Anemias Hemolticas

Rubens de Oliveira Santos

Foz do Iguau agosto 2008

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INTRUDUO
Destruio precoce dos eritrcitos pelo SRE fgado e bao
Fatores inerentes ou hereditrios
Defeitos de membrana Defeitos da hemoglobina Eritroenzimopatias

Fatores adquiridos ou ambientais diversos

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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITRIAS DISTRBIOS NA MEMBRANA DO ERITRCITO Anormalidades do citosqueleto
Esferocitose hereditria Eliptose hereditria Piropoiquilocitose hereditria

DISTRBIOS DOS LIPDEOS Estomatocitose hereditria Abetalipoproteinemia hereditria ANORMALIDADES DOS ANTGENOS DE MEMBRANA Sndrome de McLeod
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITRIAS ANORMALIDADE DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA Xerocitose hereditria DEFICINCIAS ENZIMTICAS DOS ERITRCITOS Deficincia de piruvato quinase Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase Outras deficincias enzimticas DEFEITOS DA HEMOGLOBINA Anemia falciforme Hemoglobinas instveis
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS DANO MECNICO DOS ERITRCITOS
Anemia hemoltica macroangioptica
Hemoglobinria de marcha Hemlise causada por vlvulas cardacas artificiais

Anemia hemoltica microangioptica

Sndrome hemoltico-urmica Prpura trombocitopnica Coagulao intravascular disseminada Sndromes de vasculites

Dano mecnico causado por parasitas

Malria, babesiose
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS ANEMIA HEMOLTICA IMUNE Anemia hemoltica de anticorpos quentes Reaes transfusionais Sndromes criopticas
Crioaglutininas Hemoglobinria paroxstica ao frio Crioglobulinemia
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CONSEQNCIAS DA HEMLISE
INTRAVASCULAR Diminuio da haptoglobina (V.R. 100 mg/dl) Elevao da LDH Hemoglobinria Hemossiderinria

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CONSEQNCIAS DA HEMLISE
EXTRAVASCULAR Diminuio da haptoglobina (V.R. 100 mg/dl) Elevao da LDH Hiperbilirrubinemia s custas de bilirrubina no conjugada Medula
Hiperplasia reticulocitose
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CAUSAS DE ANEMIA HEMOLTICA

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS DESORDENS DA MEMBRANA DO ERITRCITO
Acantocitose

HIPERESPLENISMO DANOS CAUSADOS POR AGENTES QUMICOS E TOXINAS

Arsnico, cobre, veneno de cobra e aracndeos

INJRIA FSICA DOS ERITRCITOS

Radiao Calor - queimaduras

HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA

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MANIFESTAES CLNICAS DA ANEMIAS HEMOLTICAS

Anemia Ictercia Esplenomegalia Colelitase

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COMPOSIO DA MEMBRANA ERITROCITRIA

Colesterol Fosfolipdeos Aminofosfolipdeos
Espectrina Actina Protena 4,1 Anquirina

Enzimas Protenas
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FUNES DA MEMBRANA ERITROCITRIA

Fora e durabilidade Manuteno do volume celular Homeostase do Ca2+ Troca de nion sistema tampo bicarbonato

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ESFEROCITOSE HEREDITRIA
MANIFESTAES CLNICAS
Anemia Esplenomegalia Ictercia intermitente
Da hemlise De obstruo biliar

Crises aplsicas

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ESFEROCITOSE HEREDITRIA
MANIFESTAES CLNICAS RARAS
lceras de perna Mioocardiopatias Boa reao esplenectomia

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ESFEROCITOSE HEREDITRIA
CARACTERSTICAS LABORATORIAIS
Reticulocitose Esferocitose CHCM elevada
Fragilidade osmtica aumentada (sobretudo no teste de fragilidade incubado)

Teste de Coombs negativo Espectrina ou anquirina diminudas

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ESFEROCITOSE HEREDITRIA
DOENAS COM ESFEROCITOSE NO ESFREGAO SANGNEO Comuns
Anemias imuno-hemolticas Incompatibilidade de ABO do recm-nascido

Incomuns a raras
Reaes transfusionais Sepse por Clostridium Queimaduras graves Veneno de aranha
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PRINCIPAIS FORMAS CLNICAS DE ESFEROCITOSE HEREDITRIA

Parmetros laboratoriais
Contedo de espectri na

Formas clnicas Portador silencioso

HB total g/dL

Retic (%)

Esferocitose em lmina

Curva de fragilidade Normal a fresco e alterada ps incubao Normal/alterada a fresco e alterada ps incubao Alterada a fresco e ps incubao Alterada a fresco e ps incubao

Normal

1a3

Ausente

100

EH leve EH moderada EH grave

11 a 15 8 a 12 <8

3a8 >8 >10

Discreta Moderada Acentuada

80 a 100 50 a 80 20 a 55 17

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ELIPTOCITOSE HEREDITRIA (ELH)

ELH BRANDA PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITRIA ELH ESFEROCTICA

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ELH BRANDA
MANIFESTAES CLNICAS Assintomtica Mais freqente aprox. 90% dos casos Herana dominante: um dos pais com ELH Variantes
Alguns neonatos com anemia hemoltica moderadamente grave, esfregao tipo PPH Converte-se em ELH tpica em at dois anos Relacionado com o 2,3-DPG e Hb fetal
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ELH BRANDA
MANIFESTAES CLNICAS Alguns pacientes com hemlise crnica branda (reticulcitos 1% a 3%) Geralmente no necessita de tratamento Pode ocorrer hemlise significativa sob estmulo esplnico

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ELH BRANDA
CARACTERSTICAS LABORATORIAIS Eliptcitos >40% Sem anemia, pouca ou nenhuma hemlise Fragilidade osmtica normal Defeito na espectrina

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Eliptocitose Hereditria: numerosos eliptcitos Forma Grave

Ovalocitose Hereditria:

numerosos ovalcitos
Forma Branda

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PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITRIA (PPH)

MANIFESTAES CLNICAS Anemia moderadamente grave Esplenomegalia Ictercia intermitente Crise aplstica Herana recessiva Boa reao esplenectomia

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PIROPOIQUILOCITOSE HEREDITRIA (PPH)

CARACTERSTICAS LABORATORIAIS Esfregao: poiquilcitos estranhos, fragmentos, esfercitos (poiquilocitose bizarra), eventuais eliptcitos Reticulocitose VCM diminudo devido fragmentao eritrocitria Fragilidade osmtica aumentada Teste de sensibilidade ao calor (45C) fragmentao Defeito acentuado na auto-associao da espectrina

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ELH ESFEROCTICA
MANIFESTAES CLNICAS Anemia Esplenomegalia Ictercia intermitente Padro de herana dominante Boa reao esplenectomia

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ELH ESFEROCTICA
CARACTERSTICAS LABORATORIAIS Esfregao: eliptcitos arredondados, alguns esfercitos Reticulocitose Fragilidade osmtica aumentada Defeito primrio desconhecido

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ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE DA MEMBRANA

XEROCITOSE HEREDITRIA Padro autossmico dominante Perda de eletrlitos intracelulares (K+) Hemcias em alvo ou retradas e espiculadas

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ANORMALIDADE DE PERMEABILIDADE DA MEMBRANA

HIDROCITOSE (ESTOMATOCITOSE) HEREDITRIA Padro autossmico dominante Influxo exacerbado de Na+ Graus de hemlise variveis Boa resposta esplenectomia Presena de estomatcitos
Geralmente os estomatcitos so mais freqentes como defeito adquirido em pacientes com alcoolismo agudo ou doena heptica)
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DEFICINCIAS ENZIMTICAS
DEFICINCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) DEFICINCIA DE PIRUVATOQUINASE (PK)

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DEFICINCIAS ENZIMTICAS
METABOLISMO ERITROCITRIO Anaerbico
Na/K ATPase Carreamento de ons Sntese de glutation NADH manter o ferro na forma Fe2+

Ciclo de Embben-Meyerhof (90% a 95%)

1 glicose 2 ATPs

Derivao da hexose monofosfato (5% a 10%)

1 glicose 2 NADPH
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DEFICINCIAS ENZIMTICAS
METABOLISMO ERITROCITRIO NADPH Glutation reduzido Proteo de agentes oxidantes gerados pelo transporte de O2, fagcitos, medicamentos

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DEFICINCIA DE G6PD
FISIOPATOLOGIA Incapacidade de restaurar o ferro oxidado (Fe3+) Fe3+ Metemoglobina corpsculos de Heinz leso de membrana Eritrcitos com corpsculos de Heinz so depurados pelo bao Clulas mordidas e clulas bolhosas

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DEFICINCIA DE G6PD
CONDIES DE STRESS OXIDATIVO Acidose diabtica Infeces bacterianas Febre tifide Infeces virais

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DEFICINCIA DE G6PD
DIAGNSTICO LABORATORIAL Eritrograma
Inespecfico de anemia hemoltica Durante as crises hemolticas normocrmico e normoctico Policromasia e reticulocitose variadas Clulas mordidas e clulas bolhosas Corpsculos de Heinz no azul de cresil brilhante Dosagem da atividade enzimtica (G6PD) eritrocitria realizar fora das crises hemolticas
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Bite cells, esfercitos e acantcitos.

Pesquisa de corpos de Heinz

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DEFICINCIA DE PIRUVATOQUINASE
FISIOPATOLOGIA Enzima responsvel pela sntese de ATP Perda de K+ e ganho de Ca2+ Rigidez celular Seqestro esplnico

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DEFICINCIA DE PIRUVATOQUINASE
DIAGNSTICO LABORATORIAL Eritrograma
Inespecfico de anemia hemoltica Oligocitemia normocrmica e normoctica Policromasia e reticulocitose variadas HB pode estar entre 5 e 12 g/dL Diagnstico feito pela dosagem da atividade da PK, ATP diminudo e 2,3-DPG aumentado

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ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS

Anemia hemoltica auto-imune Anemia hemoltica aloimune (DHRN) Hemoglobinria paroxstica noturna Anemias hemolticas microangiopticas

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ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

CONCEITO Mediada por auto-anticorpos que revestem os eritrcitos Anticorpos tipo quente ou tipo frio Idiopticas ou secundrias (infeces) Mediadas por drogas Associadas a distrbios linfoproliferativos (LLC, linfomas) LES, AR e outras colagenoses auto-imunes
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ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

ERITROGRAMA Anemia de grau bastante variado HB pode variar de 4 a 10 g/dl VCM normal Reticulocitose Esferocitose RDW sempre alto (>18%) Policromasia 2+ a 4+
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ANEMIA HEMOLTICA ALOIMUNE

CONCEITO Aloanticorpos de incompatibilidade me-feto Reaes transfusionais

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ANEMIA HEMOLTICA ALOIMUNE (DHRN)

ERITROGRAMA DHRN
Anemia grave Policromasia 2+ a 4+ Eritroblastos, podendo chegar a 120/100 leuccitos VCM normal a macroctico Coombs direto positivo Hiperbilirrubinemia intensa

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HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA

CONCEITO Origem de mutao de clula clonal pluripotente Formao de imunocomplexos que ativam complemento durante o sono Episdios recorrentes de hemlise Infeces Trombose Defeito na sntese de glicilfosfatidilinositol fator protetor contra o complemento
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HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA

DIAGNSTICO Anemia normocrmica e normoctica Pode ser macroctica reticulcitos Microctica perda de ferro por hemoglobinria Teste de HAM POSITIVO Teste de sacarose POSITIVO

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Hemoglobinria na primeira urina da manh.

Incio incidioso, 30-50 anos, Sintomas de hemlise crnica, Crises hemolticas noturnas, Hemoglobinria 1. Urina manh. 25% indivduos sintomaticos clssicos. Hemoglobinemia 50

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ANEMIAS HEMOLTICAS MICROANGIOPTICA

CONCEITO Quadros hemolticos decorrentes de alteraes microcapilares ou obstruo parcial de pequenos vasos Dano traumtico esquizcitos Doenas associadas
Prpura trombocitopnico trombtica Sndrome hemoltico-urmica LES CIVD Eclmpsia Hemangiomas e carcinomas de pequenos vasos
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 BENNETT, Goldman; Ed.: BENNETT, J. Claude. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. BAIN, Barbara J. ; BATES, Imelda ; LEWIS, S. Mitchell. HEMATOLOGIA PRTICA DE DACIE E LEWIS. Porto Alegre: Artmed , 2004 HENRY, John Bernard. DIAGNSTICOS CLNICOS E TRATAMENTO POR MTODOS LABORATORIAIS. So Paulo: Manole, 2007. RAVEL, Richard. LABORATRIO CLNICO: APLICAES CLNICAS DOS DADOS LABORATORIAIS. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
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