Está en la página 1de 11

12.

COMPLICACIONES

12.1. Concepto
Se entiende por complicacin de la tuberculosis toda entidad nosolgica que depende de ella para su aparicin pero que no es causada etiolgicamente por el M. tuberculosis. Las complicaciones de la tuberculosis pueden ser torcicas o extratorcicas. Las primeras pueden afectar al parnquima pulmonar, a la pleura, a ambos conjuntamente o a rganos mediastinales, y la segunda corresponde a la amiloidosis (Silva). Las complicaciones torcicas incluyen las hemoptisis, atelectasia, enfisema, neumotrax, neumonocele, fstula broncopleural, alteraciones gangliomediastinales, bronquiectasias, hipertensin pulmonar y corazn pulmonar crnico entre las ms importantes.

12.2. Complicacionestorcicas 12.2.1. Hemoptisis


Si bien es un sntoma de la enfermedad, cuando adquiere caracteres de importancia por su cantidad constituye una verdadera complicacin. La patogenia es la ulceracin de la pared vascular como consecuencia de la necrosis, ruptura de los aneurismas de Rasmussen dentro de las cavidades o ruptura de pequeos vasos de neoformacin dentro de tejidos fibrosos. Las rupturas arteriales y fenmenos vasomotores en su expresin pulmonar rara vez son causa de hemoptisis. Pueden ocasionalmente ser su causa las alteraciones de la pared bronquial ligada con modificaciones vasculares de la mucosa bronquial. Esta bronquitis hemorrgica se traduce patolgicamente por una dilatacin capilar asociada con una inflamacin parietal edematosa y supurante. Con ms rareza an es debida a un granuloma bronquial por fstula gangliobronquial tuberculosa. El grupo que podramos denominar hemoptisis dramticas cobra importancia en cuanto a su correcto enfoque y manejo. Pone en peligro la vida del paciente y puede exteriorizar la prdida de 500 a 600 cm3 por episodio, o en un perodo no mayor de 12 horas. Primitivamente eran casi exclusivamente producidas por algn brote evolutivo de la tuberculosis, pero el tratamiento antituberculoso muy eficiente actual las ha hecho disminuir, dando paso a otras patologas que comparten la etiologa, tales como aneurismas arteriovenosos, tumores, bronquiectasias, cuerpos extraos en bronquios, micosis, neumoconiosis, enfermedades de la sangre y algunas iatrogenias como biopsias bronquiales, biopsias pulmonares transparietales, pleurotomas, y despus de algunos actos quirrgicos erosin de vasos por hilos metlicos, prdida de ligaduras, etc. Estas hemoptisis dramticas tienen en comn, clnicamente, el hecho de comprometer la vida del paciente por anemia y anoxia aguda.

TUBERCULOSIS 305

Esto indica la prioridad en la teraputica a instituir: primero el tratamiento de urgencia, luego el de fondo. Si el diagnstico etiolgico (como en la tuberculosis en tratamiento) es conocido, y adems se conoce topogrficamente, se pueden compatibilizar a un tiempo. Si el diagnstico no es conocido y la hemoptisis no es tan grave se estar a la expectativa en un medio quirrgico, pero si fuera muy importante se debe actuar con toda urgencia pues luego no habr oportunidad para hacerlo. El tratamiento se dirige a corregir la anoxia aguda por obstruccin traqueobronquial y a mejorar la anemia producida por la expoliacin sangunea. El tratamiento de la anoxia consiste en desobstruir la cavidad bucal y traqueobronquial, colocando al paciente en posicin de Trendelenburg, con aspiracin enrgica, y si es necesario con el empleo de un laringoscopio o un broncoscopio rgido. Aporte de ventilacin adecuada con aire u oxgeno, por intubacin con sondas o a travs del broncoscopio. En algunos casos podr llegarse al uso de respiradores manuales o mecnicos. El tratamiento de la anemia lleva a transfundir la cantidad necesaria de acuerdo con la prdida y los controles hematolgicos. Si bien es importante detener la hemorragia, los tratamientos con hemostticos son ilusorios; el tratamiento local puede ser de importancia si es realizado por endoscopa, empleando el taponamiento y compresin con una sonda baln de Fogarty o, a veces, como en casos extremos, la compresin descendente broncoscpica hacia el vaso que sangra, la intubacin contralateral, y una intervencin quirrgica directa. Se han usado tratamientos de accin indirecta tales como: neumotrax intrapleural, extrapleural, neumoperitoneo (Fig. 12.2.1.1.), frenicopresura, toracoplastia, los que actualmente son excepcionalmente indicados. La tendencia actual es el tratamiento por abordaje directo del trax en sus tres sistemas arteriales: arterias bronquiales (por embolizacin (Obs. 12.1, 12.2 y 12.3), lo que permite evitar un nmero de toracotomas, o por ligadura quirrgica en forma aislada o Fig 12.2.1.1. Tuberculosis pulmonar. Hemoptisis. asociada a exresis pulmonares); arterias Neumoperitoneo hemosttico. Al efectuarse la inpulmonares (si la exresis, de eleccin, no dicacin teraputica cedi la hemoptisis. fuera posible, se puede abordar directamente al vaso de una caverna tuberculosa, resecar la cavidad, o ligar la arteria pulmonar) en los gruesos vasos sistmicos (slo la ciruga es lo posible y adecuado) (Obs. 12.2.1.1, 12.2.1.2. y 12.2.1.3). En este campo la complejidad operativa necesita de un equipo adecuado para salvar la vida de estos pacientes que mueren an en una alta proporcin sin las medidas teraputicas adecuadas.

306 TUBERCULOSIS

COMPLICACIONES

Fig.12.2.1.3.

Fig.12.2.1.2.

Fig.12.2.1.4.

Fig.12.2.1.5.

Obs. 12.2.1.1. Hemoptisis dramtica. Neumoperitoneo. Reseccin pulmonar. Paciente de sexo masculino de 23 aos de edad, con hemoptisis dramtica, que no cede ante la instauracin de medidas generales, transfusin de sangre total y neumoperitoneo (Fig. 12.2.1.2), por lo que se decide toracotoma de urgencia, realizndose lobectoma superior derecha. La pieza operatoria estaba sangrando (Fig. 12.2.1.3), estando la arteria bronquial del lbulo superior con un gran coagulo, que se muestra abierto al medio y que obstrua el cierre de la brecha hemorrgica (Fig. 12.2.1.4). La Fig. 12.2.1.5 muestra la radiografa postoperatoria. El cultivo de la pieza demostr bacilos de Koch resistentes primarios a la isoniciada. Tratamiento. Curacin (Atencin Dr. H. Suparo).

TUBERCULOSIS 307

Fig.12.2.1.6.

Fig.12.2.1.7.

Fig.12.2.1.8.

Fig.12.2.1.9.

Obs.12.2.1.2.Tuberculosispulmonarbilateralconhemoptisisarepeticin,sensiblesalasdrogasantituberculosas, que negativiz al cultivo pero que persisti con hemoptisis y directos positivos, siendo los cultivos negativos. Mujer de 38 aos de edad, con tuberculosis pulmonar bilateral avanzada (Fig. 12.2.1.6.) que realiz tratamiento de 6 meses, pero al persistir con directos positivos se continu con dos drogas antituberculosas (isoniacida y rifampicina) en forma prolongada. Al cumplir dos aos de tratamiento continuaba con hemoptisis moderadas peridicas y directos positivos con cultivos negativos. Con marcada regresin lesional (Fig. 12.2.1.7.) se efectu arteriografa bronquial de la zona y embolizacin (Fig. 12.2.1.8.), que fracas, y frente a la persistencia de hemoptisis y bacteriologa positiva con cultivo negativo oblig a efectuar una exresis del lbulo superior izquierdo (Fig. 12.2.1.9.). Curacin.

308 TUBERCULOSIS

COMPLICACIONES

Fig.12.2.1.11.

Fig.12.2.1.10.

Fig.12.2.1.12.

Obs.12.2.1.3.Hemoptisisdramticaenpersonaancianaconhbitotabquico,reseccindellbuloinferiorizquierdo.Seobtuvodiagnsticoycuracindelahemoptisis. Paciente de sexo masculino de 78 aos de edad, fumador de 30 cigarrillos por da desde su juventud. Comienza bruscamente con hemoptisis, muy severa, que no cede a los tratamientos habituales, teniendo un estudio radiolgico de trax (Fig. 12.2.1.10.) y una tomografa de trax (Fig. 12.2.1.11.) que demuestran compromiso del lbulo inferior izquierdo. Ante la gravedad del cuadro clnico, sin ms estudios que los bsicos no invasivos se decide toracotoma a fin de controlar la hemorragia. Se encontr un lbulo inferior comprometido y adenopatas duras en el mediastino. Se efectu exresis tpica del lbulo inferior, y se dejaron las adenopatas, muy adheridas a los planos del mediastino, efectundose la toma de una de ellas. Tanto el diagnstico presuntivo clnico como el quirrgico fueron el de cncer de pulmn. El paciente mejor rpidamente, con un excelente postoperatorio, obteniendo el alta quirrgica. Los exmenes histopatolgicos demostraron tuberculosis de lbulo inferior y ganglionar. Se efectu tratamiento antituberculoso. Curacin (Fig. 12.2.1.12.). Doce aos despus el paciente falleci por un derrame cerebral.

12.2.2. Atelectasia pulmonar


Denota una disminucin del aire dentro del pulmn junto con una reduccin del volumen; incluye entonces no solamente la falta de expansin pulmonar sino tambin la retraccin debida a la fibrosis pulmonar, frecuente como evolucin de la tuberculosis pulmonar. La atelectasia por absorcin, es, generalmente, como consecuencia de la obstruccin bronquial, hecho frecuente en la primoinfeccin tuberculosa por compresiones ganglionares a diferentes niveles del rbol traqueobronquial, aunque puede haber atelectasia sin obstruccin de un bronquio principal, tal como sucede cuando pequeos bronquios son obstruidos por mucus, pus, caseum; o en la oclusin bronquial por procesos tuberculosos de la pared bronquial. La consecuencia es siempre la reabsorcin del aire alveolar, lo que produce dilatacin vascular y trasudacin serohemorrgica. La atelectasia pasiva denota la prdida de volumen que acompaa a un proceso que ocupa espacio dentro del trax. En tuberculosis se produce acompaando al neumotrax, hidroneumotrax y derrame pleural. El colapso que provoca al pulmn es proporcional al volumen areo o lquido en el espacio pleural adyacente. Hay que sealar, sin embargo, que en el colapso inducido por un neumotrax total el mun pulmonar no queda completamente sin aire, y si radiolgicamente no se visualiza broncograma areo debe haber una obstruccin endobronquial agregada. Si sta persistiera el pulmn no volver a expandirse por muy

TUBERCULOSIS 309

vigorosas que sean las medidas que se apliquen para solucionar el problema pleural. La denominada atelectasia por compresin difiere en poco de la anterior y designa la forma localizada de colapso parenquimatoso adyacente de un proceso ocupador de espacio, por ejemplo la pericavitaria alrededor de las grandes cavernas tuberculosas. La atelectasia por cicatrizacin corresponde a la prdida de volumen que resulta de una fibrosis pulmonar localizada o generalizada. El mejor ejemplo para la forma localizada es la infeccin crnica de tipo granulomatoso, como la tuberculosis pulmonar donde hay destruccin (fibrosis) y prdida de volumen por cicatrizacin. Son tambin las que producen las retracciones segmentarias, lobulares, y adems se acompaan de evidentes signos compensatorios tales como: desplazamiento mediastnico, del hilio, hiperinsuflacin del resto del pulmn afectado. Radiolgicamente la atelectasia da aumento local de la densidad y si no hay neumotrax asociado, un lbulo colapsado est en situacin perifrica. Hay adems desplazamiento de las cisuras interlobulares y una serie de signos indirectos en parte mencionados: elevacin diafragmtica, aproximacin de las costillas, hiperclaridad del resto del pulmn, desplazamiento mediastnico, etc. La repercusin sobre la funcin respiratoria estar dada por el estado previo del resto del parnquima y por la extensin de la atelectasia, existiendo como problema bsico la perfusin de zonas no ventiladas.

12.2.3. Enfisema pulmonar intersticial y mediastnico


La ruptura de una vescula de enfisema perilesional o la ulceracin de focos caseificados, puede determinar la infiltracin gaseosa del tejido intersticial pulmonar dando lugar al enfisema mediastnico. Generalmente va asociado con enfisema subcutneo del cuello, y a veces se acompaa tambin de neumotrax espontneo. Puede ser producido a consecuencia de accesos de tos fuerte y pertinaz que da lugar al enfisema mediastnico mdico. Los sntomas de bloqueo areo, causado por la compresin mediastnica por el aire, son similares a los del taponamiento cardaco y el signo ms caracterstico es un ruido crujiente o crepitante sincrnico con el latido cardaco en la regin precordial (signo de Hamman). La radiografa suele mostrar zonas semilunares de hiperclaridad en una o ambas caras laterales del mediastino superior, y en la proyeccin lateral el aumento de la claridad retroesternal. Con frecuencia se aprecian hiperclaridades en la fosa supraesternal y en los planos laterales del cuello. El tratamiento de la enfermedad de base mejora al paciente y no es necesario otro recurso ms que el reposo. En algunas ocasiones es necesario llegar al debridamiento en planos superficiales para dejar escapar el aire. La asociacin con un neumotrax espontneo har necesaria la teraputica de ste.

12.2.4. Neumotrax espontneo acompaando a la tuberculosis


El neumotrax es una complicacin frecuente de la tuberculosis debido a la ruptura de ampollas subpleurales, en cuyo caso se producir el neumotrax espontneo benigno, o ms

310 TUBERCULOSIS

COMPLICACIONES

frecuentemente por la caseosis de la lesin tuberculosa subpleural que pone en comunicacin los espacios areos por esfacelo con la cavidad pleural o la ruptura directa de una caverna tuberculosa en el espacio pleural, produciendo un hidroneumotrax con o sin evolucin al empiema. El aire asciende rpidamente al vrtice del hemitrax y causa el colapso de la porcin superior del pulmn; el lquido cae al fondo del hemitrax y comprime al lbulo inferior. Es necesario el paso de una importante cantidad de aire para producir el colapso completo del pulmn. Clnicamente aparece un brusco dolor torcico y disnea y a veces dramticamente el colapso. Radiolgicamente se comprueba una hiperclaridad que colapsa total o parcialmente el pulmn llevndolo hacia el hilio. Raras veces el neumotrax es bilateral, siendo entonces de carcter grave (Obs 12.2.4.1. y 12.2.4.2.). Si el neumotrax es pequeo, una radiografa de trax en espiracin lo puede poner en evidencia. Igualmente la radiografa de trax con rayos blandos permite destacar la lnea pleural lmite entre el pulmn y el neumotrax. Las adherencias fibrosas entre las capas pleurales parietal y visceral tienen importancia, pues tienden a mantener abierta la comunicacin. El hidroneumotrax es visible en la radiografa de trax de pie a causa de la visualizacin del

Fig.12.2.4.1.

Fig.12.2.4.2.

Fig.12.2.4.3.

Fig.12.2.4.4.

Obs.12.2.4.1.Tuberculosispulmonarbilateral,muyavanzada.Neumotraxespontneoizquierdototal,avenamiento pleural.Curacin. Paciente de sexo masculino, de 22 aos de edad, con tuberculosis pulmonar avanzada bilateral (Fig. 12.2.4.1.) que desarrolla un neumotrax total izquierdo (Fig. 12.2.4.2.), obligando a colocar de urgencia una avenamiento a los Blau, con lo que mejora (Fig. 12.2.4.3.). Tratamiento antituberculoso. Curacin (Fig. 12.2.4.4.).

Fig.12.2.4.5.

Fig.12.2.4.6.

Fig.12.2.4.7.

Obs.12.2.4.2.Tuberculosispulmonarbilateralavanzada.Neumotraxespontneoderecho.Avenamientopleural. Paciente de sexo masculino, de 41 aos de edad, que presenta tuberculosis pulmonar (Fig. 12.2.4.5.), iniciando tratamiento antituberculoso, pero desarrollando en la primera semana neumotrax espontneo derecho (Fig. 12.2.4.6.). Avenamiento a los Blau. Contina tratamiento antituberculoso. Curacin (Fig 12.2.4.7.).

TUBERCULOSIS 311

nivel hidroareo. Cuando se tabica aparecen niveles mltiples. En el estudio de la cavidad pleural as formada, la pleuroscopa puede brindar informacin importante al visualizar las hojas pleurales, el o los orificios fistulosos, y poder biopsiar, si es necesario, para diagnstico diferencial. La colocacin de un avenamiento pleural con tcnica a lo Blau (irreversible bajo agua) para los neumotrax espontneos mejora el cuadro. En los empiemas el avenamiento adecuado es la indicacin por excelencia. Cuando el colapso se distiende es posible encontrar la lesin tuberculosa que le dio origen, lo que obliga al tratamiento antituberculoso, segn se ver en el captulo correspondiente. Es frecuente tambin la aparicin de neumotrax en tuberculosos curados adecuadamente con drogoterapia (Obs 12.2.4.3.). En estas circunstancias se trata la complicacin sin necesidad teraputica antituberculosa.

Fig.12.2.4.8.

Fig.12.2.4.9.

Fig.12.2.4.10.

Fig.12.2.4.11.

Obs.12.2.4.3.Neumotraxespontneoenexpacientedetuberculosiscuradacontratamientoantituberculoso. Paciente de sexo masculino, de 46 aos de edad, que presenta una tuberculosis pulmonar bilateral (Fig. 12.2.4.8.), de la que cura con tratamiento antituberculoso (Fig. 12.2.4.9.). Diez aos despus presente episodio de neumotrax espontneo derecho (Fig. 12.2.4.10.), colocndose un avenamiento a lo Blau, con lo que reexpande el pulmn y llega a la curacin del episodio (Fig. 12.2.4.11.).

12.2.5. Neumonocele
Es de traduccin casi exclusivamente radiolgica y consiste en la visualizacin de la claridad de un pulmn traccionado por la disminucin de volumen del opuesto a travs de las estructuras mediastnicas. Se ubican en la parte superior del mediastino anterior (neumonocele anterosuperior), y en la posteroinferior del mediastino posterior (neumonocele posteroinferior). Los ms frecuentes son los primeros y de derecha a izquierda. Una variedad menos frecuente es el neumonocele posterior y superior (entre esfago y trquea). La tuberculosis, en sus etapas de fibrosis y retracciones en las cronificaciones, lo produce con relativa frecuencia. Radiolgicamente se traducen en una hiperclaridad mediastnica y yuxtamediastnica con borde ntido que se proyecta sobre las estructuras del otro pulmn, por superposicin, siendo fcilmente detectable en la radiografa de perfil.

312 TUBERCULOSIS

COMPLICACIONES

12.2.6. Fstula broncopleural


Como consecuencia de la instalacin de un hidroneumotrax (generalmente un empiema) puede provocarse la salida en forma permanente o intermitente hacia el rbol bronquial, produciendo un trayecto fistuloso. La evolucin generalmente se caracteriza por disnea, cianosis, escalofros, fiebre y sobre todo expectoracin profusa la que con frecuencia produce vmitos. Se puede demostrar la fstula con la introduccin de colorantes en la pleura, y recuperndolos en el esputo o midiendo la concentracin de oxgeno en la misma (si se acerca a la del aire atmosfrico es segura la fstula).

12.2.7. Alteraciones ganglionares mediastnicas


Fueron analizadas en el captulo de la tuberculosis primaria.

12.2.8. Bronquiectasias
Como consecuencia de una primoinfeccin tuberculosa (compresin ganglionar), o de una tuberculosis extraprimaria (obstruccin bronquial por distintos mecanismos), y en el territorio distal a la obstruccin, pueden desarrollarse bronquiectasias. Las dilataciones de los bronquios pueden, si el enfermo va a la curacin, permanecer asintomticas durante toda la vida, pero en otras oportunidades infecciones agregadas, bacterianas o micticas pueden llevar a la situacin de evidenciarlas ya sea por broncorrea, fenmenos supurativos spticos, hemoptisis, etc. Generalmente las lesiones asientan en los lbulos superiores, donde un buen avenamiento espontneo no trae dificultades. En los lbulos inferiores o con disminucin marcada de la luz bronquial (estenosis), hay sintomatologa acentuada que puede llevar, si las dilataciones bronquiales son localizadas a una indicacin quirrgica.

12.3. Complicacionesextratorcicas 12.3.1. Amiloidosis


Concese como amiloide al material hialino, amorfo, eosinoflico, que caracteriza a los depsitos de esta enfermedad y que a causa de su afinidad con el yodo, es semejante al teido del almidn. Se reconoci por primera vez en relacin con la tuberculosis y otros procesos spticos de larga duracin. Datos con base experimental sustentan la hiptesis de que la amiloidosis es un fenmeno inespecfico de envejecimiento y que algunos factores genticos y enfermedades prolongadas aceleran su aparicin dando como resultado la amiloidosis secundaria. No se ha logrado precisar la naturaleza de la sustancia fundamental amiloide. Se sabe que las

TUBERCULOSIS 313

fibrillas no contiene globulina y que existe un segundo componente globular de 80-100 de dimetro conocido como donas. La amiloidosis secundaria en tuberculosis se manifiesta clnicamente por nefrosis y azotemia, hepatomegalia y esplenomegalia. En las autopsias los rganos ms daados son el rin, el hgado y las glndulas suprarrenales. Pueden sin embargo, aparecer depsitos en rganos tales como la piel, ojo, corazn, sistema nervioso, trquea y bronquios, aparato digestivo, etc. La confirmacin se logra mediante la biopsia siendo de utilidad la gingival, aunque pareciera que la rectal tiene ms sensibilidad. La de piel puede ser positiva aunque no haya signos de afectacin cutnea. Las renales y hepticas deben ser balanceadas con los riesgos que ellas ofrecen. Los tejidos pueden teirse con el mtodo del rojo Congo de Puchtler y tioflavina T o S. Los cortes deben examinarse con luz comn, ultravioleta y polarizada. Aparecen fluorescentes con la tioflavina, verdes con el Rojo Congo; sin embargo la confirmacin definitiva para este diagnstico requiere del microscopio electrnico (Fibrillas largas de 300 a 100.000 onduladas, dimetro 70 a 100 aisladas o en haces, colocadas irregularmente, de naturaleza proteica). La amiloidosis es progresiva, aunque la evolucin puede durar muchos aos. Cuando acompaa a una enfermedad crnica como la tuberculosis, todos los esfuerzos deben estar dirigidos a eliminar sta. En algunos casos de amiloidosis localizada se pudo intentar la cura por extirpacin quirrgica.

12.4. Otras complicaciones extrapulmonares


Pueden ser mencionadas como complicaciones de la tuberculosis de acuerdo con el asiento lesional: Para la tuberculosis intestinal la complicacin ms frecuente es la oclusin intestinal aguda o crnica (con menor frecuencia la enterorragia y la perforacin) Menngea: tabicamientos, hipertensin endocraneana Larngea: la disfagia paradjica mayor para lquidos Osteoarticular: anquilosis y defectos articulares Urogenital: las consecuencias de las estrecheces cicatrizales con alteraciones tan importantes como la esterilidad o insuficiencias renales

12.4.1. Hipertensin pulmonar y corazn pulmonar crnico


La marcada reduccin del lecho vascular pulmonar lleva a ciertos enfermos de tuberculosis a una hipertensin pulmonar crnica que puede sobrecargar el ventrculo derecho. Algunos de estos enfermos, al progresar irreductiblemente la hipertensin pulmonar, van a la insuficiencia cardaca, con todo el cortejo sintomtico de la misma y con escasas perspectivas teraputicas. Si bien se discuten las conductas a adoptar, el aumento de diuresis para evitar la sobrecarga lquida y la digitalizacin, son bases teraputicas a emplear, junto con la administracin de oxgeno, cuando est indicado.

314 TUBERCULOSIS

COMPLICACIONES

Referencia: Silva,N;Complicaciones;enGonzlezMontaner,LJ(Ed);CompendiodeTisiologa;LpezLibrerosEd;BuenosAires; 1971:147-156

TUBERCULOSIS 315