschungsverbund Kompetenznetz Schizophrenie. Er sollte diverse Forschungen und Innovationen im Bereich schizophrenen Erkrankungen vernetzen um anhand wissenschaftlichen Erkenntnissen gemeinsame Lsungen in Bereichen Diagnose, Versorgung und Aufbau von Hilfesystemen zu ermglichen. Dadurch sollte von einer Seite die Lebensqualitt von erkrankten Menschen verbessert werden und von der anderen Seite die aktuellen Wissensstnde ber diese psychische Erkrankung verffentlichen.110

7. Psychosoziale Folgen Abhngig von Verlauf der Krankheit kann die vor der Erkrankung bestehende Leistungsfhigkeit trotz der Behandlung und der Therapien nicht wieder erlangt werden. Die Desintegration und Einschrnkungen von Betroffenen beeintrchtigen die Lebensqualitt in vielen Bereichen. Die Weltgesundheitsorganisation hat 2001 eine entsprechende Klassifikation von Strungen und Behinderungen infolge der Krankheiten - International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ausgearbeitet. Da bei den schizophrenen Krankheiten die rein krperlichen Funktionen oft unbeeintrchtigt sind, sind die psychologischen Leistungsfhigkeiten in verschiedenen Lebenssituationen von besonderer Bedeutung. Darunter sind Strungen von somatischen und psychischen Funktionen, Strungen bei Durchfhrung Aufgabe(n) oder Handlung(en) sowie die Partizipation bzw. Teilhabe an den Lebenssituationen gemeint.111 Folgende Aspekte, die in dem sozialen Kontext besondere Bedeutung haben und in Folge der schizophrenen Krankheiten beeintrchtigt werden: Lernen und Wissensanwendung Allgemeine Aufgaben und Anforderungen Kommunikation Mobilitt Selbstversorgung

Vgl. Hter-Becker Antje , Dlken ,Mechthild: Physiotherapie in der Psychiatrie, S. 11,164. Vgl. Kompetenznetz Schizophrenie, http://www.kompetenznetz-schizophrenie.de/rdkns/index.htm (abgerufen 22/12/12) 111 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 18.
110

109

34 Husliches Leben Interpersonelle Interaktion und Beziehungen Bedeutende Lebensbereiche (Erziehung, Arbeit und Beschftigung, Wirtschaftliches Leben) Gemeinschafts-, soziales und staatsbrgerliches Leben112 Weiter weisen die Experte von Robert Koch Institut darauf hin, dass wegen prmorbide Symptomatik und relativ frheren Ausbruch der Krankheit (Erstmanifestation) solche relevante Aspekte wie Ausbildung, Beruf aber auch die Entwicklung von Kommunikativen und soziallen Kompetenzen oft auf der Strecke bleiben. Dies wirkt sich auch bei relativ gnstigen Verlauf der Krankheit negativ auf dem schulischen und beruflichen Werdegang. Bei dem chronischen Verlauf reduzieren sich die Chancen auf soziale Integration erheblich, so lassen sich trotz der Behandlung und Therapien die Gefhlsverarmung und der soziale Rckzug nicht vermeiden. Empirische Untersuchungen zeigen, dass ein groer Teil der Erkrankten kein Beruf und keine stabile Partnerschaft hat und deshalb sind viele auf ffentliche Untersttzung angewiesen. So schafft nur ein Drittel der Erkrankten nach der Erstmanifestation zur Erlangung vom Beruf und stabilen Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt. Die infolge der Schizophrenie entstehenden Behinderungen beeintrchtigen die Lebensqualitt, damit steigt die Zahl der Jahre, in denen Behinderungen die Lebensqualitt einschrnken, die Anzahl von Behinderung beeintrchtigter Lebensjahre bei den schizophren Erkrankten ist nach Statistik YLD (Years of live lived with disability) enorm und umfasst einen Groteil der Lebensphase. Das geminderte Selbstwertgefhl und Suizidneigungen knnen als Folgen von diesen Behinderungen betrachtet werden.113

8. Behandlungskosten und Bedeutung fr Volkswirtschaft Laut Information von Robert Koch Institut schwanken die direkten Kosten (d.h. Behandlungsund Rehabilitationskosten) der Erkrankung nach jngsten Angaben aus Deutschland jhrlich zwischen 2.959 Euro (niedergelassener Psychiater) und 40.901 Euro (berufliche Rehabilitation) pro Patient/Patientin.114 Schizophrenie ist somit eine teure Krankheit, die eine kostenintensive Behandlung bedarf, was viele direkte und indirekte Grnde hat. Zu einem ist das das junge Alter, an dem die Krankheit beginnt. Die Behandlung muss zum Teil stationr verlaufen und dadurch entstehen primre direkten Kosten. Laut Statistik entstehen 30% der Kosten bereits im ersten Jahr.115

112

ICF, http://de.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Functioning,_Disability_and_Health (abgerufen 14/12/12) 113 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19. 114 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 28. 115 Vgl. DGPPN, S. 4.

35 Laut dem Bericht von statistischem Bundesamt Deutschland im Jahr 2010 gab es allein in der stationren Behandlung und in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 1.351 Patienten und Patientinnen, bei denen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen diagnostiziert wurden (Vgl. Tab. 2).116

Tabelle 2: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder RehaEinrichtungen

Wie man aus der Tabelle entnehmen kann, leiden die meisten Betroffenen an verschiedene Formen der Schizophrenie und schizoaffektive Strungen. Auch das Altersangaben von den Betroffenen einen Grund zum Nachdenken gibt. Interessant ist die Auswertung von verschiedenen Altersgruppen, so werden 173 Patienten im Alter von 20 bis 30; 300 Patienten im Alter von 30 bis 40; 479 Patienten im Alter von 40 bis 50; 319 Patienten im Alter von 50 bis 60 gemeldet. In den Gruppen bis 20 Jahren und nach 60 sind die Zahlen minimal und fr das klinische Krankheitsbild unbedeutend.117 So werden von der Krankheit am meisten gerade die Leute betroffen, die aktive, erwerbsfhige Gesellschaftsmitglieder sein konnten. Dazu kommt, dass in Vergleich zu anderen Erkrankungen (z.B. Alkoholabhngigkeit, Depression, Diabetes mellitus) die Zahl von Erwerbsunfhigkeitsjahren und Frhberentungen bei Schizophrenie relativ hoch ist (s. dazu Statistik YLD, S.34). Infolge der Behandlung entstehende direkte und indirekte Kosten verursachen somit starken volkswirtschaftlichen Schaden. Schizophrenie gilt somit als eine der teuersten Krankheiten. Dazu kommen mit starker Wahrscheinlichkeit die hher Rehospitalisierungsraten infolge des chronischen Verlaufs der Krankheit und der Rckfallrate. Krankheit, frher Pensionierung und die teureren Auch die Langzeitverlauf der und Rehabilitationsmanahmen

Medikamenten sind weitere erhebliche Belastungsfaktoren. Und letztendlich kommen die Kosten fr die lebenslngliche Betreuung der Patienten. Die Kostenberlegungen knnen
Vgl. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (abgerufen 17/12/12) 117 Vgl. Ebd.
116

36 wegen den immer knapper werdenden finanziellen Mittel im Gesundheitswesen nicht auer Acht gelassen werden (s. dazu Abb. 10).118

Abbildung 10: Jhrliche Behandlungskosten nach berwiegend betreuender Institution

Aber auch bei spterem Krankheitsausbruch, wie davor schon berichtet wurde, haben die Betroffene nicht weniger negative Auswirkungen, so verlieren krankte Menschen oft ihre Arbeit, Partner und Freunde. Die persnlichen, sozialen und konomischen Faktoren, die Ihre Leben begleiteten, brechen nur innerhalb von kurzer Zeit ab. Stigmatisierung als psychologische und soziale Erscheinung fhrt zur Verminderung Position in der Gesellschaft und zur Diskriminierung. Viele Menschen wollen deshalb die Symptome einfach nicht wahrnehmen und beginnen nicht rechtzeitig mit der Behandlung. Dazu kommt ein groer Teil der Rckflle, die nach Angaben von Open the Doors auf die direkten oder indirekten Folgen der Stigmatisierung zurckzufhren sind. Vorurteile gegenber psychischen Krankheiten, bzw. die Ausgrenzung und Benachteiligung, als Folgen von diesen Vorurteilen, sind auch oft der Ursache davon, dass ca. zehn bis fnfzehn Prozent der Erkrankten innerhalb der ersten zehn Jahre nach dem Krankheitsausbruch Suizid begehen.119 Alles in einem belasten Schizophrenie-Ausgaben das Gesundheits- und Sozialsystem, fast wie groe Volkskrankheiten wie Diabetes oder Herz- und Kreislauferkrankungen. Und hier weist das Open the Doors Programm erneut darauf hinaus, dass die hheren Kosten fr die Gesellschaft zum Teil vermindert werden knnen, wenn die Akzeptanz der SchizophrenErkrankten in der Gesellschaft schneller und effektiver staatfindet.120

9. Stigmatisierung und Rehabilitation schizophren Erkrankter in die Gesellschaft Die Schizophrenie-Erkrankten mssen in vielen Lebensbereichen sowohl in privaten wie auch in beruflichen groe Einbuen hinnehmen. Dies geschieht wegen der speziellen
118 119

Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S. 122. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13. 120 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 13

37 Symptomatik, frheren Krankheitsmanifestation, aber nicht zuletzt auch wegen den Vorurteilen mit denen die Erkrankten im Alltag zu kmpfen haben. Mangelnde Aufklrung fhrt zur bertriebenen ngstlichen Reaktion von dem Umfeld und obwohl die SchizophrenErkrankten nicht aggressiv oder gewaltttig und wegen der Halluzinationen und Depressionen in erster Linie fr sich selbst gefhrlich sind oder sogar sehr hufig Opfer von Gewalttaten werden121, sind die Vorurteile noch zu schwer zu bekmpfen. In dem Kontext der Reaktion der Gesellschaft auf die Schizophren erkrankten wird das Wort Stigmatisierung immer lauter. Das Wort Stigma wird in der Bedeutung verwendet, dass eine Person auf Grund eines echten oder vermeintlichen Defizits oder bestimmter Merkmale gechtet und ausgegrenzt wird.122 Dieses Verhalten gegenber der Erkrankten geht noch zurck auf die historische Entwicklung der Schizophrenie. Die Forscher, die sich ursprnglich mit dem Konzept beschftigt haben, gewollt oder ungewollt die negative Auffassung von der Krankheit in der ffentlichkeit eingefhrt. Seitdem wird Schizophrenie oft als unheilbare Verrcktheit oder gefhrliche Persnlichkeitsspaltung wahrgenommen.123 Sogar Freunde und enge Bekannten wenden sich oft von den Betroffen ab, so ist die Ergebnis von den Umfragen124, so kann der Kranke nur selten auf Verstndnis von den Arbeitskollegen, Vermietern, Arbeitsgeber und anderen hoffen. Die Stigmatisierung von Betroffenen als "Irre" oder "Verrckte", die unberechenbar und gefhrlich sind, findet sogar in der Literatur und in den Medien Platz. Um diese stereotype aber nicht der realittsentsprechende Krankheitsbild aus dem Weg zu rumen, wurde 1996 von der World Psychiatric Association Antistigma-Programm "Open the Doors" initiiert. Seitdem wird das Programm in ber 25 Lndern untersttzt, auch Deutschland hat sich im Jahr 2000 dem weltweiten Programm angeschlossen und inzwischen sieben Projektzentren geffnet. In dem Vorwort der Informationsbroschre Schizophrenie Open the Doors wird das Konzept von dem Programm erlutert. Es ist als ein langfristiges Antistigma-Programm gedacht und als Joint Venture aufgebaut. An dem Programm nehmen rzte, Psychologen,
125

Pflegepersonal, Parteien,

schizophren Verbnde,

Erkrankte, und

Angehrigen-Verbnde,

Ministerien,

Behrden,

Medien

Unternehmen aus der Medizinbranche teil.

Ziel des Programms ist die Aufklrung der

ffentlichkeit ber psychische Krankheiten durch lokale und berregionale Veranstaltungen

Vgl. Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 19. Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf 123 Vgl. Birr, Filine: Qualitative Passantenbefragung zu Aspekten der Stigmatisierung Schizophrener im Rahmen einer Antistigmakampagne http://edoc.ub.uni-muenchen.de/5007/1/Birr_Filine.pdf 124 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag fr Schizophrenie-Kranke http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuropsychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen 14/12/12) 125 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S. 2.
122 121

38 und Medienarbeit, Aktive Einflussnahme auf Einstellungen und Verhalten definierter Zielgruppen in Form von speziell entwickelten Projekten, mit Hilfe von SANE dem StigmaAlarm-Netzwerk - Proteste gegen Diskriminierungen und Stigmatisierungen organisieren und sie dadurch stoppen, Begegnungen mit psychisch erkrankten Menschen initiieren, um so Vorurteile abzubauen und Diskriminierung zu verhindern.126 Das Bndnis fr psychisch erkrankte Menschen (BASTA) ist eins von diesen Projekten und wird durch Spenden und Sponsoren finanziert. Anhand der eigenen Erfahrung berichtet BASTA ber die hufigsten negativen Stereotype, mit denen kranke Leute jeden Tag zu kmpfen haben: Schizophrenie lsst sich nicht heilen Die Kranken sind unberechenbar, irrational, gefhrlich und gewaltttig Schizophrenie ist ansteckend Wer Krank ist, ist selbst Schuld das ist das Ergebnis einer Charakter- oder Willensschwche127 Die Mitarbeiter von BASTA berichten von einer Studie aus USA, die besagt, dass der soziale Status von psychiatrische Patienten weit niedriger als der von ehemaligen Strafgefangenen ist. Und wenn die letzten ihren Ruf nach Jahren normalen Lebens loswerden knnen, ist dies in den Fllen mit psychiatrischen Patienten gar nicht der Fall. Vor den meisten Leuten werden sie wie eine tickende Bombe wahrgenommen.128 Aber auch in Europa, wo das Wort Toleranz seit Jahren die soziale Politik bestimmt, mssen laut einer Umfrage mit knapp 730 Patienten aus 27 berwiegend europischen Lndern ber die Hlfte von SchizophrenieKranken ihre Diagnose verheimlichen. Und wenn es ffentlich wird, frchten die Betroffenen am meisten (47%) ihre Freunde zu verlieren. Danach kommen laut Umfrage die Verwandten und die Leute aus dem familiren Kreis, die sich auch oft gegen den Betroffenen wenden, weiter kommt die Benachteiligung am Arbeitsplatz und Angst vor Diskriminierung. 27 Prozent mssen mit Diskriminierung in der Partnerschaft leben (Vgl. Abb. 9).129

Open the Doors in Deutschland, http://openthedoors.de/de/ueber_uns_ziele.php (abgerufen am 16/12/12) BASTA. BER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am 17/12/12) 128 Vgl. BASTA. BER SCHIZOPHRENIE http://openthedoors.de/de/ueber_shizophrenie.php (abgerufen am 17/12/12) 129 Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag fr Schizophrenie-Kranke http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuropsychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen am 16/12/12)
127Vgl.

126

39

Abbildung 9: Stigmatisierung von Schizophren-Erkrankten

So zielen verschiedene Projekte in Rahmen des Programms darauf ab, mit Hilfe von Informations- und Aufklrungsmanahmen diese Vorurteile abzubauen und dadurch die soziale Beeintrchtigung und Reintegration von Erkrankten in der Gesellschaft zu ermglichen. Bislang haben sechs deutsche Stdte Open the Doors Zentren, die diverse Aspekte des Antistigma-Programms schwerpunktmig behandeln. Die zusammengeschlossenen Zentren haben ihre Niederlassungen in Dsseldorf, Hamburg, Leipzig, Kiel, Itzehoe und Mnchen (mit zwei spezialisierten Zentren).130 Der Effekt des Antistigma-Programms wird gelegentlich bei Einstellungsumfragen in der Bevlkerung geprft und zeigt, dass das Wissen ber psychische Erkrankungen langsam wchst. Im Jahr 2009 durchgefhrte Umfrage zeigt, dass Deutschland in Frage Toleranz gegenber der psychisch erkrankten Menschen bei dem Vergleich von Ergebnissen aus 21 europischen Lndern auf dem vierten Platz liegt. 131 Leider bleibt trotzt die Enttabuisierung des Thematik, der Aufklrung und Erfolg von den einzelnen Projekten die Toleranz von der Gesellschaft gegenber der SchizophrenieErkrankten noch viel zu wschen. Langzeitstudien nachweisen, dass die Menschen heutzutage relativ viel ber Schizophrenie wissen. Dies belegte eine deutsche Studie, die diesen Trend zwischen 1993 und 2001 beobachtete und das ist das Ergebnis von neuer Studie eines deutsch-sterreichischen Wissenschaftlerteams aus dem Jahr 2011. Die Kenntnis bewahrt aber lange nicht vor den Vorurteilen und mindert nicht der Angst oder der Wunsch sich von den Kranken zu distanzieren.132 Und obwohl die Anti-StigmatisierungsProgramme darauf beharren, das es viel Zeit und Geduld und vermutlich sogar auch ein Generationswechsel erfordert, bis Stigma und Diskriminierung deutlich reduziert werden133, wird man das Gefhl nicht los, dass allein mehr Psychoedukation und Informationen ber
Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors,S.5. Vgl. Stigmatisierung bleibt Alltag fr Schizophrenie-Kranke, http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuropsychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltag-schizophrenie-kranke.html (abgerufen 18/12/12) 132 Vgl. Laienkonzepte von psychischen Erkrankungen: Toleranz steigt nicht mit Wissen, 2011, http://www.aerzteblatt.de/archiv/80730/Laienkonzepte-von-psychischen-Erkrankungen-Toleranz-steigt-nicht-mitWissen (abgerufen 18/12/12) 133 Vgl. Gaebel, Wolfgang, Baumann, Anja: Schizophrenie- Open the Doors, S.2.
131 130

40 psychische Erkrankungen nicht ausreichend sind um das Krankheitsbild Schizophrenie in der Gesellschaft zu ndern. Studienergebnisse aus verschiedenen Lndern nachweisen, dass nur 17% der

schizophrenen Patienten weiter in dem Beruf bleiben knnen und keine zurckbleibende Strung nach der Krankheit aufweisen. Von der anderen Seite lsst das Ausma der Behinderung nur bei einem Viertel der Patienten keine Chancen auf berufliche Rehabilitation. Und trotzdem knnten in der EU nur 20% der Erkrankten eine Arbeit behalten oder wieder bekommen.134 Dementsprechend ist das Bedrfnis an den beruflichen Rehabilitationsprogrammen vermutlich noch grer, als an den medizinischer Rehabilitation. Und wenn die letzte relativ stabil gewhrt wird, braucht Programmen zur beruflichen Rehabilitation eine weitgehende Untersttzung. Viele Faktoren, darunter mangelnde Compliance und Verunsicherung seitens der behinderten Menschen und Vorurteile seitens der Allgemeinbevlkerung sind dafr verantwortlich, dass die berufliche (Re)Integration noch stark benachteiligt wird. Auch die Statistiken sagen, dass schizophren erkrankte Menschen weltweit zu 80-90% ohne Erwerbsarbeit sind.135 Die berufliche Rehabilitation von erkrankten Menschen sollte unter den realen, alltglichen Lebensbedingungen erfolgen und auch sich konomisch bewhren. Deshalb besteht die grte Herausforderung darin, die Reintegration und Partizipation von den schizophren Erkrankten zu ermglichen, ohne dabei ihnen und den anderen Schaden hinzufgen. Man muss sich ber die Konsequenzen und Folgen der Krankheit bewusst werden, und obwohl die Schizophrenien in den meisten Fllen zu Behinderung fhren, sind die Betroffenen als behinderten Menschen gesetzlich geschtzt und abgesichert.

134 135

Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.9. Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.1

41

10. Rechtliche Bestimmungen und Manahmen auf staatlicher Ebene Natrlich kann man in Zeiten der schweren konomischen Krisen, die die Welt in letzten Jahrzehnten durchlebt, nicht mal genug Arbeit fr die gesunden Menschen finden, so stehen die Chancen von erkrankten und behinderten Menschen eine Beschftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt zu finden auch eher schlecht. Aber die Reintegration in dem Beruf bedeutet fr die Betroffenen viel mehr als die Erlangung des Jobs, vielmehr spricht man in dem Kontext ber die soziale Reintegration. Zu den positiven Auswirkungen werden die Kampf gegen die Krankheit und dieses Prozess begleitende persnliche Erfolge und dadurch gewonnene Sicherheit, Wiedererlangung von sozialer Position und Identitt u.a.136 10.1. Reglementierung in dem Sozialgesetzbuch

Nach Definition von dem Sozialgesetzbuch IX (SGB-IX) liegt die Behinderung bei den Menschen dann vor, wenn ihre krperliche Funktion, geistige Fhigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit lnger als sechs Monate von dem fr das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeintrchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeintrchtigung zu erwarten ist.137 Diverse Manahmen, die die Rehabilitation von schizophren Erkrankten begleiten sollten, sind seit ber 11 Jahren gesetzlich im SGB-IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) verschrieben. Diese Manahmen sollten den Betroffenen helfen, ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu frdern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken138. Weiter sollten sie den Betroffenen ermglichen ihren Platz in dem sozialen und beruflichen Leben zu finden, bzw. wiederzufinden. Die notwendigen Sozialleistungen sind primr auf folgendes gerichtet: die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen () oder ihre Folgen zu mildern Einschrnkungen der Erwerbsfhigkeit oder Pflegebedrftigkeit zu vermeiden (oder) zu mindern () sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fhigkeiten dauerhaft zu sichern die persnliche Entwicklung ganzheitlich zu frdern und () eine mglichst selbstndige erleichtern.139
136 137

und

selbstbestimmte

Lebensfhrung

zu

ermglichen

oder

zu

Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S.11. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__2.html (abgerufen am 16/12/12) 138 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__1.html 139 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__4.html

42 Als Leistungstrger, bzw. Rehabilitationstrger, sollten, werden die ihre Pflichten nach eigener die

Verantwortung

wahrnehmen

gesetzlichen

Krankenkassen,

Bundesagentur fr Arbeit, die Trger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Trger der gesetzlichen Rentenversicherung, die Trger der ffentlichen Jugendhilfe, die Trger der Sozialhilfe u.a. genannt.140 Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden sehr ausfhrlich in dem fnften Kapitel des SGB-IX beschrieben. So kann die berufliche Reintegration/ Integration entweder durch die Wiedereingliederung und Anpassung auf dem alten Arbeitsplatz oder durch die Umschulung und Erlernung von neuem Beruf erfolgen. Somit sollte die Teilhabe der Betroffenen am Arbeitsleben dauerhaft gesichert werden. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sollten Eignung, Neigung, bisherige Ttigkeit der behinderten Menschen bercksichtigen, und dabei die Lage und Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt im Auge behalten. Die Leistungen sollten alle Aspekte der Krankheit und der Behinderung bercksichtigen und deshalb medizinische, psychologische und pdagogische Hilfen umfassen. 141 Die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, wie die Berufsbildungswerke, Berufsfrderungswerke u.a. sorgen dafr, dass Dauer, Inhalt und Gestaltung der Leistungen, Unterrichtsmethode, Ausbildung und Berufserfahrung der Leitung und der Lehrkrfte fr die Ausfhrung der Ttigkeit geeignet sind, dass Erfordernisse des Arbeitsschutzes und der Unfallverhtung bedrfnisgem gewhrleistet sind, dass die Teilnehmende angemessene Mitwirkungsmglichkeiten haben und dass die Leistungen zu angemessenen Vergtungsstzen durchgefhrt werden. Da die Ausbildung und berufliche Rehabilitation eine gewisse Herausforderung fr den Arbeitgeber darstellt, haben Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation dafr zu sorgen, dass die Arbeitgeber bei der betrieblichen Ausbildung und bei der Betreuung der auszubildenden behinderten Jugendlichen entsprechende Untersttzung bekommen.142 Die notwendige Dauer der Leistungen wird von dem angestrebten Teilhabeziel (Beruf) bestimmt, aber sollte im Falle der Umschulung oder Fortbildung nicht ber zwei Jahre dauern.143 Die erforderlichen direkten Kosten insbesondere fr Lehrgangskosten, Prfungsgebhren, Lernmittel, Leistungen zur Aktivierung und beruflichen Eingliederung aber auch fr Unterkunft und Verpflegung werden dabei von dem Leistungstrger bernommen.144 Die reale Verhltnisse zeigen jedoch, dass trotzt die groe Bedeutung von beruflichen Rehabilitation und ein breites Versorgungsangebot, wird das letzte noch nicht bedarf entsprechend koordiniert. Internationale Konzepte der Untersttzten Beschftigung (von engl. Supported Employment), die Menschen mit Lernschwierigkeiten und behinderten
140 141

Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__6.html Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html 142 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__35.html 143 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__37.html 144 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__33.html

43 Personen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt untersttzt und vermittelt, sind inzwischen relativ bekannt und werden erfolgreich in USA und vielen EU-Lndern eingesetzt. Auch in Deutschland wurde Ende 2008 das entsprechende Gesetz zur Einfhrung Untersttzter Beschftigung ausgearbeitet und seit 2010 in SGB-IX integriert.145 Die s.g. Werksttten fr behinderte Menschen wurden als berbetrieblichen Einrichtungen zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben konzipiert. Den behinderten Menschen, die wegen Art oder Schwere der Behinderung nicht, noch nicht oder noch nicht wieder auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ttig sein knnen wird dadurch eine Mglichkeit geboten eine Umstnde entsprechende berufliche (Aus)Bildung und/ oder einen Arbeitsplatz zu bekommen und dafr ein ihrer Leistung angemessenen Arbeitsentgelt bekommen. So knnen die behinderten Menschen ihre Leistungs- oder Erwerbsfhigkeit erhalten, entwickeln oder wiedergewinnen, dabei ihre persnlichen Eigenschaften fordern und eine zu mindestens minimale wirtschaftliche Arbeitsleistung bringen.146 Auf der Internetseite von Bundesagentur fr Arbeit wird jedes Jahr eine aktuelle Liste von Werksttten und ein Werkstttendatenbank verffentlicht, dass man immer eine geeignete Werkstatt in seiner Nher finden kann.147 Eine weitere Perspektive wird erffnet, wenn man die Probleme der schizophren erkrankten Menschen von dem anderen Blinkwinkeln betrachten und sich in der Lage der Erkrankten versetzt. Von Behrden und zustndigen Amten werden nur formelle Aspekten der Rehabilitation bernommen, mit den weiteren Problemen, wie Wohnung, Selbstversorgung, Freizeitgestaltung, sowie der negativen oder zu mindestens verdchtigen Reaktion von dem Umwelt wird man allein gelassen. In diesem Kontext wre der Begriff Empowerment relevant, da dieser ursprnglich aus der Brgerrechtsbewegung stammt, und soviel wie Eigeninitiative oder Selbstermchtigung von den Betroffenen bedeutet. Durch die Folgen von der Krankheit, aber auch nicht selten wegen den Nebenwirkungen von der Behandlung kommt es sehr oft dazu, dass die Empowerment der Erkrankten stark eingeschrnkt wird. Deshalb besteht die Aufgaben von Sozialdiensten in der Rehabilitationsphase, also sobald die medizinische Rehabilitation erfolgreich durchgefhrt ist, die Potenziale und Ressourcen der behinderten Menschen auszubauen und zu strken. Ziel ist dabei die hchsten Ma an Autonomie zu erreichen, so dass der behinderte Mensch in der Lage ist die eigenen Interessen zu vertreten, die Selbstbestimmung zu erlangen, die eigenen Initiativen durchzusetzen. Solche Bemhungen wirken sich i.d.R. positiv auf den psychischen und physischen Zustand der Betroffenen und machen ihnen Mut fr das weitere Leben und entwickeln Lsungsbereitschaft zu entwickeln um die eventuellen Probleme selbstndig zu lsen. Die Vorstellung von der (vollstndigen) Heilung, oder wie diese in der Fachliteratur als

145 146

Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__38a.html Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__136.html 147 Vgl. Bundesagentur fr Arbeit (abgerufen 20/12/12)

44 Recovery-Gedanke formuliert, motiviert und hilft den Betroffenen wieder Hoffnung auf normales Leben zu bekommen.148 Gesamtes Leistungsspektrum von Wiedereingliederungsmanahmen findet man auch im Sechstem Kapitel des SGB XII (Eingliederungshilfe fr behinderte Menschen). Darin werden die weiteren Leistungen beschrieben, die als Sozialhilfe bekannt sind.
149

Die spezielle

Aufgabe von dieser Hilfe besteht daran eine drohende Behinderung zu verhten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehrt insbesondere, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermglichen oder zu erleichtern, ihnen die Ausbung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Ttigkeit zu ermglichen oder sie so weit wie mglich unabhngig von Pflege zu machen.150 SGB II regelt die Grundsicherung fr Arbeitsuchende und bietet Leistungen zur Eingliederung der Menschen, die in der Lage sind mindestens 3 Stunden pro Tag zu arbeiten. Sollte Krankheit oder Behinderung die Ausbung von dem Beruf hindern, wird der Mensch als nicht erwerbsfhig qualifiziert und deshalb gelten fr ihn andere Anspruche (wie fr die Kranke und Behinderte).151 Die Teilnahme an den Zuverdienstprojekten (die in blichen Fllen meistens als Nebenjob gelten) soweit diese die Erkrankten nicht zu sehr belstigen, kann zur Erweiterung von soziallen Kontakten beitragen, soziale Kompetenzen frdern und gibt die Mglichkeit den Tag vernnftig einzuordnen. Diese sind zeitlich unbefristet und dabei kann die Sozialhilfe weiterhin bezogen werden.152 Der Deutsche Verein fr ffentliche und private Frsorge wies bereits im Jahr 2009 in der Empfehlung zu Zuverdienstmglichkeiten im Bereich des SGB XII darauf hin, dass die Nebenverdienste ein wichtiges Element der Teilhabe am Arbeitsleben ist und appelliert an die Leistungstrger solche Projekte kontinuierlich zu frdern. Dabei gilt der Ausbau niedrigschwelliger Zuverdienstangebote auf der Basis des SGB XII als eins von den wichtigen Bereichen um Teilhabemglichkeiten von Menschen mit Behinderungen schon anhand der aktuell existierenden rechtlichen Gegebenheiten zu verbessern.153

10.2. Die

Hilfesysteme/ Hilfeplanung in psychiatrischem Versorgungssystem ermglichen die

Fortschritte

Behandlungstherapie mehr in einer individuell-bedarfsorientierte Richtung zu lenken. Die stationre Verweildauer wird auf ein notwendiges Minimum reduziert, so dass die
148 149

Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S. 18f. Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_12/BJNR302300003.html 150 http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_12/__53.html 151 Vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_2/__8.html 152 Vgl. Becker, Thomas; Buml, Josef et.: Rehabilitation bei schizophrenen Erkrankungen, S. 78. 153 Vgl. Empfehlungen zur selbstbestimmten Teilhabe am Arbeitsleben http://www.deutscher-verein.de/05empfehlungen/sgb-xii-sozialhilfe/Arbeitshilfe_zu_Zuverdienstmoeglichkeiten_im_Bereich_des_SGB_XII/ (abgerufen am 20/12/12)

45 Versorgung nach dem Ende von Akutstadium teilstationr oder sogar ambulant fortgesetzt wird. Die psychiatrischen Hilfesysteme richten sich immer mehr nach den Bedrfnissen von den Patienten und deren Angehrigen. Zusammen mit den Patienten und deren Angehrigen wird individuelle mglichst transparente Hilfeplanung erarbeitet, damit die (Teil)Ziele der Eingliederungshilfe unter Bercksichtigung der persnlichen Ressourcen im Vorfeld identifiziert und definieren sind. Dies ffnet allen Betroffenen die Mglichkeiten an diesen Zielen zusammen zu arbeiten. Auf der Abbildung 11. wird ein einfaches Hilfeplanung Modell dargestellt. Am Anfang stellt der Betroffene den Antrag auf Eingliederungshilfe. In weiterem Schritt wird der Bedarf an der Hilfe festgestellt um herauszuarbeiten, welche (Teil)Hilfe der Betroffene bereits bekommen hat und wobei er noch weitere Untersttzung braucht. Bei der Hilfeplanung mssen bestimmte Schwerpunktziele (Teilziele) ausgearbeitet und kontinuierlich nachgeprft und beachtet werden. Sollte am Ende der Hilfebedarf als ungengend erwiesen, beginnt der Hilfeplankreislauf von neuem, dadurch dass der Kunde eine Verlngerung des Antrag stellt. Sollte am Ende herausstellen, dass es kein weiterer Hilfebedarf im Rahmen der Eingliederungshilfe besteht, wird der Hilfeplankreislauf fr beendet erklrt.154 .

Abbildung 11: Hilfeplanung Konzept

Das Hilfeprogramm kann aus verschiedenen Elementen bestehen und sich auf verschiedene Bereiche wie Wohnen, Beschftigung und soziale Kontakte beziehen. Es handelt sich dabei wenig um die Einmalige Handlung, sondern viel mehr um einen Prozess, der mit bestimmter Periodizitt erneut stattfindet sollte um die Ziele und die Methoden zu aktualisieren. Folgende Fragen sollten (eventuell jedes Mal) bei Erstellung von individuellem Hilfeplans bercksichtigt:
154

Vgl. Gesundheitsamt, Leitfaden fr die individuelle Hilfeplanung, S. 7.

46 Wie ist die aktuelle Situation und Problemlage? Welche Ziele und Teilziele werden angestrebt? Welche Hilfen sind zur Erreichung der Ziele notwendig? Welche persnlichen Ressourcen bestehen? Welche nicht-psychiatrischen Hilfen knnen zustzlich genutzt werden? Wer leistet die Hilfe?155

Weiter muss man in Laufe des Hilfeplangesprchs sich vergewissern, dass bei der Kommunikation von Zielen und Ressourcen die Fachsprache nicht zu sehr verwirrend wirkt, also dass alle Beteiligten ber das gleiche sprechen. Sollten die Beteiligten ber die Ziele und Methoden verschiedener Meinungen sein, sollten tendenziell alle Ansichtspunkte bercksichtigt werden, wobei die Meinung und Ideen von Fachleuten aufzunehmen und festzuhalten sind.156

11. Fazit In den vorigen Kapiteln wurden sowohl de Begriff Schizophrenie, wie auch die Formen, Symptomatik, Verlauf und natrlich die bekanntesten modernen Behandlungsanstze untersucht. Es wurde gezeigt, dass trotz der Tatsache, dass es sich um eine relativ hufige und schwere Krankheit handelt, gibt es noch einen groen Bedarf an der Tabuisierung des Thematik. Im Bezug auf Therapieoptionen haben die Forscher und Therapeuten in letzten Jahren einen groen Schritt nach vorne gemacht. Es knnen inzwischen vielfltige wirksame Behandlungstherapien angeboten werden, die die meisten Nebenwirkungen ausschlieen und guten Heilungschancen versprechen. Die schizophren Kranken mssen nicht mehr wie noch in den alten Zeiten sich verstecken, werden nicht eingesperrt und gepeinigt. Diverse individuell abgestimmte Behandlungs- und Rehabilitationsmanahmen helfen sowohl den Betroffenen wie auch deren Angehrigen mit der Krankheit und deren Folgen zu kmpfen. Und die Ergebnisse von den Therapien werden in letzten Zeiten immer besser. Vielleicht braucht es nicht mehr so viel Zeit, bis alle Formen der Krankheit vollstndig untersucht werden, dass man Schizophrenie wie eine gewhnliche Grippe heilen kann.

155

Vgl. Individuelle Hilfeplanung und Hilfeplankonferenzen http://www.stadtkoeln.de/3/gesundheit/psychiatrie/angebote/00300/ (abgerufen am 20/12/12) 156 Vgl. Gesundheitsamt, Leitfaden fr die individuelle Hilfeplanung, S. 4.

47 Die soziale Versorgungsschemen und Hilfeplanung untersttzt die Kranken und Behinderten Menschen mit optimaler Ressourcennutzung. Die Behandlung von Schizophrenie und ihren Folgen sollte zur allgemeingesellschaftlichen Aufgabe werden. Nichtdestotrotz besteht in der Gesellschaft immer noch gewisse Vorurteile und Klischees, die zum Teil auch noch von den Medien aufgegriffen und untersttzt werden. Insbesondere von den letzten wird dieser Begriff pauschal fr alles verwenden was unverstndlich, unlogisch und dabei auch noch gefhrlich ist. Als Folge bekommt der Begriff "Schizophrenie" einen unanstndigen oder abscheulichen Beigeschmack, was mit dem Krankheitsbild nichts Gemeinsames hat. Trotzt der Aufklrung neigen die gesunden Mitglieder der Gesellschaft denen, die erkrankt sind, zu verstoen. Im Hinblick auf die Wichtigkeit von der Frherkennung und eventueller Frhbehandlung der Krankheit mssen deshalb weitere Informationen zum Thema verffentlicht werden, da nach wie vor gehrt die Schizophrenie zu jenen Krankheiten, die jedem treffen kann.

48

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Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildung 2: Abgrenzung der Schizophrenien (Quelle: Tlle, Rainer, Windgassen, Klaus: Psychiatrie, S. 212) Abbildung 2: Statistik der Erstaufnahmen (Quelle: Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 17) Abbildung 3: Vulnerabilittsmodell der Schizophrenie (Quelle: Abbildung 4: Verlauf Schizophrenien nach ICD-10 (Quelle: Beiglbck, Wolfgang: Handbuch, S. 152) Abbildung 5: Entwicklungsstadien Schizophrenie (Quelle: Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 11) Abbildung 6: Dosierung in der Akuttherapie (Quelle: DGPPN, S. 197) Abbildung 7: Dosierung in Langzeittherapie (Quelle: DGPPN, S. 201) Abbildung 8: Unterprogramme des IPT (Quelle: http://bidok.uibk.ac.at/library/riedererschizophrenie-teilc.html)

51 Abbildung 9: Stigmatisierung von Schizophren-Erkrankten (Quelle:http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/neuropsychiatrische_krankheiten/schizophrenie/article/532657/stigmatisierung-bleibt-alltagschizophrenie-kranke.html) Abbildung 10: Jhrliche Behandlungskosten nach berwiegend betreuender Institution (Quelle: Gaebel, Wolfgang, Wlwer, Wolfgang: Schizophrenie, S. 29) Abbildung 11: Hilfeplanung Konzept (Quelle: Schlichthorster http://www.schlichthorstermodell.de/hilfeplanung/index.php) Modell,

Tabelle 1: Schizophrenien-Gruppen nach ICD-System (Quelle: Selbstdarstellung anhand Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen http://www.icdcode.de/icd/code/F20-F29.html, abgerufen 15/12/12) Tabelle 2: Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder RehaEinrichtungen (Quelle: Statistisches Bundesamt, 2012)