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Javier Gonzlez NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO OBSOLETO? Archivos Espaoles de Urologa, vol. 64, nm. 3, abril, 2011, pp. 289-296, Editorial Iniestares S.A. Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022151015

Archivos Espaoles de Urologa, ISSN (Versin impresa): 0004-0614 urologia@arch-espanoles-de-urologia.es Editorial Iniestares S.A. Espaa

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MONOGRFICO: CIRUGA UROLGICA


Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 289-296

NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO OBSOLETO? Javier Gonzlez.


Servicio de Urologa.Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.

Resumen.- Desde la introduccin de la litotricia extracorprea con ondas de choque y las diferentes modalidades de ciruga endoscpica, el nmero de intervenciones abiertas para el tratamiento de la litiasis ha disminuido de forma dramtica. El empleo de estas tcnicas en el manejo de las litiasis ms sencillas no deja lugar a dudas, pero existe aun cierto grado de controversia acerca de cual debe ser el tratamiento de las litiasis de mayor volumen y los clculos coraliformes ms complejos. La nefrolitotoma anatrca an se considera el gold standard de tratamiento de algunas litiasis complejas, por lo que las guas de tratamiento de la Asociacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan no perder las aptitudes y las destrezas en el campo de

la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral. Este artculo presenta de forma pormenorizada las claves tcnicas a tener en cuenta durante su realizacin. Palabras clave: Nefrolitotoma anatrca. Ciruga renal. Litiasis coraliforme. Summary.- Since the introduction of extracorporeal shock wave lithotripsy and the various modalities of endoscopic surgery, the number of open procedures for the treatment of urolithiasis has decreased dramatically. The use of these techniques in the management of easier cases leaves no doubt, but there is still some controversy about what should be the best treatment option for the largest and most complex staghorn calculi. Anatrophic nephrolithotomy is still considered the gold standard for the treatment of such lithiasis. This paper presents in detail the key technical points to consider during its performance. Keywords: Anatrophic nefrolithotomy. Renal surgery. Staghorn calculi.

CORRESPONDENCIA Javier Gonzlez Servicio de Urologa Hospital Universitario de Getafe Ctra. de Toledo Km 12,500 28905 Getafe. Madrid (Espaa) fjgg1975@yahoo.com

INTRODUCCIN Desde la introduccin de la litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOCH) y las diferentes modalidades de ciruga endoscpica a principios de los aos 80, el nmero de intervenciones abiertas para el tratamiento de la litiasis ha disminuido de forma dramtica. Algunos centros de excelencia en el tratamiento de la litiasis en todo el mundo sealan que la ciruga renal abierta pra el tratamiento de los clculos slo es necesaria en un 1-5.4% de los casos (1-5). El empleo de estas tcnicas en el manejo de las litiasis ms sencillas no deja lugar a dudas, pero existe aun cierto grado de controversia acerca de

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cual debe ser el tratamiento de las litiasis de mayor volumen y los clculos coraliformes ms complejos. La nefrolitotoma anatrca an se considera el gold standard de tratamiento de algunas litiasis complejas (6), por lo que las guas de tratamiento de la Asociacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan no perder las aptitudes y las destrezas en el campo de la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral. La nefrolitotoma anatrca ha sido empleada con xito para el tratamiento de dichos clculos durante los ltimos 30 aos (7-9). Generalmente, este tipo de litiasis coexisten con infecciones urinarias de repeticin. Esta coexistencia proporciona una circunstancia en el paciente que hace difcil manejar de forma exitosa una de las dos entidades sin modicar la otra, de modo que la infeccin recurrir si la piedra no ha sido convenientemente eliminada, y la propia infeccin favorecer la litognesis si no ha sido tratada con antibiticos de forma adecuada. La indicacin del tratamiento denitivo de este tipo de litiasis viene condicionada por la morbi-mortalidad generada por la coexistencia antes mencionada. Blandy y Singh observaron que la supervivencia de los pacientes afectos de esta entidad disminua alrededor de un 28% a 10 aos si el clculo coraliforme se dejaba a su libre evolucin (10-12). La descripcin original de la nefrolitotoma anatrca (sin atroa) fue publicada en 1967 por Smith y Boyce (7). La intervencin que ellos describieron se basaba en el principio de apertura del parnquima renal a travs de un plano de diseccin relativamente avascular. Este plano proporcionaba un acceso seguro al interior de la va excretora intentando evitar la lesin de la vascularizacin renal, que a su vez produca atroa parenquimatosa y deterioro de la funcin del mismo a medio y largo plazo. De forma paralela, en esta descripcin aparece un modo de reconstruccin de la va excretora intrarrenal que trata de evitar la obstruccin anatmica, mejorando as el drenaje urinario en el interior del rin, reduciendo las posibilidades de infeccin y por tanto la formacin de litiasis recurrente. Este artculo presenta de forma pormenorizada las claves tcnicas a tener en cuenta durante la realizacin de este procedimiento. DIAGNSTICO El diagnstico de la litiasis coraliforme no diere en modo alguno del de otras formas de urolitiasis. El paciente puede presentar la sintomatologa clsica de dolor en el anco, ebre y hematuria, o por el contrario, mostrarse completamente asintomtico. El diagnstico llevado a cabo para liar el ori-

gen de una infeccin urinaria recurrente es con cierta frecuencia el que inicia el estudio pormenorizado de la situacin de las litiasis en el paciente. El cultivo de orina, generalmente es positivo, incluyendo entre las cepas bacterianas ms frecuentemente encontradas algunos bacilos con capacidad para degradar la urea como el Proteus, la Klebsiella, la Providentia o la Pseudomona. Los estudios de imagen que han demostrado utilidad en estos casos incluyen la placa simple abdominal, la urografa intravenosa y la tomografa computerizada. Todas ellas persiguen identicar la morfologa, localizacin y volumen de las piedras, su relacin con el sistema colector y si existe, el grado y la causa de la obstruccin. La tomografa computerizada puede ser de utilidad en la deteccin de la litiasis radiolucente o poco calcicada. La pielografa retrograde, a su vez, solo se realiza en caso de hallazgos equvocos en la urografa intravenosa. La gamagrafa renal puede ser de utilidad a la hora de determiner la funcin diferencial de ambos riones, cuando dicha informacin puede afectar al abordaje quirrgico. La arteriografa renal no est indicada como norma habitual, salvo que exista sospecha de existencia de anomalas anatmicas vasculares. Esta prueba cruenta puede evitarse mediante la obtencin de las nuevas reconstrucciones vasculares a partir de la fase de captacin de la TC. Antes de proceder a una intervencin elective, es recommendable la obtencin de un estudio metablico del paciente para arrojar algo de luz a la etiologa de la formacin de las litiasis en el paciente y para establecer estrategias de cara a la prevencin de su formacin en caso de que se pudiera. De hecho, es importante determiner la presencia de hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, cistinuria, hiperparatiroidismo y acidosis tubular renal. La medida de calcio srico y urinario, fsforo, creatinina, cido rico y electrolitos debe considerarse un procedimiento de rutina durante la evaluacin de esta entidad. El aclaramiento de creatinina, as como la determinacin de calcio, fsforo, oxalato, citrato, cistina y cido rico en la muestra de orina de 24 horas tambin debe formar parte integral de la evaluacin diagnstica de estos pacientes. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las guas de buena prctica clnica tanto de la Asociacin Europea de Urologa (EUA) (6) como de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) sealan a la nefrolitotoma anatrca como un tratamiento

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alternativo apropiado en aquellas raras situaciones en las que no se espera que un clculo de estruvita de gran volumen sea eliminado del sistema colector mediante un nmero razonable de intentos de nefrolitotoma percutnea o litotricia extracorprea. Estos pacientes tpicamente conjugan la presencia de litiasis de gran volumen en sistemas colectores anatmicamente dismrcos. Lam et al. (13) sealaron que cuando la supercie litisica era superior a 2500 mm2, las posibilidades de eliminar la totalidad de la masa litisica en su centro eran nicamente del 50%, pero que al menos el 90% de los pacientes respondan muy favorablemente al tratamiento previamente mencionado. Por tanto, la nefrolitotoma anatrca, debe ser realizada para la eliminacin de clculos coraliformes o ramicados, habitualmente completos, o aquellos clculos menos voluminosos asociados a estenosis infundibular u otras obstrucciones anatmicas obstructivas intrarrenales, con el doble objetivo de eliminar todos los restos litisicos de la va excretora al mismo tiempo que se corrigen las anomalas anatmicas que contribuyeron a su formacin. Este procedimiento, tambin puede estar indicado en el tratamiento de los clculos renales en los que se evidencie una pelvis intrarrenal de pequeo tamao, en el que el acceso a la pelvis puede ser comprometido, o en aquel paciente que previamente ha sido sometido a ciruga renal previa para evitar la diseccin del seno

renal a priori ms riesgosa y complicada. As mismo, la nefrolitotoma anatrca puede estar indicada en pacientes que se beneciaran de un procedimiento nico o que preeren un nico procedimiento frente a mltiples sesiones de procedimientos a priori menos invasivos como la litotricia extracorprea o la ciruga percutnea. Los objetivos de la intervencin son la eliminacin de todo el material litisico alojado en la va excretora, mejorar el drenaje urinario de todo segmento intrarrenal obstrudo, erradicar la infeccin, preservar y mejorar si se puede la funcin renal y prevenir la formacin de nuevas litiasis. Este procedimiento no debe llevarse a cabo en casos de pacientes con discrasias sanguneas que comprometan la coagulacin no corregidas o estabilizadas convenientemente, as como en pacientes en estado de sepsis. Tampoco debe ser realizada en pacientes con insuciencia renal severa salvo que se anticipe una mejora sustancial de dicha funcin tras la intervencin. TCNICA QUIRRGICA Despus de la induccin de la anestesia general y la colocacin de un catter tipo Foley en el interior de la vejiga, el paciente se coloca en la

arteria segmentaria posterior

FIGURA 1. El clamp vascular ocluye la arteria segmentaria posterior, lo que resulta en la demarcacin de la lnea de incisin para la realizacin de la nefrolitotoma anatrca.

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posicin de lumbotoma estndar, con la elevacin caracterstica de la zona renal y la exin del resto del cuerpo sobre la mesa operatoria, para obtener un espacio suciente entre el margen costal inferior y la cresta iliaca. Para asegurar la posicin en la mesa operatoria y puede emplearse cinta adhesiva ancha sobre los hombros y las caderas del paciente ya colocado. Deben emplearse almohadillas adecuadas para proteger los puntos de presin durante el transcurso de la intervencin. Para acceder al rin se emplea una incisin de lumbotoma clsica. La incisin puede situarse a nivel del lecho tanto de la undcima como de la duodcima costilla, dependiendo de la posicin estimada del rin. Si existe una cicatriz de ciruga renal previa a ese nivel es preferible situar la nueva cicatriz por encima de la antigua, asegurndose de que el acceso al rin tendr lugar sobre tejido no cicatricial. Una vez resecada la costilla, cuando se ha obtenido un espacio suciente a nivel retroperitoneal, se identica la fascia de Gerota por encima del rin. La fascia de Gerota se incide en sentido cfalocaudal, lo que permitir recolocar el rin en su saco graso una vez nalizada la intervencin. Despus de la aprtura de la fascia de Gerota, se moviliza el rin en todo su contorno, movilizando toda la grasa perirrenal de la cpsula renal en toda su supercie, prestando atencin para no provocar una disrupcin en la misma. Si la cpsula renal es incidida de modo inadvertido, esta puede cerrarse en el momento con sutura reabsorbible de calibre 2/0 3/0. Una vez liberado el rin en toda su supercie, ahora disponemos de el libremente para suspenderlo del campo quirrgico empleando para ello dos cintas umbilicales de aproximadamente 1.5 cm de ancho. Si se dispone de la tecnologa adecuada, en este momento puede realizarse una placa porttil del rin. La diseccin cuidadosa del hilio renal es el siguiente paso. Deben disecarse e identicarse cuidadosamente la arteria renal principal y todas sus ramas. El plano avascular, o lnea de Brdel, puede identicarse mediante la oclusin temporal de la arteria segmentaria posterior y la inyeccin de 20 mL de azul de metileno intravenoso, lo que provoca que la zona de parnquima irrigada por la arteria segmentaria posterior permanece clara, mientras que el resto del parnquima adquiere un tono azulado (Figura 1). Este gesto permite la identicacin del plano avascular. La ubicacin de la incision de nefrotoma a travs de este plano proporcionar maxima preservacin de parnquima renal al mismo tiempo que se minimiza la prdida sangunea. El plano avascular puede tambin ser identicado empleando un transductor

Doppler directamente sobre el rin que identicara correctamente la zona de menor ujo parenquimatoso. La diseccin hiliar renal excesiva puede evitarse empleando una modicacin a la tcnica original descrita por Smith y Boyce. Algunos autores han sugerido que una diseccin moderada del hilio renal puede ser suciente teniendo en cuenta la relativa constante que supone el plano avascular a travs del cual se realiza la nefrotoma. De este modo, se procedera a la realizacin de la nefrotoma a nivel del lugar donde tericamente se encontrara el plano avascular una vez controlado el pedculo renal en bloque con un clamp tipo Satinsky sin necesidad de disecar cada una de las ramas del mismo, dejando al rin en condiciones de isquemia caliente. Esta modicacin puede ahorrar tiempo quirrgico y evitar una diseccin excesiva del hilio renal, aunque la mayora de los autores preeren la diseccin completa del hilio para conservar al mximo la unidad renal funcional. Llegados a este punto, se administran al paciente 25 g de manitol intravenoso. Este gesto provoca una diuresis postisqumica que previene la formacin de cristales de hielo en el interior de los tmulos incrementando la osmolaridad y la tasa de ltracin glomerular. La arteria renal principal puede ser ocluda en este momento empleando para ello un clamp tipo bulldog atraumtico. Se coloca un pao a modo de barrera o una bolsa intestinal alrededor de todo el rin, y se inicia la hipotermia con la colocacin de solucin salina helada en el interior de la barrera. Para empaquetar el contenido peritoneal y protegerlo de la injuria que pudiera provocar el hielo, se colocan compresas secas a este nivel que desplazan el peritoneo y su contenido en sentido medial. El rin debe enfriarse durante un periodo comprendido entre 10 y 20 minutos antes de proceder a la realizacin de la incisin de nefrotoma. Este hecho consigue descender la temperatura en la unidad renal al rango situado entre 5 y 20 C, lo que permite tiempos de isquemia seguros de entre 60 y 75 minutos con mnimo dao parenquimatoso. Se incide la cpsula renal sobre el plano avascular previamente identicado, y el parnquima renal puede ser disecado de forma roma con la parte posterior del mango del bistur. La diseccin roma evita la lesin de las arterias del interior del parnquima renal que cruzan a este nivel. Los pequeos vasos sangrantes abiertos durante este proceso pueden fcilmente controlarse con ligaduras de material reabsorbible 5/0 6/0. Si el sangrado de retorno renal contina a pesar de estas medidas y se convierte en un problema para la visibilidad, para corregirlo pue-

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FIGURA 2. La litiasis coraliforme es extrada con cuidado mediante el empleo de una pinza de Randall. Es preferible la extraccin de la litiasis completa en una sola pieza, aunque si esta es muy voluminosa a veces es preciso fragmentarla en piezas de menor volumen para facilitar la extraccin.

de ocluirse la vena renal en este momento. A medida que la incisin se angula hacia la porcin intermedia del hilio renal, la nefrotoma debe tericamente mantenerse cercana al plano avascular. Conforme la incisin progresa hacia la situacin del hilio renal, la ubicacin ideal para acceder al sistema colector se situara a nivel de la base de los infundbulos posteriores. Ocasionalmente, con los grandes clculos caliciales posteriores se accede al sistema excretor inicialmente a travs de un cliz posterior dilatado. El resto del sistema colector se hace visible en este momento y puede abrirse con una sonda acanalada o con una pinza de litiasis. Si se incide primero uno de los infundbulos posteriores, la incisin debe continuarse hacia la situacin de la pelvis renal. La piedra puede palparse en este momento, y el resto de los infundbulos pueden abrirse de modo similar

al descrito. Es preciso, llegados a este punto, prestar atencin a los infundbulos anteriores. Todas la extensiones caliciales deben ser identicadas apropiadamente e incididas, permitiendo la movilizacin y eliminacin de todos los restos litisicos del interior de la va excretora. De modo ideal, la litiasis debe extraerse evitando su fragmentacin; sin embargo, a veces es inevitable que la extraccin se produzca tras la fragmentacin de la litiasis en varios fragmentos (Figura 2). Despus de la eliminacin de todos los restos litisicos, la pelvis renal y los clices se irrigan copiosamente con solucin salina fra para posteriormente observar en busca de fragmentos que han pasado desapercibidos. Puede obtenerse una nueva radiografa para descartar litiasis remanente una vez alcanzado este punto de la intervencin. A continuacin se coloca un catter ureteral doble-J desde la pelvis renal hasta la vejiga. Se recomienda el empleo de catteres uereterales de forma rutinaria, ya que proporcionan un drenaje urinario adecuado y protegen la incisin parenquimatosa recin reaproximada minimizando la extravasacin urinaria postoperatoria. Los catteres, as mismo, previenen la migracin de pequeos fragmentos litisicos residuales al interior del urter. Los siguientes pasos de la intervencin van dirigidos a la reconstruccin del sistema colector intrarrenal. La estenosis infundibular, que produce ectasia urinaria y favorece la formacin de clculos recurrentes, debe corregirse mediante los procedimientos conocidos como calicorraa y calicoplastia. El primero, hace referencia a la reparacin de un nico cliz, abordando el cliz a travs de una incisin apropiada a lo largo de su margen (margen anterior para los clices posteriores y margen posterior para los clices anteriores), para posteriormente suturar el

FIGURA 3. Calicorraa. A) La gura muestra como un infundbulo estentico se incide longitudnalmente. B) En el paso siguiente la mucosa de dicho infundbulo se ha suturadosobre los bordes ms prximos a la pelvis renal, lo que proporciona un conducto ms corto y amplio.

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margen a la pelvis renal, obteniendo como resultado un cliz ms ancho y corto que el original (Figura 3). El infundbulo tambin puede ser incidido de forma longitudinal para despus suturarse de modo transverso (tcnica de HeineckeMickulicz). La calicoplastia (Figura 4) consiste en la reparacin de los clices adyacentes estenticos mediante la sutura conjunta de las paredes de clices vecinos, intentando formar una nica estructura. Todas las suturas con intencin reconstructivas aplicadas en el interior de la va excretora deben realizarse con sutura reabsorbible 5/0 6/0. En el momento de proceder a la suturade los bordes de la mucosa, es importante evitar la incorporacin de las arterias interlobulares subyacentes, de modo que se prevenga la isquemia adecuadamente. La pelvis renal se cierra con sutura continua de material reabsorbible 6/0. La cpsula renal se cierra con una sutura continua 4/0 de material reabsorbible. El empleo de puntos de colchonero sueltos a nivel del parnquima pueden producir cierto grado de isquemia y deben evitarse dentro de lo posible. Una vez cerrado el rin el cirujano debe inspeccionarlo en busca de otras fuentes de sangrado para asegurar una hemostasia correcta. Se retira posteriormente el suero helado de alrededor del rin y por ltimo se revasculariza la unidad renal mediante la retirada del clamp que controlaba la entrada de ujo sanguneo a travs de la arteria. La retirada de este ltimo clamp debe producir en el rin un aumento de la tonalidad y la turgencia en el parnquma. Si no existen puntos de sangrado, el rin se reintroduce en la fascia de Gerota, al mismo tiempo que tanto el rin como el urter se cubren conve-

nientemente con grasa perirrenal para disminuir la formacin de tejido cicatricial. Si no se dispone de la estructura de la fascia de Gerota por un antecedente quirrgico a este nivel, puede movilizarse el omento mayor sucientemente como para permitir la realizacin de una cubierta de estas estructuras a travs de un ojal abierto en el peritoneo. El ojal peritoneal debe cerrarse tanto como sea posible intertando evitar la formacin de una hernia interna a este nivel. Se coloca un drenaje tipo Jackson-Pratt aspirativo en el interior de la fascia de Gerota, externalizndolo a travs de una incisin practicada hacia anterior en la pared abdominal lejos de la cicatriz de lumbotoma, que posteriormente ser retirada hacia el tercer o cuarto da postoperatorio. Debe evitarse la colocacin de nefrostomas, ya que estas favorecen la infeccin y el dao renal secundario. La musculatura del anco y la piel se suturan del modo habitual. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS El manejo postoperaorio despus de la realizacin de una nefrolitotoma anatrca sigue los mismos principios fundamentales de otras intervenciones mayores sobre el rin. La uidoterapia suciente se mantiene durante el postoperatorio para asegurar unas cifras de diuresis adecuadas. Esta debe retirarse a medida que el paciente recupera su ritmo intestinal y es capaz de tolerar una dieta. El empleo de antibiticos de amplio espectro debe comenzar el da de la intervencin y es recomendable su mantenimiento al menos hasta 14 das tras la misma. El antibitico elegido estar guiado en funcin del antibiograma de los cultivos extrados los das anteriores a la in-

FIGURA 4. Calicoplastia. A) La gura muestra como dos infundbulos adyacentes son incididos de forma longitudinal. B) La mucosa de dichos infundbulos se sutura de forma conjunta creando un slo conducto de drenaje de mayor tamao.

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tervencin. El catter ureteral se mantiene durante aproximadamente 6 semanas para posteriormente ser retirado mediante la realizacin de una cistoscopia ambulatoria. COMPLICACIONES Las complicaciones pulmonares son en general las ms frecuentes tras este tipo de intervencin, en particular la formacin de atelectasias. Los pacientes con historia previa de enfermedad pulmonar deben ser convenientemente evaluados y comenzar un tratamiento prolctico a base de recuperacin pulmonar con carcter preoperatorio. En el postoperatorio, se aconseja al paciente realizar inspiraciones y espiraciones forzadas mediante el empleo de un incentivador respiratorio. La deambulacin precoz tambin se ha comprobado beneciosa en estos pacientes. El neumotrax suele ocurrir en menos del 5% de los casos. La apertura inadvertida de la pleura que ocurre habitualmente durante la diseccin y la reseccin costal, debe advertirse de forma intraoperatoria. El defecto debe cerrase inmediatamente con una sutura continua de material reabsorbible. El pulmn se hiperinsua antes de nalizar el cierre de la cavidad para asegurar su reexpansin. Los tubos de trax no se emplean de forma rutinaria pero pueden ser necesarios si existen dudas acerca del cierre de la cavidad pleural. Debe obtenerse una radiografa de trax en la sala de recuperacin en todo paciente que haya requerido la reparacin de una laceracin pleural quirrgica. El embolismo pulmonar se mantiene como la complicacin ms temida de cualquier intervencin de esta entidad. El empleo rutinario de medias elsticas y sistemas de compresin variable puede disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda en estos pacientes. La deambulacin precoz tambin constituye una medida preventiva importante. La hemorragia postoperatoria signicativa suele ocurrir en menos del 10% de los casos. El sangrado puede ocurrir de forma inmediata o diferida durante el postoperatorio. La reconstruccin intrarrenal extensa, la edad elevada, la funcin renal disminuida y la presencia de discrasias sanguneas han sido contempladas como factores de riesgo favorecedores. El sangrado lento, generalmente suele resolverse de forma espontnea; su tratamiento incluye la correccin de las anomalas de la coagulacin y la administracin de hemoderivados en cantidad suciente. El cido e-amino-caprico oral puede ser de utilidad en algunos casos. El sangrado importante o que no puede ser controlado con medidas conservadoras va a requerir un tratamiento ms agresivo. La realizacin de una arteriografa puede ayudar a

identicar la lesin; as mismo puede intentarse una embolizacin selectiva en este momento. En el resto de los casos y en aquellos casos en los que las medidas conservadoras hayan sido insucientes para controlar el origen del sangrado, puede estar indicada la re-exploracin quirrgica, con reinstauracin de la hipotermia y ligadura de los vasos sangrantes. La hematuria persistente durante un periodo superior a 1-4 semanas debe hacer sospechar acerca de la formacin de una fstula arterio-venosa. La recurrencia en la formacin de litiasis despus de la nefrolitotoma anatrca se ha establecido en el rango 5-30%. La inspeccin cuidadosa durante el transcurso de la intervencin, la obtencin de radiografas intraoperatorias y el abordaje percutneo pueden ser de utilidad en el tratamiento de los remanentes litisicos. La recurrencia de la litiasis es ms frecuente en aquellos pacientes con infecciones urinarias de repeticin y en trastornos metablicos desapercibidos o no bien controlados. La extravasacin urinaria es infrecuente si se emplean drenajes perirrenales y catteres ureterales de forma rutinaria. Si la extravasacin urinaria perdura despus de retirados los catteres y drenajes, el tratamiento consiste en su recolocacin para descomprimir la va y evitar cualquier obstruccin que pudiera estar perpetuando el dbito de la extravasacin. RESULTADOS Cuando se realiza con la indicacin adecuada y bajo el auspicio de una tcnica meticulosa, la nefrolitotoma anatrca puede considerarse resolutiva en la mayor parte de los casos, manteniendo indemne la funcin renal y mejorando el trnsito urinario para nalizar la infeccin recurrente. En aquellos casos de litiasis coraliformes complejas y en los pacientes en los que la litiasis se asocial a anomalas del tracto urinario la nefrolitotoma anatrca puede presentar mejores resultados que las sesiones repetidas de nefrolitotoma percutnea o tratamientos combinados con respecto a la tasa de ausencia de litiasis o estado libre de litiasis en un nico procedimiento.

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