ACTIVIDAD ORIENTADORA 08 TITULO: ENFERMEDADES DIGESTIVAS/DESEQUILIBRIO HIDROMINERAL Y CIDO BASICO.

REGULACION DEL AGUA EN EL ORGANISMO: El agua es el solvente universal y constituye el elemento ms importante en la composicin de la materia orgnica, en ella se realizan los intercambios fisicoqumicos y los mecanismos enzimticos que mantienen constantes la actividad del ser viviente. El equilibrio del agua corporal es el balance entre la ingestin y la eliminacin del agua y los electrolitos independientemente de la va en que se produzcan. En el nio sano el balance siempre es positivo. El agua corporal vara con la edad y el porcentaje de peso corporal, al nacer el agua constituye el 78% del peso corporal pero esta cifra disminuye de manera espectacular en los primeros meses de vida hasta acercarse a los valores del adulto al cumplir el primer ao de edad. PROFUNDIZAR EN LA DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL SEGN LA EDAD A TRAVES DE LA BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. El sexo es otro de los factores que modifica el contenido del agua corporal total. Los depsitos de grasa en la hembra tienen escasos contenidos de agua comparados con los del varn durante la pubertad. El estado nutricional tambin modifica el contenido de grasa en el organismo. El agua corporal posee una variacin inversa al contenido de grasa corporal. As en los obesos es extremadamente mas reducida que en los delgados sin embargo en los nios eutrficos existe una estrecha relacin entre el agua corporal total y el peso corporal. El nio tiene mayor recambio de agua total con respecto al adulto debido a que posee mayor superficie corporal lo que produce mayores perdidas insensibles a travs de la piel y las mucosas, por otra parte su metabolismo es mayor con el objetivo de mantener la temperatura corporal ya que a travs de la piel y las mucosas se pierde calor. LA DESHIDRATACION Es un agotamiento importante del agua corporal y en general de los electrolitos que se caracteriza por una disminucin brusca del peso corporal pero no de la masa magra. Se produce por: Un aumento de las prdidas de lquidos. Una disminucin del aporte de lquidos. O a una combinacin de ambos factores.

El primer compartimiento afectado es el intravascular el cual repercute sobre el intersticial e intracelular dando lugar a una modificacin del agua y los electrolitos en todos los espacios del organismo. Los lactantes son muy sensibles a los efectos nocivos de la deshidratacin debido a sus mayores necesidades de lquidos como consecuencia a un mayor ndice metablico, a mayores perdidas por evaporacin secundarias a su mayor cociente entre superficie corporal y volumen y a su incapacidad para comunicar la sed o procurarse los lquidos CAUSAS DE LA DESHIDRATACION La fuente ms importante de la prdida de lquidos es el aparato digestivo a travs de diarreas/vmitos o ambos por ejemplo en las gastroenteritis. Otros orgenes son el rin como sucede en la cetoacidosis diabtica, a travs de la piel durante las quemaduras y sudoraciones excesivas y las perdidas hacia el tercer espacio por ejemplo hacia la luz intestinal en la obstruccin del intestino. En las enfermedades graves de cualquier tipo es frecuente que disminuya la ingesta de lquido situacin que se agravara si existen vmitos y en los climas clidos. La deshidratacin puede ser tambin un sntoma de abandono. CLASIFICACIN SEGN INTENSIDAD: Para evaluar correctamente el estado de deshidratacin hay que considerar dos elementos: En primer lugar su intensidad atendiendo a la cual se clasifica en: Ligera, moderada y severa segn el porcentaje de pedida de peso que ha tenido el paciente. Ligera: Se considera ligera cuando la prdida de peso oscila entre 3 y 5%, es decir entre 30 a 50ml/Kgs. En la moderada: existe de un 7 a un 10% de prdida de peso o alrededor de 75ml/Kgs. Severa: la prdida de peso se encuentra entre el 10 y el 15% calculada en 100ml/Kgs.

CLASIFICACIN SEGN EL COMPARTAMIENTO DEL AFECTADO El segundo aspecto a tener en cuenta en su clasificacin es la proporcin de agua y electrolitos que se pierde y por ende la afectacin de los diferentes compartimientos as puede ser:

HIPERTONICAS: Si ocurren a nivel del espacio intracelular.

HIPOTONICAS: Si se afecta el espacio extracelular.

ISOTONICAS O MIXTAS: Si se afectan ambos compartimientos.

DESHIDRATACION ISOTONICA Es la ms frecuente ocurre en el 70 al 75% de los casos en ella se produce un balance negativo que es equilibrado para el agua y los electrolitos por lo que la osmolaridad del paciente se mantiene normal, la mxima repercusin clnica ocurre en el espacio extracelular con disminucin del agua intersticial y de la volemia.

MANIFESTACIONES CLINICAS Las primeras manifestaciones clnicas aparecen cuando las perdidas de peso son alrededor del 5% lo que representa un 7% del liquido corporal, es por lo tanto una deshidratacin ligera la cual se caracteriza por. Taquicardia, sequedad de la piel, pliegue cutneo ligero, depresin de fontanelas e hipotona de globos oculares.

Las manifestaciones clnicas en la deshidratacin moderada: Son ms intensas, estas aparecen cuando existe una prdida de peso de un 10% que representa un 15% del lquido corporal por lo que aparece: livedo reticularis, frialdad y cianosis de las extremidades, pulsos muy rpidos, oliguria, depresin de las fontanelas y glbulos oculares, pliegue cutneo mas marcado en el abdomen y axilas.

Si la prdida de peso representa entre un 10 y un 15% se trata de una deshidratacin severa.

DESHIDRATACION SEVERA Las manifestaciones clnicas son aun ms intensas pudiendo llegar al shock hipovolmico donde existe piel fra, hipotensin arterial, cianosis distal, hipotona muscular, anuria y si no se modifica puede evolucionar a la fase irreversible de shock.

DESHIDRATACION HIPOTONICA Es la menos frecuente en ella se produce una salida de lquido a travs de los riones, se caracteriza fundamentalmente por la prdida de sodio en este caso existe una disminucin de la presin osmtica. La disminucin de sodio en el espacio extracelular condiciona movimientos del agua hacia el espacio intracelular y produce edema de la clula, la disminucin del lquido afecta ms al espacio extracelular.

CAUSAS Se observa en aquellas enfermedades donde se producen perdidas de sales mayores que las de agua, como en las enfermedades diarreicas agudas, cecostomas, ileostomas, durante la aspiracin gastrointestinal, fstulas o estados perdedores de sal. Puede ser tambin de causa iatrognica ocurre durante la rehidratacin en procesos diarreicos con soluciones hipotnicas. Se caracteriza por presentar astenia, apata, gran debilidad muscular, piel hmeda y fra, signos de pliegue cutneos marcadamente positivos, ojos hundidos y fontanelas deprimidas hay taquicardia, polipnea y sensorio deprimido pudiendo llegar al coma, la diuresis es normal o se encuentra ligeramente disminuida al igual que la tensin arterial.

DESHIDRATACION HIPERTONICA Le sigue en orden de frecuencia a la isotnica. Se caracteriza porque el organismo tiene una disminucin predominante de agua sobre los solutos se observa con ms frecuencia en el lactante debido a que este es incapaz de excretar carga de soluto por el rin en igual magnitud que el adulto.

A su mayor superficie corporal en relacin con su peso por lo que pierde ms agua.

La frecuencia con que se presentan los procesos febriles y gastroentricos a esta edad. El espacio intracelular es el ms afectado al producirse movimiento de lquido intracelular hacia el espacio intersticial por aumento de la concentracin de soluto en este debido a la hipertonicidad del espacio intravascular que desplaza agua al interior del baso lo cual condiciona que la osmolaridad este elevada.

CAUSAS Se produce por dficit en la ingestin de lquidos o por perdida de agua como ocurre en la diabetes inspida, durante la fiebre, sudoraciones profusas e hiperventilacin pulmonar, puede ser adems de causa iatrognica por excesivo aporte de sales en soluciones parenterales o por el uso de formulas muy concentradas en lactantes y pacientes alimentados por sonda.

MANIFESTACIONES CLINICAS La sed y la oliguria son las expresiones fundamentales de la deshidratacin celular asociadas con fiebre, piel seca y caliente, pliegue acolchonado, ojos normales o ligeramente hundidos y lengua en papel de lija.

En el examen neurolgico: Las fontanelas pueden estar normales o tensas. El nio se encuentra letrgico. Y alterna con gran irritabilidad a los estmulos. Ocasionalmente puede aparecer rigidez de nuca. Y convulsiones que a menudo pueden confundirse con infecciones del SNC.
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN EL CUADRO CLINICO DE LA DESHIDRATACION CONFECCIONANDO UN RESUMEN DONDE REFLEJES COMPARATIVAMENTE LOS TIPOS DE DESHIDRATACION SEGN SUS CARACTERISTICAS CLINICAS. ASI COMO RESUMIRAS LOS

SIGNOS QUE TE PERMITEN EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACION DE UN PACIENTE PARA ELLO REVISARAS LA BIBLIOGRAFIA BASICA Y COMPLEMENTARIA.

TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES Existen varios mtodos para corregir las deshidrataciones desde el punto de vista practico calculamos la cantidad necesaria de liquido para sustituir los dficit previos. Aportar necesidades. Y considerar las prdidas concomitantes. Lo que se puede establecer si se tiene en cuenta la superficie corporal y el grado de deshidratacin as en las:

Severas: se administraran 3000ml/m2/da. En la moderada: 2400ml/m2/da. Y en la ligera: 2000ml/m2/da.

EN TU PREPARACION ESTUDIARAS LAS FORMULAS PARA CALCULAR LA SUPERFICIE CORPORAL

ADMINISTRACION DE ELECTROLITOS Ser fundamentalmente segn el tipo de deshidratacin y de la enfermedad de base a partir de las necesidades vitales y bajo el monitoreo por ionograma y gasometra. El sodio se administrara a razn de 40 meq/m2/da.

El potasio a razn de 40 a 80 meq/m2/da, este ultimo a una velocidad de 0,5 meq/Kg./h.

En el nio con enfermedad diarreica aguda el tratamiento se aplica segn el grado de hidratacin. Si el paciente no esta deshidratado se aplicara el plan de tratamiento A. Si tiene una deshidratacin ligera o moderada se utilizara el plan B. Y si es intensa el plan C.

El plan de tratamiento A se utiliza para prevenir la deshidratacin o la correccin de esta si existiera con el uso de las sales de rehidratacin oral y otros lquidos los que ofrecers libremente y ms de lo usual, si existen vmitos lo administraras en pequeas cantidades y con cucharitas en nios menores de 2 aos se

administran 50 a 100 ml de sales de rehidratacin oral despus de cada deposicin diarreica. Y en los mayores de esta edad entre 100 y 200 ml.

El plan de tratamiento B consiste en ofrecer suero oral en cantidades de 50 a 100 ml/Kgs en 4 horas. Evaluando al nio cada una hora. Si persiste la deshidratacin despus de las primeras 4 horas se puede continuar con igual plan por 2 horas ms, cuando el paciente este hidratado se pasa al plan A y se inicia la alimentacin nuevamente a excepcin de la lactancia materna que podr continuar durante el proceso de rehidratacin. Si la deshidratacin aumento cambiaras al plan C o valoras otros problemas asociados a la diarrea como la sepsis.

El plan de tratamiento C se utiliza en nios con deshidratacin severa con shock donde se observa toma de la conciencia e incapacidad para beber. Comenzaras con fluidos intravenosos inmediatamente, mientras se canaliza la vena suministraras sales de rehidratacin oral por sonda nasogstrica.

Si se trata de clera se aplicara hidratacin rpida con solucin RINGER LACTATO o cloruro de sodio al 0,9% ms potasio. Administraras 100 ml/Kg. en un periodo de 3 horas de la siguiente forma 50 ml/Kg. En la primera hora y 25 ml/Kg. Por hora en las siguientes 2 horas.

En el lactante se indican 30 ml/Kg. En la primera hora y los 70 ml/Kg. Restantes se administran en 5 horas. Debe procederse de este modo porque el lactante tiene un volumen mayor de agua en su organismo, en nios menores de un ao se administran 30 ml/Kg. En la primera hora y los 70 ml/Kg. Restantes en las 2 y horas siguientes.

Este tratamiento se repite una vez si el pulso radial es aun dbil o no detectable, examinaras cada una o dos horas al nio si no mejora el estado de hidratacin aumentaras la velocidad de infusin ofrecers sales de rehidratacin oral tan pronto el nio pueda beber a razn de 5 ml/Kg. Por hora.

Despus de 6 horas en el menor de un ao y 3 horas en el mayor clasificaras el estado de hidratacin y seleccionaras el plan apropiado.

TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN EL TRATAMIENTO A LA DESHIDRATACION CONFECCIONANDO UN CUADRO SINOPTICO DONDE REFLEJES COMPARATIVAMENTE SEGN EL GRADO Y EL TIPO DE DESHIDRATACION LA SOLUCION Y LA CANTIDAD A ADMINISTRAR ES IMPORTANTE QUE ENFATICES EN EL MANEJO DE LA DESHIDRATACION EN EL MALNUTRIDO SEVERO, PROCEDE DE IGUAL FORMA CUANDO SE UTILIZAN LAS SALES DE REIDRATACION ORAL EN LA CORRECCION DE ESTE DESEQUILIBRIO LO QUE PUEDES HACERLO

CONSULTANDO LA BIBLIOGRAFIA BASICA Y COMPLEMENTARIA QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA ASIGNATURA..

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO Estos requieren de la integracin de 3 sistemas orgnicos hgado, pulmn y rin. El hgado metaboliza las protenas y produce iones hidrogeno. El pulmn elimina el dixido de carbono. Y el rin genera bicarbonato.

ES IMPORTANTE QUE EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE RECUERDES ALGUNAS CONSIDERACIONES BASICAS SOBRE ESTOS SISTEMAS DE REGULACION.

Un acido es una sustancia que dona iones hidrgenos al medio y una base es la que acepta iones hidrgenos del medio. En condiciones normales el Ph sanguneo se mantiene entre cifras de 7, 35 a 7, 45 en sangre arterial y capilar a pesar de la gran cantidad de cidos y bases que se estn produciendo constantemente en el organismo.

Las variaciones del Ph en sangre ocurren cuando la concentracin de hidrogeniones aumenta por encima de lo normal entonces causa ACIDEMIA existe alcalemia si la concentracin es inferior a este valor, cuando este proceso patolgico implica la produccin de cidos o lcalis que se acumulan decimos que hay acidosis o alcalosis respectivamente.

CLASIFICACIN De esta forma estas alteraciones se clasifican en simples y mixtas. Las simples: pueden ser respiratorias y metablicas. Mixtas: cuando existe una combinacin de estos trastornos simples.

LA ACIDOSIS METABOLICA Es la ms frecuente en la prctica mdica diaria su cuadro clnico depende fundamentalmente de la enfermedad de base, en los casos leves o compensados causan pocos sntomas y signos.

La acidemia grave con Ph menor de 7,1 puede causar nauseas, vmito y malestar, el signo mas caracterstico es la hiperventilacin que son respiraciones largas y profundas con una frecuencia normal.

La acidemia grave aguda predispone a la disfuncin cardiaca con hipotensin y shock, arritmias ventriculares y coma.

La acidemia crnica causa trastornos por desmineralizacin del hueso como: raquitismo, osteomalacia y osteopenia.

Se clasifica segn los resultados de la reserva alcalina en ligera moderada y severa. Se considera que es ligera cuando los valores de esta se encuentran entre 16 y 22 meq/litros. Moderada si las cifras se encuentran entre 8 y 16 meq/litros. Severa si estn por debajo de 8 meq/litros. El diagnostico analtico se realiza a travs de la gasometra arterial, existen otros exmenes tiles ellos son: el ionograma, la brecha aninica y la osmolaridad plasmtica y urinaria.
TE SUGERIMOS REVISAR ESTOS CONTENIDOS EN LA BIBLIOGRAFIA DEL TEMA.

El tratamiento se fundamenta en tratar la enfermedad de base. Realizar un tratamiento sintomtico. Garantizar un aporte apropiado de agua y electrolitos para alcanzar un adecuado estado de perfusin renal. Perfusin de bicarbonato de sodio intravenoso si el Ph es menor de 7,20.

CALCULO DEL BICARBONATO PARA CORRECCION Se calcula de la siguiente forma: 0,3 por kilo de peso por bicarbonato deseado menos el bicarbonato del paciente en meq/litro. Donde 0,3 representa la distribucin preferente del bicarbonato en el espacio extracelular y el bicarbonato deseado es el valor normal del bicarbonato plasmtico o aquel que deseamos alcanzar tras la correccin.

Conocida la cantidad de bicarbonato que se a de suministrar en meq/litros se calcula el volumen a inyectar en ml de acuerdo con las soluciones existentes ellas son. Bicarbonato 1 molar donde 1 ml equivale a 1 meq. Y el bicarbonato 1/6 molar donde 6 ml equivalen a 1 meq.

La cantidad total calculada se suministra casi siempre fraccionndola en 3 partes 1/3 se perfunde de forma inmediata en 30 a 60 minutos, 2/3 se administran ms lentamente en las siguientes 3 a 4 horas, tras estos dos aportes es aconsejable repetir un nuevo control del Ph y gasometra para valorar el grado de correccin alcanzado y calcular las nuevas demandas de bicarbonato.

En casos de acidosis graves en las que necesariamente se utilicen dosis elevadas de bicarbonato se recomienda adicionar al tratamiento gluconato de calcio al 1%.

LA ALCALOSIS METABOLICA Es el aumento primario del bicarbonato con o sin aumento compensatorio de la presin de dixido de carbono. El Ph puede ser alto o casi normal. Las causas incluyen vmitos prolongados, la hipovolemia, el uso de diurticos y la hipopotasemia.

Los sntomas y signos de las alcalemias leves estn relacionados con la enfermedad subyacente. Las alcalosis muy graves pueden causar cefalea, confusin, apata, estupor, excitabilidad neuromuscular y a veces tetania y convulsiones.

DIAGNOSTICO Es clnico y se corrobora mediante la gasometra arterial y los electrolitos sricos, generalmente es posible determinar las causas por la anamnesis y la exploracin fsica. Si la anamnesis no es reveladora y la funcin renal es normal se miden las concentraciones urinarias de cloro y potasio.

TRATAMIENTO

Se tratan las alteraciones subyacentes poniendo una atencin especial en corregir la hipovolemia y la hipopotasemia, a los pacientes clorosensibles se les administra solucin salina al 0,9% y cloruro de potasio. En cuadros de sobrecarga de volumen con alcalosis metablica e insuficiencia renal puede ser til la hemodilisis o hemofiltracin. En casos severos con sintomatologa neurolgica se debe de administrar acido clorhdrico en una solucin normal intravenoso central a una dosis de 0,1 a 0,2 mmol/Kg./hora, para disminuir la concentracin plasmtica de bicarbonato.

ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIAS Son causados siempre por alteraciones en la eliminacin pulmonar del dixido de carbono y no por perturbacin de la produccin de amortiguamiento de cidos voltiles.

Para un acertado diagnostico clnico de la acidosis respiratoria es necesario contar con una buena historia clnica para caracterizar el trastorno acido bsico y la existencia o ausencia de factores agregados, los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que desarrollan acidosis respiratorias e hipoxemia presentan habitualmente letargo y estupor cuando la presin de dixido de carbono arterial es mayor de 60 ml de mercurio y la presin parcial de oxigeno disminuye a niveles inferiores de 55 ml de mercurio.

TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO CONFECCIONANDO UN RESUMEN DONDE REFLEJES CONPARATIVAMENTE LAS CAUSA QUE LOS PRODUCEN, LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y LA CONDUCTA A SEGUIR EN CADA UNO DE ELLOS CONSULTANDO LA BIBLIOGRAFIA QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA ASIGNATURA.