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Enfermedades pulmonares ocupacionales


F. Casas Maldonado

INTRODUCCIN El hombre ha estado siempre expuesto a sustancias capaces de causar enfermedad respiratoria y el riesgo que supona la exposicin laboral a stas es conocido desde Hipcrates (siglo V a.C.) quien enseaba a sus discpulos la necesidad de hablar de enfermos, no de enfermedades, y de preguntar qu trabajo realizaban. No obstante, hasta el siglo XVI con las observaciones de Agricola y Paracelso, no se despert el inters por la relacin entre trabajo y enfermedad. En el siglo XVIII Ramazzini describe los primeros casos de asma bronquial por inhalacin de polvo de cereales, en trabajadores de molinos y limpiadores de grano, incorporando una perspectiva diagnstica y preventiva al indicar que era necesario preguntar dnde trabaja usted? y conocer el lugar de trabajo1. La EPO define a la afectacin bronquial, alveolointersticial y/o pleural secundaria a la exposicin del sujeto a materia particulada, vapores, gases o humos en su lugar de trabajo. El protagonismo de los distintos agentes etiolgicos ha ido cambiando a lo largo de la historia y despus de los efectos sobre la salud respiratoria de las exposiciones asociadas a la agricultura y la ganadera, cuando se inici la explotacin minera industrializada aparecieron las neumoconiosis. A pesar de las mejoras en las condiciones higinico-sanitarias y laborales que han acontecido 397

desde entonces, sigue habiendo trabajadores expuestos a sustancias lesivas para diferentes sistemas del organismo, entre ellos al aparato respiratorio, que son capaces de originar enfermedades ocupacionales. En la actualidad, en los pases desarrollados el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son las enfermedades ocupacionales ms frecuentes aunque tambin pueden aparecer otras, como neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis, sndrome de sensibilizacin qumica mltiple, fiebre por humos txicos, fiebre por metales, bronquiolitis, distrs respiratorio agudo y edema pulmonar. En la tabla I se recoge una clasificacin de las EPO segn el agente causal y la forma de presentacin. Las EPO constituyen pues un tema de enorme inters por ser causa de incapacidad, baja laboral y morbimortalidad, siendo prioritario identificar su etiologa para corregir las situaciones ocupacionales que determinan su aparicin. Por ello, su abordaje debe ser multidisciplinario hacindose necesaria la participacin de neumlogos, inmunlogos, alerglogos, mdicos del trabajo, epidemilogos y toxiclogos. ETIOPATOGENIA Para la American Lung Association las EPO son la causa principal de enfermedades relacio-

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Tabla I. Clasificacin de las EPO segn el agente causal y la forma de presentacin. Segn agente causal A. Polvos inorgnicos 1. Polvos fibrogenticos: slice, silicatos (talco, caoln, mica, pizarra, cemento) y asbesto 2. Polvos no fibrogenticos: polvo de carbn, grafito, hierro, xido frrico y otros polvos inertes (estao, bario, zirconio y carburo de tungsteno) 3. Metales: cadmio, berilio, tungsteno, cobalto, aluminio 4. Fibras minerales artificiales: fibras de aislamiento, filamentos continuos y fibras cermicas B. Polvos orgnicos: 1. Antgenos de actinomicetos: pulmn de granjero, bagazosis, enfermedad de los trabajadores del aire acondicionado y humidificadores 2. Antgenos aviarios: pulmn de criador de palomas 3. Otros antgenos de hongos o bacilos: suberosis y sequoisis 4. Protenas y enzimas vegetales y animales: asma ocupacional C. Gases y vapores qumicos Amoniaco, dixido de azufre, dixido de nitrgeno, cloruro de hidrgeno (cido clorhdrico gaseoso), gas cloro, fsgeno, ozono, hidrocarburos policclicos e isocianatos D. Radiaciones ionizantes Segn topografa A. Afectacin bronquial: 1. Bronquitis crnica: Las evidencias se basan sobre todo en las exposiciones a polvos orgnicos e inorgnicos, conocindose poco acerca de los riesgos que pudieran acarrear a largo plazo las exposiciones a concentraciones moderadas de gases o vapores qumicos irritantes 2. Asma: Mecanismo inmunolgico Mecanismo no inmunolgico: irritante, inflamatorio o farmacolgico 3. Cncer de pulmn: carcinoma epidermoide y de clulas pequeas (radiaciones ionizantes, asbesto, arsnico inorgnico, cromatos, nquel, cloroteres e hidrocarburos policclicos) fundamentalmente B. Afectacin parenquimatosa: Enfisema Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedad pulmonar granulomatosa difusa. Fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante y bronquiolitis obliterante con neumona organizativa C. Afectacin pleural: Engrosamientos/calcificaciones pleurales Derrame pleural Mesotelioma

nadas con el trabajo y la mayora de ellas aparecen tras una exposicin repetida y prolongada, aunque una nica exposicin intensa a un agente nocivo puede inducir lesin pulmonar. La reaccin pulmonar se relaciona con factores depen-

dientes del agente inhalado y del sujeto as como de las medidas de prevencin personal e industrial adoptadas. Adems, han de tenerse en cuenta factores modificadores como el tabaquismo y la edad2.

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Factores dependientes del agente inhalado El tamao y forma de las partculas, las propiedades fsico-qumicas, su concentracin en el aire ambiente y la duracin de la exposicin son factores dependientes del agente inhalado esenciales a la hora de evaluar sus posibles efectos sobre el aparato respiratorio. Las partculas con un dimetro de 0,5-5 m pueden alcanzar bronquiolos y alvolos teniendo mayor capacidad para originar dao pulmonar. Una excepcin la constituyen las fibras de amianto y las fibras minerales artificiales (FMA) ya que alcanzan el alvolo aunque posean una longitud de 10-30 m pues su dimetro es inferior a 5 m2,3. Las FMA son materiales fibrosos de uso industrial que contienen slice o silicatos en su composicin e incluyen bsicamente a las fibras de aislamiento, los filamentos continuos y las fibras cermicas. En cuanto a las propiedades fsico-qumicas nos interesan su capacidad fibrognica y su solubilidad2,4. La cuantificacin de la concentracin ambiental de una sustancia es diferente segn se trate de agentes qumicos u orgnicos y de si se hallan en forma de gas, humo, vapor o materia particulada. En general, las partculas se recogen por muestreo gravimtrico, expresando la concentracin en millones de partculas por pie cbico, mg/m3, nmero de fibras/ml de aire o nmero de fibras recogidas por mm2 de un filtro en una jornada laboral de 8 h. Cuando los niveles de concentracin son tan bajos que escapan al lmite de deteccin de la microscopa ptica puede ser necesario utilizar sistemas de microscopa electrnica. Este es el caso de los estudios de contaminacin del aire en el interior de edificios por efecto de las FMA contenidas en aislamientos o conductos de aire acondicionado. Las sustancias qumicas pueden ser cuantificadas mediante muestreo activo (bombas de aspiracin) o pasivo (absorcin con carbn activado, silicagel u otros). En EE.UU. y Europa occidental se siguen los criterios de la American Conference of Governamental Industrial Hygienists, que emplean el trmino TLV (Threshold Limit Values) para expresar el valor lmite permitido de la concentracin ambiental de un determinado contaminante. Se admite que por debajo del TLV de una determina-

da sustancia la mayora de los trabajadores expuestos no van a sufrir efectos adversos. Este criterio no es vlido en las EPO de origen inmunolgico. Factores dependientes del sujeto El estado de los mecanismos de defensa (macrfagos alveolares, aclaramiento mucociliar y linftico) as como las variaciones individuales en la respuesta inmune e inflamatoria son factores del sujeto que hay que contemplar. Como ya ha sido comentado, la respuesta de los sujetos expuestos a diferentes sustancias en su trabajo es dosis-dependiente y suele precisarse una exposicin larga (1020 aos) aunque el desarrollo de la enfermedad puede ser mucho ms rpido en relacin con exposicin a concentraciones masivas de partculas o debido a una mayor susceptibilidad individual. En otros casos la respuesta de los sujetos expuestos a diferentes sustancias en su trabajo puede no ser dosis-dependiente sino mediada por mecanismos inmunolgicos, como ocurre en las neumonitis por hipersensibilidad y en una gran parte de los sujetos con asma ocupacional (AO). El AO puede desarrollarse tambin por mecanismos no inmunolgicos, apareciendo tras una o mltiples exposiciones a altas concentraciones de sustancias irritantes, o bien puede que se trate de un asma agravado por exposicin laboral a irritantes1,5. Medidas de prevencin personal e industrial adoptadas En el estudio de las EPO es fundamental desplazarse a la empresa para investigar el ambiente laboral en el que se desenvuelve el trabajador y valorar las medidas de prevencin personal e industrial adoptadas. Es prioritario identificar y cuantificar los contaminantes ambientales, con riesgo conocido o no para la salud, a los que est expuesto laboralmente el sujeto. Esta tarea puede ser sencilla en exposiciones ocupacionales a sustancias conocidas pero en muchos casos, sobre todo en las neumonitis por hipersensibilidad y en el AO, esta tarea suele ser ardua y requiere un buen conocimiento de las industrias y oficios en los que se ha descrito EPO y de los agentes causales ms frecuentes en cada uno de ellos.

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Tabaquismo Trabajadores fumadores expuestos a materia particulada de carbn, slice, grano o algodn es ms probable que desarrollen bronquitis crnica que aquellos no fumadores con exposiciones similares o los fumadores no expuestos. El riesgo parece ser aditivo. El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar anticuerpos IgE y asma entre trabajadores seleccionados expuestos a alergenos potenciales en el lugar de trabajo, como platino y antgenos asociados a humidificadores. Los trabajadores fumadores expuestos a asbesto, radn, arsnico, humos de combustibles diesel, aminas aromticas y slice es ms probable que desarrollen cncer que los trabajadores no fumadores. EPIDEMIOLOGA En los pases industrializados se estima que el 5-15% de los casos de asma que se inician en la edad adulta son atribuibles a exposicin ocupacional, con ms de 250 agentes involucrados en su gnesis6,7. Este tipo de asma es ms frecuente en sujetos que trabajan en las industrias harineras, madereras, qumicas y en aquellos que manipulan pinturas, poliuretano, etc. Poany et al encuentran en un grupo de 247 asmticos enviados para estudio un 17% de casos con AO, indicando estos autores como hecho importante el retraso de su diagnstico debido a falta de formacin por parte de Atencin Primaria y a factores socioeconmicos8. Dada la importancia y alta prevalencia de esta patologa, pases como Gran Bretaa han tomado iniciativas para intentar reducir la incidencia del AO para el ao 2010. Para ello han elaborado estrategias de control basadas en la aplicacin de guas o recomendaciones dirigidas a mejorar su prevencin, identificacin y manejo9. Un estudio del Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional estadounidense (NIOSH) identifica las industrias y profesiones con ms riesgo de afectar al aparato respiratorio, poniendo de manifiesto que el 19% de los casos de EPOC pueden ser atribuibles al trabajo en las industrias con riesgo respiratorio destacando las de caucho, plsticos, cuero, textiles, alimentarias, agricultura y construccin3.

Un informe de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica indica que un 10% de los casos de cncer de pulmn se deben a la exposicin, habitualmente en el medio laboral, a determinados elementos y sustancias de probado riesgo carcinognico y de amplio uso an en la actividad industrial como asbesto, nquel, cromo, arsnico, uranio, radiaciones ionizantes y radn. Los trabajadores de la construccin, astilleros, mecnicos y pintores son los que tienen mayor probabilidad de resultar afectados por estos elementos contaminantes de uso habitual en estas industrias. No obstante, establecer la relacin de causalidad entre carcinoma broncopulmonar y una exposicin laboral es muy difcil ya que existen diferentes agentes causales implicados que pueden interactuar modificando su efecto (tabaco, exposiciones ambientales y factores genticos). Adems, la neoplasia broncopulmonar de origen ocupacional no presenta caractersticas clnicas, radiolgicas o histolgicas diferentes a la causada por el humo del cigarrillo. Por ello, para establecer una relacin de causalidad es necesaria una historia laboral de exposicin a un agente cancergeno conocido, a una dosis suficiente, con una duracin mnima de unos 5 aos y un tiempo de latencia, entre el inicio de la exposicin y la presencia de la enfermedad, de 10 a 40 aos10. En el Reino Unido la exposicin al amianto, segn un informe de la confederacin sindical britnica, se considera la principal causa de mortalidad relacionada con enfermedades ocupacionales. La entrada en vigor de la directiva comunitaria 1999/777CE ha prohibido el uso y comercializacin de todo tipo de asbesto desde el 1/ 1/2005. El asbesto se relaciona con el mesotelioma pleural y el carcinoma broncopulmonar. Los resultados de estudios epidemiolgicos demuestran que el 7585% de los casos de mesotelioma se asocian con antecedentes de exposicin ocupacional, paraocupacional o ambiental al asbesto existiendo un perodo de latencia entre el comienzo de la exposicin y la aparicin del tumor de 20 a 45 aos. Estos tumores afectan a la pleura y ms raramente a pericardio o peritoneo. En el caso de la neoplasia broncopulmonar, el asbesto acta como un cocarcin-

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geno y el riesgo de desarrollar neoplasia se relaciona con el tiempo e intensidad de la exposicin, tipo de fibra, tipo de trabajo, tabaquismo concomitante y la presencia de asbestosis10. La Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer (IARC) elabora informes peridicos sobre el efecto carcingeno de diferentes sustancias que estn presentes en el ambiente laboral analizando las evidencias epidemiolgicas y experimentales. Esta agencia clasifica a estas sustancias segn su riesgo cancergeno en: 1) Grupo 1: riesgo probado en humanos; Grupo 2A: probable riesgo en humanos, y 2B, posibles carcingenos en humanos. La base de datos CAREX (carcinogen exposure), elaborada por diferentes expertos internacionales, estim que en Espaa hay 3,1 millones de trabajadores expuestos a diferentes agentes carcingenos en los aos 1990-1993. Las exposiciones ms frecuentes se relacionaban con la slice cristalina, los humos de escape de motor diesel y el radn.

un agente podremos emitir un diagnstico correcto. As, la aparicin de crisis de tos, pitos y disnea en sujetos que se incorporan al trabajo despus del fin de semana, puede ayudar en el diagnstico de AO. El examen fsico es de escasa utilidad. No obstante realizaremos una exploracin fsica general y buscaremos signos inflamatorios en la piel, ojos, orofaringe o nariz. Pondremos especial atencin a la presencia de signos de insuficiencia respiratoria aguda (taquipnea, taquicardia, uso de musculatura accesoria de la respiracin) o crnica (cianosis, acropaquias) y realizaremos una auscultacin respiratoria valorando la presencia, localizacin y extensin de roncus, sibilantes y/o crepitantes. DIAGNSTICO Para el diagnstico de una EPO es necesario identificar el agente causal y demostrar una relacin entre ste y la enfermedad respiratoria. No obstante, esto es muy difcil ya que las enfermedades respiratorias observadas (asma, alveolitis, fibrosis pulmonar, carcinoma de pulmn, etc.) raramente son especficamente de origen ocupacional, la causa no suele estar presente en todos los casos, muchas veces sta no es nica y, adems, puede no generar enfermedad en todos los casos en los que hay exposicin. La valoracin de la causalidad tambin se complica dada la frecuente existencia de factores modificadores de efecto que determinan que ante una exposicin nicamente acabe presentando enfermedad un subgrupo de los sujetos expuestos (susceptibilidad individual). As pues, la relacin entre la enfermedad del trabajador y su ambiente laboral debe basarse en datos objetivos ya que el diagnstico de una patologa ocupacional implica un cambio de trabajo, un derecho a una posible compensacin econmica, una enfermedad que debe resolverse y la posibilidad de que otros empleados la desarrollen en un futuro ms o menos inmediato. Por ello, la valoracin adecuada debe integrar los datos clnicos, los hallazgos de los estudios de imagen, las pruebas de funcin pulmonar (PFP), los resultados de otras pruebas diagnsticas solicitadas y los estudios realizados en la empresa.

CLNICA La clnica en las EPO es inespecfica pudiendo estar los individuos totalmente asintomticos. A veces pueden presentar tos, expectoracin, sibilantes y disnea aunque no es infrecuente que aparezcan sntomas mucho tiempo despus de haber cesado la exposicin ocupacional. Esto ltimo suele ser habitual en la exposicin a sustancias cancergenas. Para la graduacin de la disnea es necesario el uso de escalas consensuadas como la de la British Medical Research Council. Tambin es necesario indagar sobre el desarrollo de malestar general, cansancio, cefalea o fiebre. Es importante recoger todos los sntomas con fecha de comienzo, intervalo entre exposicin y aparicin, relacin con la jornada laboral y si mejora en casa, en los fines de semana o en las vacaciones. En funcin del tipo de agente, la forma de presentacin, la concentracin ambiental y el grado de susceptibilidad individual, se pueden observar diferentes enfermedades que, frecuentemente, pueden no ser diferenciadas en base a que la causa sea o no ocupacional. En general, slo en el contexto de un antecedente de exposicin conocida a

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La historia clnica debe ser exhaustiva, meticulosa y dirigida recogiendo datos generales sobre su residencia habitual, nivel socioeconmico, hbitos txicos, antecedentes personales y familiares de atopia, enfermedades respiratorias previas, medicacin actual o previa. Realizaremos una historia ocupacional detallada con una relacin cronolgica de todos los trabajos anteriores, incluyendo actividades de ocio, preguntaremos sobre la presencia de agentes fsicos, qumicos o biolgicos potencialmente dainos as como la duracin e intensidad de la exposicin a cada uno de ellos. Es importante hacer un registro de toda la sintomatologa con fecha de comienzo e intervalo entre la exposicin y su aparicin. Tambin preguntaremos sobre su situacin clnica durante la jornada laboral y si mejora en casa, durante los fines de semana o en sus vacaciones. Por ltimo hay que conocer las medidas preventivas utilizadas y si hay otros trabajadores afectados de forma similar2 (Tabla II). En cuanto a los estudios de imagen en las EPO, los hallazgos radiolgicos son inespecficos frecuentemente y dependen del tipo de exposicin y del estadio evolutivo de la enfermedad siendo, por lo general, normales en las fases iniciales. La radiografa simple de trax es til para detectar y cuantificar los efectos de la exposicin a materia particulada mineral y su eficacia en los estudios epidemiolgicos se ha incrementado gracias a la clasificacin internacional propuesta por la International Labor Office. En las enfermedades por exposicin a materia particulada orgnica podemos encontrar un patrn intersticial difuso o infiltrados alveolares parcheados. La tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR) puede poner de manifiesto una afectacin intersticial u otras lesiones no evidenciables en la radiologa simple de trax2,4. Las PFP proporcionan informacin importante tanto en estudios longitudinales de poblaciones de trabajadores, como en aquellos transversales y prospectivos, en los que se emplean como una variable que puede relacionarse con otros indicadores biolgicos y con los niveles de exposicin laboral a un agente determinado. Las PFP son tiles para conocer el estado de salud del trabajador, identificar a sujetos con riesgo de aparicin de

enfermedades respiratorias, para la valoracin de incapacidad laboral y en la evaluacin de la respuesta a un tratamiento instaurado o tras el cese de la exposicin laboral. A veces nos proporcionan un diagnstico especfico como ocurre en el AO. Las PFP deben de realizarse siguiendo los criterios de calidad establecidos por las normativas nacionales o internacionales. En general, se considera como lmite inferior de la normalidad para la mayora de las variables el 80% del valor terico aunque la normalidad nos la indicar el histrico de las PFP del sujeto, por lo que es necesario realizar unas PFP antes de que el trabajador inicie su actividad laboral. La espirometra es la PFP bsica, considerando a los trabajadores como normales cuando los valores medidos son iguales o superiores a sus tericos y anormales en caso contrario. La anormalidad ser a su vez definida como un trastorno obstructivo o restrictivo. En este ltimo caso se determinarn los volmenes pulmonares estticos y la DLCO. La medida de la DLCO en un sujeto que inicia una actividad laboral est justificada en base al gran nmero de txicos ocupacionales que producen afectacin del alvolo y/o del capilar pulmonar. Las PFP adquieren especial relevancia en el diagnstico del AO y en la determinacin del grado de incapacidad laboral. El diagnstico de AO11 se debe considerar en cada caso de asma que se inicia o que se agrava en la vida adulta. Debe incluir el diagnstico de asma y establecer adems su relacin con el trabajo. Es necesario que exista una historia clnica compatible, la presencia de obstruccin variable al flujo areo, o en su ausencia, la demostracin de hiperreactividad bronquial a agentes farmacolgicos inhalados tales como metacolina o histamina. Otras veces puede ser de ayuda demostrar que el ambiente laboral es causante de la clnica del paciente mediante la medicin seriada del pico mximo del flujo espiratorio. Una cada del PEF20% durante la jornada laboral en dos semanas consecutivas confirma el diagnstico de AO. Los criterios diagnsticos para el AO y sndrome de disfuncin reactiva de la va area (SDRVA) se reflejan en la tabla III. En cuanto a la determinacin de la incapacidad laboral indicar que las PFP imprescindibles para

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Tabla II. Datos de la historia clnica en la enfermedad pulmonar ocupacional. Datos generales Edad, peso, talla y raza Residencia habitual y nivel socioeconmico Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas) Antecedentes personales y familiares de atopia Enfermedades respiratorias previas Tratamientos realizados y medicacin actual Historia ocupacional detallada Relacin cronolgica de todos los trabajos anteriores y actividades de ocio Materiales utilizados en su trabajo y actividades de ocio Intensidad y duracin de la exposicin a cada uno de ellos Fecha de comienzo de los sntomas e intervalo entre la exposicin y su aparicin Medidas de prevencin usadas Situacin clnica durante la jornada laboral y si mejora en casa, durante los fines de semana o en las vacaciones Medidas de prevencin utilizadas y si hay otros trabajadores afectados de forma similar

Tabla III. Criterios para la definicin de AO y SDRVA propuestos por el ACCP. Criterios AO 1. Diagnstico de asma 2. Comienzo del asma despus del inicio de un trabajo 3. Asociacin entre los sntomas de asma y el trabajo 4. Uno o ms de los siguientes criterios: Exposicin en el lugar de trabajo a un agente de riesgo de provocar asma Cambios en el FEV1 o en el PEF en relacin con el trabajo Cambios en la hiperreactividad bronquial en relacin con el trabajo Respuesta positiva a una prueba de provocacin bronquial Relacin clara entre el comienzo del asma y una exposicin sintomtica a agentes irritantes en el lugar de trabajo Criterios de SDRVA 1. Ausencia de afectacin pulmonar previa 2. Presentacin de los sntomas despus de una nica exposicin o accidente 3. Exposicin a gas, tabaco, humo o vapor de propiedades irritantes que se encuentre a altas concentraciones 4. Inicio de los sntomas en las 24 horas siguientes a la exposicin, con persistencia de los mismos al menos tres meses 5. Sntomas similares al asma 6. Presencia de obstruccin bronquial en las pruebas de funcin pulmonar 7. Presencia de hiperreactividad bronquial 8. Exclusin de otra enfermedad pulmonar
AO: Asma ocupacional; SDRVA: sndrome de disfuncin reactiva de la va area; ACCP: American College of Chest Physicians; FEV1: Volumen de flujo espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: pico de flujo espiratorio mximo.

la valoracin de una incapacidad son la espirometra, la DLCO, los volmenes pulmonares y la gasometra arterial. Las pruebas de esfuerzo estarn indicadas cuando las anteriores no sean concluyentes o cuando los sntomas no se correlacionen con las alteraciones observadas en la espirometra12. Existen varias modalidades de pruebas de esfuerzo como la prueba de 6 minutos marcha, tapiz rodante y bicicleta ergomtrica. Durante las pruebas de esfuerzo se pueden medir una gran cantidad de variables pero las ms tiles son el consumo de O2, la produccin de CO2, el umbral anaerbico, la ventilacin minuto y la frecuencia cardaca. Una vez que hemos realizado las PFP emitiremos un informe de evaluacin de la incapacidad laboral que deber indicar: 1) valoracin de normalidad o anormalidad y su cuantificacin; 2) si se presenta en reposo y/o ejercicio; 3) qu variable o variables de las PFP son las ms apropiadas para

la evaluacin y seguimiento de la anormalidad y establecer los intervalos de tiempo adecuados para su revisin; 4) si la anormalidad se presume reversible o permanente; 5) grado de deficiencia respiratoria y su impacto en las actividades de la vida diaria tabla IV.

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Tabla IV Grados de deficiencia respiratoria. Grado 1: 0% No deficiencia corporal total 80% 80% 0,70 70% > 25 ml/kg/min Grado 2: 10-25% Deficiencia corporal total leve 60-79% 60-79% 60-69% 20-25 ml/kg/min Grado 3: 26-50% Deficiencia corporal total moderada 51-59% 41-59% 41-59% 15-20 ml/kg/min Grado 4: 51-100% Deficiencia corporal total grave < 50% < 40% < 40% < 15 ml/kg/min

Variables PFP FVC FEV1 FEV1/FVC DLCO VO2max

Todos los valores hacen referencia a su porcentaje sobre los valores tericos segn edad, talla, peso, sexo y raza de los sujetos. PFP: pruebas de funcin pulmonar; FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo; DLCO: capacidad de difusin para el monxido de carbono; VO2max: consumo mximo de oxgeno.

Por ltimo, puede ser necesario la realizacin de estudios de tipo inmunolgico (prick-test, determinacin de IgE especifica, estudio de inmunidad celular) en trabajadores expuestos a inhalantes potencialmente alergnicos. No obstante, estos estudios no son tiles para sustancias de bajo peso molecular ya que no actan por un mecanismo IgE. Para la medicin de agentes qumicos podemos usar tcnicas de cromatografa de gases, cromatografa lquida de alta resolucin o de espectrofotometra. Para determinados agentes causantes de neumoconiosis, como slice o asbesto, las tcnicas utilizadas para su cuantificacin son la difraccin de rayos-X y la microscopia electrnica, respectivamente. En algunos casos, como los isocianatos, agentes responsables de la mayora de casos de AO, existen equipos que permiten una lectura directa y de forma continua, al realizar el anlisis simultneamente junto con la recogida13. Tambin podemos investigar txicos o minerales en sangre, orina, esputo o tejidos. Estos estudios pueden ser inmunolgicos, citolgicos y/o histolgicos. Las muestras pueden ser obtenidas de sangre perifrica o del pulmn mediante diferentes tcnicas (lavado broncoalveolar, biopsia bronquial, biopsia transbronquial, transtorcica, toracoscpica o mediante toracotoma exploradora)2. PREVENCIN La aplicacin prctica de medidas preventivas ha constituido uno de los avances ms importan-

tes en la medicina moderna de la segunda mitad del siglo XX. No obstante, la prevencin no siempre es posible pues muchos sujetos pueden estar expuestos a un agente cuya toxicidad no es reconocida laboralmente o lo es con posterioridad. Esto puede relacionarse con: 1) existencia de un largo perodo de latencia entre la exposicin laboral y la aparicin de enfermedad respiratoria; 2) reaccin pulmonar inespecfica que dificulta su asociacin con un agente; 3) factores de susceptibilidad individual; 4) existencia de problemas respiratorios previos; 5) gran cantidad de nuevos compuestos introducidos anualmente; 6) razones polticas y/o econmicas. Los principios bsicos para el control y prevencin de las EPO son recogidos en la tabla V. Existe una Comisin Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo que en el ao 1999 cre un grupo de trabajo encargado de establecer protocolos de vigilancia sanitaria especfica. En Neumologa son de inters los del AO, exposicin al amianto, alveolitis alrgica extrnseca, silicosis y otras neumoconiosis que pueden ser consultados en extenso en la pgina web sobre salud laboral del Ministerio de Sanidad y Consumo14. DIRECCIONES FUTURAS Los datos derivados de los estudios epidemiolgicos y de los ensayos animales han sido claves para identificar agentes ambientales y laborales que suponen un riesgo para la salud de los individuos y en la orientacin del desarrollo de las estra-

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Tabla V. Principios bsicos para el control y prevencin de las EPO. Sustitucin del agente txico inhalado, por otro no txico o menos txico Mtodos eficaces de almacenamiento y transporte de sustancias txicas Automatizacin de los trabajos en aquellas zonas de alto riesgo Uso de sistemas de humidificacin, ventilacin o de flujo laminar que reduzcan la concentracin del agente inhalado hasta niveles aceptables en el rea de trabajo Uso de equipos de proteccin respiratoria Rotacin del personal. En caso de sujetos sensibilizados a una sustancia es necesario el cambio de puesto de trabajo o incluso el cambio de trabajo Establecer programas educacionales sobre prevencin de riesgos y deshabituacin tabquica Realizar exmenes mdicos en salud para identificar a trabajadores con riesgo para EPOC o asma y practicar exmenes peridicos, anuales o semestrales, para los trabajadores ms expuestos

EPO: enfermedad pulmonar ocupacional. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

tegias de control. En la actualidad, sigue siendo de vital importancia el desarrollo de estudios epidemiolgicos y de investigacin de las enfermedades laborales. An hay que definir los riesgos para la salud procedentes de numerosas exposiciones laborales y solucionar interrogantes importantes respecto a los mecanismos mediante los que muchos agentes provocan enfermedad respiratoria. Estos interrogantes se solucionarn mediante enfoques de investigacin que integren o potencien la colaboracin entre epidemilogos, clnicos e investigadores de laboratorio as como mediante el desarrollo de estudios sobre: 1) etiologa y relaciones de causa-efecto; 2) mecanismos patognicos; 3) evaluacin del riesgo de exposicin a un agente; 4) evaluacin del riesgo de exposiciones mltiples. BIBLIOGRAFA
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