Estreptococos

165
Estreptococos
Jorge L. Zuazo Silva
INTRODUCCIN
A pesar de los progresos recientes de las investigaciones fundamentales y aplicadas
sobre las enfermedades estreptocccicas, estas siguen constituyendo un problema de salud
mundial, independiente de las condiciones climticas, ecolgicas y culturales. Al finalizar el
siglo XX, las infecciones por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y sus
secuelas supuradas y no supuradas, las infecciones por Streptococcus del grupo B y por
Streptococcus pneumoniae, representan, todava, causas importantes de morbilidad y mor-
talidad.
La reciente reaparicin de la fiebre reumtica y las infecciones estreptocccicas graves
como el sndrome de choque txico, las erisipelas y la fascitis necrosante, constituyen un
reto para los mdicos de atencin primaria, los especialistas en enfermedades infecciosas,
los microbilogos y las autoridades de Salud Pblica, tanto en los pases industrializados
como en los que estn en vas de desarrollo.
Los estreptococos se encuentran distribuidos en la naturaleza de manera amplia. Unos
forman parte de la flora normal humana, otros se relacionan con enfermedades con cuadros
clnicos muy dismiles, atribuibles, en parte, a la infeccin por el microorganismo y, por otra
parte, a la sensibilizacin hacia ellos.
El microbilogo clnico, el mdico de asistencia al paciente, el epidemilogo y los labo-
ratorios de referencia deben llevar a cabo acciones que aseguren la identificacin precisa de
las infecciones estreptocccicas, indispensable para los programas de lucha contra estas
infecciones y sus secuelas.
MORFOLOGA E IDENTIFICACIN
Microorganismos tpicos. Los estreptococos son bacterias grampositivas, de formas
esfrica u ovoide que miden menos de 2 m de dimetro. Se agrupan en pares o en cadenas,
cuyas longitudes varan se-gn las especies y estn condicionadas por factores ambienta-
les. Son inmviles y no for-man esporas.
Algunas especies elaboran cpsulas, constituidas por polisacridos como en el caso de
los neumococos o por cido hialurnico como en algunas cepas de los grupos A, B y C.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
166
Estas estructuras impiden la fagocitosis y se observan con mayor facilidad en cultivos muy
jvenes.
No son productores de catalasa y son oxidasa negativa. Con excepcin del Streptococcus
pneumoniae, no son solubles en bilis y la mayora de las especies no lican la gelatina.
La especie Streptococcus pneumoniae (neumococo) es similar a las otras especies del
gnero Streptococcus en lo que se refiere a su metabolismo fermentativo y en que el cido
lctico es el producto final predominante; pero se presentan como diplococos grampositivos,
lanceolados y agrupados en cadenas, fundamentalmente cortas.
Cultivo. Los requerimientos nutricionales varan con las distintas especies. La mayora,
y principalmente las patgenas al hombre, son exigentes en sus requerimientos y necesitan
pptidos, purinas, pirimidina y vitaminas. Con el fin de obtener un mejor crecimiento de las
cepas de estas especies de estreptococos, los medios de cultivo se enriquecen con sangre
o con lquidos hsticos diversos. La mayora de las especies son anaerobias facultativas y
obtienen la energa, sobre todo, por utilizacin de azcares. Algunas especies requieren la
adicin de un 5 a 10 % de CO
2
para crecer e incrementar su hemlisis y otras son anaerobias
estrictas.
La temperatura ptima de crecimiento es alrededor de 37 C, aunque las temperaturas
mximas y mnimas varan segn la especie.
Caractersticas del crecimiento. La mayor parte de las especies crecen en medios
slidos formando colonias discoidales, grises, opalescentes, delicadas, de bordes lisos o
arrugados, y miden entre 0,5 y 2 mm o ms de dimetro. Las colonias se hacen visibles en
placas de agar-sangre generalmente en 18 a 24 horas. En los estreptococos del grupo A se
diferencian tres aspectos principales: colonias mucoides, mates y brillantes. Pueden
aparecer formas intermedias a las descritas. Cepas de los grupos F y G pueden producir
colonias diminutas.
Tradicionalmente se pensaba que las cepas del grupo A que dan colonias lustrosas
producen menos protena M especfica de tipo y que por ello se podan considerar menos
virulentas que las colonias mucoides o posmucoides. En la actualidad esa relacin presenta
muchas excepciones y se sabe que el aspecto mucoide de la colonia se debe a la presencia de
la cpsula de cido hialurnico y no guarda relacin con la presencia de la protena M, que
es el factor de virulencia ms importante.
La determinacin de la propiedad hemoltica que producen los estreptococos, basada
en las modificaciones que las colonias, al crecer en placas de agar-sangre, imprimen al medio,
fue introducida por Schott-Mller en 1903 y constituye la base para su reconocimiento e
identificacin.
Brown, en 1919, precis las condiciones tcnicas para llevar a cabo la diferenciacin por
la prueba de hemlisis en placa e introdujo la denominacin de hemlisis alfa () para la he-
mlisis parcial, con tono verdoso; hemlisis beta (), para la hemlisis completa con halo
incoloro en torno a la colonia; y gamma (), cuando el medio no se modifica. Estas denomi-
naciones corresponden, respectivamente, a las de viridans, hemolticos y no hemolticos de
Schott-Mller.
Cuando aparece un pequeo halo de eritrocitos intactos o parcialmente lisados adya-
cente a la colonia bacteriana, seguido de una zona de hemlisis total, se denomina o
zona amplia.
En algunas cepas se puede observar una decoloracin verdosa parecida a la - hemlisis
alrededor de las colonias, que evoluciona hacia la lisis total (-hemlisis) slo despus de una
incubacin prolongada. Se ha sealado que este fenmeno se debe a la inhibicin de la
hemlisis por el factor de opacidad producido por algunas cepas del grupo A.
Desde los inicios de la dcada de 1980, Zuazo y colaboradores, con vista a un mejor
reconocimiento de la hemlisis de los estreptococos en los primocultivos, ensayaron en
Cuba el mtodo de siembra por estra-profundidad y la observacin de los cultivos, a simple
vista y con ayuda del microscopio, segn lo recomendado por la OPS y por Rotta y Facklam.
Por los buenos resultados obtenidos se norm el mtodo en Cuba, fundamentalmente
en los primocultivos de los productos patolgicos donde el hallazgo de los estreptococos
fuera frecuente e importante.
Estreptococos
167
En la literatura internacional aparecen informes de aislamientos de cepas de estreptococos
del grupo A (que habitualmente es -hemoltico), asociadas a brotes de fiebre reumtica y a
otros cuadros clnicos, presentndose como -hemolticos y no hemolticos. Se recomienda
que a dichas cepas se les identifique su grupo serolgico, en los siguientes casos: frente a un
brote de fiebre reumtica aguda y no se logre aislamiento de organismos - hemolticos de
los pacientes enfermos o si el laboratorio decide agrupar todos los estreptococos de infeccio-
nes serias como endocarditis.
Lo antes descrito constituye una alerta para los microbilogos clnicos en el momento
de establecer el diagnstico de una cepa con estas caractersticas, ya que la determinacin
de la hemlisis es la base de la identificacin de los estreptococos.
Los neumococos forman colonias pequeas y redondas, al principio cupuliformes, que
posteriormente desarrollan una meseta central con bordes elevados y producen - hemlisis
en agar-sangre y su crecimiento se beneficia en presencia de un 5 a 10 % de CO
2
.
ESTRUCTURA ANTIGNICA
Es variada y compleja. Su estudio resulta de gran importancia para la microbiologa
clnica, pues pocas veces el hombre se enfrenta a bacterias con estructura antignica tan
compleja y con produccin de diversas sustancias extracelulares.
Con el conocimiento de estas estructuras se comprenden eventos relativos a su patogenia
y nos permite una mejor interpretacin de los resultados del laboratorio de microbiologa
clnica.
En una presentacin estereoqumica de una clula de la especie tipo (Streptococcus
pyogenes) encontramos a la cpsula constituida por cido hialurnico, como la estructura
ms externa.
Hacia el interior de la clula se halla la pared bacteriana, cuya composicin es la tpica
de las bacterias grampositivas, constituida, bsicamente, por peptidoglucano, cido teicoico,
una gran variedad de hidratos de carbono y de antgenos proteicos de superficie. Est
cubierta de protrusiones de tipo piloso o fimbrias formadas por los antgenos protenicos M,
T y R, y por cido lipoteicoico.
Las protenas R y T son marcadores epidemiolgicos muy tiles, pero se desconoce su
funcin biolgica. El cido lipoteicoico facilita la adherencia de los estreptococos a las
mucosas. La protena del grupo M es un destacado factor de virulencia y se ha logrado
identificar 80 serotipos antignicos.
El factor de opacidad del suero (FO o SOF) es una enzima especfica de tipo, asociada
antignicamente a ciertos serotipos de protenas M, que produce opacidad en los sueros de
distintas especies de mamferos. Actualmente se reconocen alrededor de 27 tipos que
producen el factor de opacidad.
El polisacrido C es otro constituyente esencial de la pared estreptocccica, cuya es-
tructura antignica es determinante de los grupos serolgicos (segn la clasificacin de
Lancefield, desde el grupo A hasta el H y desde el grupo K al V, ms los grupos provisionales
W al Z).
Ms internamente se encuentra la membrana citoplsmica y el citoplasma, este ltimo
con un complejo conjunto de nucleoprotenas, algunas dotadas de actividad enzimtica. Los
antgenos de estas estructuras no son utilizados en la actualidad en la clasificacin ordinaria
de los estreptococos.
Los Streptococcus pneumoniae tienen sus peculiaridades en cuanto a su estructura
antignica. El polisacrido capsular es inmunolgicamente diferente para cada uno de
los 84 tipos existentes. Su porcin somtica contiene una protena que es caracterstica de
cada tipo y un carbohidrato que es comn para todos los neumococos.
TOXINAS Y ENZIMAS
Los estreptococos del grupo A producen ms de 20 productos extracelulares, entre los
que encontramos:
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
168
Toxinas eritrognicas A, B y C. Son exotoxinas antignicas, responsables, entre otras
cosas, del exantema en la escarlatina. Se producen en cepas que se encuentren en estado
lisognico, o sea, infectadas por un fago. Es un potente pirgeno.
Su naturaleza proteica les confiere antigenicidad, lo que estimula la produccin de
anticuerpos neutralizantes.
Estreptolisina S. Es una toxina no antignica, estable en oxgeno, produce la hemlisis
alrededor de las colonias de los estreptococos que se desarrollan en la superficie de las
placas de agar-sangre.
Estreptolisina O. Es una citolisina oxgeno lbil, de modo reversible. Posee una accin
cardiotxica. Debido a su inestabilidad en presencia del oxgeno, se pone de manifiesto en
placas cultivadas en aerobiosis, en las colonias que crecen por picaduras de la superficie del
agar, o sea, las colonias que han crecido en la profundidad.
Provoca una respuesta de formacin de anticuerpos, antiestreptolisina O, cuya titula-
cin se utiliza en el diagnstico inmunoserolgico como prueba de la infeccin.
Hialuronidasa. Es una enzima que desdobla al cido hialurnico, constituyente impor-
tante del tejido conjuntivo, por lo cual favorece la diseminacin de los microorganismos
infectantes.
Es antignica, por lo que se hallan anticuerpos especficos despus de una infeccin
por estreptococos productores de la enzima.
Estreptocinasa, fibrinolisina o estreptoquinasa. La producen diferentes cepas de
estreptococos -hemolticos y provoca la transformacin del plasmingeno en plasmina. Es
una enzima proteoltica activa, que digiere a la fibrina y a otras protenas. Se conocen dos
tipos: A y B. Es antignica y estimula la formacin de un anticuerpo especfico, la
antiestreptocinasa.
Se administra por va endovenosa para el tratamiento de embolias pulmonares y de
trombosis venosas. En nuestro pas, con el desarrollo de la biotecnologa, se produce con
fines teraputicos.
Estreptodornasa o desoxirribonucleasa. Enzima que depolimeriza el ADN y se conocen
cuatro tipos: A, B, C y D. Anticuerpos a las DNasas se desarrollan despus de las infeccio-
nes estreptocccicas, especialmente despus de infecciones cutneas (piodermitis).
Se emplea en la teraputica junto a la estreptocinasa en el desbridamiento enzimtico,
fluidificando exudados y facilitando la remocin de pus y tejido necrtico.
Difosfopiridn nucleotidasa. Es una enzima elaborada en el medio ambiente por algunos
estreptococos y se relaciona con la capacidad de estos microorganismos para destruir
leucocitos.
Otras enzimas. Algunas cepas son productoras de proteinasa y de amilasa.
CLASIFICACIN DE LOS ESTREPTOCOCOS
El gnero Streptococcus, perteneciente a la familia Streptococcaceae, est constituido
por una gran diversidad de especies que presentan caractersticas biolgicas y exigencias
nutricionales muy variadas. La especie tipo del gnero es Streptococcus pyogenes (Rosenbach,
1884).
Si partimos de la ubicacin taxonmica de los estreptococos, que aparece en la 9na
edicin del Manual de Bergey del ao 1986, y hacemos un anlisis retrospectivo y prospectivo,
observamos cmo a travs del tiempo, la clasificacin de los estreptococos ha sufrido una
gran cantidad de variaciones tales como: la inclusin y exclusin de especies y la reutilizacin
de los grupos taxonmicos (antes llamados pigenos, enterococos, viridans y lctico)
que han recibido diferentes denominaciones y cada uno abarca varias especies.
En algunos casos, nombres de especies distintas se han usado para describir los mis-
mos microorganismos y algunos miembros de la misma especie se han incluido en otra
especie o clasificado por separado.
Estas modificaciones se han ido realizando al aplicar resultados de taxonoma numrica,
quimiotaxonoma y tcnicas genticas, dndole cada vez menos peso a los criterios
serolgicos (grupos de Lancefield), ya que este aspecto resulta de gran inters en la identi-
ficacin prctica de los estreptococos patgenos, pero no debe usarse como la base princi-
pal que permita establecer relaciones taxonmicas entre los estreptococos.
Estreptococos
169
Como resultado de estos intentos de clasificacin, se han originado diversos esquemas
y an en el momento actual muchos difieren en la denominacin y reconocimiento de espe-
cies. Estas diferencias en las especies viridans continan causando confusiones en la termi-
nologa de los mismos. Quedan todava muchas interrogantes sobre las especies de
estreptococos, muchas sin nomenclatura y sin afiliacin definida.
Un cambio importante lo constituy la creacin del gnero Enterococcus que haba sido
sugerido por Kalina en 1970, pero no fue hasta 1984 en que Schleiffer, Klipper-Blaz y Collins
lo fundamentan y se sustenta por datos de estudios de hibridacin (ver captulo
"Enterococos").
A travs de muchos aos, se ha manejado una serie de caractersticas con el fin de crear
clasificaciones prcticas. Entre ellas: la morfologa de las colonias y sus reacciones hemolticas,
las especificidades serolgicas de la sustancia de la pared celular que indica el grupo y otros
antgenos de pared o de cpsula, las reacciones bioqumicas y de resistencia a factores
fsicos y qumicos, y caractersticas ecolgicas. Tambin se han usado pruebas bioqumicas
adicionales y gentica molecular para estudiar las relaciones de las especies entre s.
La combinacin de los mtodos citados ha permitido establecer clasificaciones de
estreptococos con propsitos de conveniencia clnica y epidemiolgica, producindose
como resultado final la descripcin de varias clasificaciones. Por razones esencialmente
prcticas y con vista a facilitar el diagnstico desde el enfoque de la microbiologa clnica,
Rotta y Facklam propusieron que los grmenes del gnero Streptococcus se dividan en dos
categoras:
1. Los estreptococos -hemolticos, los cuales, salvo excepciones, son clasificados en
grupos segn el sistema de Lancefield.
2. Los estreptococos -hemolticos y no hemolticos, que pueden pertenecer a grupos de
Lancefield o no.
En la actualidad, en el campo de la microbiologa mdica se tiende a sealar la clasifica-
cin de aquellos estreptococos de inters mdico, con un anlisis de las propiedades antes
sealadas; a continuacin se relacionan los siguientes (Cuadro 19.1):
1. Streptococcus pyogenes: son -hemolticos y poseen antgenos del grupo A. Son sus-
ceptibles a la bacitracina y producen hidrlisis de l-pirrolidonil-2-naftilamida (positivos a
PIR). Se subdividen en tipos serolgicos.
2. Streptococcus agalactiae: son -hemolticos, con una zona de hemlisis muy estrecha y,
en algunas ocasiones, con una hemlisis de doble zona. Hidrolizan el hipurato de sodio,
dan respuesta positiva a la prueba de CAMP y la mayora de las cepas son resistentes a
la bacitracina.
3. Streptococcus bovis: producen -hemlisis o no son hemolticos. A veces se clasifican
como viridans. Pertenecen al grupo D de Lancefield. Proliferan en presencia de bilis,
hidrolizan la esculina (positivos a la prueba de bilis-esculina), no crecen en NaCl al 6,5 %,
son PIR negativos, generalmente son CAMP positivos y fermentan la lactosa.
4. Streptococcus grupo C y G: son -hemolticos, con una zona de - hemlisis ms grande
que la del grupo A. Se puede realizar el diagnstico presuntivo probando su sensibilidad
frente a discos con sulfametoxazol-trimetoprim, su resistencia a la bacitracina y la no
hidrlisis del hipurato; la prueba de CAMP resulta negativa, fermentan la trehalosa y no
el sorbitol. Se identifican por reacciones con inmunosueros especficos.
5. Streptococcus pneumoniae: son -hemolticos. Son sensibles al clorhidrato de
etilhidrocuprena (optoquina) y son solubles en bilis y en sales biliares.
6. Streptococcus viridans: son -hemolticos (de aqu su nombre viridans). La optoquina
no inhibe su crecimiento y las colonias no son solubles en bilis ni sales biliares. No
hidrolizan esculina ni hipurato, son CAMP negativos, no crecen en caldo con NaCl al
6,5 %. Algunas cepas son susceptibles a la bacitracina. Para la identificacin y especiacin
de las cepas del grupo viridans se requiere la realizacin de mltiples pruebas y, por lo
general, se identifican las especies slo cuando el aislamiento es a partir de pacientes con
infecciones severas o si fuera necesario desde el punto de vista epidemiolgico.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
170
7. Estreptococos nutricionalmente variantes: suelen ser -hemolticos y algunos no
hemolticos. Se han conocido como estreptococos deficientes nutricionalmente,
estreptococos dependientes de piridoxal, estreptococos satlites y con otras denomina-
ciones. Requieren cistena o las formas activas de la vitamina B6 (piridoxal o piridoxamina).
Pueden sembrarse estras de estafilococos sobre la placa de agar-sangre para lograr el
crecimiento de estos estreptococos en forma de satelitismo.
Las especies Streptococcus defectivus y Streptococcus adjacens pertenecen a este grupo.
8. Streptococcus anaerobios: producen hemolisinas de modo variable. Proliferan solamen-
te bajo condiciones anaerobias.
PATOGENIA Y CUADRO CLNICO
La infeccin estreptocccica en el hombre da lugar a una amplia variedad de manifesta-
ciones clnicas, las cuales estarn en dependencia de la especie de estreptococo que la
produzca, de sus propiedades biolgicas infectantes, del punto de entrada de la infeccin,
de los tejidos infectados y de la naturaleza de la respuesta del hospedero.
Infecciones por estreptococos -hemolticos del grupo A
Los Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) causan una amplia variedad
de infecciones y secuelas que aparecen con ms frecuencia, pero no exclusivamente, en
nios, adolescentes y adultos jvenes. Pueden manifestarse en forma endmica o epidmica.
Su puerta de entrada principal y localizacin ms comn son las vas respiratorias superio-
res. La amigdalofaringitis estreptocccica es la ms frecuente de las infecciones bacterianas de
la garganta. En la mayora de los casos es una infeccin autolimitante, pero puede evolucionar
y producir abscesos (en amgdalas, tejidos periamigdalares y retrofarngeos) o linfadenitis cervi-
cal, sinusitis, otitis media, mastoiditis e, incluso, meningitis.
En las vas respiratorias inferiores pueden originar neumonas.
Si el estreptococo infectante elabora toxina eritrognica, se produce una erupcin tpica
(exantema escarlatinoso) que da lugar al cuadro clnico conocido por fiebre escarlatina.
Entre las infecciones cutneas primarias provocadas por los estreptococos del grupo A,
la ms habitual es el imptigo (pioderma), en particular en los climas tropicales. Otras infec-
ciones estreptocccicas de piel son las erisipelas, las infecciones purulentas localizadas
resultantes de traumatismos y heridas menores, y las celulitis, en especial la celulitis perianal.
Cuadro 19.1. Estreptococos de importancia mdica
Grupo Datos de laboratorio
Denominacin de Lancefield Hemlisis Hbitat de importancia diagnstica Enfermedades ms frecuentes
Streptococcus A Beta Garganta, piel Inhibicin por bacitracina. Faringitis, piodermitis,
pyogenes PIR positivo erisipela, escarlatina, fiebre
reumtica, glomerulonefritis
Streptococcus B Beta Tracto genital CAMP positivo, hidrlisis Sepsis y meningitis neonatal
agalactiae femenino del hipurato
Streptococcus bovis D No produce Colon Crece en presencia de bilis, Endocarditis, bacteriemia
hidroliza la esculina, no en cncer de colon
crece en NaCl al 6,5 % y
degrada el almidn
Streptococcus C o G Beta Nasofaringe Resistentes a la bacitracina, Sinusitis, bacteriemia, endo-
grupos C y G sensibles al sulfametoxazol carditis
trimetoprim
Streptococcus Algunas especies Alfa Garganta, boca, Resistentes a la optoquina, no Endocarditis, caries dental,
viridans (grupo poseen sustancia intestino, genita- solubles en bilis, diferentes (S. mutans) abscesos
integrado por especfica de grupo les femeninos patrones de fermentacin de
diferentes especies) y otras no carbohidratos (segn especie)
Streptococcus No poseen Alfa Tracto respira- Prueba de hinchazn de la Neumona, sinusitis, otitis,
pneumoniae sustancia torio superior cpsula, lisis por agentes meningitis, endocarditis,
especfica de tensoactivos, sensibles a artritis sptica
grupo la optoquina
Estreptococos
171
Algunos casos, que han sido excepcionales, pero graves, de fascitis necrosante o miositis
se han vinculado a infecciones cutneas.
Otra localizacin primaria de estos estreptococos es el tracto genital femenino, todava
se observa en muchos pases: vulvovaginitis y fiebres puerperales.
Estas infecciones locales de la garganta, la piel y del tracto genital femenino pueden
difundirse a travs de vas linfticas y extenderse a la circulacin sangunea, as como
transformarse en una septicemia que amenace la vida del paciente, en infecciones supuradas
metastsicas (artritis, osteomielitis, peritonitis, endocarditis aguda) o en un sndrome de
choque txico estreptocccico, que provoca la muerte a cerca del 30 % de los pacientes.
Los estreptococos del grupo A son capaces de dar lugar a secuelas tardas no supuradas
(enfermedades posestreptocccicas), como la glomerulonefritis, que puede aparecer des-
pus de la infeccin de la garganta o la piel por cepas nefritgenas (serotipos M12; 4; 2; 49
y del 59 al 61), y la fiebre reumtica, que es slo consecutiva a infecciones de la garganta.
En un estudio realizado por Zuazo, Almaguer y colaboradores sobre un brote de nefritis
aguda ocurrido en una comunidad rural de la provincia Las Tunas, en Cuba, se demostr que
los serotipos circulantes fueron el M12 (en los exudados farngeos) y el M49 (en las lesiones
de piel).
El perodo de latencia existente entre la infeccin estreptocccica y la aparicin de estas
secuelas no supuradas, sugiere que tales enfermedades posestreptocccicas no son
atribuibles al efecto directo de las bacterias que se han diseminado, sino que ms bien
representan una respuesta de hipersensibilidad.
La glomerulonefritis puede ser iniciada por complejos antgeno-anticuerpo que actan
sobre la membrana basal glomerular. En la fiebre reumtica se producen lesiones en vlvulas
y msculo cardacos. Ciertas cepas de estreptococos del grupo A contienen antgenos en la
membrana celular que dan reaccin cruzada con los antgenos del tejido cardaco humano.
Esta enfermedad tiende a ser reactivada por infecciones estreptocccicas recurrentes.
De ah la importancia de la profilaxis de las infecciones recurrentes.
Infecciones por estreptococos del grupo B
El Streptococcus agalactiae (estreptococo grupo B) fue reportado por primera vez
como patgeno humano en el ao 1935, por Fry, que describi tres casos fatales de sepsis
puerperal. Estos estreptococos fueron reportados como patgenos humanos, pero de ma-
nera infrecuente. En la dcada de 1960 diferentes autores sealaron que la enfermedad
debida a estos microorganismos poda ser ms frecuente que lo sealado hasta ese momento.
Es en la dcada de 1970 cuando los Streptococcus del grupo B toman importancia como
un agente productor de enfermedad en el hombre, siendo causa de infeccin comn en
pacientes purperas febriles y en los recin nacidos.
Estos estreptococos se aslan en ms del 20 % de los cultivos de muestras procedentes
de los tractos genitourinario y gastrointestinal bajo de mujeres embarazadas. Pueden encon-
trarse tambin en el tracto urinario de embarazadas con bateriuria asintomtica. En un estu-
dio realizado por Zuazo, Fandio, Surez y Valds en Ciudad de La Habana, Cuba, a mujeres
embarazadas, se aisl el microorganismo asociado a bacteriuria en el 12,8 % de las gestantes
sintomticas y en el 12 % de las asintomticas. No se aisl el estreptococo del grupo B del
grupo de mujeres no gestantes (sintomticas y asintomticas).
El 9 % de las parturientas y los recin nacidos portan estos microorganismos en sus
gargantas, vaginas y pezones. Se conocen ndices de un 25 % de recin nacidos portado-
res, en sus ombligos.
La sepsis neonatal por este agente ha ido en aumento y es una de las causas principales
de meningitis, sepsis fulminante y de sndrome de insuficiencia respiratoria durante los dos
primeros meses de vida en muchos pases.
Streptococcus bovis
Pertenece al grupo D de Lancefield. Se halla normalmente en el tracto intestinal y el
genital humano, as como en el tracto intestinal de ovejas y ganado bovino.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
172
La manifestacin clnica ms frecuente en el hombre es la endocarditis. La produccin
de bacteriemias se ha asociado a pacientes con neoplasias del tracto gastrointestinal, espe-
cialmente con carcinoma de colon.
Estreptococos de los grupos C, G y F
A diferencia de los grupos A y B, que cada uno contiene slo un importante patgeno
humano, los grupos C, G y F pueden comprender diferentes especies, son habitantes comu-
nes de diversas especies animales y, por lo tanto, la infeccin humana pudiera resultar de la
exposicin al animal o a sus productos (huevos, leche mal pasteurizada).
Los grupos C y G pueden colonizar la faringe humana, el tracto intestinal y la vagina. Las
infecciones clnicas se clasifican en: exgenas o endgenas.
Las infecciones endgenas pueden ocurrir con condiciones alteradas del hospedero
tales como: la edad (neonatos y ancianos), alcoholismo, adiccin a las drogas, diabetes
mellitus, inmunodepresiones y cncer.
Los estreptococos del grupo F tienen una marcada selectividad para infectar a pacientes
con otra enfermedad de base o con antecedentes de traumas. Entre las infecciones causa-
das por los grupos C, G y F podemos sealar las producidas:
Por el grupo C: faringitis, amigdalitis, sepsis puerperal, neumona, endocarditis,
bacteriemia, osteomielitis, abscesos cerebrales, meningitis e infecciones de heridas quirr-
gicas.
Por el grupo G: sepsis puerperal y neonatal, artritis sptica, otitis media, faringitis,
meningitis, neumona, empiema, bacteriemia, peritonitis y celulitis.
Por el grupo F: abscesos crvico-faciales, dentales e intraabdominales. Se han asocia-
do tambin a empiema, osteomielitis, meningitis y bacteriemia.
Estreptococos viridans
Se ha considerado que los estreptococos viridans tienen un bajo potencial patognico
y que las infecciones clnicas ocurren despus de su salida de su hbitat.
Constituyen el 60 a 70 % de los miembros de la flora bacteriana de la boca, por lo cual
despus de una extraccin dentaria, por lo menos el 30 % de los pacientes tienen bacteriemia
por estreptococos viridans.
Estos estreptococos, constituyentes preponderantes de la flora del aparato respiratorio
superior, son tambin los agentes causales ms frecuentes de las endocarditis bacterianas
subagudas y se han aislado de infecciones de todos los rganos y sistemas incluyendo el
nervioso central, respiratorio, urogenital, msculo-esqueltico y de la piel.
La asociacin de especies del grupo viridans con la caries dental y con la endocarditis
est bien establecida.
Se describe diferente frecuencia de aislamiento de las especies de los estreptococos
viridans, de acuerdo con la manifestacin clnica, y as podemos citar a: Streptococcus
sanguis I y II, Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius aislados de diferentes pro-
ductos patolgicos y los dos ltimos, asociados a endocarditis; al Streptococcus mutans,
relacionado con la caries dental; y al Streptococcus intermedius como agente causal de
lesiones purulentas, tales como: absceso cerebral, meningitis, absceso heptico y apendicitis.
Streptococcus pneumoniae
Los neumococos son habitantes del tracto respiratorio superior humano; entre el 30 y el
70 % de las personas normales son, en algn momento de su vida, portadoras de neumococos
virulentos, por lo cual se plantea una gran resistencia de la mucosa respiratoria normal.
Diversos factores pueden disminuir esta resistencia y predisponer, por lo tanto, a una
infeccin neumocccica. Entre los mismos podemos citar: desnutricin, debilidad general,
anormalidades del aparato respiratorio, intoxicacin alcohlica o medicamentosa, nefrosis,
hipoesplenismo, deficiencia del complemento, dinmica circulatoria anormal y anemia de
clulas falciformes, entre otras.
Estreptococos
173
Las infecciones neumocccicas son frecuentes en pacientes con estados de
inmunodeficiencias, en pacientes esplenectomizados, con agammaglobulinemia, mieloma
mltiple y leucosis aguda y crnica.
La virulencia de este microorganismo est relacionada con la cpsula, la cual lo previene
de la ingestin por los fagocitos. Esta resistencia a la fagocitosis y la subsecuente invasin
y multiplicacin en los tejidos del hospedero, son las principales propiedades que lo facultan
para producir enfermedad. Producen varias sustancias (neumolisinas, hialuronidasa,
leucocidinas, neuramidasa y autolisinas), cuyo papel patognico no est bien aclarado an,
por lo que se consideran factores de patogenicidad muy secundarios.
La patognesis de la neumona neumocccica es debida a la rpida multiplicacin
del microorganismo en los espacios alveolares con exudacin de edema fibrinoso, se-
guido de eritrocitos y leucocitos polimorfonucleares, lo cual da como resultado la con-
solidacin de porciones de los pulmones. En un 20 % de estos pacientes, la neumona
se acompaa de bacteriemia, teniendo, en este caso, cifras de mortalidad ms elevadas.
A partir del aparato respiratorio, los neumococos pueden alcanzar otros sitios, los
senos seos, el odo medio, la mastoides y las meninges. Pueden producir, adems, endocar-
ditis, artritis sptica, empiema, pericarditis y peritonitis.
Los serotipos 1 al 8 ocasionan, aproximadamente, el 75 % de las neumonas
neumocccicas en los adultos; y los tipos 6; 14; 19 y 23 son las causas ms corriente de las
infecciones en los nios.
Estreptococos anaerobios
Se encuentran normalmente en el aparato genital femenino, en la boca y en el intestino.
Dan lugar a lesiones supurativas que con frecuencia estn asociadas a otros anaerobios,
principalmente, Bacteroides.
Estas infecciones se presentan en las heridas, en las mamas, en las endometritis posparto,
despus del rompimiento de alguna vscera abdominal o en las supuraciones crnicas del
pulmn. Tales supuraciones suelen tener un olor muy ftido.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras. Las muestras que se van a obtener dependen de la naturaleza de la infeccin
estreptocccica. Se pueden obtener con mayor frecuencia: muestras de exudado farngeo,
pus, LCR, sangre, esputos, exudado tico y otras.
Exmenes microscpicos de frotis. Los frotis hechos a partir de exudados, fundamen-
talmente purulentos, suelen mostrar cocos aislados, en pares o en cadenas muy cortas. Se
observan grampositivos. Si se ven estreptococos en los frotis de pus y no se recupera el
microorganismo del cultivo, hay que valorar la presencia de un estreptococo anaerobio.
La interpretacin de los resultados de la observacin de los frotis depende del producto
patolgico a estudiar, ya que los frotis de exudados farngeos hechos con hisopos no son
dilucidantes, debido a la normal presencia de los estreptococos viridans, con iguales
caractersticas morfolgicas y tintoriales. Sin embargo, resulta de gran valor cuando se
observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de un
LCR o de un pus, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo.
Cuando se trata de la muestra de esputo de un paciente con neumona neumocccica,
los frotis teidos por el mtodo de Gram muestran los organismos tpicos.
Pruebas de deteccin de antgenos. Estn dirigidas, en lo fundamental, a la deteccin de
los antgenos de Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus grupo
C y Streptoccoccus pneumoniae.
Existen diferentes mtodos para la deteccin de los mismos, entre los que podemos
citar: la contrainmunoelectroforesis (CIE), mtodos inmunoenzimticos (IEA) y las pruebas
de aglutinacin, empleando partculas de ltex adheridas al inmunosuero (LA) o dicho suero
unido a la protena A de clulas estafilocccicas (coaglutinacin [COA]).
Otro mtodo a emplear es la tincin con un anticuerpo especfico fluorescente y su
observacin al microscopio de fluorescencia.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
174
En pacientes con neumona neumocccica, el esputo fresco emulsionado y mezclado
con antisueros (suero polivalente o suero antipolisacrido especfico del tipo) da hincha-
miento de la cpsula o reaccin de Quellung, para identificacin de neumococos y del
serotipo respectivamente.
La principal ventaja de estas pruebas es la obtencin rpida de sus resultados, entre
minutos y algunas horas despus de tomada la muestra. Este tiempo est en dependencia
del mtodo utilizado. Tienen una sensibilidad entre un 60 a 90 % y una especificidad de 98 a
99 % cuando se les compara con los mtodos de cultivo.
Cultivo. Las muestras se cultivan en placas de agar-sangre. Si hay sospecha de
anaerobios, se inocularn los medios propios para estos microorganismos. La siembra en
superficie de medios slidos en placas de Petri, se realizar por estras con cortes en el agar.
La muestra de sangre para hemocultivo se sembrar en los medios lquidos adecuados.
El crecimiento de los estreptococos en estos casos puede ser ms lento.
La incubacin en CO
2
entre 5 y 10 % (mtodo de la vela o incubadora de CO
2
), puede
acelerar la hemlisis y resulta indispensable cuando realizamos un cultivo donde se sospe-
cha la presencia de neumococos.
Identificacin. El reconocimiento de las caractersticas de las colonias y el tipo de
hemlisis, son las premisas de la identificacin; pero un informe de microbiologa clnica que
indique slo la presencia de estreptococos -hemolticos es muy insuficiente. El diagnsti-
co clnico preciso depende de que se conozca el grupo serolgico especfico de los
estreptococos implicados en la infeccin.
El agrupamiento serolgico y la tipificacin debern realizarse siempre que sea posible
para una clasificacin definitiva y por razones epidemiolgicas. Los carbohidratos especfi-
cos de grupo pueden ser extrados por diferentes mtodos: calor, cido caliente o enzimas.
Cuando dichos antgenos se enfrentan a los sueros correspondientes, dan reacciones de
precipitacin especfica que permiten clasificar a la cepa aislada, en los grupos serolgicos
de Lancefield. Se emplean tambin mtodos de aglutinacin ltex (LA) y de coaglutinacin
(COA).
A las cepas de Streptococcus pyogenes (grupo A), se les puede completar su identifi-
cacin en serotipos M.
La especificidad antignica de los polisacridos capsulares del Streptococcus
pneumoniae y del Streptococcus agalactiae se usa para tipificar los mismos.
Para completar la identificacin de especie, se pueden usar pruebas bioqumicas, prue-
bas de susceptibilidad o resistencia a ciertos agentes qumicos y presencia de enzimas.
Se han elaborado pruebas para la identificacin presuntiva de algunos grupos de
estreptococos, sobre todo los de mayor importancia mdica. Entre las pruebas disponibles
para los estreptococos del grupo A figuran la prueba del disco de bacitracina y la prueba
PIR; para los del grupo B se encuentran la hidrlisis del hipurato y la prueba de CAMP; para
el neumococo tenemos la prueba de la optoquina y la solubilidad en bilis; para los grupos C
y G se utiliza el disco de bacitracina junto a uno de sulfametoxazol-trimetoprim; y para los
estreptococos del grupo D (no enterococos) empleamos el cultivo en medio de bilis-esculina
y NaCl al 6,5 %.
Es importante recordar que estas pruebas no son totalmente fiables, tienen buena sensibi-
lidad y especificidad, fundamentalmente si se combinan y se hace una adecuada interpreta-
cin de sus resultados (ver Cuadro 19.1), pero en algunos casos se requieren pruebas de
confirmacin.
Existen en la actualidad mtodos no serolgicos que permiten la identificacin de cepas.
Estos mtodos se han elaborado, en parte, como respuesta a los problemas que conlleva, a
menudo, la produccin de un elevado nmero de sueros diagnsticos especficos para la
serotipificacin estreptocccica. Adems ofrecen la ventaja de que pueden utilizarse para
identificar y definir relaciones entre cepas cuyo tipo no se puede determinar mediante las
tcnicas convencionales. Entre los mismos podemos citar: fagotipia, tipificacin por
bacteriocina, electroforesis en gel de ADN en pequeos fragmentos, ribotipia, electroforesis
en gel en campo pulsante de ADN en fragmentos grandes, tipificacin vir y otras.
Pruebas serolgicas para determinar anticuerpos. Las autnticas infecciones por
estreptococos del grupo A son las que van seguidas de una respuesta inmunolgica espe-
cfica, consistente en un aumento significativo del ttulo de anticuerpos frente a uno, por lo
Estreptococos
175
menos, de los antgenos estreptocccicos extracelulares (estreptolisina O,
desoxirribonucleasa B, hialuronidasa o nicotinamida-adenina-dinucleotidasa). Dichas res-
puestas pueden utilizarse para diferenciar la infeccin autntica del estado de portador.
La elevacin de los ttulos puede comenzar poco despus del inicio de la infeccin: los
ttulos mximos de antiestreptolisina O (AELO) suelen aparecer entre 3 y 5 semanas despus
del inicio de la infeccin, pero el ttulo de anti-Dnasa B no alcanza el nivel mximo hasta 6 a
8 semanas despus del comienzo.
El descenso progresivo del ttulo de anticuerpos comienza en pocas semanas, pero la
tasa de descenso vara considerablemente de un enfermo a otro; los ttulos de anti-Dnasa
suelen permanecer elevados ms tiempo que los de AELO.
Un aumento del ttulo de anticuerpos puede interpretarse como indicio de una infeccin
reciente por estreptococos del grupo A. Sin embargo, un hecho que tiende a confundir la
interpretacin de los resultados de laboratorio, es cuando vamos a considerar alto o bajo el
nivel absoluto de anticuerpos.
La dificultad surge al tratar de establecer el criterio de normalidad, ya que la determi-
nacin de dichos ttulos de AELO presenta los mismos problemas tericos que la definicin
de cualquier caracterstica biolgica normal.
El llamado lmite superior de un ttulo normal es simplemente un valor estadstico para
una poblacin dada, en un momento determinado y debe aplicarse con precaucin. Por lo
tanto, este lmite puede variar de acuerdo con la edad, la estacin del ao, el rea geogrfica,
condiciones sociales, estado econmico y otros factores relacionados con la frecuencia de
la infeccin estreptocccica en la poblacin estudiada.
Por lo antes expuesto es necesario fijar los lmites de normalidad para cada regin. En
Cuba, Zuazo y colaboradores han realizado diferentes estudios sobre el tema, valorando a
travs de varios aos el ttulo medio de AELO en poblacin adulta y en grupos de nios,
sanos y con diagnstico de fiebre reumtica. Los grupos de poblacin estudiados pertene-
can a distintas provincias del pas. Los ttulos medios de AELO encontrados en la poblacin
adulta sana (entre 18 y 57 aos de edad) correspondi a 250 U Todd y en la poblacin infantil
se hallaron cifras promedio de 350 U Todd.
El ttulo de AELO tiende a ser ms alto en enfermos con fiebre reumtica aguda que
despus de infecciones sin complicaciones. En los estudios realizados por Zuazo, Sanchn
y colaboradores, se registraron diferencias significativas entre los ttulos promedio de AELO
de los nios con fiebre reumtica activa (518 U Todd) e inactiva (364 U Todd).
Los individuos normales pudieran tener ttulos ms elevados que los valores promedio
aceptados como normales, y, adems, representar infecciones pasadas y no equivalentes a
enfermedad.
Otras pruebas de laboratorio. Para el diagnstico de neumococos, se utiliza la inyec-
cin intraperitoneal del esputo a ratones de laboratorio. Los animales mueren entre 18 y 48
horas. La sangre del corazn da cultivo puro de neumococos.
INMUNIDAD
La resistencia contra las enfermedades estreptocccicas es especfica de tipo. Un hos-
pedero que se haya recuperado de una infeccin por estreptococo del grupo A, de un tipo M
determinado, es ms o menos resistente a las reinfecciones por el mismo tipo M, pero sensi-
ble a infecciones por otros tipos M.
La inmunidad para la toxina eritrognica est dada por la presencia de antitoxina en
sangre del hospedero, lo cual protege slo contra el exantema de la escarlatina. La elevacin
de los anticuerpos AELO no indica inmunidad.
En la infeccin neumocccica, la inmunidad es especfica de tipo y depende de los
anticuerpos al polisacrido capsular.
TRATAMIENTO
Los estreptococos -hemolticos del grupo A son sensibles a la penicilina G y a la
eritromicina. Algunos son resistentes a las tetraciclinas.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
176
Los estreptococos -hemolticos del grupo B son sensibles a la penicilina G. Son
tambin sensibles a la ampicilina y aminoglucsidos; a cefalosporinas de primera y segunda
generaciones (excluyendo cefoxitin) y la ceftriaxona es la ms eficaz entre las de tercera
generacin. El imipenem tiene tambin gran actividad in vitro e in vivo.
Los neumococos son sensibles a muchos antimicrobianos, siendo la penicilina el medi-
camento de eleccin, aunque desde la dcada de 1970 aparecieron cepas resistentes a la
misma. Se ha reportado, tambin, resistencia a tetraciclinas, eritromicina y lincomicina, y
otras que ofrecen multirresistencia, incluyendo a la penicilina.
Los estreptococos -hemolticos varan ampliamente en cuanto a la susceptibilidad
frente a los agentes antibacterianos. Un creciente porcentaje de estreptococos viridans
muestra resistencia a la penicilina, principalmente las cepas recuperadas de pacientes con
historia de enfermedad cardaca, necesitados de profilaxis antimicrobiana. Las pruebas de
susceptibilidad in vitro resultan de gran utilidad.
EPIDEMIOLOGA
Muchas especies del gnero Streptococcus forman parte de la flora indgena del cuerpo
humano y provocan enfermedades slo cuando se establecen fuera de su hbitat. En la
prevencin de tales situaciones, esencialmente durante intervenciones quirrgicas de deter-
minadas regiones que pudieran dar lugar a bacteriemias transitorias, se administran
antimicrobianos como medida profilctica.
La mayor incidencia de infecciones causadas por S. pyogenes se encuentra en la faringe;
son los nios, los que ms frecuentemente la padecen, por lo general entre los 5 y los 13 aos.
En estudios clnicos, epidemiolgicos y bacteriolgicos efectuados en diferentes provincias
de Cuba, por Zuazo, Nordet, Prez Amarillo, Soto, Trujillo, Pascual, Morn, Bringas y colabo-
radores, hallaron que la mayora de las cepas de estreptococos -hemolticos aisladas de los
exudados farngeos de los nios estudiados (entre 5 y 14 aos de edad), se clasificaron como
grupos A, C, G y B. El mayor porcentaje correspondi al grupo A y el menor al B.
En dichos estudios, los mayores porcentajes de aislamiento de estreptococos del grupo
A se obtuvieron en el trimestre de abril a junio, siendo significativas las diferencias encontra-
das con los aislamientos de otros perodos del ao. Los grupos de edad que se vieron ms
afectados por la infeccin estreptocccica correspondieron a los 5 a 6 aos y 9 a 10 aos.
Breese seala que la infeccin estreptocccica presenta un pico a los 5; 6 y 7 aos de
edad, con una disminucin despus de los 10 aos. Feinstein plantea que la tasa de inciden-
cia de infeccin estreptocccica del grupo A disminuye a medida que aumenta la edad.
La transmisin de los estreptococos del grupo A se lleva a cabo a travs del contacto
directo con portadores asintomticos, convalecientes o enfermos que se encuentran en el
medio. Las vas de transmisin son: las gotitas de Flgge; las secreciones nasales de perso-
nas que albergan estos estreptococos, que constituyen la fuente ms peligrosa de contami-
nacin; los alimentos; y los objetos recin contaminados, aunque en la actualidad se consi-
dera dudosa su participacin.
Los estreptococos del grupo B que se encuentran en la flora indgena de la vagina,
uretra, tractos gastrointestinal y respiratorio del hombre, se relacionan estrechamente con la
enfermedad infecciosa perinatal, tanto de la purpera como del neonato. La transmisin es
de madre a hijo.
La colonizacin de las mucosas del recin nacido es el resultado de una transmisin
vertical del microorganismo a partir de la madre, tanto en el tero mediante una ruta ascen-
dente o en el momento del parto. Este tipo de transmisin se produce aproximadamente en
el 50 % o ms de las mujeres colonizadas.
Se han descrito otros tipos de transmisiones mucho menos frecuentes, tales como
infecciones nosocomiales producidas en cuneros y nios infectados en la comunidad sin
previa colonizacin durante el parto.
Para el neumococo, la va de entrada es la nasofaringe; por lo tanto, las epidemias estn
ntimamente relacionadas con la presencia de portadores en el medio y la ocurrencia de
factores predisponentes. Los nios y los ancianos son los grupos de mayor riesgo. Las
epidemias son ms frecuentes en los meses del otoo y de la primavera.
Estreptococos
177
PREVENCIN Y CONTROL
Los procedimientos de control se dirigen, fundamentalmente, a: hallazgo y tratamiento
antimicrobiano temprano de las infecciones respiratorias y cutneas por estreptococos del
grupo A, quimioprofilaxis antiestreptocccica en las personas que han presentado un ata-
que de fiebre reumtica, erradicacin de los estreptococos del grupo A de los portadores,
control del polvo, ventilacin, filtracin del aire, luz ultravioleta y pulverizaciones con
aerosoles, pasteurizacin de la leche, profilaxis farmacolgica en una madre con cultivos
positivos a estreptococos del grupo B, con el fin de evitar la sepsis del neonato.
Para la prevencin de la enfermedad neumocccica, es importante evitar los factores
predisponentes, establecer un diagnstico rpido e iniciar tempranamente el tratamiento
antibacteriano adecuado.
Es posible la utilizacin de vacunas elaboradas con los polisacridos especficos de los
tipos de neumococos que con ms frecuencia producen enfermedad. Son de utilidad en
nios y en ancianos, debilitados o con inmunosupresin.
RESUMEN
El gnero Streptococcus est constituido por diferentes especies con factores de
patogenicidad muy diversos. Muchas forman parte de la flora indgena del hombre, en
distintas localizaciones y son capaces de producir enfermedad cuando se encuentran fuera
de su hbitat. Otras especies son patgenas y son los agentes causales de variadas manifes-
taciones clnicas. Las especies que se encuentran relacionadas con la infeccin humana son
S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. pneumoniae, Streptococcus viridans y los anaerobios.
Son bacterias redondeadas, grampositivas, agrupadas en cadenas, excepto el S.
pneumoniae que se presenta como diplococo lanceolado, encapsulado o en cadenas cortas.
El diagnstico de laboratorio resulta de utilidad para el inicio del tratamiento y con fines
epidemiolgicos. Son microorganismos con estructura antignica muy compleja y producto-
res de una gran cantidad de sustancias extracelulares. Existen varios sistemas de clasifica-
cin, uno muy til en la prctica mdica es el empleo de los grupos de Lancefield, basado en
la deteccin de un carbohidrato grupo especfico. Otro marcador importante es el reconoci-
miento de la hemlisis que se produce alrededor de las colonias. Se describen pruebas
presuntivas que permiten la identificacin de especies patgenas, con una alta sensibilidad
y especificidad. Se enuncian los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos, segn el
comportamiento de las diferentes especies relacionadas con la infeccin humana. Se descri-
ben las caractersticas epidemiolgicas y las medidas de prevencin y control de las infec-
ciones estreptocccicas en el hombre.
BIBLIOGRAFA
Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis
1992;15:77.
Bisno AL. Medical progress: group A streptococcal infections and acute rheumatic feveer. N Engl J Med
1991;325:783-93.
Brooks GF, Butel JS, Orston LN, Jawetz E et al. Microbiologa mdica de Jawetz, Melnick y Adelberg. 15ta
ed. en espaol. Cap. 15. Mxico DF: Ed. El Manual Moderno 1995:231-47.
Campos JM, Howard BJ. Streptococci and Related Organisms. In: Howard BJ, Keiser JF, Smith TF et al.
Clinical and Pathogenic Microbiology. Chap.13. 2nd ed. St. Louis MO, EUA: Mosby-Year Book Inc,
1994:257-73.
Caravano R (ed.). Current Research on Group A Streptococcus. An Excerpta Medica Monograph. Excerpta
Medica Foundation, France, 1968.
Edwards MS, Baker CJ. Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus). In: Mandell GL, Douglas RG
(Jr), Bennett JE (eds.). Principles and practice of infectious diseases. Part III. Section E. Chap.180. 3rd
ed. EUA: Churchill Livingstone Inc, 1990:1554-63.
Gallis HA. Viridans and -Hemolytic (Non Group A, B, and D) Streptococci. In: Mandell GL, Douglas RG
(Jr), Bennett JE (eds.). Principles and practice of infectious diseases. Part III. Section E. Chap.181. 3rd
ed. EUA: Churchill Livingstone Inc, 1990:1563-72.
. Streptococcus intermedius Group (Streptococcus anginosus-Milleri Group). In: Mandell GL,
Douglas RG (Jr) Bennett JE (eds.). Principles and practice of infectious diseases. Part III. Section E.
Chap.182. 3rd ed. EUA: Churchill Livingstone Inc, 1990:1572-4.
Microbiologa y Parasitologa Mdicas
178
Hardie JM. Genus Streptococcus. Rosenbach 1884, 22nd. ed. In: Sneath PHA et al. (ed.). Bergeys Manual
of Systematic Bacteriology. Vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986.
Jevitz PM. Streptococcus. In: Barn S (ed.). Medical Microbiology. 4th ed. USA: The University of Texas
Medical Branch at Galveston, 1996.
Johnson DR, Kaplan EL, Sramek J, Bicovva R et al. Diagnstico de laboratorio de las infecciones
estreptocccicas del grupo A. Ginebra: Ed. Oriental Press, Organizacin Mundial de la Salud, 1997.
Mufson MA: Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, Douglas RG (Jr), Bennett JE (eds.). Principles
and practice of infectious diseases. Part III. Section E. Chap.178. 3rd ed. EUA Churchill Livingstone
Inc, 1990:1539-50.
OPS-OMS. Meeting of the coordinators of the study of epidemiological surveillance of Streptococcus
pneumoniae in latin americ. Cartagena de Indias, Colombia, 28-31 mayo 1995. Final Report. SVI/
RDV1995-000016. Washington DC EUA, July 1995.
Romero Cabello R. Microbiologa y Parasitologa Humana. Bases etiolgicas de las enfermedades infeccio-
sas. Caps. 49 y 50. Mxico DF: Ed. Mdica Panamericana, 1999:263-76.
Rotta J, Facklam RR. Manuel sur les mthodes de diagnostic microbiologique des infections a Streptocoques
et de leurs sequelles.WHO/BAC/80.1. OMS, 1980.
Ruoff KL. Nutritionally variant streptococci. Clin Microbiol Rev 1991;4:184.
Wannamaker LW, Matsen JM (eds.). Streptococci and Streptococcal Diseases. Recognition, Undersatanding
and Management. NY EUA: Academic Press, 1972.
Wessels MR, Kasper DL. The changing spectrum of group B streptococcal disease. N Engl J Med 1993;
328:1843-4.
Zuazo JL, Soto N, Nordet P, Surez M, Fandio N. Infeccin estreptocccica en una poblacin escolar
primaria. Rev Cub Med Trop,mayo-agosto 1980;32:131-144.
, Fernndez I, Izquierdo L, Delgado J. Ttulos de antiestreptolisina O en adultos sanos de Ciudad de
La Habana. Rev Cub Hig Epid abril-junio 1982;20:211-22.
, del Ro W. Caractersticas microbiolgicas de 300 cepas de estreptococos procedentes de muestras
humanas. Rev Cub Hig Epid enero-marzo 1984;22:118-30.
, Almaguer M, Surez M, Manes ML. Estudio epidemiolgico de un brote de nefritis aguda
posestreptocccica. Rev Cub Hig. Epid., julio-septiembre, 1986; 24(3):363-9.