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Dolor #lvico en -inecologa

Autoras5Dra. Roco -uerrero .ustos " Dra. Leticia de Anda Aguilar. ) dicas (specialistas en -inecologa " Obstetricia Adscritas al Aospital -eneral de )'ico.

l dolor plvico crnico en general se determina con base en la duracin,las bases anat o m o - f i s i o l gicas osticas psicolgicas del mismo.L a / .-olstein D#.Acute and cronic pelvic pain.#ediatr 0lin las caracter Nort/ 1 A2 m 1. * 3 4 5 5 6 3 I n t e rn ational A s s o c i ation for t e !tud" 8 .)-i 5 9 9elsen 2 7 . A L ,:elding 0.L a p a r o s c o p" and tion in e' ;omen acute pelvic pain.-"necol obstet a m ;it i n aof #adefine i n $IA!#% al dolor plvico crnico sin patologa ultrasound / 1e 1 s7 t* 3 7 5 / 4 8 inv / 4 < . =.#elvic pain5lesson from anatom" and evi- crnico o recurrente &ue aparentemente tiene 3 .A-bbott dente como dolor / 1 1 7 *=2R5 < < / p "siolog".A un o rigen gi n e c o l gi c o,pero para el cual no e'iste lesin < .>a -n < =-,?a < 6 . l 9er 0> et al.Diagnosing pelvic inflammator" s e a s e.A compre ensive anal"sis and consideration diespec fica o embargo,este concepto no se usa con frecuencia c a u s a .!in ping a ne;; model.=A)A /11/,8 8 4 5 8 5 1 fro dev e l o< 8 4 7 < .n d e rs D@,L e;is :.D i f ferential 5 ..ongard :,L a en la liter atura como veremos ms adelante.

.ibliografa

dicitisof and pelvic inflammator" disease.A prospective diagnosis appenAm = !urg /125*/5751 7 - 1 anal"sis. 4 .)5 a. rtne, #re,,A u e rtas )a.B l t ra s o n o g (n )'ico,una de las causas ms frecuentes de consulta " de s.(n .a+o A r e n a s.B l t ra s o n o g rafa rafs a ide la endometri o-inecol gica.( s p a )arban Libros*8 7 7 7a 5 . / / / urgencia en ginecologa es el dolor plvico*debido a los mltiples 6 .!olocumb fa c t o rs in c ronic pelvic - / < 7 =0.Neurological . Obstet rganos plvicos aledaos,es importante diferenciar segn su pain.Am = -"necol,/ 1 2 < */ < 2 .>adar 1 . N.: u rt er observatios on serial 0- paterns in tipo de aparicin e irradiacin- el origen del algia para su p r egnangc" and abort i o n s.: e rtil ectopic !teril 1 .. a "er/122*57. A I ,?is9ind A > .A d n e'al tors i o n ,can tratamiento,"a sea mdico o &uirrgico.Distinguir entre el dolor agudo sbito " t e savedC andne'a Am be = Obstet -"enecol /11< .0 apron 0,0apella A .Dreatment of adne'al tosion severo del crnico de meses o ms de evolucin es el punto de / 7 /6/5/574-//. tive laparoscop".Aum Reprod,/ 1 1 4 ,/ / 5 1 using operapartida para la semiologa del mismo " para establecer con prontitud 1 2 - / 7 7 3 .

la teraputica.(l diagnstico no es fcil,por lo &ue se debe recurrir a l a clnica,&ue inclu"e e'menes de laboratorio " gabinete.As,el dolor plvico en ginecologa representa una entidad &ue re&uiere del traba+o multidisciplinario de gineclogos " ciru+anos ",&ui,s,del urlogo.

( p i d e m i o l o g a !egn lo indica la literatura ameri c a n a ,el diagnstico vara dependiendo del cuadro clnico &ue presenta la paciente.(l dolor plvico es el signo ms frecuente en &uienes les a sido practicada una celioscopia.

DOLORDORIXINA5

(ntre /5 " 35 por ciento de los casos de : i s i o p at o l o dolor g gi a plvico se debe a afecciones gi n e c o l c a s el , embara,o e'trauterino " las infeccomo A n atmicamente el nervio abdominogenital ciones genitales en diferentes niveles anatm a"or " genitocrural se ubican cerca de la m i-s.A estas entidades le sigue la endo- Efosita ov ri c a F ,por lo &ue cual&uier c o pat om e t ri o s i s ,&ue se caracteri,a por log a de ova rio o salpinge ocasiona irri t a dolor,i a-a n grado " problemas c i n m a c in f nl ,s del mismo " provoca dolor irradiado a la reproductivo s. fosa iliaca e ipogastrio o cara interna del muslo.! No obstante,al estimar el diagnstico me- i la patologa es posterior al tero o acia el diante el cuadro clnico " los antecedentes fondo del saco de Douglas,se irritan races p e rs o n a l e s ,se observa &ue el dolor n e rviosas del ple'o sacro,con locali,acin p lvico sepor5a% infeccin plvica aguda, en presenta la regin sacrococcgea o lumbar,sin ser neceb% embara,o e'trauterino " c% algunos tipos s a riamente de origen gi n e c o l de patologas agudas como la apendicitis,l agi c o. infeccin uri n a ria " el clico nefrtico./ ,8 Dado &ue el dolor plvico crnico es el :actores de Riesgo motivo ms comn de consulta gi n e c o l gica en mu+eres de /2 a 57 aos de edad,el trat a m Los i datos gi n e c o o b s t t ricos de la e n t considerar o son debe probables secuelas de un paciente de gran import a n c i a ,entre ellos los padecimiento crnico*tal es el caso de la antecedentes &uirrgi c o s ,el inicio de la vida e n d o m e t ri o s i s ,el trastorno ms se'ual, el nmero de pare+as se'uales,si a padecido frecuente &ue en la ma"or a de los casos no tiene una e n f e rmedades de transmisin se'ual,el causa a n atmica sino una patologa funcional otipo m e n s t ru a l ,el ritmo de eliminacin,p r e s c idismenorr a secuelas de un proceso agudo como la o e non de e a ,mtodos de planifienfermedad plvica o la presencia de fibromas o cacin familiar $por e+emplo,el dispositivo &uistes ov ricos &ue en su inicio fueron i n t r a u t e ri n o % ,i n f e rt i l i d a asind ,medicaci n actual opara iperestimulacin t o m t i c o uso de medicamentos s. ov rica " fec a de la ltima menstru a c i n .D e ser necesario se debe indicar una pru e b a : i s i o l o g i n m u n o l gica de a embara,o. 0omo se sabe,el aparato genital femenino presenta una importante inervacin proce0uadro 0lnico dente de las ltimas races dors a l e s ,l u m sacras b a r easociadas s " a elementos neurove gBna e ve, &ue se define el origen del dolor,e l at i vos formando ple'os de naturale,a mi'ta. paso siguiente es reali,ar su semiologa a fin La va aferente del dolor se inicia en las de conocer ms sobre el mismo.(l dolor de c lulas del ganglio de la ra, posterior de cada tipo gi n e c o l gico puede ser local,i rradiado o d o,segn el proceso pat o l n e rvio ra&udeo " pasa al asta posterior r e f e ri de la donde ace relevo para cru,ar al posible gico " la m dula inervacin del ple'o o tronco nerv i lado oc o n t r a rio " formar el a, s o.Lo clsico en la irritacin peritoneal es la espinotal mico lo lat e r a l,con cual el impulso llega al ri gi d e , ,dolor a la palpacin o rebote,e t tlamo* ce t e est r a , presentes cuando se trata del una tercera neurona lo transmite a la cort &ue no n , a cerebral pos rolndica,en donde se le da p e ritoneo plvico,en donde no se sigencuentran nificado " calidad afectiva a la sensacin " d atos especficos.La pro'imidad anat m i se c a rganos vecinos plvicos ace an ms identifica su locali,acin.3 con

:oro de Investigacin " Dratamiento del Dolor para la 0omunidad )dica

difcil interpretar el cuadro " establecer su tolumbar es caracterstico de la pielonefritis o l o c a l i , a c i del clico nefrtico. n . !i el dolor es unilat e r a l ,el sitio (l e'amen clnico constitu"e un buen anat mico con se ma"or facilidad diagnstica, elemenidentifica to de diagnstico preco, ante un dolor p mientras &ue si es bilat e r a l ,el campo de alvico g u d o,"a &ue cuando est presente una posibilidades se ampla.Al compartir la misma p atologa orgnica,el clnico allar una i n e rvacin " pro'imidad anat m i c a ,l anomal o a en el e'amen fsico en 27 por s ciento dolores gi n e c o l gicos pueden de los casos.A la inve rs a ,la normalidad del repercutir en inferiores por inervacin del los cuadrantes e'amen fsico no descarta en absoluto una n e rvio pudendo $rama del ple'o sacro% "p atologa gr ave .8Al e'cluir un proceso posiblemente produ,can manifestaciones urin a ri o,se debe recordar &ue /5 por ciento de u ri n a rias o pacientes con dolor plvico sufre rectales. alteraciones en la miccin.Otros pacientes tienen mani!e a observado &ue la miomatosis uteri nfestaciones digestivas &ue relacionan con un a , dependiendo de la ubicacin de los miomas,cuadro gi n e c o l gi c o,por lo &ue es necesari o patologas como divertculos, p r ovoca dolor cclico tipo clico.Los descartar dolores plvicos " perineales pueden ser de ori g e t n r a s t o rnos funcionales,e n f e inflamagi n e c o l gi c o,u r o l gi c o,r e u rmedades tmo rias del colon,neoplasias " el at l e gi u c ro,d e santecedente de t io vo,n o l i g gico o psicolgi c o.6De e n d o m e t riosis seve a &ue sea tan importante reali,ar una anamnesis r a . adecuada " cronolgica para determinar otro tipo de patologa o secuela asociada al ( c o grafa dolor plvico gi n e c o l gi c o. Deber preferi rse la utili,acin de la va e n d ova ginal por su me+or definicin.La ecoD atos al ('amen :sico grafa tiene un rendimiento nulo en el diagnde stico la apendicitis aguda.(n la infeccin (l carcter unilateral o bilateral del dolor genital alta los signos ecogrficos no tienen p r ovocado por la palpacin abdominal e s p e c i f i c i d a d ,sin embargo,son de consl astico del absceso plvico.N o t i t u "e un signo de orientacin bsico.!igran para va el diagn es b i l at e r a l , ace pensar en una infecci parece n &ue la ecografa a"ude lo suficiente genipara tal alta " permite establecer el diagnstico el diagnstico de la torsin de ane'o.(n reladiferencial con la apendicitis,t r a s t o rno cin al 'tasis venoso " al edema asociado,l en elel dolor es unilateral en 65 por cientosignos o s &ue son ms especficos " podran tener de un los casos.Al tacto va gi n a l ,un dolor unilat buen valor diagnstico5aumento del vo l u m e e a l ms acia una complicacin de n o r rienta del ova ri o,aspecto edematoso del par & u i s t e ,una torsin o un embara,o ov n&uima rico con engrosamiento de los tabi&ues e'trauterino no complicado.(n la infeccin genital interfoliculares e incremento del volumen de a l t a ,el dolor durante el tacto va ginal los es folculos ov ri c o s.(l estudio doppler bila nicateral " constante. m ente diagnostica las interrupciones del flu+o a rt e rial $no las venosas% " se tiene poco (l dolor a la movili,acin uterina es mu" acceso a l en la unidad de urgencias. frecuente en las tpicas infecciones genitales altas, sin embargo,este signo no es mu" La ecografa por va endova ginal posee un espec fico.5 de un dolor en el ngulo cosLa e'istencia e'celente valor diagnstico en el embara,o

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e ' t r a u t e ri n o.(n la mitad de los !ndromes dolorosos de la fosa iliaca casos perm i t de e certe,a o de alta presunderec a.! e un diagn stico plantea el problema del diagnstico diferencin.La tendencia actual considera la cial entre la apendicitis " una patologa de orie c o grafa como una prolongacin natural gen gi n e c o l gi c o.La infeccin genital del es e'amen clnico &ue apo"a la precisin del alta el principal diagnstico diferencial.(s posible d i a g n s t i c o.4La prctica de una encontrar otras afecciones como complicaprueba de cualitat i va $uri n a ria o embara,o ciones de &uistes ",e ' c e p c i o n a l m sangu nea% e n t edigestivas ,a f e c-potencialmente gr ave s.( n resulta indispensable en cual&uier mu+er con ciones actividad genital &ue consulte por dolor estos casos parece estar +ustificada la utiplvico agudo,"a &ue en 85 a 57 por ciento de li,acin amplia de la laparoscopia./ los casos de embara,o e'trauterino no a" 7 retraso en la menstru a c i !ospec a de infeccin genital alta.('isten n .2 dos a l t e rn at i va s 5en primer lugar,uno de los diag-diferenciales es la apendicitis aguda La presencia de leucocitosis es n sticos prcticamente constante en la apendicitis aguda*en las c u "a omisin es gr ave .(n segundo lugar,l infeca s rmas menos sintomticas escapan a ciones genitales altas slo se observa en la f o menumitad de los casos,en tanto &ue en los do del diagnstico,lo cual puede ori gi n a r casos de torsin de ane'o e'iste en 37 a 67 por secuelas a largo pla,o. i e n t o.1La anomala del sedimento uri n ri o rienta acia una patologa uri n a ri Los mtodos de diagnstico convencional slo . identifican un nmero va riable de infecciones Actualmente la laparoscopia est genitales altas &ue va del <7 al 45 por considerada ciento de reales.Las estrat e gias &ue se como el elemento de diagnstico de los casos referencia propode los dolores plvicos agudos.(n el /8-65 nen son las siguientes5a% (n las formas tpicas por ciento de los casos la laparoscopia corri el diagnstico convencional es bueno " la g lapael e diagnstico establecido de manera roscopia est indicada slo cuando a" preopesignos r at o ria ",en determinadas ocasiones,r e de absceso tubo-ov rico o de ve l a pat o l o g a s ,a c o rta la piosalpin'.(n lasatpicas es posible determ i n otras presentaciones duracin de ladisminu"e osa r diagnstico diferencial,en particular de pitali,aci n " el costo global del otro las t r at a m i e n f o rmas con signos &ue predominan en la t o./ 7 fosa ilaca derec a,con dolores unilaterales o con c a o a ( s t r at e gia Diagnstica " De r a p u t i c a masa ane'ial en la ecogr a f a .(n estas situaciones es adecuada la laparoscopia.

!ospec a de torsin de ane'o.La !ospec a de embara ,o e'tra u t e ri n laparoscopia o.(n ms de de los casos se obtiene la cert sistemtica " urgente permite &ue no pase 17 por ciento , a desapercibida ninguna torsin de ane'o " e diagn stica de manera preoperat o ria megaranti,a ma"ores posibilidades de conserva diante r la determinacin cuantitat i va de la el ane'o.La reevaluacin clnica " ecogr f 0i " la ecografa endova gi n a l .(l uso c a , algunas oras de observa c i n de la tras laparoscopia diagnstica debe resultar ,reduce el laparoscopias intiles.La eleccin e'cepnmero de cional en el embara,o e'trauteri n o.2 entre estas dos opciones debe acerse en funcin de la intensidad del dolor,la duracin del Algunas ve c e s ,los aborda+es &uirrgicos diagsndrome doloroso " la credibilidad del nsticos acen ceder la sintomat o l o g cuadro ,ps e incrementen r o clnico " ecogr f i c o.La conservacin a &ui, otro tipo de patologa sin ane'ial deber ser la norma en la medida de lo &ue se resuelva el problema. posible.
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