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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FACULTAD DE VETERINARIA Y ZOOTECNIA

PRODUCCIN Y SANIDAD DE EQUINOS

HEMORRAGIA PULMONAR INDUCIDA POR EJERCICIO

INTEGRANTES: Guillermo Cordova Marjorie Killerby Francisco Grande Stefanie Garro Milagros Gallegos

2013

INDICE

INTRODUCCION BASES ANATOMICAS DEL APARATO RESPIRATORIO o Fisiologa del ejercicio LA HEMORRAGIA PULMONAR INDUCIDA POR EJERCICIO CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA FACTORES PREDISPONENTES HALLAZGOS EN LA NECROPSIA METODOS DE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PROFILAXIS CONCLUSIN BIBLIOGRAFA ANEXOS

INTRODUCCIN

Los caballos son atletas por excelencia, esta cualidad los ha convertido en los protagonistas de una variedad de prcticas deportivas que los predisponen a condiciones no deseables como es la hemorragia pulmonar inducida por ejercicio (HPIE o EIPH por sus siglas en ingles) que se define como la presencia de sangre proveniente de los capilares alveolares en el rbol traqueobronqueal en los ollares. Este cuadro se puede presentar en todas las cazas caballares pero es ms comn en las que la intensidad de ejercicio habitual sea ms alta y es importante por su alta prevalencia e incidencia en caballos pura sangre de carrera (PSC) donde ocasiona un declive en la performance. A pesar de esto la

fisiopatologa de la HPIE an no est esclarecida y sigue siendo un tema de discusin en el que existen diversas hiptesis que intentan explicar el mecanismo por el cual se produce dicha hemorragia. En lo que respecta al tratamiento, se han descrito diversos mtodos de abordar la HPIE, sin embargo muchos autores reiteran que la efectividad de los mismos no es certera debido a que estos an se encuentran en estudio. Dentro de los ms usados y recomendados estn los farmacolgicos mediante el uso de broncodilatadores y diurticos, los herbolarios, parches nasales y la acupuntura. El presente trabajo tiene como objetivo describir de manera sencilla y completa el desarrollo de la hemorragia pulmonar inducida por ejercicio, del mismo modo se busca explicar su patogenia, sus factores predisponentes, signos, pruebas diagnsticas y posibles tratamientos.

BASES ANATOMICAS DEL APARATO RESPIRATORIO EN LOS EQUINOS El aparato respiratorio es el encargado de realizar intercambio gaseoso como funcin principal, extrayendo el dixido de carbono de la sangre mientras enva oxgeno a la misma para que lo transporte por a travs del organismo. Tambin cumplen otras funciones secundarias importantes para mantener la homeostasis del organismo como; regulacin de temperatura, regular la acidez de lquido extracelular del organismo, fonacin y eliminacin de agua. Las estructuras que conforman el sistema respiratorio se pueden dividir en dos grupos; el tracto respiratorio superior conformado por narinas, cavidad nasal, senos faciales, laringe y faringe. El tracto respiratorio inferior se compone por la trquea, bronquios, bronquiolos, pulmones etc. (Anexo 1) a. Narinas.- Orificios externos del conducto respiratorio flexibles, tambin conocidas como ollares o ventanas nasales. b. Cavidad Nasal.- Delimitado por paladar duro y paladar blando, separado en dos mitades por un tabique cartilaginoso. Dentro de ella y rodeados por la mucosa se encuentran los cornetes nasales, los cuales se encargan de calentar el aire inspirado. c. Seno Faciales.- Son cavidades llenas de aire en ciertos huesos de la cara y crneo, se encuentran comunicados con la cavidad nasal, estos adquieren nombre de acuerdo a su ubicacin en los huesos craneales; seno maxilar, frontal, esfenoidal y palatinos. d. Faringe.- Conducto que permite el pasaje de aire y alimentos, se divide en parte nasal y parte bucal. Es aqu donde el aire inspirado termina de calentarse. e. Laringe.- Encargada de regular la entrada y salida del aire, es fundamental para evitar el ingreso de cuerpos extraos. f. Trquea.- Formada por anillos cartilaginosos incompletos por la cara dorsal, dirige el aire hasta cerca de la base del corazn donde esta se divide en dos. Tiene un largo aproximado de 75 a 80 cm. (Sweeney, 1997) g. Bronquios.- Conducto tubular fibrocartilaginoso que se introduce en los pulmones.

h. Bronquiolos.- Vas areas en las que se dividen los bronquios, llegando a los alveolos pulmonares. i. Alveolos.- Lugar donde se realiza el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. j. Pulmones.rgano de estructura cnica, divididos de manera incompleta en

lbulos por fisuras. En el caballo los pulmones no tienen subdivisiones excepto por la presencia de un lbulo intermedio en el lado derecho. Existen factores anatmicos que puedes predisponer la presencia de Hemorragia pulmonar inducida por ejercicio (HPIE) en caballos, una de ellas es la disminucin de dimetro que sufren los conductos respiratorios desde los bronquios hasta los alveolos, los cuales al dividirse e ingresar al parnquima pulmonar pierden soporte de tejido cartilaginoso y muscular volvindolos ms susceptibles al colapso ante la exposicin a ejercicio fuerte (Michoacn, 2010). Tambin se describe que debido a que los pulmones en los equinos no tienen una divisin definida a comparacin de la divisin lobular por tabiques en pulmones de caninos y el hombre, este se ve predispuesto a que cualquier infeccin a este nivel pasen de un lbulo a otro rpidamente; de igual manera las infecciones pulmonares en los equinos se manifiestan como abscesos capsulados lo que dificulta su tratamiento, debilitando los capilares pulmonares y predisponindolos a la ruptura (McKane y Slocombe, 2002). La porcin dorsocaudal del lbulo diafragmtico se ha descrito como una zona suceptible a traumas durante el desplazamiento especialmente por la articulacin escapulo-humeral, en donde las fuerzas de accin son transmitidas a travs de la pared costal llegando al parnquima pulmonar, teora conocida como transmisin de la ola de impacto inicial. (Schroter y col., 1998). Fisiologa del ejercicio Los caballos, por sus caractersticas antomofuncionales, son considerados muy buenos atletas. Tienen varios mecanismos fisiolgicos incorporados que les proveen un mayor volumen de oxgeno a los msculos para una accin rpida. Estos mecanismos

tienden aumentar la presin arterial, conduciendo con frecuencia al sangrado del pulmn. El bazo del caballo se contrae durante el ejercicio. Este mecanismo, tambin conocido como esplenocontraccin, fuerza un volumen adicional de clulas rojas en la circulacin. El incremento de volumen sanguneo y de la frecuencia cardiaca aumentan la presin arterial (Jones, 1998).Durante el ejercicio mximo, el corazn trabaja muy duramente para proporcionar oxgeno a los tejidos, para lo cual, tiene que forzar un volumen grande de sangre a travs de los pulmones donde es oxigenada. El elevado flujo de sangre causa una presin positiva muy alta dentro de los vasos. Mientras esta sangre es forzada en los vasos, los pulmones se amplan dinmicamente para permitir la entrada de oxgeno en la cavidad del pulmn tanto como sea posible. Esta extensin dinmica causa una alta presin negativa ejercida en el exterior de los vasos. LA HEMORRAGIA PULMONAR INDUCIDA POR EJERCICIO Hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio HPIE presenta un grave problema para la industria Hipica. Aunque ha sido conocido desde la poca de Elizabeth que algunos caballos sangran a travs de la nariz (epistaxis) siguiendo al galope, no fue hasta la introduccin del broncoscopio flexible que demostr que el sangrado del pulmn era extremadamente comn, ocurriendo en aproximadamente el 44% de los caballos despus del galope. Los caballos que sangran tienen un menor rendimiento atltico, y as EIPH es uno de los ms graves problemas veterinarios que enfrenta la industria de carreras de hoy. (Anexo 2) Este mecanismo de HPIE ha sido la fuente de gran controversia. Las posibles causas que se han considerado incluyen la infestacin parasitaria, enfermedad pulmonar crnica, patgenos de la sangre, la obstruccin parcial, defectos de coagulacin, asfixia y desiguales tensiones mecnicas en el parnquima pulmonar durante el ejercicio. Un extenso estudio clnico y patolgico report lesiones multifocales que consiste en hemosiderofaagos, bronquiolitis y el aumento del tejido conectivo, sugirieron que la etiologa era una bronquiolitis baja, posiblemente de origen viral y postula que la hemorragia provena de neovascularizacin de la circulacin bronquial.

Una de las hiptesis para esta condicin fue que algunos capilares pulmonares estn expuestos a presiones anormalmente altas debido a la vasoconstriccin pulmonar hipxica desigual, y en consecuencia, se desarrollan los cambios ultraestructurales en sus paredes e incluso puede derramar sangre. Algunas mediciones recientes en purasangre galopantes indican altas presiones vasculares pulmonares, inmediatamente se sospecha que la EIPH podra ser causada por falta de tensin de capilares pulmonares.

CAUSAS Y FISIOPATOLOGIA: A pesar que la HPIE es una afeccin comn entre los caballos de alto rendimiento, su causa an no es completamente conocida. Existen varias teoras que tratan de explicar su desarrollo: 1. La teora de la hipertensin pulmonar inducida por el ejercicio es aquella con mayor aceptacin entre los cientficos: Al aumentar el esfuerzo durante la carrera y el requerimiento de oxgeno por las clulas tambin aumenta el intercambio gaseoso a nivel pulmonar y por consiguiente tambin la presin negativa en la cavidad torcica en un esfuerzo por aumentar el ingreso de aire en los pulmones. Adems aumenta el gasto cardaco de manera dramticamente al igual que la presin ejercida en los capilares alveolares. En el caballo de carrera el aumento de presin arterial puede llegar hasta 150mmHg y el momento de mayor exigencia fsica es la salida de los partidores, ya que puede llegar a una velocidad de aceleracin de 17m/s. Tanto el aumento de la presin negativa intratorcica como el aumento de la presin intracapilar provocan la ruptura de los capilares y consecuente una hemorragia que ingresa por la pared alveolar y se manifiesta en el tracto respiratorio. Este cuadro tambin puede ser provocado por fibrosis pulmonar, obstruccin de las vas areas altas o enfermedades que provoquen la inflamacin de las vas areas superiores como una infeccin viral o una reaccin alrgica a partculas extraas.

2. Otra teora supone que la HPIE es causada por el constante impacto de los miembros anteriores con el piso, lo cual produce ondas de presin desde el miembro hasta la escpula y luego sobre la caja torcica y los pulmones. Esto consecuentemente causa una inflamacin y trauma de los pulmones y sus vasos sanguneos produciendo la ruptura y el sangrado. Tambin se sugiere que el aumento de presin por el impacto produce una oclusin de las venas y capilares, reduciendo su lumen y produciendo su ruptura debido al aumento de presin intravenosa. Segn esta teora, las ondas se mueven en direccin dorsocaudal y por lo tanto causaran un mayor dao en la regin dorsocaudal de los pulmones, donde se encontraran la mayora de las lesiones hemorrgicas. Sin embargo, esta teora es desacreditada por la aparicin de HPIE en caballos mientras nadan, lo cual no implica un impacto de los miembros contra el piso.

FACTORES PREDISPONENTES: Existen varios factores de riesgo para la HPIE descritos y discutidos de los cuales se pueden mencionar los siguientes: Edad Los caballos de mayor edad son los que presentan mayor riesgo de presentar HPIE debido al dao pulmonar progresivo de los repetidos episodios de hemorragia y al desarrollo de enfermedades de las vas areas superiores (Derksen, 2001)1. Intensidad del ejercicio Los animales que son sometidos a una mayor exigencia fsica sern los ms susceptibles a presentar hemorragia; adems este ocurrir ms comnmente durante las etapas finales de la carrera, cuando coinciden la velocidad y el esfuerzo mximos. Sexo

Existen resultados contradictorios en los estudios que evalan este parmetro pero la mayora coincide en que la presentacin de HPIE es mayor en las hembras que en los machos intactos pero sin ser estadsticamente significativas. Pista Se supondra que las pistas ms duras producirn mayores ondas al impactar los cascos y estas contribuiran en la ruptura de los capilares pulmonares sin embargo el estudio realizado en el hipdromo de Monterrico en el 2004 no revelo diferencias estadsticas entre la pista arena y la pista de csped. 2 - 4 Ambiente Existe una probable asociacin entre temperatura ambiental y humedad relativa con la incidencia de HPIE, pero dicha asociacin no se ha demostrado. Se cree que el aire fro que alcanza al pulmn, puede disminuir la temperatura en los capilares alveolares, aumentando su rigidez y por lo tanto, disminuir la resistencia de sus paredes (Clarke, 1985).
2, 3

HALLAZGOS EN LA NECROPSIA Macroscpicamente se puede observar decoloracin de la pleura principalmente de la zona caudodorsal del pulmn e histolgicamente se evidencia el incremento de la cantidad de colgeno circundante a las paredes de las vena, lo que disminuye el dimetro de la luz de la misma asi como el engrosamiento y fibrosis de los septos interlobulares y el de la pleura.Los estudios ultraestructurales del pulmn por microscopia electrnica demostraron evidencia de rupturas de capilares pulmonares. Las pruebas incluyeron disrupciones en los capilares alveolares y endoteliales capas epiteliales, extensas colecciones de glbulos rojos en el intersticio de la pared alveolar, lquido proteico y glbulos rojos en los espacios alveolares, edema intersticial y protuberancias llenas de lquido del endotelio en el lumen capilar

METODOS DE DIAGNOSTICO Antiguamente la HPIE solo se diagnosticaba al observar la epistaxis en los caballos que la sufran, hoy en da existen diferentes mtodos de diagnstico y en los cuales se utilizan diferentes sistemas de puntuacin.

Sistema de puntuacin de ultrasonografa torcica Consiste en la observacin de los espacios intercostales con el objetivo de encontrar algn artefacto que genere una cola de cometa, esto se realiza desde el dcimo hasta el decimosptimo espacio intercostal. Tiene una sensibilidad del 85.6% y especificidad del 25.7% 5 Score 0: Sin artefactos con cola de cometa Score 1: Artefactos con cola de cometa en 1 espacio intercostal mono/bilateral Score 2: Artefactos con cola de cometa en 2-3 espacio intercostal mono/bilateral Score 3: Artefactos con cola de cometa en >3 espacio intercostal mono/bilateral Sistema de puntuacin de endoscopia en descanso Consiste en el uso de un endoscopio flexible para observar evidencia de material mucoso con aspecto de pus en las vas respiratorias bajas. Este mtodo alcanzo una sensibilidad de 89% y especificidad de 16,1%5 Score 1: Trazas de mucopus Score 2: Cantidad moderada de mucopus Score 3: Cantidad considerable de mucopus Score 4: Abundante mucopus Score 5: Mucopus muy abundante Sistema de puntuacin de endoscopia despus del ejercicio riguroso Consiste el uso de un endoscopio flexible para observar sangre en las vas respiratorias bajas antes de los 90 minutos de pasado el ejercicio, el mtodo tiene un 72.7% de sensibilidad y 87.5 de especificidad5 (Anexo 3 y 4) Sistema de puntuacin de la citologa del fluido del lavado bronqueoalveolar

Consiste en verter una cantidad determinada de solucin salina (isotnica, esteril) en un bronquio secundario o terciario con la ayuda de un endoscopio para luego recuperar el lquido y enviarlo al laboratorio para el anlisis citolgico de la poblacin celular de los pulmones. Score 1: 1-9% hemosiderofagos Score 2: 10-20% hemosiderofagos Score 3: 21-40% hemosiderofagos Score 4: 41-60% hemosiderofagos Score 5: >60 % hemosiderofagos TRATAMIENTO Solo existen dos tratamientos con evidencia de ser efectivos contra la HPIE y son la furosemida y los parches nasales, sin embargo existen estudios preliminares que sugieren que los inhibidores de fosfodiesterasa y los acidos grasos omega-3 pueden reducir la severidad de la HPIE.
Furosemida: La administracin de furosemida en caballos dentro de 4 horas de carreras como profilaxis para hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio (EIPH). Debido a la percepcin generalizada de que la hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio, que tiene una alta prevalencia de caballos de carrera, es una causa significativa de pobre o menor rendimiento, muchos caballos reciben furosemida. A menudo la mayora o todos caballos en una determinada raza en algunas jurisdicciones habrn recibido furosemida. No est claro si la furosemida reduce la incidencia de EIPH. Sin embargo, el razonamiento que EIPH es una consecuencia de presiones vasculares intrapulmonares altas inducida por el esfuerzo, y que la reduccin de esas presiones por furosemida es el mecanismo por el cual la furosemida reduce la incidencia de EIPH, es atractivo. Adems, el efecto de la furosemida en rendimiento se discute aunque este aspecto de la farmacologa de la furosemida ha recibido menos atencin que tiene su efecto sobre la funcin cardiovascular. PARCHES NASALES

Este es el mtodo ms utilizado en caballos de carrera debido a que el 40% a 50% de la resistencia pulmonar est localizada en el pasaje nasal y al momento de la

inspiracin, las vas areas extratorcicas generan el 90% del total de la resistencia

necesitan de un elemento que les permita reducir el esfuerzo cuando realizan actividad intensa. El parche nasal reduce la resistencia de las vas respiratorias altas y disminuye el trabajo respiratorio, la presin intrapleural y alveolar, contienen vapores con sustancias mentoladas que dilatan las fosas nasales de manera natural. Estos vapores reducen el flujo sanguneo de las fosas nasales lo que producir una reduccin de las secreciones e inflamacin de la zona. La literatura tambin hace mencin de nuevos tratamientos no farmacolgicos, los cuales incluyen la acupuntura y herbologa china. Acupuntura Es la tcnica menos utilizada ya que no se encuentran profesionales especializados o con experiencia en esta tcnica. Esta tcnica se realiza a nivel de la lnea media dorsal, especficamente en las vrtebras torcicas 17 y 18 y vrtebras lumbares 1 y 2. Es utilizada para relajar y tranquilizar al animal, sin embargo debido a que estas son tcnicas que recin se estn implementando en la medicina veterinaria an falta realizar estudios para comprobar su efectividad. Herbologa china Se basa en la aplicacin de una mezcla de hierbas chinas como la Yunnan Bai Yao, Single Immortal y Qing Fei San. Cada una de estas cuenta con propiedades respectivas para mejorar la condicin de HPIE, como la hierba Yunnan Bai Yao tiene la propiedad de frenar las hemorragias, curar heridas y mejorar la circulacin sangunea, o Qing Fei San que es para infecciones en el tracto respiratorio como la Neumona. Tratamientos sin evidencia de efectividad Los tratamientos que no tienen evidencia de mejorar la condicin del caballo con HPIE son el descanso, el cido aminocaproico, bioflavonoides de hesperidin, bioflavonoides ctricos, antagonistas ET-1, broncodilatadores como el clenbuterol, el vapor de agua y la pentoxifilina.

BIBLIOGRAFIA 1.- DERKSEN, F. 2001. EIPH. Resumen 5 Jornadas de Veterinarias en Medicina Equina, Buenos Aires, Repblica de Argentina 2.- Risk factors for epistaxis on British racecourses: evidence for locomotory impact-induced trauma contributing to the aetiology of exercise-induced pulmonary haemorrhage. Equine Veterinary Journal 3.- CLARKE, A. 1985. Review exercise induced pulmonary hemorrhage and its possible relationship whit mechanical stress. Equine Vet. J., 17: 166-172. 4.- Hon Yi J.- La endoscopa traqueal en el diagnstico de casos subclnicos de hemorragia pulmonar inducida por ejercicio en caballos de carrera 5.- F. Ferruci. G. Stancari. E. Zucca. S.Ayalon. C. Falcone. E. Ferro. Specificity and sensitivity of ultrasonography and endoscopy for the diagnosis of exercise-induced pulmonary haemorrhage in 157 race horses

6.- MCKANE, S., R. SLOCOMBE. 2002. Alveolar fibrosis and changes in equine lung morphometry in response to intrapulmonary blood. Equine Vet. J. 34: 451-458. 7.- SCHROTER, R., D. MARLIN, E. DENNY. 1998. Exercise induced hemorrhage pulmonary (EIPH) in horses results from locomotory impact induced trauma novel, unifying concept. Equine Vet. J. 30: 186-192. 8.- MICHOACN, MORELIA. 2010. Hemorragia pulmonar inducida por ejercicio en el equino.

ANEXOS Anatoma del aparato respiratorio

Anexo 2 Epistaxis

Anexo 3 Grados de HPIE vistos desde endoscopio

Anexo 4 Hallazgos de necropsia