NTP 469: Primeros auxilios: hemorragias y shock

Premiers secours: hmorragies et shock First aid: Haemorrhages and shock Vigencia Vlida ANLISIS Criterios legales Derogados: Redactores: Jos Luis Molin Marco A.T.S. M Dolores Sol Gmez Especialista en Medicina del Trabajo CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO Vigentes: Desfasados: Criterios tcnicos Operativos: S Actualizada por NTP Observaciones

Introduccin y objetivo
Las hemorragias son causa de emergencia mdica (ver NTP n 247.89), por lo que la actuacin del socorrista debe ser rpida y decidida, de lo contrario la oxigenacin de los tejidos se ver reducida o eliminada, produciendo la muerte de los mismos. Esta NTP pretende ofrecer unos conocimientos genera les sobre el Sistema Circulatorio y unas tcnicas de actuacin para detener la prdida de sangre de cualquier trabajador que haya sufrido un accidente y en espera de la llegada de los equipos de emergencia.

El sistema circulatorio
El sistema circulatorio tiene la funcin de transportar los nutrientes y el oxgeno a las clulas del organismo, tambin es el responsable de mantener la temperatura interna del cuerpo humano. Est compuesto por (ver fig. 1) el corazn, los vasos sanguneos y la sangre.

Fig. 1: Esquema de la circulacin sangunea en el organismo. Circulacin pulmonar (oxigenacin de la sangre); circulacin general (distribucin de la sangre oxigenada a todo el organismo

El corazn es un msculo que acta de bomba, impulsando la sangre a travs de los vasos sanguneos. Los vasos sanguneos son los conductos por donde circula la sangre. Existen tres tipos de vasos: (ver cuadro 1)
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Arterias: son los vasos que salen del corazn. Venas: son los vasos que van hacia el corazn. Capilares: son los vasos ms pequeos responsables del intercambio gaseoso en tejidos y rganos. Cuadro 1. Diferencias ms importantes entre venas y arterias ARTERIAS SALEN DEL CORAZN. LA SANGRE CIRCULA A MUCHA PRESIN. LA SANGRE CIRCULA A IMPULSOS. SON RGIDAS. LA GRAN MAYORA TRANSPORTA O2. VENAS VAN HACIA EL CORAZN. LA SANGRE CIRCULA CON POCA PRESIN. LA SANGRE CIRCULA DE FORMA CONTINUA. SON ELSTICAS. LA GRAN MAYORA TRANSPORTA CO2.

La sangre est compuesta por una parte lquida, llama da plasma (de color acuoso) y una parte slida, formada por tres tipos de clulas:
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hemates: responsables del transporte de oxgeno. leucocitos: colaboran en la defensa del organismo contra las infecciones. plaquetas: favorecen el proceso de coagulacin.

Concepto de hemorragia y clasificacin

Denominamos hemorragia a cualquier salida de sangre de sus cauces habituales (los vasos sanguneos). Existen dos tipos de clasificaciones, una atendiendo al tipo de vaso que se ha roto, siendo sta arterial, venosa o capilar y otra atendiendo al destino final de la sangre, o dicho de otra forma: a dnde va a parar la sangre que se pierde?. Atendiendo a este ltimo criterio, las hemorragias pueden ser: externas, internas y exteriorizadas. El objetivo del socorrista es evitar la prdida de sangre del accidentado, siempre que ello sea posible. Existen casos en que siendo imposible controlar la hemorragia, la actuacin consistir en evitar el empeoramiento del estado de salud del lesionado, concretamente ante las hemorragias internas y exteriorizadas.

Hemorragias exteriorizadas
Son aquellas hemorragias que siendo internas salen al exterior a travs de un orificio natural del cuerpo: odo, nariz, boca, ano y genitales. Hemorragia de odo Las hemorragias que salen por el odo se llaman otorragias. Cuando la prdida de sangre es abundante y previamente ha existido un traumatismo (golpe) en la cabeza, el origen de la hemorragia suele ser la fractura de la base del crneo. En este caso la actuacin del socorrista va encaminada a facilitar la salida de sangre de la cavidad craneal, pues de lo contrario, la masa enceflica sera desplazada o comprimida por la invasin sangunea, pudiendo ocasionar lesiones irreversibles en el cerebro. Para facilitar la salida de sangre, se debe colocar al accidentado en Posicin Lateral de Seguridad (P.L.S.), con el odo sangran te dirigido hacia el suelo y siempre que se dominen las tcnicas de movilizacin de traumticos, caso contrario es mejor no tocarlo. Control de signos vitales y evacuacin urgente hacia un Centro sanitario con servicio de Neurologa.

Hemorragias de nariz
Las hemorragias que salen por la nariz se denominan epistaxis. El origen de estas hemorragias es diverso, pueden ser producidas por un golpe, por un desgaste de la mucosa nasal o como consecuencia de una patologa en la que la hemorragia sera un signo, como por ejemplo en el caso de la hipertensin arterial (HTA). Es cierto que muchas personas consideran la epistaxis como un suceso normal, explicacin que el socorrista no debe aceptar, pues el ser humano no est constituido para sangrar de forma habitual y normal.

Para detener la hemorragia, se debe efectuar una presin directa sobre la ventana nasal sangrante y contra el tabique nasal, presin que se mantendr durante 5 minutos (de reloj). La cabeza debe inclinarse hacia adelante, para evitar la posible inspiracin de cogulos (ver la tcnica en la figura 2). Pasados los 5 minutos, se aliviar la presin, con ello comprobaremos si la hemorragia ha cesado. En caso contrario se introducir una gasa moja da en agua oxigenada por la fosa nasal sangrante (taponamiento anterior). Si la hemorragia no se detiene se debe evacuar a un Centro sanitario con urgencia.

Fig. 2: Tcnicas para detener hemorragias de nariz (5 min.) Hemorragias de la boca Cuando la hemorragia se presenta en forma de vmito, puede tener su origen en el pulmn (hemoptisis) o en el estmago (hematemesis). Es importante distinguir su origen para as proceder a su correcto tratamiento, para ello hay que tener en cuenta el siguiente cuadro: (ver cuadro 2) Cuadro 2. Diferencias y actuacin ante vmitos de sangre de origen respiratorio y digestivo. HEMOPTISIS VMITO PRECEDIDO DE TOS. SANGRE LIMPIA, CON OLOR A XIDO. PUEDE TENER ASPECTO ESPUMOSO. Actuacin: a. Control de signos vitales b. Dieta absoluta c. Evacuar en posicin de semisentado. HEMATEMESIS VMITO PRECEDIDO DE NUSEAS. SANGRE CON RESTOS DE ALIMENTO Y MALOLIENTE. PUEDE ACOMPAARSE DE INCONSCIENCIA. Actuacin: a. Control de signos vitales. b. Dieta absoluta. c. Evacuar en posicin de P.L.S.

Hemorragias del ano Atendiendo al aspecto en que se presentan las heces, podemos determinar el origen de estas hemorragias. Son de origen digestivo cuando las heces son de color negro (melenas) y de origen rectal cuando las heces se presentan con sangre normal (rectorragia). Tanto en un caso como en el otro se proceder a recomendar la consulta mdica por personal especialista. Hemorragias vaginales Durante el perodo de gestacin, la mujer no debe presentar ningn tipo de hemorragia vaginal (metrorragia). Su presencia podra indicar la amenaza de aborto, por lo que se debe conseguir un reposo absoluto (estirarla) por parte de la mujer y evitar que siga perdiendo sangre. Para ello colocaremos compresas externas sobre la vagina (sin introducir nada dentro) y cruzndole los pies los elevaremos en espera de su traslado en ambulancia a un Hospital.

Hemorragias externas
Son aquellas en las que la sangre sale al exterior a travs de una herida. Las hemorragias ms importantes se producirn en las extremidades, ya que son las partes del cuerpo ms expuestas a traumatismos de tipo laboral y es por donde pasan las arterias de forma ms superficial. Los mtodos que a continuacin se explican, sirven para coartar cualquier tipo de hemorragia (arterial o venosa), aplicando cierta lgica segn el mtodo, la forma y el lugar en donde se produce. As, por ejemplo, el torniquete slo se aplicar en caso de hemorragias en extremidades. A fin de controlar y detener la emergencia (hemorragia), utilizaremos siempre tres mtodos, de forma escalonada, utilizando el siguiente en caso de que el anterior no tenga xito. Estos mtodos son (ver algoritmo n 1) la compresin directa, la compresin arterial y el torniquete.

Algoritmo 1. Cuando utilizar cada una de las tcnicas para detener hemorragias externas Compresin directa Consiste en efectuar una presin en el punto de sangra do. Para ello utilizaremos un apsito (gasas, pauelo...) lo ms limpio posible. Efectuar la presin durante un tiempo mnimo de 10 minutos (de reloj), adems de elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazn del accidentado. Transcurrido ese tiempo, se aliviar la presin, pero NUNCA se quitar el apsito. En caso de xito se proceder a vendar la herida y se trasladar al Hospital. (Ver la tcnica en la figura 3)

Fig. 3: Compresin directa. Este mtodo no se puede utilizar en el caso de que la hemorragia la produzca una fractura abierta de un hueso o existan cuerpos enclavados. Compresin arterial Cuando falla la compresin directa, se debe utilizar este segundo mtodo. Es de mayor aplicacin en hemorragias de extremidades, pues en el resto de zonas no es muy eficaz. Consiste en encontrar la arteria principal del brazo (A. humeral) o de la pierna (A. femoral) y detener la circulacin sangunea en esa arteria y sus ramificaciones. Con ello conseguimos una reduccin muy importante (no eliminacin) del aporte sanguneo. (Ver la tcnica en la fig. 4).

Fig. 4: Puntos de compresin arterial: a) arteria femoral; b) arteria humeral La arteria humeral tiene su trayecto por debajo del msculo bceps del brazo, por lo que el socorrista comprimir esta zona con las yemas de los dedos. La arteria femoral se comprime a nivel de la ingle o de la cara interna del muslo, para ello utilizaremos el taln de la mano o bien el puo en caso de comprimir en el muslo. La compresin debe mantenerse hasta la llegada de la ambulancia o el ingreso en urgencias hospitalarias. Torniquete Este mtodo se utilizar SLO en caso de que los de ms no sean eficaces y la hemorragia persista o bien cuando exista ms de un accidentado en situacin de emergencia y el socorrista est solo. El torniquete produce una detencin de TODA la circulacin sangunea en la extremidad, por lo que conlleva la falta de oxigenacin de los tejidos y la muerte tisular, formndose toxinas por necrosis y trombos por acumulacin plaquetaria. Condiciones de aplicacin (ver la zona de colocacin en la figura 5)
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En la raz del miembro afectado. Utilizar una banda ancha (no cinturones, ni cuerdas). Anotar la hora de colocacin. Ejercer presin controlada. La necesaria para detener la hemorragia. NUNCA lo aflojar el socorrista.

Fig. 5: Colocacin de un torniquete: a) en la raz del miembro; b) NUNCA se aflojar

Hemorragias internas
Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo tanto no se ve, pero s que se puede detectar porque el paciente presenta signos y sntomas de shock (al igual que el resto de hemorragias).

Shock
Definiremos al shock como el conjunto de signos y sntomas consecuentes a la falta o disminucin del aporte sanguneo a los tejidos,

debido a la prdida de volumen sanguneo o al aumento de la capacidad de los vasos. Esto implica la falta de oxigenacin de los tejidos, por lo que si no se acta con rapidez puede derivar en la muerte del accidentado.

Shock hipovolmico
Es el producido por la prdida de volumen sanguneo (prdida de lquido) y se origina a causa de hemorragias, quemaduras (lesiones por calor) o por deshidratacin (vmitos y diarreas).

Shock normovolmico
Producido por una detencin de la circulacin sangunea (shock cardiognico) o bien por un aumento de la capacidad de los vasos sanguneos, lo que origina una prdida o disminucin de la presin necesaria para que la sangre llegue a oxigenar a los tejidos. Puede ser de varios tipos: shock sptico, producido por infeccin (ej. heridas); Shock anafilctico, producido por alergias (ej. intoxicaciones, picaduras...); Shock neurognico, producido por el dolor (traumatismos en general). Esto implica que cualquier lesin, si no se trata convenientemente, puede derivar en un estado de shock por parte del accidentado. Shock caracterizado por los siguientes signos y sntomas:
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Alteracin de la conciencia (no prdida). Estado ansioso, nervioso. Pulso rpido y dbil, a excepcin del shock medular. Respiracin rpida y superficial. Palidez de mucosas. Sudoracin fra y pegajosa, generalmente en manos, pies, cara y pecho.

Actuacin
La actuacin debe ir encaminada a tratar en primer lugar la causa que ha producido el shock, evidentemente siempre que ello sea posible, pues hay causas que no podr tratar el socorrista, como por ejemplo las hemorragias internas. No obstante, siempre debe actuar de la siguiente forma:
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Control de signos vitales (Soporte Vital Bsico. Ver NTP 247.89). Tratar las lesiones (si es posible). Aflojar todo aquello que comprima al accidentado, a fin de facilitar la circulacin sangunea. Tranquilizar al herido. Evitar la prdida de calor corporal. Taparlo. Colocar al accidentado estirado con la cabeza ms baja que los pies (posicin de trendelenburg) y siempre que sus lesiones lo permitan. (ver figura 6).

Fig. 6: Posicin alternativa de trendelenburg o anti-shock

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Evacuarlo urgentemente, controlando siempre los signos vitales, ya que la tendencia del shock siempre es a empeorar.

 INSHT