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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA Servicio: Medicina interna Nombre del

His oriador Jesus Enrique Portocarrero Nieto I"# ECTOSCOPIA $" Es ado de %ravedad: Estado grave &" Edad A'are( e: 84 )" Si!(o Des acado: edema del brazo izquierdo, hiperpigmentacion de mama izquierda tira!e supraclavicular, aleteo nasal "acie isqu#mica II# ANAMNESIS * INTERRO%ATORIO - Anamnesis directa $"# Filiaci+(: Da os 'erso(ales $"$ Nombre , A'ellidos: Margarita $onzales Asmat $"& Edad: 74 $") Se-o: %emenino $". Ra/a: Negra $"0 Oc1'aci+(& ama de casa, !ubilada $"2 L1!ar de Nacimie( o: 'ima, Abanca $"3 Fec4a de Nacimie( o: () de noviembre de (*+) $"5 L1!ar de reside(cia: ,urco vie!o $"6 Es ado Civil: casada $"$7 %rado de I(s r1cci+(: Primaria incompleta $"$$ Reli!i+(: -at.lica $"$& Idioma: Espa/ol $"$) Perso(a Res'o(sable: ,u hi!a, Margarita Mori $onzales $"$. Fec4a de I(!reso , 4ora: viernes (4 de Marzo a las 8 de la ma/ana apro0imadamente $"$0 Fec4a de H" Cl8(ica , 4ora: !ueves 17 de marzo del 12(4 a las (( +2 de la ma/ana $"$2 Forma de i(!reso: Por emergencia &"# E(9ermedad Ac 1al: &"$ S8( omas Pri(ci'ales: 3isnea &"& Tiem'o de E(9ermedad: ( mes &") Forma de I(icio: 4nsidioso &". C1rso de la E(9ermedad: Progresivo &"0 Rela o cro(ol+!ico: Mo ivo de la co(s1l a o de 4os'i ali/aci+(: Paciente hipertensa, con c5ncer de mama tratamiento de radioterapia presenta desde hace un mes disnea progresiva la cual empez. en grado 444 al hacer ligeros cotidianos es"uerzos, la disnea "ue progresando con el tiempo hasta llegar a grado 46 en el cual presentaba disnea inclusive en reposo, presenta ortopnea, la paciente no presento "iebre, dolor, estre/imiento ni ning7n otro s8ntoma9 'a disnea "ue progresando, motivo por el cual el d8a viernes (4 de marzo del 12(4 ingresa por emergencia se le hospitaliza9 A la inspecci.n presenta ingurgitaci.n ugular, aleteo nasal, taquipnea, tira!e supraclavicular, edema de brazo izquierdo e hiperpigmentacion en la mama izquierda9 :e"iere sentir ardor en la lengua, hinchaz.n del brazo derecho dolor en ambos brazos desde que "ue internada9 &"2 F1(cio(es ;iol+!icas: #A'e i o: Anore0ia por ardor en la lengua perdida del gusto desde que se hospitalizo - Sed: Normal - Ori(a: Normal antes de la hospitalizaci.n, actualmente usa pa/al - De'osicio(es: Normales, e0cepto cuando se somete a quimioterapia - S1e<o: insomnio por "alta de aire en las noches desde hace un mes, la cual la obliga a sentarse que progresivamente ha ido me!orando hasta la actualidad # Cambios 'o(derables: perdida de (2;g en un mes, de *2 a 7<=82 ;g apro0imadamente9 Cama 777A Car!o Alumno de Medicina

)"# A( ecede( es A# A( ecede( es %e(erales: - Vivie(da: material noble - Cria(/a de a(imales: no - Alime( aci+(: actualmente consume licuados por ardor en la lengua desde que "ue hospitalizada, antes re"iere comer todo tipo de comida de manera normal9 - Ves ime( a: normal - H=bi os Nocivos: no toma ni "uma - Si 1aci+( eco(+mica social: situaci.n medio=ba!a - Reside(cias a( eriores: vivi. en Mira"lores apro0imadamente 42 a/os - Oc1'acio(es a( eriores: empaquetadora de galletas en "abrica %4E'3, chocolates en 3>N>%:4> lavadora de autos - I(m1(i/acio(es: completas contra el t#tano - Aler!ias > medicame( osas # Alime( ar8as?: ni a medicamentos ni alimentos - Tra(s91sio(es sa(!18(eas: (?4 de unidad antes de dar a luz, el otro cuarto despu#s de dar a luz, sangre o@ ;# A( ecede( es Perso(ales Fisiol+!icos: Pre(a ales: normal %es aci+(: normal E(9ermedades I( erc1rre( es: ninguna Na ales > edad !es acio(al?: * meses Ti'o de 'ar o: l1!ar: para eut.cico en la casa de su madre Lac a(cia , ablac a(cia: ( mes de lactancia Desarrollo Psicomo or: normal Me(ar@1ia: a los (4 a/os RA!ime( ca ame(ial: 4?18 :egular FUR: a los 42 a/os Relacio(es Se-1ales: i(icio: a los 12 a/os %ravide/: (Bmero de 'ar os: ) partos Paridad: (Bmero de !es acio(es: 'ar os a Armi(o: ) gestaciones, ) partos eut.cicos Pre ermi(os: (a im1er os: abor os: (Bmero de 4iCos vivos: 2 abortos, 2 Preterminos, 2 natimuertos, ) nacieron vivos, una hi!a "allecida actualmente9

C# A( ecede( es Perso(ales Pa ol+!icos - E(9ermedades de la I(9a(cia: Problemas bronquiales - E(9ermedades de la Adolesce(cia: ad1l e/: hipertensi.n tratada con enalapril c5ncer de mama - Hos'i ali/acio(es a( eriores: si, apro0imadamente (2 veces - I( erve(cio(es D1irBr!icas: si, a la cadera AbilateralB, 7 por obstrucciones intestinales, varices, apendicetom8a por hernia en el ombligo9 - Tra(s91sio(es: al dar a luz, C antes, (?4 despu#s D# A( ecede( es Familiares Es ado de sal1d o e(9ermedad: 4=bi os (ocivos de los: - Padres: No h5bitos nocivos, padre "alleci. de in"arto madre de c5ncer al pulm.n - Ab1elos: No - Herma(os: no h5bitos nocivos, una hermana su"re del coraz.n - Es'oso: alcohol ocasionalmente, no "uma - Perso(as @1e es =( e( co( ac o co( el 'acie( e: ninguno

III"# EEAMEN FFSICO )"# E-ame( %e(eral A# Co( rol de Si!(os Vi ales a9 Tem'era 1ra: +),8 b9 Frec1e(cia Res'ira oria: 1) por minuto c9 Frec1e(cia de P1lso: *) por minuto d9 Presi+( Ar erial: (+2?82 e9 Peso: entre 7< 8< ;ilos apro0imadamente "9 Talla: (,< metros ;# As'ec o %e(eral a" Es ado de %ravedad: Estado $rave b" Facies: %acie isqu#mica c" Ti'o co(s i 1cio(al: Drevilinea d" Ac i 1d: en sedestacion e" Es ado de N1 rici+(: Mal estado nutricional, obesidad 9" Es ado de Hidra aci+(: Mal estado de hidrataci.n !" Es ado Me( al: 'ucida, orientada en tiempo espacio persona 4" %rado de Colaboraci+(: Dueno i" E@1i'os de sos A(: c5nula binasal venoclisis C # E-ame( de Piel , Fa(eras a9 Color: Negra b9 Tem'era 1ra:+),8 c9 H1medad: Normal d9 Co(sis e(cia: Normal e9 Halla/!os a(ormales: Mama hiperpigmentada, ulcera a nivel dorsocostal izquierdo, hiperpigmentacion en los miembros in"eriores desde la mitad in"erior de la tibia hacia la punta de los dedos de ambas piernas9 D # TeCido Cel1lar S1bc1 =(eo a9 Ca( idad : Abundante b9 Dis rib1ci+(: $inecoide c9 Halla/!os a(ormales >edema?: Edema de miembros superiores con ma or gravedad en miembro superior izquierdo9 E # Sis ema Li(9= ico %a(!lios Li(9= icos a9 Locali/aci+(: -uadrante superolateral de la mama izquierda, l8nea a0ilar anterior posterior a0ila9 b9 NBmeros: -onglomerado $anglionar c9 Tama<o: apro0imadamente de (<0(< cm en la regi.n deltoidea anterior, (<0(< cm en la regi.n deltoidea posterior, de (20(2 cm en la regi.n escapular, a largo de la l8nea latero esternal, en la a0ila d9 Dolorabilidad: 'igeramente sensibles a la palpaci.n e9 %rado de FiCaci+( a los 'la(os 'ro91(dos: Adheridos a planos pro"undos

."# E-ame( Re!io(al A# Cabe/a - Cr=(eo: normoce"alo sim#trica - Cabellos: alopecia di"usa - Nari/: permeable con Eiperpigmentacion aleteo nasal - Re!i+( malar: con Eiperpigmentacion - Fre( e: normal - Re!i+( orbi aria , s1'erciliar: normal - P=r'ados: ptosis palpebral - %lobo oc1lar: pupila isocorica, con!untiva normal9 - Re!i+( oral : 'abios secos, mucosa oral seca, ardor en la lengua, piezas dentar8as incompletas ;# C1ello - I(s'ecci+(: "orma cil8ndrica, cuello cort. con tira!e supraclavicular con regurgitaci.n ugular9 - Pal'aci+( : sin Masas, sin rigidez ni puntos dolorosos # Tr=@1ea: Posici.n normal, movilidad normal sin alteraciones # %l=(d1la Tiroides: Fama/o normal, ,im#trica, consistencia normal, sensibilidad, n.dulos - A1sc1l aci+( de so'los: Ninguno C# Re!i+( Mamaria - I(s'ecci+(: mamas asim#tricas, hiperpigmentadas, con contornos irregulares en la mama izquierda, ulcera a nivel dorsocostal izquierdo retracci.n del pez.n izquierdo - Pal'aci+(: consistencia s.lida, con sensibilidad al tacto, con retracci.n de la piel adherida a planos pro"undos - Halla/!os 'a ol+!icos: conglomerado ganglionar, p#treo, ligeramente sensible a la palpaci.n, localizados en la a0ila, l8nea a0ilar posterior9 D"# T+ra- , P1lmo(es - I(s'ecci+( Es = ica: sin hallazgos relevantes - I(s'ecci+( Di(=mica: respiraci.n super"icial, taquipneica tira!e supraclavicular con aleteo nasal9 - Pal'aci+(: o Se(sibilidad Tor=cico: no puntos dolorosos o Am'le-aciG(: Asim#trica, disminuida en lado izquierdo o Vibracio(es Vocales: abolidas en el hemitora0 izquierdo C in"erior derecho # Perc1si+(: - So(oridad P1lmo(ar: Matidez en el hemitora0 izquierdo C in"erior derecho

# A1sc1l aci+(: - M1rm1llo vesic1lar: abolido en el hemitora0 izquierdo (?+ in"erior derecho - Al eracio(es: Matidez en el hemitora0 izquierdo (?+ in"erior derecho - Es er ores Pa ol+!icos: sin estertores patol.gicos - A1sc1l aci+( de la vo/: Pectoriloquia pectoriloquia 5"ona en el derecho, por encima del l8mite del tercio in"erior con el medio9 Pectoriloquia pectoriloquia ausentes en hemitora0 izquierdo9 0"# IMPRESI*N DIA%NOSTICA: Derrame 'le1ral: sec1(dario a la me =s asis 'le1ral 'rove(ie( e del c=(cer de mama" I(s19icie(cia Cardiaca Co(!es iva"