EJERCICIO Nro.

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La Sra. Dolores de P., de 23 aos de edad y madre de 4 nios, consulta a la Guardia del Hospital donde usted se desempea como mdico. Hace dos das presenta v mitos matutinos y desde entonces, n!usea constante. "e#iere dolor a$dominal intermitente, de ma%nitud moderada pero de intensidad creciente, &ue apareci 'ace (2 'oras. )$ica sus molestias en *ona perium$ilical e 'ipo%astrio. Pe&uea prdida 'em!tica va%inal. +o 'a presentado cuadros similares en el pasado. ,n el e-amen #sico presenta. /recuencia "espiratoria. (0 respiraciones por minuto. 1ensi n 2rterial (23 4 03mm H%. /recuencia cardiaca. 56 latidos por minuto. 1emperatura 2-ilar de 37.0 89 1emperatura rectal de 30.: 89. Pregunta Nro. 1: )sted decide pro#undi*ar el interro%atorio.;ndi&ue so$re &u aspectos m!s relacionados con sus 'ip tesis dia%n sticas, )d. inda%a (marque 3 opciones) a< /ec'a de =ltima menstruaci n. $< Presencia de #lu>o va%inal, aspecto y caractersticas. c< 2ntecedentes de intolerancia a colecisto&uinticos. d< Presencia de disuria o pola&uiuria. e< Presencia de epi%astral%ia #< ;n%esta de medicamentos o eventuales t -icos. %< ?anio$ras a$ortivas recientes. '< Presencia de coluria o acolia. i< "itmo evacuatorio y caractersticas de las 'eces. >< 2ntecedentes de traumatismo a$dominal. 2 sus pre%untas la Sra. Dolores responde. Ha presentado 'ace unos (6 das una menstruaci n de escaso volumen y duraci n. Presenta #lu>o escaso y maloliente. @casionalmente, los #ritos y %rasas Ale caen pesadosB y &ue al%una ve* vomit tras e-cesos alimentarios y alco' licos. Ha sentido molestias urinarias imprecisas los =ltimos das. +o re#iere epi%astral%ia, aun&ue al%una ve* la 'a sentido. +o recuerda in%esti n de t -icos y no est! medicada. +ie%a manio$ras a$ortivas +o advirti alteraciones en orina ni materia #ecal, aun&ue se 'a constipado en las =ltimas 'oras. +o recuerda trauma a$dominal. ?ientras completa el interro%atorio, e-amina a la paciente y detecta. Distensi n a$dominal moderada. Dolor perium$ilical e 'ipo%!strico. /osa ilaca derec'a al%o m!s dolorosa &ue la i*&uierda. Puopercusi n ne%ativa $ilateral. 1acto va%inal. cuello uterino re$landecido.

,scaso #lu>o maloliente con tra*as de san%re. ?ovili*aci n uterina levemente dolorosa. )tero aumentado de tamao. 1acto rectal. #ondo de saco de Dou%las levemente doloroso. "uidos 'idroareos escasos. +o se destacan otros 'alla*%os en el e-amen #sico completo. Pregunta Nro. 2: ,n posesi n de estos datos, se plantean las si%uientes 'ip tesis dia%n sticas. (marque 3 opciones) a< $< c< d< e< #< %< '< i< >< 2pendicitis a%uda ;n#ecci n urinaria ,n#ermedad in#lamatoria pelviana ;nto-icaci n alimentaria Diverticulitis col nica complicada 9olecistitis a%uda Pancreatitis a%uda ,m$ara*o complicado 2$orto provocado "uptura #olicular

Pregunta Nro. 3: 9on el o$>eto de corro$orar o re#utar sus 'ip tesis iniciales, solicita los si%uientes e-!menes complementarios: (marque 3 opciones) a< $< c< d< e< #< %< '< i< >< Hemo%rama completo y orina completa 2milasemia Su$unidad Ceta 1G@, 1GP, /2L "adio%ra#a de t ra- y de a$domen ,co%ra#a $iliopancre!tica ,co%ra#a a$dominal y pelviana ,co%ra#a renal y de vas urinarias Hisopado y cultivo de secreci n va%inal 129 a$d mino D pelviana

Los estudios complementarios muestran. Eten%a en cuenta s lo a&uellos &ue usted solicit < F Hemo%rama. %l $ulos $lancos ((.3334mm3G # rmula. %ranulocitos 66H. Hematocrito 37H. F Hepato%rama. normal. F 2milasemia 263 ); Enormal. (23 );4ml.<. F @rina completa. pH 6.6 Densidad (3(6. F Sedimento urinario. clulas epiteliales a$undantes, leucocitos 3 a 4 por campo, aislados cilindros %ranulosos.

F Su$unidad . no in#ormada por #alta de reactivo. F "adio%ra#a de t ra- con pe&uea secuela apical derec'a. F "adio%ra#a de a$domen normal con escasa opacidad pelviana. Som$ra area con patente intestinal en #osa iliaca derec'a. F ,co%ra#a 2$dominal. Iescula $iliar con paredes de 2 mm. ;ma%en eco%nica en su interior, &ue proyecta som$ra posterior. +o se visuali*a edema ni l&uido perivesicular. F ,scaso l&uido en a$domen. F ,co%ra#a Pelviana. Jtero aumentado de tamao. 9olecci n l&uida en #ondo de saco de Dou%las. F ,co%ra#a renal. 2m$os riones de tamao y ecoestructura conservados. +o se o$servan c!lculos ureterales. F ,l 'isopado va%inal muestra clulas descamativas, moderados leucocitos y al%unas levaduras. 9ultivo en marc'a. F 129 a$d mino pelviana. =tero aumentado de tamao, l&uido pelviano en cantidad moderada y ane-o i*&uierdo normal. Derec'o, mal de#inido. Pregunta Nro. 4 ,n conocimiento de estos resultados, a'ora sus 'ip tesis dia%n sticas m!s pro$a$les son. (marque 2 opciones). a< $< c< d< e< #< %< '< i< >< ,m$ara*o ortot pico. ,m$ara*o ect pico. Pancreatitis a%uda $iliar. ,n#ermedad pelviana in#lamatoria E,P;<. 2pendicitis a%uda. Diverticulitis de ?ecKel. Diverticulitis col nica. 9olecistitis a%uda. ;n#ecci n urinaria. 2$orto provocado.

La Sra. Dolores #ue tratada en %uardia con 'idrataci n parenteral a 36 %otas por minuto y anal%sicos. +o me>ora en el transcurso de las tres 'oras &ue insumieron las prue$as solicitadas. ,l dolor a$dominal aument y el a$domen est! m!s distendido. La 1ensi n arterial es de (33473 y la #recuencia cardiaca de (36 latidos por minuto. Se la nota p!lida y nauseosa. Se coloca una sonda naso%!strica, &ue drena 333 cc. de l&uido $ilioso y a$undante aire. ,l reinterro%atorio no a%re%a in#ormaci n.

Pregunta Nro.

)sted se entrevista con la #amilia y el paciente y propone tratamiento. 9onsidera &ue el m!s adecuado es. (marque 3 opciones) a< $< c< d< e< #< %< '< i< >< @$servaci n en Guardia y control por 9lnica y @$stetricia. 2dministraci n de anti$i ticos endovenosos. 2nti$i ticos por va oral, previa toma de urocultivo. Le%rado uterino evacuador. ;nternaci n en )1; para se%uimiento y determinaci n de score de "anson. Laparoscopia dia%n stica y eventual teraputica. ,-ploraci n a$dominal por diverticulitis. Punci n y eventual drena>e percut!neo con %ua eco%r!#ica o tomo%r!#ica. 9olecistectoma convencional. ,-ploraci n a$dominal por va in#raum$ilical.

Pregunta Nro. ! Su conducta se apoy en los si%uientes conceptos. (marque 2 opciones) a< La cantidad de l&uido en pelvis indica la presencia de una in#lamaci n pancre!tica y en el em$ara*o, su me>or soluci n resulta la ciru%a $iliar inmediata. Las 'iperemesis suelen acompaarse con cuadros a$dominales. La o$servaci n es la me>or conducta. La apendicitis a%uda puede simular otras patolo%as a$dominales y su dia%n stico es m!s di#cil durante el em$ara*o. Los em$ara*os ect picos suelen presentarse como cuadros poco claros. ,l drena>e del #oco diverticular resulta mandatorio en pacientes con Hinc'ey ; y evoluci n similar a la de la paciente. La in#ecci n urinaria es #recuente en el em$ara*o y su sintomatolo%a m!s #lorida &ue en el paciente com=n. Las colecistitis a%udas #recuentemente se acompaan de mani#estaciones eco%r!#icas nulas. ,l le%rado es la teraputica de elecci n para a$ortos incompletos. "esuelve el #oco. La en#ermedad in#lamatoria pelviana de la em$ara*ada de$e ser drenada siempre. Los a$ortos provocados pueden oscurecer cual&uier otro dia%n stico al provocar lesiones de otros r%anos.

$< c< d< e< #< %< '< i< ><

EJERCICIO C"#NICO Nro. 4

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