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NOVIEMBRE 2011

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 523

Diarrea del viajero por Vibrio cholerae no O1.


Descripcin
Mujer de 22 aos que acude a Urgencias por presentar, desde esa maana, un cuadro de diarrea acuosa de 15 deposiciones al da, sin productos patolgicos. Se acompaaba adems de vmitos biliosos con intolerancia oral, dolor abdominal generalizado y fiebre de hasta 38,5C. Haba regresado el da anterior de un viaje de tres semanas a la India, en una zona endmica de malaria en la que comenta que le picaron numerosos insectos. Tom correctamente profilaxis de paludismo con atovacuona-proguanil (Malarone) sin olvidar ninguna dosis. No recibi tratamiento antibitico previo. A su llegada a Urgencias la paciente est taquicrdica, con el resto de la exploracin normal. Se solicita analtica de sangre, extensin de sangre para estudio de malaria, coprocultivo y estudio de parsitos en heces. Durante un pico febril se le extraen hemocultivos y se le deja en observacin con sueroterapia y ciprofloxacino iv. Al da siguiente presenta mejora subjetiva, aunque persisten las deposiciones diarreicas frecuentes, nuseas sin vmitos y ligera taquicardia. El estudio de malaria y el de parsitos en heces fueron negativos. Ante el inicio de la tolerancia oral y con el diagnstico de probable diarrea del viajero es dada de alta con ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 5 das y abundante hidratacin oral. Queda pendiente del resultado del coprocultivo, que ser revisado por su mdico de atencin primaria. Al da siguiente acude de nuevo a Urgencias con un exantema mculo-papuloso en muslos y antebrazo que apareci tras la ltima dosis de ciprofloxacino iv y la primera oral, por lo que se le cambia el tratamiento antibitico a trimetoprim-sulfametoxazol.

Caso descrito y discutido por:


Ana Prez de Ayala Servicio de Microbiologa Hospital Universitario de Getafe Getafe. Madrid Correo electrnico: anpayala@hotmail.com

1.

Cul es el agente etiolgico ms frecuente del cuadro clnico de la paciente?

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS Servicio de Microbiologa. El agente etiolgico de la diarrea del viajero es identificado en un 40-60% de los casos. Escherichia coli enterotoxignico es el microorganismo ms frecuente en todo el mundo. Le siguen en frecuencia otras bacterias como Campylobacter jejuni (principalmente en Asia), Salmonella y Shigella. Otras variedades de E. coli (enteroinvasivo o enteroagregativo), Yersinia enterocolitica, Aeromonas, Plesiomonas shigelloides y Vibrio cholerae causan la diarrea en un menor porcentaje de los casos. Los virus, fundamentalmente rotavirus, son responsables de aproximadamente un 9% de los casos. Aunque los parsitos no suelen producir diarrea del viajero, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, as como Giardia lamblia o Cyclospora cayetanensis pueden intervenir en menor proporcin.
Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

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Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 523

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2.

Cmo se realiz el diagnstico microbiolgico?

En el coprocultivo de nuestra paciente crecieron, en la placa de agar sangre, unas colonias de un bacilo gramnegativo hemoltico y oxidasa positiva, y en el agar MacConkey unas colonias lactosa negativa a las que se le hizo Kligler, agar lisina-hierro y urea. Ante la posibilidad de que se tratase de una Aeromonas se inocul un panel de identificacin y antibiograma (Wider) y se pusieron en agar Mueller Hinton unos discos del compuesto vibriosttico O/129 (2,4 diamo-6,7 diisopropilpteridina) para descartar tambin Vibrio. Las colonias lactosa negativas fueron identificadas en el Kligler como glucosa positivas, no productoras de gas ni de sulfhdrico, urea y lisina negativas. El panel identificativo dio como resultado Vibrio cholerae con muy buena identificacin; el aislado mostr sensibilidad al O/129, tanto a los discos de 10 como de 150 g. Para completar la identificacin bioqumica se realiz una aglutinacin en porta con los antisueros O1 y O139 sin observar aglutinacin. Se envi la cepa al Centro Nacional de Microbiologa para confirmar la identificacin, y el resultado fue V. cholerae no O1 con PCR de toxina colrica negativa. Los microorganismos de la familia Vibrionaceae son bacilos gramnegativos ligeramente curvados, aerobios y anaerobios facultativos, mviles, catalasa y oxidasa positivos. Fermentan la glucosa pero no la lactosa. Aunque la mayora crecen en medios de cultivo poco selectivos como el agar MacConkey, su crecimiento se ve favorecido en medios selectivos como el TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa), donde se ven colonias amarillas (sacarosa positivas), tras la incu-

bacin a 37C durante 18 horas (figura 1). Debido a su tolerancia al pH alcalino y a su rpido crecimiento en la superficie de medios lquidos, es til el uso de caldos de enriquecimiento como el agua de peptona alcalina.

Figura 1. Colonias de Vibrio cholerae amarillas (fermentan la sacarosa) en el medio selectivo agar TCBS.

3.

Cul es la frecuencia y relevancia clnica de estos aislados?

V. cholerae no O1 es el tercer tipo de Vibrio aislado en frecuencia en EEUU, precedido por V. parahaemolyticus y V. vulnificus. Son microorganismos similares a las cepas de V. cholerae epidmicas (O1 y O139) pero que no aglutinan a los antisueros especficos, por ello se les llama tambin vibrios no aglutinables, no colricos o no epidmicos. A diferencia de las cepas de V. cholerae O1, rara vez producen toxina colrica, como es el caso del aislado de nuestra paciente. Generalmente no son patognicos o producen un cuadro gastrointestinal leve con diarrea acuosa autolimitada, dolor abdominal, fiebre, nuseas y vmitos, aunque se han descrito cuadros ms graves. Algunas cepas s producen la toxina colrica (por ejemplo, de los serogrupos O75 y O141) y pueden causar casos espordicos de enfermedad col-

rica o pequeos brotes. Otras cepas producen otros tipos de toxinas, como una enterotoxina similar a la del E. coli enterotoxignico. En pacientes inmunodeprimidos pueden producir cuadros extraintestinales como sepsis o abscesos cerebrales y en menores ocasiones se han aislado como agentes productores de infecciones de heridas, del tracto respiratorio, otitis o infecciones urinarias. Aunque su distribucin es mundial, la prevalencia en pases de alta renta es baja (casi siempre relacionada con la ingestin de ostras y de otros productos marinos poco cocinados) y en contadas ocasiones pueden producir diarrea del viajero (sobre todo en zonas templadas durante los meses de verano). En los brotes estudiados no se han demostrado infecciones secundarias o transmisin interhumana.

4.

Cul es el tratamiento indicado?

Generalmente el tratamiento de la infeccin gastrointestinal se realiza exclusivamente con reposicin hidro-electroltica, pero en ciertos

casos el tratamiento antibitico est indicado para reducir la duracin de los sntomas.
contina

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Ms del 90% de las cepas de V. cholerae son sensibles a aminoglucsidos, azitromicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de espectro extendido, carbapenmicos y monobactams. Se han descrito resistencias a cotrimoxazol (en V. cholerae O139 y en muchas cepas de V. cholerae O1 del biotipo El Tor).

Nuestro aislado mostraba sensibilidad intermedia a ciprofloxacino, agente con el que se inici el tratamiento y con el cual mejor en las primeras horas, y sensibilidad a cotrimoxazol, antibitico que se us tras la aparicin de una probable reaccin alrgica a quinolonas.

Bibliografa
1 Abbott SL, Janda JM, Farmer III JJ. Vibrio and related organisms. En: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al., eds. Manual of Clinical Microbiology. 10th ed. American Society for Microbiology, 2011, Washington, DC.