1. Estudio del Aparato Respiratorio: a.

Anatoma normal:

b.

Examen radiogrfico: i. Examen radiogrfico de Faringe:

ii. Examen radiogrfico de Laringe:

c.

Objeti os del Estudio Radiogrfico del Aparato Respiratorio:

d.

!rincipales anomalas:

i. "ignos radiol#gicos de las alteraciones de la faringe:

ii. Estudio de l$as %ron&uiectasis:

ANILLOS Y SLINGS VASCULARES

Dr !o"e# Girona Co$a" S %e Car%iolo&a 'e%i(trica )o"#ital Uni*er"itario Vall %+)ebron ,arcelona
INTRODUCCIN Los anillos y slings vasculares son anomalas o variaciones anatmicas vasculares que comprimen, en mayor o menor grado, la trquea, el esfago o ambos y que causan niveles variables de estridor y/o disfagia. El comple o desarrollo embriolgico del arco artico, los troncos supra articos, la arteria y ramas pulmonares, y la presencia del conducto arterioso permeable !derec"o o i#quierdo$ "acen que sean m%ltiples las anomalas que las malformaciones vasculares pueden ocasionar a este nivel. &or ello en este te'to tendremos en cuenta las ms comunes, y las resumiremos en( ) *oble arco artico ) +rco artico derec"o con conducto arterioso i#quierdo ) ,lings producidos por arterias aberrantes Las dos primeras anomalas vasculares forman anillos completos, mientras que las del tercer apartado no llegan a cerrar completamente un anillo vascular. Los anillos vasculares completos no alcan#an el -. de las anomalas cong/nitas cardiovasculares. El doble arco artico y el arco derec"o con ductus i#quierdo suponen el 01. de los anillos vasculares completos. ANILLOS VASCULARES Doble arco artico En esta lesin la aorta ascendente se bifurca en dos arcos, 2uno, derec"o y posterior, y el otro i#quierdo y anterior2, rodea la trquea y el esfago y confluye en la aorta descendente. +mbos arcos pueden ser permeables, de igual o desigual dimetro !aunque "abitualmente el derec"o es el mayor$ y uno de los dos "ipoplsico o reducido a un cordn fibroso. Los troncos supraarticos emergen independientemente de cada arco artico. 3asi siempre e'iste un conducto o ligamento arterioso i#quierdo, aunque puede ser derec"o, sin e'cluir la remota posibilidad de e'istir ambos. 4er figura n5 -. En la mayora de los casos se presenta como una lesin aislada y es el ms frecuente de los anillos vasculares !casi el 67.$. La clnica se relaciona e'clusivamente con la compresin y obstruccin que las estructuras vasculares citadas producen a la trquea y/o al esfago. +parece en la primera infancia con sintomatologa respiratoria, "abitualmente importante, que consiste en la presencia de estridor, disnea y tos que empeoran durante la deglucin o el esfuer#o. Las infecciones respiratorias de repeticin y la auscultacin de sibilancias desde la infancia pueden ser la e'presin clnica de un doble arco artico. Los sntomas derivados de la compresin esofgica consisten en dificultad a la deglucin, presencia de vmitos de difcil catalogacin o disfagia. Exploraci#n fsica. La obstruccin de la va area puede manifestarse con un estridor evidente o bien expresarse en forma de dificultad respiratoria con re-

traccin costal. La auscultacin detecta ruidos inspiratorios rudos, o auscultacin de sibilancias. Dia&n"tico. En la 89 de tra' el doble arco con dominancia derec"a ofrece las imgenes del arco artico derec"o con despla#amiento i#quierdo de la trquea. :mgenes de atrapa2miento de aire, atelectasia focal o de neumonitis pueden ser manifestaciones radiolgicas acompa;antes, relaciona2das con la obstruccin traqueal. El esofagograma demuestra la e'istencia de una amplia muesca postero2derec"a !arco derec"o dominante$ y otra posible muesca menor en su lado i#quierdo !arco i#quierdo menor o rudimentario$. El ecocardiograma bidimensional con *oppler2color permite "abitualmente la visuali#acin del doble arco, aunque es ms difcil si el arco no dominante no es permeable !cordn fibroso$. La 8<= y el >+3 ofrecen imgenes de muy buena calidad de la anomala vascular y de la lesin estentica producida sobre la trquea. La angiografa es slo e'cepcionalmente necesaria !?igura n5 @$. El trata$iento es quir%rgico y consiste en la seccin del arco artico menor. Est indicada en los pacientes con sintomatologa evidente y no indicada en los individuos asintomticos. Los enfermos con escasa repercusin clnica pueden ver demorada la ciruga y valorar la evolucin con el crecimiento, aunque la ausencia de una tendencia clara a la me ora es indicativa de trata2miento quir%rgico. Arco artico %erec-o con con%.cto arterio"o i/0.ier%o En esta malformacin se forma un anillo vascular, alrededor de la trquea y el esfago, mediante la participacin de las siguientes estructuras( el arco artico derec"o que forma la parte derec"a y posterior del anillo, el conducto arterioso situado a la i#quierda y la bifurcacin pulmonar que se sit%a anteriormente. Es muc"o me2nos frecuente que el doble arco artico y se trata asimismo de una lesin aislada en la mayora de los casos. 4er figura n5 A. La clnica es superponible a la descrita en el doble arco debido a que las estructuras afectadas son las mismas( la trquea y el esfago. Lo mismo ocurre en lo referente a los "alla#gos de la e'ploracin fsica. Dia&n"tico( Las imgenes radiolgicas y de esofagograma son similares a las del doble arco artico y fundamentan el diagnstico. La 8<= y el >+3 permiten tambi/n el e'amen de la repercusin sobre la trquea. El trata$iento es quir%rgico y consiste en la seccin del ligamento arterioso i#quierdo y liberacin de la estructura anular. Las indicaciones son similares a las del doble arco artico. SLINGS VASCULARES Los slings vasculares son anomalas en las que se produce una compresin traqueal, esofgica o de ambos a causa de un trayecto vascular anmalo, sin llegar a formar un anillo completo.

,e trata de( la arteria subclavia derec"a aberrante, el tronco braquiceflico derec"o aberrante, el arco artico aberrante !tambi/n llamado arco artico cervical$, la arteria intercostal aberrante y la arteria pulmonar i#quierda aberrante. En este te'to "aremos referencia a la arteria subclavia derec"a y arteria pulmonar i#quierda aberrantes. Arteria ".bcla*ia %erec-a aberrante En esta anomala vascular la arteria subclavia se origina en la unin del arco artico con el inicio de la aorta descendente, a nivel de la cuarta v/rtebra torcica. *esde este origen, asciende oblicuamente "acia la derec"a y discurre por detrs del esfago "acia la e'tremidad superior derec"a. El anillo incompleto, alrededor de la trquea y esfago, queda formado por( la aorta ascendente por delante, el arco artico a la i#quierda y la arteria subclavia aberrante por detrs. La clnica depende del grado de obstruccin sobre la trquea y/o el esfago El %ia&n"tico se basa en la deteccin de su impronta sobre el esfago o bien en la visuali#acin directa de la anomala mediante E3B, 8<= o >+3. El trata$iento es muy raramente necesario y consiste en la seccin del arco menor, liberando las estructuras comprimidas. Arteria #.l$onar i/0.ier%a aberante 1"lin& %e la #.l$onar2 La rama i#quierda de la arteria pulmonar se origina desde la rama pulmonar derec"a o desde la porcin media del tronco de la arteria pulmonar. + partir de aqu cru#a desde la derec"a y por detrs a la trquea !entre /sta y el esfago, al que cru#a anteriormente$ y se dirige "acia el pulmn i#quierdo. Este anormal trayecto vascular comprime la trquea y el inicio del bronquio derec"o. La clnica se relaciona con la compresin y posible estenosis traqueo2bronquial y se traduce en grados ms o menos importantes de dificultad respiratoria, siendo muc"o menos frecuente el componente de compresin esofgica. Dia&n"tico3 se basa en los "alla#gos obtenidos mediante las mismas t/cnicas que el los casos anteriores aunque, al contrario que el los otros anillos vasculares, la muesca observada en el esofagograma es anterior. El trata$iento es quir%rgico y consiste en situar la arteria pulmonar i#quierda por delante de la trquea y el resolver la estenosis traqueo2bronquial. ,u indicacin se relaciona con el grado de dificultad respiratoria que ocasione la compresin de las vas a/reas.

,I,LIOGRA45A -. 4ascular anomalies causing tra2c"eoesop"ageal compresin. 8e2vieC of e'perience in c"ildren. DaEer 3, :lbaCi =, :driss ?, *e Leon ,. F >orca 3ardiovasc ,urg -0G0H066@126A-. @. 4ascular rings of aortic origin( t"e surgical e'perience in IA cases. 3ordovilla J, 3abo F, ,an# E, =oreno ?, +lvare# ?. 8ev Esp 3ardiol -00IHI6(IKG2I61 A. :maging strategies for vascular rings. 4an ,on F, Fulsrud &, Lagler *, ,im E, &uga ?, ,3+? L, *anielson J+nn >orca ,urg -00IH16(K7I2K-7