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Ambientales

DISBARISMOS Y MAL DE ALTURA

Alberto Prez Tellera, Amaya Ibarra Bolt e Iigo Alonso Segurado. Servicio de Urgencias del Hospital Garca Orcoyen de Estella
Definicin: Aunque los disbarismos, en general, son aquellas alteraciones producidas por los cambios de presin, incluyendo el mal de altura, habitualmente nos referimos a las alteraciones que se producen debido a las sobrepresiones producidas durante la prctica del buceo. Clasificacin: Al descender bajo el agua un buceador, por efecto de la Ley de Henry, aumenta la cantidad de N2 disuelto en sus tejidos. Si el ascenso se produce de forma demasiado rpida, el N2 disuelto se desatura en forma de burbujas. La enfermedad descompresiva es el resultado del efecto de esas burbujas sobre el organismo y no se produce de forma inmediata sino que es preciso alcanzar cierta profundidad durante un tiempo determinado. En ocasiones se manifiesta si tras una inmersin se viaja en avin ya que las bajas presiones en cabina, son suficientes para producir las desaturacin del nitrgeno que quedaba disuelto en los tejidos. Enfermedad descompresiva tipo I: Cuadro relativamente leve. Incluye lesiones cutneas, dolores articulares, prurito y edemas. 1. Lesiones cutneas: Rash y erupcin lenticulo-papular de aspecto purpreo violceo. 2. Dolores articulares (Bends): En relacin con la formacin de burbujas de N2 en las fibras musculares. La articulacin del hombro y codo son las mas frecuentemente afectadas. Aunque poco sensible, 61%, es caracterstica la disminucin e las molestias al inflar un manquito de tensin sobre la articulacin afectada. De igual forma la expresin de la masa muscular en direccin a la articulacin afectada aumenta los dolores. 3. Prurito: Ms en relacin la difusin del N2 en la piel durante la descompresin en la cmara hiperbrica. 4. Edemas: En relacin con alteracin linftica Enfermedad descompresiva tipo II. Ms grave que el anterior. Incluye afectacin de Sistema nervioso, respiratoria y circulatorio. 1. Afectacin neurolgica a. Afectacin medular: Paresias, parlisis, prdida de control de esfnteres o retencin urinaria por parlisis vesical. Dolor en cinturn frecuentemente premonitorio de afectacion ms severas. b. Afectacin neurolgica perifrica, sin patrn caracterstico con afectacin irregular de patrn tanto motor como sensitivo. c. Afectacin cerebral y cerebelosa: El paso de burbujas a la circulacin venosa produce manifestaciones similares a cualquier accidente cerebrovascular dependiendo stas del territorio afectado: Disfasias, vrtigo, nistagmo, hemiparesias, ataxia. 2. Afectacin respiratoria: Se producen los denominados chokes. Que se manifiestas con molestias retroesternales en la inspiracin, tos no productiva e, incluso distress respiratorio severo. En casos graves puede producirse un cuadro de hipertensin pulmonar severa con fallo derecho. 3. Afectacin circulatoria: a. Shock distributivo por extravasacin de volumen circulatorio al espacio extravascular. b. Activacin del factores de la coagulacin bien por lesin tisular producida por las burbujas de N2, como por efecto directo de esas burbujas que actan como cuerpo extrao en el espacio intravascular. La formacin de trombos y el consumo de factores de coagulacin pueden determinar la aparicin de una CID. Exploraciones complementarias: stas no deben retrasar el traslado a un centro que disponga de cmara hiperbrica.

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Laboratorio: Hemograma con coagulacin, bioqumica con funcin renal e Iones. Gasometra ECG Estudios de imagen: La radiografa de trax descartar lesiones ms graves: edema pulmonar, neumotrax. El TAC debe realizarse una vez estabilizado el paciente para estudiar lesiones del SNC

Tratamiento - Rescate con inmovilizacin de columna cervical si se sospecha traumatismo. Evitar el Trendelemburg. - O2 100% incuso intubacin si se precisa - Fluidoterapia con Salino o Lactato de Ringer - Antiagregacin - Traslado a cmara hiperbrica. No suele ser necesario en la Enfermedad descompresiva tipo I - Tratamiento de las complicaciones

SNDROME DE SOBREPRESIN PULMONAR Durante la inmersin y como explica la Ley de Boyle, se produce una disminucin del volumen pulmonar segn va en aumento la presin. Si durante un ascenso excesivamente rpido no se expulsa aire de los pulmones, la caja torcica limita la expansin de stos lo que conlleva una sobrepresin pulmonar con rotura alveolar que puede producir enfisema subcutneo o mediastnico, neumotrax hemorragia alveolar y, en su manifestacin ms grave embolia arterial gaseosa. A diferencia con la enfermedad descompresiva, no se precisan grandes profundidades ni permanecer durante largo tiempo bajo el agua, siendo profundidades de 3 metros suficientes para producir el cuadro. Es una de las causas ms frecuente de accidentes mortales en buceadores novatos y es ms frecuente en los descensos a pulmn libre. Embolia Gaseosa Arterial: Debe sospecharse en cualquier buceador que pierde el conocimiento en los 10 minutos siguientes a su llegada a la superficie. La manifestaciones clnicas van a depender de la localizacin de los mbolos de aire: A nivel coronario Infarto a nivel cerebral convulsiones o accidentes cerebrovasculares. Tratamiento: En general el sndrome de sobrepresin pulmonar no precisa de tratamiento recompresivo salvo la Embolia Gaseosa Arterial. Se deben tratar la posibles complicaciones: Fibrilacin ventricular por embolismo coronario, insuficiencia respiratoria, edema cerebral. Los corticoides se discuten como medida para combatir el edema cerebral. Neumomediastino: O2 al 100%. Recompresin en casos severos Neumotrax: O2 100%, analgesia. En casos severos puede precisar drenaje. Tambin se debe colocar drenaje cuando se lleve al paciente a recompresin. Distress respiratorio: Su tratamiento habitual Embolia Gaseosa Arterial recompresin inmediata con O2 al 100%. Embolia Gaseosa Arterial - A cualquier profundidad - Incio rpido - La afectacin cerebral Enfermedad Descompresiva Precisa de cierta profundidad y tiempo Inicio ms retrasado Afectacin cerebral y medular

MAL DE ALTURA Definicin: Conjunto de cuadros clnicos secundarios a la desaturacin de oxgeno por la ascensin rpida a alturas mayores de 3500 m y por tanto no hay un proceso adaptativo fisiolgico.

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Clasificacin: Vamos a dividir la clnica en 4 cuadros: - Leve. - Edema pulmonar. - Edema cerebral. - Hemorragias retinianas. Fisiopatologa: Debido a la hipoxia hipobrica se producen 2 efectos: - Hipoxemia que deriva en hipertensin pulmonar. - Hipoxia cerebral que aumenta la presin cerebral y vasoconstriccin perifrica que deriva en hipertensin pulmonar. Clnica: Leve: Cefalea, anorexia, nauseas y vmitos, fatiga, vrtigo e insomnio. Edema pulmonar: Disea de reposo, cefalea, anorexia, tos, taquipnea, taquicardia, cianosis, oliguria y dolor torcico. Edema cerebral: Cefalea, nauseas y vmitos, ataxia, convulsiones, alteraciones de funciones superiores( alteracin del nivel de consciencia, alucinaciones), incoordinacin de movimientos. Hemorragias retinianas: Asintomtica, escotomas central. Signos de alarma: Taquipnea >24. Oliguria. Proteinuria. Aumento de peso. Taquicardia o bradicardia.

Pruebas complementarias: Rx de trax. Tratamiento: - Reposo y dejar el ascenso. - Descender. - Oxgeno. - Acetazolamida: 250mgr al principio y despus 250/12 h. - AAS o paracetamol ( no narcticos porque desciende la frecuencia respiratoria). - Dexametasona: 1 dosis 8 mgr y luego 4mgr/6 h. Profilaxis: - Leve: Ascenso lento, dieta rica en hidratos de carbono, no tabaco ni alcohol y acetazolamida. - EAP: Reposo en cama, oxgeno, descenso y terapia hiperbrica, Nifedipino 10 mgr s.l y luego 30mgr/12h. - Edema cerebral: Descenso inmediato, reposo en cama, oxgeno, dexametasona y terapia hiperbrica.

Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. Rosen Manual de urgencias.2002 VIII jornadas de medicina y socorros de montaa.Zaragoza. X jornadas de medicina de montaa. Barcelona. XI jornadas de medicina de montaa . Pamplona. Pag web: serviciospro.wanadoo.es/sos-emergencia/document/malaltur/ml.html.

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