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La enfermedad mental como problema social

Leticia Flores Flores

En este trabajo se hace un anlisis de la nocin de enfermedad mental para mostrar sus paradojas y contradicciones cuando se ampara en una concepcin mdico-psiquitrica que funda la explicacin del padecimiento mental en la neurologa y/o procesos fisico-qumicos e intenta mostrar cmo est articulada a un problema social, tico y poltico. Asimismo, hace una reflexin sobre los retos que se tienen en el campo de la salud mental cuando se reconoce la fuente psicosocial de los padecimientos mentales, sobre todo en Mxico.

a psicosis, la depresin, la demencia, la esquizofrenia y las adicciones son algunos de los trastornos que, segn la Organizacin Mundial de la Salud en su informe del 2010 (WHO, 2010) se encuentran an en un estado de abandono y extrema marginacin, sobre todo en los pases en desarrollo. Aunque desde hace ya algunos aos, muchos de estos pases han reconocido la importancia de tomar acciones y crear estrategias eficaces para hacer frente a este problema, lo cierto es que tal como lo revela el informe mencionado, los discapacitados mentales se encuentran en una situacin de exclusin y olvido, sin que hayan cambiado sustancialmente sus condiciones de vida desde el surgimiento de los manicomios y asilos para personas con trastornos mentales. La comprensin de la enfermedad mental siempre ha estado supeditada a las construcciones sociales que cada poca ha construido respecto de ella a lo largo de la historia. Privados de razn, posedos, locos o enfermos, el
ANUARIO DE INVESTIGACIN 2010 UAM-XOCHIMILCO MXICO PP . 273-290

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saber que construimos est en ntima relacin con el tipo de pensamiento que prevalece en determinado momento. En el siglo XX, marcado por los grandes avances cientficos y tecnolgicos, tom impulso y se fortaleci con el respaldo de las ciencias, y los avances de la psiquiatra la concepcin de la locura como enfermedad mental, cuya gestacin tuvo lugar desde el siglo anterior. La hegemona de los hospitales psiquitricos para la atencin y tratamiento de los enfermos mentales, el desarrollo de la psicofarmacologa, la formacin de profesionales y de tcnicos para tratarlos y curarlos fue su consecuencia directa. Aunque es indiscutible que el enfoque mdico ha prevalecido desde el acto fundante en el que Pinel rompi las cadenas que mantenan encadenados a los locos en 1793, el siglo XX fue el siglo de su fractura. La respuesta de tipo asilar mostr prcticamente desde sus inicios su desvaro. El aislamiento que entonces se propuso como un recurso curativo, no tard en hacer evidentes sus efectos nocivos, pues se demostrara que el encierro y la desvinculacin con respecto al medio familiar y social son, por el contrario, no slo estigmatizantes sino que favorecen la cronificacin del llamado enfermo mental. As, cada vez fueron ms pases que, en los aos posteriores a la Segunda Guerra Mundial, denunciaban o reconocan el fracaso y la ineficiencia, como tambin la violencia propia del encierro. El reto era y sigue siendo, como lo seala el informe de la OMS imaginar y proponer nuevas acciones, estrategias diferentes y, quizs, ms que nada, una mirada diferente hacia el enfermo mental. Como suele suceder, los cambios que tuvieron lugar no llegaron solos. En las dcadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial se gestan movimientos sociales de corte progresista y humanitario que tendrn tambin incidencia en la crisis del hospital psiquitrico como estrategia hegemnica en la atencin del paciente psiquitrico. La transformacin de los modelos econmicos que privilegian el sistema capitalista, el fin de la guerra fra, el neoliberalismo, la globalizacin producirn efectos sociales y culturales entre los cuales la agudizacin de la brecha entre ricos y pobres, entre ciudadanos del mundo y marginados sociales. Asimismo, los paradigmas en el campo de las ciencias tambin sufren su crisis. El positivismo se ve debilitado, cuestionado frente al brote de nuevos aires en el campo de las
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ciencias sociales. Los avances que tienen lugar en el campo de la medicina y la psicofarmacologa inciden tambin en la idea de cronicidad en la que la gran mayora de los pacientes psiquitricos se encontraban confinados. Finalmente, pero quizs lo ms relevante, el surgimiento de organizaciones civiles que provocan en el mundo la lucha y defensa de los derechos humanos, lucha que proclama la igualdad de los que menos tienen, los infortunados para los que la justicia no existe, los desposedos, los desempleados y, por supuesto, los locos. Los olvidados, los excluidos, los dementes, empezaron a existir como ciudadanos, con derecho a la igualdad, a una vida digna y por lo tanto a su reincorporacin a la sociedad que los haba expulsado. Desde el interior mismo de los hospitales como fue el caso de Italia, de Inglaterra, de Francia por ejemplo, como tambin desde fuera, se interrogan las prcticas, las ideas, los conceptos de los viejos modelos y se proponen nuevos modelos sociales y comunitarios. La psicologa, la antropologa, la sociologa, la historia, el derecho, se apropian de un problema que prcticamente para ellos no exista. Los psiquiatras, los tcnicos, los familiares y los mismos pacientes, emprenden acciones que apuntarn a una reforma de la prctica asilar, aunque de manera dismil, dispareja o slo en papel, por distintos pases del mundo. Aunque algunos consideran el primer movimiento de Reforma el fin del Hospital General a finales del siglo XVIII y la institucionalizacin de la prctica psiquitrica con la llegada de los alienistas al escenario mundial,1 desde finales del siglo XIX aparecen en muchos pases autocrticas al sistema asilar que van a incidir a partir de la segunda mitad del siglo XX ya en las prcticas, en las estrategias de accin. Desde entonces surgen voces en Estados Unidos, en Francia, que sealan los impases, si no el fracaso del sistema asilar. Ello incidir en la consolidacin de nuevos valores sanitarios, as como una

Periodo que abarca, segn la historiografa de la psiquiatra francesa, hasta la dcada de 1860, en el cual el tratamiento moral y el aislamiento manicomial se institucionaliza. Para hacer una revisin de la transicin que tiene lugar y los movimientos que llevan a las reformas psiquitricas del siglo XX, vase Ricardo Campos Marn (2001), De la higiene del aislamiento a la higiene de la libertad. La reforma de la institucin manicomial en Francia (1860-1940), Frenia, Revista de historia de la psiquiatra, vol. I, nm. 1.
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mirada ms compleja, donde lo social y comunitario ir resonando cada vez ms en el escenario de la salud mental. Se reconoce, entre otras cosas, que la vida al interior de los manicomios, el aislamiento y el encierro despoja a los que ah viven, no slo de sus capacidades intelectuales, motrices, sino tambin de aspectos fundamentales en su subjetividad. Al despojarlo de sus vnculos, de sus redes sociales, de un lugar en la comunidad, es de alguna manera tambin despojarlo del soporte que lo funda como sujeto. El asilo, si bien se cre con fines humanitarios, se convirti en espacio de desecho de las personas improductivas, intiles, carentes de razn. Como institucin total (Goffman) produce en quienes viven ah un empobrecimiento de sus capacidades yoicas, es decir, de pensar, imaginar, actuar, razonar. El deterioro fsico y mental sera su efecto natural. El hospital psiquitrico fue tambin fuente de un saber y de unas tcnicas desde las cuales la psiquiatra se aliment y fortaleci. El saber que se produce sobre la locura a lo largo del siglo XIX tendr tambin un empuje considerable a inicios del XX con las aportaciones de Freud y sus colegas, pues no solamente se logr consolidar una nosografa muy depurada, sino se empez a buscar una lgica en el aparente sinsentido de la locura. Asimismo, las tcnicas fueron depurndose. El aislamiento se fue apoyando con otros recursos que fueron muy dismiles: unos preocupados ms por apoyar las habilidades de los discapacitados mediante trabajos de tipo diverso, agrcolas, manuales, hasta su control mediante el consumo de psicofrmacos, el choque insulnico o el electroshock. En estos ltimos se vera ntidamente su uso ms como medida de control y de ejercicio de poder que como un medio tendiente a la cura o la restitucin de sus facultades extraviadas. Lo cierto es que los estudios historiogrficos no permiten descubrir, entre otras cosas, una lucha de fuerzas en la construccin del saber y de las tcnicas en torno a la locura, atravesadas siempre por discursos, valores, ideologas, creencias, donde se han contrapuesto ideas humanistas y progresistas frente a otras muy conservadoras que, an hoy en da, en nuestro pas cuando menos, siguen condenando al enfermo mental a una vida de enfermedad crnica sin salida. Enfermedad no slo resulta ser un sustantivo que describe la condicin de determinado sujeto, sino tambin y sobre todo un adjetivo a todas luces
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de carcter valorativo. La enfermedad mental ha sido as asociada con anormalidad y sobre todo con cronicidad. Como lo muestra Canguilhem en su trabajo titulado Lo normal y lo patolgico, el problema que se plantea con el uso de estos trminos, anomala, patologa, enfermedad, anormalidad, es que son en el fondo conceptos de valor y no conceptos estadsticos de la realidad (Canguilhem, 1986:96), son trminos apreciativos, normativos, que admiten con gran dificultad lo diferente. Este autor nos recuerda que en el origen etimolgico del trmino patologa pathos aparece ms bien la dimensin del sufrimiento, que nada tiene que ver con las categoras normativas aqu mencionadas. Lo cito: Lo anmalo no es lo patolgico: patolgico implica pathos, sentimiento directo y concreto de sufrimiento y de impotencia, sentimiento de vida contrariada (Canguilhem, 1986:101). Definicin que nos permite abrir el problema que el alienismo no pudo resolver y que incluso agrav, dado que condujo a la redefinicin del enfermo en trminos de cronicidad, es decir, en la promocin de la idea de incurabilidad y finalmente en la condena al encierro y al abandono. Si vemos a los inquilinos de los hospitales psiquitricos en trminos de phatos, de personas que padecen, si su vida est contrariada, cmo elucidar la naturaleza de esta contrariedad? Este sufrimiento es un sufrimiento aislado o se encuentra articulado con la vida, con los otros? Por supuesto que es un problema complejo que, como decamos anteriormente, estar sujeto a las condiciones sociales, polticas, culturales, econmicas que se viven en un determinado momento y lugar. Por qu la sociedad, sus instituciones, es decir, las normas y principios que nos sostienen, nos rigen y ordenan, tienden a excluir a aquellos que padecen un sentimiento de sufrimiento y de impotencia?2
Constatamos, hoy por hoy, que los movimientos de reforma que se consolidaron y expandieron en la dcada de 1960 por el mundo, han sufrido reveses y que su promocin y permanencia pende de complejos factores, entre los cuales podramos considerar las polticas pblicas dominantes, los valores sociales prevalecientes, la forma de comprender la locura o la consideracin o falta, de sus mltiples determinaciones. Es interesante leer en ese sentido un artculo de Manuel Desviat, Los avatares de una ilusin: la reforma psiquitrica en Espaa (2010), Cuadernos de trabajo social, Universidad Complutense de Madrid, vol. 23.
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En un estudio realizado por Uras Horcasitas acerca del racismo en Mxico, la autora nos muestra que durante la poca posrevolucionaria prosper, de manera silenciosa pero profunda, una corriente de pensamiento mdico-higinica conocida como eugenesia, que prosper en el campo de la psiquiatra mediante una mirada que promova la higiene mental como medida para enfrentar los retos que la sociedad tena por delante. Segn esta corriente, que predomin en los orgenes de las prcticas psiquitricas, se explicaba el origen de los trastornos mentales con base en consideraciones hereditarias que, en el caso de la enfermedad mental, tendra su raz en una constitucin anormal, lo cual adems estara en la base de la degeneracin de la raza. En su investigacin, la autora muestra, al contrario de lo que el saber popular podra afirmar, que la sociedad mexicana estaba fuertemente preocupada por generar una raza fsica y moralmente sana. Por ello haba que tomar medidas radicales para evitar su degeneracin y, por lo tanto, acotar la proliferacin de los grupos sociales indeseables tales como alcohlicos, toxicmanos, prostitutas, dbiles mentales y locos. Morel, uno de los pioneros de la corriente degeneracionista, afirmaba que la criminalidad, la perversin o la locura eran tendencias que provenan de una desviacin de los tipos raciales primitivos. Como lo analiza la autora antes citada: el degeneracionismo entra una visin moralizadora de fenmenos sociales ligados a la urbanizacin y la industrializacin (Uras, 2007:105). Estos problemas eran considerados problemas de salud pblica y la muestra de la degradacin de la sociedad. En ese sentido pueden entenderse polticas pblicas puestas en marcha en esa poca, como los programas de esterilizacin de los enfermos mentales, por ejemplo, en la promocin de ideas morales en torno a la locura, como tambin en prcticas autoritarias y degradantes. De ah que encontremos la fuerte presencia, en el imaginario de algunos sectores sociales, de la ntima relacin entre locura y peligrosidad o temibilidad. Todas estas ideas indudablemente se reflejaron en la creacin de instituciones con el fin de alcanzar el orden, el progreso y el desarrollo social al cual aspiraba la naciente sociedad, legitimizando a su vez al Estado moderno. Al establecer los contornos de lo marginal, de los excluidos, se delimita tambin lo que queda al interior, lo que es normal y sano. Como lo dice Uras H., la materializacin de las ideas (que marcan quienes quedan
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fuera y quienes no) desemboc en la creacin de instituciones como los manicomios y las crceles, donde los lmites entre lo normal y lo anormal quedaron clara y visiblemente acotados (2007:144). Desde el anlisis del racismo en Mxico, Uras Horcasitas muestra cmo la nocin de enfermedad mental est impregnada de los valores, los prejuicios, los ideales que se van forjando en una sociedad. Thomas Szasz, psiquiatra radicado en Estados Unidos y pionero del movimiento antipsiquitrico en la dcada de 1970, ha sido uno de los grandes crticos tanto de la nocin de enfermedad mental como del internamiento y reclusin involuntaria como respuesta institucional y social frente a la locura. Atinadamente observa el equvoco que provoca la tendencia a comprender las enfermedades mentales como un defecto neurolgico o fsico-qumico del cuerpo, y a excluir por alguna extraa razn la posibilidad de comprenderla a partir de los problemas de la vida necesidades personales, aspiraciones sociales, valores contradictorios o antagnicos. Es difcil sostener con objetividad que una loca creencia o certeza, cuando aparece en la vida de una persona, si se cree Napolen o piensa que sufre una amenaza externa, por ejemplo, sea el resultado de una enfermedad derivada de un defecto deficiencia o falla del sistema nervioso o de sustancias que el cuerpo produce o carece. Se trata de una concepcin que parte del mismo error mostrado por Canguilhem cuando analiza el uso que hacemos de los trminos anomala y anormalidad. Aunque se trata de juicios de valor, lo que hace el psiquiatra es desplazarlos al campo de la neurologa y desde ah se le explica como enfermedad del alma. Se ignora o se tergiversa la complejidad y la tensin que implica la vida social humana. Pareciera que la idea desde el cual se parte es la armona como pieza esencial de la naturaleza humana.
La enfermedad mental como deformacin de la personalidad, por as decirlo es entonces considerada la causa de la falta de armona entre los hombres. Implcita en esta concepcin est la idea de que la interaccin social es intrnsecamente armoniosa, y su perturbacin slo obedece a la existencia de enfermedad mental en muchas personas (Szasz, 2000:25).

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Aunque es innegable el contexto normativo desde el cual es definida la enfermedad, resulta llamativo que predomine el referente mdico para explicar y tratar a quienes padecen este mal. Tanto el problema de su definicin como el de su tratamiento, son problemas atravesados por una cuestin tica y poltica, ms que mdica o cientfica. Por ello Szasz considera la enfermedad mental como un mito; no niega ni ignora la condicin de sufrimiento y de lucha que implica la vida con los otros y esa aspiracin a la felicidad y a la armona. Justamente parece ser sta la causa del mito:
Mi argumentacin se ha restringido a proponer que la enfermedad mental es un mito cuya funcin consiste en disfrazar y volver ms asimilable la amarga pldora de los conflictos morales en las relaciones humanas (Szasz, 2000:34).

Si en el fondo de lo que se trata, cuando abordamos el problema de la psicopatologa, es de las dificultades que implica la vida social, las relaciones humanas, los procedimientos que tendramos que buscar nos llevan a otros lugares distintos que a la anatoma o la estructura cerebral.3 Lo que habra que sopesar ms bien, es las condiciones psicosociales en las que los sujetos se encuentran atravesados, sus crisis, sus aflicciones, el sufrimiento generado invariablemente en el marco psicosocial, porque tambin hay que reconocer que no se trata de un asunto individual ni tampoco interno. Estas son categoras que tambin podran ser consideradas como mito y que tiene la misma finalidad que la nocin de enfermedad mental. El mito de un sujeto aislado en su mundo interno, es una idea que slo sirve para delimitar un espacio ficticio fuera de todo conflicto y ms an, de la posibilidad de hacerse responsable, de la que toda accin humana se encuentra implicada. Vale la pena recordar aqu el mito de Robinson Crusoe, y el verdadero drama de un hombre que vive solo en una isla y alejado de toda

No es nuestra intencin aqu abordar los mltiples factores que pueden estar en la base de los padecimientos mentales, sino subrayar uno de ellos, el social. Aunque quiz se ha escrito mucho sobre ello, poco se toma en cuenta a la hora de establecer estrategias y polticas de accin con esta poblacin.
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civilizacin. Bajo la pluma de Michel Tournier este mito cobra vida en la justa dimensin de un hombre que, sin vnculo alguno, siente derrumbarse:
La soledad no es una situacin inmutable en la que yo me encontrara sumergido desde el naufragio del Virginia. Es un medio corrosivo que acta sobre m lentamente, pero sin tregua y en un sentido puramente destructivo. El primer da yo transitaba entre dos sociedades humanas igualmente imaginarias: la tripulacin desaparecida y los habitantes de la isla, porque yo la crea poblada. Tena todava muy vivos mis contactos con mis compaeros de a bordo. Prosegua imaginariamente el dilogo interrumpido por la catstrofe. Y luego la isla result desierta. Avanzaba a travs de un paisaje sin alma viviente. Detrs de m, el grupo de mis infortunados compaeros se hunda en la noche. Sus voces se haban callado desde haca ya tiempo, cuando la ma comenzaba slo a fatigarse de su soliloquio. Desde entonces sigo con una horrible fascinacin el proceso de deshumanizacin, cuyo inexorable trabajo siento dentro de m (2004:61).

La soledad es corrosiva, destructiva. En la medida en que nuestros vnculos desaparecen o se rompen, opera en cada uno de nosotros un proceso inevitable de deshumanizacin. Este es parte del drama de quienes padecen una enfermedad mental. Desgarramiento, existencia negativa, oscuridad, vaco existencial (Benedetti). Se trata de un asunto de lucha continua por encontrar un lugar bajo el sol (Szasz, 2000:33), es decir, un lugar en el contexto social e institucional del que formamos parte. Al ser un problema psicosocial, ya no es slo un asunto que atae al cuerpo biolgico, sino tambin convoca otros sectores sociales e institucionales. Las polticas pblicas, pero tambin los consensos sociales, los valores, las creencias, son determinantes en la toma de decisiones respecto de las estrategias de accin para su legislacin, como tambin su atencin, promocin y cuidado. En el mundo contemporneo, la agudizacin de la pobreza, las crisis econmicas que han azotado al mundo, la expansin de la violencia, de las guerras, la inseguridad social, la vulnerabilidad social, las adicciones, el desempleo, son elementos que estn trastornando las ideas hegemnicas de la locura. Si bien el criterio adaptativo y normativo prevalece como indicador de las fronteras entre la salud y la enfermedad mental, en la actualidad las
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condiciones precarias de existencia de grandes sectores sociales, produce trastrocamientos hacia criterios y valores ms amplios y complejos cuyos efectos deben analizarse. Igualmente podemos constatar que la hegemona del saber mdico ha sido tambin tocada por otros discursos, que en las ltimas dcadas se han ido apropiando del problema y producido reflexiones que amplan los horizontes y hacen posible vislumbrar abordar el tema de una manera multireferencial. No slo la psicologa, sino la sociologa, la antropologa, la historia han incorporado la enfermedad mental como problemtica a investigar. La incorporacin de otras disciplinas no hizo sino mostrar con mayor claridad la compleja red en la que el problema de la enfermedad mental se encuentra articulado. Estos movimientos han tenido efectos favorables en algunos pases en el modo de atencin a los pacientes que sufran algn padecimiento mental. En la medida en que la problemtica ha sido comprendida de manera multidisciplinaria, tambin los modos de intervencin han ido ampliando sus horizontes e interrogando el papel del hospital psiquitrico como nica solucin. Al mostrar que la enfermedad mental era el resultado, ms que de factores biolgicos, hereditarios, somticos o fisicoqumicos, de causas ambientales, psquicas y sociales, los modos de atencin tenan que verse transformados. No slo mediante la intervencin teraputica de psiclogos o psicoanalistas centradas al interior de la institucin sino tambin de equipos interdisciplinarios y de intervencin en la comunidad misma. Desde el interior mismo de la prctica psiquitrica, como lo muestran los trabajos de Thomas Szasz en Estados Unidos, por ejemplo, surgen movimientos en otros pases como en Inglaterra, Francia e Italia que interrogan los procedimientos psiquitricos muchos de ellos sin consideracin alguna por los efectos nocivos o agresivos de sus tcnicas. A pesar de que estos cambios no se dieron de manera uniforme en todos los pases, la mirada que ahora se tiene de la locura se ha trastocado en muchas partes del mundo. Aunque Mxico se ha adherido a los acuerdos emanados de los organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que reconocen
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los derechos humanos y ciudadanos de aquellos que padecen un trastorno mental, no podemos considerar an la batalla ganada. En realidad y en el fondo, todava no ha comenzado. Mxico ha emprendido efectivamente cambios a nivel de acuerdos e incluso ha implementado cambios en su legislacin para asegurar el respeto al derecho de estas personas. Constatamos que en el Diario Oficial de la Federacin del 16 de noviembre de 1995, rgano donde se asientan las decisiones del gobierno constitucional de nuestro pas, se exponen las normas que deben regir para la atencin a los usuarios de los centros hospitalarios mdicopsiquitricos:
[...] toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atencin mdicopsiquitrica debe recibir una atencin integral [...] para proteger, promover, restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin integral.

En ese mismo comunicado se especifican los derechos del usuario:


Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental, independientemente de su diagnstico, situacin econmica, sexo, raza, ideologa o religin [...] No ser sujeto de discriminacin por su condicin de enfermo mental, ni ser objeto de diagnsticos o tratamientos en esa condicin por razones polticas, sociales, raciales (Diario Oficial de la Federacin, 1995:14).

Sin embargo, como aqu se lee, se trata de una legislacin que parece ignorar el lugar que tienen las redes sociales y comunitarias para realmente hacer efectivos los derechos ciudadanos de quienes intentan defender. En realidad son leyes que proponen un trato digno y humano, pero dentro del hospital. La situacin social e institucional de las personas que padecen enfermedad mental en Mxico est todava marcada por el abandono, la estigmatizacin y la discriminacin. En el 2004 se dieron a conocer los resultados de la evaluacin de los servicios de salud en Mxico a pedido del gobierno mexicano por parte de la OPS y la OMS. En ese informe se determina que el modelo de
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atencin que predomina en gran parte del pas sigue siendo de tipo asilar. Los informes relativos a las visitas realizadas a centros de asistencia y hospitales psiquitricos, evaluados por representantes de la OPS y de la OMS en 2004 (Evaluacin de los Servicios de Salud) y ms recientemente por Disability Rights International y la Comisin Mexicana de Defensa y Promocin de los Derechos Humanos (2010), han sealado las grandes deficiencias que prevalecen en muchas de estas instituciones.4 Los servicios basados en la comunidad o las acciones tendientes a la rehabilitacin y la reintegracin a la sociedad son escasos y muy aislados, prcticamente inexistentes en el sector pblico. La mirada que se tiene en torno a la locura, privilegia los factores orgnicos y la cronicidad, es decir, la incurabilidad. El tratamiento est centrado en la medicacin (en el mejor de los casos, pues sabemos que ello implica costos muy altos al Estado), el cuidado fsico, la salud general y la alimentacin. Algunos hospitales realizan talleres (actividades manuales) como una estrategia de rehabilitacin, aunque, como lo sostiene Saraceno, funcionan ms como estrategias para ocuparlos algunas horas durante el da ms que para rehabilitarlos para el trabajo real, sin cambiar sustancialmente su modo de vida y as, sin oportunidades reales de regresar e integrarse a su comunidad, a un trabajo, actividad u ocupacin. Las ideas, creencias, valores que predominan, tanto en la sociedad como al interior mismo de estas instituciones suelen ser discriminatorias, y en el mejor de los casos, los usuarios se convierten en personas intiles, improductivas que slo representan un gasto social. Las oportunidades que tienen de reintegrarse a la comunidad son por lo general nulas, con pocas esperanzas de acceder

En su informe del 2010, Disability Rights International (DRI) se refiere a una evaluacin que antecede a esta ltima y que fue realizada en el ao 2000. Hace 10 aos DRI public Derechos humanos y salud mental en Mxico, donde muestra las violaciones a los derechos humanos en el sistema de salud mental en Mxico. El principal hallazgo que DRI encuentra en el 2010, es que ningn cambio sustancial se ha realizado desde entonces, a pesar del compromiso asumido por la Secretara de Salud, como consecuencia de los ataques mediticos sufridos por dicho informe, que ordenara reformas nacionales y reintegrara a la gente con discapacidad a la sociedad (2010:8).
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al medio sociolaboral. As, la exclusin y la cronificacin se profundizan, la sociedad refuerza sus creencias estigmatizantes, consolidndose un crculo con pocas posibilidades de cambios o salidas. Existen organizaciones de tipo no gubernamental que apoyan y promueven los derechos humanos de los discapacitados, como la Asociacin de Familiares y Amigos de Personas Esquizofrnicas (AFAPE) o Voz Pro-Salud Mental, pero ellas mismas sealan que la reforma psiquitrica en Mxico es an una tarea pendiente. Frente a este panorama, general pero real, me pregunto: cmo lograr la integracin de las personas con enfermedad mental a la sociedad?, cmo hacer posible que aquellos que padecen un trastorno mental, que han vivido durante muchos aos en un asilo puedan incorporarse a la comunidad a la que pertenecen?, cmo romper con los mitos, con los miedos, con el estigma hacia el enfermo mental?, cmo sustituir el modelo asilar por otros ms eficaces y solidarios?, cmo devolverle su condicin de sujeto, de ciudadano, sus derechos, su dignidad? Son preguntas a las que apunta mi proyecto de investigacin y que aqu intento slo esbozar algunos de los retos que esta tarea implica. Fabio Rivas Guerrero, psiquiatra espaol, es claro cuando asegura que existe suficiente consenso entre los expertos a la hora de sealar la necesidad de una red coordinada y diversificada de tratamientos y de cuidados de carcter comunitario, en la que se garantice la cobertura de las necesidades bsicas de los pacientes y la continuidad de su asistencia (2000:30). Es un reto enorme y nada fcil. No se trata, por supuesto, de cerrar los hospitales y dejar a su suerte a las miles de personas que se encuentran en situacin de fragilidad. Manuel Desviat, promotor de la reforma psiquitrica en Espaa, advierte los riesgos de los procesos de la desinstitucionalizacin, por ejemplo con el surgimiento de las llamadas nuevas cronicidades en personas vulnerables que se vieron desprovistas de los servicios de salud mental con los que, mal que bien, contaban hasta entonces. Debido al retroceso en Mxico en este rubro, los hospitales psiquitricos aqu se siguen manteniendo tal como existieron en muchos pases hace ya ms de 60 aos. Ello ha garantizado los cuidados hacia estas personas; sin embargo, persiste el rechazo y la discriminacin o bien, la indiferencia de la sociedad en general

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y particularmente el abandono y el olvido por parte de las familias de las personas que tienen un padecimiento mental. Diversos sectores de la poblacin, incluyendo el Poder Legislativo, reconocen en ello un problema social mayor, grave y lastimoso. Denuncian el estatismo de las instituciones que tienen por encargo el trabajo en el campo de la salud mental en Mxico, la indiferencia y el rechazo social, contrastando con la movilidad, la dinmica y el inters que muchos otros pases han tenido respecto de este tema. Constatamos as una brecha enorme entre la parlisis mexicana y los cambios que han tenido lugar en otros lugares del mundo, tanto en las condiciones de vida de los usuarios, como en las decisiones polticas, en las estrategias de la sociedad civil, de las organizaciones y las instituciones que han logrado involucrarse y comprometerse de manera importante en este campo. Al interior mismo de algunos hospitales psiquitricos en la Ciudad de Mxico se han emprendido acciones con miras a atender las recomendaciones realizadas por los organismos internacionales como la OPS y la OMS.5 stos proponen, entre otras cosas, la formacin de profesionistas en trabajo comunitario y la investigacin, pero fundamentalmente la creacin de redes de apoyo que tomen en cuenta hogares alternativos, empleo del tiempo, acceso realista al trabajo, ocio y tiempo libre, clubes sociales especficos, utilizacin de grupos existentes en la comunidad, entre otros, aunque son estrategias que en nuestro pas esperan su materializacin (Evaluacin de Servicios de Salud Mental en la Repblica Mexicana, OPS/OMS:2004). Muchos de estos hospitales han construido, al interior de sus muros, casas de entrenamiento. Algunas de ellas tienen casi ya diez aos de existencia. Sin embargo, los pacientes que las habitan son unos cuantos y siempre los
En noviembre de 1990 la OMS y la OPS, junto con profesionales de la salud, legisladores, juristas y autoridades de diferentes pases, se reunieron para acordar la promocin de redes de atencin a los pacientes psiquitricos y su desinstitucionalizacin. La Declaracin de Caracas emanada de la Conferencia Regional para la reestructuracin de la Atencin Psiquitrica, a la cual Mxico tambin se suscribe, se comprometi a la promocin de modelos alternativos e integradores tan urgentes en este sector.
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mismos. Sus actividades se centran en la organizacin de talleres al interior del hospital, y aunque algunos han logrado adquirir habilidades, siguen siendo dependientes totalmente de los servicios de salud mental a los que pertenecen. Los intentos de que estas casas funcionen como estructuras intermedias que permitan la reinsercin social no ha fructificado, una de las razones, posiblemente, tiene que ver con la escasa formacin profesional y tcnica en el trabajo comunitario y la investigacin en este rubro, aunque, como bien lo observa DRI en su informe, son casas construidas al interior de los mismos muros del hospital (2011:xv).6 En sntesis, en Mxico las redes de apoyo o estructuras que permitan a las personas que padecen trastornos mentales incorporarse de manera digna y productiva a la comunidad son escasas. A ello hay que sumar el frecuente rechazo y abandono por parte de los familiares de quien padece alguna enfermedad mental es un obstculo importante que impide avanzar en direccin a las recomendaciones que hace la OPS/OMS. Quizs sea uno de los problemas mayores con los que nos enfrentamos y que frena cualquier esfuerzo que se emprenda para alcanzar mejores condiciones de vida para las personas con padecimientos mentales. A diferencia de muchos otros pases como Estados Unidos, Brasil, Argentina, Espaa o Inglaterra, por ejemplo, las redes de apoyo a travs o con las familias en nuestro pas, son muy pocas.7 Se trata de estructuras sociales cuyo papel es fundamental. Muchas investigaciones han mostrado que las familias son colaboradores
Vale la pena citar textualmente sus observaciones: basados en nuestra experiencia, consideramos que es un error utilizar los escasos recursos para construir casas de transicin dentro de las paredes psiquitricas u otra institucin. En el informe se reconocen tanto los esfuerzos como los logros. Sin embargo, se trata de sealar, tanto aqu como en este tipo de documentos, las condiciones que prevalecen y definen las polticas de salud mental en Mxico. Existen centros comunitarios, organizacin de familiares, incluso una legislacin apegada a los derechos de los discapacitados mentales. Sin embargo, los servicios de tipo comunitario, los servicios llamados intermedios, es decir, la reforma de los servicios de tipo asilar, insistimos, son una tarea pendiente an en Mxico. 7 Hemos mencionado ya la existencia de la Red Nacional Voz Pro-Salud Mental que trabaja justo en ese sentido.
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determinantes para la integracin psicosocial (Fernndez, Garca, Desviat). Como lo muestra Ros Molina en su trabajo acerca de la locura en la Revolucin, la familia ha tenido un papel determinante en las prcticas asilares:
[...] si bien el manicomio fue pensado por la lite cientfico-poltica porfiriana como un gran espacio para aislar y curar a los locos que amenazaban la estabilidad social, la decisin de quin deba ser encerrado no era tomada ni por el Estado ni por los psiquiatras [...] los expedientes nos muestran que la gran mayora de los internos fueron llevados a las puertas de La Castaeda por decisin de sus propias familias (2009:27) [...] Los familiares solicitaban reiteradamente el encierro de algn sujeto incmodo, as la cordura fuera evidente, y frente a tales presiones, los mdicos solan acceder a la reclusin (2009:29).

Tanto en aquella poca como en la actual, la queja de los psiquiatras y del personal de los hospitales psiquitricos suele ser la misma: la imposibilidad de dar de alta a los usuarios si no hay algn familiar que acepte brindarle los cuidados necesarios.8 La estrategia antes y ahora para evitar la sobrepoblacin a la que suelen tender este tipo de lugares ha sido la restriccin mediante medidas de control y lmite en la duracin de las estadas (de tres a seis meses), en cuanto a las admisiones y estancias de nuevos usuarios o pacientes en los hospitales psiquitricos; sin embargo, ello no resuelve el problema, al contrario, lo agrava pues quedan en un estado an ms vulnerable, en la indigencia y abandono total. Por ello me parece importante insistir en el reto que tenemos en Mxico en reflexionar y analizar estrategias de trabajo con las familias. Promover el cambio de actitudes, romper con mitos, crear una nueva cultura que facilite al enfermo mental volver a la comunidad, pero tambin que la comunidad est dispuesta a acogerlos y facilitar su integracin en condiciones de igualdad y de respeto. Otro rubro pendiente sigue siendo la reinsercin laboral y junto con ello la creacin de servicios de vinculacin para apoyar el bienestar de las
Este es un punto que tambin encontramos abordado en el informe de DRI. Ah se menciona que muchos de los pacientes son abandonados por los familiares que carecen de recursos para hacerse cargo de ellos, comprar sus medicamentos o por la carencia de servicios comunitarios o simplemente por la imposibilidad de recorrer largas distancias para visitar a su pariente interno en alguno de los hospitales que existen en el pas (DRI, 2010:4).
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personas. Parte importante de la reinsercin social es contar con un trabajo que permita a la poblacin vulnerable no slo contar con un ingreso para tener un sustento, lo cual evidentemente es fundamental, sino al mismo tiempo integrarse activamente a las redes sociales, formar parte en el intercambio social, hacer posible el reconocimiento de los otros, legitimizar un lugar ante el destierro social que viven. El trabajo conjunto con otros organismos, con el sector pblico que apunte a la creacin de polticas pblicas que favorezcan las condiciones de vida de las personas con enfermedad mental es tambin una tarea sin la cual cualquier intento de reforma puede quedar en planes inciertos o slo en buenos deseos de los actores involucrados. Por ello es importante conocer y analizar los procesos que se han implementado en otros pases, analizar crticamente los intentos que se han llevado en Mxico, comprender los obstculos que han impedido que proyectos como el de las Villas Ocaranza en el estado de Hidalgo proliferen y sean una realidad para todo el pas. Revisar las razones por las cuales los dispositivos intermedios entre el hospital y la comunidad no han podido consolidarse de manera efectiva. Centros de da, unidades de rehabilitacin, talleres protegidos, residencias, as como tambin espacios de convivencia, de tiempo libre como clubes sociales y ateneos culturales, son algunas de las estructuras que permitiran avanzar de manera significativa en este campo y que slo existen de manera aislada. Los objetivos bsicos a los que apuntan estas estructuras, es desarrollar en la comunidad una red amplia y diversificada de tratamientos y cuidados que contemple fundamentalmente las necesidades sociales, as como espacios dignos para vivir, apoyos y cuidados precisos, tiempo libre y trabajo. La importancia de trabajar en el entorno y ocuparse de la red social del paciente as como brindar los recursos para satisfacerlas es tambin, como ya dijimos, una estrategia central. La Reforma es un tema que puede parecer utpico justo en las condiciones sociales y econmicas que aqu reconocemos, sin embargo, los costos sociales, polticos y econmicos pueden ser mucho menores que el que implica dejar en el abandono estos grandes grupos sociales.
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