1. Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer (Paru-paru).

Kuman TB terhirup aveolus diatasi oleh mekanisme imunologis nonspesifik lokasi

Makrofag alveolus memfagosit kuman tb menghancurkan sebagian besar kuman Tb Kuman yang tidak hancur bereplikasi dalam makrofag membentuk koloni pertama koloni kuman Tb di jaringan paru yang disebut Fokus Primer . Dari Fokus primer kuman Tb menyebar melalui saluran limfe kelenjar limfe Inflamasi limfangitis. Dari Fokus primer selama berminggu-minggu awal proses infeksi

pertumbuhan logaritmik kuman Tb sehingga jaringan

tubuh yang awalnya belum

terangsang terhadap tuberkulin,mengalami perkembangan sensitivitas infeksi Tb primer terbentuk Penyebaran hematogen secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis mencapai ke beberapa organ yang memiliki vaskularisasi baik salah satunya otak Otak kuman bereplikasi membentuk koloni / tuberkel-tuberkel kecil yang berwarna putih tedapat di permukaan otak dan sumsung tulang belakang tuberkel melunak pecah penyebaran kuman peradangan di berbagai tempat piamater,araknoid,css,ruang subaraknoid reaksi radang menimbulkan eksudat kental

yang mengandung sel sel mononuklear, limfosit, sel plasma, makrofag dan fibroblas eksudat berkumpul di tengkorak menyumbat aliran CSS peningkatan tekanan intra kranial . (Retno Asti Werdhani ) Bakteri mencapai alveolus Basil berdistribusi (bakterimia) merangsang interleukin-1zat endogen pyrogenprostaglandinberdistribusi ke hipotalamusmenggeser set point anterior dari titik normal respon menggigil peningkatan suhu tubuh.

2. Peningkatan tekanan intra kranial disebabkan oleh eksudat yang menyumbat aliran cairan serebrospinal sehingga terjadi penumpukan cairan serebrospinal diarea yang tersumbat dan menekan ke jaringan sekitarnya. CSS normalnya sebesar 50-200mmH2O atau 5-15mmHg. 3. Peningkatan TIK Girus medialis lobus temporalis tergeser Herniasi mesenfalon tertekan gangguan kesadaran. Jika massa intrakranial membesar, kompensasi awal adalah pemindahan cairan serebrospinal ke kanal spinal. Kemampuan otak beradaptasi terhadap meningkatnya tekanan

tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance. Perpindahan cairan serebrospinal keluar dari kranial adalah mekanisme kompensasi pertama dan utama, tapi lengkung kranial dapat mengakomodasi peningkatan volume intrakranial hanya pada satu titik. Ketika compliance otak berlebihan, TIK meningkat, timbul gejala klinis, dan usaha kompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008). Kompensasi kedua adalah menurunkan volume darah dalam otak. Ketika volume darah diturunkan sampai 40% jaringan otak menjadi asidosis. Ketika 60% darah otak hilang, gambaran EEG mulai berubah. Kompensasi ini mengubah metabolisme otak, sering mengarah pada hipoksia jaringan otak dan iskemia (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008). Kompensasi tahap akhir dan paling berbahaya adalah pemindahan jaringan otak melintasi tentorium dibawah falx serebri, atau melalui foramen magnum ke dalam kanal spinal. Proses ini dinamakan herniasi dan sering menimbulkan kematian dari kompresi batang otak. Otak disokong dalam berbagai kompartemen intrakranial. Kompartemen supratentorial berisi semua jaringan otak mulai dari atas otak tengah ke bawah. Bagian ini terbagi dua, kiri dan kanan yang dipisahkan oleh falx serebri. Supratentorial dan infratentorial (berisi batang otak dan serebellum) oleh tentorium serebri. Otak dapat bergerak dalam semua kompartemen itu. Tekanan yang meningkat pada satu kompartemen akan mempengaruhi area sekeliling yang tekanannya lebih rendah (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008). Autoregulasi juga bentuk kompensasi berupa perubahan diameter pembuluh darah intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana perfusi serebral. Autoregulasi hilang dengan meningkatnya TIK. Peningkatan volume otak sedikit saja dapat menyebabkan kenaikan TIK yang drastis dan memerlukan waktu yang lebih lama untuk kembali ke batas normal (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008). Manifestasi klinik dari peningkatan TIK disebabkan oleh tarikan pembuluh darah dari jaringan yang merenggang dan karena tekanan pada duramater yang sensitif dan berbagai struktur dalam otak. Indikasi peningkatan TIK berhubungan dengan lokasi dan penyebab naiknya tekanan dan kecepatan serta perluasannya. Manifestasi klinis dari peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran seperti kelelahan, iritabel, confusion, penurunan GCS, perubahan dalam berbicara, reaktifias pupil, kemampuan sensorik/motorik dan ritme/denyut jantung. Sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur sering terjadi. Papiledema juga tanda terjadinya peningkatan TIK. Cushing triad yaitu peningkatan tekanan sistolik, baradikardi dan melebarnya tekanan pulsasi adalah respon lanjutan dan menunjukkan peningkatan TIK yang berat dengan hilangnya aoturegulasi (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008). Perubahan pola nafas dari cheyne-stokes ke hiperventilasi neurogenik pusat ke pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik menunjukkan kenaikan TIK. Pembuktian adanya

kenaikan TIK dibuktikan dengan pemeriksaan diagnostik seperti radiografi tengkorak, CT scan, MRI. Lumbal pungsi tidak direkomendasikan karena berisiko terjadinya herniasi batang otak ketika tekanan cairan serebrsopinal di spinal lebih rendah daripada di kranial. Lagipula tekanan cairan serebrospinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratan tekanan cairan serebrospinal intrakranial (Black&Hawks, 2005 dalam Sunardi,2008)

4. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pungsi Lumbal 1) Pengertian Adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid.

Gambar: Pelaksanaan Pungsi Lumbal

2) Tujuan a) pemeriksaan cairan serebrospinal untuk memeriksa jumlah sel, protein, dan konssentrasi glukosa b) mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal c) menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal d) mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal e) memberikan antibiotik intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi.

3) Indikasi a) Kejang b) Paresis atau paralisis termasuk paresis Nervus VI c) Pasien koma d) Ubun ubun besar menonjol e) Kaku kuduk dengan kesadaran menurun f) Tuberkolosis milier

4) Kontra Indikasi a) Syok/renjatan b) Infeksi lokal di sekitar daerah tempat pungsi lumbal c) Peningkatan tekanan intrakranial (oleh tumor, space occupying lesion,hedrosefalus) d) Gangguan pembekuan darah yang belum diobati 5) Komplikasi a) Sakit kepala b) Infeksi c) Iritasi zat kimia terhadap selaput otak d) Jarum pungsi patah e) Herniasi f) Tertusuknya saraf oleh jarum pungsi 6) Temuan Pada meningitis serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, seldarah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-). Pada meningitis purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri. b. Pemeriksaan darah 1) Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. 2) Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu, pada meningitis tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

3) Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit. 4) Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. 5) Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa. Pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Normalnya protein mendekati4,5 gr/l, dan kurang dari 5 sel darah putih. Pada meningitis, jumlah sel darah putih (neutrofil) meningkat di atas 1000/ml dan proteinnya meningkat.

2. Pemeriksaan Radiologi a. CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah. b. MRI digunakan untuk mengevaluasi derajat pembengkakan dan tempat nekrosis. c. Counter Immuno Electrophoresis (CIE) digunakan secara luas untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan tubuh, umumnya cairan serebrospinal dan urine. d. Pada meningitis serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan CT-Scan. e. Pada meningitis purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinusparanasal, gigi geligi) dan foto dada. f. Pemeriksaan radiologi pada meningitis tuberkulosis meliputi pemeriksaan Rontgent thorax, CT-scan, MRI. Pada klien dengan meningitis tuberkulosis umumnya didapatkan gambaran tuberkulosis paru primer pada pemeriksaan rontgen tthoraks, kadang - kadang disertai dengan penyebaran milier dan kalsifikasi. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan dan MRI dapat terlihat adanya hidrosefalus, inflamasi meningen dan tuberkoloma. Gambaran rontgent thoraks yang normal tidak menyingkirkan diagnosa meningitis tuberkulosis. g. Cairan Serebrospinal : Pemeriksaan cairan serebrospinal merupakan diagnostik yangefektif untuk mendiagnosis meningitis tuberkulosis. Gambaran

cairan serebrospinal yang karakteristik pada meningitis tuberculosis adalah: Cairan jernih sedikit kekuningan atau xantocrom, Pleositosis yang moderat biasanya antara 100-400 sel/mm dengan predominan limfosit, Kadar glukosa yang rendah 30-45 mg/dL atau kurang dari50% nilai glukosa darah. Peningkatan kadar protein. h. Bakteriologi Identifikasi basil tuberkulosis pada cairan serebrospinal memilikiakurasi yang sangat tinggi hingga 100% dalam

mendiagnosismeningitis tuberkulosis. Untuk mendiagnosis basil tersebut dapatdilakukan dengan cara pemeriksaan apus langsung BTA dengan metode Ziehl-Neelsen dan dengan cara kultur pada cairan serebrospinal. i. Pemeriksaan Biokimia: Pemeriksaan ini untuk mengukur sifat tertentu dari mycobacterium atau respon tubuh penderita terhadap mycobacterium. j. Tes Immunologis Yang mendeteksi antigen atau antibody mikobakterial dalamcairan serebrospinal, metoda yang sering digunakan dalam

tesimunologis antara lain: ELISA (enzym linked immuno sorbent assay) dan Polymerase Chain Reaction (PCR).

3. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal a. Pemeriksaan Kaku Kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala.Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot.Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.

b.

Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri.Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

Gambar 5: Pelaksanaan Pungsi Lumba c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin.Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

Gambar :Brudzinski Leher

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig).Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

1. Penatalaksanaan Medic Penatalaksanan meningitis tuberculosis adalah OAT Efek samping OAT

1) Isoniazid (H) Efek samping berat yaitu terjadi hepatitis dan terjadi pada kira-kira 0,5% dari kasus. Bila terjadi maka pengobatan dihentikan, dan setelah pemeriksaan faal hati kembali normal pengobatan dapat dilaksanakan kembali Efek samping ringan berupa (a) Tanda-tanda keracunan saraf tepi, kesemutan, anastesia dan nyeri otot (b) Kelainan yang menyerupai syndroma pellagra (c) Kelainan kulit yang bervariasi antara lain gatal-gatal 2) Rifampisin (R) Efeksamping berat jarang terjadi seperti : sesak nafas yang kadang-kadang disertai kollaps atau syok, anemia hemolitik, purpura dan gagal ginjal. Efek samping ringan seperti : gatal-gatal, kemerahan, demam, nyeri tulang, nyeri perut, mual muntah dan kadang-kadang diare. 3) Pyrazinamid (Z) Efek samping utama adalah hepatitis, dapat terjadi nyeri sendi dan kadang-kadang serangan penyakit gout. 4) Ethambutol (E) Dapat menyebabkan gangguan penglihatan, berkurangnya ketajaman penglihatan, kabur dan buta warna merah dan hijau. b) Steroid Diberikan untuk: 1) Menghambat reaksi inflamasi 2) Mencegah komplikasi 3) Menurunkan edema serebri 4) Mencegah perlekatan 5) Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi: 1) Kesadaran menurun 2) Defisit neurologis fokal Dosis: Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2-3 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan (Mansjoer et al, 2000). Tujuan pengobatan terhadap penderita tuberkulosis adalah menyembuhkan penderita dari penyakit tuberkulosis yang dideritanya, mencegah kematian akibat tuberkulosis, mencegah terjadinya relaps, mencegah penularan dan sekaligus mencegah terjadinya resistensi Perawatan

terhadap

Obat

Anti

Tuberkulosis

(OAT)

yang

diberikan.

Perawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh, antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan nutrisi, posisi klien, perawatan kandung kemih, dan defekasi serta perawatan umum lainnya sesuai dengan kondisi klien.

Pemberian nutrisi melalui NGT Atur posisi yang nyaman

5. Managemen peningkatan tekanan intracranial

Posisi pasien Managemen cairan Peningkatan TIK diatur dengan restriksi cairan dalam usaha untuk
mencegah brain water

Managemen suhu : dengan menggunakan kompres dingin dan acetaminophen. Propilaksis kejang : Kejang dapat menyebabkan meningkatnya cerebral blood
fluid.Meningkatnya cerebral blood venous akan mengurangi cerebral compliance yang akan menyebabkan peningkatan TIK.

Steroid : seharusnya tidak secara rutin digunakan sebagai standar untuk peningkatan
TIK.Kortikosteroid diketahui tidak efektif melawan cytotoxic edema atau efek massa dari cerebral infarction,intracerebral hemorrhage atau trauma kepala. Steroid dapat digunakan untuk perawatan vasogenic edema dari tumor atau abses.Steroid diberikan 10 sampai 100 mg bolus diikuti dengan 4 sampai 20 mg setiap 6 jam.Penurunan dramatis dalam volume lesi dan TIK.

Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis

Inhalasi kuman TB

Paru-paru

Penyebaran limfohematogen

TB paru primer

Dorman di otak

Organ lain

Pembentukan tuberkel-tuberkel kecil berwarna putih pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang

Tuberkel melunak dan pecah

Kuman masuk ke ruang sub arakhnoid dan ventrikulus

Terjadi peradangan difus pada pia, arakhnoid, LCS, ruang sub arakhnoid dan ventrikulus

Penyebaran sel-sel leukosit PMN ke dalam ruang sub arakhnoid

Terbentuk eksudat

Beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dalam minggu ke-2

Eksudat yang terbentuk terdiri dari 2 lapisan : - lapisan luar mengandung fibrin dan leukosit PMN - lapisan dalam mengandung makrofag

Proses radang terjadi juga pada pembuluh darah di korteks

Trombosis, infark otak, oedema otak, degenerasi neuron-neuron

Tombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrinopurulen. Kelainan nervus kranial II, III, IV, VI, VII, VIII

Organisasi di ruang sub arakhnoid superfisial yang dapat menghambat aliran dan absorpsi LCS

Hidrosefalus komunikan

Diagnosa dan intervensi keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. Tujuan Kriteria : Tidak terjadi gangguan perfusi serebral :

- Tingkat kesadaran membaik - Tanda-tanda vital stabil - Tidak adanya nyeri kepala - Tidak adanya tanda peningkatan TIK

No. 1 1.

Intervensi 2 Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma / penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya: GCS)

Rasional 3 Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal menunjukan klien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk mementau tekanan TIK atau pembedahan. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan, lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda adanya peningkatan TIK nafas yang tidak teratur dapat menunjukan lokasi gangguan serebral dan tanda adanya peningkatan serebral. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra thoraks yang

2.

3.

Pantau tanda-tanda vital meliputi TD, Nadi, Respirasi

4.

Bantu

klien

untuk

menghindari

manuver valsava, mengejan. 5

seperti

batuk,

akan meningkatkan TIK

Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai. Kaji adanya peningkatan rigiditas, regangan, peka rangsang, serangan kejang. Tinggikan kepala klien 15-45 derajat sesuai indikasi yang dapat ditoleransi.

Petunjuk non verbal ini menunjukan adanya peningkatan TIK atau adanya nyeri kepala.

Merupakan indikasi dari iritasi meningeal yang dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan dari duramater atau perkembangan infeksi. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko peningkatan TIK. Menurunkan inflamasi yang selanjutnya menurunkan oedema jaringan.

Kolaborasi untuk pemberian obat sesuai indikasi seperti dexametason

2. Resiko tinggi terhadap injuri / trauma berhubungan dengan adanya kejang akibat iritasi korteks serebral. Tujuan : Trauma / injuri tidak terjadi. Kriteria : Tidak mengalami kejang / kejang dapat diatasi.
No. 1 1. Intervensi 2 Monitor adanya kejang/ kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain. Berikan keamanan pada klien dengan memberi bantalan pada penghalang tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang dan pasang jalan nafas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian obat sesuai indikasi, seperti Fenitoin (dilantin), diazepam (valium), fenobarbital (luminal) Rasional 3 Mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi. Melindungi klien jika terjadi kejang. Catatan: Memasukan jalan nafas buatan/ gulungan lunak hanya jika rahangnya relaksasi, jangan dipaksa, memasukan ketika giginya mengatup karena dapat merusak jaringan lunak.

2.

3.

Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang. Catatan: Fenobarbital dapat menyebabkan depresi pernafasan dan sedatif serta menutupi tanda/ gejala dari peningkatan TIK.