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HISTORIA CLNICA

INTERROGATORIO

1.

Ficha de Identificacin
OR!A "ORENO I IANA Edo. Ci)i' CASA*A Edad # $ Se%o& FE"ENINO Oc+,acin LA ORES HOGAR

Nombre

Naciona'idad "E(ICANA

L+-ar de Ori-en ./E LA L+-ar de re0idencia ./E LA "E( *omici'io ART. #1 LOT #1 "2A 134 Co'onia& CONSTIT/CION "E(ICANA Re'i-in CATOLICA fecha de in-re0o .er0ona re0,on0ab'e fecha de e'aboracin 1$ *E FE RERO #113

#.

Antecedente0
a5 Heredo Fami'iare0

T+berc+'o0i06 *iabete0 "e''it+06 Hi,erten0in6 Carcinoma06 Cardio,at7a06 He,ato,at7a06 Nefro,at7a06 Enf.endocrina06 Enf. "enta'e06 E,i'e,0ia6 A0ma6 Enf. Hemato'-ica0.

"A*RE *IA ETICA E HI.ERTENSA

b5

.er0ona'e0 .ato'-ico0

Enf. Infeccio0a0 de 'a infancia 6Tb 6 Enf. 8en9rea06 Fiebre Tifoidea6 Sa'mone'o0i06 ne+mon7a06 .a'+di0mo6 .ara0ito0i06 Enf. A'9r-ica06 .ad. Artic+'are06 Inter)encione0 :+ir;r-ica06 Ho0,.6 Tra+mati0mo0 <acc56 .erdida de' conocimiento6 Into'erancia a medicamento0 6 Tran0f+0ione0.

FARINGOA"IG*ALITIS HACE # A=OS6 .REECLA"SIA */RANTE EL E" ARA2O

c5 .er0ona'e0 No ,ato'-ico0 H>bito0 ,er0ona'e0. ba?o * IAR IO defecacin @ 8ECES( *IA 'a). diente0 1 8E2 *IARIO6habitacin <cto06 ,i0o6 techo6 )en6 hab6 0er)icio05 # C/ARTOS 6.ISO A2/LE!OS # A=OS TabaA+i0mo <ci-Bd7aBa?o05 NING/NO 6 A'coho'i0mo <bebBfrec5 A'imentacin <fB ti,o5 .RI"ARIA Inm+niCacione0 Hi,er0en0ibi'idad B a'er-ia0

To%icoman7a0 <e0,Bd7aBa?o05 *e,orte0 <act. F70icaBf5 CA"INATA NEGA*AS E0co'aridad TrabaDoB NING/NO

.a0atiem,o0 *E.ORTE E CA"INATA Ritmo "en0tr+a' <fBdBc5 11G1#G13 F.. Ce0>rea0 # F/. "9todo Anticonce,ti)o *I/ F/" "en,

d5 Gineco F ob0t9trico0 "enarca 1 3 A = O S *e0arro''o Se%+a' 1$ A=OS F.R C'im .arto0 # 8ida 0e%+a' Aborto0 NING/NO

@.

.adecimiento Act+a'

<1 ,rinci,io6 # e)o'+cin6 @ e0tado act+a'5

1.G *OLORES *E CA E2A6 SE A/TO"E*ICO CON AS.IRINA H11 "G 6 LO TO"O EL "E*ICA"ENTO CA *A 1# HRS.OR # *IAS.

#.G .RESION ARTERIAL ELE8A*A6 NO AC/*IO AL "E*ICO6 EA NO SE A/TO"E*ICO.

@.G .RESION ARTERIAL ELE8A*A 131B$1 ""BHG6 *OLOR *E CA E2A CONSTANTE.

3.
1. #. @. 3. H.

S7ntoma0 Genera'e0

A0tenia Adinamia NING/NO anore%ia fiebre ,erdida de ,e0o

H.

Interro-atorio ,or a,arato0 I 0i0tema0

A,arato di-e0ti)o. ha'ito0i06


boca 0eca6 ma0ticacin6 di0fa-ia<odino56 ,iro0i06 na+0ea6 )omito6 <hemateme0i056 do'or abd. meteori0mo I f'at+'encia06 con0ti,acin6 diarrea6 rectorra-ia6 me'ena06 ,+Do I tene0mo6 Ictericia co'+ria I aco'ia6 ,r+rito c+t>neo6 A,arato cardio)a0c+'ar . *i0nea6 to0
<0eca. ,rod.56 hemo,ti0i06 do'or ,recordia'6 ,a',itacione06 ciano0i0 edema I manife0tacione0 ,eriferica0 <ac;feno06 fo0feno06 07nco,e6 'i,otimia6 cefa'ea6 etc5

SIN *ATOS .ATOLOGICOS

SIN *ATOS .ATOLOGICOS

Aparato respiratorio. To06


di0nea6 do'or tor>cico6 hemo,ti0i06 ciano0i06 )omica6 a'teracione0 de 'a )oC.

SIN *ATOS .ATOLOGICOS SIN *ATOS .ATOLOGICOS

Aparato Urinario. A'teracione0 de 'a


miccin <,o'i+ria6 an+ria6 ,o'aA+i+ria6o'i-+ria6 nict+ria6 o,0i+ria6 di0+ria6 tene0mo )e0ica'6 +r-encia6 chorro6 en+re0i06 incontenincia5 caractere0 de 'a orina <)o'+men6 o'or6 co'or6 a0,ecto5 do'or '+mbar6 edema rena'6 hi,erten0in arteria'6 dato0 c'7nico0 de anemia.

Aparato genital. Cri,torA+idia6


fimo0i06 f+ncin 0e%+a'. San-rado -enita'6 f'+Do o 'e+correa6 do'or -ineco'-ico6 ,r+rito )+')ar.

SIN *ATOS .ATOLOGICOS SIN *ATOS .ATOLOGICOS SIN *ATOS .ATOLOGICOS

Aparato hematolgico. *ato0


c'7nico0 de anemia <,a'ideC6 a0tenia6 adinamia I otro056 hemorra-ia06 adeno,at7a06 e0,'enome-a'ia.

Si0tema endocrino. ocio6 'etar-ia


bradi,0iA+ia <'a'ia56 into'. ca'orBfrio6 ner)io0i0mo6 hi,erA+ine0i06 carac. 0e%+a'e06 -a'actorrea6 amenorrea6 -inecoma0tia6 obe0idad6 r+boriCacin.

Sistema osteomuscular. -an-'io06


%erofta'mia6 %ero0tomia6 foto0en0ibi'idad artra'-ia0Bmia'-ia06 RaIna+d.

SIN *ATOS .ATOLOGICOS SIN *ATOS .ATOLOGICOS SIN *ATOS .ATOLOGICOS

Sistema nervioso. cefa'ea6 07nco,e6


con)+'0ione06 deficit tran0itorio6 )erti-o6 conf+0ion I obn+b.6 )i-i'iaB0+e?o6 ,ara'i0i0 I "6 marcha I eA+i'ibrio6 0en0ibi'idad.

Sistema sensorial. )i0in6 a-+deCa6


borro0a di,'o,ia6 fo0-eno06 do'or oc+'ar6 fotofobia6 %erofta'mia6 ama+ro0i06 ota'-ia6 otorrea I otorra-ia6 hi,oac+0ia6 tinit+06 o'faccin6 e,i0ta%i06 0ecrecin6 Ge+0i06 Gar-anta <do'or5 Fonacin.

Psicosomtico. .er0ona'idad6
an0iedad6 de,re0in6 afecti)idad6 emoti)idad6 amne0ia6 )o'+ntad6 ,en0amiento6 atencin6 ideacin 0+icida6 de'irio0.

SIN *ATOS .ATOLOGICOS

J.

*ia-n0tico0 anteriore0

.RECLA"SIA EN S/ /LTI"O E" ARA2O 4. Tera,9+tica em,'eada anteriormente

EXPLORACIO !ISICA
1.
1. #. @. 3.

Si-no0 8ita'e0
H. .e0o act+a'& 43 J. .e0o anterior& 4# 4. .e0o idea'& JH

FC& 4# TA& 1#1B""HG FR& ## Tem,erat+ra @J.K

#.

E%,'oracin -enera' .ACIENTE FE"ENINO #$ A?OS 6 NE/ROLOGICA"ENTE INTEGRO

@.
1. cabeCa

E%,'oracin re-iona' <in0,eccin6 ,a',acin6 ,erc+0in6 a+0c+'tacin6 comb.5

Normocefa'a 0in endo ni e%o0ito0i06 cabe''o ne-ro6'acio frente norma'6 ceDa0 0imetrica0 ODo0 0imetrico06 -rande0 i0ocorico06 normoref'e%ico06 fondo de oDo norma'6 nariC con tabiA+e Centra'6fo0a0 na0a'e0 ,ermeab'e06 boca con 'abio0 de'-ado0 0imetrico06 m+co0a0 hidratada06 Arcada0 dentaria0 com,'eta06,abe''one0 a+ric+'are0 0imetrico0 bien conformado0.

#. c+e''o

Ci'indrico re-+'ar en tama?o6 0in me-a'ia0 ni ma0a0 ,a',ab'e06 con traA+ea centra' de0,'aCab'e .+'0o0 carotideo0 homocroto0.

@. tra%

E0tenico6 ci'indrico6con mo)imiento0 de am,'eacion I am,'e%acion norma'e0 R+ido0 cardiaco0 ritmico0 de b+en tono e inten0idad.

3. abdomen

Abdomen b'ando de,re0ib'e

H. miembro0

E%tremidade0 0imetrica0 inte-ra0 bien conformada0 con f+erCa I tono m+0c+'ar de HBH L'enado ca,i'ar @ 0e-

J. -enita'e0

Comentario *ia-no0tico .rono0tico Tratamiento

.rob'ab'e hi,erten0ion arteria' <tBa5

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