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La HipertensinArterial es la mas frecuente afeccin en el mundo actual, desde hace mas de dos dcadas, nuestro pas ha venido trabajando

para lograr el control de tan terrible enfermedad. En los ltimos cinco aos se han producido acontecimientos que han tenido repercusin en la evolucinde los conocimientos la aplicacin practica de los mismos en la esfera de la !ipertensin "rterial. La reunin del #omit Estadounidense de !$" de %ov de &''(, conocido como )%# la emisin del *to reporte, con una nueva visin m+s epidemiolgica detallada del problema !$". La reunin conjunta de la ,ociedad-nternacional de !$" la ./, en &''', con nuevas concepciones recomendaciones. Estas dos guas que en ocasiones se complementan o coinciden son actualmente las punteras en las pautas a seguir en la !$" La culminacin de ensa os clnicos multicentricos de relevancia como el !.$, !.0E, 1203, otros, tambin han sentado concepciones de relevancia en relacin a la teraputica. " sugerencias de nuestro querido amigo )efe del 3epartamento de #lnica de nuestro centro 0rof. 3r. 4elipe 5on6+le6 7ega nos decidimos a abordar este tema, debo confesar mi temor inicial a hacerlo, pues siempre surge la duda si lo hecho tendr+ la calidad requerida, pero la necesidad de que nuestros residentes, internos alumnos tengan una literatura docente actuali6ada, nos hi6o romper lan6as en esta empresa. %o aspiramos a que nuestra obra sea perfecta, ninguna humana lo es, creemos que es necesaria nos arriesgamos, quienes no se arriesgan ni ganan ni pierden. 8ue ganen nuestros educandos, ellos se lo merecen son nuestra ra6n de ser. " ellos dedico este trabajo. DEFINICIONES "nte todo que es la !ipertensin "rterial9 Es un ,ndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo.La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas. ,e trata de un ,ndrome complejo gentico adquirido, con comprobada implicaciones metablicas, electrolticas:%a, 2, #l ; a nivel de membrana celular, adem+s de las mltiples teoras que tratan de e<plicar su fisiopatogenia. Es el factor de riesgo m+s importante de la #ardiopata -squemica mu especialmente del -nfarto del /iocardio, tambin lo es de la Enfermedad #erebro vascular, as como de la -nsuficiencia =enal de la -nsuficiencia "rterial perifrica. Es una Enfermedad, con su !istoria %atural tpica Es decir es todo esto sus complicaciones. no solo las cifras de tensin arterial elevadas.

,in embargo la definicin mas aceptada mundialmente se basa en dichas cifras. La !ipertensin "rterial es definida como la presinarterial sistlica :0",; de &>? mm de !g o m+s : se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos;, o una presin arterial diastlica :0"3; de '? mm de !g o m+s :se tiene en cuenta la desaparicin de

los ruidos;, o ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. En los nios est+n definidas segn su edad otras cifras de presin arterial. "utores estadounidenses recientemente afirman@ El diagnostico de !ipertensin "rterial se hace cuando el promedio de dos o m+s mediciones de la presin diastlica en al menos dos visitas subsecuentes es '? mm !g o m+s o cuando el promedio de mltiples lecturas de la presin sistlica en dos o m+s visitas subsecuentes es consistentemente ma or de &>? mm !g El programa nacional de !$" considera que padece de !ipertensin "rterial toda persona de &A aos o m+s de edad que en tres ocasiones distintas ha a tenido &>?B'? o m+s de presin. Hipertensin Arterial Sistlica Aislada: ,e define como una $" sistlica de &>? o m+s $" diastlica menor de '? :Este tipo de !$" es mu frecuente en los "ncianos; Hipertensin Limtrofe o Limite@ Es un sub grupo caracteri6ado por la 5ua de la ./, C ,-! :,ociedad -nternacional de !ipertensin; como cifras de $" diastlicas ma ores de &>? menores de &>' cifras de $" sistlicas menores de '> ma ores de '?. Hipertensin Arterial Esencial, Primaria, Idiopatica @ es la hipertensin sistmica de causa desconocida. /as del 'DE de los casos de !$" caen en esta categora. Hipertensin Arterial Sec ndaria @ es la hipertensin sistmica de causa conocida ,u importancia radica en que algunas de las causas pueden ser curables quirrgicamente o con medidas especificas. Hipertensin !ali"na@ es el sndrome de marcada elevacin de las cifras de $" :diastlica usualmente ma or de &F?; con sintomatologa variable fundamentalmente neurolgica, presentan 0apiledema Hipertensin Acelerada:,ndrome de tensin arterial mu alta acompaada de hemorragias e<udados en el fondo de ojo: =etinopata grado G 2 CH C I; Hipertensin Complicada@ !ipertensin en que e<isten pruebas de dao cardiovascular relacionado con la elevacin de la tensin arterial. EPIDE!IOLO#$A La !ipertensin arterial pude considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a mltiples factores de ndole econmicos, sociales ambientales tnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentacin inadecuada hasta los h+bitos t<icos el sedentarismo. ,e estima que mundialmente *'& millones de personas padecen esta enfermedad. 3e los &D millones de muertes causadas por enfermedadescirculatorias, (,F millones son por enfermedades coronarias >,* millones por enfermedad vascular encef+lica. La !$" esta presente en la causalidad de estas defunciones. En la ma ora de los pases

la prevalencia se encuentra entre un &DE el G?E. La frecuencia de !$" aumenta con la edad, demostr+ndose que despus de los D? aos casi el D?E de la poblacin padece de !$". En muchos pases es la causa m+s frecuente de consulta mdica de ma or demanda de uso de medicamentos En cuanto a su etiologa la !$" es desconocida en el 'DE de los casos, identific+ndose como esencial o primaria. El restante DE es debido a causas secundarias. La prevaleca estimada en nuestro pas est+ alrededor de los dos millones de hipertensos. %o obstante, el informe de dispensari6acin de hipertensos del /-%,"0 en &''* aport que slo el A,A E de la poblacin adulta estaba bajo este mtodo activo de control, mu lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no est+n detectados, muchos no tratados similar cuanta no controlados La - Encuesta %acional de 4actores de =iesgo "ctividades 0reventivas de #uba, evidenci que del total de hipertensos detectados slo el *?,AE eran conocidos de estos el (DE tenan tratamiento, de los cuales un &F,GE cumpla tratamiento no farmacolgico. 1n F?,' E lo haca con medicamentos el >FE usaban ambos 3el total de hipertensos conocidos, slo el >D,FE estaban controlados.,olo se lograran soluciones de este problema si se aplican medidas de intervencin sobre la comunidad, lo que a se esta haciendo en diversas regiones del planeta ,e ha demostrado una eficacia de la prevencin superior al D?E en el pro ecto de 2arelia del %orte, en 4inlandia, donde en un perodo de F? aos :&'(FJ&''F; la incidencia de las cardiopatas disminu DDE en los hombres *AE en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el A?E de la disminucin en los hombres el (FE de la disminucin en las mujeres fue atribuible a la reduccin de la prevalencia de slo tres factores de riesgo@ !ipertensin, hipercolesterolemia tabaquismo. En #uba, el 0ro ecto 5lobal #ienfuegos despus de cuatro aos redujo la prevalencia de hipertensin arterial de >G,'E a GA,DE. La ./, estima que una disminucin de F mm de !g en la 0resin "rterial /edia de la poblacin produce una reduccin de *E en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, >E para las cardiovasculares un GE para todas las causas asociadas. ,i esto se aplica a la reduccin media lograda en #ienfuegos :"pro<imadamente G,D mm de !g.;, pueden lograrse disminuciones de 'E para las enfermedades cerebrovasculares, *E para las cardiovasculares >,DE para todas las. causas. 3entro del pro ecto nacional emprendido para el control de la !ipertensin "rterial le corresponde un papel mu importante a la atencin primaria de salud pero como todo sistema se hace imprescindible la interrelacin de todos cada uno de los factores, es decir la interrelacin !ospital J0oliclnico de ah al primer escaln de el frente de batalla el #onsultorio del /edico de 4amilia Es decir las acciones de 0romocin, 0revencin 0rimaria as como las de #ontrol de 0revencin ,ecundaria:reducir las tasas de complicaciones entre otras;, se han de llevar a cabo al unsono en todos los niveles de atencin si queremos alcan6ar las metas que nos hemos propuesto lograr el impacto esperado.. Es por ello que el 0rograma %acional la campaa que se ha emprendido ser+n objeto de evaluacinperidica, la mas reciente tuvo lugar con motivo del - #ongreso de !$" celebrado el pasado ao.

CLASIFICACION 1na ve6 definida la !ipertensin "rterial, vamos a clasificarla es decir a sabemos quien es ahora toca saber como es La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de $" "tendiendo a las cifras de $ensin "rterial 1tili6aremos la clasificacin del 0rograma %acional que es coincidente con la del )%# :1,"; $"IL" &. #lasificacin de la presin arterial para adultos de &A aos o m+s :)%#J7B&''G #ategora 7-J&''(;K ,istlica :mm!g; 3iastlica :mm!g; la Etiologa

Lptima %ormal %ormal "lta !ipertensin KK & :3iscreta; Estadio F :/oderada; Estadio G :,evera; Estadio > :/u ,evera;

/enos de &F? M /enos de &G? M &G?J&G' .

/enos de A? /enos de AD ADJA'

&>?J&D' &*?J&(' &A?JF?' F&? m+s

. . . .

'?J'' &??J&?' &&?J&&' &F? m+s

Iasadas en el promedio de dos o m+s lecturas tomadas en cada una de dos o m+s visitas tras el escrutinio inicial. #uando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica caen en diferentes categoras la m+s elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin #omo podemos apreciar con respecto al )%# 7B&''G, e<iste un nuevo subgrupo de importancia para la prevencin la tensin arterial optima esta es una meta a alcan6ar. En abril &''' se reali6o la =eunin #onjunta de la ./, C ,-! que dicto una gua Estadio La misma es en parte coincidente con la del )%#, solo difiere en denominar grados lo que los norteamericanos denominan estadios, aducen ellos:./,; que estadios implica

segn ellos de forma incorrecta progresin en el tiempo. " continuacin la clasificacin de la ./, $"IL" F. Definicin % Clasificacin de los ni&eles de tensin arterial CA'E#O(IA SIS'OLICA )mmH"* O&F? O&G? &G?J&G' &>?J&D' &>?J&>' &*?J&(' &A? &>? &>?J&>' DIAS'OLICA )mmH#* OA? OAD ADJA' '?J'' '?J'> &??J&?' &&? O'? O'?

.ptima %ormal %ormal "lta 5rado & !ipertensin :Nleve; ,ubgrupo@ Limtrofe 5rado F !ipertensin :NmoderadaN; 5rado G !ipertensin :NseveraN; !ipertensin ,istlica "islada ,ubgrupo@ Limtrofe #L",-4-#"#-.% E$-.L.5-#"

#ausas ,ecundarias de !ipertensin "rterial Sisto + diastlicas (enales Enfermedades del 0arnquima =enal &.5romerulonefritis "guda F. =in 0oliquistico G. %europata diabtica >. !idronefrosis D. 0elo nefritis #rnica *. %efritis -ntersticial (. $umor renal : u<taglomerular, !ipernefroma, tumor de Hilms A. Enfermedades del tejido conectivo:Lupus Eritematoso, 0oliarteritis %udosa; "normalidades del desarrollo .tros :amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma; (eno&asc lares #rnica

Estenosis de la "rteria =enal :"rteriosclerosis; : 3isplasia fibromuscular; $rombosis o embolia de la ". renal 7asculitis -ntrarenal "rteritis $umores =enopriva -nsuficiencia renal, estado anfrico $umores productores de =enina =etencin de ,odio 0rimaria :,ndrome de Liddle Endocrinas "cromegalia !ipertiroidismo !ipotiroidismo !iperparatiroidismo !ipercalcemia S prarrenales #orte6a /ineralocorticoides "ldosteronismo primario "ldosteronismo idiop+tico 3eso<icorticosteronismo &A hidro<iJde<o<icorticosteronismo ,ndrome de deficiencias de hidro<ilacin !iperplasia adrenal congnita ,ndrome de #ushing E<ceso "parente de /ineralocorticoides:Licorice; /edula 4eocromocitoma ,ndrome "drenogenital ' mores Cromafines E,traadrenales 5ordn;

$umor #arcinoide !ormonas E<genas Estrgenos #orticoesteroides /ineralocorticoides ,imp+ticomimticos "limentos ricos en $iamina e -nhibidores de la /onoamino<idasa Ne rorolo"icas "umento de presin intracraneal -squmica %euroblastoma %europata :porfiria, into<icacin por plomo; ,eccin medular Encefalitis 0oliomielitis bulbar ,ndrome diencef+lico :0age; $umor #erebral Encefalitis "pnea del ,ueo #uadriplejia 3isautonomia familiar 0orfiria "guda ,ndrome de 5uillain Iarre Stress a" do inclu endo ciruga !iperventilacin psicgena !ipoglicemia 8uemaduras 0ancreatitis #risis de ,iclemia 0ostresucitacion 0ostoperatorio "bstinencia "lcohlica

#oartacin de la "orta Em-ara.o !ipertensin inducida por Embara6o $o<emia del Embara6o "umento del 7olumen -ntravascular "lcoholismo Hipertensin por !edicamentos % Dro"as #imetidina "nticonceptivos .rales /edicamentos anticatarrales:4enilpropanilamina; "nfetaminicos #ocana #racP "gentes -nmunosupresores Eritropo etina /aines Ca sas de Hipertensin Arterial Sistlica "umento del 5asto #ardiaco &. -nsuficiencia "ortica F. 4stula "rteriovenosa G. 0ersistencia del #onducto "rterioso >. Ieri Ieri D. Enfermedad de 0aget *. =igide6 de la "orta (. Estado circulatorio hipercinetico Las causas m+s frecuentes de !ipertensin "rterial ,ecundaria son@ =enales :0arnquima;@ GE de las hipertensiones. =enovasculares :Estenosis de arteria renal;@ ?,D a &,DE de las hipertensiones "ldosteronismo 0rimario@ ?,& a &E de los hipertensos 4eocromocitoma@ ?,DE de los hipertensos !ANIFES'ACIONES CLINICAS

La ausencia de sntomas es frecuente en la !ipertensin "rterial, de ah que algunos la denominen Nel enemigo silencioso N dado que en muchas ocasiones solo pueda identificarse en el curso del e<amen fsico de un paciente. 0odramos dividir los sntomas con que se presenta un hipertenso en tres grupos@ &;Los de la hipertensin arterial en s misma. F;Los de la enfermedad vascular hipertensiva. G;Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias. En el primer grupo de sntomas se encuentra la cefalea comnmente locali6ada en regin occipital, se presenta al despertar el paciente en la maana desparece espont+neamente unas horas despus. .tros sntomas presentes son@ palpitaciones,tinnitus, fatiga f+cil e impotencia se<ual ,ntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian@ Epista<is, !ematuria, visin borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vrtigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho disnea debidos a insuficiencia cardiaca. Los sntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian@ poliuria polidipsia debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con "ldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional facies caracterstica en el ,ndrome de #ushing. #efalea episdica, palpitaciones, diaforesis vrtigos posturales en el 4eocromocitoma. E,amen fsico " la inspeccin las fascies caractersticas de las afecciones endocrinas@ "cromegalia, !ipertiroidismo, #ushing. La #oartacin de la "orta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las e<tremidades superiores con respecto a las inferiores. E<amen de ambos campos pulmonares@ #repitantes E<amen del "parato #ardiovascular@ 0ercusin "umento del "rea #ardiaca, soplos Ger >to ruido. 1n aumento de la presin diastlica cuando el paciente se levanta de la posicin de decbito supino a la de pie es compatible con una hipertensin esencial, por el contrario una cada en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es sugestivo de hipertensin secundaria. El e<amen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duracin el pronostico de la !ipertensin "rterial. La clasificacin de 2eith J Hagener JIarPer :$abla G; es la utili6ada para estadiar por grados los cambios fondoscopicos. ,e impone su reali6acin al menos una ve6 al ano. " la palpacin auscultacin de las arterias cartidas, podemos apreciar si e<iste oclusin o estenosis, un estrechamiento de una arteria cartida seria una manifestacin de enfermedad vascular hipertensiva esto pudiera ser la clave de la e<istencia de una lesin arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unsono.

"l e<amen del abdomen lo m+s importante es la bsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastlico o son continuo ,on mejor audibles a la derecha o la i6quierda de la lnea media sobre el ombligo o en los flancos. $ambin la palpacin del abdomen nos permite encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un rin aumentado de tamao en el caso de una Enfermedad 0oliquistica =enal.. Es necesario palpar los pulsos perifricos en bsqueda de insuficiencia arterial perifrica 3ebe palparse el pulso femoral pues su disminucin Bo retraso con respecto al pulso radial nos obliga a medir la presin en los miembros inferiores a que pudiera tratarse de una #oartacin de la "orta. -ncluso si la palpacin del pulso femoral es normal la tensin arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una ve6, en aquellos pacientes cu a hipertensin fue diagnosticada antes de los G? aos. 4inalmente e<aminar los miembros inferiores en bsqueda de Edemas. $"IL" G. #L",-4-#"#-.% 3E L" =E$-%.0"$-" !-0E=$E%,-7" 5rado =elac "7 K Espasmo focal KK &@& &@& F@G &@G .bliteracin del flujo distal venosos !emorragias E<udados 0apiledema

%ormal 5rado 5rado -5rado --5rado -7

G@> &@F &@G &@> 4inos #ordones fibrosos

? ? ? Q Q

? ? ? Q Q

? ? ? ? Q

Es la ra6n entre los di+metros arteriolares

KK Es la ra6n de di+metros de la regin de espasmo a la arteriola pro<imal E/A!ENES CO!PLE!EN'A(IOS

En el estudio de la !ipertensin "rterial los estudios complementarios , son tiles para en primer lugar confirmar que se trata de una !ipertensin Esencial a sospechada por la clnica:"04 , Edad, /anifestaciones #lnicas;. "s como determinar la presencia de dao a rganos diana. E,$13-., -%-#-"LE,@ !emograma Eritrosedimentacion #ituria 5licemia #reatinina Rcido rico 0otasio serico Lipidiograma Electrocardiograma Estos estudios son los sugeridos por el 0rograma %acional #ubano reporte 1ltrasonido =enal Ecocardiograma #uando se sospeche una !ipertensin renovascular El test de #aptopril, la 5ammagrafa =enal con $c '', la dosificacin de =enina 0lasm+tica la "rteriografa =enal :convencional o por sustraccin digital;. 0ara estratificar al paciente hipertenso con vistas a su tratamiento se debe tener en cuenta@ &. El dao o lesin a Lrganos diana :3.3; ver $abla > debajo. F. La enfermedad #ardiovascular $"IL" >. /anifestaciones de enfermedad de rganos diana :)%#JD,&''G;K ,istema org+nico #ardiaco /anifestaciones K Evidencia clnica, electrocardiogr+fica, o radiolgica de enfermedad coronaria. K !ipertrofia ventricular i6quierda oNstrainN por E#5 o hipertrofia ventricular i6quierda por eco de ,uprarrenales el )%# *to

.tros estudios para precisar etiologa secundaria o Lesin a rganos diana serian

cardiografa K 3isfuncin ventricular i6quierda K -nsuficiencia cardiaca #erebro vascular K.."ccidente isqumico transitorio K$rombosis o hemorragia cerebral:stroPe; 7ascular 0erifrico K "usencia de uno o m+s pulsos ma ores en las e<tremidades :e<cepto la dorsal del pie;, con o sin claudicacin intermitente K "neurisma =enal K #reatinina srica igual o ma or de &G? micromolesBl :&.D mgBdl; K 0roteinuria :& Q o m+s; K /icroalbuminuria =etinopata K !emorragias o e<udados, con o sin 0apiledema

El se<to reporte )%#. 1sa los siguientes par+metros 4actores de "lto =iesgo !abito de 4umar 3islipidemia Edad ma or de *? aos ,e<o : !ombres mujeres posmenop+usicas; !istoria familiar de Enfermedad #ardiovascular en mujeres por debajo de *D aos o hombres por debajo de DD aos 3ao a rganos diana :3.3; BEnfermedad #ardiovascular :E#7; Enfermedad del cora6n@ !ipertrofia ventricular i6quierda

"ngina B infarto cardaco previo =evasculari6acin coronaria previa -nsuficiencia cardiaca Enfermedad cerebrovascular o "taque transitorio isqumico :"$-; . %efropata Enfermedad arterial perifrica =etinopata. La gua de la ./,B ,-! de &'''. 1tili6a los mismos par+metros en antes e<puestos pero adem+s plantea otros factores que influ en sobre el pronostico de modo adverso #olesterol !3L disminuido, #olesterol L3L aumentado, /icroalbuminuria en diabetes, #olesterol total ma or de *.> mmolBL :FD?mgsBdl;, $olerancia a la glucosa alterada, .besidad, Estilo de vida sedentario, 4ibrinogeno elevado, 5rupo socioeconmico de alto riesgo, 5rupo tnico de alto riesgo, =egin geogr+fica de alto riesgo. En base a los factores antes e<puestos se Estratifica el pronostico $"IL" D. Estratificacin de riesgo 4actores de riesgo e historia d enfermedad cuantificacin de pronostico 5rado G severa &A?

5rado & ligera &>? 5rado F moderada C&D'B'? &*? J &('B&?? =iesgo /ediano =iesgo /ediano

-. ,in factores de riesgo =iesgo Iajo --. & C F factores d riesgo =iesgo /ediano

"lto =iesgo /u "lto =iesgo

--- G factores o mas o "lto =iesgo bien F diabetes o 3.3 -7. 3.3BE#7 '(A'A!IEN'O Lo dividiremos en@ /u "lto =iesgo

"lto =iesgo

/u "lto =iesgo

/u "lto =iesgo

/u "lto =iesgo

$="$"/-E%$. %. 4"=/"#.L.5-#. :/odificaciones en los Estilos de 7ida; $="$"/-E%$. 4"=/"#.L.5-#. El tratamiento no farmacolgico inclu e las siguientes medidas

#ontrol del peso corporal, disminu endo la obesidad..

-ncremento de la actividad fsica, disminu endo el sedentarismo. Eliminacin o disminucin a niveles no dainos de la ingestin de alcohol. =educir la ingesta de sal. Lograr una adecuada educacin nutricional sobre una ingesta con equilibrioenergtico proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud. Eliminacin del h+bito de fumar.

'ratamiento farmacol"ico Ejecutar el tratamiento farmacolgico por etapas Etapa #omen6ar siempre por una droga:/onoterapia; con la dosis mnima. ,i no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa -Etapa -Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento Etapa ---gual a la anterior. ,i el paciente no se controla con la asociacin de G medicamentos, :1no de ellos diurtico;, interconsulta especiali6ada de referencia. 3e acuerdo a los factores de riesgo las 3.3BE#7 se Estratifican los pacientes en 5rupos de =iesgo para su tratamiento. $"IL" *. Estratificacin de =iesgo $ratamiento

CLASIF0 P0A(' 1111 (IES#O # 1A 11111 (IES#O # 1 2 111 =-E,5. 5 C # JJJJJJJJJ :mm!g; :%o 4. =. %o 3.3BE#7;K :"l menos & 4.=. %o inclu endo 3iabetes ni 3.3BE#7;K :3.3BE#7K Bo 3iabetes, con sin otro 4. =..

%ormal B alta :&G?J&G'BADBA'; Estadio & :&>?J&D'B'?J'';

/odificacin Estilos /odificacin Estilos $to.4armacolgKKK M de 7 de 7. /od Est de 7ida. /odificacin Estilos /odificacinKK de 7. Estilos de 7. :0or &F meses; :0or * meses; $to. 4+rmaco. M /odificacin Estilos de 7. 4armacolgico /odificacin Estilos de 7. $to. 4arm. M /od est de 7.

Estadios F,G :&*?B:&??;

>

$to. 4+rmaco. M /odificacin Estilos de 7.

3.3BE#7@ 3ao en rganos dianaBenfermedad cardiovascular. KK 0ara pacientes con mltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacolgico m+s la modificacin de estilos de vida. KKK0ara pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. S La modificacin de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que as lo requieran en todos los casos con tratamiento farmacolgico.%ota@ La clasificacin nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conductam+s integradora, de una forma pr+ctica acorde a la estratificacin del riesgo individual. Ejemplo@ 0aciente diabtico con presin arterial de &>FB'> con hipertrofia ventricular i6quierda :!7-; debe ser clasificado como Estadio & con dao en rganos diana :!7-; con factor de riesgo ma or@ 3iabetes. Este paciente debe ser categori6ado como@ Estadio &, 5rupo #. 3ebe recomendarse de inicio el tratamiento farmacolgico.

!EDICA!EN'OS AN'IHIPE('ENSI3OS /edicamento 0resentacin 3osis min 3osis m+< :mgs; :mgs; :mgs; Di r4ticos $ia6idicos !idroclorotia6ida FD ,D? &F.D F?? #lortalidona &D, FD &D D? -ndapamida F.D &.FD D Iendroflumetia6ida D, &? D F? 3el "sa 4urosemida F?, >?, A? F? &,??? Rcido Etacrinico FD, D? D? >?? Iumetanide ?.D, &.?, F.? ?.D F "horradores de 2 Espirolactona FD, D?, &?? D? &?? $riamtereno &?, D? D? &?? "milorida D D &? 2eta-lo5 eadores "tenolol&?? FD &?? "cebutolol F?? F?? *??

/etoprolol D?, &?? FD >D? 0ropanolol &?, >?,&*? >? *>? Iisoprolol D, &? F.D >? Alfa6 a"onistas centrales #lonidina ?.& ?.& &.F /etil dopa FD? FD? FD?? 3asodilatadores !idrala6ina FD, D? D? G?? /ono<idil F.D, D F.D A? 2lo5 eadores alfa 0ra6o<ina &, F , D &.F F? $era6osina F, D &.F F? 3o<a6osina F, > F &* 2lo5 eadores mi,tos alfa % -eta Labetalol &??, F?? F?? &F?? #arvedilol *.FD, FD &F.D D? Simpaticolitico de accin perif4rica 5uanetidina &? F.D FD Simpaticolitico de Accin central =eserpina ?.& ?.& ?.FD Anticalcicos %ifedipina &? G? &?? %ifedipina retard G?, *?, '? G? '? %itrendipino &?, F? D F? %isoldipino &? &? >? 3iltia6em *?,'?,&F?,&A?,G?? '? G*? 3iltia6em retard &F? G*? 7erapamilo A?,&F?,&A?,F>? F>? >A? 7erapamilo retard &F? >A? %icardipinoF?,G?, >? G? &F?

-sradipino D F.D F? "mlodipino D, &? D &? 4elodipino D D F? Lacidipino > F > In7i-idores de la ECA #aptopril FD, &?? FD G?? Enalapril D, F? D >? Lisinopril D, F? D >? 8uinapril D, F? D A? Iena6april D,&?, F? &? A? 4osinopril F? &? A? =amipril F.D, D F.D F? 0erindopril F F &* /oe<ipril (.D (.D G? $randolapril & & > Anta"onistas de los receptores de An"iotensina II 0 Losartan D? FD &?? 7alsartan A? A? GF? #andesartan A A FG -rbesartan &D? (D G?? $elmisartan >? >? A? Otros #ifapresin :=eserpina ?.FD B !idroclorotia6ida D? & tab. & ve6 al dia #(8POS ESPECIALES DE (IES#OS:#.%3-#-.%E, E,0E#-4-#", 3E -%3-7-31L-T"#-.% 3EL $="$"/-E%$.; $anto el se<to reporte antes mencionado, como el 0rograma %acional #ubano, recomiendan la separacin dentro de la poblacin hipertensa de determinados grupos que por presentar caractersticas especiales capaces de agravar la hipertensin ameritan una conducta diferenciada. Estos son@ "ncianos %egros 3iabticos 3islipidemicos

Embara6adas !ipertrofia 7entricular -6quierda #ardiopatas #oronarias !iperuricemia Enfermedad 0ulmonar .bstructiva #roniica :E0.#; Enfermedad 7ascular 0erifrica -nsuficiencia =enal Enfermedad #erebro 7ascular 1so d "nticonceptivos .rales -nsuficiencia #ardiaca #iruga:0re 0erioperatorio; Estrgenoterapia de =eempla6o Ancianos -ndicaciones@ $ia6idicos, Ietabloqueadores: ,obre todo si ha #ardiopata isquemica asociada;, "nticalcicos de accin retardada :""=;, -E#", Ne"ros -ndicaciones@ $ia6idicos, "nticalcicos:""=;, Iloqueadores "lfa C & Dia-4ticos -ndicaciones@ -E#",, "nticalcicos, 3iurticos. 3rogas de segunda lnea@ 7asodilatadores, Iloqueadores "lfa C & Dislipidemicos -ndicaciones@ Iloqueadores "lfa C &, -E#",, "nticalcicos:""=; Iloqueadores de receptores de "ngiotensina, "gonistas centrales adrenergicos Em-ara.adas -ndicaciones@ /etildopa, 3iurticos o Ietabloqueadores. #ontraindicaciones@ -E#",, Iloqueadores "lfa, 5uanetidina, #lonidina Hipertrofia 3entric lar I.5 ierda -ndicaciones@ Ietabloqueadores, "nticalcicos:""=;, -E#", Cardiopatas Coronarias -ndicaciones@ Ietabloqueadores, "nticalcicos:""=; -E#",. Ins ficiencia Cardiaca -ndicaciones@ -E#",, #arvedilol Q -E#",, Iloqueadores de los receptores de "ngiotensina Ins ficiencia (enalLos -E#",, tienen un ma or efecto protector EPOC % AS!A 2(ON98IAL %o deben usarse@ Ietabloqueadores pueden empeorar el broncoespasmo. "nticalcicos agravar la hipo<emia. -E#", producir tos Hiper ricemia Los diurticos :especialmente los tia6idicos; pueden aumentar el +cido rico serico. %o deben usarse en pacientes con 5ota. Enfermedad 3asc lar Perif4rica Los bloqueadores adrenergicos pueden empeorar la insuficiencia 7ascular 0erifrica

Enfermedad Cere-ro&asc lar La !ta es la causa m+s frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicacin de una reduccin lenta gradual de las cifras de $" 8so de Anticoncepti&os orales ,e ha reportado que la hipertensin arterial es de dos a tres veces m+s comn en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas mujeres ma ores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. "umenta el riesgo en las fumadoras. ,i en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensin se aconseja el abandono de los mismos. Cir "a) Pre % Perioperatorio*#ifras de tensin arterial de &A?B&&? mm !g o ma ores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquemicos perioperatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un betabloqueador cardioselectivo antes despus de la operacin. 3eben evitarse los anticalcicos debido al riesgo de sangramiento. Estr"enoterapia de (eempla.o "lgunas pacientes han e<perimentado aumentos de la tensin arterial atribuibles a la teraputica de reempla6o hormonal, por ello se recomienda monitori6ar la $" de las pacientes sometidas a esta teraputica. Criterios para definir n paciente como controlado " todo paciente hipertenso se le debe tomar como mnimo la presin arterial cada tres meses. Paciente controlado: "quel que en todas las tomas de presin arterial durante un ao ): como mnimo; ha tenido cifras inferiores a &>?B'?, o adecuadas para grupos de riesgo. Ej. 3iabetes &G? B AD mm !g Paciente parcialmente controlado: "quel que en el perodo de un ao ha tenido el ;<= o m>s de las tomas de presin arterial con cifras inferiores a &>?B'?. Paciente no controlado: "quel que en el perodo de un ao, menos del *?E de las cifras de presin arterial ha an sido de &>?B'? o ma ores. "corde a grupos de riesgo Al"oritmo para el mane?o de n paciente 7ipertenso #omen6ar o continuar con tratamiento no farmacolgico :#ambios en estilo de vida; ver $abla * ,i no se controla su presin en el tiempo previsto segn su clasificacin. -ncorporar adem+s del tratamiento no farmacolgico, terapia con antihipertensivos Hipertensin no complicada Indicaciones especificas )Para na ma%ora de Pacientes* Di r4ticos Dia-etes !ellit s)'ipo I* con protein ria IECA 2eta-lo5 eadores Indicaciones en "r pos especficos Ins ficiencia Cardiaca IECAS, 3iurticos de determinados anti7ipertensi&os Hipertensin Sistlica Aislada 3iurticos IECAS "nticalcicos :""=; Anticalcicos )AA(* Infarto del !iocardio Ietabloqueadres:,",; @ 2lo5 eadores de An"iot II IECAS )ConDisf Sistlica* 2lo5 eadores Alfa @SAS: Sin Acti&idad Simp>tica 2eta -lo5 eadores Di r4ticos

%o logra controlar su presin arterial 0or no respuesta o efectos secundarios =espuesta inadecuada pero no efectos secundarios ,ustituir por otro medicamento -ncrementar dosis o aadir nuevo medicamento de diferente clase %o logra controlar su presin arterial #ontine aumentando la dosis acorde al tipo de paciente o agregue otros agentes antihipertensivos %o logra controlar su presin arterial #onsidere la remisin a consulta de referencia especiali6ada 3e acuerdo a los criterios de la ./,B-,! Estrategia de manejo. 0resin sistlica &>? C &A? mm !g o presin diastlica '? C &&? mm !g en varias ocasiones :!ipertensin 5rados & F. ver $abla F; #ondiciones #lnicas Evaluar otros factores de riesgo, dao a rganos diana "sociadas 7er factores de riesgo ./, 0+g. &G -niciar medidas de cambios de estilo de vida Estratificar riesgo !8A AL'O -niciar tratamiento farmacolgico AL'O -niciar tratamiento farmacolgico /E3-. /onitori6ar 0" .tros factores de riesgo < G C * meses 0", U &>? 0", &>? o 0"3 O '?

0"3 U '? #ontinuar monitori6acin -niciar tratamiento farmacolgico I"). /onitori6ar 0" V * C &F meses 0", U &D? 0", O &D? o 0"3 U 'D o 0"3 O 'D -niciar tto farmacologico #ontinuar la monitori6acion otros 4=

AL#8NOS AP8N'ES FINALES La dieta del paciente hipertenso no es solo hiposdicaW la dieta con las adecuaciones a nuestras condiciones tomando como base la 3",! de 1,", aparece en nuestro 0rograma %acional. El 0rograma %acional seala teniendo en cuenta las evidencias de estudios clnicos que los antagonistas del calcio de corta duracin pueden provocar accidentes coronariosW solo deben usarse los de accin prolongada. La %ifedipina sublingual o masticada para controlar una elevacin de la presin no se recomienda porque puede provocar cadas bruscas de la presin con hipoperfusin cerebral o coronaria. . El uso de la "spirina:dosis de (D mgs diarios; independiente del tratamiento antihipertensivo utili6ado se recomienda para la prevencin del dao coronario en todos los pacientes hipertensos, fue uno de los resultados del estudio !.$ es una de las recomendaciones de la ./, de la I!,:,ociedad Irit+nica de !ipertensin "rterial; Las estatatinas se recomiendan para la prevencin coronaria la gua de la ,ociedad Irit+nica de !ipertensin "rterial:I!,; la recomienda para los pacientes hipertensos con #olesterol D.? mmol. Los ensa os clnicos multicentricos mas recientes:!.$, 1230,,!.0E ; =ecomiendan el uso de 3iurticos tia6idicos a bajas dosis en los 3iabticos, as como si no e<iste contraindicacin:Ej@ "sma; usar Los Ietabloqueadores en este grupo de pacientes.