Artigo

Epidemiologia do Papilomavrus Humano (HPV) em Adolescentes - Reviso Bibliogrca

Elionra de J. C. Jansen de Mello, Dulcelena F. Silva2, Luciane Maria O. Brito3, Walder Jansen de M. Lobo4, Marcos Davi G. de Sousa5, Maria do Desterro S. B. Nascimento6 1 - Mdica titular da Sociedade Brasileira de Radioterapia; Titular da Sociedade Brasileira de Cancerologia; Ex-residente do INCA-RJ com especializao em Cirurgia Oncolgica e Radioterapia; Professora substituta da disciplina de Oncologia da Universidade Federal do Maranho (UFMA); Mdica concursada do Ministrio da Sade; Mdica da Secretaria de Sade do Estado do Maranho; Mestranda UFMA do Programa de Ps-Graduao em Sade Materno-Infantil/UFMA 2 - Professora Adjunto do Departamento de Morfologia/UFMA, Mestre em Cincias da Sade da UFMA. Professora da disciplina de Oncologia/UFMA. Mdica titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica 3 - Professora Adjunto do Departamento de Medicina III/UFMA, Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Sade Materno-Infantil/UFMA 4 - Acadmico de Odontologia /UFMA. So Lus-MA 5 - Acadmico de Medicina da Universidade Estadual do Maranho (UEMA). Ex-Bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq/UEMA. Acadmico Voluntrio de Iniciao Cientfica da UEMA. Caxias-MA 6 - Professora Adjunto do Departamento de Patologia/UFMA. Docente do Programa de Ps- Graduao em Sade Materno-Infantil/UFMA. Mdica titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica

Resumo
Epidemiologia do Papilomavrus Humano (HPV) em adolescentes - Reviso bibliogrca O cncer de colo do tero o segundo mais frequente na populao feminina no Brasil e o terceiro em todo o mundo. A nalidade deste estudo alertar rgos competentes e a populao, principalmente a feminina, sobre as leses precursoras de cncer do colo do tero no Brasil e no mundo, relacionando-as com os fatores desencadeantes como leses pr-cancerosas, Papilomavrus Humano (HPV), outras DSTs e cofatores, tais como: comportamento sexual de risco, em que se destacam a sexarca precoce, mltiplos parceiros, uso de anticoncepcional, gestao e paridade precoces, tabagismo e consumo de bebidas alcolicas. Realizou-se reviso bibliogrca sistemtica, atravs das bases de dados Medline (National Library of Medicine, USA), SCIELO (Scientic Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), a partir do cruzamento das palavras-chave: leses precursoras, HPV, cncer de colo do tero, adolescente, genotipagem, citologia, colposcopia. Tambm foram consultados documentos cientcos de grande relevncia, encontrados no banco de teses da CAPES. Os cinquenta e oito estudos selecionados para a reviso indicam que leses de cncer de colo do tero esto ligadas a diversos fatores. Estes trabalhos demonstram a importncia

Summary
Epidemiology of Human Papilomavirus (HPV) among teenagers - Literature review Cancer of the cervix is the second most frequent in the female population in Brazil, and third in the world. The purpose of this study is to alert the competent institutions and the population, especially women, about the precursor lesions of cancer of the cervix in Brazil and the world relating them to triggering factors such as pre-cancerous lesions, HPV, STDs and other co-factors such as: sexual risk behavior, which emphasize the sexarca early, multiple partners, contraceptive use, early pregnancy, parity, smoking and consumption of alcoholic beverages. It was accomplished systematic literature review, through the databases Medline (National Library of Medicine, USA), SciELO (Scientic Electronic Library Online) and LILACS (Literatura LatinoAmerican and Caribbean Health Sciences) from the intersection of the following keywords: precursor lesions, HPV, cancer of the cervix, adolescent, genotyping, cytology, colposcopy. We also found documents of great scientic importance on the data base of CAPES. The fty-eight studies selected for the review indicate that lesions of cancer of the cervix are related to several factors. These studies demonstrate the importance of screening methods for precursor lesions of cancer, how they work and their effectiveness. They also claim that HPV is present in 99.7% of cases of cervical cancer, showing in that data

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dos mtodos de rastreamento das leses precursoras de cncer, como funcionam e a eccia dos mesmos. Tambm armam que o HPV est presente em 99,7% dos casos de cncer cervical, aparecendo nesses dados com os tipos de alto risco 16, 18, 31, 33 e 45. Observou-se que para haver diminuio nas taxas de incidncia desse tipo de cncer necessria a implantao de programas de rastreamento de preveno ginecolgica sem falhas, os quais devem incluir as adolescentes sexualmente ativas, mesmo levando-se em considerao que nesta populao predominam leses de baixo grau com alta taxa de regresso. A incluso das adolescentes em programas de rastreamento e educao sexual pode reduzir a incidncia do cncer de colo do tero, melhorando a qualidade de vida da mulher. Palavras-chave: Epidemiologia, rastreamento, leses precursoras de cncer, HPV, cncer de colo do tero, preveno e controle

with high-risk types 16, 18, 31, 33 and 45. It was observed that to be a decreasing in the incidence of this type of cancer its necessary to implement screening programs for prevention of gynecological seamless, which shall include the sexually active teenagers, even taking into account that predominate in this population low-grade lesions with a high rate of regression. With the inclusion of adolescents in tracking programs and sex education, there will be considerable reduction in the incidence of cancer of the cervix, improving the quality of life of women. Keywords: Epidemiology, screening, precursor lesions of cancer, HPV, cancer of the cervix, prevention and control

Introduo

descobriu que os papilomas poderiam ser transmitidos de coelhos selvagens aos coelhos domsticos por meio de filtrados livres de clulas. Tambm descobriu que o agente causador desses tumores era um vrus muito semelhante ao produzido no homem. Em 1935 Peyton R. e J. W. Beard observaram que o papiloma de Shope tumores epiteliais benignos de coelho, causados por vrus podiam tornar-se malignos progredindo para o carcinoma escamoso (2). Apesar do conhecimento de que outros membros do grupo do papilomavrus eram carcinognicos em coelhos e tambm capazes de transformar alguns tipos de clulas de roedores, no havia sido estabelecida, at a dcada de 1970, uma correlao entre o HPV e o carcinoma cervical humano. A partir do final desta dcada, foram identificados diversos tipos de HPV em vrias leses de pele e de mucosas verrugas, displasias epiteliais e carcinoma de crvice uterina e de pnis o que reforou a importncia mdica do HPV (3).

Na dcada de 1980 a descoberta de que a linhagem celular He La originada de um carcinoma cervical e cultivada desde a dcada de 1950, continha DNA de HPV aumentou o interesse no estudo desses vrus. Atualmente fortes evidncias de estudos epidemiolgicos clnicos e de biologia molecular permitem afirmar que, na maioria, os cnceres genitais so doenas sexualmente transmissveis, causadas por certos tipos de papilomavrus humano (4). O cncer do colo uterino encontra-se em percentuais reduzidos e estadiamentos precoces em pases desenvolvidos, onde o rastreamento do cncer cervical eficaz. Contudo, ainda o terceiro cncer mais comum em mulheres em todo o mundo, com uma incidncia estimada de cerca de 493.000 casos, prevalncia de 1,4 milho e 273.000 bitos em 2002 e o segundo mais comum nos pases em desenvolvimento, onde responde por 15% de todos os cnceres nas mulheres, onerando o sistema de sade em 8% dos custos com neoplasias,

pas, sendo predominante o cncer uterino (1). Em nvel mundial, Joseph F. (1891) publicou um artigo clssico onde descreve o desenvolvimento de verrugas por meio de autoinoculao em seu prprio polegar depois de ter raspado a superfcie de uma leso verrucosa de uma criana. Em 1894 em trabalhos independentes de C. Licht e Gaston, demonstrou-se o carter infeccioso daquelas leses provocando o aparecimento de verrugas involuntrias inoculadas, experimentalmente, com macerados de tecido verrucoso (2). No incio do sculo 20, G. Ciuffo foi o primeiro a suspeitar que as verrugas eram causadas por vrus. Em seu experimento usou um filtrado, que havia sido passado em poros incapazes de reter partculas com dimenses compatveis com as do vrus para autoinoculao, e produziu verrugas na mo. Em 1933 Richard

ntre 1894 e 1898 o clima foi relacionado com a presena do cncer no extremo sul do

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por deteco tardia e estadiamentos avanados. Pases subdesenvolvidos da sia, frica e Amrica Latina so os mais acometidos (5, 6). O Brasil, por ser um pas com dimenses continentais e altos ndices de desigualdade socioeconmica regional, possui grande incidncia de cncer cervical nas regies norte e nordeste. As informaes e os subsdios no alcanam as reas mais pobres dos estados, apesar de a preveno ser amplamente difundida no pas atravs do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero - Viva Mulher, realizado pelo Ministrio da Sade (MS) - Instituto Nacional do Cncer (INCA), implantado desde 1996 (7). Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros pases do mundo a introduzir o exame de Papanicolaou, na dcada de 1940, para a deteco precoce do cncer de colo do tero, a doena continua a ser um grave problema de sade pblica. Isto porque apenas 30% das mulheres submetem-se ao exame citopatolgico pelo menos trs vezes na vida, o que resulta em diagnsticos j em fase avanada em 70% dos casos (8). O Programa implantado no Brasil responsvel pela preveno no faz a incluso de mulheres mais jovens da populao alvo, isso porque nessa faixa etria h o predomnio de leses de baixo grau com elevada taxa de regresso, sendo consideradas, portanto, leses de pouca importncia clnica. Sua resoluo espontnea poderia ocasionar custos adicionais desnecessrios (9), j que foi detectado na maioria dos estudos que a idade est associada ao aumento do grau das leses, dobrando a cada ano de idade a chance de adquirir a doena (10). Os pases integrantes do Mercosul, assim como o Brasil, no apresentam

dados estatsticos de prevalncia de infeco pelo HPV na populao sexualmente ativa de seus diversos estados e regies. Os dados acerca da ocorrncia do HPV, bem como seus gentipos, so obtidos na anlise de pacientes portadoras de neoplasias intraepiteliais cervicais e carcinoma invasivo de colo uterino, pelos tipos de HPV 16 e 18 (11). Estudo realizado no Hospital Padre Quiliano, no estado do Cear no ano de 2007, em sete aldeias e no centro do municpio de Pacoti, encontrou uma prevalncia de 11,7% de HPV nas 592 mulheres inclusas no rastreamento, com idade mdia na zona urbana de 31 anos e, na zona rural, de 32 anos (12). No Hospital Luis Antonio, Natal-RN, foi detectado HPV em 24,5% das mulheres com citologia normal e 59,8% com citologia alterada, dos espcimes cervicais de 202 mulheres analisados, com idade variando de 15 a 64 anos, no ano de 2008 (13). Um estudo realizado no meio rural do estado de Alagoas no ano de 2003, examinou 341 mulheres (84% da populao) atravs de exames ginecolgicos e colposcpicos, mostrando a prevalncia de 26,6% para infeco por HPV e colpites diagnosticadas em 27% das mulheres associadas com Trichomonas vaginalis entre adolescentes e mulheres em idade reprodutiva dessa regio (14). No Maranho, Nascimento et al. (15) estudaram 163.845 mulheres residentes no estado, submetendo-as ao exame do Papanicolaou entre novembro de 1999 e dezembro de 2000 e detectaram 1,6% com alteraes celulares compatveis com HPV. Nas ltimas dcadas ocorreram mudanas significativas na sade sexual de mulheres em idade reprodutiva e adolescentes por vrios

fatores, entre eles: sexarca precoce e Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), principalmente HPV, alm de outros fatores oncognicos levando ao aumento da incidncia e morbimortalidade por cncer do colo do tero (16, 17). Os mtodos de deteco das leses pr-cancerosas e das infeces por HPV, tais como citopatologia onctica e biologia molecular, so mundialmente conhecidos, entretanto, ainda h controvrsia em relao aplicao destes mtodos na prtica ginecolgica (18). Na atualidade, a infeco pelo HPV assume grande importncia por ser o agente potencialmente desencadeador de neoplasias intraepiteliais e leses invasivas do trato genital inferior da mulher (9). As infeces causadas por este vrus tm um importante papel de risco para o incio da carcinognese cervical, visto que essas patologias so consideradas indutoras de transformaes das clulas epiteliais uterinas (10). Aps a infeco o vrus passa por um perodo de incubao de duas a trs semanas, antes que se inicie o desenvolvimento de leses (19). A classificao do HPV ocorre pela capacidade do vrus (potencial oncognico) interagir ao genoma celular. Alguns autores os classificam de baixo, intermedirio e alto riscos, outros s fazem em baixo e alto risco. Ocorre o mesmo com a quantidade de tipos desse vrus j estudada, pois alguns citam somente 100 tipos de vrus. Outros j falam na presena de mais de 120 tipos que infectam o trato genital (20). A infeco pelo HPV depois de instalada pode estacionar, regredir ou progredir e transformar-se dando origem s neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) e/ou carcinomas (21), sendo classificadas de acordo com a

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maior ou menor probabilidade de evoluo para cncer em, respectivamente, leses de baixo grau (NIC I) e leses de alto grau (NIC II e III) (9). Suas formas de aquisio esto relacionadas : idade (maior incidncia entre 20 e 40 anos); atividade sexual (sexarca precoce e nmero de parceiros); tabagismo (reduz a quantidade e a funo das clulas de Langherans - clulas com antgenos responsveis pela ativao de imunidade celular local contra HPV); imunossupresso (uso de drogas imunossupressoras em transplantadas e imunodeficincias combinadas severas IDCS ou adquiridas Aids , aumentam a capacidade da infeco persistente); anticoncepcional oral ACO (causa alteraes hormonais que levariam imunomodulao); infeces genitais transmitidas sexualmente ou no (aumento da secreo no meio vaginal, predispondo ao aparecimento de condilomas); Gardnerella vaginalis (associao entre esse micro-organismo e a infeco por HPV); outros fatores de risco (DSTs prvias como herpes e clamdia e baixa ingesto de vitaminas A, C e E, diminuem a imunidade celular) (22). No ano de 2004 as leses relacionadas ao HPV foram assim divididas pelo Ministrio da Sade (MS): Leses de baixo grau (leso escamosa intraepitelial de baixo grau [LSIL]), leso escamosa intraepitelial [SIL], neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), infeco pelo HPV e displasia leve; Leses de alto grau (leso escamosa intraepitelial de alto grau [HSIL]), leso escamosa intraepitelial II (SIL II), neoplasia intraepitelial cervical grau II (NIC II), ou displasia moderada; Carcinoma in situ, neoplasia intraepitelial grau III (NIC III), ou displasia acentuada. H ainda outros diagnsticos: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS); Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGUS): em que se percebem anormalidades, mas no so suficientes para a concluso de que realmente existe doena (12). Mtodos de reviso rpida detectam altos ndices de esfregaos falsos-negativos, dentre estes predominam os diagnsticos limtrofes, ASC-US e LSIL: primeiro porque eles so mais frequentes no escrutnio citopatolgico e segundo atribui-se ao fato de que so alteraes celulares mais difceis de serem identificadas qualitativa e quantitativamente, resultando em baixa concordncia interobservadores (22).

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O risco de neoplasia no municpio de Rio Branco-AC est relacionado idade da primeira relao sexual e mltiplos parceiros, indicando que o coito precoce pode aumentar a sensibilidade aos efeitos de um agente sexual transmitido. Esta constatao sustentada por outras evidncias, as quais mostram o intervalo entre a primeira relao ou a idade das primeiras relaes regulares, ligando assim o risco de neoplasia idade sexual mais do que cronolgica (8). Segundo Rama et al. (23), as maiores prevalncias de HPV so encontradas em mulheres abaixo dos 25 anos, com progressivo declnio linear aps esta idade, devido elevao da idade resultar em mudanas dos hbitos sexuais, tornando as mulheres menos expostas. Outros estudos relatam queda na prevalncia da infeco por HPV, mesmo com o avano da idade e contnua e intensa atividade sexual, sugerindo que essa queda independente do comportamento, estando relacionada ao desenvolvimento de imunidade tipo-especfica infeco. O cncer de colo do tero relaciona sua pesquisa epidemiolgica por duas vias de acesso: estudo descritivo analtico sobre a incidncia e a mortalidade nos fatores carcinognicos e outra via mostra o cncer em diferentes populaes e localidades usando as mesmas variveis (incidncia e mortalidade) e que os estudos epidemiolgicos tm papel importante na preveno e avaliao do cncer. Um programa de rastreamento sistemtico com alta cobertura populacional, mesmo com aumento do intervalo entre as coletas, tem se mostrado fundamental para o controle da doena de vrios pases (25), prevendo o que outros estudos demonstram: quanto mais avanada a leso diagnosticada, menos frequente a pre-

sena de efeitos citopticos associados aos critrios clssicos (coilocitose e disceratose) e mais frequentes os no-clssicos (Bi ou multinucleao, cariorrexe, clulas fantasmas, clulas em fibra, clulas gigantes, clulas parabasais coilocitticas, condensao de filamentos, escamas anucleadas, grnulos ceratoialinos, halo perinuclear, ncleo em borro, ncleo em fibra e ncleo hipercromtico) (26, 27). O conceito de preveno significa reduzir a mortalidade causada por determinada doena. Na prtica, compreende aes que evitam que ela ocorra, que permitam detect-la antes que se manifeste clinicamente e que reduzam os efeitos mrbidos quando a mesma j est instalada. Por isso

necessrio constante informao para a populao dos fatores de risco associados ao HPV, em especial aqueles relacionados com o comportamento sexual; que municpios implementem programas permanentes e definam estratgias para aumento da cobertura dos exames citopatolgicos peridicos e cita o programa Sade da Famlia como estratgia (20). O Instituto Nacional do Cncer (INCA) reconhece o teste citolgico de Papanicolaou como muito efetivo no diagnstico precoce e na preveno do cncer invasivo cervical, mas a incidncia da doena mantm-se como uma das mais altas entre as neoplasias malignas que ocorrem em mulheres brasileiras.

Quadro 1. Fatores de riscos de cncer de acordo com o potencial de modicao Riscos Modicveis Tabagismo Infeces (HPV Papilomavrus Humano, HIV Vrus da Imunodeficincia Adquirida, VHB Vrus da Hepatite B, VHC Vrus da Hepatite C, VHH Vrus Herpes Hominis 1 e 2, EBV Vrus Epstein Barr) Alimentao inadequada (excesso de gordura, escassez de vitaminas e sais minerais) Sedentarismo Radiao ultravioleta Ingesta de bebida alcolica Exposio ocupacional (profissional e estresse) Condio socioeconmica Agresses ao ecossistema (poluio e queimadas) Obesidade Radiaes ionizantes (tratamentos e/ou bronzeamentos artificiais e/ou ocupao profissional) Alimentos contendo aflatoxina (usado para conservar sementes como amendoim e pistache) Riscos no-modicveis Idade Sexo Raa Hereditariedade / histria familiar (24)

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A finalidade dos testes clnicos auxiliar o diagnstico das doenas, no entanto, no existem testes perfeitos, ou seja, aqueles que com certeza absoluta determinam a presena ou ausncia da doena (28). As adolescentes e mulheres mais jovens no esto inclusas nos programas de rastreamento, porque nelas h predominncia de leses de baixo grau com elevada taxa de regresso (9). Dessa forma, os profissionais da rea devem realizar prticas educativas e assistenciais que possam atuar sobre a realidade cultural das adolescentes e suas famlias, j que aquelas esto iniciando, cada vez mais cedo, sua

vida sexual, instaurando assim um elo do sistema de sade e a famlia, onde o sucesso da orientao sexual depender de um contato de humanizao e do suporte permanente de um dilogo franco e aberto (29). No presente estudo, evidenciase o conhecimento situacional das publicaes evolutivas a respeito do diagnstico das leses precursoras de cncer do colo do tero em ado lescentes e mulheres jovens. Levantamento de Dados Esta reviso bibliogrfica analisou 120 estudos, sendo includos apenas 58 porque os mesmos apresentavam

as caractersticas inerentes aos critrios de seleo: leses precursoras, HPV e outras DSTs, carcinognese e histria heredo-familiar em adolescentes e mulheres jovens. O presente estudo foi baseado em informaes obtidas nas bases de dados Medline (National Library of Medicine, USA), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) utilizando-se as seguintes palavras-chave: HPV, cncer cervical, neoplasia intraepitelial cervical, sade da mulher. Os estudos selecionados so apresentados na Tabela 1, em ordem cronolgica de publicao.

Tabela 1. Trabalhos includos na reviso Ano 1904 Autor(es) Sodr (1) Objeto de Estudo do colo uterino no extremo sul do pas. 1971 1994 Oriel (19) Zur-Hausen & Villiers (3) 2001 Doobar & Sterling (4) Resultado de interesse para esta reviso cincia e no campo acadmico brasileiro em estudos realizados no perodo de 1894 a 1898. Investigar a infeco do HPV com suas fases de O perodo de incubao antes que inicie o desenvolvimento no organismo humano. desenvolvimento das leses precursoras do cncer. verrugas, displasias epiteliais e carcinomas da crvice uterina. Demonstrar que a linhagem celular He La so Em 1980 descobriu-se que as clulas originadas de um originadas de um carcinoma cervical. carcinoma cervical continham DNA de HPV. Estudos epidemiolgicos clnicos e de biologia molecular afirmam que a maioria dos cnceres genitais sexualmente transmissvel e causada por alguns tipos de papilomavrus humano. 2002 Roberto Netto et al. (7) Utilizar tcnicas para rastrear o cncer do colo uterino No Brasil, pas em desenvolvimento, os programas em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. para rastreamento do cncer so falhos, devido s grandes diferenas socioeconmicas. 2002 Nonnenmacher et al. (54) Utilizar testes mais acurados para a deteco do DNA Utilizao da biologia molecular (CH II e PCR) para do HPV em estudos epidemiolgicos numa populao deteco do DNA de HPV em mulheres sexualmente feminina sexualmente ativa. ativas de 15 a 70 anos, detectando maior prevalncia do vrus no intervalo de faixa etria 15 e 49 anos. Correlacionar o HPV e o carcinoma cervical humano. Identicadas vrias leses de pele e de mucosas Relacionado o clima com a maior presena do cncer Primeira manifestao sobre o HPV no campo da

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2002

Aldrighi et al. (47)

Relacionar contraceptivo oral, HPV e cncer de colo Maior risco de cncer in situ ou invasor, em mulheres uterino. HPV positivas e usurias de plulas contraceptivas por cinco ou mais anos, independente da idade.

2003

Leal et al. (8)

Estudar a frequncia das leses precursoras do cncer Diagnsticos j em fase avanada em 70% dos casos de colo uterino em mulheres de 15 a 29 anos com pela demora das mulheres na realizao do exame atividade sexual, no municpio de Rio Branco-AC. de Papanicolaou.

2003

Nascimento et al. Analisar 163.845 mulheres residentes no Maranho, Detectaram-se 1,6% com alteraes celulares (15) quanto s alteraes celulares compatveis com HPV, compatveis com Papilomavrus Humano (HPV), entre novembro de 1999 e dezembro de 2000. submetendo-as ao exame do Papanicolaou.

2003

Soares et al. (14) Analisar 341 mulheres da rea rural do nordeste do Mostrou-se a prevalncia de 26,6% para infeco Brasil, estado de Alagoas. por HPV e colpites diagnosticadas em 27% das mulheres associadas com Trichomonas vaginalis entre adolescentes e mulheres em idade reprodutiva, atravs de exames ginecolgicos e colposcpicos.

2004

Monteiro & Trajano (10)

Estudar a prevalncia de cncer do colo uterino e das O aumento da idade est associado diretamente com leses intraepiteliais de alto grau em adolescentes (12 o dobro do risco para cncer do colo uterino, sendo a 19 anos) no municpio do Rio de Janeiro. esse fator no s associado mudana sexual, mas tambm por essas adolescentes no estarem inclusas nos programas de rastreamento de preveno, deteco e tratamento de cncer do colo uterino.

2004

Ori & Alves (29)

Orientar adolescentes em relao famlia frente A famlia no possui dilogo aberto com as sexualidade saudvel e o papel dos prossionais da adolescentes a respeito da educao sexual, sendo rea da sade no municpio do Rio de Janeiro. assim, os prossionais da rea devem realizar prticas educativas e assistenciais para que possam atuar sobre a realidade cultural das adolescentes e suas famlias.

2005

Ramos et al. (45)

Estudar quanti e qualitativamente durante um ano de As infeces pelo HPV constituem um fator de risco pesquisa mulheres com faixa etria entre 25 e 34 anos para o incio da carcinognese cervical, sendo na Rede Bsica de Sade, So Lus-MA. consideradas indutoras de transformaes das clulas epiteliais cervicais.

2005

Bezerra et al. (28)

Identicar fatores para o cncer cervical em 37 No existe perfeio nos testes at ento utilizados mulheres portadoras de leses cervicais por HPV, para realizar a preveno do cncer de colo do tero com idade mdia de 30 anos no municpio de (rastreamento), porm houve maior prevalncia de Fortaleza-CE. cncer cervical em mulheres analfabetas e de baixo nvel socioeconmico.

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2005

Nascimento et al. Estudar a prevalncia de alteraes citolgicas, O carcinoma invasor condio rara na adolescncia (57) colposcpicas e histopatolgicas em 129 adolescentes e grande risco da falha de tratar as leses pr(13 a 19 anos) comparadas com 237 mulheres cancergenas de alto grau antes que elas progridam adultas jovens (20 a 24 anos) no Rio de Janeiro. para o cncer, indo em direo ao alcance das altas taxas encontradas dessa doena nas adultas, porque as adolescentes das camadas menos favorecidas da populao tm mais diculdades para o acesso aos servios de sade e consequentemente adeso ao seguimento cito-colposcpico.

2005

Martins et al. (41)

Analisar treze artigos relacionados a um estudo Os inquritos de abrangncia nacional foram dois: transversal, realizado no Brasil, contendo as o primeiro estudo realizou entrevistas com cinco mil informaes sobre a cobertura do exame de brasileiras com idade acima de 18 anos, apresentando Papanicolaou. uma taxa de realizao do exame preventivo de 66% em mulheres de 18 a 69 anos e o outro estudo mostrou que a cobertura do Papanicolaou, entre mulheres com mais de 24 anos foi de 68,7%.

2005

Queiroz et al. (30)

O nvel de conhecimento, os sentimentos e as O medo foi sentimento dominante nessas mulheres, expectativas das mulheres portadoras de HPV frente quando revelado a elas que alguns tipos de HPV tm ao diagnstico da doena e interferncia da patologia implicaes na gnese do cncer do colo uterino. O nas relaes conjugais, no estado do Cear. desconhecimento da mulher ainda grande sobre essa doena, mesmo sendo 1/3 da populao feminina sexualmente ativa infectada por HPV.

2005

Gontijo et al. (52)

Avaliar 684 mulheres atendidas em uma unidade O rastreamento citolgico somente uma parte da de sade, atravs da citologia onctica e inspeo abordagem para o controle do cncer do colo do visual com cido actico (IVA) a 5%, na cidade do tero, apresentando um resultado melhor de deteco Rio de Janeiro. das leses cervicais quando associado inspeo visual com cido actico a 5% (IVA).

2005

Derchain et al. (18)

Demonstrar estimativas do cncer de colo do tero na As estimativas do cncer do colo tero no Brasil populao feminina do Brasil desde 1995 a 2005. para os anos de 1995 a 1999 apresentaram uma taxa de incidncia de 18,86/100.000 mulheres e mortalidade de 4,31/100.000 mulheres. As estimativas de incidncia para este cncer para o ano de 2005 permaneceram elevadas, com taxas de 22,14/100.000 mulheres.

2006

Novaes (51)

Demonstrar a prevalncia de DSTs e leso cervical Diviso das leses causadas pelo HPV preconizadas na populao feminina do Rio de Janeiro entre 10 e pelo Ministrio da Sade (MS) de 2004. 19 anos de idade.

2006

Barros (31)

Diagnosticar e classicar o HPV em adolescentes Foram estudadas 111 adolescentes entre 10 e 19 grvidas e no grvidas, bem como estudar os anos atendidas no Servio de Ginecologia do Hospital fatores de risco para a infeco identicando os tipos Universitrio da Universidade Federal de Alagoas oncognicos de HPV com os achados de citologia e (UFAL). As taxas de infeco viral entre as gestantes colposcopia. foram de 11,7%, associado com o passado de doenas sexualmente transmissveis e consumo de bebida alcolica. A associao de HPV com leso intraepitelial de baixo grau foi de 5%. continua...

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2006

Almeida et al. (20)

Analisar 24 artigos publicados de 2000 a 2005, os A classicao do HPV ocorre pela capacidade do quais abordavam o HPV e o cncer do colo uterino vrus (potencial oncognico) interagir ao genoma da literatura nacional. celular. Na populao em geral, a prevalncia da infeco pelo HPV est entre 2,5% com mltiplas variaes regionais, em 2001. Estudos apontam uma prevalncia de 93% de HPV em leso cancerosa invasiva, em 2004.

2006

Oliveira et al. (43)

Avaliar 465 mulheres de 25 a 49 anos residentes no Quanto menor a idade da paciente (25 a 49 anos) municpio de So Lus entrevistadas em 1998. maior o risco da no-realizao do exame preventivo de Papanicolaou, por falta de atividade sexual, por falta de interesse das mesmas ou at mesmo por escassez de incentivo do governo em relao educao sexual dessas jovens e preveno das doenas.

2007

Vicario & Barca (44)

Observar a populao mundial no que diz respeito O cncer cervical o segundo cncer mais frequente elevada quantidade de casos de cncer causados nas mulheres, apresentando mais de 500.000 pelo HPV. casos diagnosticados a cada ano e o HPV tem sido identicado em 99,7% de todos os cnceres cervicais.

2007

Queiroz et al. (21)

Demonstrar a incidncia de achados citolgicos Fatores de risco para adquirir a infeco por HPV e associados ao HPV pelo exame Papanicolaou no ano as maiores incidncias relacionadas a estes fatores. de 2000, na populao da cidade Pato de Minas-MG. O HPV est presente em 99% dos casos de cncer de colo do tero.

2007

Manrique et al. (22)

Analisar 5.530 esfregaos classicados negativos Alto ndice de esfregaos falsos-negativos, entre pelo escrutnio de rotina. Aps serem submetidos eles ASC-US (36 - 25,5%) e LSIL (34 - 24,1%), que reviso rpida de 100% foi comparado com as so diagnsticos limtrofes. A reviso rpida uma revises dos esfregaos com base em critrios clnico alternativa eciente como mtodo de controle interno e aleatrio de 10% no Brasil. da qualidade na deteco de resultados falsosnegativos dos exames citopatolgicos cervicais.

2007

Pinotti & Ricci (11)

Avaliar a populao feminina dos pases integrantes Em So Paulo, a taxa de infeco pelo HPV detectado do Mercosul. por PCR (reao em cadeia de polimerase) em mulheres assintomticas foi de 16,4% em 2003, na Argentina foi de 91% em 1999 na Bolvia a taxa de mortalidade por cncer de colo uterino foi de 22/100.000 mulheres e no Paraguai a taxa de incidncia desse cncer foi de 41.1/100.000 mulheres.

2007

Oliveira et al. (12)

Estudar as mulheres de sete aldeias e do centro do Prevalncia de HPV foi de 11,7%, clamdia 4,5%, municpio de Pacoti-CE com idade entre 12 a 49 anos. tricomonase 4,1%, gonorreia 1,2%, slis 0,2% e HIV 0%. O sintoma mais comum entre as mulheres estudadas foram dores abdominais.

2007

Oliveira & Lima (53)

Avaliar cem pacientes durante um ano, oriundas do Os indicadores usados na acurcia do exame ambulatrio de patologia crvico-uterino do Instituto citopatolgico e colposcpico so influenciados Cndido Vargas - Joo Pessoa-PB. por vrios fatores que dizem respeito poca da realizao do exame, coleta e a leitura da citologia onctica. A acurcia de citopatologia foi de 93,4%, com sensibilidade e especicidade de 96,2 e 69,3%, respectivamente. continua...

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2007

Silveira et al. (26)

Estudar 60.023 mulheres residentes em 82 municpios Os laudos com atipias totalizaram 2.281, dos do Maranho num perodo de trs anos. quais 20,52% apresentavam-se associados a efeito citoptico do HPV. Do total com atipia mostrouse para ASC, AGC, LSIL, LSIL associado ao HPV, HSIL, HSIL associado ao HPV, carcinoma invasivo, adenocarcinoma, respectivamente, 0,81%, 0,04%, 0,98%, 0,68%, 1,04%, 0,11%, 0,10% e 0,04%.

2007

Campaner et al. (46)

Associar mulheres fumantes na populao em geral Estudos epidemiolgicos iniciais realizados na dcada com o desenvolvimento das NICs e do cncer cervical. de 1970 evidenciaram que a frequncia do cncer cervical era mais elevada entre as mulheres fumantes. Comparar os critrios demogrcos e de manejos de Estudo retrospectivo de casos com esfregaos anormais adolescentes e outros grupos etrios atendidos em mostra que a maioria dos fatores sociodemogrcos uma clnica de colposcopia com esfregaos anormais e sexuais associados infeco por HPV e cncer do Hospital Geral de um distrito do Reino Unido entre cervical foi mais evidente entre as adolescentes do que 1986 e 2005. entre as mulheres mais velhas. Houve uma incidncia comparvel de leses cervicais de alto grau nos dois grupos.

2007

Saleh; Seoud; Zaklama (58)

2007

Chacon et al. (32)

Detectar gentipos de papilomavrus humano de alto De 272 mulheres estudadas para HPV de alto risco risco em amostras cervicais interpretando em conjunto pela captura hbrida e PCR, os gentipos 16 e 18 citologia, histologia e HPV de alto risco. foram detectados em 33% de 212 pacientes. A histologia das leses associada com vrios gentipos foi a seguinte: 55,73% com gentipo 16 e ou 18 de 61 pacientes com H-SIL e cncer, enquanto esse gentipo foi detectado em somente 7,9% e 22% de mulheres com ASCUS e L-SIL.

2008

Pedrosa et al. (9)

Analisar o comportamento das leses precursoras Incluso de mulheres jovens, principalmente do cncer crvico-uterino entre adolescentes no adolescentes nos Programas de Rastreamento municpio do Rio de Janeiro, no estudo retrospectivo Ginecolgico para prevenir futuros cnceres cervicais. de dados do SUS entre 1995 e 2005.

2008

Rama et al. (23)

Analisar 2.300 mulheres (15-65 anos) em So Paulo A prevalncia total da infeco genital por HPV de e Campinas. alto risco foi de 17,8%, distribuda nas faixas etrias: 27,1% (< 25 anos), 21,3% (25-34 anos), 12,1% (3544 anos), 12% (45-54 anos) e de 13,9% (55-65 anos).

2008

Fernandes et al. (13)

Analisar os espcimes cervicais de 202 mulheres, Das pacientes inclusas no estudo, 54,5% apresentaram com faixa etria variando entre 15 e 64 anos em citologia normal e 45,5% tinham alteraes citolgicas. Natal-RN. HPV foi detectado em 24,5% das mulheres com citologia normal, e em 59,8% das que apresentaram citologia alterada, na faixa etria estudada.

2008

Smith JS (33)

Pesquisar infeces por HPV tipos 16 e 18, de alto Metanlise envolvendo 375 estudos totalizando risco na Europa, Oriente Mdio e Amrica do Norte, 346.160 mulheres. Destes, 134 estudos com dados alm de outros. de prevalncia para HPV estraticados por idade (116 de populaes de baixo risco sexual e 18 de populaes de alto risco sexual). A infeco genital por HPV em mulheres predominantemente adquirida na adolescncia e o pico de prevalncia em mulheres de meia-idade (35-50 anos) varia com as regies geogrcas. continua...

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2008

Widice & Moscicki (34)

Identificar infeces causadas por HPV em Aps a sexarca, 50% das adolescentes e mulheres adolescentes e mulheres jovens nos Estados Unidos. jovens adquirem HPV dentro de trs anos resultando numa alta taxa de prevalncia.

2008

Dempsey et al. (35)

Determinar a utilidade de uma abordagem baseada Anlise de 3.181 mulheres com mais de 12 anos, em fator de risco para a vacinao para papilomavrus quando fatores de risco foram avaliados. Embora humano nos Estados Unidos. quase a metade (43%) das adolescentes fosse sexualmente ativa, o status da atividade sexual das adolescentes no estava associado com a futura deteco de infeco pelo HPV vacina-especcos (HPVs 6, 11, 16 e 18).

2009

De Marchi et al. (36)

Estudar padres de sinal de hibridizao in situ para Foram estudadas 74 bipsias com NIC com o objetivo HPV como marcador para a progresso de neoplasia de vericar se um padro pontual de hibridizao in intraepitelial cervical (NIC). situ (ISH) poderia servir de marcador de NIC I que progrida. Uma segunda bipsia mostrou que 65% apresentavam NIC I ou nenhuma leso (grupo sem progresso) e 35% NIC II/III (com progresso). A hibridizao in situ foi realizada na primeira bipsia positiva para as regies epiteliais (basal, intermedirio e supercial).

2009

Cates et al. (37)

Estudar diferenas raciais para conhecimento do HPV, Entrevistas de mulheres com raas diferentes, aceitabilidade da vacina HPV e crenas relacionadas sendo 91 negras e 47 brancas baseando-se nos com mulheres da rea rural do sul dos Estados Unidos. fatores socioeconmicos, idade e recrutamento local. As negras e brancas interrogadas tiveram diferentes sensibilidades, conhecimento e crenas relacionadas contra o HPV. A comunicao com base em intervenes para maximizar a absoro da vacina contra o HPV no meio rural pode exigir mensagens distintas para os pais de adolescentes negras.

2009

Fletcher; Wilkinson; Knapik (38)

Revisar os registros de citopatologias da Universidade Foram analisadas 333 pacientes em que 75 no foram da Flrida a partir de maro de 2003 a junho de testadas para HPV e das 258 testadas, 127 (49%) 2007 para identicar pacientes mais jovens com foram negativas para HPV e 131 mulheres (51%) foram 20 anos e ASC-US sobre o rastreio de testes de positivas para HPV. Na populao negativa para HPV, Papanicolaou. 3 (2%) das pacientes que foram encaminhadas para colposcopia tiveram resultado benigno. Na populao HPV positiva, 48 (37%) foram encaminhadas para a colposcopia, destas 25% tinham achado colposcpico benigno, 12 apresentaram NIC I e 11 tinham NIC II/ III (com 18 anos de idade ou mais velhas).

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Epidemiologia O estudo realizado na dcada de 1980 nos Estados Unidos por Queiroz et al. (30) foi um dos primeiros a apontar a tendncia crescente da prevalncia de leses intraepiteliais entre adolescentes de 15 a 19 anos, tendo elevada taxa de prevalncia histolgica de leses de todos os graus, uma taxa mais reduzida para citologias anormais, no sendo observado nenhum caso de carcinoma invasivo neste estudo. No perodo de 1979 a 1998, as taxas de mortalidade por cncer de colo de tero apresentaram um aumento percentual de 29%. A elevao devese ao intenso processo de urbanizao da populao brasileira. Caracteriza-se pelo crescente consumo de alimentos industrializados, reduo da atividade fsica e mudanas no comportamento reprodutivo (nuliparidade e idade avanada na primeira gestao), alm da precariedade dos servios de sade o que impede o acesso ao exame de Papanicolaou, de alta eficcia na deteco das leses iniciais do cncer de colo do tero (39, 40). Os dados obtidos por Antoniazzi (24) em um estudo observacional e descritivo mostrou as taxas de morte para diversos tipos comuns de cncer. Na Europa, realmente, esto diminuindo, enquanto nos EUA as taxas de morte de todos os tipos combinados esto decrescendo 1,1% por ano desde 1993. Sabe-se, tambm, que mais de 25 milhes de pessoas esto sobrevivendo por ano aps um diagnstico de cncer, com qualidade de vida variando extremamente de pas para pas. As maiores taxas de incidncia do cncer do colo foram encontradas na Europa, na Amrica do Norte e na Austrlia at 1996. Nesse mesmo ano, a mortalidade estimada foi de

510 mil pessoas (40). Para o Brasil a estimativa do Ministrio da Sade para casos novos em 2001 apontou maior incidncia de cncer do colo uterino na regio norte do Brasil. Na regio nordeste do pas prev-se o maior coeficiente de mortalidade por esse tipo de cncer (29). Em todas as regies geogrficas, os dados sobre prevalncia de HPV so geralmente limitados a mulheres com mais de 18 anos de idade. Em todos os estudos de infeco pelo HPV a prevalncia diminui com o aumento da idade a partir de um pico de prevalncia em mulheres mais jovens (< ou = 25 anos de idade). Na meia-idade das mulheres (35-50 anos), o mximo de prevalncia de HPV difere entre regies geogrficas: frica (cerca de 20%), sia/Austrlia (cerca de 15%), Amrica Central e do Sul (aproximadamente 20%), Amrica do Norte (cerca de 20%), Sul da Europa/Oriente Mdio (cerca de 15%) e norte da Europa (cerca de 15%) (33). O INCA em 1994 atravs do Instituto Brasileiro de Opinio e Pesquisa (IBOPE) realizou um inqurito com uma amostra referente s grandes regies do Brasil, no qual foi constatado que 36% das mulheres entrevistadas nunca haviam feito o exame de Papanicolaou. Os percentuais variavam entre 31% na regio sudeste e 42% na regio nordeste (41). Alm desse estudo, o IBOPE realizou outro estudo em 2002, envolvendo uma populao feminina de 20 a 69 anos residente no estado de So Paulo. Anlise de 2.300 mulheres mostrou que 89% realizaram pelo menos um exame de Papanicolaou na vida. Nesse mesmo ano foi feita uma pesquisa no estado do Paran com 2.007 mulheres, com idade menor ou igual a 16 anos; 75% das mulheres haviam sido submetidas exame de

preveno nos cinco anos anteriores entrevista (42). Estudo realizado por Oliveira et al. (43) em 1998 estima a cobertura, a periodicidade e a identificao de fatores associados a no realizao do exame preventivo de Papanicolaou (citopatologia onctica), em 465 mulheres de 25 a 49 anos residentes no municpio de So Lus no estado do Maranho, analisando que quanto menor a idade (25 a 29 anos) maior foi o risco de no ter realizado exame preventivo do cncer de colo do tero. Alm da causa citada anteriormente, incluem-se: ausncia de companheiros, mulheres com escolaridade de cinco a oito anos, e que moravam em domiclios cujo chefe de famlia tinha ocupao artesanal; hbito de fumar; no ter conhecimento sobre o cncer de colo ou ter medo de realizar o exame; ser usuria do SUS; falta de queixa de corrimento vaginal e no ter realizado consulta mdica nos ltimos trs meses. Outros estudos mostraram que a relao entre o cncer cervical e a infeco por HPV bem estabelecida. O DNA do HPV de alto risco detectado na maioria dos espcimes (92,9% a 99,7%) de cncer cervical invasivo. A infeco pelos tipos virais de alto risco do HPV condio necessria, porm, no suficiente para o desenvolvimento do cncer cervical. Outros fatores como multiparidade, uso prolongado de contraceptivos orais e tabagismo podem influenciar na progresso da virose. Habitualmente a infeco acomete jovens no incio da atividade sexual, sendo um fenmeno transitrio em cerca de 80% dos casos (44). Nos Estados Unidos, 50% das adolescentes e mulheres jovens adquirem HPV dentro de trs anos aps o incio da relao sexual, resultando em taxas de prevalncia

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relativamente altas. A maioria das infeces, no entanto, transitria. Consequentemente, infeces pelo HPV detectadas em adolescentes so suscetveis de refletir doena benigna e infeces detectadas em mulheres mais velhas so suscetveis de refletir infeces persistentes e um maior risco de leso intraepitelial cervical avanado que pode levar a cncer cervical invasivo (34). Na Espanha o cncer invasivo do colo uterino tem uma incidncia relativamente baixa, entre 3,4% e 12,2% de casos por 100 mil mulheres por ano e tem se mantido constante nos ltimos 15 anos, apresentando taxa de mortalidade de 2,7% por 100 mil mulheres/ano (23). Dados apresentados no municpio de So Lus-MA por Ramos et al. (45) revelam em um estudo quantitativo e qualitativo, no perodo de agosto de 2004 a agosto de 2005, que as leses intraepiteliais tm sua frequncia aumentada a partir dos 20 anos, mantendo-se alta at os 50 anos. Notou-se que a prevalncia do carcinoma invasor eleva-se a partir dos 30 anos, com pico em torno dos 60 anos. Em relao situao conjugal das mulheres (unio consensual ou casamento), constitui um importante fator de risco para o cncer do colo uterino, devido baixa frequncia de uso de preservativos entre as mulheres casadas. Quanto renda das entrevistadas, mostra que o carcinoma invasor do colo do tero tem maior predominncia entre as pacientes de baixo nvel socioeconmico, dentre as quais representa 90% dos tumores epiteliais do rgo. Das entrevistadas, 30,8% afirmaram j ter tido alguma doena sexualmente transmissvel (DST), tais como sfilis e gonorreia (11,8% e 2,6%, respectivamente). Em especial as infeces pelo HPV

constituem um importante fator de risco para o incio da carcinognese cervical, visto que essas patologias so consideradas indutoras de transformaes das clulas epiteliais cervicais. As mulheres com infeces genitais, transmitidas sexualmente ou no, parecem ter maior incidncia de infeco pelo HPV, provavelmente pelo aumento de secreo no meio vaginal, que predisporia ao aparecimento de condilomas. A infeco por Candida sp tem sido encontrada em aproximadamente 25% das pacientes com infeco por HPV na populao mundial (26). A anlise realizada por Queiroz et al. (30) demonstrou que aproximadamente 3 a 5% da populao sexualmente ativa brasileira apresenta a doena HPV induzido, isto , o vrus no se equilibrou com o hospedeiro ou no se apresentou devidamente ao sistema imunolgico do portador, levando manifestao da doena, mostrando que o laboratrio tem um papel primordial, sobretudo, no screening populacional realizado pela colpocitologia onctica. Estudos epidemiolgicos iniciais realizados na dcada de 1970 evidenciaram que a frequncia do cncer cervical era mais elevada entre as mulheres fumantes; as hipteses iniciais basearam-se na observao de que a maioria das neoplasias relacionadas ao fumo era do tipo escamoso. Posteriormente outros ensaios verificaram correlao entre o hbito de fumar e o desenvolvimento de neoplasias intraepiteliais cervicais. Pesquisas epidemiolgicas mostraram forte associao entre o consumo de cigarros e o desenvolvimento de leses cervicais, tanto para as leses invasivas como para as precursoras. A explicao para este fato que a

queima do fumo ocorre a cerca de 900C, ocasionando a gerao de diversas substncias qumicas. Aproximadamente 90% da composio da fumaa de cigarros de gua e dixido de carbono. Nos 10% restantes, diversas substncias podem ser encontradas, incluindo-se nicotina, alcatro, nitrosaminas, benzeno e hidrocarbonetos policclicos aromticos. Essas substncias so reconhecidamente carcingenas, podendo causar neoplasias em diferentes rgos do corpo humano, mesmo naqueles no expostos diretamente fumaa do cigarro, como o tero (46). Estudo multicntrico realizado pelo IARC (International Agency for Research on Cancer) e mostrado no trabalho de Aldrighiet al. (47) em oito pases, incluindo o Brasil, revela que os contraceptivos hormonais orais podem atuar como um importante cofator no risco do cncer de colo em mulheres com positividade para o HPV cervical. O estudo em epgrafe o primeiro que analisou a relao contraceptivo oral, HPV e cncer de colo; os resultados mostraram maior risco da doena quer seja para cncer in situ quer para o invasor, em mulheres HPV positivas e usurias de plulas contraceptivas por cinco ou mais anos. Inmeras so as hipteses explicativas: parece que os esteroides femininos exgenos atuariam sobre o genoma do HPV, desencadeando estmulos sobre o processo da carcinognese cervical (imunomodulao). Segundo a Organizao Mundial de Sade, a distribuio de mortes por cnceres pelo mundo no homognea. A mortalidade total acarretada por cnceres foi de 12,6% em 2000; 21,6% e 9,8% nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente. Para os anos entre 1960 e 2000, os dados mostram um

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aumento de 15% para 25% de mortalidade nos pases desenvolvidos. J nos pases em desenvolvimento, observaram-se taxas menores e crescentes, que alcanaram 6% em 1985 e 9% em 1997, com uma expectativa de aumentar de 5,4 milhes em 2000, para 9,3 milhes em 2020, de acordo com projees populacionais (48, 49). Estudos recentes realizados nos Estados Unidos revelam que aproximadamente 20 milhes da populao sexualmente ativa est infectada pelo HPV e que so diagnosticados mais de 5,5 milhes de casos novos por ano, sendo que a prevalncia do HPV na populao feminina em geral se situa entre 10-15% a partir dos 30-35 anos a nvel mundial, com importantes diferenas entre pases. Estudos epidemiolgicos sugerem que 75% da populao sexualmente ativa estar infectada pelo HPV em algum momento de sua vida. O mesmo estudo mostra que o cncer cervical o segundo cncer mais frequente nas mulheres, apresentando mais de 500.000 casos diagnosticados a cada ano e o HPV tem sido identificado em 99,7% de todos os cnceres cervicais e com tipos de alto risco 16, 18, 31, 33, 45 (44). Dados estimados pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA) (50) para o ano de 2008 expem no Brasil e sua capital federal (Braslia), no estado do Maranho e em sua capital (So Lus), respectivamente, a incidncia dos casos novos de cncer de colo do tero 18.680 (19,18%), 5.620 (24,49%), 630 (19,67%) e 190 (37,30%) para cada 100 mil mulheres, continuando como o segundo cncer mais frequente na populao em geral. Dados referentes prevalncia desse cncer nas regies brasileiras mostram maior incidncia na regio sudeste do pas (7.440 casos), segui-

do da regio nordeste (4.720 mulheres), regio sul (3.470 casos), regio norte (1.700 mulheres) e regio centro-oeste (1.350 casos). Mtodos de Rastreamento de Leses Precursoras J consenso que a colpocitologia preconizada em mulheres sexualmente ativas ou com idade igual ou superior a 25 anos, com repetio em um ano caso o resultado seja normal, e a seguir trienal. O exame colpocitolgico para ter a ao de maior preveno deve ser realizado, tambm, na presena de fatores de risco como incio precoce da atividade sexual e histria de mltiplos parceiros, ou bianual quando no h fatores de risco (18, 51). Na citopalogia onctica so encontradas atipias celulares de significado bem determinado nas leses intraepiteliais escamosas, no carcinoma epidermoide invasivo e no adenocarcinoma. O termo atipia tambm aplicado quando so encontradas alteraes celulares sugestivas para leses intraepiteliais e glandulares, porm no suficiente para interpretao, ou seja, o significado das mesmas indeterminado, no permitindo concluso do diagnstico (26). A citologia onctica o principal mtodo utilizado no diagnstico precoce das leses cervicais. Em locais onde a qualidade, cobertura e seguimento de rastreamento citolgico so elevados, a incidncia do cncer cervical foi reduzida em at 80% dos casos. Os resultados de meta-anlises sugerem que o rastreamento citolgico tem grande variao de sensibilidade para detectar leses histolgicas. Uma caracterstica do exame citopatolgico que predomina o trabalho manual, desde a colheita do material at a emisso e liberao do resulta-

do pelo laboratrio. O desempenho pode, assim, estar relacionado com a qualidade dos recursos humanos envolvidos (52). Os indicadores usados na acurcia do exame citopatolgico e colposcpico so influenciados por vrios fatores que dizem respeito poca da realizao do exame, coleta e leitura da citologia onctica; com relao colposcopia, fatores como a poca de realizao do exame e a experincia do observador so decisivos para a exatido do exame (53). Pesquisadores afirmam que, entre mulheres com atipia cervical, o acompanhamento exclusivamente com o esfregao de Papanicolaou de repetio permite a falha na deteco de leso glandular atpica (LAG) em um tero dos casos. Para suprir essa deficincia, e buscando excluir a colposcopia e diminuir o custo de rastreamento, defendem o uso do cido actico logo aps a coleta citolgica de repetio. Em seus estudos, os autores apresentam resultados positivos para a tcnica onde, vista desarmada, somente as alteraes aceto-brancas deveriam ser encaminhadas para avaliao colposcpica. O uso da mesma permitiria a diminuio de investimentos em programas de rastreamento e outros pesquisadores referendam essa tcnica (7). A citologia de meio lquido outro mtodo responsvel por detectar as clulas pr-cancerosas, sendo seu custo mais elevado que o da citologia convencional, porm a primeira tem maior representatividade de clulas coletadas transferidas para a lmina, reduo das citologias insatisfatrias, possibilidade de utilizar o material remanescente para realizar testes de biologia molecular e sensibilidade maior para deteco de leses de alto grau (18).

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NewsLab - edio 101 - 2010

Outros mtodos alternativos tm sido sugeridos para o rastreamento do cncer cervical, entre estes a inspeo visual com cido actico (IVA) e os testes para deteco de infeco pelo papilomavrus humano (HPV) por intermdio da biologia molecular, tendo o IVA uma ateno considervel como tcnica alternativa para pases em desenvolvimento. Este mtodo simples, requer mnima infraestrutura e poucos equipamentos; tambm pode ser realizado por pessoal paramdico ou enfermeiros, em unidades de sade com treinamento especializado para execut-lo (52). Mulheres infectadas por HPV so rastreadas pela tipagem viral do DNA atravs de dois mtodos: amostra de DNA por PCR (Reao em Cadeia da Polimerase) e CH II (captura hbrida II) (54). A PCR um teste de biologia molecular para deteco dos tipos de HPV atravs de anlise de DNA coletado da regio crvico-vaginal. Deve-se seguir essa sequncia: primeiro usa-se um par de primers (iniciadores) universal, depois realiza-se uma segunda amplificao via PCR do primer inicial j amplificado e em seguida colocam-se os primers multiplex (multiplicados) em um gel de agarose, passa-se uma fonte de eletroforese contendo brometo de etdio sob luz ultravioleta e ento os fragmentos amplificados sero atrados de acordo com seu peso e tamanho (55). A captura hbrida II um procedimento de hibridizao molecular, de processamento rpido e leitura confivel para detectar 18 tipos de HPV divididos em grupos de baixo (6, 11, 42, 43 e 44) e de alto risco oncognico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) pela termoluminescncia (URL - Unidade Relativa de Luz). Os testes de deteco do HPV

associados citologia podem ser teis na identificao de mulheres de risco para leses cervicais mais graves e tambm para evitar colposcopias desnecessrias (56). Recomenda-se em todas as idades da deteco de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) rastreamento, com deteco de HPV de alto risco; alguns autores encontram baixa relao custo-benefcio entre as adolescentes, a causa de alta proporo de infeco por HPV e baixa proporo de HSIL. A atitude a seguir com uma adolescente com LSIL repetir a citologia a cada seis meses e o teste de deteco de DNA do HPV a cada doze meses. Se a citologia for normal deve-se repetir aps seis meses e se for negativa deve-se seguir o rastreio de rotina. Se for detectado ASC-US, assim como o DNA para o HPV for positivo em qualquer uma das citologias, realiza-se uma colposcopia com biopsia dirigida. Se for negativo o teste de Papanicolaou, aps 12 meses (37). So raros os estudos nos quais se analisa a histopatologia do colo uterino de adolescentes, mas sabese que o nvel de infeco por HPV nessa faixa etria maior. Isso est ligado diretamente ao fato da iniciao da atividade sexual, tendncia ao aumento na quantidade de parceiros e padro histofuncional da crvice da adolescente. Todos esses fatores esto associados tambm carcinognese cervical. O mesmo estudo mostra que persistem controvrsias em relao s estratgias e custo da preveno citolgica na adolescncia. Somase ao fato de o carcinoma invasor ser condio rara nesta faixa etria o risco da falha de tratar as leses pr-cancergenas de alto grau antes que elas progridam para o cncer,

podendo ser esta importante razo para as maiores taxas de incidncia e mortalidade a serem observadas nos pases em desenvolvimento (57).

Consideraes Finais
A anlise dos artigos evidencia mais uma vez que o HPV a doena sexualmente transmissvel (DST) mais prevalente em todo o mundo. Estima-se que mundialmente cerca de 500 mil a 1 milho de pessoas se infectam pelo HPV. Os trabalhos publicados relacionados pela base de dados Medline sobre o HPV e sua associao aos cnceres cervicais confirmam a presena do carcinoma escamoso do colo uterino, assim como sua participao no cncer do pnis. Sua incidncia muito elevada nos pases em desenvolvimento quando comparada aos dados de pases desenvolvidos. A alta prevalncia de leses intraepiteliais cervicais encontradas nos estudos sugere a importncia da incluso das adolescentes sexualmente ativas no Programa Nacional de Controle do Colo do tero - Viva Mulher para deteco e tratamento precoces, evitando o comprometimento da sade da mulher. No Brasil, a frequncia de leses celulares elevada, o que confirma a incluso de adolescentes nesses programas de rastreamento sem falhas, porque do contrrio, espera-se o aumento progressivo de casos de cncer de colo uterino, com grande impacto mdico-social. A poltica de rastreamento necessria para lidar com adolescentes que esto expostas a todos os fatores de risco associados ao desenvolvimento da infeco por HPV e leses cervicais de alto grau (58).

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Por falhas nos programas de rastreamento de preveno ginecolgica em que s uma pequena parte da populao tem cobertura adequada, tendo o HPV como agente etiolgico do cncer escamoso e glandular do colo uterino, a colpocitologia onctica crvico-vaginal, apesar de reduzir a morbi-mortalidade por cncer cervical continua sendo em pases em desenvolvimento como o Brasil, e subdesenvolvidos, um problema srio de sade pblica. A preveno evita altos custos hospitalares de longas internaes, cirurgias, rdio e quimioterapia, que obriga ao servio pblico financiar a populao, principalmente a de baixa renda, incapaz de custear seu tratamento. Alm da economia e o benefcio da cura, teremos uma qualidade de vida melhor e uma sobrevida maior, caso o rastreamento adequado seja mantido continuadamente levando a um resultado satisfatrio com os investimentos direcionados pelos rgos pblicos ao rastreamento da populao que utiliza a rede bsica de sade. Embora o cncer de colo do tero seja doena teoricamente passvel de preveno primria, a deteco e o tratamento adequado das leses precursoras so atualmente a base

para o controle da doena. Ainda so necessrios esforos para melhorar a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos dos testes diagnsticos, assim como para aumentar a conscientizao das mulheres em aderirem aos programas de controle. Seguindo os preceitos de Pinotti e Ricci (11), para serem efetivas, as aes de preveno e deteco precisam estar integradas s demais de diagnstico ou tratamento, pois nunca se sabe onde comea o diagnstico e o tratamento e onde termina a preveno ou a deteco. Na avaliao do custo/benefcio fato que casos diagnosticados precocemente causam benefcios, mas geram despesa, embora em mdio prazo permitam uma enorme economia. Quando se faz preveno gasta-se hoje para economizar muito mais amanh. Porm, a grande vantagem no esta, mas sim a de poupar vidas, diminuir o nmero de mutilaes e melhorar a qualidade de vida de milhares de pessoas, um grande nmero delas produtivas no mercado de trabalho. de vital importncia que estados e municpios implementem programas permanentes, definam estratgias para o aumento de cobertura dos

exames citopatolgicos peridicos, principalmente nos grupos de maior vulnerabilidade socioeducaional, onde se concentram os maiores obstculos acessveis ao Sistema nico de Sade (SUS), realizando controle de qualidade dos exames e utilizando aes de educao sexual para efetivar condutas de preveno de infeco pelo HPV, principalmente entre os adolescentes. O que precisamos, na verdade, de exames de rastreamento populacional precoce com sensibilidade e confiabilidade altas, alm de condies econmicas e tecnolgicas para implantar na rotina populacional do SUS o teste de Biologia Molecular para HPV, haja vista o percentual elevado em toda a reviso bibliogrfica estudada. A educao sexual constitui um importante caminho para prevenir a infeco pelo HPV e o desenvolvimento de leses precursoras do cncer de colo do tero. Informar e conscientizar a populao sexualmente ativa sobre o HPV e os riscos associados, assim como sobre as formas de preveno, contribuir para reduzir a contaminao por esse vrus e aumentar o diagnstico das leses intraepiteliais existentes, possibilitando seu controle e influenciando na diminuio da incidncia do cncer de colo uterino em longo prazo.

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