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Ciruga I

Respuesta Orgnica a la Lesin; Manejo Inicial & Metabolismo Quirrgico

Respuesta orgnica a la lesin


& manejo inicial
Metabolismo Intermediario Quirrgico.

El agua corporal est distribuida en el interior de la clula, en los espacios extracelulares y en el plasma, es parte de todos los componentes magros del organismo. Esto est condicionado por los siguientes factores: sexo, hbitos alimenticios y el ejercicio, que determinan la composicin relativa en trminos de grasa y de tejidos magros. (Punto de examen) La protena corporal, que es la parte ms importante de nuestro organismo, la 1/16 parte de la protena es el nitrgeno. La protena corporal total representa un poco ms del 15% del peso corporal y puede ser clasificada en 3 tipos principales: Estructuras de soporte (45%aprox.) Protena muscular (40%aprox.) Protena visceral (15%aprox.) Para 1gr de Nitrgeno necesitamos 6.25grs de protenas, la protena corporal esta como estructura de soporte, como protena muscular y protena visceral.

na persona enferma necesita un soporte para que aguante trauma ciruga enfermedad. Es necesario comprender la estructura corporal, que es como est conformado nuestro cuerpo, la formacin de un rgano demanda la presencia de sustancias en forma y orden adecuado. Tales elementos son el agua, ciertas sales y los compuestos orgnicos formados por el CHON (carbono, hidrogeno, oxgeno y nitrgeno) que son los 4 elementos principales de una materia viva, si hay agua, hay vida. Solo 4 de los elementos qumicos conocidos (CHON) tienen participacin preponderante en la constitucin de los organismos vivos. Estos 4 elementos son los principales y constituyen: 90% de la materia viva, 96% de peso corporal y ms del 99% de los tomos del cuerpo;

Carbohidratos.

Composicin qumica del Cuerpo Humano


65% Oxigeno 18% Carbono 10% Hidrogeno 3 % Nitrgeno 4% los miscelneos, como los electrlitos.

os carbohidratos, otro sustrato importante para nosotros, constituye una parte muy pequea de las reservas corporales, pero juega un papel preponderante en el metabolismo energtico, porque significa nuestro combustible de preferencia para muchos rganos. En casos de estrs por trauma o enfermedad aguda, las reservas totales que tenemos de glicgeno, son utilizados en el curso de horas, es decir que dura poco. La ingesta diaria de carbohidratos en el hombre normal es igual a su gasto, es decir, a la totalidad de las reservas corporales, por lo cual no queda reserva grande. El exceso de estos se convierte en grasa.

El cuerpo humano tiene la siguiente composicin fundamental (son 3 pero el Doctor los divide en 4); la cual est determinada primordialmente por factores genticos, estos son: 1) Masa Celular, 2) Grasa, 3) Agua, 4) Tejido Extracelular De Soporte (los libros incluyen el agua dentro del tejido celular de soporte). Francis moore se interes en estado metablico escribi en el tablero la siguiente ecuacin: Hombre= Masa Celular + Tejido Extracelular+ Grasa. Segn Walker y Johnson en 1971. La composicin orgnica corporal de una persona de 70kg est distribuida as: Grasa.15kg Glucgeno.0.4kg Protena...13kg Agua.38kg Minerales.3.6kg. En rganos y tejidos (rganos vitales, sangre; grasa25%; musculo 40%; esqueleto, piel, otros) podemos ver la composicin corporal como fases qumicas: materiales orgnicos (40%), el agua corporal (55%) y los minerales (5%).

Lpidos

L
E

os lpidos sirven a una variedad de propsitos fisiolgicos, es una energa de alto valor calrico, pero fundamentalmente actan como reserva energtica, tambin como componentes estructurales de las membranas celulares, como hormonas y como vitaminas. Los pacientes obesos son problemticos desde el punto de vista quirrgico porque estn malnutridos.

Masa Celular Corporal (M.C.C.)


l concepto de MCC, segn Moore es: componente corporal que est formado por los tejidos que intercambian oxgeno, y son ricos en potasio y realizan trabajo. Es la totalidad del material celular del cuerpo, constituido por componentes celulares como msculos, rganos (vsceras, hgado, cerebro, etc.) y sangre. En esta MCC es donde ocurre el recambio energtico y donde tiene lugar todo el trfico metablico, donde entra azcar, trabajan los organelos y sale energa. Una fraccin especializada de esta masa, es la masa musculo esqueltica,

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responsable de la locomocin. Despus del trauma (ciruga, sepsis, quemadura) es la masa celular musculo esqueltica la que cede la protena, por balance interno negativo, al lquido extracelular, y luego al proceso de degradacin del metabolismo intermediario y de excrecin. Si no alimentamos a alguien se genera el autocanibalismo, el enfermo no va a tener sustancias para salir de su enfermedad. Cirugas bien practicadas, la herida se va a romper porque no tiene el nitrgeno, un balance negativo de este nos lleva a un problema serio, lo que ingresa y lo que excreta, si el balance es negativo, quiere decir que la persona va a estar en catabolismo, y si esta positivo es que est produciendo, es decir anabolismo. La MCC est compuesta por todas las clulas del cuerpo, divididas en 3grandes grupos: a) Clulas Musculares, b) Clulas Viscerales, c) Clulas Perifricas. Todas las clulas corporales (que en conjunto conforman la MCC) contienen una elevada concentracin de potasio (porque el potasio intracelular es ms de 6,330 de mEq), y todas utilizan energa derivada de alimentos o del catabolismo corporal para cumplir su trabajo biolgico mecnico, qumico o regulacin trmica. La inanicin, el trauma, la enfermedad y la ciruga resultan en serias alteraciones de la masa celular, no es lo mismo una persona en ayuno por bulimia o anorexia, a una persona que est perdiendo peso por un estado inflamatorio, el cual puede ser una sepsis, una ciruga, un cncer, etc. Se produce lisis de la protena corporal por catabolismo, con depresin de la funcin de la masa celular visceral y muscular. La lesin aguda o crnica, es una amenaza y un atentado contra la homeostasis proteica, y toda la alteracin de citosinas, de hormonas y xido ntrico. La lesin produce una alteracin temporal en la funcin ordenada de los principales sistemas fisiolgicos y bioqumicos, y, a menos que se realice la regeneracin adecuada del tejido afectado, puede resultar en disfuncin permanente del rea lesionada, as pues, todo esto nos lleva a severas fallas orgnicas generales que tienen profunda incidencia sobre la morbimortalidad del px quirrgico, es decir que, aunque la lesin sea localizada se va hacia todo el sistema. Entender esto, es lo que nos lleva a comprender que, un golpe en la cabeza puede llevar hasta la muerte. Si se presenta un dficit proteico-calrico, por hipermetabolismo del trauma, el catabolismo proteico postraumtico es un fenmeno caracterstico, de magnitud variable de acuerdo a la severidad del trauma, del estado y del soporte nutricional del px. Un paciente que llega a emergencia probablemente llega bien nutrido, pero en 3-5 das van a haber cambios: va perdiendo las protenas, el nitrgeno, eso le corresponde al cirujano que no se vaya a destruir.

Existe una clara relacin entre el gasto energtico de los procesos biolgicos y el metabolismo nitrogenado, por ello la preocupacin del cirujano, al emprender el tratamiento de su px, conforme el paciente est en ayuno, sin terapia nutricional, empieza el nitrgeno a elevarse, le dan alimentacin y se normaliza, la preocupacin del cirujano es proteger y restaurar la masa celular que se deteriora con la enfermedad, el trauma y con la desnutricin, este objetivo puede lograrse solamente mediante una clara comprensin de la estructura y composicin corporales. Ya que como la mayora de pacientes que llegan al hospital, 70 % tiene ya un grado de desnutricin. La masa celular corporal representa el 55% de peso en el hombre y 44% en la mujer, un hombre de 70kg tiene 38.5 kg de masa celular y la mujer de 60kg tiene 26.4 kg. La diferencia es por la distribucin de las grasas, a la mayor adiposidad de la mujer. Con el avance de la edad se disminuye la masa celular corporal, hay prdida de grasa, de musculo y de hueso.

Masa Corporal Magra (M.C.M.)

e denomina MCM: a la totalidad de los componentes del cuerpo, menos su grasa neutra, es decir la masa magra es la que no tiene grasa, que

incluye: 1) Todas las clulas del cuerpo (que constituyen la MCC), 2) Protenas estructurales del esqueleto, tendn, fascia, cartlago, dermis, pelo, 3) Todos los fluidos del plasma y del agua extracelular, de la linfa, lquidos articulares, y las estructuras conjuntivas del tejido adiposo, as como el lquido cefalorraqudeo, el lquido transcelular y los tejidos conjuntivos extracelulares de soporte del cerebro y de los nervios. 4) Protenas extracelulares como la albumina, las inmunoglobulinas y las enzimas gastrointestinales. La masa corporal magra pesa alrededor del doble del peso de la MCC, y representa del 75% al 80% del peso del cuerpo, la MCM es extremadamente heterognea, en tanto que la MCC es muy homognea. Un hombre contiene pocas protenas, se terminan rpido, si una persona tiene un requerimiento calrico de 1500 caloras, estas un 20% es de musculo, vamos a ver que la cantidad es muy poca, lo que se consume rpidamente cuando alguien est en ayuno, por eso se da una terapia nutricional lo antes posible, en las primeras 24-48 horas del ingreso. La MCC est constituida por los elementos celulares. De la MCC el musculo representa el 60% y las vsceras del 20-30%, el resto est formado por hemates, adipocitos, clulas de tejido conjuntivo y esqueleto. La grasa corporal est casi toda debajo de la piel en el tejido celular subcutneo, y alrededor de rganos como el intestino y el corazn. La grasa corporal tiene pequeas cantidades en las paredes de las clulas del cuerpo o en los nervios y sirve como reserva o depsito, tambin hay grasa

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esencial. Las nutricionistas para evaluar el estado nutricional utilizan el pliegue cutneo. El tejido de soporte extracelular es el componente de la MCM que rodea a la MCC, su misin es de soporte y transporte, y no es metablicamente activo, ni contiene trabajo biolgico, ni requiere oxigeno; su componente liquido es el lquido extracelular, el cual est constituido por plasma, por liquido intersticial y el lquido transcelular. Sus componentes son las protenas estructurales del esqueleto, tendn, fascia, cartlago, etc. Por all salen las hormonas y otras sustancias. La estructura corporal puede ser considerada como 2grandes fases y 5subdivisiones generales: a) Fase Acuosa: MCC, liquido extracelular, volumen sanguneo. b) Fase Solida (no acuosa): Grasa corporal Solidos extracelulares, matriz sea, tendn, fascia y colgeno El potasio es el principal catin intracelular, en un hombre de 70kg hay 3,300mEq de potasio, lo cual normalmente ingresa por la va oral, pero solo 63mEq estn en el lquido extracelular. Por eso es que la MCC puede ser medida por el potasio intercambiable corporal (Ke), puesto que ms del 98% del potasio del organismo se encuentra dentro de las clulas en una concentracin que se mantiene notoriamente constante. Con la siguiente formula se puede medir indirectamente la masa celular. MCC (gr) = potasio (K) intercambiable x constante (9.14). Lo ms importante es que la composicin de la clula se caracteriza por una relacin de 3mEq de potasio por cada 1gr de nitrgeno, y esta relacin es constante para las clulas del tejido muscular y para todas las clulas del cuerpo. La sntesis y prdida intracelular de protena se hace a esta tasa K:N de 3. Las protenas sintetizadas dentro de las clulas pero que son excretadas al espacio extracelular, tales como el colgeno, la albumina, las inmunoglobulinas, las enzimas digestivas, la queratina y la elastina, es del orden de 0.4meq de potasio por 1gr de nitrgeno. Si hay valores por debajo del 75% implican deplecin proteica. ndice creatinina/talla (ICr/T)= Creatinina urinaria actual / Creatinina urinaria ideal x 100. Determinaciones directas en humanos han demostrado que 1kg de musculo contiene 230gr lquido seco (protena), 120gr de agua extracelular y 650gr de agua intracelular. La solidos intracelulares (protenas) constituyen del peso total del musculo, el resto, es agua. Para hacernos una idea de la cantidad: una huelga de hambre puede ser viable hasta 60dias y los pacientes mueren por infecciones sobre

agregadas, como el aspecto nutricional tiene que ver con el estado inmunolgico, casi siempre por hongos. Las protenas y nitrgenos son importantes. En la composicin corporal de una persona de 70kg de peso, 15% es protena cruda, unos 10,500gr de protenas, o 1700gr de nitrgeno corporal (y el requerimiento diario de nitrgeno es de 15grs), lo cual equivale a cerca del 3% del peso corporal. El nitrgeno corporal est distribuido as: 15%.....protenas sanguneas y viscerales. 40%.....p. muscular. 45%.....p. de estructuras extracelulares de soporte. Es decir que, la protena muscular representa unos 680grs de nitrgeno. Esta es la fuente principal de catabolismo en situacin de trauma o sepsis, las entidades agudas ms frecuentes en el px quirrgico. Hay una fase cuando hay un trauma, hay protenas de fase aguda, en donde se necesita de nitrgeno.

Agua Corporal.

l agua es una parte importante, no hay reservas, sirve para formar orina para excretar desechos, entonces la vida depende del agua!!!

Es el solvente natural para los iones, los electrlitos, y para el oxgeno, as como para el bixido de carbono que se forma como resultado de los procesos biolgicos. Es un medio de dispersin para el sistema coloidal de la clula, es solucin buffer, es excelente vehculo para los nutrientes y para productos de excrecin. Propiedades Fisicoqumicas. Sustancia inorgnica, componente principal del organismo, constituye el medio ideal e imprescindible para la vida y representa entre el 60-70% de la composicin corporal total de las clulas. Por eso es que muchos evolucionistas dicen que la vida comenz en el mar. Alrededor del 60% del peso corporal es agua, y as como el hidrogeno es el tomo ms numeroso del cuerpo, la molcula de agua es la ms numerosa del organismo, de cada 100moleculas del cuerpo, 99son de agua. Varias propiedades del agua son de especial importancia para el cumplimiento de su trascendental funcin biolgica, las cuales son resumidas a continuacin: 1. Es un eficiente y efectivo estabilizador de la temperatura, gracias a propiedades trmicas casi nicas, caracterizadas por un elevado calor especifico. El agua es un importante agente termo estabilizador no solo para el organismo, sino tambin para el ambiente. El agua es el mejor solvente conocido; tiene la propiedad singular de formar soluciones, lo cual le permite el transporte de muchas sustancias y en el agua se pueden disolver ms sustancias orgnicas o inorgnicas, que en ningn otro solvente. En el agua intracelular se encuentran los componentes principales de la clula: protenas,

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lpidos, carbohidratos y sales. El oxgeno y el dixido de carbono son gases que se hallan disueltos en el agua extracelular e intracelular. 3. El agua es necesaria para los procesos de hidrlisis y de oxidacin, los dos procesos qumicos fundamentales de la vida celular.

Lquido Extracelular (LEC).

l gran soporte de la estructura celular del organismo, el mar interior dentro del cual se suceden todos los procesos vitales, se llama liquido extracelular (LEC).

Todo nutriente tiene que hidrolizarse para poder ser utilizado por la clula; los procesos enzimticos son acelerados al aumentarse la humedad; la oxidacin, o sea, el proceso de respiracin celular que hace posible la liberacin de energa, ocurre solamente en presencia de agua, y este proceso se disminuye con la deshidratacin y se acelera con la rehidratacin. Un hombre de 70kg tiene agua corporal total en un volumen que oscila entre 50-65% de su peso, con un promedio universal del 60%, o sea un total de 42litros. Lo que tendr un paciente de 70kg, la distribucin: Liquido extracelular20% (14.0 lts) Liquido Intersticial.16% (11.2 lts) plasma4% (2.8 lts) Liquido intracelular.40% (28.0 lts) El agua representa el 60%del peso del tejido corporal magro, en tanto que solo representa el 10% del peso del tejido adiposo, es decir, es inversamente proporcional a la cantidad de tejido graso. Entre mayor adiposidad menor cantidad de agua, una persona obesa puede tener hasta 30% menos de agua que una persona magra del mismo peso. El agua corporal est ubicada en 2grandes compartimentos lquidos, que corresponden a las 2divisiones de la estructura del organismo: a) El agua extracelular, que su papel es para transporte. b) El agua intracelular, que posee una funcin especializada. El lquido extracelular (LEC) es el lquido del plasma, de la linfa, del lquido intersticial y de los componentes lquidos y slidos del esqueleto, tendn, fascia, colgeno y elastina. Representa en total el 20% del peso, que equivale a 14lts. Tambin incluye el lquido transcelular, como el lquido cefalorraqudeo, intraocular, pleural, peritoneal y del tracto gastrointestinal, el cual corresponde solamente al 3% de peso corporal (2.1lts). El plasma o liquido intravascular representa el 4% de peso corporal, o sea, que un hombre de 70kg tiene un volumen de 2.8lts y la mujer de 60kg un volumen de 2.4lts, es decir, varia de 2.8 en el hombre y en la mujer de 2.4 litros. El lquido intersticial representa el 16% de peso corporal, o sea 11.2lts. El lquido intracelular (LIC) comprende el lquido que ocupa el interior de las clulas de las vsceras y rganos, de los msculos, de la medula sea y de los glbulos rojos, y corresponde al 40% del peso corporal, 28lts.

Su componente intracelular, el plasma, constituye el contacto con el exterior a travs de las vas de acceso al organismo y de excrecin metablica; su componente intersticial, el que rodea las clulas, representa el transportador, el mensajero, y la reserva para el plasma y para el lquido intracelular. El plasma, volumen sanguneo es el menor en volumen, es poco, pero el mas altamente especializado componente de la fase acuosa del organismo. Vara entre 6.5 y 8% del peso corporal para el hombre y de 5% en las mujeres, es decir que, equivale a ms de 5lts y 3lts respectivamente. No todos tenemos la misma cantidad de sangre. La mayor parte del volumen sanguneo se encuentra en los vasos arteriales y venosos principales, y solo un 15% en la red capilar. Del 85% del volumen presente en la circulacin arterial y venosa, el 60 a 70% corresponde al volumen sanguneo del sistema venoso de las grandes venas capacitantes. El lquido intersticial se encuentra en el espacio entre las clulas de rganos y tejidos, por fuera de la red vascular. Tiene importancia capital en la homeostasis a travs de 3funciones principales: 1) Transporte de oxgeno, nutrientes y desechos metablicos. 2) Reserva de volumen y solutos para el plasma (o lquido intravascular) y para el lquido intracelular. 3) Mantenimiento de la osmolaridad corporal. Si un paciente viene shockeado, el organismo deriva la sangre a rganos primarios y deja hipoperfundidos rganos secundarios, lo que se trata de hacer es reponer el shock, para poder administrarle lo ms luego posible su soporte nutricional, porque si le damos alimentacin a un intestino hipoperfundido entonces le hacemos dao, lo estamos cargando. El intestino esta hipoperfudido se genera un motor para una sepsis, a lo que se le denomina translocacin bacteriana, y eso es un grave problema. El lquido extracelular transporta oxgeno, nutrientes y desechos. Es una reserva de volumen y da mantenimiento de la osmolaridad. El oxgeno y los nutrientes llegan a la membrana celular, desde el interior del capilar, a travs del lquido intersticial, que les sirve como mensajero o transportador.

El volumen del lquido intersticial puede ser desplazado hacia el intravascular cuando el volumen sanguneo o plasmtico se ve disminuido. Hay equilibrio dinmico permanente entre los iones del plasma y del lquido intersticial, y entre los de este y del lquido intracelular.

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Composicin Qumica.

intestinal de un leo paralitico o una obstruccin intestinal que se acumula. Dos milmetros de espesor de un edema en una superficie 2 de 0.75m de peritoneo pueden representar alrededor de 2litros de secuestro, por ejemplo px de 70kg (42lts), en el tubo digestivo, pueden acumularse hasta 40lt, hasta 25lt o 20lt, lgicamente mientras ms va perdiendo se va haciendo ms incompatible con la vida. El lquido secuestrado en el tercer espacio es lquido extracelular, con su misma composicin electroltica.

n el lquido extracelular, el plasma se diferencia del lquido intersticial en que este ltimo contiene para efectos prcticos cero protena, en tanto que el plasma contiene 6.5gm%. El sodio es el catin principal a nivel extracelular, hay 138 a 142mEq/ ltr, en contra del potasio, con solo 3.8 a 5.0mEq/ ltr., las necesidades de cloruro de sodio son de 2-4grs diarios. El potasio es el catin intracelular principal, 135 a 150meq/ ltr, en contra del sodio, con solo 2 a 10meq/ ltr. La osmolaridad del plasma, expresa la concentracin de solutos, o sea de la tonicidad, cuando hablamos de osmolaridad nos estamos refiriendo al tono, y el tono nos referimos al sodio, exclusivamente al sodio, cuando hablamos de tonicidad prcticamente es el sodio. Es la relacin entre los solutos y el agua. La osmolaridad del plasma es aproximadamente igual a la de los lquidos intersticial e intracelular. Los solutos que definen la osmolaridad del plasma son el sodio, como principal, y la glucosa y la urea. El sodio contribuye con cerca de 280mOsm/ ltr. La glucosa y la urea en conjunto solo contribuyen un poco ms de 10mOssm/ ltr en total. La osmolaridad normales oscilan entre 275-290mOsm/ ltr. y se saca en esto: Osmolaridad Plasma= sodio (Na+) X 2. El lquido intracelular tiene una constitucin diferente y especializada, la cual est permanentemente controlada por el funcionamiento de la membrana celular.

Lquidos Gastrointestinales.

os lquidos gastrointestinales son un componente importante, recuerden que tenemos la produccin de saliva, el moco del esfago, el cido clorhdrico, la bilis, el lquido duodenal, el lquido pancretico, etc. Diariamente el organismo secreta y reabsorbe alrededor de 8lts de lquidos en la luz del tubo digestivo, oscila por los 810lts diarios, porque no andamos escupiendo, la saliva se nos va cuando comemos y todo eso. Las heces sacan 250ml de agua por da, que desde el punto de vista fisiolgico para clculo no tiene ninguna importancia, son 200-250cc. La composicin inica de los lquidos gastrointestinales, aunque unos son bsicos y otros son cidos, como el cido clorhdrico, el patrn se mantiene similar al del plasma o al lquido extracelular.

Balance de Agua.

Tercer Espacio.

n ciruga existe el trmino tercer espacio, que fue acuado por Randall, el cual lo define como: el secuestro del lquido extracelular en lugares donde no es fisiolgicamente utilizado, son perdidas parasticas. Existen hay 3espacios: 1) El Lquido Intracelular, 2) El Lquido Extracelular, 3) Un Espacio Virtual, ej. cavidad abdominal.

l requerimiento de agua de un adulto se calcula en 1ml/Cal, normalmente un adulto ingiere entre 15003000ml de agua por da (debera de ingerir normalmente), y tiene que tener una produccin endgena, por catabolismo de protenas, grasas y carbohidratos, de alrededor de 300ml diarios. Para excretar la carga osmtica urinaria de 450 mOsm/da a una concentracin de 300 mOsm/litro, el rin debe excretar 1500 ml de orina en las 24 horas, o sea a una tasa de 62.5ml/hora (por ello se considera que el valor normal de excrecin urinaria es aproximadamente de 1 ml/kg de peso corporal y por hora). La excrecin mnima obligatoria del rin es de 500ml en las 24 horas, y una excrecin menor significativa oliguria francamente anormal. En el estado postquirrgico o postraumtico, la lisis exagerada y anormal de tejidos magros resulta en una produccin sustancial de agua endgena la cual pasa al lquido extracelular para ser excretada por el rin. El rin debe excretar 1500ml de orina en 24horas, sea una tasa de 62.5ml x hora, por ello se considera que un valor normal es aquel que est sacando 1ml/kg de peso, o sea que si una persona pesa 60k debe estar sacando 60cc/hora de orina.

En el tercer espacio hay lquido, poco, pero hay lquido, donde andan las asas intestinales para lubricacin, o en el tubo digestivo, puede formarse ms liquido de lo normal y formarse el tercer espacio. Dnde vamos a ver esto? Dentro del mismo organismo, tales como el lquido en los edemas, el lquido de una peritonitis donde se inflama el peritoneo, o en el contenido

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Cada kilogramo de grasa que es oxidado produce entre 900 y 1000 ml de agua (y 9000 caloras), y esta agua ingresa al agua corporal tal como si viniera del interior de la clula, o como si fuera administrada desde el exterior. Se puede resumir as el balance de agua, por 2 vas: 1) Va Exgena. El agua exgena que provee 2500 a 3000calorias en forma de la dieta ordinaria, produce entre 500 a 800ml de agua por digestin de los slidos, adems del agua y de los lquidos ingeridos que representan unos 1500ml por da, para al final proveer un total de unos 2300ml diarios. Va Endgena. El agua endgena, en estado normal se produce unos 300ml de agua de origen catablico endgeno. En el estado hipercatabolico, postraumtico o postquirrgico, es considerablemente mayor. Como regla general, la produccin endgena de agua es del orden de 10ml de agua por cada 100Cal de produccin calrica endgena.

nada por boca, se les da alimentacin, pero lo ideal es tratar de controlarlo; porque ah est saliendo por la fistula. La cantidad y la calidad tambin es muy difcil controlar, estas son perdidas masivas de agua acompaadas de prdidas severas de sodio, potasio, bicarbonato y cloruro. Casos de fistulas de alto volumen, se le denomina as, a aquellas que drenan ms de 500ml de lquido al da, a diferencia de las fistulas de bajo gasto, que drenan menos de 200ml diarios, o de ileostoma reciente, o aun de diarreas severas, pueden exhibir perdidas de 300meq de sodio por hora. El manejo de lquidos y electrolitos es de la parte ms difcil de manejar en los px, mxime cuando hay prdidas y que no las podemos controlar.

2)

Grasa Corporal.

Al hacer un balance sabemos que hay un agua exgena que provee 2500 a 3000calorias en forma de la dieta, entre 500 a 800de agua por digestin de los slidos y que al final provee unos 2300ml diarios. El agua endgena el agua que se produce va a producir unos 300ml. En un px de emergencia, al cual han indicado nada por boca, lo primero que tenemos que saber es: si le vamos a poner agua, eso es lo primero. Normalmente lo sacamos a 35cc/kg de peso, que normalmente multiplicamos 35x60 y ya nos da su requerimiento, , 1500cc x superficie corporal que es un poco ms difcil. El px quirrgico, adems del agua que excreta en la orina, pierde agua en volmenes considerados por otras vas diferentes del rin. Las prdidas por evaporacin insensibles tambin es importante, o sea cuando sudamos se considera agua pura, de agua libre de electrolitos, aunque lleva una pequesima cantidad de sodio, pero se considera agua pura, pues es agua destilada. En relacin con temperatura y humedad ambiental. Tambin puede haber prdidas muy grandes por sudoracin severa; entonces el individuo pierde sodio adems de agua. Esto es muy importante para los que realizan deportes, y llevan gatorade o agua con electrolitos, eso no funciona, aquel que hace ejercicio lo que debe de beber es agua pura, a excepcin cuando son grandes cantidades de sudoracin excesiva, entonces s se puede, pero para fines prcticos el sudor es considerado como una excrecin de tipo de agua pura. En casos de diarrea, fistulas entero cutneo o ileostomas recientes, se puede perder gran parte de los 8lts diarios del intestino que son secretados y reabsorbidos normalmente en el tubo digestivo. Por qu? Porque una persona que tiene una fistula, que por definicin nos dice que es la comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. Es decir, existe un agujero en el intestino delgado en forma yatrgena o por intervencin quirrgica, a estos px se les pone

a grasa, en forma de lquidos, solidos o grasa corporal total, constituye el mayor componente no acuoso (solido) del organismo, y oscila entre el 11 y 26%, con un promedio generalmente aceptado de un 15% del peso del hombre, en tanto que es considerablemente ms alto alrededor del 30% del peso en la mujer. Pero un hombre o mujer atltico/a pierden grasa o no tienen mucha. Un hombre atltico y musculoso tiene solo 6% de su peso en grasa y en contraste, la mujer obesa el 55 66%. Los tejidos subcutneos adiposos estn formados por elementos celulares mesenquimatosos, los adipocitos, de un alto contenido de triglicridos. Los triglicridos se encuentran en forma de gotitas en el citoplasma del adiposo. Los adipocitos constituyen el 80% del tejido adiposo subcutneo. El resto formado por materiales celulares y por tejidos de soporte. En el tejido adiposo subcutneo total la protena representa un 2% y el agua un 10%.

Reservas Energticas.

L
1)

as reservas energticas, los combustibles biolgicos o sea las fuentes de energa que tenemos, son almacenados como: Carbohidratos.

El carbohidrato es almacenado en forma de glicgeno en el interior de la clula, y por cada gramo de glicgeno se acumulan 1 a 2gr de agua y electrolitos necesarios para mantener la isotonicidad del lquido intracelular. Por ello la combustin del glicgeno celular solo provee la mitad o parte de los 4Cal. Por gramo que tericamente deben resultar de la combustin del carbohidrato puro y seco. 2) Protenas.

La protena corporal se encuentra en forma de protena estructural, muscular, visceral, plasmtica y como enzimas, hormonas y compuestos del sistema inmunolgico. La protena corporal sufre un recambio por degradacin diaria, que es obligatorio, con formacin de aminocidos y excrecin

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del nitrgeno resultante en forma de urea en la orina. Los aminocidos son convertidos a glucosa para provisin de energa, o utilizados para sntesis de nueva protena. 3) Grasa Corporal.

Fases de la Respuesta Metablica.


Por lo general, la respuesta metablica traumatismos y la sepsis se divide en 3fases: 1) Fase de Declinacin (EBB). a los

Los lpidos estn almacenados en un medio anhidro con un contenido lipdico de cerca del 90% de peso del tejido adiposo, en el celular subcutneo. Por ello 1gr de tejido adiposo provee casi las 9.4Cal que resultan de la combustin de triglicrido puro.

Composicin Energtica Corporal.


Combustible.Kg...Caloras. Tejidos Grasa (triglicridos)..15kg...141000calorias. Protenas (musculo)..6kg..24000caloras. Glicgeno (musculo).....0.150kg600caloras. Glicgeno (hgado)...0.075kg..300caloras. Total..165900caloras. Combustibles circulantes: Glucosa (LEC)...0.020kg..80caloras. AG libres (plasma).0.0003kg.3caloras. Triglicridos (plasma).0.003kg..30caloras. Total...113caloras. En un total de 165000calorias y los combustibles circulantes, el azcar, cidos grasos libres, triglicridos. Esta es la composicin energtica corporal. Esta es la estructura corporal.

Es una fase de declinacin, hipodinamica, inmediatamente despus de que pasa la lesin o llamada proinflamatoria. La fase de declinacin o proinflamatoria se encuentra dominada por una glucogenolisis, o sea que hay destruccin de azcar, y por la lipolisis; procesos que suministran al organismo los sustratos energticos para luchar o huir (fight or flight). La Fase EBB se caracteriza por una intensa actividad simptica, condicionado por una cada del gasto cardiaco, hay hipoperfusion tisular, disminucin del trasporte y consumo de oxgeno, disminucin de la tasa metablica, hay hiperglicemia con resistencia a la insulina. La glicemia es uno de los parmetros ms importantes que uno ve en los px con sepsis, porque hay una resistencia a la insulina y entonces el azcar se eleva, y uno podra creer que el px es diabtico, y no, es por el mismo trauma. En los tejidos perifricos no entra el azcar, hay adems, elevacin del lactato srico, liberacin de cidos grasos, disminucin de la temperatura y liberacin de las catecolaminas con vasoconstriccin. El metabolismo quirrgico es teora lo importante es verlo en el px, o sea ponerle atencin y controlarlo en el px.

2)

Fase FLOW.

Respuesta metablica al Trauma e Infeccin.


Respuesta Metablica al Trauma e Infeccin.

Es una fase de aumento, hiperdinamica o llamada antiinflamatoria. En la fase de aumento, hay un estado catablico que se manifiesta por un ndice elevado de metabolismo, hay aumento de la temperatura corporal, aumenta el pulso, la excrecin urinaria de nitrgeno y catabolismo muscular aumentan. Se considera que esto pueden durar 5dias. La Fase FLOW en promedio dura 5dias y se da posterior a la lesin, pudiendo mantenerse hasta 9meses, hay 2fases especficas: Aguda. De adaptacin. Se caracteriza por la utilizacin de los sustratos y un catabolismo acentuado, aumento 1.5 a 2del gasto energtico, mayor consumo de O2 y produccin de CO2. 3) Fase De Convalecencia O Anablica.

n general cuando hablamos de la respuesta metablica hablamos de una respuesta a una agresin, una ciruga, un trauma, una sepsis, una quemadura, etc., y la persona va a responder, pero qu quiere decir esto? Que el trauma y las infecciones desencadenan alteraciones metablicas, (no confundir con alteraciones hemodinmicas, cuando hablamos de hemodinamia hablamos de PA, pulso, FC, respiracin), cuando hablamos de metabolismo nos estamos refiriendo a nutrientes, a energa nos estamos refiriendo, es decir, cmo es la respuesta que da el organismo metablicamente ante el trauma y las infecciones y que esto afecta a todos los rganos y tejidos mediante modificaciones que se dan en los principales componentes que son los carbohidratos, lpidos y protenas.

La fase anablica de recuperacin ulterior puede durar entre semanas y meses. Si todo se da despus y ya no hay problemas viene la fase ltima de recuperacin que es la tercera fase. La fase anablica o de reparacin se da una vez pasada la fase FLOW y es donde se da la restauracin tisular.

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Los px con sepsis o con shock sptico severos muestran muchas de las caractersticas de la fase de declinacin, mientras que los px con sepsis de mayor cronicidad y menor severidad presentan el hipermetabolismo y el catabolismo caractersticos de la fase de aumento (sepsis hipermetabolica). Esto es lo que vemos ms en los servicios, los que no saben manejar estos conceptos no saben descubrir la sepsis, solo dicen que tiene la herida infectada, pero no ven que esa herida infectada, ese punto focal local, ah, le da una respuesta sistmica, o sea que, esta respuesta sistmica que se da es lo que al final va matar al px, porque le va alterar todo. La respuesta metablica al trauma y a la infeccin es describir las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas que tiene lugar en el trauma y en la sepsis, destacando el papel de los mediadores metablicos como las hormonas, las citoquinas y el xido ntrico. Y ciertos mecanismos intracelulares, como la regulacin molecular, que participan en las consecuencias metablicas del trauma y la infeccin severa. Esa es la respuesta metablica al trauma, cuando hablamos de la respuesta metablica hablamos de una respuesta a una agresin, una ciruga, un trauma, una sepsis, una quemadura, etc., como ya mencionamos, tiene dos fases la fase EBB y la fase FLOW, son las dos ms importantes, y la tercera la de convalecencia; una es proinflamatoria y la otra es antiinflamatoria porque tiene medidas contra reguladoras en esto. Despus del trauma y la infeccin hay liberacin de muchas otras sustancias biolgicamente activas, tales como radicales libres de oxgeno, prostaglandinas, leucotrienos y componentes del complemento.

Despus de un trauma las hormonas contrarreguladoras generalmente se encuentran elevadas durante la fase de declinacin (fase EBB) y pueden mantenerse elevados durante la fase de aumento (en la fase FLOW) en casos de un tratamiento sostenido, por ejemplo en quemaduras, puede llegar a mucho tiempo o en una sepsis prolongada. La de mayor importancia se supone desde una perspectiva metablica, la hormona contrarreguladora de mayor importancia probablemente sea el cortisol, porque ejerce efectos sobre el metabolismo de la glucosa, aminocidos y los cidos grasos. El cortisol se supone que es la hormona contrareguladora de mayor importancia. La liberacin de glucocorticoides sabemos que se regula a nivel central: el estrs, la ansiedad, cualquier perdida de deshidratacin, conduce a la liberacin hipotalmica de factor liberador de ACTH, el cual, a su vez, estimula la liberacin hipofisaria de hormona ACTH y esta regula la sntesis y la liberacin de cortisol en la corteza suprarrenal para que se libere el cortisol. Hay varias hormonas que tambin hay que tomarlas en cuenta, adems de las hormonas catablicas, el trauma y la infeccin afectan tambin a otras hormonas, sobre todo la insulina, el factor de crecimiento insulino-simil (IGF-I) y la hormona tiroidea. Pero a pesar del incremento de los niveles plasmticos de insulina durante la fase de aumento, en esta fase los niveles plasmticos de glucosa permanecen elevados, de ah el concepto de resistencia a la insulina en los tejidos perifricos, sobre todo en el musculo esqueltico. Ross y col. observaron que los niveles circulantes de factor de crecimiento insulino-simil (IGF-I) disminuyen en los px spticos y en estado crtico. El factor de crecimiento insulino-simil (IGFI) y la insulina son hormonas anablicas que promueven la sntesis de glucgeno y protena y bloquean la degradacin proteica, pero estn disminuidos. Con el T3 sucede una cosa importante, los niveles sricos de triyodotironina (T3) se encuentran reducidos y no asociado con signos clnicos de hipotiroidismo. El mecanismo predominante de este sndrome de T3 reducida probablemente consista en un defecto a nivel de la conversin perifrica de la tiroxina en T3. Qu sucede? Que los px estn hipotiroideos o eutiroideos, lo cual no debera suceder en una persona que estara en un trauma o en una sepsis.

Hormonas

Rayn (1986) observo que el trauma y la sepsis se asocian con una respuesta neuroendocrina pronunciada con una descarga simpaticoadrenergica, lo que estimula la liberacin de las hormonas contrarreguladoras como son glucagn, adrenalina, noradrenalina, hormona del crecimiento (GH)y cortisol. Cules son los estmulos que activan la respuesta neuroendocrina? Estos estmulos son: a) Alteraciones hemodinmicas: hemorragia, deshidratacin, prdidas en el tercer espacio. b) Alteraciones del pH, la PO, la poco. c) Alteraciones de la temperatura corporal o ambiente, d) Disponibilidad de los sustratos cho y aa. e) El dolor y la ansiedad. Las hormonas que son contrareguladoras responden a la hipoglicemia y desempean un papel en la contraregulacion de la glucosa, y varias hormonas contrarreguladoras ejercen un efecto catablico, por eso se llaman hormonas catablicas.

Citoquinas.

on protenas de bajo peso molecular y de una gran potencia biolgica, que pueden ser liberadas por diversas clulas. En el trauma y la sepsis es probable que la fuente principal de citoquinas sean los macrfagos. Al inicio se consideraban como mediadores del sistema inmune, pero al final se vio que tambin tienen en la

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regulacin de varios procesos metablicos. Entre la citoquinas proinflamatorias, las que ms se han estudiado con respecto a regulacin metablica despus de un trauma, infecciones e inflamaciones son: el interfern (INF), las interleucina-1 (IL-1) y la interleucina-6 (IL-6), hoy incluso aparece hasta la interleucina-10. Otras interleucinas que posiblemente participen en la respuesta metablica al trauma e infeccin son las interleucina-4, 7, 8 y el factor de necrosis tumoral. El patrn de liberacin durante el trauma, sepsis y la endotoxemia consiste en la liberacin del factor de necrosis tumoral (TNF) seguida de la produccin de interleucina-1 y 6, y luego se da la cascada de citoquinas, que refleja en parte el hecho de que el TNF estimula la liberacin de IL-1 y de que tanto el TNF como la IL-1 estimula la liberacin de IL-6. Pinsky y col. (1993) y Drost y col. (1993, demostr que existe una correlacin entre los niveles plasmticos de citoquinas, sobre todo de TNF e IL-6, y el ndice de mortalidad por sepsis. Es posible que el factor de mayor importancia para predecir una evolucin desfavorable en px con shock sptico sea la persistencia de TNF e IL-6 en el suero y no los niveles mximos de citoquinas. Se dice que el factor de necrosis tumoral y la interleucina-6 predicen una evolucin desfavorable.

Interaccin entre Mediadores.

ue tiene que ver esto con la respuesta metablica? Que hay una interaccin entre ellos, y que la liberacin de hormonas, citoquinas y xido ntrico durante el estrs o trauma no representan, solo sistemas independientes, sino que son como cascadas que se van dando y hay una estrecha interaccin. La interaccin entre los distintos tipos de mediadores explica el hecho de que el tratamiento no debe ser dirigido contra uno en especial, despus de un trauma o una sepsis, ya que no siempre es exitoso, y que en ocasiones incluso se asocie con un aumento de la mortalidad. Es posible que para lograr resultados clnicos ms satisfactorios sea necesario un enfoque teraputico que tenga presente la interaccin entre los diferentes mediadores. Si hay efectos proinflamatorios, tambin hay efectos antiinflamatorios y se dice que no es atacar solo a los efectos proinflamatorios sino que tratar de hacer un equilibrio, de ah surgen lo de los acido grasos omega-6 y omega-3, el omega-3 es ms antiinflamatorio, el objetivo no es al final tratar de darle una cuestin contrarreguladora contra los procedimientos antiinflamatorios, sino que hacer un equilibrio. Es posible que para lograr los resultados clnicos ms satisfactorios sea necesario un enfoque teraputico que tenga presente la interaccin entre diferentes mediadores, hay muchos tipos de mediadores y dentro de estos los que se utilizan son aquellos que van ms acorde a mantener el equilibrio. Las hormonas y las citoquinas pueden actuar sobre: a) Clulas alejadas del lugar de produccin de estas sustancias, este es un Efecto Endocrino. b) Clulas vecinas, que son Efectos Paracrinos. c) Clulas secretoras propiamente dichas, un Efecto Autocrino. El trauma y la sepsis inducen alteraciones significativas en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas en la mayora de los rganos y tejidos. Adems, hay alteraciones importantes en las modificaciones del balance de lquidos, los electrolitos, el estado acido-base y de la oxigenacin tisular. Recordemos que en la respuesta metablica hay 2 fases de importancia: fase EBB y FLOW, una es hiperdinamica y la otra es hipodinamica; hay mediadores qumicos: hormonas, citoquinas y xido ntrico; hay otros mediadores como leucotrienos y eicosanoides; hay una respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria, que el objetivo es mantener el equilibrio, hay una integracin, estos mediadores actan no separadamente. Resumen de fases ebb, flow y anablica.

xido Ntrico.

l xido ntrico fue inicialmente identificado como un importante mediador de la relajacin del musculo liso (Moncada 1992). Desde entonces se han descubierto ms evidencias del papel desempeado en diversos procesos fisiolgicos y patolgicos, entre ellos las alteraciones metablicas que se producen despus de un trauma o una sepsis. El ON deriva de la L-arginina mediante una reaccin catalizado por la enzima limitante de la reaccin: xido ntrico sintetasa (NOS). El xido ntrico es extremadamente lbil y dura su vida dura unos cuantos minutos. La degradacin del xido ntrico trae como resultado la formacin de los productos finales estables nitrito y nitrato (NO2/NO3), que con frecuencia se determinan cuantitativamente y son considerados un indicador indirecto de la produccin de xido ntrico. El xido ntrico es generado por diversos tipos de clulas, como clulas endoteliales, clulas de Kupffer, macrfagos, neutrfilos y neuronas cerebelosas. Son los que causan el problema, estos son producidos por las clulas de kupfer, macrfagos, neutrfilos, neuronas, etc. En qu consisten los efectos? Los efectos fisiolgicos del NO: una relajacin del musculo liso, hay una inhibicin de la agregacin plaquetaria y una disminucin de la adherencia plaquetaria, inactivacin de los complejos I y II de la cadena de trasporte de electrones.

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Ebb

intensa actividad simptica, cada del gasto cardaco, hipo-perfusin tisular, con disminucin a la vez del transporte y consumo de oxigeno, disminuye la tasa metbolica de manera aguda, aumenta la glucosa sangunea, el lactato srico y la liberacin se cidos grasos, disminuye la temperatura corporal, se produce una resistencia perifrica al insulina, liberacin de catecolaminas y la vasoconstriccin por este fenmeno tiene un tiempo de inicio promedio de 5 das posterior a la lesin, pudiendo mantenerse esta fase hasta por nueve meses, mostrando a su vez dos fases especficas, aguda y de adaptacin. Se caracteriza por la utilizacin de sustratos mixtos de Hidratos de Carbono, aminocidos y cidos grasos. Se caracteriza adems por mostrar un estado catablico acentuado, con aumento del gasto energtico de 1.5 a 2 veces del basal Restauracin tisular

Citoquinas

Flow

NO

anabolica

La comprensin cabal de la respuesta metablica al trauma y la sepsis reviste importancia clnica por varios motivos: 1. SUPERVIVENCIA Las alteraciones metablicas que se producen despus de lesiones e infecciones severas son esenciales para la supervivencia. 2. COMPLICACIONES PULMONARES El catabolismo muscular excesivo que tiene lugar durante la sepsis es deletreo para el paciente y puede retardar la recuperacin y la deambulacin y aumentar el riesgo de complicaciones pulmonares si se encuentran afectados los msculos respiratorios. 3. NUEVA TERAPEUTICA La identificacin de mtodos que limiten un catabolismo excesivo puede revestir una importancia fundamental. La comprensin de los mediadores y los mecanismos de la respuesta metablica al trauma y la infeccin puede conducir al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas dirigidas contra alteraciones metablicas especificas y posiblemente, a una mejora de la supervivencia resultante.
hormonas

En el trauma y la sepsis es probable que la fuente principal de citoquinas sean los macrfagos despus de trauma, infecciones e inflamaciones son el TNF, la interleuquina (IL)-1 y la (IL-6. Existe una correlacin entre los niveles plasmticos de citoquinas, sobre todo de TNF e IL-6, y el ndice de mortalidad por sepsis. citoquinas que posiblemente participen en la respuesta metablica al trauma y la infeccin son las interleuquinas IL-4, IL-7 e IL-8 y el (IFN)-y.Es posible que el factor de mayor importancia para preceder una evolucin desfavorable en pacientes con shok sptico sea la persistencia de TNF e IL-6 en el suero y no los niveles sericos mximos de citoquinas El oxido ntrico deriva de la L-arginina mediante reaccin oxido ntrico sintetasa (NOS). El oxido ntrico es extremadamente lbil, y su vida media dura unos pocos minutos. La degradacin del oxido ntrico trae como resultado la formacin de los productos finales estables nitrito y nitrato (NO2/NO3), que con frecuencia se determinan cuantitativamente y son considerados un indicador indirecto de la produccin de oxido ntrico. El oxido ntrico es generado por diversos tipos de clulas, como clulas endoteliales, clulas de Kupffer, macrfagos, neutrofilos y neuronas cerebelosas. Efectos celulares del oxido ntrico son mediados por la activacin de la guanilato ciclasa soluble que a su vez induce un aumento de los niveles de monofosfato de guanina cclico (Cgmp). Los efectos fisiologicos del oxido ntrico consisten en la relajacin del musculo liso, la inhibicin de la agregacin y la adherencia plaquetarias y la inactivacin de los complejos I y II de la cadena de transporte de electrones.

Metabolismo
Quirrgico.

descarga simpaticoadrenergica inicial, lo que estimula la liberacin de las hormonas concontrarreguladoras glucagn, adrenalina, noradrenalina, hormona del crecimiento (GH) y cortisol. Los estmulos que activan la respuesta neuroendocrina consisten en alteraciones hemodinmicas (alteraciones del ph, la PO2, la PCO2, las temperaturas corporal o ambiente, la disponibilidad de sustratos el dolor y la ansiedad. el cortisol, el cual ejerce efectos sobre el metabolismo de la glucosa, los aminocidos y los acidos grasos el trauma y la infeccin afectan tambin a otras hormonas, sobre todo la insulina, el factor de crecimiento insulino-simil (IGF-I) y la hormona tiroidea. IGF-I disminuyen en los pacientes sespticos y en estado crtico. El IGF-I y la insulina son hormonas anablicas

xiste una respuesta metablica al trauma. El trauma y la sepsis inducen a alteraciones significativas del metabolismo de los nutrientes: carbohidratos, lpidos y protenas en todos los rganos de los tejidos, o sea en todo el sistema, y se producen importantes modificaciones en el balance de lquidos, los electrolitos, el estado acido base y oxigenacin tisular. O sea que la respuesta metablica es sistmica se da a todo nivel.

Metabolismo de los Carbohidratos.

u sucede con los carbohidratos? En una fase temprana de la sepsis y la endotoxemia hay un aumento de los niveles sricos de glucosa por un incremento de la produccin heptica secundario a

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glucogenolisis y gluconeognesis, y hay tambin un incremento en la utilizacin de glucosa en diversos tejidos, como el hgado, bazo, intestino delgado, piel y algunos msculos. Otro factor que aumenta y contribuye el incremento del nivel srico de la glucosa es la resistencia que se da a la insulina, este es un factor muy importante que se ha descubierto, resistencia a la insulina a nivel muscular y en el tejido adiposo, lo que conduce a una inhibicin relativa de la captacin de la glucosa por parte de estos tejidos, por eso es que la hiperglicemia en un px sptico es signo de mal pronstico. Si la sepsis es prolongada, por lo general se produce hipoglucemia a medida que disminuye la produccin heptica de glucosa. La sepsis prolongada se asocia con una deplecin del glucgeno heptico, a medida que disminuye la produccin heptica de glucosa, lo que implica que la produccin heptica de glucosa depender exclusivamente de la gluconeognesis. Cuando uno ve un px sptico y una glicemia que no se puede manejar y ms cuando uno est con terapia nutricional, uno se preocupa, y casi siempre es porque hay un sostenimiento de la sepsis, lo cual indica que hay que resolver o solventar un problema sptico, porque por mas terapia que se d, por ms antibiticos que se den, por todo lo que se quiera hacer, el px si no se le soluciona el problema sptico se va morir. Se asocia tambin con una deplecin del glucgeno heptico, lgicamente se va acabar el glucgeno, lo que implica la produccin heptica de glucosa, depender exclusivamente de la gluconeognesis, y en eso viene lo grave, cuando el glucgeno se acaba, entran las protenas para comandar la produccin de glucosa y llevarla a los rganos que son principales dependientes de glucosa. Los autores Lang y Dobrescu (1991) observaron que a pesar de la disminucin de produccin de glucosa, la captacin segua siendo elevada en los tejidos con abundante cantidad de macrfagos lo que agrava la hipoglicemia, a su vez, este fenmeno contribuye a la mortalidad durante el shock sptico. La glicemia, cuando iniciamos la terapia nutricional una o dos semanas en que se va estabilizando, vamos a utilizar glucosa hipertnica, que lo que hace es meter el azcar a la clula y por eso es necesario estarlo controlando, cuando tenemos eso, lo ideal es controlarlo con hemoglucotest cada 6horas, ya cuando se estabiliza, lo vamos controlando con glicemias verdaderas y ya despus cuando esta ya ms o menos controlado puede ser cada semana.

diversas, pero el principal mecanismo de esto es la estimulacin de la sntesis heptica de triglicridos y apolipoproteinas.

Metabolismo de las Protenas.

ntre las alteraciones metablicas que se producen durante el trauma y la infeccin, las ms intensivamente estudiadas son, probablemente, aquellas que afectan el metabolismo de las protenas. Por qu? Porque es el sustrato energtico ms importante que tenemos. Esto obedece a que vamos a verlo en los diferentes rganos, pero principalmente 3 de mayor atencin que son: 1) Musculo. 2) Hgado. 3) Intestino. El papel que cada da ha ido tomando el intestino ha sido importante, ya que antes lo vean como un rgano sin importancia.

El Msculo.

n 1932 Sir David Cuthbertson, demostr que un aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno, fosfato y sulfato (dmosle importancia al nitrgeno), en pacientes traumatizados. Varios estudios despus aportaron evidencias que el musculo esqueltico es la principal fuente del aumento de niveles urinarios de nitrgeno despus de un trauma o una sepsis. Con respecto al musculo, la condicin catablica obedece a una combinacin de factores: Hay una disminucin en la sntesis proteica, Hay un aumento de la degradacin, Hay una inhibicin en la captacin de aminocidos, Hay degradacin delas protenas miofibrilares. La degradacin podra explicar en parte la debilidad observada en px, con trauma severo y sepsis, entonces vamos a ver que se encaman y no se quieren levantar, no es que no quieran sino que no pueden, una forma de medir desde el punto de vista nutricional es, por ej. darle la mano a una persona y ver la fuerza con que presiona la mano, eso nos sirve para ver cun fuerte tiene sus msculos, hasta cuanta perdida puede tener. No es lo mismo una persona que est encamada a una persona que se levanta de su cama y que camine, con eso podemos medir la cantidad, tal vez no con exactitud pero de una manera indirecta se puede medir la cantidad de perdida de nitrgeno que tiene. El resultado neto de la disminucin de la sntesis proteica y el aumento de la degradacin de las protenas consiste en la liberacin de aminocidos desde el musculo, sobretodo y el ms importante: la glutamina.

Metabolismo de los Lpidos.

n px con sepsis o trauma se observa un aumento de niveles circulantes de cidos grasos libres, triglicridos y colesterol. Este fenmeno obedece a causas

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El musculo esqueltico es considerado como la fuente endgena de aminocidos para el resto del cuerpo durante la infeccin y el trauma, fenmeno que reviste especial importancia para la sntesis y la funcin de las protenas a nivel del hgado, el intestino y las clulas del sistema inmune. La glutamina el aminocido ms importante liberado desde el musculo esqueltico, tanto cuantitativo como cualitativo. Las clulas epiteliales intestinales y las clulas del sistema inmune dependen principalmente de la glutamina, para que su funcionamiento y la produccin de energa sean ptimos.

el intestino tiene un factor inmunolgico, que no se haba descubierto antes, sino que en estudios recientes. El enterocito posee un factor inmunolgico de defensa. Qu quiere decir esto? Que las alteraciones del metabolismo de las protenas en diversos rganos y tejidos durante el trauma y la infeccin pueden considerarse como una respuesta integrada que colabora con las defensas del organismo contra las bacterias invasoras y las agresiones tisulares. De dnde creemos que salen las bacterias para mantener las sepsis intrabdominales? De lo que andamos cargando en el intestino. Un px que tiene un trauma, una sepsis, todos, todititos nosotros por muy limpitos que nos veamos andamos cargando bacterias, heces en el colon, esas pueden salir para la circulacin.
Carbohidratos En una fase temprana de la sepsis y la endotoxemia se observa un aumento de los niveles sricos de glucosa; factor que contribuye al incremento del nivel srico de glucosa es la resistencia a la insulina a nivel muscular y del tejido adiposo; sepsis es prolongada = hipoglucemia a medida que desminuye la produccin heptica de glucosa. deplecin del glucgeno heptico, la produccin heptica de glucosa depender exclusivamente de la gluconeogenesis; captacin sigue siendo elevada en los tejidos con abundante cantidad de macrfagos. En pacientes con sepsis o trauma se observa un aumento de los niveles circulantes de cidos grasos libres, triglicridos y colesterol. Este fenmeno obedece a causas diversas, pero el principal mecanismo de la hipertrigliceridemia es la estimulacin de la sntesis heptica de apoliproteinas y triglicridos Aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno, fosfato y sulfato en pacientes traumatizados. Varios estudios ulteriores aportaron evidencias de que el musculo esqueltico es la fuente principal del aumento de los niveles urinarios de nitrgeno despus de un trauma o una sepsis. Disminucin de la sntesis proteica y el aumento de la degradacin de las protenas consiste en la liberacin de aminocidos desde el musculo, sobre todo glutamina. La glutamina es el aminocido ms importante liberado desde el musculo esqueltico, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo La mayora de los aminocidos liberados por los msculos durante la sepsis y el trauma son captados por el hgado Una protena de fase aguda generalmente se define como una protena plasmtica cuya concentracin aumenta en el orden de un 25% o ms despus de un estimulo. Las protenas de la fase aguda son esenciales para restaurar la homeostasis Los estudios efectuados sugieren que la sepsis hipermetabolica estimula la sntesis de protenas en la mucosa del intestino delgado y el colon. Estas protenas abarcan las hormonas intestinales pptido intestinal vasoactivo y pptido YY, lo que explicara en parte el aumento de los niveles circulantes de estas sustancias y otros pptidos intestinales durante la sepsis y la endotoxemia.

El Hgado.

a mayora de los aminocidos liberados por los musculo durante la sepsis y el trauma son captados por el hgado, esto para qu sirve? Estos aminocidos son utilizados para la gluconeognesis heptica y, ms importante an, sirve para hacer protenas de fase aguda, como la protena c reactiva que es la ms importante, todava una carga ms para el sistema en la cuestin del catabolismo, porque las protenas de fase aguda son producto de lo mismo solo que se va para otra va Una protena de fase aguda cul es? Se define como: protena plasmtica cuya concentracin aumenta en el orden de un 25% o ms despus un estmulo. Las protenas de fase aguda son esenciales para restaurar la homeostasis, de estas protenas fueron reseadas por Kushner en 1988. En el ser humano, una de las principales protenas de fase aguda es, la protena c reactiva (CRP), es de las ms importantes.

Lpidos

Protenas

El Intestino.

a mucosa intestinal posee uno de los ndices ms altos de recambio proteico en todo el cuerpo humano y es el sitio de fabricacin de numerosas protenas biolgicamente importantes. Los estudios sugieren que la sepsis hipermetabolica estimula la sntesis de protenas en la mucosa del intestino delgado y del colon, principalmente en intestino delgado. Estas hormonas abarcan las hormonas intestinales pptido intestinal vasoactivo y pptido YY. Estas observaciones sugieren que el intestino podra desempear una funcin endocrina durante el trauma y la infeccin, respaldan la hiptesis que postula que el intestino participa en forma activa en la respuesta metablica a la enfermedad en estado crtico, en lugar de ser un espectador pasivo, es decir que, no es un rgano pasivo. Adems de los enterocitos, la mucosa intestinal contiene otros tipos de clula, tales como linfocitos, macrfagos y clulas endoteliales, pero qu nos indica esto? Que tambin

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Impacto del Trauma y la Infeccin.

Expresiones de la respuesta a la lesin.

os diferentes tipos de agresin impactan sobre: a) Metabolismo De Sustratos. b) Composicin Corporal. c) Funcin De rganos.

N
1) 2)

o hay rgano o sistema que no resienta las consecuencias de la respuesta a la lesin, esta se realiza por 3 vas:

Condicionan en forma importante: a) Evolucin clnica de los px. b) Necesidad de terapia nutricional.

Se hace por una descarga del sistema neurovegetativo, que acta directamente sobre el tono vascular o la frecuencia cardiaca, o por medio de la secrecin de hormonas.

Respuesta local a la Agresin.

a inflamacin localizada es una respuesta fisiolgica de proteccin del organismo en el lugar de la lesin, cuya prdida de control o una respuesta superactivada condicionan una respuesta sistmica, es decir, si se pierde el control de esto, eso se va hacer sistmico, va haber una respuesta superactivada o una respuesta sistmica, identificada clnicamente como SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria ). La homeostasis se refiere a la resistencia fisiolgica al cambio. En el otro extremo, la alostasis se refiere a numerosos sistemas diferentes que actan juntos al ejecutar y medir un amplio radio de accin dinmica hasta alcanzar una estabilidad por medio del cambio. Conceptualmente, la alostasis sirve para proteger la integridad de los mecanismos homeostticos y representa otro nivel de adaptacin fisiolgica a un estresante. Una carga alosttica tipo 1 resulta cuando existe un dficit energetico (desnutricin), y la carga alosttica tipo 2 cuando hay una sobrecarga energtica (obesidad o sobrenutricin iatrgena). La lesin desencadena cambios en la tensin arterial y volumen sanguneo circulante que registran los barorreceptores, alteraciones de las concentraciones plasmticas de hidrogeno, CO2 que detectan los quimiorreceptores; dolor registrado por los nociceptores; las emociones que registra el sistema lmbico; cambios de la glucemia, secrecin de mediadores que liberan los tejidos daados; todo eso, trata de elevar todos aquellos mediadores que vimos. Todas estas seales emitidas por los noci, baro o quimiorreceptores son percibidas por el SNC, o este detecta la presencia en el torrente sanguneo de mediadores, exotoxinas o endotoxinas, subproductos microbianos llamados patrones moleculares asociados a patgenos, mejor conocidos como PAMS. Estos PAMS son esenciales para la supervivencia y los microorganismos y poseen una fuerte capacidad de inducir una respuesta del sistema inmune innato, es lgico que el mecanismo de defensa de nuestro organismo se vaya tener que poner alerta y no solo alerta, sino que va a tener que actuar.

Por el eje hipotlamo-hipofisiario con la liberacin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y cortisol, pero lo importante es que llega el cortisol, que van a actuar sobre el metabolismo intermediario de todos los macronutrientes, principalmente para aumentar la disponibilidad de glucosa. Este mismo eje incrementa el consumo de oxgeno, la produccin de calor y estimula el sistema simptico. Por la misma va, aumentan las secreciones de HC, de opioides endgenos y de vasopresina-arginina, todas ellas con efectos metablicos. Simultneamente, primero en los tejidos daados y luego en todo el organismo, a medida que pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin que son sintetizados por casi cualquier clula del organismo, en especial en monocitos y macrfagos, se manifiestan los mltiples efectos de las citosinas proinflamatorias o antiinflamatorias, de los dos tipos, se dan las proinflamatorias y las inflamatorias. 3) El endotelio vascular, cuyas clulas del endotelio vascular producen molculas de adherencia, como la P-selectina, la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que disminuyen la velocidad de flujo capilar, facilitan la marginacin de leucocitos, su adherencia al endotelio y su posterior transmigracin.

Estos mismos mediadores aumentan la permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso al tejido intersticial de nutrimentos o de clulas para la reparacin histica. Esta disminucin de la resistencia vascular perifrica, la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad son las respuestas tpicas del sistema vascular a los mediadores de la inflamacin, o a la presencia de exotoxinas o endotoxinas, con la liberacin celular del xido ntrico, las prostaciclinas, tromboxano A2 y el factor activador de plaquetas (PAF). A este nivel se altera tambin el equilibrio normal entre la coagulacin y anticoagulacin, as como las propiedades profibrinoliticas al activar la cascada de la coagulacin, quiere decir que se activa la cascada de coagulacin. Hay una condicin inflamatoria llamada caquexia o desnutricin inducida por citosinas. Ocurre en px con enfermedad inflamatoria o maligna asociada a una prdida de peso involuntaria y continua. Todos los px que tienen caquexia tienen una respuesta inflamatoria, la mayora de cirujanos no

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logran entender eso, que el px con cncer adems de que tiene el tumor, tiene una respuesta inflamatoria, y eso es lo que le lleva a caquexia. La caquexia incluye cambios en las concentraciones de las protenas de fase aguda, como la protena C reactiva, el fibringeno y la ferritina (que es la protena que transporta el hierro) que estn elevadas, mientras que otras, como la transferrina, la prealbumina (es una protena de fase aguda) y la albumina, estn disminuidas, por ser reactantes de fase aguda negativas. La desnutricin asociada con inflamacin crnica no est restringida solo a px con cncer o enfermedades inflamatorias, actualmente se admite que contribuye a la perdida proteica asociada con fallas orgnicas crnicas como la enfermedad renal terminal y la insuficiencia cardiaca avanzada. Los px con insuficiencia renal y cardiaca son los px que vamos a ver que ms rpido se deterioran nutricionalmente.

El SIRS es solo parte de una respuesta dual y esta acoplada por el CARS. El CARS es una respuesta compensatoria sistmica, y esta respuesta no es contra el SIRS sino que es una respuesta que da el organismo, es una respuesta compensatoria. Esta teora dual SIRS frente a CARS, es decir la respuesta inflamatoria sistmica contra la respuesta sistmica, se basa en muchos de los mediadores proinflamatorios (en especial las interleucinas que inducen el SIRS), pueden inhibir la actividad de clulas B y T, y del sistema monocito/macrfago. Asimismo, los mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia sntesis y estimular la de sus antagonistas, ahora se aceptan que hay mediadores proinflamatorios y mediadores antiinflamatorios. Qu quiere decir esto? Aqu aparece otro: MARS. Tras la agresin puede aparecer: 1) Una hiporreactividad infeccioso, que facilita el proceso

Fisiopatologa del Estrs.

l proceso inflamatorio se caracteriza por 4 episodios fundamentales: 1) vasodilatacin, 2) aumento de la permeabilidad microvascular, 3) activacin/ adhesin celular 4) activacin de la coagulacin.

2)

Una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfuncin multisistemica), Una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, que configura un sndrome de respuesta intermedia, a esto se le llama MARS. Es una respuesta intermedia entre el SIRS y el CARS, o sea se llama sndrome de respuesta intermedia.

3)

La prdida del control local o una respuesta superactivada condiciona un SIRS. Las 3 fases para explicar el desarrollo del SIRS fueron propuestas por Bone, y se componen de las etapas siguientes: 1) Fase1. Como una respuesta a la agresin, el medio local produce citosinas que evocan la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan clulas del sistema endotelial. 2) Fase2. Se liberan pequeas cantidades de citocinas a la circulacin para aumentar la respuesta local, se reclutan macrfagos, plaquetas y se estimula la produccin de factores de crecimiento, esta situacin se mantiene hasta que existe cicatrizacin, la infeccin queda resuelta y se recupera la homeostasis. 3) Fase3. Cuando la homeostasis no se restablece, se presenta la fase3, que se caracteriza por una reaccin sistmica masiva que puede conducir a la disfuncin-fracaso multiorganico y a la muerte.

El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas, se le llama CHAOS, que es choque cardiovascular, homeostasis, apoptosis (que es la muerte normal de las clulas para que vuelvan a aparecer otras), disfuncin orgnica y supresin inmunolgica. En el SIRS seran tiles los antagonistas y antimediadores, pero si predomina el CARS debera estimularse el sistema inmune. Esto a que ha ayudado? A identificar que una respuesta inadecuada en intensidad y duracin determina una evolucin deletrea que conduce al sndrome de disfuncion multiorganica (SDMO), la falla orgnica simple o mltiple secuencial (SFMO) y a la muerte. Se siguen muriendo muchos px, a pesar de la tecnologa y todo, se siguen muriendo muchos px.

SIRS, CARS y MARS.

Conclusiones.

Q
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u quiere decir esto? Se le llama sepsis cuando coexiste un SIRS y una infeccin documentada (presencia de microorganismos o invasin de tejidos normalmente estriles por estos organismos). Si existe una infeccin localizada, hasta ah llega, pero si hay una respuesta inflamatoria a eso se le llama sepsis.

a perdida de nitrgeno urinario indica una prdida de protena corporal equivalente a 0.51.0kg de musculo por da. Este proceso puede persiste durante semanas o meses. En el px critico si la administracin de protenas es insuficiente, seguir consumindose masa muscular. Este es uno de los conceptos ms importantes que se dieron con respecto al descubrimiento de esto. A los px que se les operaba se les daba la mejor ciruga y todo y despus venan las complicaciones y se moran.

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En la respuesta a la agresin, aumenta la lipolisis y la oxidacin de los cidos grasos libres por estimulo de la adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante tambin disminuye la movilizacin de los lpidos de los depsitos. El TNF factor de necrosis nutricional bloquea la lipoproteinlipasa del adipocito, junto con la acetil-coA carboxilasa y la sintetasa de cidos grasos, y lo importante es que se estimula la lipogenesis heptica. Hay aparicin de hipertrigliceridemia que se acenta en los px con mala evolucin y se normaliza en los casos que superan el cuadro inflamatorio. La administracin de los lpidos en los px graves cubre la necesidad de cidos grasos esenciales, limita la administracin de carbohidratos y constituye una buena fuente de energa de alta densidad, Se empezaron a estudiar los cidos grasos, el advenimiento de los cidos grasos en la terapia nutricional ha sido de gran ayuda, pero ha sido difcil, ms que todo para usarlos por va parenteral, porque as como mezclar agua con aceite no se puede, entonces la nica forma que lo hicieron fue metindole fosfolpidos, que eso se saca del huevo de gallina, lo amarillito, entonces al mezclar ya los cidos grasos con otros fosfolpidos lo pudieron hacer para que se usen por va venosa, la FDA tardo un montn de aos para aprobarlo por los problemas que dan aunque sean casi nulos. Por eso es que las emulsiones lipdicas influyen en las funciones inmunolgicas por diferentes vas; y de ah surge el estudio de los cidos grasos poliinsaturados, los omega-6 y los omega-3; los omega-3 se les llama que protegen el corazn deben de usarse juntos, no es solo necesario darle omega-3, sino que es el uso combinado, como por decirlo actan diferente como proinflamatorio y antiinflamatorio son como mediadores. Participan directamente en la respuesta inflamatoria e inmune y sirven de sustrato para la sntesis de eicosanoides, prostenoides, tromboxanos y leucotrienos (que son mediadores inflamatorios de origen lipdico). El sujeto que responde a una lesin tiende a retener lquidos y sodio, con un aumento significativo del agua extracelular y una deshidratacin celular. Mientras dure este estado, es comn detectar niveles bajos en plasma de oligoelementos, como el cinc, selenio, molibdeno y el hierro, ya sea por demanda excesiva o como efecto de los niveles altos de IL-6. Mantener los niveles de agua y electrolitos con un balance hdrico estricto, cuantificaciones sistemticas de electrolitos en plasma, la administracin adecuada de estos y cubriendo las necesidades diarias de vitaminas y oligoelementos, es la piedra angular de defensa antioxidantes en estos px. El incremento importante en las demandas de energa y la erosin rpida de la masa magra, (masa magra es la que no

tiene grasa) conduce una elevada morbilidad que incluye una mala cicatrizacin y una catabolia inducida por una agresin (por la protelisis), que conduce a una perdida rpida de una masa magra en forma de protenas musculares y viscerales. Y si esto no se corrige la falla multiorganica (FOM) tarda es un estado demorado de CARS tardo, donde la mala cicatrizacin y las infecciones son sntomas subyacentes. El tratamiento de los eventos neuroendocrinos, paracrinosautocrinos, metablicos-nutricionales e inmunes, presentes en la respuesta al ayuno-agresin se establece sobre varias lneas estratgicas: 1) Ruptura del ayuno/inanicin en forma lenta y progresiva, hay que romperlo, este es un concepto nuevo porque la gente antes que se le daba de comer hasta los cinco o siete das, hoy hay que iniciar lo ms tempranamente posible, si el intestino est funcionando hay que usarlo, sino funciona hay que ayudarle a que funcione, Tratamiento precoz de la lesin local, Rpido restablecimiento de las alteraciones hemodinmicas y de las disfunciones multiorganicas, por eso esta cuidados intensivos, para poder levantar a estos px rpido y Depuracin e inhibicin de los mediadores.

2) 3)

4)

Ante la ausencia de un tratamiento especfico, las medidas de prevencin son fundamentalmente para evitar la perpetuidad del SIRS y su evolucin hacia del sndrome de falla multisistemica (SDMO). Cul es la cuestin y que hay que hacer? Debe emplearse una terapia nutricional en todas sus modalidades, en especial, la nutricin rgano especfica y lo que se llama la inmunomodulacion. Este es el concepto actual en los congresos de terapia nutricional eso es lo que se da y hacia eso va toda la tecnologa y el avance de todos los productos comerciales hacia una inmunomodulacion. Grimble hace hincapi en los nutrimentos con capacidad moduladora de la inflamacin: los cidos grasos de las series omega-3 y omega-9, los aminocidos sulfurados y los antioxidantes. Es fundamental realizar nutricin enteral precoz. Para prevenir la insuficiencia multiorganica es imprescindible instaurar, una vez superada la fase1, un aporte nutrimental (energtico, proteico y regulador) que se ajuste al momento metablico.

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