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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos


Consenso Latinoamericano de Especialistas
So Paulo 2 Edicin 2011

DATOS INTERNACIONALES DE CATALOGACIN EN LA PUBLICACIN (CIP) (CMARA BRASILEA DEL LIBRO, SP, BRASIL)

Esquenazi, Alberto Recomendaciones de manejo integral de la espasticidad en adultos: Consenso Latinoamericano de Especialistas Americano/Alberto Esquenazi So Paulo: Omnifarma, 2011. Varios colaboradores Bibliografa ISBN 978-85-62477-10-2 1. Espasticidad muscular 11-09296 100 2. Rehabilitacin I. Ttulo. CDD-616.8 NLM-WL

ndices de catlogo sistemtico 1. Espasticidad muscular: Medicina 616.8

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PRESENTACIN Es un gran orgullo presentar la segunda edicin del consenso sobre Evaluacin y Tratamiento de la Espasticidad, que fue sometido a una revisin completa para su actualizacin y expansin de su contenido. Este texto ha sido escrito y editado por un grupo selecto de especialistas nacionales reconocidos en el campo de la neurorrehabilitacin que merecen nuestro reconocimiento por su labor. La intencin de este talentoso grupo es que este texto proporcione acceso fcil y al da sobre la informacin ms relevante que ha sido referenciada en la literatura cientca reciente y de ms impacto sobre el tema. El enfoque prctico y verstil de este consenso se orienta de forma ntegra a la evaluacin y tratamiento en el paciente con espasticidad, con nfasis en la evaluacin y manejo por un grupo de rehabilitacin multidisciplinario y de gestin dirigida al paciente con lesiones del sistema nervioso central afectado por el residual de lesin de neurona motora superior, con atencin particular a la espasticidad y otras formas de sobreactividad muscular.

Informacin detallada sobre la etiologa y la patognesis de la espasticidad, los problemas ms prevalentes, as como los tratamientos sioteraputicos, medicamentos sistmicos, quimiodenervacin e intervenciones quirrgicas y el impacto sobre la calidad de vida de nuestros pacientes y sus cuidadores. Se presenta informacin detallada acerca de los mecanismos de accin de los tratamientos farmacolgicos, agentes quimiodenervantes y las bases para instituir procedimientos quirrgicos. Con el respaldo ocial de varias sociedades de rehabilitacin y neurologa del continente, esta nueva edicin del consenso sobre Evaluacin y Tratamiento de la Espasticidad es altamente recomendable para los especialistas en siatra y neurologa y de gran utilidad para los mdicos generales, geriatras, cirujanos, sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas y ortetistas. En particular, quiero reconocer el esfuerzo del equipo editorial y el apoyo incondicional y sin ms inters que la educacin cientca y la mejora del cuidado de nuestros pacientes, provisto por Allergan.

Alberto Esquenazi

COLABORADORES

Argentina Cristian Calandra Edith Silvia Orsini Fernando L. Rodrguez Gonzalo Gmez Arvalo Guillermo Rafe Javier Ziliani Lautaro Silva Silvia Susana Garca

Colombia Adriana Malagn Bibiana Corts Carlos De Los Reyes Diana Martnez Francisco Umaa Javier Benavides Jorge Arias Jos Germn Catacoli Marlon Martnez Omar Albarracin Omar Rangel Oscar Carvajal Roa Eglett

Brasil Alexandre Longo Carlos Alberto Musse Cristiano Milani Denise Xerez Luz Adriana Pez Prez M. Matilde M. Sposito Nilson Becker Patricia Khan Regina Fornari Chueiri Renato Nickel Sergio Lianza Tae Mo Chung Wagner Horta

Chile Bruno Camaggi Cristian Arellano Jacqueline Dote Jessica Castillo Zhongxing Peng

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Costa Rica Sergio Gamboa Ecuador Gustavo Bocca

Estados Unidos Alberto Esquenazi

Mxico Claudia Paz Hctor Javier Colorado Ochoa Humberto Jurez Jimnez Jorge Romano Luca Allen Sandra Quiones Sofa Durn

Venezuela Alejandro Crdenas Dbora Rosemberg Diva Marlene Pulido Mora Josena Gonzlez Joyce Bolaos

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COLABORADORES
Adriana Malagn Alejandro Crdenas Alexandre Longo Alberto Esquenazi Bibiana Corts Bruno Camaggi Carlos Alberto Musse Medicina Fsica y Rehabilitacin. Universidad del Valle, Faculdad de Salud. Clnica Versalles. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Subespecialidad Infantil-Dolor. Profesor de Neurologa de la Univille - Joinville, SC. Profesor y Director del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital MossRehab y Albert Einstein Healthcare Network. Mdica Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Universidad Nueva Granada 2005, Bogot. Diplomada en Docencia. Universidad Juan Corpas, 2009. Mdico Fisiatra. Mdico/Diretor do Instituto de Reabilitao Infantil - TELETON. Profesor adjunto de la Facultad de Medicina de la Ponticia Universidad Catlica de Rio Grande do Sul. Coordinador del Ambulatorio de Espasticidad del Servicio de Fisiatra del Hospital Lucas de la Pontifcia Universidad Catlica de Ro Grande do Sul. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Docente de la Faculdad de Salud Universidad del Valle, Cali, Colombia. Mdica Especialista en Neurologa. Hasta el 2010, adscrito al Servicio de Neurologa del CMN de Occidente. Actualmente con Prctica Privada en la Cd. de Guadalajara, Mxico. Quinesilogo titulado en la Ponticia Universidad Catlica de Chile Certicacin Bobath en Pacientes Adultos. Neurlogo del Programa de Parkinson y Movimientos Anormales del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires, Argentina. Neurlogo especializado en Bloqueo Neuromuscular. Miembro Titular de la Academia Brasileira de Neurologa. Mdica Graduada en la Universidad Central de Venezuela. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Doctora y profesora adjunta de la Facultad de Medicina del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universida de Federal de Ro de Janeiro. Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario Clementino Fraga Filho de la Universida de Federal do Rio de Janeiro. Mdica especialista Medicina Fsica y Rehabilitacin. Magister en Biotica. Jefa de la Unidad de Rehabilitacin. Instituto Clnico La Florida. Jefa de la Clnica de Espasticidad Infantil del Instituto J.J. rvelo. Mdica Fisiatra. Postgraduada en Epidemiologa. Especialista jerarquizado en Neurologa. Docente Ctedra de Neurologa UBA. Miembro de la Movement Disorders Society. Neurlogo Clnico. Universidad Militar Nueva Granada. Jefe de Unidad de Movimientos Anormales. Departamento de Neurologa. Mdico Fisiatra y profesor universitario en Medicina. Past Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Jefe Departamento Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital de Nios Roberto Gilbert, Guayaquil. Neurlogo de Hospital ISSSTE, Veracruz. Neurlogo. Jefe del Servicio de Neurologa del Centro Mdico Nacional La Raza del IMSS. Mdica Fisiatra. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS), Santiago. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Postgraduado, Facultad de Salud Universidad del Valle. Instituto de Neurologa y Neurociruga de La Plata. Fundacin Prof. Dr. Csar R. Burry, La Plata. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Fisiatra del Equipo de Lesionados Medulares de Hospital del Trabajador de Santiago. Mdico Fisiatra. Universidad de Antioqua. Mdico especialista en Medicina de Rehabilitacin. Director del Centro de Rehabilitacin Libertad en Movimiento y con prctica privada en la Cd. de Guadalajara, Mxico. Mdico y Cirujano de la Universidad Libre de Cali, Colombia. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad del Valle, Colombia. Mdica Cirujana Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Terapeuta del Dolor. Jefa del Servicio de Rehabilitacin Mdica del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona, Estado Anzotegui. Mdica Fisiatra, egresada del CNR, Especialista en Espasticidad y Terapia del Dolor. Docente y Jefa de Servicio del Centro Nacional de Rehabilitacin.

Carlos de Los Reyes Claudia Paz Cristian Arellano Cristian Calandra Cristiano Milani Dbora Rosemberg Denise Xerez

Diana Martnez Diva Marlene Pulido Mora Edith Silvia Orsini Fernando L. Rodrguez Francisco Umaa Gonzalo Gmez Arvalo Guillermo Rafe Gustavo Bocca Hctor Javier Colorado Ochoa Humberto Jurez Jimnez Jacqueline Dote Javier Benavides H. Javier Ziliani Jessica Castillo Jorge Arias Jorge Romano Jos Germn Catacoli Josena Gonzlez Joyce Bolaos

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Lautaro Silva Lucia Allen Luz Adriana Pez Prez M. Matilde M. Sposito Marlon Martnez Nilson Becker Omar Albarracin Omar Rangel Oscar Carvajal Patricia Khan Regina Fornari Chueiri Renato Nickel Roa Eglett Sandra Quiones Sergio Gamboa Sergio Lianza Silvia Susana Garca Soa Durn Tae Mo Chung Wagner Horta Zhongxing Peng

Servicio de Neurorrehabilitacin. FLENI, Argentina. Directora de la Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Integrante del Comit de Educacin Continua de la Asociacin Mdica Latinoamericana de Rehabilitacin (AMLAR). Mdica Fisiatra de la Associao Brasileira Benecente de Reabilitao. Jefa del Servicio de Neurosiologa Clnica. Mdica Fisiatra. Mster y Doctora en Medicina. Jefa del Grupo de Bloqueos Qumicos del Hospital Lucy Montoro Unidad Morumbi del Instituto de Medicina de Reabilitao de la Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo. Neurlogo, Neurosilogo Clnico del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velazco Surez. Neurlogo y Mster en Medicina Interna por la Universidad Federal del Paran. Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Militar Central. Docente de Neurosiologa y Neuroanatoma. Facultad de Salud Universidad de Pamplona. Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Neurosiologa Clnica Graduado del Hospital Militar Central, Bogot, Colombia. Mdico Cirujano de la Ponticia Universidad Javeriana. Neurlogo Clnico. Universidad Nacional. Especialista en Medicina Fisica y Rehabilitacon. Posgrado en Clnica de Dolor. Profesora del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, So Paulo. Directora Mdica del Instituto Lucy Montoro de So Jos do Rio Preto, So Paulo. Doctor en Educacin. Mster en Educacin. Neurloga Clnica/Epidemiloga. Ponticia Universidad Javeriana. Mdica Egresada como Mdica de la Escuela Superior de Medicina. IPN. Med. Internista Egresada del HE No 25 de Monterrey, N.L. Mdico Fisiatra. Centro Nacional de Rehabilitacin de Costa Rica. Profesor adjunto del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Santa Casa de So Paulo. Responsable de la Asignatura de Medicina de Rehabilitacin. Mdica Neurloga. Directora del Programa de Control Motor y Clnica de Toxina Botulnica. Mdica Especialista en Medicina de Rehabilitacin. Jefa del Servicio de Medicina de Rehabilitacin. Hospital General Tacuba del ISSSTE, Mxico, D.F. Mdico Fisiatra y Neurlogo del Hospital de las Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo. Presidente Latino-Americano del SYMTOX. Neurlogo Consultor del Hospital Universitario Walter Cantdio de la Universidad Federal do Cear. Jefe del Ambulatorio de Transtornos del Movimiento del HUWC de la UFC. Mdico Neurlogo. Hospital Padre Hurtado Movimientos Anormales.

CAPTULO 1

INTRODUCCIN En este captulo se analiz y se obtuvieron conclusiones por consenso del lugar que ocupa la medicacin oral y la toxina botulnica tipo A en el tratamiento de la espasticidad. Se consider en primer lugar una clasicacin de la espasticidad de acuerdo con los segmentos corporales comprometidos, basada en la disfuncin que produce la espasticidad en dichos segmentos y su efecto integral. Luego se propuso un algoritmo de tratamiento de la espasticidad con el n de determinar el lugar que ocupa la medicacin oral y la toxina botulnica tipo A. 1. CLASIFICACIN DE LA ESPASTICIDAD DE ACUERDO CON LOS SEGMENTOS CORPORALES COMPROMETIDOS En la gura 1, captulo 1, pg. 121, se propone simplicar la clasicacin de la espasticidad por segmentos corporales para facilitar su identicacin y uso en la prctica clnica y de esta manera seleccionar l o los tratamientos ms adecuados para los pacientes de acuerdo con las reas comprometidas.

MEDICACIN ORAL Y TOXINA BOTULNICA


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Nilson Becker (BRA) Fernando L. Rodrguez (ARG) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA)

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Colaboradores Alejandro Crdenas (VEN) Bruno Camaggi (CHI) Carlos De Los Reyes (COL) Diana Martnez (COL) Francisco Umaa (COL) Gustavo Bocca (ECU) Hctor Javier Colorado Ochoa (MEX) Javier Ziliani (ARG) Regina Fornari Chueiri (BRA) Sergio Gamboa (CRI) Wagner Horta (BRA) Zhongxing Peng (CHI)

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2. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD UTILIZANDO MEDICACIN ORAL Y TOXINA BOTULNICADEL TIPO A La gura 2, captulo 1, pg. 121, est basado en la clasicacin de la espasticidad propuesta anteriormente y en la presencia o no de algn problema especco, entendindose por tal una alteracin sintomtica (dolor, espasmos o clonus), de la funcin activa o de la funcin pasiva. En estos casos se recomend, por consenso, la utilizacin de toxina botulnica tipo A. En el caso de espasticidad generalizada se recomend el uso de medicacin oral (Kita M & Godin DE, 2000; Ward AB et al., 2003; Ward AB et al., 2004; Montan E et al., 2004; Davis TL et al., 2006; Esquenazi A et al., 2010). REFERENCIAS
1. 2. Davis TL, Brodsky MA, Carter VA, DiFazio M, Fishberg B, Lai EC et al. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults. P & T (USA). 2006;31(11):666-82. Esquenazi A, Novak I, Sheean G, Singer BJ, Ward AB. International consensus statement for the use of botulinum toxin treatment in adults and children with neurological impairments: introduction. Eur J Neurol. 2010;17 Suppl 2:1-8. Montan E, Vallano A, Laporte JR. Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases: a systematic review. Neurology. 2004;63:1357-63. Kita M, Goodkin DE. Drugs used to treat spasticity. Drugs. 2000;59(3):487-95. Ward AB, Aguilar M, De Beyl Z, Gedin S, Kanovsky P, Molteni F et al. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity: A European consensus statement. Eura Medicophys. 2004;40(2):83-4. Ward AB, Wissel J, Molteni F, Yakovleff A, Gedin S, Aguilar M et al. European consensus statement on the use of botulinum toxin type A in the management of adult spasticity. Acta Neurol Belg. 2003;103(1):39.

cada compaa farmacutica y es diferente para cada lnea de produccin de toxina botulnica. Este hecho produce diferencias signicativas entre las distintas toxinas botulnicas, resultando en diferencias en las unidades de potencia biolgica, su formulacin, su ecacia, perl de seguridad y perl inmunolgico. Es conveniente reiterar que cada producto tiene sus propias unidades de actividad biolgica y que no son intercambiables entre los diferentes productos (Brashear A, 2008; Wenzel RG, 2008; Foster KA, 2006). En este captulo se detallan las diferencias entre los distintos productos de toxina botulnica que se comercializan en Latinoamrica. LA TOXINA BOTULNICA TIPO A COMO PRODUCTO BIOLGICO En Amrica Latina hay 5 tipos de toxina botulnica del tipo A comercializados para el tratamiento de la espasticidad en adultos, las cuales no son comparables y por lo tanto no son intercambiables (Foster KA, 2006; Brashear A, 2008; Wenzel RG, 2008). A diferencia con los Estados Unidos y los pases de la Unin Europea donde el proceso de aprobacin es ms complejo, en varios de los pases de Amrica Latina existen, aprobadas por las agencias reguladoras gubernamentales locales, hasta 5 presentaciones comerciales diferentes de toxina botulnica tipo A. Las toxinas botulnicas son productos biolgicos y, por lo tanto, no pueden ser comparadas y sus unidades no son intercambiables. Es imprescindible que el mdico que prescribe y aplica este producto tenga conocimiento profundo de las caractersticas de cada formulacin, de modo que pueda seleccionar la mejor opcin de acuerdo con las necesidades de su paciente. Tomando en consideracin la evidencia cientca sobre la seguridad, potencia, ecacia, as como los aos de uso clnico de BOTOX (complejo puricado de neurotoxina [900 kDa], de toxina onabotulnica A), esta toxina tiene el mejor perl de costo-benecio (Naumarm M and Jankovic J, 2004). Las preparaciones de origen chino y coreano, carecen de publicaciones cientcas que permitan formar conclusiones respecto a su ecacia y seguridad. La preparacin de la toxina botulnica con el historial ms establecido en el mercado internacional es el BOTOX (complejo puricado de neurotoxina (900 kDa), de toxina onabotulnica A). Por eso es considerada la formulacin madre de modo que todas las otras toxinas botulnicas la usan como fundamento para tramitar sus registros ante las agencias reguladoras gubernamentales. Tambin es la formulacin que tiene ms publicaciones cientcas al respecto y es la ms estudiada en cuanto a su ecacia y seguridad. Las toxinas botulnicas del tipo A son productos biolgicos, por lo tanto, las dosis son diferentes para cada producto y no son intercambiables (Foster KA, 2006; Brashear A, 2008; Wenzel RG, 2008). Cada producto biolgico, y en especial las toxinas botulnicas, se deriva de procesos de produccin especcos relativos a cada laboratorio farmacutico. Las medidas de potencia, las diluciones y otras especicaciones tcnicas no son estandarizadas de manera uniforme entre los distintos fabricantes. Por lo tanto, las caractersticas de cada uno de ellos son diferentes y las dosis no pueden ser intercambiadas. Este concepto es ampliamente caracterizado en la literatura mdica y recomendado por las principales agencias reguladoras, como la FDA (Food and Drug Administration - EE.UU.) y por la EMEA (European Medicines Agency - Unin Europea). Los efectos adversos ms comunes a la inltracin con toxina botulnica son: inamacin local, disfagia, afeccin de los msculos adyacentes, disfona, mareo (debido al efecto anticolinrgico), debilidad mayor que la esperada en los msculos tratados, difusin a los msculos vecinos de los tratados y difusin sistmica.

3. 4. 5. 6.

CAPTULO 2

TOXINA BOTULNICA COMO PRODUCTO BIOLGICO


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Nilson Becker (BRA) Fernando L. Rodrguez (ARG) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Alejandro Crdenas (VEN) Bruno Camaggi (CHI) Carlos De Los Reyes (COL) Diana Martnez (COL) Francisco Umaa (COL) Gustavo Bocca (ECU) Hctor Javier Colorado Ochoa (MEX) Javier Ziliani (ARG) Regina Fornari Chueiri (BRA) Sergio Gamboa (CRI) Wagner Horta (BRA) Zhongxing Peng (CHI) INTRODUCCIN

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Las toxinas botulnicas son productos biolgicos debido a que contienen una protena sintetizada por el microorganismo Clostridium botulinum. Los productos biolgicos no pueden ser considerados similares o bioequivalentes ya que no pueden ser evaluados con los mtodos utilizados para comparar las drogas creadas por mtodos sintticos. Esta diferencia radica fundamentalmente en el proceso utilizado para la manufactura de los productos biolgicos; este proceso es propio de

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Los efectos colaterales ms comunes relacionados al uso de la toxina botulnica en las diferentes indicaciones estn directamente relacionados a las caractersticas farmacocinticas de cada formulacin y con factores de orden tcnico, as como la dilucin y tcnica de aplicacin del producto. Estos efectos colaterales no suelen ser graves y son de duracin temporal. La inmunogenicidad se reere al potencial de producir anticuerpos neutralizantes. Las toxinas botulnicas tipo A de origen chino, coreano y alemn no tienen hasta el momento estudios en humanos sobre esta caracterstica (Naumann Metal., 2010). La molcula de la toxina botulnica tipo A, tanto en su forma compleja como su molcula activa es grande (900 kDa y 150 kDa, respectivamente). Por lo tanto, existe la posibilidad de formacin de anticuerpos. Los ndices de formacin de anticuerpos relatados en la literatura son muy pequeos; sin embargo, ellos estn bien documentados para la formulacin de BOTOX (complejo puricado de neurotoxina [900 kDa], de toxina onabotulnica A) y Dysport. Otras formulaciones, disponibles en el mercado, no tienen estudios que provean esta informacin. El margen teraputico de la toxina botulnica tipo A (complejo puricado de neurotoxina [900 kDa], de toxina onabotulnica A) {BOTOX (EFICIENCIA Y SEGURIDAD)} es mayor que otros productos de toxina botulnica del tipo A (Aoki KR & Guyer B, 2001; Foster KA et al., 2006; Aoki KR et al, 2006). El margen teraputico se reere al rango de dosis segura, donde existe buen efecto teraputico, con baja incidencia de efectos colaterales y los efectos sistmicos prcticamente ausentes. Estudios publicados muestran que BOTOX tiene el mayor margen teraputico entre las formulaciones existentes en el mercado latinoamericano. Debido a todos los conceptos anteriores, la FDA (Food and Drug Administration de EUA) resolvi, en carcter de alerta, renombrar los diversos productos de toxina botulnica del tipo A, con nuevas denominaciones especcas: (FDA Information for Healthcare Professionals 08/2009; FDA Appendix, 2010): l. 2. 3. BOTOX (Toxina onabotulnica A) DYSPORT (Abobotulinumtoxin A) XEOMIN (Incobotulinumtoxin A)

pesar de que la recomendacin de la FDA an no es seguida por todas las otras agencias reguladoras, existe una expectativa para que en corto y mediano plazo, sta sea una norma con relacin a las toxinas botulnicas. DIFERENCIAS ENTRE LAS FORMULACIONES DE TOXINA BOTULNICA DEL TIPO A DISPONIBLES EN AMRICA LATINA En los diferentes pases de Amrica Latina, se encuentran disponibles varias presentaciones farmacolgicas, con diferentes nombres comerciales de toxinas botulnicas del tipo A debidamente reglamentadas por las agencias gubernamentales reguladoras locales. La siguiente tabla ilustra estas presentaciones comerciales y sus diferencias inherentes (Cuadro 1, captulo 2). EFECTOS COLATERALES Los posibles efectos adversos que pueden surgir de la aplicacin de la toxina botulnica tipo A estn relacionados con el producto elegido, dosis y/o tcnica de aplicacin y las caractersticas del paciente. El efecto adverso ms frecuente es el relajamiento muscular excesivo, ya sea de los msculos tratados (por dosis mayor a la necesaria) o de msculos vecinos; el primer caso es una falla en la seleccin de la dosis o la tcnica de aplicacin, el segundo est relacionado con las caractersticas de cada toxina botulnica producida comercialmente, o con el volumen de la dilucin empleado. Algunos de los productos tienen una mayor tendencia de difusin, aun a baja dilucin a partir del punto de la inyeccin. En otros productos se desconoce el margen de difusin, lo que puede resultar en mayor probabilidad de presentar este efecto adverso (Aoki KR et al.,2006; Foster KA et al.,2006). Para evitar este inconveniente, se recomienda consultar la bibliografa especca para cada producto comercial de toxina botulnica y as elegir correctamente la dosis, dilucin, tcnica y puntos de inyeccin correspondientes a cada msculo deseado; haciendo referencia de que la tabla de dosicacin para manejo de la espasticidad de la Organizacin We Move se reere nicamente al producto de tipo A, BOTOX (complejo puricado de neurotoxina [900 kDa], de toxina onabotulnica A). Esta preparacin de la toxina botulnica tipo A es la nica sobre la cual fue realizado un metaanlisis de los efectos

Las toxinas china y coreana no tienen nombre bajo las normas del FDA, ya que sus productos no estn reconocidos por esta agencia. A

Cuadro 1, captulo 2. Diferencias entre las presentaciones farmacolgicas.


Nombre comercial Nombre designado por el FDA Pas de origen Ao de lanzamiento Serotipo Cantidad de protena por frasco (ng) Unidades por frasco Presentacin Capacidad del frasco Caducidad de validez Botox Toxina onabotulnica A Estados Unidos 1989 A Dysport Reloxin Dyslor Abobotulinum toxin A Reino Unido 1991 A Prosigne Btxa No reconocido por FDA China 2001 A Xeomin Nt-201 Incobotulinumtoxin A Alemania 2005 A 0.6 100 Liolizado 3 ml 3 aos 2 aos Neuronox Siax Botulift No reconocido por FDA Corea del Sur 2006 A 4.8 100 Liolizado

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4.3 300* y 500 Liolizado 3 ml 2 aos 4.8 50 y 100 Liolizado 3 ml 2 aos

4.8 50*-al-200 Secado al vaco 10 ml 3 aos

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Nombre comercial

Botox Albmina humana (0.5 mg) NaCl (0.9 mg) 900 0.04 ng SNAP-25 Hall Seleccin constante N-Z casena Extracto de levadura Glucosa Albmina humana 7.4 Precipitaciones cidas mltiples/dilisis Precipitacin/ cromatografa 2-8C 5C o inferior 2-8C por 3 das 20 MU-A/ng NC-B 60 MU-EV/ng toxina 4.4 + 0.3 U/kg FDA/EMEA Agencias latinoamericanas Alta Allergan Inc.

Dysport Reloxin Dyslor Solucin de Albmina humana 20% (0.125 mg) Lactosa (2.5 mg) 500 ~ 700 0.025 ng SNAP-25 Ipsen strain NCTC 2916 Renovacin cada 3 aos No hay documentacin Albmina humana 7.4 Columna de puricacin Precipitacin/ cromatografa 2-8C 2-8C por 8 horas 100 MU-I/ng NC-D 100 MU-EV/ng toxina 16.2 + 1.1U/kg FDA/EMEA Agencias latinoamericanas Mediana Ipsen Biopharm Medicis Inc.

Prosigne Btxa Gelatina bovina (5 mg) Dextran (25 mg) Sucrosa (25mg) 500 ~ 900 0.04 ng SNAP-25 Hall No hay documentacin Tripsina Extracto de levadura Casena Gelatina bovina 6.0 Procesos de puricacin mltiples/dilisis No divulgado 5 a 20C 2-8C por 4 horas No hay documentacin No hay documentacin 5.7 + 0.3U/kg GMP en China Agencias latinoamericanas Escasa Lanzhou Institute of Biological Products

Xeomin Nt-201 Albmina humana 20% (1,000 mcg) Sucrosa (5 mg) 150 No hay documentacin SNAP-25 Hall (NT-201) No hay documentacin No hay documentacin Albmina humana 7.4 No hay documentacin Precipitacin/ cromatografa Temp. ambiente 2-8C por 24 horas 167 MU-M/ng toxina 167 UM-EV/ng toxina No hay documentacin EMEA Agencias latinoamericanas Pequea Merz Pharmaceuticals

Neuronox Siax Botulift Albmina humana (0.5 mg) NaCl (0.9 mg) 950 (?) 0,04 ng SNAP-25 Hall No hay documentacin No hay documentacin Albmina humana 6.8 No hay documentacin No hay documentacin 2-8C 2-8C por 4 horas No hay documentacin No hay documentacin No hay documentacin KFDA (Corea) Agencias latinoamericanas Escasa Medy-Tox Inc.

Composicin

Complejo molecular (kD) 1U = DL50 Protena objetivo Cepa Control de cepa Medio de cultivo Diluyente de liolizacin pH Produccin Puricacin Almacenamiento Postdilucin Actividad biolgica especca Actividad biolgica especca corregida ED50 Agencias reguladoras internacionales Evidencia cientca (EA) Laboratorio fabricacin

Tabla construida y basada en la siguiente bibliografa: Aoki KR et al. (2006); Bali J & Thakur R (2005); Brashear A (2008); Bula Botox Brasil (2009); Bula Botox USA (2008); Bula Dysport Brasil (2009); Bula Dysport UK (2009); Bula Prosigne Brasil (2008); Bula Prosigne China (2008); Bula Xeomin EMEA (2007); Bula Neuronox Coria (2007); Bula Neurobloc EMEA (2007); Chen CM et al. (2006); Dressler D (2006); Dressler D & Benecke R (2006); Dressler D & Hallett M (2006); Dressler D & Benecke R (2007); Fischer HG (2006); Hexsel D et al. (2007); Klein AW et al. (2008); Lowe NJ (2007); Matarasso SL (2003); Ney JP & Joseph KR (2007); Stolze H & Pohle S (2006); Wenzel RG (2004); Wenzel RG et al. (2007); Wenzel RG (2008); Yoneda S et al. (2005). Abreviaturas utilizadas en la tabla: %: Porcentaje; Mayor o igual; C: Grados Celsius; EMEA: European Medicines Agency; EUR: Europa; FDA: Food and Drug Administration; GMP: Good manufacture practice; kDa: Kilodaltons; KFDA: Korean Food and Drug Administration; kg: Kilogramo; mg: Miligramo; ml: Mililitro; NC-B: Complejo de neurotoxina de Botox; NC-D: Complejo de neurotoxina de Dysport; NC-N: Complejo de neurotoxina de Neurobloc TM; ng: Nanogramo; SNAP-25: Synaptossomal Associated Protein; U: Unidades; UM-A: Unidad Allergan obtenida por ensayo en ratas; UM-E: Unidad Elan obtenida por ensayo en ratas; UM-EV: Unidad equivalente; UM-I: Unidad Ipsen obtenida por ensayo en ratas; UM-M: Unidad Mertz obtenida por ensayo en ratas; USA: Estados Unidos de Amrica; VAMP: Vesicle Associated Membrane Protein. Obs.: [1] Botox tambin es encontrado en diferentes pases con los nombres de Botox Cosmetic, Vistabel y Vistabex en frascos con 50U. Estas preparaciones son para uso cosmtico y presentan las mismas propiedades de Botox mencionadas arriba. [2] Dysport tambin es encontrado en diferentes pases con el nombre de Dysport Cosmetic y Azzalure en frascos de 300U y 50U = * NO DISPONIBLES EN MXICO. Esta preparacin est destinada al uso cosmtico y presenta las mismas propiedades de Dysport mencionado arriba.

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adversos, demostrando un perl de seguridad favorable (Naumann M & Jankovic J, 2004; Aoki KR et al., 2006; Foster KA et al., 2006; Wenzel R, 2007). PRESCRIPCIN DE LOS PRODUCTOS DE LA TOXINA BOTULNICA TIPO A Para una correcta prescripcin, se recomienda que la agencia reguladora de cada pas apruebe la nueva denominacin que identica las diversas toxinas botulnicas usadas en la terapia, con base en la recomendacin del FDA, conforme la siguiente lista: Toxina onabotulnica A = Abobotulinumtoxin A = DYSPORT Incobotulinumtoxin A = XEOMI Por ejemplo: Para BOTOX (complejo puricado de neurotoxina [900 kDa], de toxina onabotulnica A), la prescripcin correcta sera: Toxina onabotulnica A 100 U/200 U/50 U* * 50 U = (Esta presentacin no se encuentra disponible en Mxico). REFERENCIAS
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BOTOX

orPatientsandProviders/DrugSafetylnformationforHeathcareProfessionals/ ucm174949.htm Klein AW, Carruthers A, Fagien S, Lowe NJ. Comparisons among botulinum toxins: an evidence-based review. Plast Reoonstr Surg. 2008;121(6):413e-422e. Lowe NJ. Overview of botulinum neurotoxins. J Cosmet Laser Ther. 2007;9(Suppl1):11-6. Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A; a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2004;20(7):981-90. Naumann M, Carruthers A, Carruthers J, Aurora SK, Zafonte R, Abu-Shakra S, et al. Metaanalysis of neutralizing antibody conversion with onabotulinumtoxin A (BOTOX) across multiple indications. Mov Disord. 2010; 25(13):2211-8. Ney JP, Joseph KR. Neurologic uses of botulinum neurotoxin type A. Neuropsychiatr Dis Treat. 2007;3(6):785-98. Wenzel RG. Pharmacology of botulinum neurotoxin serotype A. Am J Health Syst Pharm. 2004;61(22 Suppl6):S5-10. Wenzel RG, Jones D, Borrego JA. Comparing two botulinum toxin type A formulations using manufacturers product summaries. J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):387-402. Wenzel RG. Biosimilars: illustration of scientic issues in two examples. Am J Health Syst Pharm. 2008 Jul15;65(14 Suppl6):S9-15.

CAPTULO 3

NUEVA DENOMINACIN PROPUESTA POR FDA


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Nilson Becker (BRA) Fernando L. Rodrguez (ARG) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Alejandro Crdenas (VEN) Bruno Camaggi (CHI) Carlos De Los Reyes (COL) Diana Martnez (COL) Francisco Umaa (COL) Gustavo Bocca (ECU) Hctor Javier Colorado Ochoa (MEX) Javier Ziliani (ARG) Regina Fornari Chueiri (BRA) Sergio Gamboa (CRI) Wagner Horta (BRA) Zhongxing Peng (CHI) INTRODUCCIN En 2009, FDA emiti una alerta y al mismo tiempo otorg nuevas denominaciones a los productos de toxina botulnica tipo A y tipo B comercializados en Estados Unidos. Esta alerta refuerza las diferencias que existen entre cada producto de toxina botulnica en cuanto a la potencia de las unidades de actividad biolgica, que son especcas de cada producto, su formulacin, ecacia, perl de efectos adversos y perl inmunognico (FDA Information for Healthcare Professionals 08/2009; FDA Appendix, 2010).
Nueva nomenclatura establecida por FDA BOTOX DYSPORT XEOMIN PROSIGNE NEURONOX Toxina onabotulnica A Abobotulinumtoxin A Incobotulinumtoxin A Producto no aprobado por la FDA Producto no aprobado por la FDA

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MITO O REALIDAD Difusin en los msculos grandes Las toxinas botulnicas del tipo A son productos biolgicos no comparables. MITO La mayor difusin de un producto permite que ste sea ms ecaz en msculos grandes. REALIDAD La difusin de cada producto depende de su peso molecular, del volumen de dilucin y de la cantidad de puntos de aplicacin. En los msculos grandes, las placas motoras se encuentran ms dispersas. Para formulaciones con menor peso molecular existe tericamente mayor potencial de difusin, por lo tanto, tambin un menor control sobre el efecto a los msculos tratados y, consecuentemente, un aumento potencial en la frecuencia de los efectos adversos (Aoki KR et al., 2001 e 2006; Foster KA et al., 2006; Brashear A, 2008; Wenzel R, 2008). La difusin no es necesariamente un factor positivo o negativo, depende de la circunstancia clnica. Por ejemplo, en un paciente con lesin medular, la mayor difusin puede favorecer el tratamiento multifocal afectado por automatismos; en el tratamiento de problemas focales que afectan msculos pequeos, la difusin puede ser problemtica. Como la difusin no depende exclusivamente de las caractersticas cinticas del producto, sino tambin del proceso de dispersin directamente inuenciado por la dilucin, el mdico puede controlar este factor parcialmente, a travs del uso de una dilucin adecuada y de una tcnica correcta de inyeccin. Reduccin de inmunogenicidad MITO La ausencia de protenas asociadas en el producto incobotulinumtoxin-A (Xeomin) est relacionada con la disminucin de la inmunogenicidad. REALIDAD La inmunogenicidad es determinada por la neurotoxina activa, el intervalo de la aplicacin y la dosis utilizada por tratamiento, entre otros factores (Dressler D & Hallett M, 2006; Naumann M et al., 2010). An no hay estudios disponibles en humanos que presenten la frecuencia de la formacin de anticuerpos para Xeomin en pacientes con espasticidad. La ausencia de protenas asociadas en la toxina botulnica tipo A podra hacer que la molcula de Xeomin sea ms inestable y eso podra disminuir su ecacia. Por esta razn, es recomendable esperar la publicacin de los estudios de ecacia y de inmunogenicidad en humanos para esta formulacin. REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. Aoki KR, Guyer B. Botulinum toxin type A and other botulinum toxin serotypes: a comparative review of biochemical and pharmacological actions. Eur J Neurol. 2001;8 Suppl 5:21-9. Aoki KR, Ranoux D, Wissel J. Using translational medicine to understand clinical differences between botulinum toxin formulations. Eur J Neurol. 2006;13 Suppl 4:10-9. Brashear A. Clinical comparisons of botulinum neurotoxin formulations. Neurologist. 2008;14 (5):289-98. Dressler D, Hallett M. Immunological aspects of Botox, Dysport and Myobloc/NeuroBloc. Eur J Neurol. 2006;13 Suppl 1:11-5. FDA Appendix: Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) BLA STN 125360 Xeomin (incobotulinumtoxin A). JULY 29, 2010 Available from: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM220886.pdf FDA Information for Healthcare Professionals 08/2009: onabotulinumtoxin A (marketed as Botox/Botox Cosmetic), abobotulinumtoxin A (marketed as Dysport) and rimabotulinumtoxin B (marketed as Myobloc). Available from: http://www.fda. gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm174949.htm

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Foster KA, Bigalke H, Aoki KR. Botulinum neurotoxin from laboratory to bedside. Neurotox Res. 2006;9(2-3):133-40. Naumann M, Carruthers A, Carruthers J, Aurora SK, Zafonte R, Abu-Shakra S et al. Meta-analysis of neutralizing antibody conversion with onabotulinumtoxinA (BOTOX) across multiple indications. Mov Disord. 2010; 25(13):2211-8. Wenzel RG. Biosimilars: illustration of scientic issues in two examples. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(14 Suppl 6):S9-15.

CAPTULO 4

PATRONES ESPSTICOS, DOSIS Y ALTERACIONES FUNCIONALES


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Humberto Jurez Jimnez (MEX) Sergio Lianza (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Luz Adriana Pez Prez (BRA) Jorge Arias (COL) Jos Germn Catacoli (COL) Jacqueline Dote (CHI) Sofa Duran (MEX) Gonzalo Gmez Arvalo (ARG) Alexandre Longo (BRA) Adriana Malagn (COL) Cristiano Milani (BRA) Diva Marlene Pulido Mora (VEN) Guillermo Rafe (ARG) INTRODUCCIN La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un aumento del reejo tnico de estiramiento, velocidad dependiente, resultante de una hiperexcitabilidad del reejo de estiramiento, como uno de los componentes del Sndrome de la Neurona Motora Superior (Lance 1980, Esquenazi et al., 2010). Los cambios generados por esta lesin, sin relacin con la causa, resultan inicialmente en la presencia de signos negativos y eventualmente de signos positivos (Wissel et al., 2009). stos pueden con frecuencia producir cambios reolgicos que, aunados con el incremento en el tono muscular, resultan en posturas anormales en las extremidades afectadas, con lo que se limita el control motor del paciente, lo cual se ve reejado en las actividades de la vida diaria, en el uso de la mano, en la marcha y en la velocidad de transferencias (Olver et al., 2010). El mdico que se dedica al estudio y tratamiento de pacientes con espasticidad debe de conocer a fondo los diferentes patrones que presenta el paciente y hacer una seleccin oportuna en el manejo de ellos, reduciendo las complicaciones a largo plazo. PATRONES ANORMALES MS FRECUENTES EN ESPASTICIDAD

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Las posturas ms frecuentes para la extremidad superior en orden de frecuencia son las de exin de la mueca, exin del codo, pronacin del antebrazo, aduccin y rotacin del hombro, mano empuada y pulgar empalmado. Puede existir predominio de alguna de ellas o ms comnmente presentarse en combinacin variada, y en casos severos, el paciente puede presentar todos los patrones descritos. En la tabla, a continuacin, se describen los msculos ms frecuentemente involucrados en estos patrones, las alteraciones funcionales de las mismas

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y las consecuencias que pueden surgir, tales como las lesiones en la palma de la mano causadas por las uas, luxaciones, neuropatas por compresin y dolor. Adems, se describen las recomendaciones de posologa en unidades de toxina onabotulnica A y abobotulinumtoxin A (Olver et al., 2010) (Cuadro 1, captulo 4, pg. 122). Diversos estudios han reportado resultados adecuados con el tratamiento de toxina botulnica tipo A y uno de los principales estudios es el de Brashear et al., 2002, que demostr mejora del uso de la mano. El aumento en el entendimiento de estos patrones permite que el mdico pueda orientar de manera ms adecuada la seleccin del patrn a tratar, los msculos involucrados y evaluar las variables de mejora que se obtienen despus del tratamiento, as como al mejor uso de rtesis y otras intervenciones teraputicas para evitar las complicaciones. La inltracin adems permite una mejora en las intervenciones de rehabilitacin, disminuye el dolor y mejora la calidad de vida del paciente. En lo referente a la extremidad inferior, las posturas ms frecuentes en orden de frecuencia son las de pie equino y equinovaro, exin de rodilla, extensin de rodilla, hiperextensin del hallux, exin de cadera, extremidades en tijera y exin de los dedos del pie. Al igual que en los patrones de la extremidad superior, stos pueden presentarse aislados o en combinacin. Las repercusiones ms importantes se evidencian en la movilidad del paciente con reduccin de la velocidad de la marcha, postura, traslado de cama a silla de ruedas, aseo, dolor y deformidades articulares. Es necesario evaluar al paciente descalzo para observar la hiperextensin del hallux o bien la exin de los dedos del pie, ya que con frecuencia estas posturas no son evaluadas y pueden ser el factor que afecta la marcha. Los msculos y alteraciones funcionales se describen en la tabla que sigue y tambin se detallan las dosis de Toxina onabotulnica A recomendada para cada msculo a tratar (Olver et al., 2010). Los patrones estticos deben ser analizados dinmicamente durante actividades funcionales (A.V.D, marcha) pues su presentacin puede modicarse y requerir variaciones en el plan de intervencin (Olver et al., 2010). REFERENCIAS
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CAPTULO 5 ELECCIN DEL PACIENTE Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA), Humberto Jurez Jimnez (MEX), Sergio Lianza (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Luz Adriana Pez Prez (BRA) Jorge Arias (COL) Jos Germn Catacoli (COL) Jacqueline Dote (CHI) Sofa Durn (MEX) Gonzalo Gmez Arvalo (ARG) Alexandre Longo (BRA) Adriana Malagn (COL) Cristiano Milani (BRA) Diva Marlene Pulido Mora (VEN) Guillermo Rafe (ARG) Marlon Martnez (COL) INTRODUCCIN La eleccin del paciente es una responsabilidad del mdico, quien debe de tomar en consideracin varios factores relacionados con cada caso en particular. Esto dar las pautas para poder seleccionar, modicar o mantener las dosis de toxina botulnica en aquellos pacientes que ya han recibido aplicaciones previas. La pauta de tratamiento de cada paciente es nica y debe ser registrada en el expediente mdico para usos futuros. El cambio en talla y peso tambin son variables que deben de tomarse en cuenta en el tratamiento de cada paciente. Los siguientes pasos nos ayudarn a tomar en cuenta estos factores. MODIFICADORES DE DOSIS (Francisco, 2004; Brashear A & Mayer N, 2008) Pese a existir recomendaciones o guas de dosis de aplicacin, stas pueden tener ajustes de acuerdo al particular de cada paciente. Esta decisin

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MIEMBRO SUPERIOR
Simpson DM, Alexander DN, OBrien CF, Tagliati M, Aswad AS, Leon JM et al. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 1996;46(5):1306-10. Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M et al.; Botox Post-Stroke Spasticity Study Group. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and nger spasticity after astroke. N Engl J Med 2002;347:395-400.

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la debe tomar el aplicador y debe estar inuenciada por las metas de tratamiento y que justiquen plenamente la dosis total aplicada. Por lo tanto, el tratamiento es individualizado, ya que la masa muscular, grado de espasticidad y otros factores varan en cada paciente. Masa muscular. Grado de tono muscular y espasticidad con base en las escalas de Ashworth y Tardieu. Resultado de aplicaciones anteriores. Peso corporal.

La tcnica de inyeccin puede basarse en: 1. 2. 3. 4. 5. Anatoma de supercie Electroestimulacin Electromiografa Gua ultrasonogrca (msculos profundos y en nios) Otros (uoroscopia) PRESENTACIONES TOPOGRFICAS (Wissel J et al., 2009) Problemas focales ej.: codo exionado Segmentario o multifocal: compromiso de varias articulaciones de la misma extremidad Generalizada REPERCUSIONES DE LOS PATRONES ESPSTICOS (Wissel J et al., 2009) Alteracin de la imagen corporal y autoestima Presencia de dolor en reposo y con movimiento pasivo Sensacin de rigidez y contractura con riesgo de deformidad Espasmos musculares y eventualmente automatismos que resultan en alteraciones posturales Limitacin en el empleo de la rtesis Aumento de la carga de cuidado SELECCIN DEL PACIENTE Todo paciente con espasticidad sintomtica es candidato a ser tratado con toxina botulnica. El tratamiento de la espasticidad focal tiene mejores efectos que aquellos con formas generalizadas o las paraparesias. La causa de la espasticidad no dene la eleccin de su tratamiento en el paciente con sndrome de neurona motora superior. El tratamiento con toxina botulnica de un paciente con espasticidad focal dar mejores resultados que con otras intervenciones. Cuando existen grandes grupos musculares puede utilizarse en forma coadyuvante el fenol y en las formas generalizadas el uso de frmacos orales, tales como el Baclofn, ser la mejor eleccin. El uso de bombas de infusin podr ser utilizado en pacientes con espasticidad severa de las extremidades inferiores y el tronco; las decisiones quirrgicas estn reservadas para los pacientes con espasticidad severa o con lesiones medulares de nivel alto. Ante cada caso en especial, la seleccin del paciente debe de realizarse con base en una buena exploracin neurolgica y de la espasticidad, as como la seleccin de metas apropiadas. PACIENTES INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULNICA (Wissel J et al., 2009; Esquenazi A et al., 2010; Olver J et al., 2010) La toxina botulnica est indicada en el tratamiento de la espasticidad en el Sndrome de Neurona Motora Superior de diferentes etiologas (vascular, traumtica, metablica, degenerativa, neoplsica) Figura 1, captulo 5, pg. 121. LIMITACIONES PARA EL USO DE LA TOXINA Paciente con inestabilidad mdica Falta de un programa de rehabilitacin integral Presencia de contracturas (acortamiento de los tejidos blandos)

Existen diferentes criterios que nos permiten modicar las dosis, como es descrito en el cuadro 1, captulo 5. Cuadro 1, captulo 5. Criterios para modicar la dosis (Brashear A & Mayer N, 2008).
Dosis por msculo Situacin clnica Peso corporal Duracin de la patologa Masa muscular Nmero de msculos para inyectar Escala de Ashworth Preocupacin de causar debilidad Resultados de tratamiento anterior Dosis disminuye si Bajo Crnica Pequea Alto Baja Alta Debilidad muscular Dosis aumenta si Elevado Aguda Grande Pocos Muy alta Baja Poca respuesta

DILUCIN (Francisco, 2004; Mayer, 2009; Gracies, 2009; Simpson) 1. 2. 3. La dilucin ms frecuentemente usada en el manejo de la espasticidad es de 1 a 2 ml por vial, pero tambin pueden utilizarse diluciones de hasta 5 ml. Diluyente: Solucin siolgica sin conservantes (cloruro de sodio al 0,9%). Depende del tamao del msculo: menor la dilucin para msculo pequeo.

La dilucin ha sido ampliamente estudiada con muchas variaciones. Hay autores que preeren las diluciones altas y otros que eligen las diluciones bajas. Se ha visto que las diluciones por arriba de 2 cm3 no son ms efectivas que aquellas realizadas con 1 o 2 cm3 de solucin salina. La obtencin de resultados no se acelera ni los resultados son mejores. Hay que considerar que a mayor volumen aplicado, la difusin ser ms amplia y los eventos adversos pueden incrementar. Las dosis diluidas con 1 cm3 y utilizadas en msculos pequeos, proveen un buen grado de ecacia y seguridad. Para ciertos msculos como el bceps se puede usar una dilucin ms alta, con buen efecto de difusin y distribucin de la toxina botulnica (Mayer, 2008; Gracies, 2009). TCNICAS Y PUNTOS DE APLICACIN (Yablon As, 2001)

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El nmero de puntos de inyeccin depender de la morfologa del msculo a inltrar.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Falta de cooperacin del paciente y/o cuidador Presencia de anticuerpos antitoxina botulnica MOMENTO IDEAL PARA LA INDICACIN El tratamiento de la espasticidad con toxina botulnica debe realizarse inmediatamente despus de que se identiquen seales o sntomas de incapacidad (abajo mencionadas): (Figura 1, captulo 5, pg. 21).

INTRODUCCIN La farmacoeconoma ha tenido, cada vez, un papel importante en los estudios clnicos. A travs de ellos se analizan los costos, benecios y efectividad en el uso de un tratamiento. Actualmente el uso de toxina onabotulnica A ha demostrado una franca reduccin de costos en diversos aspectos de la vida de los pacientes, de los gastos institucionales y de la carga del cuidador (Ward A et al., 2005; Esquenazi A, 2006). El uso de la toxina botulnica en la prctica clnica ha demostrado resultados satisfactorios para el tratamiento de la espasticidad. Uno de los estudios realizados con alto impacto es el de Brashear et al., 2002 en el manejo de pacientes con espasticidad en la extremidad superior y la mejora del uso de la mano y de las actividades de la vida diaria. Por otro lado, se ha demostrado que el uso de la toxina botulnica tipo A en el manejo de la espasticidad reduce los costos y tiempos de hospitalizacin y terapia fsica, con lo que el paciente puede reintegrarse en forma ms temprana a las rutinas de la vida diaria. La reduccin de la hipertona facilita el trabajo de la sioterapia y la aplicacin de la rtesis. Los pacientes observan una mejora en la capacidad funcional para la marcha y en las actividades de la vida diaria. Los cuidadores reportan menor carga de cuidado. La reduccin de la espasticidad en pacientes manejados con toxina botulnica ha demostrado un benecio amplio en diversas actividades y la carga de cuidados del paciente, facilitando adems el trabajo del rehabilitador, al tener una disminucin de la hipertona y facilitar el uso de rtesis para reducir las deformidades y posibles complicaciones (Naumann M & Jankovic J, 2004). La toxina botulnica es utilizada como recurso teraputico para prevenir las complicaciones secundarias de la espasticidad, tales como: inmovilizacin prolongada, posturas anormales que pueden producir cadas, fracturas y dolores en las articulaciones, que repercuten no slo en los costos de tratamiento sino tambin en la calidad de vida. El uso temprano de toxina botulnica en pacientes con Sndrome de Neurona Motora Superior disminuye las complicaciones relacionadas a la hipertona o espasticidad, ya que esta intervencin facilita la movilizacin del mismo y evita posturas anormales que predisponen a complicaciones generadas por las deformidades articulares. Disminuye los cambios reolgicos, las alteraciones seas y articulares, reduce la compresin de nervios perifricos y mejora el dolor con lo que se obtiene una mejor calidad de vida para el paciente y disminucin en la carga al cuidador (Ward A et al., 2005; Esquenazi A, 2006). Con relacin al tratamiento farmacolgico de la espasticidad, la toxina botulnica no requiere uso continuo sino in ltraciones peridicas con frecuencia de 3 o ms meses, al contrario de los medicamentos sistmicos orales y/o bombas de infusin intratecal que requieren uso continuo para mantener una dosis teraputica (Simon O & Yelnik P, 2010). El uso de frmacos sistmicos relajantes combinado con la aplicacin de toxina botulnica no est contraindicado. El mdico debe analizar las necesidades del paciente y la distribucin de los patrones de espasticidad para determinar la necesidad de tratamiento combinado. En algunos pacientes puede requerirse terapia coadyuvante, y las bombas de infusin para manejo de la espasticidad en las extremidades inferiores pueden ser consideradas. El uso de la toxina botulnica previene, reduce o retarda tratamientos quirrgicos ortopdicos y neuroablativos. Efectivamente, se ha demostrado que el uso oportuno de toxina botulnica reduce las complicaciones relacionadas a posturas anormales prolongadas, que posteriormente pueden requerir tratamiento quirrgico. Esto disminuye costos y puede reducir las estadas hospitalarias (Ward A et al., 2005; Esquenazi A, 2006).

Dolor Dicultad en actividades de la vida diaria Seales iniciales de contracturas musculoesquelticas Interferencia en el uso de rtesis REFERENCIAS

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CAPTULO 6 FARMACOECONOMA EN EL USO DE LA TOXINA BOTULNICA TIPO A Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA), Humberto Jurez Jimnez (MEX), Sergio Lianza (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA)

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Colaboradores Luz Adriana Pez Prez (BRA) Jorge Arias (COL) Jos Germn Catacoli (COL) Jacqueline Dote (CHI) Sofa Durn (MEX) Gonzalo Gmez Arvalo (ARG) Alexandre Longo (BRA) Adriana Malagn (COL) Cristiano Milani (BRA) Diva Marlene Pulido Mora (VEN) Guillermo Rafe (ARG) Marlon Martnez (COL)

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

El costo-benecio de la toxina botulnica ha sido estimado, pero actualmente no es conocido de forma precisa. sta es un rea que se beneciara de estudios dirigidos (Consenso Europeo). En efecto, los estudios de farmacoeconoma deben ser fomentados a realizarse ms dentro del mbito mdico. El Consenso Europeo ha demostrado la ecacia y seguridad que posee el uso de la toxina botulnica en pacientes con espasticidad y la reduccin de costos que conlleva con el mismo. Adems sera importante realizarlos en forma comparativa con los distintos tipos de toxina botulnica tipo A y evaluar la respuesta obtenida en cada uno de los grupos a tratar (Wissel J et al., 2009; Olver J et al., 2010). El alcance de un manejo ptimo de la toxina botulnica en el manejo de la espasticidad implica un proceso de conocimiento de los productos, el desarrollo de habilidades y destrezas en el campo de la rehabilitacin, as como el conocimiento del sistema de salud propio de cada regin, sus condiciones, normativa y apertura en el marco de brindar salud a la poblacin. Con esta dinmica en mente, los programas de farmacoeconoma pretenden orientar a los equipos multidisciplinarios en la bsqueda de las opciones que favorezcan la salud del paciente y bienestar social, la sostenibilidad de los sistemas de salud y el mejoramiento de las condiciones de trabajo de los integrantes de cada equipo en particular. Son muchos los parmetros a medir en relacin con la farmacoeconoma; sin embargo, la naturaleza de la toxina botulnica como producto biolgico hace que la ecacia, la eciencia, la utilidad y la seguridad marquen la pauta a la hora de determinar variables que relacionen este producto con programas de farmacoeconoma. Por esta razn deben de considerarse como factores determinantes: ecacia, eciencia, utilidad y seguridad de los productos. EFICACIA Y EFICIENCIA Ventajas Optimizar las dosis del medicamento. Aumento en experiencia clnica y uso del medicamento. Facilita la comunicacin del equipo multidisciplinario. Garantiza la eciencia mxima del tratamiento integral. Optimiza costos para los asegurados y el equipo multidisciplinario. Limitaciones Acceso a las personas requeridas para formar el equipo. Garantizar la red de condiciones de transporte refrigerado, almacenamiento y uso del medicamento. UTILIDAD Ventajas Mejorar la independencia funcional de los pacientes. Reducir el tiempo de retorno a las actividades de trabajo y de la vida diaria. Reducir la carga y facilitar la actividad del cuidador. Evitar complicaciones causadas por la espasticidad. Limitaciones Restringe las ventajas de ese tratamiento slo para la poblacin asegurada. SEGURIDAD Ventajas Garantiza el establecimiento de comn acuerdo con el asegurador de la toxina elegida para cada caso en particular, con base de seguridad en trminos especcos de los productos biolgicos.

Permite que prevalezca el criterio mdico respecto a la eleccin del tratamiento, relacionado a la comparacin de los distintos productos y de la dosicacin especca de los distintos productos biolgicos. Garantiza que el equipo multidisciplinario de rehabilitacin reciba entrenamiento para el tratamiento de las diferentes patologas y el manejo de la espasticidad. REFERENCIAS

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

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5.

6. 7.

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8. 9.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

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lado, la espasticidad puede contribuir a controlar la atrofia muscular y ayudar en las transferencias y en el ortostatismo. La definicin de los objetivos del tratamiento es de suma importancia, tanto para guiar los procedimientos de infiltracin, como las orientaciones postbloqueo, en trminos de tratamiento global de rehabilitacin y del mantenimiento de los resultados obtenidos. OBJETIVOS GENERALES Facilitar la rehabilitacin integral de los pacientes portadores del Sndrome de la Neurona Motora Superior, reforzando su integracin personal, familiar, social y profesional (Scholtes VA et al., 2006). Los pacientes portadores del Sndrome de la Neurona Motora SuEste documento es elaborado por Medigraphic perior presentan espasticidad como uno de sus sntomas y se pueden beneciar del tratamiento integrado de rehabilitacin. Este tratamiento va ms all de la rehabilitacin fsica y abarca la integracin personal, familiar, social y profesional de estos individuos. Siendo la espasticidad, en muchos casos, extremadamente incapacitante y con riesgo de producir deformidades que agravan la incapacidad; es muy importante implementar su evaluacin y tratamiento con suma dedicacin y experiencia clnica. OBJETIVOS FISIOLGICOS 1. 2. Inhibir la hiperactividad muscular y espasticidad que resulta del Sndrome de la Neurona Motora Superior (Goldstein EM, 2001; Sheean G, 2001; Mayer NH & Esquenazi, 2003). Evitar los cambios reolgicos (modicacin de la viscoelasticidad) y exibilidad en nivel muscular y periarticular que sucede en pacientes con el Sndrome de la Neurona Motora Superior (Goldstein EM, 2001; Sheean G, 2001; Mayer NH & Esquenazi, 2003). Mejorar los arcos de movimiento en las extremidades proximal y/o distal, evitando deformidades articulares (Goldstein EM, 2001; Sheean G, 2001; Mayer NH & Esquenazi, 2003). Mejorar los modelos posturales y facilitar la reeducacin de los movimientos selectivos que mejoren la funcin (Goldstein EM, 2001; Sheean G, 2001; Mayer NH & Esquenazi, 2003).

3. 4.

CAPTULO 7 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Joyce Bolaos (VEN) Patricia Khan (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Luca Allen (MEX) Jessica Castillo (CHI) Tae Mo Chung (BRA) Bibiana Corts (COL) Silvia Susana Garca (ARG) Carlos Alberto Musse (BRA) Edith Silvia Orsini (ARG) Claudia Paz (MEX) Omar Rangel (COL) Dbora Rosemberg (VEN) INTRODUCCIN La espasticidad es una manifestacin clnica de muchas enfermedades neurolgicas que afectan el sistema corticoespinal (va piramidal). Ella puede producir alteraciones funcionales y aumentar el riesgo de deformidades osteoarticulares en esta poblacin. Por otro 4. 5.

La inhibicin de la hiperactividad muscular que ocurre en el Sndrome de la Neurona Motora Superior es fundamental para evitar los cambios reolgicos (modicacin de la viscoelasticidad) y preservar la exibilidad en nivel muscular y periarticular, mejorando el arco de movimiento y evitando deformidades. De esta manera, se consigue el objetivo de mejora de los modelos posturales y facilitacin en la reeducacin de los movimientos selectivos, fundamental para la mejora de la funcin y reduccin de la sintomatologa, tanto de los miembros superiores como de los inferiores. OBJETIVOS FUNCIONALES 1. 2. 3. Facilitar la actividad de alcance y agarre de la mano en las actividades de la vida diaria (Davis TL et al., 2006). Permitir un mejor patrn de movimiento funcional con menor gasto de energa (Jankovic J et al., 2004; Lianza S, 2004; Esquenazi A, Mayer NH, Garreta R, 2008). Facilitar al paciente y al cuidador las actividades de la vida diaria (Jankovic J et al., 2004; Lianza S, 2004; Esquenazi A, Mayer NH, Garreta R, 2008). Facilitar el uso de cabestrillos, rtesis y otro equipo de ayuda en los pacientes (Lianza S, 2004). Prevenir y reducir el dolor, rigidez y/o espasmos musculares (Lianza S, 2004).

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Todo tratamiento de espasticidad debe tomar como base los objetivos funcionales relacionados con el programa de rehabilitacin y/o mantenimiento. En relacin con los miembros superiores, la funcin unimanual y bimanual siempre es muy valorizada a travs de movimientos de alcance y garra en las actividades cotidianas, con el menor gasto de energa y la mejor postura posible. Adems de esto, sabemos que el uso de rtesis y adaptaciones es necesario para la mayora de los pacientes, pero lamentablemente su uso es muy difcil o, incluso hasta imposible cuando est presente la espasticidad. Otro agravante importante de la espasticidad es la presencia de dolor, muchas veces incapacitante, adems de los propios espasmos musculares que impiden el movimiento. Por lo tanto, el tratamiento de la espasticidad, rigidez y espasmos tiene objetivos funcionales claramente denidos y deben ser uno de los focos de los programas de rehabilitacin. REFERENCIAS
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INTRODUCCIN La evaluacin del paciente con espasticidad es fundamental para dirigir el raciocinio clnico que guiar los objetivos y la programacin del tratamiento. Esta evaluacin constar de una anamnesis y un examen fsico, adems de la aplicacin de escalas especcas para medir el grado de espasticidad y tono muscular. En este proceso no slo participa el mdico sino otros profesionales del equipo multidisciplinario, como incluso enfermera de rehabilitacin, sioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicloga, fonoaudiloga y asistente social. ANAMNESIS (DIRIGIDA AL PACIENTE Y/O CUIDADOR) La anamnesis es un paso fundamental para identicar las dicultades, necesidades y expectativas del paciente y/o cuidadores con relacin al tratamiento, sus posibilidades y limitaciones. En ella tambin se establece el contacto con el mdico y con el equipo multidisciplinario, iniciando una relacin de conanza fundamental para el buen proceso del tratamiento de forma global. En este proceso debemos: 1. Identicar el motivo de la consulta. Por ejemplo: dolor, alteracin de la movilidad, dicultad en las Actividades de la Vida Diaria (AVD) (Davis TL et al., 2006). La queja inicial del paciente es muy importante, por lo tanto, es necesario respetarla ya que muchas veces no coincide con la observacin de los cuidadores y con la visin mdica del problema. Estos hechos necesitan alinearse y discutirse, de modo que se puedan delinear las posibilidades teraputicas reales. Inicio, evolucin y estado actual de la enfermedad (si es estable o progresiva). La evolucin de la enfermedad de base, como su tiempo de evolucin, puede inuir en el estado actual del paciente y en su futura evolucin. As, el tratamiento debe estar alineado a estos hechos para su mejor efecto. Grado de independencia funcional en las AVD (Davis TL et al., 2006). El grado de independencia funcional guiar al mdico y terapeutas, en el sentido de las necesidades actuales y futuras del paciente y de sus cuidadores. Debemos tratar de optimizar los recursos de los pacientes, en el sentido de conseguir la mayor independencia posible con o sin medios auxiliares y con el menor gasto energtico. Locomocin: ausente, presente (teraputica, domiciliaria, comunitaria) (Ward AB et al., 2004). La locomocin debe ser evaluada, no slo para conocer si el paciente es o no capaz de caminar, como tambin para saber si esta marcha es funcional y si lo hace con o sin medios auxiliares de locomocin. Muchas veces, el paciente no tiene marcha y se moviliza en silla de ruedas con una postura inadecuada, la cual debe ser corregida, incluso para evitar el agravamiento del cuadro espstico o sus complicaciones. Uso de auxiliares para marcha (s, no, cules) (Ward AB et al., 2004). Los medios auxiliares de locomocin pueden ser variados, pero muchas veces no estn adecuados a las necesidades del paciente con espasticidad. Debemos recordar que un medio auxiliar inadecuado puede favorecer las posturas viciosas que aumentarn la espasticidad y la posibilidad del desarrollo de deformidades, entrando de esta manera en un ciclo vicioso. La funcin del mdico rehabilitador y de su equipo es transformar ciclos viciosos en ciclos virtuosos, donde la correccin de las posturas inadecuadas favorecer a la reduccin de la espasticidad, evitando el aparecimiento de deformidades.

2.

3.

8.

CAPTULO 8 EVALUACIN DEL PACIENTE ESPSTICO Y ESCALAS DE EVALUACIN DE LA ESPASTICIDAD Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Joyce Bolaos (VEN) Patricia Khan (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA)

4.

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5.

Colaboradores Luca Allen (MEX) Jessica Castillo (CHI) Tae Mo Chung (BRA) Bibiana Corts (COL) Silvia Susana Garca (ARG) Carlos Alberto Musse (BRA) Edith Silvia Orsini (ARG) Claudia Paz (MEX) Omar Rangel (COL) Dbora Rosemberg (VEN)

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

6.

Dolor: ausente, presente medida (Pierson SH, 2002). El dolor asociado (o no) especcamente a la espasticidad puede ser muy limitante y agravante para el desarrollo de posturas antlgicas, que pueden ser inadecuadas y desencadenantes de ciclos viciosos, como ya fue descrito. La localizacin, naturaleza, frecuencia y medida (vea ms adelante las escalas de

7.

8.
Distribucin de la disfuncin causada por la espasticidad

Generalizada Afecta cuatro extremidades y tronco o cuello

Multifocal Afecta dos a tres extremidades

Focal Afecta una extremidad o una sola articulacin

Figura 1, captulo 1. Esquenazi A, Novak I, Sheean G, Singer BJ, Ward AB. International consensus statement for the use of botulinum toxin treatment in adults and children with neurological impairments: introduction. Eur J Neurol. 2010;17 Suppl 2:1-8.

evaluacin) del dolor guiarn la necesidad de un tratamiento especco. Rutina diaria: trabajo, actividades ldicas y comunitarias (Ward AB et al., 2004). Se debe realizar una indagacin especca para determinar cmo la espasticidad ayuda o interere en las actividades de trabajo y las actividades ldicas y comunitarias. De esta manera podremos conocer mejor los objetivos especcos del tratamiento. Comorbilidades y factores agravantes de la espasticidad (infeccin urinaria, clculos en las vas urinarias y vesiculares, lceras de decbito, ropas y fajas ajustadas, impacto intestinal, contractura muscular y articular, desgarro muscular, osicacin heterotrca, trombosis venosa profunda, fracturas, abdomen agudo, paroniquia, escabiosis (Lianza S,2004). Muchas comorbilidades se desencadenan en el agravamiento de cuadros espsticos. Especialmente en pacientes portadores de lesin medular completa, el aumento de espasticidad es desencadenado por la presencia de comorbilidad y sirve como alerta de que algo est mal, ante la sensibilidad perdida como resultado de la lesin. Por otro lado, si esta comorbilidad no es corregida, actuar como un factor de gatillo constante para la exacerbacin del cuadro espstico, siendo necesaria su correccin, incluso para determinar la condicin espstica real.

Evaluacin espasticidad

Generalizada*

Multifocal

Focal

Con problema especco

Sin problema especco

Con problema especco

Sin problema especco

Con problema especco

BoNTA

Otros**

BoNTA

Otros**

BoNTA

Figura 2, captulo 1. *Tratamiento oral; **Cualquier tratamiento que no sea oral ni toxina botulnica del tipo A; Problema especco: alteracin sintomtica de la funcin pasiva, activa o la presencia de sntomas (dolor, espasmos y clonus).

Contraindicaciones

4. Circundar el cono 5. Andar pisando en los crculos

Absolutas

Relativas

6. Parar, girar y sentarse en la silla

Alergia conocida al medicamento

Embarazo o lactancia

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Uso de aminoglucsidos
3. Caminar contando regresivamente de 15-0 2. Patear la pelota

Enfermedad neuromuscular asociada

Infeccin sistmica activa o en el rea de la inyeccin

Coagulopata asociada

1. Levantarse a partir de la posicin sentada

Figura 1, captulo 5. Contraindicaciones para el tratamiento de la

espasticidad con toxina botulnica (Yablon As, 2001).

Figura 1, captulo 8. Dibujo esquemtico de las acciones durante la prueba timed get up and go modicado.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Cuadro 1, captulo 4.
Hombro abduccin y rotacin interna Alteracin funcional: limitacin para arreglarse e higiene personal, limitacin para vestirse, irritacin y maceracin de la piel de la axila, limitacin para alcanzar objetos a su alrededor o en reas del propio cuerpo, dolor de hombro. Principales msculos involucrados Complejo del pectoral mayor y menor Gran dorsal Redondo mayor Subescapular Codo exin Alteracin funcional: limitacin para vestirse, limitacin en la manipulacin de objetos, alteracin en la simetra y velocidad de la marcha, propenso a golpearse. Principales msculos involucrados Braquioradial Bceps branquial Branquial anterior Antebrazo pronacin Alteracin funcional: limitacin para alcanzar objetos, limitacin de actividades que exigen girar palma de la mano hacia arriba. Principales msculos involucrados Pronador cuadrado Pronador redondo Dosis Botox 10-50 U 25-75 U Dosis Botox 25-100 U 50-150 U 40-150 U Dosis Botox 50-100 U 50-100 U 25-100 U 25-100 U

Puo exin Alteracin funcional: limitacin para vestirse, higiene, dicultad para alcanzar objetos, alteracin de las actividades con las dos manos, irritacin y maceracin de la piel palmar. Principales msculos involucrados Flexor radial del carpo Flexor ulnar del carpo Flexor profundo de dedo Flexor supercial Pulgar en la palma Alteracin funcional: limitacin para realizar la pinza manual y para prender. Principales msculos involucrados Flexor largo del pulgar Aductor del pulgar Flexor corto y/u oponente del pulgar Dosis Botox 5-15 U 5-15 U 5-15 U Dosis Botox 25-50 U 20-60 U 20-50 U 20-50 U

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Principales msculos involucrados Flexor supercial de los dedos (por fascculo) Flexor profundo de los dedos (por fascculo) Interseos Lumbricales

Mano en puo Alteracin funcional: limitacin de las actividades de la vida diaria, imposibilidad de agarrar y soltar objetos, dicultad para higiene, maceracin, dolor e infecciones de piel. Dosis Botox 20-50 U 20-50 U 5-15 U 5-15 U

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Cuadro 1, captulo 4 (Continuacin).


Cadera en exin Alteracin funcional: limitacin para la bipedestacin, higiene genital dicultada, limitacin para vestirse, limitacin de la actividad sexual, alteracin de la marcha. Principales msculos involucrados Iliopsoas Psoas Recto anterior Pierna en aduccin Alteracin funcional: limitacin para la higiene, limitacin para vestirse, limitacin de la actividad sexual, alteracin de la marcha, interere con la capacidad de sentarse. Principales msculos involucrados Aductores largo, corto y mediano Rodilla en exin Alteracin funcional limita extensin de rodilla, sentarse, marcha Principales msculos involucrados Gastrocnemio medial Gastrocnemio lateral Flexores de rodilla: isquiotibiales (semitendonoso, semimembranoso, bceps femoral). Dosis Botox 50-150 U 75-200 U 75-200 U Dosis Botox 75-300 U Dosis Botox 50-200 U 50-200 U 50-200 U

Rodilla rgida extendida Alteracin funcional: interere en la marcha, al vestirse y sentarse, dolor. Principales msculos involucrados Vastos lateral, intermedio y medial recto anterior extensores de rodilla: cuadriceps (vasto lateral, vasto medial, vasto medio, recto anterior) Gastronemio; medial y lateral. Dosis Botox 50-100 U

50-100 U

Pie equinovaro Alteracin funcional: alteracin de la marcha, inestabilidad y propensin para caer, limitacin en el uso de zapatos, dolor. Principales msculos involucrados Gastrocnemio medial/lateral Sleo Tibial posterior Tibial anterior Flexor largo de los dedos Flexor corto de los dedos Flexor largo del hallux Hallux extendido Alteracin funcional: limitacin en el uso de zapatos, dolor, alteracin en la marcha. Principales msculos involucrados Extensor largo del hallux Dosis Botox 50-250 U 50-200 U 50-150 U 50-150 U 50-100 U 20-40 U 25-75 U

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Dedos del pie en garra Alteracin funcional: limitacin en el uso de zapatos, dolor. Principales msculos involucrados Flexor largo de los dedos Flexor corto de los dedos Flexor del hallux

Dosis Botox 20-100 U

Dosis Botox 20-40 U 20-40 U 20-50 U

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Tratamientos concomitantes. Los tratamientos concomitantes son importantes para que veriquemos la posibilidad de interaccin medicamentosa, adems de evaluar los efectos buenos y malos de este tratamiento en relacin con el paciente y lo que est ayudando o perjudicando el cuadro espstico. 10. Tratamiento previo de la espasticidad. Los tratamientos previos para la espasticidad nos proporcionan respuestas teraputicas especcas. Muchas veces los pacientes ya fueron tratados, pero de manera inadecuada, o respondieron mal a determinadas modalidades de tratamiento. Adems de esto,

9.

ciertos tratamientos tienen un intervalo mnimo para eventualmente repetirlos y estos intervalos tienen que ser respetados. De esta forma, la anamnesis enfocada a los tratamientos especcos ya realizados es esencial. EXAMEN FSICO El examen del paciente espstico consta de un examen fsico general y un examen especco para determinar el impacto de la espasticidad en el cuadro general del enfermo. Sabemos que la espasticidad puede resultar en vicios posturales y deformidades incapacitantes. As mismo, sabe-

Paciente con espasticidad

Equipo multidisciplinario

No requiere tratamiento No La espasticidad interere con la funcin?

Si

Medicacin

Ciruga

Quimiodenervacin

Rehabilitacin

Reevaluacin

No

Objetivos alcanzados? Si

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Nuevos objetivos

Alta

Figura 1, captulo 12.

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mos tambin que determinadas patologas llevan a modelos posturales preferenciales (vea captulo IV Modelos posturales) y stos pueden favorecer la manifestacin de deformidades. En el examen del paciente con espasticidad, estos factores deben ser evocados. El examen postural puede ser documentado con el posturograma y por fotos. Tambin debemos considerar las actividades motoras premarcha, es decir, los prerrequisitos para que un paciente pueda deambular con seguridad y buen patrn postural. Adems de esto, es importante recordar que el msculo espstico, a pesar del aumento del tono, es un msculo dbil, muchas veces incapaz de sustentar el propio peso corporal o de responder adecuadamente a una demanda funcional. Debe de entenderse que el examen especco de estos enfermos debe incluir, adems de escalas determinadas que describiremos a continuacin, las pruebas de fuerza muscular y goniometra para documentar los arcos del movimiento articular. Tambin algunas maniobras ortopdicas especiales, como la prueba de Thomas para evaluar la exin de la cadera, o la maniobra de Ely que verica el acortamiento del msculo recto femoral, pueden ser de gran relevancia y deben ser incluidas si es necesario. MEDICIN DE LA AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR ACTIVO Y PASIVO: GONIOMETRA (Richardson D et al., 2000) La goniometra debe ser realizada de acuerdo con los parmetros de la Academia Americana de Ortopedia, abarcando todas las regiones anatmicas que sern tratadas. Esta documentacin es importante para registrar las amplitudes articulares y los cambios obtenidos a travs del tratamiento de la espasticidad. ESCALA DE FUERZA MUSCULAR MODIFICADA (Caldern-Gonzlez R & Caldern-Seplveda RF, 2002) La escala de fuerza muscular modicada es una medida observacional basada en la presencia o ausencia de contraccin muscular, con o sin la accin de la gravedad y con o sin la imposicin de una resistencia externa al movimiento (Cuadro 1, captulo 8).

CUANTIFICACIN DEL TONO MUSCULAR Y DE LA ESPASTICIDAD Escala de Ashworth Modicada (Pascual-Pascual SI et al., 2007) La escala de Ashworth modicada es una escala subjetiva que evala el tono muscular en grados del 0 al 4. Ella se ha mostrado able y es la escala ms citada en la literatura de tratamiento de la espasticidad, tanto en adultos como en nios. Sus caractersticas y graduacin pueden verse a continuacin (Cuadro 2, captulo 8). Escala de Tardieu (Jacobs JM, 2001; Ijzerman MJ & Nene AV, 2002; Heinen F et al., 2006) Esta escala toma en consideracin los parmetros de velocidad del estiramiento (V), calidad de reaccin muscular (X) y ngulo de la reaccin muscular (Y). Para cada grupo muscular, la respuesta es medida en una velocidad especca en los dos parmetros probados X e Y (Cuadro 3, captulo 8). Escala de tono aductor de la cadera (Caldern-Gonzlez R & Caldern-Seplveda RF, 2002) sta es una escala graduada del 0 al 4, que utiliza la abduccin del cuadril a 90 como punto de referencia para la evaluacin del tono de esta regin. Adems de esto, evala subjetivamente el grado de esfuerzo necesario para la realizacin del movimiento por una segunda persona, que no sea el paciente (Cuadro 4, captulo 8). EVALUACIN DE LOS ESPASMOS Escala de Frecuencia de Espasmos (Caldern-Gonzlez R & Caldern-Seplveda RF, 2002) sta es una escala subjetiva, graduada del 0 al 4, donde se observan espasmos espontneos o los precipitados por estmulos, con relacin a la frecuencia por unidad de tiempo, (Cuadro 5, captulo 8).

Cuadro 1, captulo 8. Escala de fuerza muscular del Consejo de Investigaciones Mdicas.


0 (ausente) 1 (mnimo) 2 (escasa) 3 (regular) 3+ (regular +) 4 (buena ) 4 (buena) 4+ (buena +) 5 (normal) Parlisis total. Contraccin muscular visible sin movimiento. Movimiento sin la accin de la gravedad. Movimiento solamente contra la gravedad. Movimiento completo solamente contra la gravedad. Movimiento completo solamente contra la gravedad y resistencia mnima. 1+ 0 1

Cuadro 2, captulo 8. Escala de Ashworth Modicada.


Sin aumento del tono muscular. Ligero aumento del tono muscular manifestado por la accin de agarrar y soltar o por una resistencia mnima en el nal del arco de movimiento, cuando el miembro afectado es movido en exin o extensin. Ligero aumento del tono muscular manifestado por la accin de agarrar, seguido de mnima resistencia, a travs del arco de movimiento restante (menos de la mitad del arco de movimiento total). Aumento ms marcado del tono muscular, manifestado a travs de la mayor parte del arco de movimiento, pero el miembro afectado es fcilmente movido. Considerable aumento del tono muscular. El movimiento pasivo es difcil. La parte afectada est rgida en exin o extensin.

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2 3 4

Movimiento completo contra la gravedad y resistencia moderada. Movimiento completo contra la gravedad y fuerte resistencia. Movimiento completo contra resistencia total.

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Medida de independencia funcional (MIF) La MIF es una escala ordinal de actividades que abarca mltiples reas: autocuidado, control de esfnteres, movilidad/transferencias, locomocin, comunicacin y cognicin social. Es la evaluacin ms utilizada en rehabilitacin y se aplica a una variada gama de condiciones incapacitantes. La MIF engloba 18 tems, cada uno con un mximo de siete puntos, correspondiente a la independencia completa para la actividad, hasta uno, relativo a la dependencia total. Consecuentemente, la suma total puede variar de 18 a 126. La MIF motora engloba las cuatro principales reas funcionales (autocuidado, control de esfnteres, movilidad/transferencias, locomocin) con 13 tems con un rango de 13 a 91 y directamente relacionada a espasticidad (Keith RA et al., 1987; Guide for the Uniform Data Set for Rehabilitation 1993; Hamilton BB et al., 1994). Esta escala ya est traducida y validada para el castellano y el portugus de Brasil (Riberto 2001; Riberto 2004; Riberto 2005, Martnez-Martn P et al., 2009).

La MIF es una escala desarrollada para adultos mayores de 18 aos de edad. Su versin infantil es la WeeFim, que es poco utilizada en Brasil y ms utilizada en pases hispanoparlantes. Hasta ahora no tiene versin validada en el portugus brasileo y slo tiene evaluacin limitada para su validacin en Latinoamrica (Segovia LS & Ortiz OE, 2005), (Cuadros 6 y 7, captulo 8). NDICE DE BARTHEL Es una escala en serie, con 10 reas de actividades cotidianas incluyendo movilidad, actividades de la vida diaria y continencia (Mahoney FI & Barthel DW, 1965; Novak S et al., 1996) (Cuadro 8, captulo 8). GOAL ATTAINMENT SCALE (GAS) (Kiresuk TJ et al., 1994) sta es una escala de dominio de objetivos teraputicos. Los niveles de dominio pueden variar de 2 a +2 conforme se muestra a continuacin (Cuadro 9, captulo 8).

Cuadro 3, captulo 8. Velocidad del estiramiento.


V1 V2 V3 Tan lento cuanto sea posible. Velocidad de la cada del miembro bajo la accin de la gravedad. Tan rpido cuanto sea posible (ms rpido que la velocidad de cada del miembro, cuando est bajo la accin de la gravedad). V1 es utilizado en la medida del arco de movimiento pasivo; V2 y V3 son utilizados para la evaluacin de la espasticidad. Calidad de la reaccin muscular X 0 1 2 3 4 Sin resistencia, a travs del curso del movimiento pasivo. Pequea resistencia, a travs del curso del movimiento pasivo, sin una clara accin de agarrar en un ngulo preciso. Clara accin de agarrar en ngulo preciso interrumpiendo el movimiento pasivo, seguido de relajamiento. Clonus agotable (< 10 segundos cuando la presin es mantenida) ocurriendo en un ngulo preciso. Clonus inagotable (> 10 segundos cuando la presin es mantenida) ocurriendo en un ngulo preciso. ngulo de reaccin muscular Y Medida relativa a la posicin de menor estiramiento del msculo (correspondiente a un ngulo) para todas las articulaciones, excepto para la cadera, donde es relacionada con la posicin anatmica de reposo. Miembro superior Evaluar en la posicin sentada, codo doblado en 90 (excepto cuando est siendo probado) en las posiciones articulares y velocidades recomendadas: Hombro Codo Aductores horizontales (V3); Aductores verticales (V3); Rotadores internos (V3). Flexores (hombro abducido, V2); Extensores (hombro abducido, V3); Pronadores (hombro abducido, V3); Supinadores (hombro abducido, V3).

Cuadro 4, captulo 8. Escala de Tono Aductor de la Cadera.


0 Sin aumento de tono muscular.

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0 Ausencia de espasmos.

Cuadro 5, captulo 8. Escala de Frecuencia de Espasmos.

1 Tono aumentado, fcil abduccin de la cadera a 90 por un examinador. 2 Abduccin de la cadera a 90 por un examinador con discreto esfuerzo. 3 Abduccin de la cadera a 90 por un examinador con moderado esfuerzo. 4 Se requieren dos personas para conseguir la abduccin de la cadera a 90.

1 Slo espasmos precipitados por estmulos. 2 Espasmos espontneos, menos de 1 espasmo por hora. 3 Espasmos espontneos, 1 o ms espasmos por hora. 4 Espasmos espontneos, ms de 10 espasmos por hora.

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Cuadro 6, captulo 8.
Fecha Admisin Autocuidados A. Alimentacin B. Higiene personal C. Bao (lava el cuerpo) D. Vestir mitad superior del cuerpo E. Vestir mitad inferior del cuerpo F. Uso de inodoro Control de esfnteres G. Control de orina H. Control de excremento Movilidad/Transferencias I. Cama, silla, silla de ruedas J. Inodoro K. Baera, ducha Locomocin L. Caminar/Silla de ruedas M. Escaleras Comunicacin N. Comprensin O. Expresin Cognicin social P. Interaccin social Q. Solucin de problemas R. Memoria Total Alta Acompaamiento

Cuadro 7, captulo 8.
Puntuacin 7 6 5 4 3 2 1 Niveles Independencia - Sin ayuda Total independencia (con seguridad y en tiempo normal). Independencia modicada (ayuda tcnica). Dependencia modicada - ayuda Supervisin, orientacin o preparacin.

Aunque sea subjetiva, esta escala es til, siempre y cuando sean esclarecidos de manera adecuada los objetivos previos al tratamiento junto con el paciente y sus familiares. El GAS es un instrumento sensible a los cambios de intervencin y un mtodo vlido para evaluar cambios clnicos importantes en los individuos. Son descritos (Kiresuk TJ et al., 1994) 9 pasos como gua de entrenamiento y como ayuda para la aplicacin del GAS (Cuadro 10, captulo 8). EVALUACIN DE LA MARCHA

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Velocidad de la marcha en 10 m. (Ten meter walk test)

Ayuda mnima (individuo hace ms que el 75% de las tareas solo). Ayuda moderada (individuo hace del 50% al 74% de las tareas solo). Ayuda mxima (individuo hace del 25% al 49% de las tareas solo). Ayuda total (individuo no hace las tareas solo).

En esta prueba se mide el tiempo transcurrido para que el paciente camine 10 metros con confort y en su mxima velocidad. Es una prueba de fcil ejecucin y que nos da una idea de la velocidad de marcha. Timed get up and go modicado (Gin-Garriga M et al., 2009) En esta prueba, la tarea consiste en: a partir de la posicin sentada, el paciente debe levantarse, apoyarse sobre una pierna y patear lo ms

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fuerte posible una bola con la otra pierna. Enseguida debe caminar en lnea recta, contando en regresin de 15-0, circundar un cono y retornar en direccin a una silla pisando en el centro de crculos marcados en el piso. Llegando a la silla, debe parar y sentarse (gura 1, captulo 8. Ver gura en la pg. 121). La puntuacin para la prueba vara de 0-18 conforme se muestra abajo (Cuadro 11, captulo 8). Escala de anlisis observacional con video de la marcha (Boyd RN & Graham HK, 1999; Graham HK et al., 2000; Caldern-Gonzles R & Caldern-Seplveda RF., 2002) sta es una escala donde la marcha es observada y puntuada a travs del anlisis de un video. Las etapas de la marcha son evaluadas y

dependiendo de las alteraciones encontradas, en la alteracin de los ngulos articulares es dada la puntuacin. La puntuacin total mxima para una extremidad sin patologa es de 25 puntos (Cuadro 12 y gura 1, captulo 8. Ver gura en la pg. 121). Laboratorio de marcha El laboratorio de marcha es un recurso muy interesante, pero no siempre accesible. En l podemos hacer un anlisis cuantitativo y cualitativo no slo de la marcha, sino tambin de los movimientos realizados y msculos involucrados. Adems de esto, puede obtenerse un registro cinemtico-dinmico y la actividad muscular puede ser evaluada a travs de electromiografa dinmica. Este recurso es especialmente til

Cuadro 8, captulo 8.
ndice de Barthel Variable observada 1. Alimentarse Descripcin Independiente. Es capaz de alimentarse solo despus de ser servido, desde que alcance al alimento. Corta los alimentos y los condimenta solo, todo dentro de un tiempo razonable Necesita de alguna ayuda como cortar los alimentos Independiente en todas las etapas de esta actividad con seguridad y sin supervisin Necesita mnima ayuda en alguna etapa de esta actividad. Es necesario que le guen con relacin a factores de seguridad en alguna de las etapas de esta actividad Paciente puede sentarse sin ayuda de una segunda persona, pero necesita de ayuda para salir de la cama o de gran ayuda para transferirse (una persona fuerte o dos normales) Consigue lavarse las manos y el rostro, cepillar los dientes, afeitarse y peinarse. Paciente requiere algn grado de asistencia fsica o verbal para estas actividades Paciente es capaz de sentarse y levantarse del inodoro, sin comprometer las vestimentas y utilizar papel higinico sin ayuda Paciente necesita de ayuda para usar el inodoro o con las ropas o con el papel higinico Paciente consigue baarse en baera o ducha utilizando una esponja de bao Andar 45 metros en un rea plana sin supervisin, con ayuda de aparatos (menos andador con ruedas). Trabar y destrabar aparatos ortopdicos y sentarse y levantarse sin ayuda Necesita de ayuda o supervisin para la tarea descrita anteriormente. No camina, pero impulsa la silla de ruedas apropiada e independientemente por mnimo 45 metros Paciente es capaz de subir y bajar escaleras sin ayuda o supervisin, usando apoyo si es necesario (pasamanos, bastn) Necesita de ayuda para la tarea descrita anteriormente Paciente es incapaz de subir y bajar escaleras, demanda constante supervisin Paciente puede poner y quitarse con rapidez las ropas y aparatos de cualquier tipo y siempre que sea necesario Paciente necesita de ayuda para la tarea descrita anteriormente Paciente es capaz de controlar el intestino sin accidentes, puede usar supositorio o enema cuando es necesario. No necesita de supervisin para defecar apropiadamente Paciente necesita de ayuda para uso de supositorio o enema y tiene accidentes ocasionales (1 vez por semana) Incontinente o frecuentemente defeca en locales inapropiados Paciente es capaz de controlar la vejiga durante el da y la noche. Pacientes que utilizan bolsa colectora o sondas, deben manejarlas independientemente Pacientes que tienen accidentes ocasionales, no consiguen llegar al bao a tiempo o no logran manipular solos los colectores, sondas o paales. Incontinente o frecuentemente orina en lugares inapropiados Puntuacin 2

2. Transferencias de la silla de ruedas para la cama y viceversa

1 3 2 1 1 0 2 1 1 3

3. Higiene personal 4. Sentando y levantando del inodoro 5. Tomar bao 6. Andar en un rea plana

6A. Propulsin de silla de ruedas 7. Subiendo y bajando escaleras

2 1 2 1 0 2 1 2 1 0 2 1 0

8. Vestir y desvestirse

9. Control de intestino

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10. Control de la vejiga

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en casos de evaluacin preoperatoria, en la documentacin pre y postprocedimiento de bloqueos qumicos y para la investigacin cientca (Molenaers G et al., 2009). OTRAS EVALUACIONES Evaluacin psicosocial

terapia, a travs de ejercicios fsicos direccionados y especcos, es muy importante y requiere dedicacin del paciente y de la familia, adems de los recursos de rehabilitacin y de la comunidad. Todos estos aspectos deben ser evaluados y considerados antes del tratamiento. Cuadro 10, captulo 8.
Paso 1 Identicar los problemas que sern el enfoque del tratamiento. Convertir los problemas seleccionados en por lo menos tres objetivos. Elegir un breve ttulo para cada objetivo. Seleccionar un indicador para cada objetivo. Especicar la meta esperada de resultados para cada objetivo. Revisin de las metas esperadas de resultados. Especicar lo que es un poco ms y lo que es un poco menos para el grado esperado de resultados de un objetivo. Especicar lo que es mucho ms y lo que es mucho menos, para el grado esperado de resultados de un objetivo. Repetir estos pasos para cada uno de los tres o ms objetivos.

La evaluacin psicosocial, realizada por el/la psiclogo(a) en conjunto con la asistente social, asume gran importancia en la determinacin de las expectativas, con relacin al tratamiento y en las condiciones sociales que favorecern la ejecucin de la misma. En el tratamiento de espasticidad, la

Paso 2 Paso 3 Paso 4

Cuadro 9, captulo 8.
Puntuacin 2 1 0 +1 +2 Nivel de dominio de resultados Mucho menos que lo esperado. Poco menos que lo esperado. Grado esperado de resultados. Un poco ms que lo esperado. Mucho ms que lo esperado.

Paso 5 Paso 6 Paso 7

Paso 8

Paso 9

Cuadro 11, captulo 8.


Variable observada 1. Levantar a partir de la posicin sentada Descripcin Consigue levantar sin usar las manos en una accin rme y controlada. Consigue levantar usando las manos en una accin rme y controlada. Consigue levantar usando las manos despus de mltiples intentos. Necesita o pide ayuda. Patea la bola sin perder el equilibrio. Patea la bola, pero da un paso hacia atrs para readquirir el equilibrio. Patea la bola con dicultad para encontrar el equilibrio. Necesita o pide ayuda. Capaz de coordinar la caminata con el conteo sin cometer errores. Capaz de coordinar la caminata con el conteo cometiendo un error. Pobre coordinacin entre la caminata y el conteo cometiendo ms de un error. Necesita de ayuda o no consigue hacer el conteo. Consigue circundar el cono sin tocarlo, sin salir del rea demarcada y sin perder el ritmo. Consigue circundar el cono sin tocarlo, sin salir del rea demarcada, pero disminuye el ritmo de la marcha. Consigue circundar el cono con obvias seales de inseguridad. Necesita o pide ayuda. Consigue caminar pisando cada pie en el centro de uno de los crculos, sin tocar los bordes y sin perder el equilibrio. Consigue caminar pisando cada pie en el centro de uno de los crculos, pero toca en uno de los bordes o necesita de un paso o ms fuera del crculo, para readquirir el equilibrio. Consigue caminar pisando cada pie en el centro de uno de los crculos, pero toca ms de uno de los bordes o necesita de ms de un paso, fuera del crculo, para readquirir el equilibrio. Necesita o pide ayuda. Puntuacin 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

2. Pateando la bola

3. Caminar mientras cuenta en regresin de 15 para 0

4. Circundar el cono

5. Pisando en los crculos

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6. Sentndose nuevamente Capaz de sentarse lentamente sin usar las manos. Se sienta abruptamente (se tira en la silla) sin usar las manos. Se sienta utilizando las manos. Necesita o pide ayuda.

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Cuadro 12, captulo 8.


Variable observada 1. Posicin de la rodilla en el apoyo intermedio Descripcin Flexionado Grave > 15 Moderado > 10 -15 Discreto <10 Neutro Recurvatum Discreto < 5 Moderado > 5 -10 Grave > 10 Punta de los dedos Planta del antepi Pie plano Calcneo Punta de los dedos equino Pie plano/levanta inmediatamente el taln Pie plano/no levanta el taln Taln ocasional/pie plano ocasional Taln/dedos (normal) Sin contacto del taln equino jo Antes del 25% del apoyo intermedio (bien anticipado) Entre el 25% y 50% - anticipado Al nal del apoyo intermedio Sin levantar el taln Varo Valgo Neutro En tijera Base estrecha Base amplia Base normal (correspondiente al ancho de los hombros) Andador con ayuda Andador sin ayuda Muletas y bastones Ninguno (independiente por 10m) Peor Ninguno Mejor Puntuacin por lado 0 1 2 3 2 1 0 0 1 2 3 -1 0 1 2 3 0 1 2 3 0 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 -1 1 2

2. Contacto inicial del pie

3. Contacto del pie en el apoyo intermedio

4. Momento del levante del taln

5. Retropi en posicin de apoyo

6. Base de sustentacin

7. Facilitadores de la marcha

8. Cambio

Evaluacin sensitiva y sensorial Cuadro 13, captulo 8.


Puntuacin 2 1 0 1 2 3 4 Nivel de Alcance de Metas Empeoramiento marcado del tono y de la funcin. Empeoramiento. Sin cambios. Ligera mejora. Ligera mejora, sin cambio funcional. Mejora moderada del tono y de la funcin. Mejora marcada del tono y de la funcin.

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La sensibilidad es fundamental para la realizacin adecuada del movimiento. Evaluarla y orientar al paciente y al equipo con relacin a los cambios cognitivos y sensoriales no slo ayudar en la realizacin de las terapias, como tambin contribuir con la prevencin de complicaciones que puedan agravar la espasticidad. Estudio del estado cognitivo La cognicin alterada implica una dicultad o incluso la imposibilidad de comprender las informaciones recibidas e interactuar en el tratamiento. Por lo tanto, el estudio del estado cognitivo es muy importante y debe ser discutido entre el equipo de rehabilitacin y compartido con los familiares y cuidadores.

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GRADO DE SATISFACCIN PERSONAL DEL PACIENTE Algunas escalas especcas como la escala SF 36 o SF 12 y tambin la escala EQ-5D miden el grado de satisfaccin de los pacientes y pueden ser muy tiles en el seguimiento de estos enfermos. stas son escalas validadas que siguen un patrn de aplicacin y evaluacin de resultados. Una escala ms simple de evaluacin es la escala de evaluacin global despus del tratamiento (OBrien C, 1995; Pascual-Pascual SI et al., 2007). sta es una escala con puntuacin que vara del 2 al 4, donde cero signica ausencia de cambio. La escala de evaluacin global despus del tratamiento valora las alteraciones en el tono y en la funcin, de modo subjetivo, y puede ser aplicada por el mdico y por el paciente (Cuadro 13, captulo 8). Momento de realizacin de las evaluaciones Inicial. Dentro del primer mes. Tres meses despus del tratamiento. Las evaluaciones realizadas en el postratamiento deben seguir los mismos modelos de las realizadas en la etapa pretratamiento. CONCLUSIONES Es muy importante hablar acerca de la importancia de las evaluaciones pre y postratamiento para tener documentacin adecuada. Sin embargo, debemos recordar que las escalas funcionales en general tienen poca sensibilidad para comparar resultados pre y postoxina botulnica. El GAS y MIF modicado son escalas ms aceptables en este caso. Otras escalas pueden ser tiles en patologas especcas. La grabacin de videos de los pacientes es una alternativa de evaluacin para comparar los resultados del tratamiento y as documentar los cambios logrados. REFERENCIAS
1. Boyd RN, Graham HK. Objective measurement of clinical ndings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy. Eur J neurol. 1999;6(Suppl 4):S23-S35. Caldern-Gonzlez R, Caldern-Seplveda RF. Tratamiento de la espasticidad en parlisis cerebral con toxina botulnica. Rev Neurol. 2002;34(1):52-9. Davis TL, Brodsky MA, Carter VA, DiFazio M, Fishberg B, Lai EC et al. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults. P & T (USA). 2006;31(11):666-82. Gin-Garriga M, Guerra M, Mar-DellOlmo M, Martin C, Unnithan VB. Sensitivity of a modied version of the timed get up and go test to predict fall risk in the elderly: a pilot study. Arch Gerontol Geriatr. 2009;49(1):e60-6. Graham HK, Aoki KR, Autti-Rm I et al. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture. 2000;11(1):67-79. Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation. Version 4.0 (Adult FIM). State University of New York, Bufalo. UB Fundation Activities, Inc., 1993. Hamilton BB, Laughlin JA, Fiedler RC, Granger CV. Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM). Scand J Rehabil Med. 1994;26(3):115-9. Heinen F, Molenaers G, Fairhurst C, Carr LJ, Desloovere K, Valayer EC, et al. European consensus table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2006;10(5-6):215-25. Ijzerman MJ, Nene AV. Feasibility of the physiological cost index as an outcome measure for the assessment of energy expenditure during walking. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(12):1777-82.

2.

3.

10. Jacobs JM. Management options for the child with spastic cerebral palsy. Orthop Nurs. 2001;20(3):53-9. 11. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18. 12. Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE. Goal Attainment Scaling: application theory and measurement. 1st edition. Hilsdale, New Jersey: Lawrence Eribaum Associates, Inc; 1994. 13. Lianza S. Espasticidad. Conceitos atuais baseados en evidncias cientcas. 1st ed. So Paulo: Allergan; Sociedade Paulista de Medicina Fsica e Rehabilitacin; 2004. 14. Martnez-Martn P, Fernndez-Mayoralas G, Frades-Payo B et al. Validation of the functional independence scale. Gac Sanit. 2009;23(1):49-54. 15. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5. 16. Molenaers G, Schrkhuber V, Fagard K, Van Campenhout A, De Cat J, Pauwels P et al. Long-term use of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: treatment consistency. Eur J Paediatr Neurol. 2009;13(5):421-9. 17. Novak S, Johnson J, Greenwood R. Barthel revisited: making guidelines work. Clin Rehabil. 1996;10:128-34. 18. OBrien C. Management of spasticity associated with stroke. In: OBrien C, Yablon S (eds). Management of spasticity with botulinum toxin. Littleton, CO: Postgraduate Institute for Medicine; 1995:1-33. 19. Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Po P, Garca-Aymerich V, AguilarBarber M, Bori-Fortuny I et al. Gua teraputica de la espasticidad infantil con toxina botulnica. Rev Neurol. 2007;44(5):303-9. 20. Pierson SH. Outcome measures in spasticity management. In: Mayer NH, Simpson DM (eds). Spasticity: etiology, evaluation, management, and the role of botulinum toxin. New York, NY: WEMOVE; 2002:27-43. 21. Riberto M, Miyazaki MH, Jorge Filho D, Sakamoto H, Battistella LR. Reprodutibilidade da verso brasileira da Medida de Independencia Funcional. Acta Fisiatr 2001;8(1):45-52. 22. Riberto M, Myiazaki MH, Juc SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validao da verso brasileira da Medida de Independencia Funcional. Acta Fisiatr 2004;11(2):72-6. 23. Riberto M, Pinto PPN, Sakamoto H, Battistella LR. Independencia funcional de pacientes con lesin medular. Acta Fisiatr 2005;12(2):61-6. 24. Richardson D, Sheean G, Werring D, Desai M, Edwards S, Greenwood R et al. Evaluating the role of botulinum toxin in the management of focal hypertonia in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(4):499-506. 25. Segovia LS, Ortiz OE. Evaluation of the functional performance of patients with severe cerebral palsy with the instrument WeeFIM in the CRIT State of Mexico. Rev Mex Med Fis Rehab 2005;17(2):54-9. 26. Ward AB, Aguilar M, De Beyl Z, Gedin S, Kanovsky P, Molteni F et al. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity: a European consensus statement. Eura Medicophys. 2004;40(2):83-4.

4.

CAPTULO 9 MODELO DE PROTOCOLO DE EVALUACIN Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA), Joyce Bolaos (VEN), Patricia Khan (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Luca Allen (MEX) Jessica Castillo (CHI) Tae Mo Chung (BRA) Bibiana Corts (COL) Silvia Susana Garca (ARG) Carlos Alberto Musse (BRA) Edith Silvia Orsini (ARG) Claudia Paz (MEX) Omar Rangel (COL) Dbora Rosemberg (VEN)

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

INTRODUCCIN Los protocolos de evaluacin son necesarios, pero generalmente son complejos, su llenado es complicado y por esto son poco utilizados en la prctica clnica. En este captulo sugerimos un protocolo para evaluar al paciente con espasticidad (pg. 134). ESCALAS DE EVALUACIN Las escalas de evaluacin son importantes en la tentativa de cuanticacin y cualicacin de la condicin inicial del paciente y de los resultados y evolucin de su tratamiento. No todas las escalas estn validadas y muchas son subjetivas. De todas formas, son importantes y deben ser utilizadas tanto para adultos como para nios (ver captulo 8). EVOLUCIN COMPARATIVA (POSTBLOQUEO) En la evaluacin postbloqueo, la recomendacin es que sean utilizados los mismos parmetros de la evaluacin inicial del paciente para facilitar el anlisis de los resultados. ESCALAS DE EVALUACIN Goal Attainment Scale (GAS)
Nivel de xitos de resultados 2 1 0 +1 +2 Mucho menos de lo esperado Un poco menos de lo esperado Nivel esperado Un poco ms de lo esperado Mucho ms de lo esperado

GAS es un instrumento sensible a cambios por intervencin y un mtodo vlido para evaluar cambios clnicos importantes en los individuos. CLASIFICACIN DEL MOVIMIENTO Con base en este trabajo, con o sin el uso del gonimetro, las medidas tienen un margen de error de 5, con una desviacin estndar de 5 (0-10) (Es recomendado el uso de gonimetro, a pesar del margen de error).

Criterios para la modicacin de la dosis


Parmetro clnico Peso corporal Duracin de la terapia Masa muscular Nmero de msculos a inyectar Escala de Ashworth Complicaciones por causar debilidad Experiencia con terapia anterior Dosis por msculo Disminuir dosis Bajo Crnica Pequea Muchos Baja Alta Respuesta excesiva Aumentar dosis Alto Aguda Grande Pocos Muy Alta Pequea Poca respuesta

Escala de Ashworth (modicada) 0 1 Ningn aumento de tono muscular. Ligero aumento de tono, manifestado por una tensin momentnea o por resistencia mnima, al nal de la amplitud del movimiento articular (ADM), cuando la regin es movida en exin o extensin. Ligero aumento del tono muscular, manifestado por tensin abrupta, seguida de resistencia mnima en menos de la mitad de la ADM restante. Aumento ms pronunciado del tono muscular, durante la mayor parte de la ADM, cuando las partes afectadas son movilizadas fcilmente. Considerable aumento del tono muscular, el movimiento pasivo es difcil. Parte(s) afectada(s) rgida(s) en exin o extensin.

A pesar de ser algo subjetivo, es muy til que antes del tratamiento se aclaren en forma adecuada, tanto al paciente como a los familiares, todos los objetivos del tratamiento. Kiresuk, Smith y Cardillo (1994) describen el siguiente proceso de 9 etapas como gua de entrenamiento y como ayuda a la implementacin

1+

del Goal Attainment Scale.


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 6 Etapa 7 Etapa 8 Etapa 9 Identicar los problemas que sern el enfoque del tratamiento Convertir los problemas seleccionados en un mnimo de 3 objetivos. Elegir un ttulo corto para cada objetivo. Seleccionar un indicador para cada objetivo. Especicar el nivel de los resultados esperados para cada objetivo. Revisin de los niveles esperados de los resultados. Especicar lo que es un poco ms y lo que es un poco menos para el nivel esperado de cada objetivo. Especicar lo que es un poco ms y mucho menos que el nivel esperado de cada objetivo. Repetir para cada uno de los 3 o ms objetivos seleccionados

3 4

MIF (MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL) La MIF es una escala desarrollada con el objetivo de establecer una medida estndar para la evaluacin de la condicin funcional de los pacientes durante el periodo de rehabilitacin mdica. Es una escala de 18 tems a los cuales son atribuidos los valores del 1 al 7, donde 1 signica una completa dependencia y 7 una completa independencia para el tem en mencin. El resultado nal de la aplicacin de esa escala puede variar cuantitativamente en valores de 18 a 126. Normalmente es utilizada durante la admisin y al alta de los pacientes sometidos a la rehabilitacin.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Escala de Tardieu
Velocidad del estiramiento V1 V2 V3 Tan lento como sea posible (menor del que en la cada natural del segmento sobre la accin de la gravedad). Velocidad de cada del segmento sobre la accin de la gravedad. Tan rpida como sea posible (mayor del que en la cada natural del segmento sobre la accin de la gravedad). Calidad de la reaccin muscular 0 1 2 3 4 5 Sin resistencia en todo el curso del movimiento pasivo. Pequea resistencia en todo el curso del movimiento pasivo, sin la accin clara de agarrar en ningn ngulo preciso. Claro agarre en ngulo preciso, interrumpiendo el movimiento pasivo y relajando enseguida. Clonus agotable (< 10 s cuando es mantenido bajo tensin) que aparece a un ngulo preciso. Clonus inagotable (> 10 s cuando es mantenido bajo tensin) en un ngulo preciso. Articulacin ja.

ngulo de reaccin muscular


Medida relativa de la posicin de estiramiento mnimo del msculo (correspondiente al ngulo 0) para todas las articulaciones, excepto la de la cadera en que se mide la posicin anatmica de reposo.

Miembro inferior examen en posicin supina


Cadera Extensores (rodilla extendida, V3) Aductores (cadera y rodilla exionadas, V3) Rotadores externos (rodilla exionada a 90 V3) Rotadores internos (rodilla exionada a 90 V3) Extensores (cadera exionada a 90 V3) Flexores (cadera exionada, V3) Flexores plantares (rodilla extendida/exionada a 90 V3)

Rodilla Tobillo

R1 = arco de movimiento dinmico (escala de Tardieu). R2 = arco de movimiento pasivo lento (longitud muscular en V1). Cuanto mayor es la diferencia entre R1 y R2 = mayor el componente dinmico, gran oportunidad teraputica para cambiar el valor de R1 con el tratamiento con BoNT-A. Cuanto menor es la diferencia entre R1 y R2 = mayor componente de la contractura del msculo o limitacin de movimiento articular.

Comer Cuidar de s a) Autocuidado Baarse Vestir la parte inferior del cuerpo Vestir la parte superior del cuerpo 1. MIF Motor Peinarse Manejo de la vejiga SLO SI LA TRATAMOS Manejo del intestino

Con relacin al tratamiento de la espasticidad, el MIF slo es sensible para las categoras de movilidad y control de esfnter. VIDEO DOCUMENTACIN

b) Control de esfnter

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1.

Cama, silla, silla de ruedas c) Traslados Inodoro tina Ducha Caminar d) Locomocin Silla de ruedas Escaleras

Recomendamos con relacin al movimiento, el anlisis que incluye la estandarizacin del examen clnico y el registro del movimiento por video bidimensional. Si hubiera disponibilidad: registro cinemtico y cintico tridimensionales electromiografa dinmica, baropodografa y medicin del gasto energtico durante el movimiento. REFERENCIA

Kiresuk TJ, Smith A, Cardillo JE. Goal Attainment Scaling: application theory and measurement. 1st edition. Hilsdale, New Jersey: Lawrence Eribaum Associates, Inc; 1994.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Independencia

7 - Completa independencia (tiempo y seguridad) 6 - Independencia modicada (equipos)

Niveles de puntuacin

Dependencia modicada

5 - Supervisin 4 - Asistencia mnima (sujeto 75% o +) un POCO SUBJ. 3 - Asistencia moderada (sujeto 50% o +) un POCO SUBJ.

Dependencia completa

2 - Mxima asistencia (sujeto 25% o +) un POCO SUBJ. 1 - Asistencia total (sujeto 0% o +)

Conclusin: Utilizada de forma parcial, puede tener utilidad en los tems: transferencias, autocuidado, locomocin. Es una escala que requiere entrenamiento, sobretodo en la puntuacin de la dependencia modicada.

Apellido y nombre

Ficha del Paciente


Aos Edad Motivo de la consulta Diagnstico Tiempo de la Evolucin Estado actual Antecedentes generales Estable Hipertensin arterial Diabetes Insuciencia renal DP OC/Asma Progresivo Alergias Alt. coagulacin Cirugas Embarazo Dolor Dicultad en las AVD Fecha de Nacimiento / /

Alteracin de la motilidad Otro

Antecedentes especcos

Mdico Apellidos y Nombre Institucin

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Datos del profesional Fisioterapeuta

Terapeuta ocupacional

Sello y Firma

Fecha

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Evaluacin del Rango Articular (Goniometra) PATRN DE ESPASTICIDAD Hombro aduccin y rotacin interna Codo exin Evaluacin del grado de espasticidad Antebrazo pronacin Mueca exin Pulgar en palma Mano en puo Cadera exin Pierna aduccin Rodilla exin Rodilla rgida (extensin) Pie equinovaro 1er dedo del pie extendido Dedos del pie exionados | | | | | | | | | | | | | Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Ashworth (Modicada) Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Tardieu Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | |

MIF (Medida de Independencia Funcional) Evaluacin funcional

GAS (Goal Attainment Scale) Nivel de xito (Puntuacin) |

Objetivos Md. Generales

Notas/Observaciones Fis.

T.O.

Objetivos/Observaciones

Fisiolgicos

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Funcionales

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PLAN DE INFILTRACIN Patrn Hombro aduccin y rotacin interna Msculos afectados Complexo pectoral mayor y/o menor Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular Supinador Bceps braquial Braquial anterior Pronador cuadrado Pronador redondo Palmar mayor Cubital anterior Flexor ancho del pulgar Aductor del pulgar Flexor corto y/o opositor del pulgar Flexor supercial de los dedos (por fascculo) Flexor profundo de los dedos (por fascculo) Dosis sugerida Dosis inltrada

Codo exin

Antebrazo pronacin

Mueca exin

Pulgar en palma

Puo cerrado

Extremidades inferiores Cadera en exin Psoas iliaco Aductores ancho, corto y mayor Recto anterior Aductores ancho Aductores corto Aductores mayor Gemelo interno Flexor de la rodilla Gemelo interno Gemelo externo Tibial posterior Tibial anterior Flexor largo de los dedos Flexor corto de los dedos Flexor largo del primer dedo Gemelos Soleo Extensor ancho del primer dedo Flexor largo de los dedos Flexor corto de los dedos

Cadera aduccin

Rodilla exin

Pie equinovaro

1er dedo del pie extendido Dedos del pie exionados

Formulacin

Ampollas

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Validad Toxina Dilucin

Notas/Observaciones Md Fis. T.O.

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CONTROL POST-INFILTRACIN [1] Tiempo desde la ltima inltracin _____ semanas Patrn de espasticidad Hombro aduccin y rotacin interna Codo exin Evaluacin del grado de espasticidad Antebrazo pronacin Mueca exin Pulgar en palma Puo cerrado Cadera exin Cadera aduccin Rodilla exin Rodilla extendida Pie equinovaro 1er dedo del pie extendido

Clasicacin del movimiento (Goniometra) Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Ashworth (Modicada) Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Tardieu Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | |

Dedos del pie exin

MIF (Medida de Independencia Funcional) Evaluacin funcional

GAS (Goal Attainment Scale) Nivel de xito (Puntuacin) |

Objetivos Md. Generales

Notas/Observaciones Fis.

T.O.

Objetivos/Observaciones

Fisiolgicos

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Funcionales

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

CONTROL POST-INFILTRACIN [2] (CONTROL 0 REINFILTRACIN) Tiempo desde la ltima inltracin _____ semanas Patrn de espasticidad Hombro aduccin y rotacin interna Codo exin Evaluacin del grado de espasticidad Antebrazo pronacin Mueca exin Pulgar en palma Puo cerrado Cadera exin Cadera aduccin Rodilla exin Rodilla extendida Pie equinovaro 1 dedo del pie extendido Dedos del pie exin

Clasicacin del movimiento (Goniometra) Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Ashworth (Modicada) Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Escala de Tardieu Izq. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Der. | | | | | | | | | | | | |

MIF (Medida de Independencia Funcional) Evaluacin funcional

GAS (Goal Attainment Scale) Nivel de xito (Puntuacin) |

Objetivos Md. Generales

Notas/Observaciones Fis.

T.O.

Objetivos/Observaciones

Fisiolgicos

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

COMUNICACIONES Notas/Observaciones Md. Fis. T.O. Fecha / /

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CAPTULO 10

DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIN POSTINFILTRACIN CON TOXINA BOTULNICA


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Javier Benavides (COL) Renato Nickel (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Cristian Arellano (CHI) Cristian Calandra (ARG) Denise Xerez (BRA) Jorge Romano (MEX) Josena Gonzlez (VEN) Lautaro Silva (ARG) Omar Albarracin (COL) Oscar Carvajal (COL) Roa Eglett (COL) Sandra Quiones (MEX) Bibiana Corts (COL) INTRODUCCIN El manejo de rehabilitacin de la espasticidad en el adulto incluye varias estrategias que son complementarias con el fin de mejorar la capacidad funcional y calidad de vida del paciente. Es claro que la aplicacin de toxina botulnica por s sola no asegurar el alcance de metas funcionales si no se acompaa de un plan de rehabilitacin orientado a las necesidades de cada individuo. Este captulo se enfoca en definir las recomendaciones dadas al equipo multidisciplinario, posterior a la aplicacin de toxina botulnica. DIVERSOS PROCEDIMIENTOS PARA REHABILITACIN POSTOXINA BOTULNICA Los procedimientos de rehabilitacin postoxina botulnica son sustentados en la aplicacin de un conjunto de procedimientos basados en modelos tericos, tales como: desempeo ocupacional y la prctica de disciplinas de neurorrehabilitacin, que incluyen el control motor, la biomecnica y la terapia manual. Tenemos como ejemplos: Tcnicas sioteraputicas. Tcnicas teraputicas ocupacionales. RECOMENDACIONES POSTINFILTRACIN PARA EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Recomendaciones generales

timiento informado (Mayer NH & Esquenazi A, 2003; http://www. fda. gov/drugs/drugssafey/postmaketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders). Reevaluar los objetivos del tratamiento de acuerdo con su evolucin. En general, jar los objetivos y metas de tratamiento; establecer un plan y consensuarlo con el paciente y cuidadores constituye el propsito general de la rehabilitacin. Recomendaciones especcas

Mejorar los patrones funcionales activos de la extremidad espstica comprometida: movimiento, prensin y pinzas (Mayer NH & Esquenazi A, 2003; Jankovic J et al., 2004; Davis TL et al., 2006; Garreta- Figuera R et al., 2010). Facilitar al paciente las actividades de cuidado personal, como vestirse y cuidar la higiene (Mayer NH & Esquenazi A, 2003; Jankovic J, 2004; Olver J et al., 2010). Facilitar los desplazamientos independientes o auxiliados del paciente (Olver J et al., 2010). Facilitar las actividades de trabajo y de recreacin del paciente. Mejorar los trastornos posturales del paciente derivados de la lesin neuromotora superior (http://128.241.192.41/es/chapter_umns.asp; Mayer NH & Esquenazi A, 2003; Giovannelly M et al., 2007). Mejorar en el paciente el dolor relacionado al Sndrome de la Neurona Motora Superior (Goldstein EM, 2001; Olver J et al., 2010; Sheean G et al., 2010). Facilitar el desempeo del cuidador primario (http://128.241.192.41/ es/chapter_umns.asp; Jankovic J et al., 2004). Facilitar el uso de la rtesis (Mayer NH & Esquenazi A, 2003; Giovannelly M et al., 2007). Facilitar el uso de la tecnologa asistida (robtica, simulacin virtual, auxiliares de comunicacin) (Olver J et al., 2010).

Las recomendaciones anteriores pueden llegar a concretizarse mediante las estrategias de la terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, tales como las tcnicas de biofeedback, yesos en serie, estmulos elctricos y tcnicas de neurorrehabilitacin. REFERENCIAS
1. 2. 3. Caldern-Gonzlez R, Caldern-Seplveda RF. Tratamiento de la espasticidad en parlisis cerebral con toxina botulnica. Rev Neurol. 2002;34(1):52-9. Davis TL, Brodsky MA, Carter VA, DiFazio M, Fishberg B, Lai EC et al. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults. P & T (USA). 2006;31(11):666-82. Esquenazi A, Novak I, Sheean G, Singer BJ, Ward AB. International consensus statement for the use of botulinum toxin treatment in adults and children with neurological impairments: introduction. Eur J Neurol. 2010;17 Suppl 2:1-8. Garreta-Figuera R, CharlerVJ, Toresquebrada GA. Gua de la prctica clnica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulnica. Rev Neurol. 2010;50(11):685-99. Giovannelli M, Borriello G, Castri P, Prosperini L, Pozzilli C. Early physiotherapy after injection of botulinum toxin increases the benecial effects on spasticity in patients with multiple sclerosis. Clin Rehabil. 2007;21:331-37. Goldstein EM. Spasticity management: an overview. J Child Neurol. 2001;16(1):16-23. http://www.fda.gov/drugs/drugssafey/postmaketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders http://128.241.192.41/es/chapter_umns.asp

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4.

Establecer objetivos individualizados del tratamiento para cada paciente, buscando siempre que sea posible mejorar la calidad de vida (Mayer NH & Esquenazi A, 2003; Esquenazi A et al., 2010). Denir el plan de rehabilitacin de acuerdo con los objetivos presentados en la etapa anterior a la quimiodenervacin. Entrar en consenso con el paciente y/o los cuidadores respecto de los objetivos y limitaciones del tratamiento, mediante un consen-

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

9.

Jankovic J, Esquenazi A, Fehlings D, Freitag F, Lang AM, Naumann M. Evidence-based review of patient-reported outcomes with botulinum toxin type A. Clin Neuropharmacol. 2004;27(5): 234-44. 10. Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14(4):855-83. 11. Olver J, Esquenazi A, Fung VSC, Singer BJ, Ward AB. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for lower limb disorders of movement and muscle tone in adults: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010;17 Suppl 2:57-73. 12. Sheean G, Lannin NA, Turner-Stokes L, Rawicki B, Snow BJ; Cerebral Palsy Institute. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010;17 Suppl 2:74-93.

CAPTULO 11

PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA Y/O TERAPEUTA OCUPACIONAL EN LAS PRE Y POSTINFILTRACIONES


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Javier Benavides (COL) Renato Nickel (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Cristian Arellano (CHI) Cristian Calandra (ARG) Denise Xerez (BRA) Jorge Romano (MEX) Josena Gonzlez (VEN) Lautaro Silva (ARG) Omar Albarracin (COL) Oscar Carvajal (COL) Roa Eglett (COL) Sandra Quiones (MEX) Bibiana Corts (COL) INTRODUCCIN Debido al contacto frecuente que los terapeutas de la rehabilitacin mantienen con el paciente, tienen la oportunidad de conocer el desempeo motor en el mbito funcional y esto ayuda a determinar los objetivos del tratamiento (Selzer ME & Zorowitz RD, 2003; Walker MF et al., 2004; Giovannelly M et al., 2007; Pomeroy VM et al., 2008; Garreta-Figuera R. et al., 2010). Generalmente, las tcnicas utilizadas durante las etapas de pre y postaplicacin de la toxina botulnica son las mismas, pero es importante denir un tratamiento individualizado para cada paciente, con relacin a los objetivos seleccionados. PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA O QUINESILOGO

Cambios relacionados a los msculos y movimientos funcionales (Bakhtiary AH & Fatemy E, 2008). Dolor (Bakhtiary AH & Fatemy E, 2008). Aprendizaje y aplicacin del conocimiento en las actividades funcionales (Caimmi M, 2008). Productos y tecnologa para movilidad y transporte en ambientes internos y externos (Caimmi M, 2008; Coote S et al., 2008). De forma complementaria al trabajo directo con el paciente, es recomendable un programa de actividades teraputicas en el hogar. stas pueden ser realizadas por el propio paciente o con ayuda del familiar/ cuidador. El terapeuta fsico tiene un papel importante en el desarrollo de la capacidad funcional del individuo con deciencias causadas por espasticidad y otros sntomas que usualmente acompaan el Sndrome de Neurona Motora Superior. La mejora de arcos de movilidad, desarrollo de fuerza muscular, coordinacin, manejo de la postura y patrones de movimiento, junto con el manejo del dolor y aprendizaje motor son actividades que se complementan y conllevan a mejores niveles de independencia funcional y calidad de vida. PAPEL DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL Mantener, mejorar y adaptar: Actividades ocupacionales relacionadas al control de los movimientos voluntarios e involuntarios (Walker MF et al., 2004; Pomeroy VM et al, 2008). Aprendizaje y aplicacin del conocimiento en las actividades ocupacionales. Actividad y participacin del usuario en (Walker MF et al., 2004; Pomeroy VM et al., 2008): Cuidados personales. Vida domstica. Actividad de trabajo. Recreacin y actividad en tiempo libre. Confeccin y adaptacin de cabestrillos para la extremidad superior (Giovannelly M et al., 2007; Bakhtiary AH & Fatemy E, 2008). Adaptacin de productos, ayudas tcnicas y tecnologa para el uso personal cotidiano, trabajo y recreacin (Caimmi M, 2008; Coote S et al., 2008).

No menos importante que el aprendizaje motor, las actividades ocupacionales y de la vida diaria (autocuidado, vida domstica, familiar, laboral y recreacional) constituyen parte fundamental del individuo. As mismo, las destrezas manuales, desarrollo tcnico, manejo de actividades avanzadas de la vida diaria (dinero, transporte, informtica y relaciones personales) deben tenerse en cuenta como parte del proceso de rehabilitacin del paciente. En este mbito, la terapia ocupacional tiene un papel ms importante del que usualmente se le asigna. REFERENCIAS

Facilitar, mejorar y mantener las funciones neuromusculoesquelticas relacionadas con:

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Movilidad de la articulacin (Giovannelly M et al., 2007). Fuerza y resistencia muscular (Giovannelly M et al., 2007). Funciones relacionadas a los reejos posturales (equilibrio corporal). Funciones relacionadas al control de los movimientos voluntarios e involuntarios (Bakhtiary AH & Fatemy E, 2008). Patrn de los movimientos;

Bakhtiary AH, Fatemy E. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study. Clin Rehabil. 2008;22(5):418-25. Caimmi M. Using kinematic analysis to evaluate constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients. Neurorehabilitation Neural Repair 2008;22(1):31-9. Caldern-Gonzlez R, Caldern-Seplveda RF. Tratamiento de la espasticidad en parlisis cerebral con toxina botulnica. Rev Neurol. 2002;34(1):52-9. Coote S, Murphy B, Harwin W, Stokes E. The effect of the GENTLE/s robot-mediated therapy system on arm function after stroke. Clin Rehabil. 2008;22(5):395-405.

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

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10.

11. 12. 13.

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metas de trabajo, elementos de comunicacin efectivos y normas de funcionamiento del equipo deben siempre ser una constante que nunca deben perderse. El presente captulo describe los integrantes del equipo, las recomendaciones para la creacin de una clnica de espasticidad y los instrumentos de registro y comunicacin del grupo, y de ste con el paciente. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y ELEMENTOS DE COMUNICACIN La dinmica de la atencin del paciente con espasticidad se inicia con la evaluacin por un equipo multidisciplinario, el cual determina si la espasticidad interere o no con la funcin y su potencial de rehabilitacin. Si ello ocurre, diversas estrategias, todas ellas complementarias, se ponen en juego en el marco del proceso de rehabilitacin. La reevaluacin de las metas que se propusieron determina si el paciente se da de alta con alcance de sus metas funcionales especcas, o si otras opciones de tratamiento deben aplicarse (Figura 1, captulo 11, pg. 124). INTEGRANTES El equipo multidisciplinario para una clnica de espasticidad debe contar IDEALMENTE con las siguientes especialidades: Fisiatra - Medicina fsica y rehabilitacin Ortopedia Neurologa Neurociruga Urologa Fisioterapia o quinesiologa Terapia ocupacional Terapia de lenguaje Psicologa Ortesista Enfermera Asistencia social Dependiendo de la complejidad del Centro de Rehabilitacin, estos integrantes pueden variar; sin embargo, en forma ideal, los nombrados arriba constituyen un equipo completo. Hay situaciones particulares en las que el grupo puede reducirse slo a algunos de ellos en forma permanente, y los dems operaran como interconsultores ocasionales. RECOMENDACIONES PARA LA FORMACIN Y FUNCIONAMIENTO DE UNA CLNICA DE ESPASTICIDAD (Pascual-Pascual SI et al., 2007; Pomeroy VM et al., 2008; Garreta-Figuera R et al., 2010) Constitutivas Promover normas reguladoras para la creacin y funcionamiento de la clnica de espasticidad. stas son normas de orden operativolegal, basadas en objetivos precisos de funcionamiento y desarrollo, y regulatorio para el funcionamiento adecuado del grupo. Acadmicas Promover el intercambio de conocimientos y experiencias en al mbito acadmico entre los servicios que tratan al paciente con espasticidad.

CAPTULO 12

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y ELEMENTOS DE COMUNICACIN


Coordinadores Alberto Esquenazi (EUA) Javier Benavides (COL) Renato Nickel (BRA) Revisin general y normatizacin M. Matilde M. Sposito (BRA) Colaboradores Cristian Arellano (CHI) Cristian Calandra (ARG) Denise Xerez (BRA) Jorge Romano (MEX) Josena Gonzlez (VEN) Lautaro Silva (ARG) Omar Albarracin (COL) Oscar Carvajal (COL) Roa Eglett (COL) Sandra Quiones (MEX) Bibiana Corts (COL) INTRODUCCIN La evaluacin del paciente con espasticidad y Sndrome de Neurona Motora Superior requiere la participacin de un equipo que conste de mltiples disciplinas complementarias a la hora de abordar la complejidad de cada caso. Cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario debe observar horizontes comunes a pesar de sus diferencias y competencias que de hecho son dismiles, buscando en todo momento el benecio e integridad del paciente. Ello implica un sentido de pertenencia, complementariedad, profesionalismo, deseo de aprendizaje y amistad, en el marco de la formacin y desarrollo de equipos de trabajo con una meta comn. El establecimiento de

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Recomendaciones de Manejo Integral de la Espasticidad en Adultos

Fomentar la inclusin de intercalaciones acadmicas de residentes de posgrado de medicina fsica y rehabilitacin, neurologa y otras especialidades, relacionadas con la espasticidad. Fomentar el registro de informacin e investigacin cientca en esta rea.

hilo conductor que nos permite encaminarnos y jar metas que deben ser realizables y sostenidas en el tiempo. Descripcin del procedimiento Tipo de toxina utilizada. Dosis total. Dilucin. Msculos y dosis por msculo. Mtodo de inltracin. Complicaciones durante la aplicacin.

La motivacin permanente de aprendizaje, investigacin y actualizacin debe estimular al grupo y lo llevar, sin lugar a duda, a un mejor funcionamiento y mayor aporte no slo a la salud del paciente, sino a la contribucin cientca. Prcticas Establecer propuestas de comunicacin entre los integrantes del equipo respecto a los objetivos, evaluacin del paciente y sus familiares. Implementar chas de evaluacin (formato de aplicacin) para obtener un consenso sobre el objetivo especco y las estrategias necesarias en cada caso particular. Elaborar y utilizar, en la prctica diaria, escalas de evaluacin funcional en el lenguaje universal del paciente con espasticidad. Fomentar la implementacin de reuniones peridicas del equipo de tratamiento para tomar decisiones clnicas. Elaborar e implementar protocolos o guas clnicas integrales de manejo de pacientes con espasticidad. Documentar los resultados obtenidos postinltracin, cuanticados mediante la propia escala o las previamente seleccionadas para ese caso.

Deben registrarse estos datos con el n de hacer un seguimiento, a futuro, de la evolucin y respuesta del paciente al uso de la toxina botulnica. Estos datos redundarn en benecios para el paciente y en la individualizacin de cada tratamiento para ptimos resultados. Tratamientos complementarios y otras especialidades mdicas Como se ha anotado arriba, hay procedimientos que no son necesarios en forma permanente, pero que se requerirn en algn momento. stos deben registrarse en forma oportuna y adecuada. Entre ellos, las cirugas, el uso de tcnicas especcas (enyesado, uso de aditamentos, manipulaciones), entre otros. Evolucin y controles posteriores Es indudable el seguimiento que el grupo debe hacer a cada individuo en forma especca y segn la necesidad propia de cada integrante. A travs de los controles se pueden establecer las variaciones en el curso del tratamiento que cada persona puede requerir y los avances o retrocesos a los que puede darse lugar, con lo cual se tomarn las medidas apropiadas. Nombre del mdico que aplica la toxina Es un requisito sine qua non, por mltiples circunstancias ticas y legales. Especialidad y datos del profesional Es un requisito sine qua non, por mltiples circunstancias ticas y legales. INSTRUMENTOS DE COMUNICACIN MDICO-FISIOTERAPEUTA/TERAPEUTA OCUPACIONAL Determinamos como modelo de referencia de la comunicacin entre mdicos y sioterapeutas/quinesilogos y terapeutas ocupacionales, la Clasicacin Internacional de Funcionalidad, Incapacidad y Salud (CIF 2001) (http://apps.who.int/classications/icfbrowser/). De acuerdo con la CIF, tenemos los siguientes enfoques e instrumentos principales de comunicacin: En las funciones del cuerpo

Las recomendaciones prcticas incluyen el mejor uso de instrumentos de evaluacin, comunicacin, uso de historia clnica y de bases de datos a favor de una mayor efectividad en la atencin del paciente, resolucin de problemas clnicos y procesos de mejoramiento de la atencin y manejo de la patologa. TEMS DIFERENTES QUE DEBEN CONSTAR EN EL FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE LA APLICACIN DE LA TOXINA BOTULNICA Historial clnico, diagnsticos Tiempo de evolucin, medicamentos concomitantes, comorbilidades. Nmero y fecha de aplicaciones anteriores de la toxina botulnica. Tipos y dosis de la toxina. Msculos inyectados. Objetivos del tratamiento. Efectos adversos.

Como en cualquier caso clnico, la historia clnica es el instrumento fundamental sobre el cual se apoya el mdico y dems participantes en el tratamiento del paciente para mejorar su estado patolgico. Una buena y adecuada historia clnica debe siempre estar presente sin escatimar detalles, pues no slo es un instrumento clnico, sino tambin de orden legal. Es el instrumento principal para la comunicacin. Evaluacin y objetivos presentes El primer paso en el establecimiento del plan de manejo es denir los objetivos de tratamiento. Hay objetivos generales y especcos. stos deben consensuarse con el paciente y familia o cuidadores. Ellos son el

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Funciones sensoriales y de dolor. Funciones neuromusculoesquelticas y relacionadas con los movimientos. En las actividades y en la participacin

Aprendizaje y aplicacin del conocimiento. Tareas y demandas generales.

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Comunicacin. Movilidad. Cuidado personal. Vida domstica. Relaciones e interacciones personales. Educacin y trabajo. Vida comunitaria, social y cvica. En los factores ambientales

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. Garreta-Figuera R, Charler VJ, Toresquebrada GA. Gua de la prctica clnica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulnica. Rev Neurol. 2010;50(11):685-99. Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation. Version 4.0 (Adult FIM). State University of New York, Bufalo. UB Fundation Activities, Inc., 1993. Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Po P, Garca-Aymerich V, AguilarBarber M, Bori-Fortuny I et al. Gua teraputica de la espasticidad infantil con toxina botulnica. Rev Neurol. 2007;44(5):303-9. Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2006;37:2441-2.

Productos y tecnologa.

Focos de Instrumentos Principales de Comunicacin (Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation. Version 4.0 (Adult FIM), 1993; Pascual-Pascual SI et al., 2007; GarretaFiguera R et al., 2010)
Movimiento de las articulaciones Funciones relacionadas a la fuerza Funciones relacionadas a la fuerza y al esfuerzo Funciones relacionadas al patrn del movimiento Medidas relacionadas a la actividad y participacin Escalas especcas por patologa Funciones relacionadas al tono muscular Goniometra Escala de Lyon Prueba de 6 minutos Escala de Borg E.R.L.A Escala del Rancho Los Amigos Escala visual del movimiento/videografa GAS/MIF/COPM y otras escalas NHIS/D.R.S/A.S.I.A/KURTZKE/EVA Ashworth & Tardieu

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